FOTOS
FICHA DE INSCRIPCION EDUCACIN INICIAL AO ESCOLAR 2015 - 2016
Fecha:_____________________________________ FICHA N _____________________
Grado: ____________
Seccin: ____________
Apreciacin Literal: _________________
Nombre y Apellido del Docente o Administrativo que realiza la inscripcin:____________________________
DATOS DEL ESTUDIANTE:
Apellidos:_______________________________________Nombres:_________________________________
C.I. ______________________ Nacionalidad: __________________ Edad: ________ Sexo ______Lugar de
nacimiento: ________________________________Fecha de nacimiento: ______________________ Talla
________ Peso _______ Camisa ___________
Zapatos ___________
Direccin de Habitacin
_______________________________________________________________________________________
Telfono __________________________transporte: publico__ privado__ Procedencia del Hogar___
Simoncito Comunitario ___ Guardera ___ Casa Hogar ___Plantel Cdigo DEA________________Motivo del
cambio__________________________________________________________________________________
Est de acuerdo que su Representado participe en actos culturales,___ deportivos,___ otros fuera de la
institucin Si __ No__El estudiante tiene beca__ Hermanitos con beca_____
ANTECEDENTE POST-NATAL
Datos del desarrollo evolutivo: Describa como era l bebe hasta los 18 meses, Tranquilo ___ Prematuro
___ Coma bien ___ Dorma Bien ____ Alegre ___ Nervioso____ Lugar del Parto:____________ Domicilio
__________ Hospital____________ Clnica___________
1) Tiene dificultades: (a)Visuales __ Usa lentes __ Confunde colores __ Confunde letras __(b) Auditivas
__Muestra problemas para or __ Usa prtesis auditiva __ (c) Motrices __ tiene pie plano __ Se cae con
frecuencia __Se le dificulta caminar __ Correr __ Saltar __Subir escaleras __
2) El nio ha asistido alguna vez a consulta con Psiclogo:__ Psicopedagogo __Terapista de lenguaje __
Neurlogo __Otro____ por qu?_______________________________________________________
3) Qu mano utiliza el nio frecuentemente? La Derecha____ La Izquierda ___ ambas_________
4) Lo han forzado a utilizar la mano derecha? __
Considera que las relaciones familiares son:
Familia: Uniparental _______________ Biparental_____________
Padre y Madre son Casados______ Concubinato ________Separados___________
Si los Padres estn separados-divorciados, que edad tena el nio al momento de la separacin?
_________________
Como son las relaciones del nio con sus padres? ____________________ Frecuentes padre ___Frecuente
madre___ Poco frecuentes___ Satisfactorias____ Poco Satisfactorias___
Cuntas horas comparte con su hijo-a diariamente? Madre___________________
Padre________________________
ESTILO DE APRENDIZAJE
Para Realizar Actividades Necesita Ayuda: Nunca__ Ocasionalmente__ Siempre__. Al Trabajar lo Hace de
Forma: Impulsiva___ A gusto___ Disgusto ________ Espontaneo_____
Tiene alguna dificultad para pronunciar letras? _______
Cules?_____________________________________________
SALUD
Cuales vacunas ha recibido: BCG ___ TRIPLE___ POLIO ___ ANTITETANICA____ TRIVALENTE VIRAL____
SARAMPION___
RUBIOLA ____ HEPATITIS ____
OTRAS__________________________________________________________________
En caso de Jornada de Vacunacin est de acuerdo en permitir vacunar a su Representado Si ___ No___.
Tiene alguna Enfermedad Si_ No_. Explique Cual_________________ Alrgico Si_ No_ A
qu?______________Tipo de Sangre_____
Utiliza algn tipo de medicamento___ especifique cual______________ dosis recomendada___________
Habito de alimentacin: come solo __desayuna antes de venir a la escuela__ tiene buen apetito___
DATOS DEL REPRESENTANTE LEGAL:
Nombre y Apellido _______________________________ C.I.N________________
Parentesco____________________
Nacionalidad V______ E _____ Fecha de Nacimiento______________ Lugar de
Nacimiento_____________________________________________________________________
Estado civil ___________ Nivel de Estudio ______________________Profesin _______________
Oficio ____________
En caso de emergencia llamar a: ____________________________________ Parentesco con
nio ________________________________
Vive con el nio
Razn si es negativa la respuesta __
_______
Direccin de trabajo ______
_______Telfono______________
Cmo es la relacin con el nio ____________________________________________________
Direccin de habitacin _________________________ Telfono __________________________
Disponibilidad del representante para asistir a las reuniones que convoque la institucin:
maana___________ tarde________________ o despus de las 4_________________________
FOTOS
DATOS DE LA MADRE
Nombre y Apellido _______________________________ C.I.N______________________
Nacionalidad V______ E _____ Fecha de Nacimiento______________ Lugar de
Nacimiento______________________________________________________________________
Estado civil ___________ Nivel de Estudio ______________________Profesin _______________
Oficio __________Direccin de habitacin _____________________________________________
Telfono _______________Vive con el nio
Razn si es negativa la respuesta _______
__________________________Direccin de trabajo _____________________________________
Telfono_________________________ Cmo es la relacin con el nio ____________________
____________________________
DATOS DEL PADRE
Nombre y Apellido _______________________________ C.I.N______________________
Nacionalidad V______ E _____ Fecha de Nacimiento______________ Lugar de
Nacimiento______________________________________________________________________
Estado civil ___________ Nivel de Estudio ______________________Profesin _______________
Oficio __________Direccin de habitacin _____________________________________________
Telfono _______________Vive con el nio
Razn si es negativa la respuesta _______
__________________________Direccin de trabajo ___________________________________
Telfono_________________________ Cmo es la relacin con el nio __________________
TRANSPORTE ESCOLAR
Apellidos Y Nombre del Chofer_______________________________________ Cedula de
Identidad_________________
Telfono _____________ Tipo de Carro y placas_______________________
ESTUDIO SOCIO ECONMICO
Padre o Madre solo (a) Si _____ No ____ Trabaja SI ____ No ____ Horario de trabajo _______________
Ingreso Mensual _______________ Lugar donde vive: Casa ___ Apartamento ___ Pensin __ Rancho__
Invasin __ Ubicacin geogrfica Urbana___ Rural ___ Fronteriza___ Caractersticas de la vivienda:
Cartn ___ Zinc ___ Madera ___ otros ___
Participa Ud. En tareas comunitarias Si ___ No___ Especifique en cual
________________________________________
Pertenece Ud. A los Comit de la Resolucin 058. Especifique a cual
_________________________________________
Te gustara asistir a las actividades institucionales Si ____ No ___ Por qu?
_____________________________________
Posee ayuda por alguna de las Misiones Cual?
____________________________________________________________
Nmero de miembros que conforma el grupo familiar _____________
Direccin del trabajo_______________________________________ Telfono _____________ ____
Documentos Legales:
SI
NO
( ) Copia partida de nacimiento
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( ) Copia tarjeta de vacunacin
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( ) Constancia de Nio Sano.
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( ) Fotos del Estudiante
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( ) Fotos del Representante
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( ) Carta de residencia
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Observaciones:___________________________________________________________________________
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Firma del representante Legal____________________________ Cdula de Identidad
Nro.________________________
Huella Dactilar
DERECHO
Firma y Sello del Director (a) encargado (a)
IZQUIERDO
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