EL PROCESO DE

ATENCION DE
ENFERMERA
HOSPITAL CENTRAL DE POLICIA

NACIONAL DEL PERU

CURSO: ENFERMERIA CLINICA II
CICLO: III
ALUMNA: GUTARRA ESTRELLA, JAZMINE
M.

INDICE

DEDICATORIA

INTRODUCCION

CAPITULO I: VALORACION

1. VALORACION Y RECOLECCION DE DATOS

1.1. DATOS DE AFILIACION

1.2. DATOS ORIENTADOS

1.3. EXAMEN FISICO

1.4 ANTECEDENTES

1.5 EXAMENES AUXILIARES

1.6 DIAGNOSTICO MEDICO

1.7 TRATAMIENTO

1.8 SIGNOS VITALES

1.9 SITUACION PROBLEMTICA

1.10 VALORACION POR NECESIDADES

10

CAPITULO II: DIAGNOSTICO

11

CAPITULO III: PLANIFICACION

16

TABLA DE PRIORIZACION Y FUNDAMENTACION DE LOS

DIAGNOSTICOS
CAPITULO IV: EVALUACION
ELABORACION DEL SOAPIE

17
23
24

CAPITULO V: EJECUCION

28

BIBLIOGRAFIA

33

INTRODUCCION

El profesional de enfermera aplica un mtodo sistematizado para el cuidado del

paciente.
Este mtodo permite la organizacin de las actividades de enfermera,
constituyendo como un medio para predecir y evaluar los resultados y un mtodo
para establecer estndares de cuidado de enfermera.
Se aplica medios con el cual el profesional de enfermera demuestra
responsabilidad ante el usuario.
Es humana e independiente basada en un marco cientfico al cual denominamos
PROCESOS DE ATENCION DE ENFERMERIA.
Valoracin: es la primera fase que consiste en la recopilacin y
organizacin de los datos que conciernen a la persona, familia y entorno.
Son la base para las decisiones y actuaciones posteriores.
Diagnstico: es el juicio o conclusin que se produce como resultado de la
valoracin de enfermera.
Planificacin: se desarrollan estrategias para prevenir, minimizar o corregir
los problemas, as como para promocionar la salud.
Ejecucin: es la realizacin o puesta en prctica de los cuidados
programados.
Evaluacin: comparar las respuestas de la persona, determinar si se han
conseguido los objetivos establecidos.

1. VALORACION Y RECOLECCION DE DATOS

1.1 DATOS DE AFILIACION
Nombre del paciente
N de cama
N de adm.
Servicio
Fecha de ingreso

: C.V.R
: 313
: 300540200
: Medicina Interna
: 27/09/14

1.2 DATOS ORIENTADOS

Edad
Sexo
Estado civil
Lugar de nacimiento
Lugar de residencia
Religin
Modo de ingreso

: 49 aos
: Masculino
: Casado
: San Luis de Caete
: Chorrillos
: Catlico
: Emergencia

1.3 EXAMEN FISICO

Cabeza: Normo cfalo, no tumoraciones, buen estado de higiene, buena

implantacin de cabello.
Cara: Forma simtrica.
Odos: CAE permeable.
Ojos: Simetra ocular, pupilas normales, movimientos oculares normales.
Visin normal.
Nariz: Fosas nasales permeables.
Boca: Mucosa hmeda, sin lesiones, piezas dentarias completas.
Cuello: Rango articular conservado, no adenopatico cervicales.
Trax: Simtricos, amplexacin conservada.
Aparato respiratorio: MV pasa en AHT, subcrpito difusos en AHT a
predominio de bases, moviliza secreciones.
Aparato cardio: RCR de moderada intensidad, no soplos
Abdomen: Plano depresible no doloroso a la palpacin, RHA (+), BID.
Genito urinario: PPL(-), PRO(-), Sonda vesical(orina colrica)
Aparato Locomotor: moviliza 4 extremidades
Neurolgico: LOTEP, no signos menngeos, ni de focalizacin.

1.4 ANTECEDENTES MEDICOS

FAMILIARES: HTA, diabetes( hermano)

PATOLOGICOS: HBP, anemia crnica leve, incontinencia urinaria, HTA hace
7 aos, EPOC hace 6 aos, CA renal izquierda hace 7 aos, DMI hace 7
aos, IRC hace 7 aos
1.5 EXAMENES AUXILIARES

Examen de orina:
Leucocitos 60-80 x C AGLUT DEG
CE: escasas
Hemates: 4-6 x C
RCTO COLONIAS > 100,000UFC/ml
Cultivo: Escherichia Coli
Bioqumica:
BIOQUIMICA AUTOMATIZADA
glucosa basal
urea
creatinina srica
PROTEINAS TOTALES Y
FRACC
protenas totales
albumina
globulina
colesterol total
triglicridos
HDL colesterol
LDL colesterol
VLDL colesterol
Calcio srico
Fsforo

RESULTADO
75
16
0.62

UNIDAD
mg/dl
mg/dl
mg/dl

VALOR REF.
82 a 115
10 a 50
70 a 120

4.1
2.2
1.9
111
118
31
56
23.6
7.1
1.5

gr/dl
gr/dl
gr/dl
mg/dl
mg/dl
mg/dl
mg/dl
mg/dl
mg/dl
mg/dl

6.6 a 8.7
3.5 a 5.2
2.0 a 3.5
<200
<150
>55
<130
13 a 35
8.8 a 10.2
2.7 a 4.5

Hemograma
WBC
RBC
Hemoglobina
Hematocrito
VCM
MCH
CHCM
Plaquetas
Abastonados

2140
346 0000
8.8
27.2
78.6
25.4
32.4
31000
1
5

Neutrofilo
Monocito
Linfocito
Eosinofilo
Basofilo

76
4
16
3
0

1.6 DIAGNOSTICO MEDICO

NM heptico, duodeno, colon.

Anemia crnica leve
1.7 TRATAMIENTO

Dieta blanda restringida + LAV

Dx 5% AD 1000 cc
NaCl 20% 2 AMP
XIV gotas EV
ClK 20% 1 AMP
Meropenem 1g EV c/8h
Esomeprazol 40 gr EV c/24h
Nifedipino 30 mg 1 TAB(VO) c/18h
Salbutamol + Bromuro de ipatropio 2 puff c/8h con aerocmara
O2 hmedo Sat <88%
Erioxaparina 40 gr c/24h
Tansolosina 40 gr 1 TAB c/24h
Nacetilasteina 600 gr 1 TAB VO c/12h
Captopril 25 gr 1 TAB VO PRN a PA > 160/100
Ketaprofeno 100 gr VO PRN a dolor intenso miembros inferiores
Valsatan 160 gr TAB VO
Dimenhidrinato 50 gr 1 AMP EV 30 x min antes de los alimentos
1.8 SIGNOS VITALES

T: 37 C
P/A: 120/60 mmHg
F/C: 82 X
F/R: 20 X

SITUACIN PROBLEMTICA

Paciente adulto de iniciales de C.V.R, sexo masculino de 49 aos,

ingresa al Hospital Central de Polica Nacional del Per por
emergencia evacuado por el Hospital de Chorrillos. Familia refiere que
paciente presentaba nauseas frecuentes que llegaban al vomito
bilioso, cansancio y de sufrir desmayos. Es evaluado por medico
tratante quien ordena su hospitalizacin con diagnstico anemia
crnica leve y NM heptico, duodeno y colon.
Actualmente hospitalizado en el servicio de medicina, se le encontr
en posicin semifowler, ventilando espontneamente; se le observa
adelgazado, con facies de somnolencia, cansancio y ojeras. A la
auscultacin, murmullos vesiculares en ambos campos pulmonares,
no ruidos agregados; presenta una va perifrica en el miembro
superior derecho para TTO y hidratacin, abdomen blando deprecible
no doloroso a la palpacin, con presencia de sonda Foley con retorno
colrico, miembros inferiores adelgazados y con disminucin de
fuerza.
A la entrevista el paciente refiere no puedo movilizarme con facilidad
en las noches no puedo dormir por el dolor que a veces siento en mis
piernas mi apetito ha disminuido.

VALORACION POR NECESIDADES

TIPOS DE DATOS
Datos objetivos:
Se le observa adelgazado con
predominio facial y miembros
inferiores.
Datos subjetivos:
El paciente refiere mi apetito a
disminuido
Datos objetivos:
Sonda Foley con retorno colrico
Datos subjetivos:
No refiere nada
Datos objetivos:
Miembros inferiores adelgazados y
con disminucin de fuerza.
Datos subjetivos:
Paciente refiere: no puedo
movilizarme con facilidad
Datos objetivos:
Paciente presenta facies de
somnolencia, cansancio y ojeras.
Datos subjetivos:
Paciente refiere: en las noches no
puedo dormir por el dolor que a
veces siento en las piernas

NECESIDADES
Necesidad de comer y beber
adecuadamente
Etiqueta 00002 Desequilibrio nutricional:
ingesta inferior a las necesidades

Necesidad de eliminar por todas vas

corporales
Etiqueta 00016 Deterioro de la eliminacin
urinaria

Necesidad de moverse y mantener

posturas adecuadas
Etiqueta 00085 Deterioro de la movilidad
fsica

Necesidad de dormir y descansar

Etiqueta 000198 Trastorno del patrn del
sueo

NECESIDAD
ALTERADA

ANALISIS E
INTERPRETACION

PROBLEMA

CAUSA

EVIDENC

Datos
objetivos:
Se le observa
adelgazado con
predominio
facial y
miembros
inferiores.
Datos
subjetivos:
El paciente
refiere mi
apetito a
disminuido

El adelgazamiento es
la reduccin de masa
corporal por razn de
una ingesta de
nutrientes
insuficiente para
satisfacer las
necesidades
metablicas,
afectando al
organismo.

Desequilibrio Alimentacin
nutricional:
deficiente
ingesta inferior
a las
necesidades

La alimentacin
deficiente del
paciente tiene como
consecuencia la
disminucin del peso
como del tono y
fuerza muscular.
NECESIDAD DE COMER Y BEBER ADECUADAMENTE

10

Adelgazam
facial y
miembros
inferiores

NECESIDAD DE ELIMINAR POR TODAS VIAS CORPORALES

NECESIDAD
ALTERADA

Datos
objetivos:
Sonda
Foley con
retorno
colrico
NM
heptico,
duodeno,
colon.

ANALISIS E
INTERPRETACION

El paciente sufre de
cncer metastsico,
lo cual quiere decir
que el cncer
comprometi otros
rganos.

PROBLEMA

CAUSA

EVIDENC

Deterioro de la Incapacidad de Obstrucci

eliminacin
miccionar
anatmica
urinaria

El tumor maligno al
aumentar de tamao
hace compresin a la
vejiga lo cual impide
al paciente miccionar
con normalidad.

Datos
subjetivos:
No refiere nada

NECESIDAD DE MOVERSE Y MANTENER POSTURAS

ADECUADAS

NECESIDAD
ALTERADA

ANALISIS E
INTERPRETACION

PROBLEMA

CAUSA

11

EVIDENC

Datos
objetivos:
Miembros
inferiores
adelgazados y
con disminucin
de fuerza.

El deterioro de la
Deterioro de la Disminucin de
movilidad fsica es la movilidad fsica la masa y
limitacin
fuerza
independiente,
muscular
intencionada del
cuerpo, de una o ms
extremidades.

Debido a que el
Datos
paciente tiene
subjetivos:
disminuido el tono y
Paciente refiere la fuerza muscular,
No puedo
hace que dificulte su
movilizarme con movilizacin.
facilidad

12

Miembros
inferiores
adelgazad
con
disminuci
fuerza.

NECESIDAD DE DORMIR Y DESCANSAR

NECESIDAD
ALTERADA

Datos
objetivos:
Paciente
presenta facies
de somnolencia,
cansancio y
ojeras.

ANALISIS E
INTERPRETACION

PROBLEMA

Trastorno del patrn Trastorno del

de sueo consiste en patrn del
las interrupciones
sueo
durante un tiempo
limitado de la
cantidad y calidad del
sueo.

CAUSA

Dolor

EVIDENC

Facies de
somnolenc
cansancio
ojeras

En este caso el dolor

Datos
que siente el
subjetivos:
paciente es
Paciente refiere: ocasionado por su
No puedo
misma patologa,
dormir por el
ocasionando que no
dolor
pueda descansar
adecuadamente.

13

TABLA DE PRIORIZACION Y FUNDAMENTACION DE LOS

DIAGNOSTICOS
DIAGNOSTICOS DE
ENFERMERIA
Desequilibrio nutricional:
ingesta inferior a las
necesidades relacionado a
la alimentacin deficiente
por adelgazamiento facial y
miembros inferiores.

N DE
ORDEN

FUNDAMENTO
Alimentacin es la ingestin de
alimentos por parte del organismo
para proveerse de sus necesidades
alimenticias.
Una alimentacin deficiente puede
traer consigo una baja de peso
considerable, el tono muscular
decrece, como tambin causar
enfermedades.

14

Deterioro de la eliminacin
urinaria relacionado a la
incapacidad de miccionar
por obstruccin anatmica
Deterioro de la movilidad
fsica relacionado con
disminucin de la masa y
fuerza muscular por
limitacin de la amplitud de
movimientos
Trastorno del patrn del
sueo relacionado con dolor
por facies somnolientas,
cansancio y ojeras

La sonda Foley se coloca para

drenar y recolectar orina de la vejiga,
ya que el organismo puede presentar
alguna dificultad al eliminarlo, como
la compresin de la vejiga por el
aumento de tamao de un tumor
maligno

La disminucin de la masa y fuerza

muscular limita la movilizacin

El dolor es una percepcin sensorial

localizada y subjetiva de diferente
intensidad que puede ser molesto,
desagradable e incomodo

PLAN DE CUIDADOS
DIAGNOSTICOS

Desequilibrio
nutricional:
ingesta inferior a
las necesidades
relacionado a la
alimentacin
deficiente por
adelgazamiento
facial y
miembros
inferiores.

OBJETIVOS

General:

INTERVENCION

1. Poner al paciente en
posicin semi fowler.

FUNDAMENT

1. Esta posicin fa
deglucin y dism
riesgo de bronc
aspiracin y
atragantamiento

El paciente
mejorar su
estado nutricional
durante su
2. Lavado de manos.
2. Como medida d
estancia
bioseguridad, re
hospitalaria con la
transmisin de
ayuda del
microorganismo
personal de
infecciones cruz
salud.
3. Se le har a conocer el 3. El paciente tien
Especfico:
procedimiento a realizar.
tener el conocim
del procedimien
Paciente
realizar.
15

consumir sus
alimentos en mi
turno.

4. Proceder a alimentar al
paciente.

5. Control peridico de
peso.

4. El mdico ya p
una dieta balan
de acuerdo a su
clnico.

5. El manejo de pe
permite el
mantenimiento
corporal a un ni
saludable.

6. Realizar las anotaciones

en el registro de
6. Certifica nuestra
enfermera
acciones y perm
mantener una b
comunicacin e
equipo de enfer

DIAGNOSTICOS

Deterioro de la
eliminacin urinaria
relacionado a la
incapacidad de
miccionar por
obstruccin
anatmica

OBJETIVOS

INTERVENCION

FUNDAMENT

General:

1. Lavado de
manos.

Al paciente se le
observar
peridicamente la
permeabilidad de la
sonda durante su
estancia
hospitalaria.

1. Como medida d
bioseguridad, r
la transmisin d
microorganismo
infecciones cru

2. Se le har a
conocer el
procedimiento a
realizar.

2. El paciente tien
tener el conocim
del procedimien
realizar.

3. Se le proceder
hacer su higiene
perineal.

3. Tener una buen

higiene en la zo
perineal dismin

Especfico:
Al paciente se le

16

observar
constantemente la
permeabilidad de la
sonda y la bolsa de
drenaje urinaria.

riesgo de infecc

4. Verificar la
4. Para evitar y pr
permeabilidad de
que el paciente
la sonda Foley.
una
descompensac

5. Realizar las
5. Certifica nuestr
anotaciones en el
acciones y perm
registro de
mantener una
enfermera
comunicacin e
equipo de enfe
DIAGNOSTICOS

Deterioro de la
movilidad fsica
relacionado con
disminucin de
masa y fuerza
muscular por
limitacin de la
amplitud de
movimientos.

OBJETIVOS

General:

INTERVENCION

1. Lavados de
manos

1. Como medida de
bioseguridad,
reduce la
transmisin de
microorganismo
infecciones
cruzadas.

2. Comunicarle al
paciente el
procedimiento a
realizar

2. El paciente tiene
que tener el
conocimiento del
procedimiento a
realizar.

3. Ayudar al
paciente a
desarrollar un
programa de
ejercicios
adecuado a sus
necesidades

3. La terapia fsica
consiste en un
programa de
ejercicios

El paciente lograr
movilizarse con
normalidad durante
su estancia
hospitalaria.
Especfico:
Al paciente se le
realizara terapias
fsicas durante el
turno.

FUNDAMENTO

4. Controlar las

4. Nos permitir ver

hay mejoramient
17

respuestas del
paciente al
programa de
ejercicios
5. Realizar las
anotaciones en el
registro de
enfermera.

DIAGNOSTICOS

Trastorno del patrn

del sueo
relacionado con
dolor por facies
somnolientas,
cansancio y ojeras

OBJETIVOS

General:

5. Certifica nuestras
acciones y permi
mantener una
buena comunica
entre el equipo d
enfermera

INTERVENCION

FUNDAMENT

1. Lavado de
manos.

1. Como medida d
bioseguridad, r
la transmisin d
microorganismo
infecciones cru

2. Utilizar los 10
correctos.

2. Conjunto de
medidas, norm
procedimientos
destinados a
minimizar y/o
controlar los rie

3. Preparacin

3. Disminuye el m

Paciente disminuir
su trastorno del
sueo durante su
estancia.
Especfico:

de movilidad

El paciente
descansar
confortablemente.

18

psicolgica

la ansiedad y
favorece la
colaboracin.

4. Control de
funciones de
vitales

4. Para verificar s
encuentra en lo
parmetros nor

5. Valorar la
intensidad del
dolor segn a la
escala de EVA.

5. La escala de va
permiten revalu
intensidad de d
segn las
intervenciones
facies.

6. Colocar al
paciente en
posicin
antalgica.
7. Aplicar un
analgsico con
prescripcin
mdica.
8. Brindar
comodidad y
confort.

6. Posicin que ad
el enfermo para
el dolor.

7. Un analgsico
medicamente q
calma o elimina
dolor.

8. Para que el pac

este cmodo se
sienta bien con
mismo y pueda
descansar.

9. Para verificar s
dolor ha dismin
9. Reevaluar el dolor
con la escala de
10.
EVA.
19

Certifican nu

10. Realizar las

anotaciones en el
registro de
enfermera

acciones y perm
mantener una b
comunicacin e
equipo de enfe

20

VALORACION

DIAGNOSTICO

OBJETIVOS

INTERVENCIONES
1.

Datos objetivos:
Se le observa
adelgazado con
predominio facial
y miembros
inferiores.
Datos
subjetivos:
El paciente refiere
mi apetito a
disminuido

Desequilibrio
nutricional:
ingesta inferior a
las necesidades
relacionado a la
alimentacin
deficiente por
adelgazamiento
facial y miembros
inferiores.

General:
El paciente
mejorar su
estado
nutricional
durante su
estancia
hospitalaria con
la ayuda del
personal de
salud.
Especfico:
Paciente
consumir sus
alimentos en mi
turno.

2.
3.

4.

5.

6.

RESULTADO
ESPERADO

Poner al
paciente en
Objetivo
posicin semi
parcialmente
fowler.
alcanzado
Lavado de
manos.
Se le har a
conocer el
procedimiento a
realizar.
Proceder a
alimentar al
paciente.
Control
peridico de
peso.
Realizar las
anotaciones en
el registro de
enfermera

21

S
VALORACION

DIAGNOSTICO

Datos objetivos: Deterioro de la

Sonda Foley con eliminacin
retorno colrico
urinaria
relacionado a la
Datos
incapacidad de
subjetivos:
miccionar por
No refiere nada
obstruccin
anatmica.

O
OBJETIVOS

INTERVENCIONES

General:
Al paciente se le
observar
peridicamente
la permeabilidad
de la sonda
durante su
estancia
hospitalaria.

1.

Especfico:
Al paciente se le
observar
constantemente
la permeabilidad
de la sonda y la
bolsa de drenaje
urinaria.

4.

2.

3.

5.

I
RESULTADO
ESPERADO

Objetivo logrado
Lavado de
manos.
Se le har a
conocer el
procedimiento a
realizar.
Se le proceder
hacer su
higiene
perineal.
Verificar la
permeabilidad
de la sonda
Foley.
Realizar las
anotaciones en
el registro de
enfermera

22

S
VALORACION

Datos objetivos:
Miembros
inferiores
adelgazados y
con disminucin
de fuerza.
Datos
subjetivos:
Paciente refiere:
No puedo
movilizarme con
facilidad

O
DIAGNOSTICO

Deterioro de la
movilidad fsica
relacionado con
disminucin de
masa y fuerza
muscular por
limitacin de la
amplitud de
movimientos.

A
OBJETIVOS

General:
El paciente
lograr
movilizarse con
normalidad
durante su
estancia
hospitalaria.
Especfico:
Al paciente se le
realizara
terapias fsicas
durante el turno.

P
I
INTERVENCIONES

1.
2.

3.

4.

5.

E
RESULTADO
ESPERADO

Lavados de
Objetivo
manos
parcialmente
Comunicarle al logrado.
paciente el
procedimiento
a realizar
Ayudar al
paciente a
desarrollar un
programa de
ejercicios
adecuado a sus
necesidades
Controlar las
respuestas del
paciente al
programa de
ejercicios
Realizar las
anotaciones en
el registro de
enfermera.

23

24

S
VALORACION

Datos objetivos:
Paciente
presenta facies
de somnolencia,
cansancio y
ojeras.
Datos
subjetivos:
Paciente refiere:
No puedo dormir
por el dolor

DIAGNOSTICO

Trastorno del
patrn del sueo
relacionado con
dolor por facies
somnolientas,
cansancio y
ojeras

O
OBJETIVOS

General:
Paciente
disminuir su
trastorno del
sueo durante su
estancia.

INTERVENCIONES

1.
2.
3.
4.

Especfico:
El paciente
descansar
confortablemente.

5.

6.

7.

I
RESULTADO
ESPERADO

Objetivo logrado
Lavado de
manos.
Utilizar los 10
correctos.
Preparacin
psicolgica
Control de
funciones de
vitales
Valorar la
intensidad del
dolor segn a la
escala de EVA.
Colocar al
paciente en
posicin
antalgica.
Aplicar un
analgsico con
prescripcin
mdica.

Brindar
comodidad y
confort.
9. Reevaluar el
dolor con la
escala de EVA
10. Realizar las
anotaciones en
el registro de
enfermera
8.

25

DIAGNOSTICO I: Desequilibrio nutricional: ingesta inferior a las

necesidades relacionado a la alimentacin deficiente por
adelgazamiento facial y miembros inferiores.

RESULTADO

JUICIO CLINICO

INFORM

26

Objetivos General:

Objetivo parcialmente
alcanzado

Paciente mejorar su
estado nutricional.

El paciente parc
mejorar su esta
nutricional con a
los cuidados de
de enfermera

DIAGNOSTICO II:
Deterioro de la
eliminacin urinaria
relacionado a la
incapacidad de miccionar por obstruccin anatmica.

RESULTADO
Objetivos General:
El paciente tendr
peridicamente
observacin la
permeabilidad de su
sonda.

JUICIO CLINICO
Objetivo logrado

INFORM

Al paciente se le
el cuidado
correspondiente
sonda Foley tan
higiene como
verificacin de la
permeabilidad.

27

DIAGNOSTICO III: Deterioro de la movilidad fsica relacionado con

disminucin de masa y fuerza muscular por limitacin de la amplitud
de movimientos.

RESULTADO
Objetivo general:

JUICIO CLINICO

INFORM

Objetivo parcialmente
alcanzado

Al paciente se le
el programa de
ejercicios la cua
ayudara
progresivamente
mejorar su movi

El paciente podr
movilizarse con ayuda
de terapias fsicas y con
el apoyo del personal de
salud.

DIAGNOSTICO IV: Trastorno del patrn del sueo relacionado con

dolor por facies somnolientas, cansancio y ojeras.

RESULTADO

JUICIO CLINICO

INFORM

28

Objetivos General:
El paciente no
presentar trastorno de
sueo.

Objetivo logrado

El paciente no p
molestias de tra
de sueo.

29

30