ANTIARRTMICOS

Dr. Wilson Becerra Llempn

Farmacologa USMP - 2013

Objetivos

Conocer el sistema de conduccin elctrico del

corazn
Conocer los mecanismos de produccin de las
arritmias
Conocer los principales tipos de drogas
antiarrtmicas, su farmacocintica, farmacodinamia,
RAMs y principales indicaciones
Conocer los tratamientos no farmacolgicos de las
arritmias.

Sistema de
Conduccin
Cardaco

Potencial de Accin Cardaco

Potencial de Accin Cardaco

Ca++

Ca++

-65

Na+

Na+

K+

K+
K+

K+

mV
-90

mseg

Mecanismos arritmognicos
Alteraciones del automatismo
Trantornos en la generacinde
impulsos
Arritmias gatilladas
(postpotenciales)

Arritmias rpidas
Arritmias lentas
Temprano Fase 2
y3
Tardo Fase 4

Reentrada
Transtormos de conduccin
Bloqueos

Causas de Arritmias

Anormalidades en Conduccin
 Prdida

de direccin normal

Normal

Reentrada

Arritmias ms comunes

Arritmias Atriales
Bradi/Taquicardia sinusal
 Flutter
 Fibrilacin


Arritmias Nodo AV


Bloqueos

Taquicardias Supraventriculares
Fenmeno de Reentrada
 Taquicardia SV Aguda


Taquicardias Ventriculares
Taquicardia Ventricular Aguda
 Fibrilacin Ventricular


Drogas Antiarrtmicas

Modifican

automaticidad:

Variacin

en Pendiente de Despolarizacin

Variacin en Umbral de Despolarizacin

Modifican

conduccin:

Variacin

en Velocidad de Conduccin

Variacin en Periodos Refractarios

Clasificacin (Vaughan-Williams)
Clase Subclase
I

a
b
c

Efecto
Bloqueo canales de Na+

II

Bloqueo
receptor

III

Bloqueo Canales de K+

IV

Bloqueo Canales de Ca++

Otros

Variado

Clasificacin
GRUPO
I

PROPIEDADES ELECTROFISIOLGICAS
Inhiben la corriente rpida de sodio

Ia

Enlentecimiento de fase 0 del PA

Ib

Mnimo enlentecimiento de la fase 0

Ic

Enlentecimiento de fase 0 del PA

II

Bloquenates B adrenrgicos

III

IV
IV (bis)

Enlentecimiento de la fase 3
Corrientes de K+ repolarizantes

Inhibicin de la corriente lenta de Ca++

en el nodo A-V
Abre canales de K+ (hiperpolarizacin)

DROGAS
Quinidina
Procainamida
Disopiramida
Lidocana
Fenitona
Tocainida
Flecainida
Lorcaidina
Propafenona
Propanolol
Atenolol
Acebutolol
Esmolol
Amiodarona
Sotalol
Bretilio
Dofetilida
Ibutilida
Verapamilo
Diltiazen
Adenosina

Clasificacin
CLASE EFECTOS ELECTROFISIOLOGICOS

MEDICAMENTOS

Ia

Bloqueo canales de Na, disminucion Vmax, prolonga y

disminuye amplitud de PA, disminuye despolarizacion
diastolica. Cinetica intermedia < 5 seg.

Procainamida,
quinidina,
disopiramida

Ib

Bloqueo canales Na acorta duracion PA, no reduce Vmax. Lidocaina, mexiletina,

Cinetica rapida < 500 msg.
fenitoina, tocainida

Ic

Bloqueo canales Na, disminucion de Vmax, conduccion

lenta con minima prolongacion de refractoriedad.
Cinetica lenta 10 a 20 segundos.

Flecainida,
propafenona,
morcizina.

II

Bloqueo de receptores adrenergicos.

Propanolol, atenolol,
metoprolol, timolol,
esmolol.

III

Bloqueo canales de K, prolongan repolarizacion.

Amiodarona, sotalol,
bretilio, azimilida,
dofelitide, ibutilide

IV

Bloqueo canales lentos de Ca.

Verapamilo,
diltiazem, nifedipino.

BLOQUEADORES DE CANALES DE Na CON

CINETICA DE UNION INTERMEDIA - Agentes
clase I a
Prolongan duracin del
potencial de accin (PA)
Disminuyen velocidad de
conduccin
Prolongan refractoriedad atrial,
ventricular, His y de purkinje.
PROCAINAMIDA, QUINIDINA,
DISOPIRAMIDA
Evers A, Mayer M. Anesthetic Pharmacology. Elsevier Ch 35. p. 621-641-

BLOQUEADORES DE CANALES DE Na CON

CINETICA DE UNION RAPIDA - Agentes clase I b
Lidocana, tocainida, mexiletina y fenitoina.
Bloqueo rpido de canales de Na estado inactivado.
Lentifican transmisin y prolonga PA en fibras de Purkinje.
Efecto en refractoriedad del NS, auricula y NAV
No tienen efectos vagoliticos descritos.
Evers A, Mayer M. Anesthetic Pharmacology. Elsevier Ch 35. p. 621-641-

BLOQUEADORES DE CANALES DE Na CON

CINETICA DE UNION LENTA - Agentes clase I C
Flecainida, ecainida, propafenona y morcizina

Efectos en bloqueo de canales inactivos de potasio a nivel ventricular

Bloquean duracin PA y del periodo refractario.
Prolonga PR, QRS.
No efectos en la repolarizacion.
Evers A, Mayer M. Anesthetic Pharmacology. Elsevier Ch 35. p. 621-641-

BLOQUEADORESDE RECEPTORES
ADRENERGICOS - clase II
Efectos adrenrgicos y de estabilizacin
de membranas.

Inhibidor competitivo de catecolaminas.

Disminuye la fase 4 de despolarizacin en
cells marcapaso

Accin canales de Ca tipo L

Goodman & Gilmans. The Pharmacological basis of therapeutics. 11 Ed.

BLOQUEADORES DE LOS CANALES

DE K - agentes clase III
Azimilide, sotalol, dofelitide, ibutilide.
Incrementan duracin del PA
Prolongan QT
Sotalol principalmente canales inactivos de K.
bloquea 1 y 2
Evers A, Mayer M. Anesthetic Pharmacology. Elsevier Ch 35. p. 621-641-

AGENTES QUE BLQUEAN MULTIPLES

CANALES Clase III

BRETILIO Y AMIODARONA
Multiples receptores
AMIODARONA: efectos proteicos, bloquea
canales inactivos de Na. Bloquea receptores y
incrementando PA
Forma IV tiene efecto mas potente adrenrgico
y sobre canales de Ca.
Uso cronico prolonga PR, QRS y QT.
Evers A, Mayer M. Anesthetic Pharmacology. Elsevier Ch 35. p. 621-641-

BLOQUEADORES DE CANALES DE Ca
Agentes clase IV

Bloquean subunidad de canales tipo L.

Acortamiento del PA
Verapamilo y diltiazem deprimen el pico de la
despolarizacin diastlica de la fase cero.
Disminuyen despolarizacin normal del nodo
sinusal y prolongan conduccin del nodo AV.
Pueden presentarse cambios de la FC en
respuesta
a
descarga
simptica
por
vasodilatacin.
Evers A, Mayer M. Anesthetic Pharmacology. Elsevier Ch 35. p. 621-641-

Clase I

Enlentecen la corriente de entrada de Na+,

reduciendo la tasa mxima de despolarizacin
Aumentan el umbral de excitabilidad, haciendo
ms negativo al potencial de reposo.
Enlentecen la velocidad de conduccin y
prolongan el perodo refractario eficaz (no
ocurre la nueva entrada)
Disminuye
la
despolarizacin
diastlica
espontnea en las clulas del marcapaso
(disminuye la actividad focal ectpica)

Ia

velocidad de despolarizacin (
conduccin)

 duracin de P.A.   duracin P.R. Efectivo
Potencia moderada

-65

Na+

Na+

mV
-90

mseg

Efectivo

Quinidina
Ismero de la quinina

Efecto EKG: A grandes dosis prolonga los
intervalos P-R, QRS y Q-T

Efectos autonmicos:
 Bloqueo

colinrgico (taquicardia paradjica)

 Bloqueo
alfa
adrenrgico
(excepto
procainamida y disopiramida)

Farmacocintica
Buena absorcin oral

VIM dolorosa

VIV rpida: Hipotensin profunda y Shock

Fijacin proteica (90%)

Distribucin amplia (no al LCR)

Metabolismo predominantemente heptico

Indicaciones
Taquicardia supraventricular paroxstica

Aleteo o fibrilacin auricular

Extrasstoles ventriculares

Prevencin de la fibrilacin ventricular

Efectos adversos
Margen de seguridad estrecho (tasa de
abandono de 30%) que exige vigilancia.

Bloqueo

Paro

Taquiarrtmias ventriculares

Asistolia

Muerte sbita

Hipotensin arterial

Cinconismo

Diarrea, nuseas y vmitos

Hipersensibilidad: fiebre, anafilaxia

Depresin funcional musculoesqueltica
( se agrava en la miastenia)

Inhibe al citocromo P450

Conclusin efectos teraputicos:

Excitabilidad


Conduccin


Automaticidad

 Periodo refractario efectivo

Vasodilatacin

Ib

 velocidad repolarizacin:

P.A. 
P.R. Efectivo

Potencia baja
Velocidad accin rpida
 til

para taquicardias

-65

Na+

Na+

mV
-90

Efectivo

mseg

Lidocaina y fenitoina
Efectos EKG: efectos insignificantes.
Puede acortarse el intervalo Q-T

Efectos autonmicos:

 Fenitoina

(SNC): Modula la actividad vagal

eferente y reduce el tono de los nervios
simpticos cardacos (particularmente cuando
est aumentado en la intoxicacin digitlica)

Farmacocintica
Lidocaina:

No til VO por amplio metabolismo heptico y
notables efectos colaterales GI

70% de fijacin proteica

Metabolismo heptico (precauciones por
disfuncin)
Fenitoina:

Absorcin oral y VIM lentas e incompletas

Fijacin proteica del 90%

Indicaciones
Lidocaina:

Arritmias ventriculares post IMA, Ciruga a
corazn abierto y por Digital
Fenitoina

Arritmias ventriculares

Aleteo o fibrilacin auricular paroxstica y
arritmias supraventriculares por digital
(alternativo a la lidocaina)

Efectos adversos
Lidocaina:

Parestesias

Sensacin de disociacin

Somnolencia o agitacin dependientes de
la dosis pudiendo derivar en convulsiones
o paro respiratorio
Fenitoina:

Somnolencia, nistagmus, vrtigo, ataxia y
nuseas.

Ic

Velocidad de despolarizacin:

Conduccin

 No

alteracin P.A. ni P.R. Efectivo

Clase I ms potentes
Indice seguridad: estrecho

-65

Na+

Na+

mV
-90

Efectivo

mseg

Flecainida, encainida,
propafenona

Efectos EKG: Incrementan el intervalo

P-R, y el Complejo QRS

Farmacocintica
Buena absorcin oral

Marcado metabolismo heptico

Flecainida y encainida pueden acumularse
en pacientes con insuficiencia renal. La
propafenona aumenta intensamente su
vida media en disfunciones hepticas
severas.

Indicaciones

Taquiarritmias ventriculares, pero por su

farmacocintica compleja, tendencia
proarrtmica, y riesgo de muerte se
reservan para falla de otros frmacos o su
intolerancia

Efectos adversos
Arritmias en un 8 a 15 %

Muerte sbita y paro cardaco: flecainida y
encainida

Visin borrosa, diplopia, granulocitopenia,
y sindrome tipo Lupus: Propafenona

Clase II
Pueden tener efecto anestsico local poco
importante

Deprimen la pendiente de despolarizacin
diastlica espontnea (fase 4)

Betabloqueadores
Propanolol, acebutolol, esmolol.

Efectos autonmicos
 Propanolol:

betabloqueador no selectivo, sin

ASI, estabilizador de membranas (anestesia
local) importante

Acebutolol y esmolol: Bloqueadores B1

selectivos. Acebutolol tiene ASI y
estabilizacin de membranas.

farmacocintica

Propanolol y acebutolol: Buena absorcin oral

con amplio metabolismo de 1er. Paso
El Propanolol al disminuir el gasto cardaco,
y
el
flujo
sanguneo
heptico,
particularmente en Insuficiencia Ventricular
Izquierda dificulta su propia eliminacin.
Acebutolol y mayormente su metabolito
(diacetolol) retardan su eliminacin en
insuficiencia cardaca.
Esmolol: Slo VIV, accin breve.

Indicaciones

Arritmias supraventriculares: Propanolol en

fibrilacin o aleteo auricular o taquicardia
supraventricular paroxstica
Esmolol: Control rpido de la taquicardia en
situaciones de urgencia
Propanolol:
Extrasstoles
ventriculares
sintomticas en pacientes sin cardiopata
estructural,
especialmente
con
desencadenantes como el ejercicio o estrs.
El propanolol han demostrado reducir la
mortalidad y el reinfarto durante un ao post
IMA

Efectos adversos
Hipotensin
arterial
o
Insuficiencia
ventricular
izquierda
marcadas
en
pacientes con insuficiencia ventricular de
fondo, ya que dependen de la actividad
simptica.

Bloqueo AV o asistolia dado que inhiben
la conduccin del nodo AV

Efectos por retiro brusco

Broncoespasmo

Clase III

Prolongan el Potencial de Accin

relacionado a la prolongacin del perodo
refractario eficaz

Bretilio, amiodarona, esmolol

Efectos EKG: Amiodarona y esmolol

aumentan el intervalo P-Q y disminuyen la
frecuencia cardaca
Los tres aumentan el intervalo Q-T
La amiodarona aumenta el complejo QRS

Clase III

Efectos autonmicos:
Amiodarona tiene algo de actividad
bloqueadora alfa y beta adrenrgica.
 Sotalol es betabloqueador.
 El
bretilio, bloquea a las neuronas
adrenrgicas.


Clase III: Farmacocintica

Amiodarona: Absorcin escasa y lenta con
gran fijacin tisular, y metabolismo
heptico lento, presentando efecto
acumulativos

Sotalol: Buena absorcin oral

Bretilio:
Mala absorcin oral. Uso
parenteral

Clase III: Indicaciones

Amiodarona:
Fibrilacin
ventricular
recurrente y taquicardia ventricular
sostenida

Bretilio: Slo para arritmias ventriculares
severas y que no responden a los de 1a.
eleccin

Sotalol: arritmias ventriculares malignas

Clase III: Efectos adversos

Amiodarona: Efectos indeseables notables:

 Toxicidad

pulmonar sintomtica con casos letales

(10%).
 Hepatotoxicidad frecuente.
 Fototosensibilidad.
 Microdepsitos corneales sintomticos.
 Alteracin de la funcin tiroidea (hipo o hiper).
 Neuropata.

Bretilio:


Hipotensin, nusea, bradicardia, diarrea y erupcin

cutnea.

Clase III: Efectos adversos

Sotalol: Propios de los betabloqueadores

La amiodarona, inhibe el metabolismo de
diversos
frmacos
como
los
anticoagulantes
orales,
digoxina,
quinidina,
procainamida,
fenitoina,
encainida, etc.

Clase IV

Bloquean selectivamente la corriente lenta del

calcio hacia el interior celular
El Verapamilo:
 Disminuye la amplitud del potencial de
accin en las regiones nodales superior y AV
media
 Prolonga la recuperacin de la excitabilidad
dependientes del tiempo y del perodo
refractario eficaz de las fibras nodales AV.
 Estos efectos bloquean la conduccin de
impulsos prematuros en el ndulo AV

Verapamilo, dialtiazen

Efectos EKG: Aumentan el intervalo P-R,

y reducen la frecuencia ventricular en
pacientes con fibrilacin auricular

Clase IV: Farmacocintica

Tienen buena absorcin oral, pero amplio
metabolismo de 1er. Paso

Elevada fijacin proteica

Clase IV: Indicaciones

Verapamil: Gran utilidad en episodios de
taquicardia supraventricular paroxstica
debida a reentrada nodal AV,
convirtindola en un ritmo sinusal normal

El dilitazen tiene indicaciones similares

Clase IV: Efectos adversos

Trastornos GI.: estreimiento y molestias
epigstricas, ms comunes con el
verapamilo.

Efectos cardiotxicos como hipotensin,
bradicardia o bloqueos, particularmente en
ancianos.

OTROS AGENTES ANTIARRITMICOS

Adenosina: es un nucleosido endgeno, con

accin en los canales de calcio, que se afecta
por la estimulacin de catecolaminas.
Aumenta la salida de potasio en el nodo NS,
Aurcula y NAV.
Efecto cronotropico y dromotropico.
Aumenta influjo de Ca, activa protenas G y
disminuye concentraciones de AMPc.
Evers A, Mayer M. Anesthetic Pharmacology. Elsevier Ch 35. p. 621-641-

OTROS AGENTES ANTIARRITMICOS

Digoxina: Glucsido cardiaco, bloquea bomba

Na-K-ATPasa
Inotropico positivo - dromotrpico negativo,
cronotropico negativo
Aumenta la concentracin de Ca intracelular
Aumenta el tono vagal

Evers A, Mayer M. Anesthetic Pharmacology. Elsevier Ch 35. p. 621-641-

CONCLUSIONES
Muchas arritmias no requieren tratamiento

La mayora de antiarrtmicos pueden ser
peligrosos.

La cardioversin es a menudo ms fcil y
segura

Alternativa: Marcapasos.