DIGEMID
CENTRO NACIONAL DE FARMACOVIGILANCIA (CENAF)
MINISTERIO DE SALUD
FARMACOVIGILANCIA INTENSIVA
DGSP- ESN-PCT
REPORTE DE SOSPECHA DE REACCIONES ADVERSAS A MEDICAMENTOS
ANTITUBERCULOSOS
CONFIDENCIAL
Reporte N01
(Para ser llenado por CENAF)
.Fecha de Entrada:23./ 06/15(dd/ mm /aa)
I. DATOS DEL ESTABLECIMIENTO DE SALUD
1. Nombre......................................................2. Direccin.........................................................[Link]......................
4. Direccin de Salud............................5. Departamento..................... 6. Provincia.....................[Link].....................
II. DATOS DEL NOTIFICADOR
MEDICO ( ) ODONTLOGO ( ) OBSTETRIZ ( ) FARMACUTICO ( x ) ENFERMERA ( )
1. Apellidos y Nombre del Notificador: ...............MIRANDA VELARDE ANTHONY...........................................
2. Telfono: ............966428990
3. E_mail: horus_1992x@[Link]
4. Fecha de Notificacin:23../..6../ 15.....(dd/mm/aa)
Otro....................
III. DATOS DEL PACIENTE
1. Apellidos y Nombres:....... O.A.D...........................................................REG. TB:.................. REG. TB MDR:.................
2. Historia Clnica N .............................. 3. Fecha de Nacimiento:. ...../......./..... (dd/mm/aa) 4. Edad ........ 74 .Peso:........Kg.
6. Talla 7. [Link]. (m2)8. Raza: (Blanca) (Negra)(Amarilla) (Mestiza) (Otra)
9. Sexo: M ( x ) F ( )
10.
Est embarazada? si ( ) no ( ) 11. Fecha ltima menstruacin:..../....../.....(dd/mm/aa) 12. Direccin( completa) y/o
Referencia(Iglesia, Colegio,Etc)
IV. REACCIN ADVERSA A MEDICAMENTOS ANTITUBERCULOSOS
Descripcin de la(s) reaccin (es) adversa(s) incluir exmenes auxiliares relevantes
REACCION ADVERSA
RIMFAPICINA: HEPATOTOXICIDAD
ISONIAZIDA: HEPATOTOXICIDAD/ ANEMIA
FECHA INICIO
FECHA FINAL
(dd/mm/aa)
(dd/mm/aa)
27/01/14
27/01/14
CONTINUA
CONTINUA
EXMENES AUXILIARES
RELEVANTES
Prueba hepatica
Examen de hemoglobina
V. ANTITUBERCULOSOS ADMINISTRADOS AL PACIENTE
Marcar los medicamentos del esquema de tratamiento administrados y en la columna de sospecha MARCAR con una S el o (los) medicamento (s)
sospechoso (s) de producir la RAM.
NOMBRE COMERCIAL O SOSPE
FABRI
FECHA
FECHA
DOSIS
O GENERICO
CHOSO
Marque los Medicamentos
Administrados con un
(X)
[Link]
INICIO
FINAL
dd/mm/aa
dd/mm/aa
Hace 02
meses
continua
Hace 02
meses
continua
Hace 02
meses
continua
[Link]
[Link]
VA ADM
CANTIDAD
UNIDAD FREC.
dosis
1
mxim
a: 600
mg/dos
is
dosis
1
mxim
a:
300mg/
dosis
dosis
1
mxim
a: 150
mg/dos
is
CANT
E
PAS
LOTE
Via oral
Via oral
Via oral
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[Link]
Hace 02
meses
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continua
dosis
1
mxim
a:
400mg/
dosis
DGSP- ESN-PCT
Via oral
[Link]
[Link]
7 DIATEBEN
[Link]
[Link]
[Link]
[Link]
[Link]
[Link]
[Link]
[Link]([Link].
16.
17.
VI. MEDICAMENTOS CONCOMITANTES Y RELEVANTES ADMINISTRADOS AL PACIENTE EN EL LTIMO
MES, INCLUYENDO AUTOMEDICACIN
En la columna de sospecha MARCAR con una S el o (los) medicamento (s) sospechoso (s) de producir la RAM.
Nombre comercial o Sospe Fecha Inicio Fecha Final
dd/mm/aa
dd/mm/aa
Genrico
choso
IMIPENEM
CONTINUA
x
27/01/14
+CILASTATINA
CIPROFLOXACINO
OMEPRAZOL
DEXAMETASONA
24/01
No refiere
Dosis
CANTIDAD
UNIDAD
Va
Fabricante Pas
FREC.
CONTINUA
CONTINUA
VII. DIAGNOSTICO AL MOMENTO DE LA PRESCRIPCIN
Diagnstico :
Lote
Indicacin
Teraputica
INFECCIN
COMPLICADA DEL
TRACTO URINARIO
ITU
GASTROPROTECTOR
MENINGITIS
TUBERCULOSA
CIE :
VIII. OTRAS ENFERMEDADES CONCOMITANTES AL MOMENTO DE LA RAM
(
(
(
(
)1. CONVULSIONES
)2. DIARREAS
) 3. DERMATOPATIAS
)4. DROGADICCION
(
(
(
(
)5. DIABETES
)6. ANEMIA
)7. ETS: SIFILIS, HERPES
) 8. ALTER. PSIQUIATRICAS
(
(
(
(
) 9. HEPATOPATIA
) 10. NEOPLASIAS
) 11. ALCOHOLISMO
) 12 ASMA
IX. EVOLUCION
( )[Link]
( )[Link]
( )[Link]
( )[Link]
( )[Link]
( )[Link]..............................
( )[Link]
X. DESENLACE
1. Remiti la RAM al suspender la
medicacin?
2 Se realiz RETO y/o
Desensibilizacin?
( )Si ( )No ( x )No se suspendi
( )Si * ( x )No ( )Desconocido
( ) Desconocido
*Describir en observaciones
3. Reapareci la RAM al administrar
de nuevo el medicamento?
( )Si ( )No ( x)Desconocido
[Link] tratamiento para la RAM?
( )Si * ( x)No ( )Desconocido
*Describir en observaciones
5. Cambio de esquema de tratamiento 6.
por RAM
( )Si* ( )No ( )Desconocido
* Describir en observaciones
8. Requiri hospitalizacin?
9. Prolongo hospitalizacin?
( ) Si* ( )No ( )Desconocido
(x )Si* ( )No ( )Desconocido
*Describir en observaciones
*Describir en observaciones
(A) Recuperacin sin secuela
(B) Recuperacin con secuela
(F) An no se recupera
(D) Muerte debido a RAM
(C) Muerte, con contribucin del medicamento
(N) Muerte no relacionada con el medicamento
(U) Desconocido
(O) Otro.............................................................
7. Puso en grave riesgo la vida del paciente?:
( ) Si * ( )No ( )Desconocido
*Describir en observaciones
10. Produjo incapacidad permanente?:
( )Si* ( )No ( )Desconocido
*Describir en observaciones
XI. OBSERVACIONES ADICIONALES RELEVANTES
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Paciente manifiesta evacuaciones semilquidas por uso de imipenem mas cilastatina , asi mismo en las pruebas hepticas los
valores estn incrementados haciendo referencia a una posible hepatotoxicidad debido al uso de imipenen mas
cilastatina.
Los resultados de las pruebas hematolgicas del paciente refieren su hemoglobina disminuida lo cual se asocia a la
administracin de isoniazida en el esquema I para tratar su tuberculosis.
INSTRUCTIVO:
1.
La informacin de este reporte es absolutamente confidencial.
2.
Se considera una reaccin adversa a medicamento (RAM), la respuesta nociva y no intencionada que ocurre a dosis
normalmente utilizadas del medicamento con fines profilcticos, de diagnstico o tratamiento .
3.
Notifique todas las RAM serios, no serios, graves, raras, conocidas o desconocidas.
4.
Reporte como medicamento sospechoso el que considera que ha producido la RAM
5.
Si el medicamento en sospecha es genrico, no deje de mencionar el laboratorio fabricante.
6.
En casos de malformaciones congnitas notifique los frmacos tomados durante la gestacin.
7.
Notifique siempre las RAM, inclusive si desconoce parte de la informacin que se solicita.
8.
Indique siempre su telfono y direccin, para contactarnos con Ud. si es necesario.
9.
RAFAS ms frecuentes:
[Link] MACULO Y/PAPULAR
[Link] EXFOLIATIVA
[Link] DE STEVENS-JHONSON
04. ICTERICIA
[Link]+FENOMENO HEMORRAGICO
06. ICTERICIA + COMA
07. PURPURA
08. INSUFICIENCIA RENAL AGUDA
09. CONVULSIONES
10. NAUSEAS
11. VOMITOS
12. CEFALEA
13. PRURITO
14. DOLOR ABDOMINAL
15. MALESTAR GENERAL
16. MAREOS
17. GASTRITIS
18. ANOREXIA
19. EUFORIA
20. INSOMNIO
21. POLINEUROPATA
22 .CAMBIOS DE CONDUCTA
23. SINDROME GRIPAL
24. HEMOLISIS
25. ARTRALGIA
26. SINDROME GOTOSO
27. ANURIA
28. HIPOACUSIA
29. TRAS. VESTIBULAR
30. DISMINUC. AGUDEZA VISUAL
31. VISION BORROSA
32. NEURITIS OPTICA RETROBULAR
CENTRO NACIONAL DE FARMACOVIGILANCIA: 4728455 - 4229200 -404 - Calle Crnl.E. Odriozola N111
San Isidro - Lima
ESN-PCT 315-6600, Anexo 2715 Salaverry cdra8 s/n Jess Mara- Lima.
