Lumbalgias y lumbociatalgias

-1-

I.

DEFINICION.

II.

FORMAS CLNICAS.

III.

PRUEBAS DIAGNOSTICAS.

IV.

Qu TRATAMIENTOS EMPLEAR?
a.

lumbalgia/ciatalgia aguda.

b.

Lumbalgia/ciatalgia crnica.

V.

ALGORITMO DE MANEJO.

VI.

ANEXOS:
a.

Higiene postural.

b. Estiramientos C. Lumbar.
c.
VII.

Ejercicios C. lumbar
REFERENCIAS.

Lumbalgias y lumbociatalgias
-2I. DEFINICIN:
La lumbalgia es un sndrome que se define por la presencia de dolor en la regin
vertebral o paravertebral lumbar y que se acompaa, frecuentemente, de dolor irradiado o
referido. Hay que tener presente que la lumbalgia no es un diagnstico ni una enfermedad
sino un sntoma que se puede deber a mltiples enfermedades.
En lneas generales cerca del 90% de las lumbalgias responden a una lumbalgia mecnica
con origen en las estructuras vertebrales y paravertebrales de la columna lumbar. En su
mayora no puede ser identificada la causa , es inespecfica 70%. Desde el punto de vista
clnico hablamos de lumbalgias mecnicas ( con dolor a la movilizacin, que mejora con el
reposo, que puede ser debida a: alteraciones estructurales y/o sobrecarga funcional y
postural), y las lumbalgias no mecnicas ( con dolor constante, no cede con el reposo, con
origen neoplsico, infeccioso, inflamatorio,)

LUMBALGIA

MECANICA

97%

LUMBALGIA

NO

MECANICA 1%

ENFERMEDAD SISTEMICA
2%

L. inespecfica

70%

Cancer

Degeneracin discal

10%

Infeccin

0,01%

Enfermedad renal

Artritis inflamatoria

0,3%

Aneurisma de Aorta

Hernia discal

4%

Estenosis de canal

3%

0,7%

Enf. visceral

Enf. gastrointestinal

Fractura osteoportica 4%
Espondilolistesis

2%

Fractura

1%

Enf. congnita

1%

El estudio Quebec reuni a expertos de todo el mundo en torno al tema de las

lumbalgias, para llegar a consenso, tras revisin de la literatura mundial y la evaluacin de
las discusiones de los equipos multidisciplinares, llegando a las implicaciones que podemos
resumir en tres apartados:
-

Es conocido que la mayora de los pacientes que presentan dolor lumbar no

muestran una verdadera alteracin estructural.

La mayora de los sntomas de dolor lumbar son limitados en el tiempo y se

resuelven de manera favorable. Dillane encontr que los pacientes afectos de

Lumbalgias y lumbociatalgias
-3lumbalgia se encontraban bien en una semana el 44% de casos, al mes en un 92% y
tan slo el 6% tenan un dolor lumbar de ms de dos meses.
-

Beneficio limitado de las exploraciones para determinar el diagnstico de la

mayora de los pacientes. El dato de mayor valor es la descripcin que hacen los
pacientes de su dolor y su localizacin.

II. FORMAS CLINICAS:

En el manejo inicial desde atencin primaria adoptaremos la denominacin clsica de
lumbalgia aguda o crnica estableciendo el lmite en las 12 semanas de inicio del cuadro
(aguda < 12 semanas < crnica). Para agilizacin de pacientes

con determinados datos de

alarma (banderas rojas) hablamos de lumbalgia sospechosas aquellas que por sus
caractersticas clnicas

precisan de un manejo ms estricto, aunque no por ello precisen

ser valorados por el especialista de entrada:

LUMBALGIA SOSPECHOSA
- Paciente < 20 aos o mayor de 55, en su primer
episodio.
-

Dolor

no

mecnico.

(Constante

reposo).
- Fiebre.
- Historia de cncer.
- Tratamiento con esteroides.
- HIV.
- Perdida de peso/sdr. constitucional.
- Sntomas o signos neurolgicos.

Derivacin urgente:
- incontinencia de esfnteres.
- alteraciones de la marcha.
- sndrome de la cola de caballo.

incluso

en

Lumbalgias y lumbociatalgias
-4Con intencin de la derivacin de los pacientes por lumbalgia hemos establecido 10
categoras basandonos en la historia clnica, la exploracin y la respuesta al tratamiento.
Esta pretende ser una orientacin de cara a realizar una derivacin correcta del paciente
al especialista adecuado con la mayor agilidad. As hemos clasificado:
1.

Categora 1. Dolor lumbar sin irradiacin ms all del glteo. La mayora de los
casos.

2. Categora 2. Dolor lumbar con irradiacin proximal. Su origen ms habitual en las

estructuras del caquis.
3. Categora 3. Dolor lumbar con irradiacin distal sin signos neurolgicos. Origen
radicular.
4. Categora 4. Dolor lumbar con sndrome radicular asociado ( alteracin motora de
deteminados grupos musculares, alteracin de reflejos,)
5. Categora 5. Dolor lumbar con datos de presuncin de compresin radicular basados
en estudios Rx. En caso de fracturas, infecciones, neoplasias, listesis vertebral,
6. Categora 6. Dolor lumbar con datos de compresin radicular con tcnicas de
imagen (TAC, RMN).
7. Categora 7. Dolor lumbar con clnica de Estenosis de canal: paciente >50 aos,
dolor de aumento progresivo diurno, en una o ambas piernas, parestesias que se
desencadenan y que aumentan con la marcha.
8. Categora 8. Dolor lumbar postquirrgico.
9. Categora 9. Dolor lumbar crnico descartadas patologas tratables.
10. Categora 10. Otros: dolor lumbar por metastasis, dolor visceral,

Lumbalgias y lumbociatalgias
-5III. PRUEBAS DIAGNSTICAS.
Los estudios de laboratorio estn indicados para descartar enfermedad sistmica,
proceso tumoral o infeccioso, o patologa reumtica.
El principal objetivo del estudio radiolgico es detectar importantes alteraciones
estructurales; no se recomienda su realizacin durante el primer mes de sntomas en
ausencia de signos de alarma. En todo paciente que consulta con el servicio de referencia
ha de aportarse radiografas en dos proyecciones (anteroposterior y lateral); rara vez se
indican de manera rutinaria las proyecciones oblicuas. Existen hallazgos con cuestionable
significacin clnica y su relacin con el dolor lumbar, estos son: irregularidad del espacio
discal, espondilolisis, lumbarizacin o sacralizacin, ndulos de Smorl, espina bfida oculta,
calcificacin discal y la escoliosis media o moderada.
Los estudios diagnsticos TAC y RMN generalmente no son tiles en las lumbalgias y
lumbociatalgias agudas, salvo que consideremos la posibilidad de ciruga, de procesos
neoplsicos o infecciosos. Podemos adoptar:
a.

Indicaciones de TAC en lumbalgias.

Valoracin preoperatoria.

Traumatismo agudo.

Seguimiento de fracturas.

Valoracin postoperatoria.

Contraindicaciones de la RMN.

b. Indicaciones de la RMN.
-

Valoracin preoperatoria.

Radiculopata refractaria.

Dficit focal motor.

Mielopata.

Sospecha de metstasis.

Tumores.

Osteomielitis.

Discitis.

Los estudios electromiogrficos indicada su realizacin ante la existencia de dficit

neurolgico, y ante dudas diagnsticas de cara a un planteamiento quirrgico, es innecesario
si el diagnstico de radiculopata es obvio. Nunca en procesos agudos, salvo en caso de
sndrome de cola de caballo si fuese precisa.

Lumbalgias y lumbociatalgias
-6IV. QU TRATAMIENTOS EMPLEAR?
a.

Lumbalgia-ciatalgia aguda.

Analgsicos, son eficaces aunque no son ms efectivos que los AINEs.

AINEs, son ms efectivos que el placebo en pacientes con lumbalgia, aunque no en

los que tienen ciatalgia. Son igual de efectivos que los analgsicos, y varios AINEs:
piroxicam, ibuprofen, diclofenaco, felbinaco,. son igual de efectivos.

Relajantes musculares, existe evidencia de su efectividad mayor que el placebo, los

diferentes tipos de relajantes son igual de efectivos.

Inyecciones epidurales de esteroides, existe limitada evidencia de su efectividad

en lumbalgias agudas, con ciatalgia y con dficit neurolgico.

Reposo en cama, la evidencia es importante de que no est indicado realizar reposo,

salvo enlos primeros 2-4 das en que el dolor puede ser severo o invalidante.
Incorporacin precoz a su actividad habitual.

Ejercicios, no existe evidencia de su efectividad en la lumbalgia aguda.

Escuela de la Espalda, no tiene utilidad en el dolor lumbar agudo. Valorar su

aplicacin en pacientes con riesgo de cronicidad:
FACTORES DE RIESGO PARA CRONICIDAD
-

Historia previa de dolor lumbar.

Sin actividad laboral en los ltimos 12 meses.

Ciatalgia.

Signos de afectacin radicular.

Lassegue a escasos grados.

Atrofia muscular paravertebral y endurance.

Forma fsica mala.

Mal estado general.

Fumadores.

Problemas psicolgicos de base.

Bajo grado de satisfaccin laboral.

Problemas personales: alcohol, financieros, matrimoniales,

Procesos judiciales de base: contenciosos, jubilaciones,

Desproporcionado sentimiento de enfermedad.

Lumbalgias y lumbociatalgias
-7-

Manipulacin, existe evidencia limitada de que es ms efectivo que el placebo,

aunque no existe evidencia de que sea ms efectivo que el masaje, la diatermia, los
analgsicos o los AINEs, resultados contradictorios.

TENs (Electroestimulacin Nerviosa Transcutnea), no existe evidencia.

Traccin, resultados contradictorios.

Terapia Conductual, acupuntura, no existen ensayos clnicos de calidad.

b. Lumbalgia-ciatalgia crnica.
-

Analgsicos, existen evidencias moderadas de su utilidad.

Relajantes musculares, existen evidencias limitadas de su utilidad.

Antidepresivos, existen moderadas evidencias de su ineficacia en el dolor lumbar

crnico pese a lo que podramos pensar.

AINEs, existe moderada evidencia de su utilidad y evidencia importante de que

varios AINEs: piroxicam, indometacina, ibuprofeno, diclofenaco, ketoprofeno,
naproxeno, son igual de efectivos.

Infiltraciones epidurales, comparado con placebo existen evidencias moderadas de

su eficacia en estudios a corto plazo; no existen evidencias de mayor efectividad
cuando

infiltramos

esteroides

frente

anestsicos

locales,

relajantes

musculares. Algunos trabajos apoyan su utilidad en la Estenosis de Canal.

-

Manipulacin, existe evidencia importante de su efectividad, aunque existe

moderada evidencia de que la manipulacin sea ms efectiva que el resto de
tratamientos habituales: reposo temporal, analgsicos, y masaje.

Escuela de la Espalda, hay evidencia importante de su efectividad, aunque la

evidencia es limitada en cuanto a que tipo de escuela es ms efectiva.

INDICACIONES DE ESCUELA DE LA ESPALDA.

Lumbalgia crnica (> 6 meses).

Lumbociatalgia crnica (>6 meses).

Episodios de lumbalgia recurrentes.

Provider discretion.

Ejercicios, existe evidencia importante de su efectividad en los procesos crnicos,

pero no hay evidencia a favor de unos ejercicios frente a otros.

Lumbalgias y lumbociatalgias
-8-

Traccin, no parece efectiva en el dolor crnico.

Ortesis, no existen trabajos metodolgicamente correctos para avalar su utilidad o

ineficacia, aunque la prctica cotidiana muestra que el uso intermitente de ortesis
emballenadas para paseos largos, trayectos en coche y tareas profesionales reduce
el nmero de das de dolor durante los episodios de recurrencia.

Terapia conductual, limitadas evidencias de su utilidad.

TENs,

Acupuntura,sin

evidencias

de

su

utilidad,

resultados

en

ocasiones

contradictorios.

MODALIDAD DE

DOLOR LUMBAR AGUDO

DOLOR LUMBAR CRONICO

TRATAMIENTO

Eficacia

Evidencia

Eficacia

Evidencia

Reposo

No

Importante

No

Importante

Ejercicio

No

Importante

Importante

Analgsicos

Importante

Moderada

AINEs

Importante

Moderada

Relajantes musculares

Importante

Limitada

Antidepresivos

No

Limitada

No

Moderada

Manipulacin

Limitada

Importante

Inyecciones epidurales

Limitada

Moderada

Infiltraciones locales

Nula

Nula

TENs

Nula

Nula

Terapia conductual

Nula

Limitada

Escuela de la Espalda

Nula

Importante

Traccin

Nula

No

Moderada

Ortesis

Nula

Nula

Acupuntura

Nula

Nula

Moderada

Programas de recuperacion
funcional

Hemos hablado de evidencia limitada basndonos en resultados confusos de escasos

estudios aleatorizados controlados y de baja calidad.

Lumbalgias y lumbociatalgias
-9VI. ALGORITMO DE MANEJO.

Dolor Lumbar

Historia Clnica
Exploracin
Lumbalgia simple
O irradiada

Lumbalgia
Sospechosa

Lumbalgia crnica

-No Pruebas complementarias

- Trat. Conservador:
- reposo justo, movilizacin precoz
- analgsicos, AINEs, miorelajantes .
- hielo/calor.

-Investigacion orientada.
- Considerar derivacin

6 semanas
Rx y analtica

-anlisis: hemograma , VSG, proteinograma .

-- Rx simple c. Lumbar: 2 proyecciones

Diagnstico

SI

Sospechosa ?

-Analgsicos pautados.
- Antidepresivos.
- Tto del proceso de base.

NO

Posquirrgica

-Iniciar programa de ejercicios.

-- Higiene postural

Inespecfica

3 semanas

Categora 8

Tto
etiolgico

M INTERNA
REUMATOLOGIA

Escuela de la espalda

COT

Escuela de la espalda

NO
Mejora?

Categoras 1,2,3,10

M INTERNA
REUMATOLOGIA

COT

Ver estudios realizados

Valoracin tratamiento.
Valoracin de nuevos estudios

Ver estudios realizados

Valoracin tratamiento
Valoracin de nuevos estudios
Indicacin quirrgica.

Categora 1,2,3
Quirrgico?

NO

SI
SI

IQ

NO
Tto
etiolgico

REHABILITACION

ALTA

Categora 4 a 7

M INTERNA
REUMATOLOGIA

Quirrgico?

SI

Categora 9
UNIDAD DEL DOLOR

Categora 7

RHB
U. DEL DOLOR

Lumbalgias y lumbociatalgias
-10ANEXOS

1. RAQUIS.

COLUMNA
LUMBAR.
HIGIENE
POSTURAL
a/ acostado.

Si duerme de lado, apoyando

el hombro, la almohada debe
ser gruesa para mantener el
cuello recto.

Si duerme poca abajo, si

duerme girado hacia el dado
drch. debe flexionar la
cadera y rodilla derecha.
Cuello con almohada recto.

Si duerme boca arriba,

flexione
las
rodillas
colocando una almohada
debajo, de esta manera
descansa mejor la zona
lumbar.

b/ sentado.

Apoyar la espalda al
respaldo, apoyar los pies en
el suelo completamente, con
las rodillas a la altura de las
caderas. Cuantas ms veces
cambie de postura mejor.
Emplear atril si necesita leer
un libro.

c/ de pie .

Si est tiempo de pie, cambie

de postura frecuentemente

Si tiene que inclinarse,

flexiones
siempre
las
rodillas. Evite doblar la
espalda hacia delante.

Evite zapatos de tacn y los

zapatos planos, un tacn de
2-3 cm es lo adecuado.

Evitar coger pesos, si esto no

es posible: coja el peso
doblando
las
rodillas,
levntese
estirando
las
piernas y manteniendo la
espalda recta, transporte la
carga lo ms pegada al
cuerpo.

Levante la carga tan slo

hasta la altura del pecho con
los codos flexionados, si
debe ponerla ms alta subase
a una escalera.

Lumbalgias y lumbociatalgias
-11-

ESTIRAMIENTOS
DORSOLUMBARES

- Hacer 3 series de cada tipo de ejercicio

con el nmero de repeticiones que pueda en
cada una de ellas. Hacer menos de 2 series es
prcticamente intil.. A medida que le vaya
siendo ms fcil completar las series, aumente
el nmero de repeticiones en cada una de ellas,
pero siga haciendo el mismo nmero de
series.+Descansar entre una serie y otra,
como mnimo lo mismo que tarde en hacer
una. ORGANIZACIN EN EL TIEMPO: Las
primeras sesiones de ejercicios se realizarn
dos veces por [Link] su forma fsica
mejore, podr realizar a das alternos.o
cuatro o cinco sesiones semanales.

por delante de la pierna izquierda, y

ligeramente por delante, de su pie izquierdo.
Doblar todo lo que pueda su columna hacia la
izquierda. Mantenga la posicin 15 20
segundos, hasta que note que toda la
musculatura de la espalda a ese lado se relaja.
Despus, haga lo mismo al otro lado.

1/Acostado boca arriba , con las rodillas

flexionadas y las plantas de los pies apoyadas
contra el suelo. Los brazos, estirados a lo largo
del [Link] el cuello hacia adelante
como si quisiera mirarse el ombligo, eleve las
rodillas hacia el pecho y abrcelas con ambas
manos. Mantenga la posicin unos segundos.
Vuelva lentamente a la posicin de partida.
3/ A gatas, con las rodillas y las manos
apoyadas en el suelo, con los brazos verticales
y la espalda recta, horizontal. Desde esa
postura, encorvar la espalda todo lo posible,
arquendola hacia adelante y abombndola
hacia arriba, y sentarse sobre los talones.
Volver a la posicin de partida y repetir.

2/ requiere algn tope fijado a la pared al que

pueda agarrarse con las manos ( a la altura de
su cara).De pie, con la pared a su izquierda,
con el brazo derecho por encima de su cabeza
para agarrarse, junto con la mano izquierda. La
pierna derecha, levemente flexiona da, cruzada

Lumbalgias y lumbociatalgias
-12-

EJERCICIOS
DORSOLUMBARES

1./ Boca abajo, con los brazos hacia delante.

Levante a la vez el brazo derecho, la cabeza y
la pierna izquierda, ligeramente flexionada
hacia atrs, manteniendo el otro brazo y la otra
pierna apoyados contra el suelo. Mantener la
posicin ms alta una fraccin de segundo.
Despus, haga el movimiento al otro lado.
Observe que es recomendable completar todos
los movimientos de un lado antes de hacer los
del otro, y no alternarlos. Es normal que
mientras eleve las extremidades note que la
musculatura de la espalda le tira, pero si le
duele, interrumpa el ejercicio.

completar la serie.

3./ Acustese boca abajo, con las rodillas

flexionadas y agarre sus tobillos con las
[Link] esta posicin de partida, levante
la cabeza y la espalda hacia atrs, ayudndose
con la fuerza que puedan hacer los brazos
estirando sobre sus tobillos. No debe intentar
levantar su espalda todo lo que pueda, sino
slo despegarla del suelo. Aguante la posicin
unos 5 segundos y vuelva a apoyar su tronco
en el suelo. Repita el movimiento hasta acabar
la serie.

2./ Boca abajo con los brazos a lo largo del

cuerpo, y coloque un almohadn o cojn duro
por debajo de su [Link] esa posicin
levante la cabeza y la espalda levemente hacia
atrs, manteniendo los brazos paralelos al suelo
y sin apoyarlos. Cuente hasta 5 y vuelva a la
posicin de partida. Repita el movimiento hasta