Introduccin
Los analgsicos son un grupo de frmacos muy conocidos por la mayor
parte de la poblacin. Algunos principios activos como el paracetamol
son usados habitualmente para calmar dolores de cabeza, musculares,
artrticos o de otra ndole, y en algunos casos tambin como
antipirticos.
ibuprofeno,
Generalmente,
suelen
tambin
los
antiinflamatorios,
estar
incluidos
en
como
este
es
el
tipo
de
medicamentos. Conozcamos hoy un poco mejor sus propiedades y cmo
funcionan.
En
primer
lugar,
debemos
recordar
las
definiciones
de dolor y
de inflamacin. El dolor es una experiencia sensorial desagradable y
una respuesta fisiolgica ante un dao al cuerpo. Su objetivo inicial es
ser una alarma e indica que hay un problema, habitualmente una
lesin en algn tejido. Por su parte, la inflamacin es una respuesta
fisiolgica ante una agresin que consiste fundamentalmente en una
vasodilatacin local y una acumulacin de clulas inmunolgicas.
Actualmente, la base farmacolgica del tratamiento analgsico est
constituida por el paracetamol, el metamizol, los antiinflamatorios no
esteroideos (AINEs), ciertos antidepresivos, ciertos anticonvulsivantes y
los opiceos.
Analgsicos
Los analgsicos son medicinas que reducen o alivian los dolores de
cabeza, musculares, artrticos o muchos otros achaques y dolores.
Existen muchos tipos diferentes de analgsicos y cada uno tiene sus
ventajas y riesgos. Algunos tipos de dolor responden mejor a
determinadas medicinas que a otras. Adems, cada persona puede
tener una respuesta ligeramente distinta a un analgsico.
La clasificacin ms habitual de los analgsicos suele ser
la siguiente:
AINES (antiinflamatorios no esteroideos). Dentro de este grupo,
podemos encontrar el paracetamol, que es el antipirtico de primera
eleccin (aunque al no tener un efecto antiinflamatorio no siempre
aparece en esta clasificacin), y el ibuprofeno. El mecanismo de accin
de todos los AINES es la inhibicin de la ciclooxigenasa, y se usan para
dolores e inflamaciones leves, adems de hacer uso de ellos como
antipirticos.
Clasificacin de los AINEs
Bajo el trmino de AINE se agrupan una serie de frmacos que
pertenecen a diferentes familias qumicas pero que comparten:
1) el mecanismo de accin: inhibicin de la enzima cicloxigenasa;
2) las acciones farmacolgicas con inters teraputico: analgsica,
antipirtica y antiinflamatoria. Su eficacia relativa para cada una de
estas acciones puede variar entre AINEs, es decir, un frmaco AINE
concreto puede mostrar ms actividad analgsica que anti inflamatoria
o viceversa.
3) una actividad analgsica de intensidad leve o moderada, alcanzando
un techo analgsico claramente inferior al de los analgsicos opioides.
Mecanismo de accin
Tal como se ha comentado, tanto las acciones teraputicas como los
efectos adversos derivan de la inhibicin de las cicloxigenasas (COX) del
cido araquidnico. Este enzima convierte el cido araquidnico de las
membranas celulares en endoperxidos cclicos inestables, los cuales se
transforman en prostaglandinas, tromboxanos y prostaciclina. Por lo
tanto, la inhibicin de la COX se traduce en la inhibicin de la sntesis
de prostaglandinas (PG), tromboxano A2 (TXA2) y prostaciclina (PGI2).
Farmacocintica de los AINEs (generalidades)
Se absorben casi completamente por va oral.
Son escasamente afectados por el primer paso heptico, aunque
posteriormente son intensamente metabolizados.
Se fijan en proporcin elevada a las protenas y presentan bajos
volmenes de distribucin.
Su eliminacin es fundamentalmente renal.
Acciones farmacolgicas con inters teraputico
A nivel perifrico: tras un traumatismo o inflamacin se liberan
prostaglandinas. stas aumentan la sensibilidad de los nociceptores a
travs de la activacin de los canales inicos (canales de sodio Na, 1.8 o
Na, 1.9) o del receptor TRPV1 (capsaicina). Los AINEs, al inhibir la
sntesis
de
nociceptores.
prostaglandinas,
Adems,
impiden
contribuyen
la
sensibilizacin
disminuir
la
de
los
cascada
de
produccin y liberacin de sustancias que tambin pueden sensibilizar
o activar directamente los nociceptores (histamina, bradicinina).
A nivel central: han sido propuestos diferentes mecanismos de accin
analgsica a nivel central. Entre ellos merece la pena destacar la
transmisin
glicinrgica
de
carcter
inhibidor
las
lipoxinas
(mediadores lipdicos). La transmisin glicinrgica de carcter inhibidor
puede
ser
bloqueada
por
la
PGE2,
causando
un
estado
de
hiperexcitabilidad. La inhibicin de esta prostaglandina revierte el
estado de hiperexcitabilidad.
Reacciones adversa
GASTROINTESTINALES.
El mecanismo es doble: local y sistmico, al disminuir el flujo sanguneo
mucoso
por
inhibicin
de
prostaglandinas
vasodilatadoras.
La
gastroenteropata por AINE puede presentarse independientemente de
la va de administracin. Ocurre principalmente en ancianos.
RENALES.
Toxicidad aguda: en situaciones de compromiso de la perfusin renal, se
produce un aumento de la sntesis de prostaglandinas cuyo papel es
esencial para asegurar una velocidad de filtracin y un flujo renal
adecuados. Los AINE pueden desencadenar diversas nefropatas de
carcter agudo, por disminucin del flujo renal (sndrome nefrtico,
nefritis intersticial, vasculitis, hipo perfusin renal).
HEPTICOS
Aumento
transitorio
de
las
transaminasas,
citlisis,
colestasis,
hepatitis.
ANALGSICOS OPICEOS
Es un grupo heterogneo que tienen caractersticas comunes, producen
analgesia, inducen adiccin y tolerancia en tratamientos crnicos.
Tambin se ve que existe una afinidad por el receptor opiceo y se
dividen en 2 grupos, los que proceden directamente del opio y los
sintticos como la metadona, mepedidina y pentazocina.
Mecanismo de accin: mediante una interaccin con el receptor
opiceo y aparecen 4 subtipos, en el propio SNC o en la periferia. La
actividad da lugar a una respuesta molecular inmediata, hiperpolariza
la
membrana
bloquea
la
liberacin
del
neurotransmisor
correspondiente. Normalmente actan acetil- colina y adrenalina.
Los efectos analgsicos se creen relacione dos con la actividad de los
receptores mu y kappa mientras que los trastornos de conducta con
los receptores delta y sigma.
Dependiendo de que los compuestos tengan mayor o menor
actividad frente al receptor opiceo ha hecho que distingamos
varios grupos:
Agonistas puros: morfina, codena, mepedidina y metadona.
Agonistas parciales: buprenorfina.
Agonistas antagonistas: pentazocina.
Analgsicos opiceos dbiles
Dentro de este grupo nos encontramos con principios activos como la
codena, hidrocodona (o dihidrocodeinona), dihidrocodena, oxicodona a
dosis
bajas, dextropropoxifeno, propoxifeno
la y
buprenorfina.
Este
grupo de antiinflamatorios se utilizan para dolores moderados.
Analgsicos opiceos fuertes
Se usan para el dolor grave y, entre otros, se encuentran dentro de esta
clasificacin
la morfina, hidromorfona, metadona, fentanilo, diamorfina, oxicodona d
e liberacin retardada, herona o el levorfanol. Los analgsicos opiceos
pueden ser de tres tipos: agonistas, agonistas/antagonistas o agonistas
parciales de los receptores opiceos.
FARMACOCINTICA
Las vas de administracin ms usadas son la va oral y la endovenosa.
Solo en ltimo caso la va intrarraqudea.
Dependiendo del grupo al que pertenecen, se comportarn de una u
otra forma. Los derivados de la morfina se absorben bien por va oral y
se degradan en el hgado. Algunos se transforman en derivados de tipo
mrfico y actan como tales.
La metadona y la pentazocina tambin se absorben va oral, se
metaboliza en el hgado, tienen productos activos por lo que la accin es
ms duradera.
La mepedidina y fentanilo poseen una baja biodisponibilidad va oral.
Todos atraviesan barreras celulares y sus metabolitos se eliminan por
orina.
Efectos secundarios
Dependen de su forma de administracin; bien aguda u ocasional, o
crnica o continuada. A dosis teraputicas y aplicadas de forma aguda
provoca estreimiento. De forma crnica estreimiento, adiccin y
tolerancia.
La muerte por opiceos siempre se provoca por una parlisis
respiratoria y sobredosificacin. Si se administra intravenosa e incluso
a dosis teraputicas, algunos tienen parada respiratoria.
El fentanilo es un analgsico con una potencia 1000 veces mayor que
la morfina. Se suele utilizar en anestesia con respiracin asistida. Los
derivados opiceos no deben usarse nunca en pacientes <5 aos
(convulsiones) ni en ancianos (estreimiento y parada respiratoria).
Como uso teraputico se usan en dolor como analgsico, antidiarrico
(lopesamida) antitusgeno (codena) antidisnicos (edema agudo de
pulmn).
Antagonistas de los opiceos: naloxona y naltrexona.
Impide los efectos de los derivados mrficos desplazndolos del receptor
opiceo. Hoy da casi exclusivamente se usa la naloxona. Prcticamente
carece de efectos farmacolgicos por s misma pero revierte la depresin
respiratoria
que
inducen
los
opiceos.
Se
suele
usar
por
va
endovenosa. Nunca se debe administrar un antagonista de opiceo a un
toxicmano a no ser que exista paro respiratorio.
ANALGSICOS ANTITRMICOS
Existen varios grupos:
Salicicatos
Paracetamol
Nazdonas
Pirazolonas (fenilbutazona e indometazina)
Indoles
Fenilacetinos
Oxicames
El grupo de analgsicos antitrmicos es muy amplio. Sus estructuras
qumicas difieren pero tienen propiedades comunes. Analgsicos,
antitrmicos y antiinflamatorios.
Salicicatos
Mecanismo de accin
Compuestos por AAS fundamentalmente. Salicicato de sodio, acetil
salicicato de lisina. Tienen adems poder antiinflamatorio y antitrmico
y una propiedad importante, que son uricosricos, aumentan el
consumo de glucosa y estimulan el centro respiratorio. El AAS es un
potente agregante antiplaquetario.
Farmacocintica
Se absorben bien va oral, se unen fuertemente a las protenas y sufren
hidrlisis previa. Degradacin heptica y se elimina una parte
transformada y otra sin transformar siempre por orina.
Efectos secundarios
Los gastrointestinales son los ms acusados. Empiezan con ardor y
dolor de estmago. Microrragias digestivas. Para evitarlo existen
soluciones en forma de tampn. Tambin alergia, desde urticaria hasta
broncoespasmos.
Puede haber sobredosificacin apareciendo el salicilismo (cefalea,
vrtigos, ruidos de odo, somnolencia y trastornos del equilibrio cidobase). Aparece con mayor frecuencia en nios y cuando se usa en
tratamientos prolongados se aconseja una monitorizacin de los niveles
en sangre.
Indicaciones
El uso teraputico de los salicicatos en procesos traumticos y
reumticos, como profilcticos de agregacin plaquetaria y en el uso de
pomadas y cremas que actan como queratolticos, adems de
antitrmicos, antiinflamatorios y analgsicos.
La administracin est contraindicada en gastritis, ulcus y hernia de
hiato y con un cuadro muy acusado de alergia.
Si se usa de forma continuada puede aparecer el sndrome de Reyen
(sobre todo en < 10 aos) que es una hepato- encefalopata.
Paracetamol
Analgsico y antitrmico. Distinta capacidad para bloquear a la
ciclooxigenasa. Tiene tolerancia a nivel gastroduodenal. Sirve de opcin
para los que no pueden tomar salicicatos.
Farmacodinamia
Acta reduciendo la sntesis de prostaglandinas, compuestos
relacionados con los procesos febriles y el dolor, inhibiendo
la ciclooxigenasa (COX).
No presenta actividad antiinflamatoria apreciable. Adems, la COX
tambin participa en la sntesis de tromboxanos que favorecen la
coagulacin de la sangre; el AAS tiene efectos anticoagulantes, pero el
paracetamol no. Finalmente, el AAS y otros AINEs son perjudiciales
para la mucosa gstrica, donde las prostaglandinas desempean un
papel protector, pero en este caso el paracetamol es seguro.
De esta forma, mientras el AAS acta como un inhibidor irreversible de
la COX y bloquea el centro activo de la enzima directamente, el
paracetamol la bloquea indirectamente y este bloqueo es intil en
presencia de perxidos. Esto podra explicar por qu el paracetamol es
eficaz en el sistema nervioso central y en clulas endoteliales, pero no
en plaquetas y clulas del sistema inmunitario, las cuales tienen niveles
altos de perxidos.
Farmacocintica
El paracetamol se absorbe rpida y completamente por va oral, y
bastante bien por va rectal, teniendo la ventaja de evitar el primer paso
heptico.
Existen
tambin
preparaciones
intravenosas.
Las
concentraciones plasmticas mximas se alcanzan en funcin de la
forma farmacutica, con un tiempo, hasta la concentracin mxima, de
0,5-2 horas. El paracetamol se distribuye rpidamente por todos los
tejidos. Las concentraciones son similares en la sangre, la saliva y el
plasma. La tasa de unin a las protenas plasmticas es baja.
La biodisponibilidad es muy elevada (cercana al 100 %),siendo la
biodisponibilidad por va oral del 75-85 %. El paracetamol se metaboliza
principalmente a nivel del hgado. Las dos principales rutas metablicas
son la glucuro y sulfuro conjugacin. Esta ltima va se satura
rpidamente con dosis superiores a las teraputicas.
Solamente una pequea proporcin se metaboliza mediante el
sistema enzimtico del citocromo P-450 en el hgado, por accin de las
oxidasas
mixtas,
generando
un
intermedio
reactivo,
Nacetilbenzoquinoneimida que en condiciones normales es inactivado (se
detoxifica) por reaccin con los grupos sulfhidrilo del glutatin y
eliminado en la orina conjugado con cistena y cido mercaptrico. Por
el contrario, durante las intoxicaciones graves aumenta la cantidad de
este metabolito txico. Dosis elevadas de paracetamol, saturan sus otras
dos vas metablicas y se crea un exceso de N-acetilbenzoquinoneimida
que agota los niveles hepticos de glutatin. Entonces el metabolito
puede reaccionar covalentemente con aminocidos de las enzimas y
protenas hepticas, a las que inactiva y llega a provocar necrosis
heptica aguda. Los nios tienen una menor capacidad de
glucuronidacin, lo que los hace ms susceptibles a sufrir este
trastorno.
La eliminacin es principalmente urinaria. El 90% de la dosis ingerida
la elimina el rin en 24 horas, principalmente como glucurnidos (60
a 80 %) y sulfoconjugados (20 a 30 %). Menos del 5% se elimina sin
modificar. La semi-vida de eliminacin del paracetamol es de 2-4 horas
en los pacientes con la funcin heptica normal, siendo prcticamente
indetectable en el plasma 8 horas despus de su administracin.
REACCIONES SECUNDARIAS Y ADVERSAS
neutropenia, agranulocitopenia, pancitopenia y leucopenia.
De manera ocasional, tambin se han reportado nusea, vmito, dolor
epigstrico, somnolencia, ictericia, anemia hemoltica, dao renal y
heptico, neumonitis, erupciones cutneas y metahemoglobinemia.
El uso prolongado de dosis elevadas puede ocasionar dao renal y se
han reportado casos de dao heptico y renal en alcohlicos que
estaban tomando dosis teraputicas. La administracin de dosis
elevadas puede causar dao heptico e incluso necrosis heptica.
CONTRAINDICACIONES
Hipersensibilidad.
Pacientes con dao heptico, al igual que en aquellos que estn
recibiendo medicamentos hepatotxicos oque tienen nefropata.
Mujeres embarazadas.
La ingestin de 3 o ms bebidas alcohlicas por periodos prolongados,
puede aumentar el riesgo de dao heptico o sangrado del tubo
digestivo asociado al uso de PARACETAMOL, por lo que se deben
considerar estas condiciones al prescribir el medicamento.
Pirazolonas
Analgsicos,
antitrmicos
antiinflamatorios.
Tienen
mltiple
molestias, sobre todo gastrointestinales. Aparece con su uso retencin
de agua y sodio y es fcil que interaccionen con anticoagulantes,
hipoglucemiantes, antiepilpticos y citostticos.
Los ms importantes son la DIPIRONA y FENILBUTAZONA. En
forma de sal.
La dipirona provoca grandes trastornos hematolgicos.
La fenilbutazona presenta gran poder analgsico y antiinflamatorio y
poder uricosrico. Produce ardores de estmago y hemorragias
digestivas (sobredosificacin)
Un uso muy prolongado de este tipo de analgsicos puede provocar a la
larga una nefropata por pirazolonas.
Indoles
Tienen actividad analgsica, antiinflamatoria y antitrmica.
Indometacina y sulindac
Tienen
intolerancia
gastrointestinal,
cefalea
vrtigo
y dermatitis.
Retienen H2O y Na. De uso precautorio en ancianos debido a
hemorragias digestivas. Cuidado con los hipertensos. No administrar en
gastrpatas. Uso indicado en cuadros dolorosos agudos y crnicos
(artrosis).
Derivados fenil- propinicos
Ibuprofen y ketoprofen: Son el grupo que ms se usan porque tienen
buena
tolerancia
antiinflamatorio
gastrointestinal.
antitrmica
la
Proporcionan
lesin
sobre
analgesia,
la
mucosa
gastrointestinal es variada.
Se usa como analgsico y antiinflamatorio en cuadros dolorosos con
inflamacin aguda. Los derivados fenil- acticos (diclofenaco) que se usa
por su potente accin analgsica en dolores osteomusculares y
viscerales.
Frmacos coadyuvantes
Los frmacos coadyuvantes mejoran la respuesta analgsica. Se utilizan
normalmente para el tratamiento de los sntomas que menoscaban la
calidad de vida y empeoran el dolor, siendo especialmente tiles para
algunos tipos de dolor como el neuroptico y necesarios para mitigar o
eliminar los efectos secundarios de otros medicamentos.
A
este
grupo
pertenecen
los
antidepresivos, anticonvulsionantes o antiepilpticos, neurolpticos, ans
iolticos, esteroides, corticoides, relajantes
musculares, calcitonina, antiemticos, antiespsticos y anestsicos
locales.
Bibliografa
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