OSTOMA
Es el trmino con el que se designa la intervencin quirrgica
cuyo objetivo es crear una comunicacin artificial entre dos
rganos o, entre una vscera y la pared abdominal, para abocar
al exterior los productos de desecho del organismo. La nueva
abertura que se crea en la ostoma recibe el nombre de
estoma (procede del griego y significa boca, abertura).
Ostomas de derivacin intestinal (colostoma, ileostoma)
Ostomas de derivacin urinaria (urostoma)
2.
OSTOMIAS
ELIMINACIN:
INTESTINALES
DE
2.1. Colostoma: Es la exteriorizacin del colon a travs de
la pared abdominal, mediante intervencin quirrgica,
suturando la piel, con el fin de crear una salida artificial para
el
contenido
fecal.
Se
clasifican:
2.1.1.
Colostomas definitivas o permanentes: Cuando el
trnsito intestinal no se puede restablecer con posterioridad ya
que el segmento distal del colon ha sido extirpado. Las causas
ms frecuentes son carcinoma de recto y ano, traumatismos
ano-rectales, causas congnitas, prolapso rectal, enfermedades
neurolgicas y lesiones inflamatorias.
Situacin: Se realizan en el colon izquierdo, bien sigmoideo o
descendente. Se exterioriza a la piel a nivel de la parte
izquierda del abdomen.
1.
CONCEPTOS GENERALES:
Clasificacin de las ostomas segn su funcin:
Estomas de nutricin:
Son una va abierta de alimentacin cuando hay alguna
causa que altera el normal funcionamiento del tracto digestivo.
Pueden ser realizados a distintos niveles por medio de sondas o
catteres:
Esofagostoma
Faringostoma
Gastrostoma
Yeyunostoma
Estomas de drenaje:
Son fstulas y recibe esta denominacin el trayecto cuyas
paredes estn formadas generalmente, por tejido de
granulacin y que comunica dos superficies revestidas de
epitelio. Segn el tipo de comunicacin se denominan:
internas, cuando comunican dos estructuras huecas y externas,
cuando la comunicacin es entre una vscera y la piel. Por su
localizacin pueden ser: duodenales, biliares, pancreticas y
esofgicas.
Estomas de eliminacin:
Es la exteriorizacin del intestino a travs de la pared
abdominal, con el objeto de crear una salida artificial para
excrecin de las heces.. Dependiendo de los rganos
implicados, se clasifican:
Morfologa: La forma ideal de estos estomas es circular para
que puedan adaptarse las bolsas colectoras. El dimetro
aproximado es de 2.5 cm. Son planos o con relieve mnimo
sobre la piel. La coloracin es rosada como corresponde a la
mucosa del colon. Durante la primera semana, las colostomas
presentan una coloracin rojiza y aspecto edematoso que ir
desapareciendo progresivamente.
Fisiologa: A partir del 2 al 4 da del post-operatorio, el
paciente comienza a expulsar gases y heces liquidas, en
pequeas cantidades y de forma continuada; en das sucesivos
pasan a ser de pastosas a slidas. El nmero de deposiciones
diarias es variable y relacionado con la ingesta. Los gases son
producidos por la accin de las bacterias sobre los alimentos.
El volumen vara con el tipo de alimentos ingeridos.
2.1.2. Colostomas temporales: Se realizan para resolver la
fase aguda de algunas enfermedades en ciruga de urgencia,
para evitar la aparicin de complicaciones en caso de que las
suturas fracasen tras algunos tipos de intervenciones
quirrgicas. Una vez resuelto el problema por el que se
realizan, se procede a cerrarlas volviendo a establecer el
trnsito intestinal normal. Las causas ms frecuentes son
oclusin intestinal por neoplasias, peritontis generalizada
(proteccin de anastomosis), enfermedad diverticular, vlvulos
de colon, traumatismos de colon, fstulas recto-vaginales o
recto-vesicales y malformaciones congnitas.
Localizacin: Se pueden localizar en cualquier parte del colon,
ms frecuente en transverso o sigmoideo. La eleccin es debida
a la movilidad del colon en estas zonas, permitiendo ser
exteriorizado sin realizar maniobra alguna de diseccin.
Tipos: Existen varios tipos de colostomas temporales
dependiendo de su localizacin y tipo de intervencin
quirrgica realizados:
Colostoma en asa: Se exterioriza un segmento mvil del
colon y se mantiene en el exterior mediante una varilla o tutor.
Quedan dos aberturas exteriorizadas, en el extremo proximal el
estoma y en el distal la fstula mucosa.
Hartmann: Se realiza en situaciones en las que se
considera necesario resecar una parte del colon (descendente o
sigma) y no practicar la anastomosis en la misma intervencin.
El colon proximal se aboca al exterior como una colostoma
sigmoidea y el distal se cierra suturndolo dentro de la cavidad
abdominal.
Paul Mikuliez (can de escopeta): Se realiza despus
de resecar un segmento del colon, uniendo los dos cabos entre
s a nivel de la cara posterior, quedando un estoma funcionante
y una fstula mucosa.
Cecostoma: En ella se extrae una parte del ciego o
bien, se coloca una sonda para descomprimir.
Fisiologa: El tipo de efluyente depende de la localizacin de
estas colostomas en el colon:
Colostoma doble: El colon es seccionado y los dos
extremos se fijan a piel, juntos o dejando un puente cutneo
entre ellos.
Devine: Se exteriorizan los dos extremos del colon de
forma separada, formando dos estomas diferentes, uno elimina
heces y el otro recibe el nombre de fstula mucosa.
Cecostomas, en ciego, heces lquidas muy irritantes.
Colostoma ascendente, en colon ascendente,
semilquidas irritantes.
Colostoma transversa, en colon transverso,
semilquidas poco irritantes.
Colostoma descendente, en colon descendente,
slidas, formadas no irritantes.
Colostoma sigmoide, en colon sigmoide, heces
slidas, no irritantes.
heces
heces
heces
firmes
En cuanto al comportamiento, va en dependencia del tipo
de intervencin quirrgica: programada o de urgencia. En las
programadas, debido a la preparacin del colon, es similar a
las definitivas. En urgencias, sin preparacin preoperatoria, la
salida de heces se produce a partir del 1 o 2 da, siendo
lquidas y en caso de oclusin intestinal, muy abundantes.
Debido a la frecuencia de las deposiciones y caractersticas de
las mismas da lugar a irritaciones de la piel. Hay presencia de
moco a travs del extremo ocluido del colon. Puede haber
exposiciones anales en colostomas realizadas de urgencias,
saliendo contenido fecal por ano y ocasionalmente pequeas
cantidades de moco.
2.2. Ileostoma: Es el abocamiento del intestino delgado a
nivel del ileon a la pared abdominal. Se localiza en la parte
inferior derecha del abdomen. Las causas ms frecuentes son
coltis ulcerosa, poliposis clica familiar, enfermedad de Crohn,
sepsis abdominales, cncer mltiple colo-rectal, enterocolitis y
amebiasis fulminante.
Morfologa: La forma de la ileostoma es prominente, debiendo
salir entre 2.5 y 4 cms del plano de la pared abdominal. La
protusin es importante para evitar cualquier retraccin
posterior y para facilitar el drenado intestinal a la bolsa
colectora en prevencin de irritaciones en la piel periostomal.
Fisiologa: El volmen diario de heces est en relacin con los
alimentos ingeridos (500-800 cc). La consistencia de las heces
es lquida pasando a ser semilquida en das posteriores a la
intervencin. Hay poca cantidad de gases. A travs del dbito
de las ileostomas el organismo elimina gran cantidad de
enzimas y electrolitos, debido a la disminucin de la absorcin
del tracto digestivo y con un pH alcalino muy corrosivo.
Ileostoma de aspecto normal
3.
COMPLICACIONES DE LOS ESTOMAS:
3.1.
Complicaciones Inmediatas:
Necrosis: Aparece cuando se produce una obstruccin del flujo
sanguneo al colon con el que se realiza el estoma. Aparece
dentro de las primeras 24 horas del postoperatorio. La mucosa
presenta coloracin rojo oscura, llegando a un color negro.
Aparece con mayor frecuencia en colostomas. El tratamiento
es quirrgico, si afecta a todo el colon extraperitoneal o en
profundidad.
Controlar el color de la mucosa
Colocar dispositivos trasparentes
Tipos:
Ileostoma terminal: Se aboca al exterior la parte final del
asa distal del ileon a nivel de la reseccin.
Ileostoma en asa: Abocacin al exterior del asa proximal
con un estoma protuyente y un estoma plano, que es la fstula
mucosa.
Ileostoma continente: Se confecciona un reservorio que
permite el almacenamiento de las heces, siendo necesario el
vaciado del reservorio mediante la introduccin de una sonda
varias veces al da.
Infeccin y separacin mucocutnea: La dehiscencia de la
sutura mucocutnea puede producirse por causas generales o
por infeccin periostomal. Puede darse tanto en ileostomas
como en colostomas, durante la primera semana del
postoperatorio
Curas locales
Sistemas colectores de dos piezas
Tratamiento quirrgico
Hundimiento: Se produce cuando hay un deslizamiento del
intestino hacia el interior de la cavidad abdominal. Es debido a
una tensin excesiva a nivel de la unin mucocutnea,
provocando una movilizacin intestinal inadecuada ms
frecuente en personas obesas. Con mayor incidencia en
colostomas transversas en asa.
Colostoma de aspecto normal
Tratamiento conservador
Adecuacin de los dispositivos
Tratamiento quirrgico
Hemorragia: Es ms frecuente en las primeras horas del
postoperatorio. Es debido al sangrado de algn vaso subcutneo
o submucoso a nivel de la sutura del colon a la pared
abdominal por maniobras quirrgicas o por roce de los
dispositivos.
Aplicar gasa con adrenalina
Adecuar los dispositivos al dimetro del estoma
Reduccin manual por parte del profesional experto
Sutura del vaso sangrante
Correcta adaptacin de la bolsa correctora
Valorar intervencin quirrgica
Edema: Puede surgir en el postoperatorio inmediato y tambin
a largo plazo. El estoma presenta dimensiones mayores y
aspecto plido. Si el edema es importante puede ocasionar un
alto grado de disfuncin.
Controlar el color y el aspecto de la mucosa del estoma
Adecuar los dispositivos
3.2.
Complicaciones tardas:
Retraccin: Se produce por el hundimiento del estoma. Puede
acompaarse de estenosis en la boca ostomtica. Las causas
pueden ser debidas al aumento de peso o a una isquemia en la
mucosa.
Recomendacin de hbitos dietticos
Prevencin de irritaciones cutneas
Correcta adaptacin de la bolsa colectora
Estenosis: Se produce por estrechamiento en el orificio del
estoma debido a necrosis, infeccin, retraccin, tcnica
quirrgica defectuosa o recidivas de la enfermedad.
Fstulas: Las fstulas enterocutneas localizadas en la zona
periostomal suelen ser debidas a la tcnica quirrgica,
cuidados posteriores del estoma, o recidiva de la enfermedad
causal.
Control de la estenosis mediante dilataciones manuales
Extremar el cuidado local de la zona fistulosa y del estoma
Orientaciones dietticas, evitar estreimiento
Proteccin de la piel periostomal
Valorar tratamiento quirrgico
Adecuacin de las bolsas colectoras
Hernia: Es debida al fallo o defecto de la pared abdominal por
el que protuyen las asas intestinales recubiertas de peritoneo.
Es una complicacin muy frecuente. Suele aparecer en los dos
primeros aos.
Abscesos: Poco frecuentes y de causa desconocida.
Drenado del absceso
Valorar signos de oclusin intestinal
Curas locales, proteccin cutnea
Adecuacin de las bolsas colectoras
Evitar esfuerzos fsicos
Evitar aumento de peso
Valoracin quirrgica
Sinus por material de sutura: Se produce cuando hay
contaminacin del material de sutura o aparece una
intolerancia por parte del paciente hacia el mismo y actuando
como cuerpo extrao.
Es recomendable la utilizacin de sistemas colectores de
dos piezas
Ulceras: Debidas a cuidados inadecuados del
infecciones cutneas, recidivas de enfermedades.
estoma,
Realizar curas locales para prevenir la irritacin cutnea
Granulomas: Suelen ser debidos a material de sutura,
traumatismo continuado de la piel o de la mucosa, o recidivas
de la enfermedad inicial.
Eventracin
Prolapso: Es la excesiva protusin sobre el plano cutneo del
abdomen. Puede ser debido a factores que aumentan la presin
intraabdominal. Aparece de forma brusca o progresiva.
Cauterizacin con nitrato de plata
Irritacin cutnea: Es una de las complicaciones ms
frecuentes que aparece en la piel periostomal. Observamos
signos de enrojecimiento y escoriaciones de la piel, que puede
dar lugar a ulceraciones y posteriormente necrosis.
Proteccin de la integridad cutnea
Valoracin de la permeabilidad del estoma
Evitar la humedad y las irritaciones qumicas
Valoracin del color de la mucosa prolapsada
Ajustar el tamao del dispositivo al estoma
Realizar una correcta higiene
Prevenir las irritaciones fsicas y reacciones alergicas
Malposicin: Es debida a una eleccin inadecuada del orificio
del estoma. Debido a los problemas que origina, en ocasiones
es necesaria la reintervencin para situar el estoma en una
localizacin adecuada.
Obstruccin
intestinal: Se
produce
por
adherencias
postoperatorias, fecalomas o causas intraabdominales.
Lesiones accidentales de los estomas: Pueden producirse
durante la practica de radiologa, colonoscopias o irrigacin.
Son poco frecuentes.
Estenosis del estoma
Hundimiento o retraccin del estoma
Dehiscencia de sutura
4. LOCALIZACIN DEL ESTOMA:
La eleccin de dnde deber ubicarse el estoma es de gran
importancia a la hora de planificar el tratamiento quirrgico
del paciente, ya que de ello depender, en muchas ocasiones,
la prevencin de complicaciones posteriores y que la
adaptacin de los dispositivos sea la adecuada, mejorando as
la calidad de vida del paciente ostomizado. Debe realizarse en
el periodo preoperatorio.
Para una correcta localizacin del estoma tendremos en
cuenta:
Reaccin al material de sutura
Datos personales
Valoracin fsica (morfologa abdominal, agudeza visual,
destreza manual, etc.).
Hbitos personales
Datos familiares, sociales y laborales, etc.
Zonas a evitar:
Prolapso con ulceracin del estoma
Depresin umbilical.
Prominencias seas.
Lnea de la cintura y pliegues cutneos abdominales.
Orificios de drenaje.
Mrgenes costales.
Evitar zonas afectadas por procesos crnicos de la piel.
Cicatrices antiguas.
El adhesivo periostomal est realizado en material
hipoalergnico, utilizando para su fabricacin resinas sintticas
o resinas naturales.
Protuberancias grasas.
Zona suprapbica y flexura de la ingle.
Las bolsas colectoras se fabrican con material plstico y
estn revestidas con material poroso por el lado que est en
contacto con la piel. Pueden ser opacas y trasparentes; hay
distintos tamaos: grande, mediano y pequeo.
Criterios generales:
Facilitaremos que el paciente pueda ver su estoma para
realizar su autocuidado.
Elegir una zona periostomal con una superficie amplia y lisa
para facilitar la fijacin de los dispositivos colectores.
La localizacin del futuro estoma depender del segmento
intestinal afecto y presentar un lugar diferente en el
abdomen:
1.
Ileostoma:
derecho
Cuadrante
2.
Colostoma transversa:
Cuadrante
superior derecho o izquierdo
3.
Colostoma sigmoidea:
inferior izquierdo
Segn el mtodo de vaciado podemos encontrar bolsas
cerradas con filtro y bolsas abiertas con filtro. Las bolsas
cerradas para cuando las deposiciones son semislidas o
formadas y se aconsejan en colostomas trasversas y de colon
descendente. El sistema puede ser doble o de una pieza. Las
bolsas abiertas se aconsejan cuando la descarga fecal es lquida
o semilquida. El sistema de cierre es manual con una pinza. Se
recomiendan en ileostomas y colostomas de colon derecho.
Tambin pueden ser de sistema doble o de una pieza.
inferior
Cuadrante
Una vez localizado el punto ideal colocaremos una
bolsa colectora al paciente y le indicaremos distintas
actividades y posiciones para poder modificar la ubicacin si
fuese necesario.
Criterios de eleccin:
Tipo de ostoma y tcnica quirrgica.
Localizacin del estoma en la superficie abdominal.
Integridad de la piel periostomal.
Nmero de cambios de dispositivo que precisa durante el
da.
5. DISPOSITIVOS PARA EL CUIDADO DE
LOS ESTOMAS:
Caractersticas personales del ostomizado:
Agudeza visual
Destreza manual
Los sistemas colectores se utilizan para que la recogida de
heces u orina sea de forma cmoda y eficaz.
Movilidad corporal
Caractersticas:
Actividad laboral, social o de ocio
Adaptacin adecuada al tamao del estoma (utilizacin de
guas milimetradas para la medicin del estoma).
Adecuada proteccin de la piel periostomal para prevenir la
irritacin de la piel y evitar fugas del exudado.
Manejabilidad de fcil aplicacin para las personas
ostomizadas.
Accesorios y protectores cutneos:
Cinturones
Pinzas
Lociones limpiadoras
Desodorantes
Seguridad en la sujecin para facilitar las actividades y la
independencia del ostomizado.
Pasta niveladora
Cremas barrera
Tipos de sistemas colectores:
Placas autoadhesivas
Sistema de una sola pieza, en el que la parte adhesiva y la
bolsa colectora forman una unidad. El adhesivo se pega
directamente a la piel periostomal.
Sistemas continentes:
Eficaz en la recogida de heces, orina o gases.
Sistema doble, en el que la parte adhesiva y la bolsa
colectora son independientes. La placa adhesiva se pega a la
piel y tiene un aro de conexin para acoplar la bolsa colectora.
Son dispositivos que se utilizan para conseguir continencia
y poder controlar el momento de evacuacin del contenido
intestinal.
Obturador.
Irrigacin.
6.
CUIDADOS DE LA PIEL:
Para garantizar el buen funcionamiento del dispositivo
utilizado es fundamental proteger la piel del abdomen. La
irritacin de la piel que rodea el estoma es uno de los
problemas ms frecuentes.
Las causas son:
Irritacin qumica: por fugas del contenido fecal en
dispositivos mal ajustados, estomas mal situados o estomas
complicados.
Irritacin mecnica: originada por arrancamiento brusco
del dispositivo, por cambios frecuentes o por utilizacin de
sustancias irritantes.
Alergia a los componentes de los dispositivos o al material
adhesivo.
Enfermedades cutneas preexistentes.
Componentes de la dieta.
Frmacos.
Cambios fisiolgicos en la permeabilidad cutnea.
Humedad.
Radioterapia.
una dieta equilibrada. Durante las primeras semanas despus
de la intervencin se recomiendan alimentos pobres en
residuos para descansar el intestino y que las deposiciones sean
ms lquidas. En el perodo de convalecencia se incorporarn
progresivamente nuevos alimentos. Si el paciente tiene una
ileostoma, las heces sern muy lquidas e irritantes. Sera
necesario una dieta pobre en fibra para que el trnsito
intestinal sea ms lento y se realice una mejor absorcin del
agua y los nutrientes.
La dieta debe estar relacionada con la parte del intestino
exteriorizado, pues las heces tendrn distinta consistencia y
tambin habr diferente absorcin de los nutrientes.
Consejos generales:
Comer una dieta variada con presencia de todos los
alimentos.
Hacer comidas con horarios regulares.
Incorporar nuevos alimentos de forma lenta.
Comer de forma relajada, disfrutando de la comida,
masticando despacio.
Cuidados:
Lavado de la piel con agua, jabn neutro, esponja suave.
Secado suave con toalla o pauelos de papel.
Cortar el vello con tijera, no rasurar.
En caso de irregularidades de la piel (cicatrices, pliegues o
si el estoma tiene forma desigual) rellenar con polvos, pastas
adhesivas, pastas de relleno o placas autoadhesivas.
Medir el dimetro del estoma para adaptar el dispositivo.
Mantener la piel periostomal siempre limpia y seca.
Comer pequeas cantidades fraccionando la dieta.
Preparar los alimentos con cocciones sencillas (hervidos,
plancha, etc.).
Mantener aporte de lquidos adecuado, entre 1.5 y 2 litros
da.
Dieta equilibrada (fibra, protenas, vitaminas, etc.).
Evitar sustancias irritantes, bebidas con gas o edulcorantes.
Evitar el aumento excesivo de peso (modificara la forma
de la pared abdominal, dificultando la adaptacin y la
adherencia de los dispositivos).
7.1.
Dieta en las colostomas:
En la colostoma descendente o sigmoide las heces sern
slidas, por lo que la alimentacin no sufrir ningn cambio,
pero s incidiremos en que sea una dieta equilibrada.
En las colostomas ascendentes y transversas las heces son
ms lquidas con prdidas hdricas y de electrolitos, por lo que
aconsejaremos una dieta equilibrada que aporte los nutrientes
perdidos.
Despegar el dispositivo con precaucin, empezando por el
borde superior y sujetando con la mano la piel del abdomen.
7.2.
Cambiar el dispositivo cuando existan signos de fugas.
Son heces lquidas y continuas muy irritantes. Encontraremos
deficiencias importantes como:
Utilizar dispositivos adecuados a cada tipo de piel.
7.
INDICACIONES SOBRE LA DIETA:
Prdidas lquidas y electrolticas.
Alteracin en la absorcin de nutrientes, vitaminas,
minerales, etc.
La alimentacin es un factor fundamental para el correcto
funcionamiento del organismo. El ser portador de una ostoma
no significa hacer dietas especiales, lo que s es aconsejable
Dieta en las ileostomas:
Alteracin en la funcin inmunitaria y endocrina.
Dosis insuficiente de protenas y disminucin en el aporte
calrico.
Para una correcta alimentacin aconsejamos:
7.4 Estreimiento:
Es aconsejable tomar alimentos que acten como laxantes
naturales: frutas, verduras, cereales integrales, legumbres,
frutos secos (ciruelas, higos, dtiles).
Aporte de electrolitos y reposicin de las prdidas hdricas.
Potenciar el consumo de alimentos como verduras,
almendras, legumbres, patatas, frutas, caldos vegetales,
licuados, infusiones, zumos, etc.
Dieta ligeramente hiperprotica y normocalrica.
7.3.
Es conveniente tomar mucho lquido: agua, zumo de
frutas, caldos e infusiones.
Es aconsejable la realizacin de ejercicio fsico.
Diarreas o heces lquidas:
7.5 Gases y olores:
En estos casos es conveniente tomar alimentos
astringentes y abundantes lquidos (agua, infusiones, licuados
de frutas). Se aconseja: patata, pasta, arroz, pan, zanahorias,
yogur, manzana rallada o hervida, pltano, zumo de limn,
carne o pescados a la plancha, leche de arroz, membrillo.
No se aconseja: leche entera, verduras, frutas crudas y
legumbres.
Los alimentos a evitar en caso de flatulencias: bebidas
gaseosas, coles, cebollas, alcachofas, ajos, esprragos, frutos
secos, quesos fermentados y legumbres enteras.
Para reducir los malos olores se incorporarn a la dieta:
mantequilla, perejil y yogur.
