TEMA 5.

DEPRESIN
1. INTRODUCCIN
Durante largo tiempo, tanto la comunidad cientfica como el pblico en general
creyeron en el mito del nio feliz. Por ejemplo, la teora psicoanaltica, dominante
durante tanto tiempo, requera el desarrollo de un yo y un supery bien estructurado, as
que la depresin no es posible en la infancia. Hubo algunas excepciones, llamando a
este trastorno hospitalismo o depresin anacltica.
En los aos 60 se vuelve a hablar de la depresin infantil, pero es considerada un
conjunto de sntomas no propiamente depresivos sino equivalentes depresivos.
A partir de 1970, la aceptacin de la depresin infantil como concepto cientfico
es casi unnime, y las divergencias tericas se dan entre los que consideran que es
equiparable a la del adulto, y los que sugieren que varan segn la edad.
En 1980, con la publicacin del DSM-III, se consolida que los sntomas
esenciales de la depresin son similares en nios, adolescentes y adultos, aunque la edad
modifica la frecuencia de algunos sntomas y cmo se expresan. A partir de este
momento la investigacin de tratamientos crece de manera importante, incluyendo
revisiones meta analticas y conclusiones empricas:
- La primera conclusin es que actualmente existen tratamientos eficaces para la
depresin infantil y adolescente.
- Que entre ellos, el de primera eleccin es el psicolgico, en particular la terapia
de conducta.
- No totalmente demostrada la eficacia de ningn tratamiento farmacolgico en la
depresin infantil o adolescente, ya que incluso los que muestran algo de
eficacia, no dejan claro que los beneficios superen los efectos secundarios
(aumento del riesgo de ideas e intentos de suicidio).
2. DESCRIPCIN DE LA DEPRESIN INFANTIL Y ADOLESCENTE
Hay cuatro conceptos relacionados pero diferentes que usamos indistintamente:
- Tristeza Normal: sentirse triste o abatido es una condicin de las ms
frecuentes en los seres humanos, y los nios no son ajenos.
- Depresin como Sntoma: tristeza patolgica para la que hay que valorar la
frecuencia, intensidad y duracin. La tristeza normal se convierte en sntoma si
se da con mucha frecuencia y mucho tiempo (casi cada da, la mayor parte del
da, tan intensa que llora exageradamente casi por cualquier cosa). Este tipo est
presente en la mayora de los trastornos psicopatolgicos y otras condiciones
mdicas.
- Depresin como Sndrome: conjunto de sntomas que aparecen y desaparecen
conjuntamente y que suele estar formado por los sntomas de tristeza,
irritabilidad, prdida de inters, fatiga, sentimientos de inutilidad y culpabilidad,
enlentecimiento psicomotor, insomnio, ideas de suicidio, falta de apetito, prdida
de peso y dificultad para concentrarse. Hay que diferenciar la aparicin conjunta
de estos comportamientos normales de la presencia de un sndrome de
depresin, para lo que hay que valorar la frecuencia, intensidad y duracin; para
ello podemos comparar con los niveles previos y el funcionamiento habitual, y
el grado de interferencia.
- Depresin como Trastorno: sndrome depresivo para el cual hay especificados
parmetros de duracin (dos semanas), gravedad (5 sntomas y malestar), curso
o historia natural (cambio respecto al funcionamiento previo), funcionalidad

(deterioro social, escolar, etc.), y adems se descartan otras posibles causas. Hay
consenso en que la fenomenologa bsica es igual en cualquier edad, pero que la
edad modifica la frecuencia de algunos sntomas y la expresividad de la
mayora.
o Trastorno depresivo mayor (unipolar). Presencia la mayor parte del
da, casi cada da, al menos dos semanas, de estado de nimo triste o
irritable, o anhedonia. Adems, otros cuatro sntomas de entre: cambios
de apetito o peso; en el patrn de sueo y la actividad psicomotora; falta
de energa; sentimientos de infravaloracin o culpa; dificultad para
pensar, concentrarse o tomar decisiones; y pensamientos recurrentes de
muerte o ideacin, planes o intentos suicidas. Cuando no es por
enfermedad mdica o medicamentos o drogas, no hay muerte de un ser
querido, los sntomas conllevan intenso sufrimiento e interfieren en la
vida cotidiana, se trata de un trastorno depresivo mayor. No todos
padecen todos los sntomas, ni con la misma intensidad, y tambin puede
variar con el tiempo.
o Trastorno distmico. Es menos grave y los sntomas no son tan
incapacitantes, pero son muy prolongados, crnicos, e interfieren
tambin en el funcionamiento y bienestar. Segn el DSM-IV: presencia
durante ms de un ao de un estado de nimo triste o irritable casi a
diario y adems, dos de los siguientes sntomas: baja autoestima,
pesimismo o desesperanza, prdida o aumento del apetito, cambios en el
patrn de sueo, falta de energa o fatiga, dificultad para concentrarse o
tomar decisiones. pueden variar en intensidad o desaparecer durante
breve tiempo que no suele ser ms de dos meses.
Adems, para detectar un trastorno depresivo infantil o adolescente, recordar:
1. Los sntomas clave son tristeza y prdida de inters en cosas que antes eran
placenteras.
2. A veces la tristeza no es evidente y puede aparecer irritabilidad en su lugar o
enfado (explosiones de genio ante sucesos triviales, peleas, insultos, y
derrumbarse por nimiedades).
3. Los sntomas y su expresin varan con la edad. En los ms pequeos son
frecuentes lo sntomas psicofisiolgicos y motores, y en los ms mayores los
cognitivos. Ver Tabla 1.
En conclusin, casi seguro que todos los nios han estado tristes en su vida, y
que muchos hayan tenido algn sntoma depresivo, pero es mucho ms improbable que
hayan sufrido un sndrome o trastorno depresivo clnicamente hablando. Esto no quiere
decir que sea algo inslito: en Espaa y otros pases industrializados hay una
prevalencia del 1 al 3% del depresivo mayor, y 4-7% del distmico, que ascienden con la
edad hasta alcanzar los ms altos en la adolescencia, momento en que es mayor entre las
chicas (hasta los 12 no hay diferencias entre sexos).
Estos problemas no desaparecen sin tratamiento, de forma que, sin tratamiento,
el tr distmico dura unos 4 aos en la edad infantil, y el episodio de depresin mayor de
de 7-9 meses. Y aunque el 90% de episodios de depresin mayor remiten antes de los 2
aos, tienden a recurrir. Adems, 40-70% presentan otro trastorno simultneo, y el 2050% tienen dos o ms trastornos adicionales. Los trastornos que suelen acompaar al
depresivo mayor, adems del distmico, son: de ansiedad, dficit de atencin y
comportamiento perturbador, y trastornos por consumo de sustancias. Curiosamente, en

los nios, al contrario que en adultos, la mayora de trastornos de ansiedad preceden al

episodio depresivo.
Un dato que indica la gravedad de estos trastornos es que la depresin es uno de
los principales factores de riesgo de suicidio. El 72% de menores deprimidos entre 7 y
17 aos tiene ideas de suicidio, aunque pocos lo realizan (los de ms edad y ms niveles
de ira). En Espaa, de 1995 a 2002, lo hicieron 100 nios y adolescentes cada ao.
Aunque no son sinnimos, ms de la mitad de los que se suicidan padecen un trastorno
depresivo. Y padecer este trastorno multiplica por 7 el riesgo de suicidio en chicos, y
por 23 en chicas.
Pero la gravedad no se limita al riesgo de suicidio, si no es tratada, afecta al
desarrollo social, emocional, cognitivo e interpersonal, y a los vnculos paterno filiales.
Tambin ms riesgo de enfermedades fsicas, abuso de alcohol y drogas,
acontecimientos vitales negativos, embarazos tempranos no deseados, peor rendimiento
psicosocial, acadmico y laboral.
3. MODELOS EXPLICATIVOS DE LA DEPRESIN INFANTIL Y
ADOLESCENTE
No hay modelos explicativos especficos, sino que extienden las explicaciones
para los adultos e identifican factores de riesgo (psicolgicos, biolgicos y ambientales).
Hoy en da se sospecha que las causas incluyen la combinacin de todos ellos. Se hace
nfasis en diferentes factores:

Desequilibrios en los niveles cerebrales de ciertos neurotransmisores,

especialmente serotonina, norepinefrina y dopamina. Pero esto plantea cul es la causa.
La investigacin ha demostrado que los desarreglos pueden ocurrir en respuesta a
factores ambientales (estrs, prdida de algo importante, etc.). Pero todos se ven
sometido a algn acontecimiento as y slo un 5-10% desarrolla una depresin.

Heredada una predisposicin biolgica a un mal funcionamiento de regulacin

de los neurotransmisores, que hace ms difcil que cualquier acontecimiento estresante
desencadene desequilibrios. Algunas familias lo presentan tras generaciones. Pero no
todos con predisposicin lo desarrollan y otros lo desarrollan sin historia familiar.

Predisposicin o vulnerabilidad psicolgica adquirida por la educacin,

ambiente familiar o social, aprendizajes y circunstancias vitales. Esta vulnerabilidad
facilitara que sufran ms acontecimientos estresantes y que su impacto sea ms adverso
y duradero. Entre estos factores: actitudes disfuncionales, estilo atribucional negativo,
dficit en habilidades sociales y en solucin de problemas.
Actitudes disfuncionales (o creencias irracionales): creencias que establecen
condiciones poco realistas, inflexibles e inadecuadas para determinar la propia
vala. Favorecen la depresin porque es muy fcil que los acontecimientos
normales obstaculicen el cumplir tales condiciones, de forma que los
acontecimientos cotidianos se viven como estresantes y conducen a la trada
cognitiva depresiva: pensamientos negativos y distorsionados sobre uno
mismo, el mundo y el futuro (o sea, baja autoestima, indefensin y pesimismo).
Estilo atribucional depresivo: pensar que la causa de los acontecimientos
negativos son ellos mismos, que esa causa afectar a todo lo que hagan y que no
cambiar. Esto facilita la desesperanza e indefensin, y por tanto, la depresin.
Dficit en el repertorio de conductas para relacionarse con los dems y para
resolver problemas: favorece que no sea capaz de afrontar, resolver y adaptarse a
los cambios negativos que implican los acontecimientos estresantes, y que por

tanto, el estrs perdure, se intensifique y desencadene una depresin incluso ante

un estrs muy leve.
La vulnerabilidad ante acontecimientos ambientales vara segn la edad. Entre 0
y 6 aos afectan ms acontecimientos que ocurren en el seno familiar y que estn
relacionados directa o indirectamente con el apego: depresin de los padres, malas
relaciones matrimoniales, malas relaciones paterno-filiales (especialmente derivadas de
un vnculo afectivo adulto-nio mal establecido o roto por abandono, muerte o
institucionalizacin, y las derivadas de actitudes coercitivas y que establecen metas
inalcanzables), malas relaciones entre hermanos, normas inadecuadas de crianza y la
ruptura familiar. Entre los 7 y 12 aos empiezan a afectar tambin acontecimientos
extrafamiliares: rendimiento escolar, interaccin con compaeros, competencia en
deportes y juegos.
4. EVALUACIN DE LA DEPRESIN INFANTIL Y ADOLESCENTE
Los objetivos y proceso son similares a otros trastornos y otras edades,
diferencindose en los instrumentos especficos. Hay que tener en cuenta las
peculiaridades de evaluar a un nio en cuanto a su preparacin para el acto de la
evaluacin, recabar informacin de distintas fuentes, adecuacin del instrumento a su
desarrollo cognitivo y social, etc. Adems, como aqu los sntomas clave son
encubiertos, la principal tcnica es el autoinforme, pero ste slo tiene garantas con
mayores de 7 aos (comprensin lectora y capacidad para informar de sus estados de
nimo, distinguiendo entre ellos). Entre los 3 y 6 aos se pueden emplear con apoyo
pictrico. Antes de los 7 la evaluacin se debe centrar en conductas manifiestas
(alteraciones en el desarrollo motor y lenguaje, rendimiento intelectual y socializacin)
y en entrevistas o cuestionarios con adultos.
Siempre es recomendable usar distintas fuentes de informacin, siendo frecuente
la falta de concordancia: los padres informan mejor de problemas somticos, los
maestros de problemas de conducta, y los nios de sntomas encubiertos. Adems, hay
que tener en cuenta los factores tnicos y culturales que influyen en la presentacin,
descripcin e interpretacin de los sntomas.
Es aconsejable que la evaluacin inicial se base en entrevistas semiestructuradas
con el menor y con los padres, recogiendo amplia informacin de caractersticas, causas
y consecuencias, orgenes e historia, repercusiones negativas en el nio y en el entorno
familiar y social, motivacin y expectativas. Tambin sobre la presencia de
acontecimientos vitales negativos, problemas acadmicos o psicosociales, historia
psicopatolgica familiar, apoyo social, historia mdica, consumo de sustancias, posible
existencia de otros trastornos.
Posteriormente, la evaluacin debera ser ms estructurada y especfica, y encaminarse
a: 1) diagnstico que gue el resto de la evaluacin y la eleccin de tratamiento; 2)
cuantificar la sintomatologa depresiva para monitorizar el cambio; 3) identificar y
cuantificar los determinantes actuales del problema y los factores de vulnerabilidad
psicolgica que sern objetivos del tratamiento.
En Espaa contamos con varios instrumentos con propiedades psicomtricas
aceptables. Se recomienda:
- Para un diagnstico fiable y vlido: entrevista clnica estructurada
(pluridimensional o especfica): Entrevista Diagnstica para Nios y
Adolescentes IV.

Para cuantificar la gravedad, alguna escala cuestionario o inventario: Inventario

de Depresin Infantil, Cuestionario de Depresin para Nios, Escala para la
Evaluacin de la Depresin para Maestros.
- Para evaluar los constructos propuestos como factores de vulnerabilidad o
como determinantes actuales de la misma: Inventario de Creencias Irracionales,
Escala de Asertividad, Cuestionario de Estilo Atribucional.
Finalmente, es importante realizar siempre una valoracin del riesgo de suicidio,
explorando la presencia de ideacin y conductas suicidas y los factores de riesgo para el
mismo. Adems de la depresin, los siguientes factores aumentan el riesgo de suicidio
infantil y adolescente: intentos previos, historia familiar de trastornos del estado de
nimo, historia familiar de conductas suicidas, abuso infantil, exposicin a violencia
familiar, impulsividad, disponibilidad de agentes letales (p.ej. armas de fuego), otros
trastornos psicolgicos (especialmente abuso de drogas y alcohol, conductas
antisociales y sntomas psicticos). Esta evaluacin se puede hacer a travs de preguntas
de las entrevistas y de los tems de los cuestionarios relacionados con ello.
Adems, se debera valorar la estabilidad familiar y la presencia y disponibilidad de
apoyo social, para poder disear un plan adecuado de seguridad si el riesgo de suicidio
es alto.
5. TRATAMIENTO DE LA DEPRESIN INFANTIL Y ADOLESCENTE
Aunque la investigacin depende de la de la depresin adulta, la situacin difiere
de forma importante en cuanto a alternativas teraputicas. En la depresin adulta, las
terapias farmacolgicas y psicolgicas han demostrado su eficacia y ambas son
consideradas de primera eleccin. Pero en la depresin infantil y adolescente, slo la
psicolgica, y en especial la terapia de conducta, tiene suficiente aval emprico de su
eficacia.
5.1. Eficacia de los tratamientos psicolgicos
Media docena de revisiones metaanalticas avalan la eficacia de los tratamientos
psicolgicos para la depresin. Michael y Crowley obtuvieron como resultado en su
metaanlisis, para los estudios aleatorizados controlados, un tamao del efecto medio
obtenido en el postratamiento de 0,72. Esto supone un beneficio teraputico entre
moderado y grande respecto a las condiciones de lista de espera o de no tratamiento, e
indica que el que recibi el tratamiento se encontraba mejor al finalizar el tratamiento
que aproximadamente el 76% de los que no lo recibieron. Es ms, estos beneficios eran
estables en los seguimientos a corto plazo (6,5 semanas) con tamao medio del efecto
en el seguimiento de 0,64.
Para los estudios intragrupo, el tamao medio del efecto fue de 1,14, que indica que los
tratados redujeron significativamente su sintomatologa depresiva, reduccin que era
superior a una desviacin tpica y que tambin se mantena a las 36 semanas (1,26).
Es ms, la constatacin de la eficacia de los tratamientos psicolgicos superaba
las dos crticas que se plantean los partidarios de la farmacologa, crticas que se
refieren a que su eficacia no ha sido comprobada en casos de depresin grave, y a que
slo ha sido evaluada en estudios de diseo de caso nico o intragrupo pre-post, ambos
metodolgicamente menos rigurosos que los estudios aleatorizados controlados. Los
resultados del metaanlisis de Michael y Crowley indicaban que el tamao medio del
efecto de los cinco grupos de tratamiento psicolgico evaluados en estudios
aleatorizados controlados y con pacientes con diagnstico de trastorno depresivo mayor
fue de 0,84.

5.2. Eficacia de los tratamientos farmacolgicos

El metaanlisis de Michael y Crowley tambin revelaba que en la mayora de
estudios farmacolgicos se ha evaluado la eficacia de antidepresivos tricclicos, y que
en conjunto, los antidepresivos no se han mostrado superiores al placebo en el
tratamiento de la depresin infantil o adolescente, de forma que el tamao del efecto
medio obtenido al postratamiento no fue estadsticamente significativo (0,19). La tasa
media de respuesta al placebo fue alta (43%), sugiriendo que muchos beneficios se
derivan de las expectativas de los nios acerca del tratamiento, y adems, no est claro
que se mantengan en el tiempo, dado que ninguno de los estudios farmacolgicos
revisados inform de resultados en el seguimiento.
Estas conclusiones son consistentes con otros metaanlisis centrados en
antidepresivos tricclicos e inhibidores selectivos de la recaptacin de serotonina
(ISRS).
En contraste con la depresin adulta, los tratamientos farmacolgicos en la
depresin infantil y adolescente no estn bien establecidos. Los organismos sanitarios
oficiales no recomiendan su uso en nios y adolescentes salvo en casos muy especficos.
Sin embargo, su prescripcin est muy extendida entre los paidopsiquiatras, sobre todo
los ISRS puesto que en adultos presentan menos efectos secundarios y de menor
relevancia. Aunque es una prctica menos frecuente con nios pequeos, est
generalizada con nios ms mayores y adolescentes. La Agencia Espaola del
Medicamento acaba de recomendar que no sean utilizados en nios y adolescentes para
la depresin, dados sus efectos adversos de incremento del riesgo de ideacin e intentos
suicidas y de comportamientos de hostilidad.
5.3. Qu tratamiento elegir?
Dada su contrastada eficacia y su ausencia de efectos secundarios, las terapias
psicolgicas son la alternativa de primera eleccin para la depresin infantil y
adolescente. En concreto, en la infantil la terapia de conducta es la de primera eleccin,
ya que es la nica modalidad de psicoterapia sobre la que existen datos de eficacia en
nios que no han llegado a la pubertad. En la adolescente hay dos alternativas de
primera eleccin: terapia de conducta y terapia interpersonal, ya que son las nicas que
cumplen todos los criterios de la APA. As, ambas:
1. Cuentan con al menos dos estudios experimentales intergrupos que muestran que
el tratamiento es superior estadsticamente al no tratamiento, a placebo o a otro
tratamiento, o bien con experimentos de diseo de caso nico que muestran su
eficacia.
2. Han utilizado manuales de tratamiento o han sido descritas con precisin,
pudiendo ser replicadas.
3. han sido aplicadas en muestras bien caracterizadas de adolescentes con
trastornos depresivos.
4. Su eficacia ha sido demostrada por al menos dos equipos de investigacin
independientes.
Dado que cumplen estos 4 criterios, se pueden considerar tratamientos bien
establecidos, especialmente la primera, con mayor nmero de estudios empricos.
En cuanto a la terapia de conducta, es difcil establecer qu estrategias y tcnicas
concretas deben incluirse en un programa de tratamiento. Es probable que se requieran
mltiples objetivos teraputicos y, por ende, mltiples estrategias y tcnicas.
Dos ejemplos de tratamientos multicomponentes son el programa ACCIN de
Stark y el Curso de Afrontamiento de la Depresin Versin para Adolescentes de

Lewinsohn. Ver tabla 3. Comparten algunas tcnicas, que probablemente sean las
responsables de la eficacia: actividades agradables, autocontrol, relajacin,
reestructuracin cognitiva, entrenamiento en asertividad / habilidades sociales, solucin
de problemas / conflictos. De hecho, estos dos programas cumplen algunos criterios
para la validacin emprica de los tratamientos psicolgicos, y son considerados
tratamientos eficaces.
En resumen, el tratamiento cognitivo-conductual de la depresin infantil y
adolescente debera abordar los factores de riesgo y las conductas problemticas. Por
otro lado, en la mayora esos comportamientos aparecern asociados a conductas
parentales y al ambiente familiar, as que es importante tenerlos en cuenta como
objetivos teraputicos y aadir al tratamiento tcnicas dirigidas a su modificacin.
5.4. Cmo son los tratamientos cognitivos conductuales que se administran a
los nios y adolescentes con depresin?
Los programas de terapia de conducta administrados en este caso tienen tres
objetivos generales:
1. Que adquiera habilidades de afrontamiento que le permitan controlar y reducir
los sntomas depresivos ms importantes (tristeza, irritabilidad y ansiedad).
2. Que aprenda habilidades sociales, de obtencin de reforzadores y solucin de
problemas para afrontar dificultades cotidianas.
3. Que aprenda una forma ms adaptativa de procesar la informacin sobre l
mismo y su entorno, cambiando sus pensamientos negativos y sus actitudes
disfuncionales.
5.4.1. Modificar el estado de nimo deprimido a travs de la planificacin de
actividades.
Supone la incorporacin deliberada en la vida del nio de actividades
placenteras dirigidas a metas. La realizacin no slo eleva el estado de nimo por su
carcter de reforzadores positivos, sino tambin porque distraen de rumiaciones
cognitivas negativas y combaten directamente el retraimiento, pasividad y sedentarismo
asociados a episodios depresivos.
Primero se le ensea la relacin entre hacer actividades placenteras y mejora del
estado de nimo. Luego hay que identificar, en cada menor, esas actividades placenteras
(entrevistarlo, pedir que haga registros de las que le gustara hacer, etc.). En esto hay
que tener en cuenta la edad, recursos econmicos, tiempo disponible, ofertas del entorno
social y escolar, oportunidades en el grupo de compaeros y amigos. Una vez
identificadas, se instruye al menor para que las practique.
Es importante incluir actividades de dominio (con valor instrumental y que
proporcionen sentimiento de logro o dominio). Como se suelen sentir desbordados al
tratar de completar tareas, el terapeuta colabora con el nio en dividir la tarea en
componentes manejables y planificar su realizacin para realizarlos con xito.
Para su realizacin, el terapeuta se puede ayudar de tcnicas como contratos
conductuales, prctica cognitiva. Es importante el papel de los padres: no slo apoyo
para la realizacin, tambin como coterapeutas para recordar cmo se realizan y
reforzar su consecucin.
5.4.2. Reducir los niveles excesivos de ansiedad
Es muy frecuente la aparicin de problemas de ansiedad, as que hay que
ensear alguna tcnica que sirva como estrategia de afrontamiento ante la ansiedad y

otros sntomas relacionados que aparecen simultneamente en la depresin, como la

relajacin muscular progresiva.
Es importante que sean capaces de identificar los primeros signos de ansiedad y
preocupacin: juego de educacin afectiva para desarrollar esta capacidad de
identificarlas, y aprendan la relacin entre pensamientos, conducta y sentimientos (p.ej.
el juego de las Charadas Emocionales).
5.4.3. Reducir los niveles excesivos de ira, hostilidad e irritabilidad
Para ensearle a afrontar sentimientos de ira, hostilidad o rabia, primero hay que
ayudarle a reconocer las sensaciones que definen esa emocin (juegos de educacin
afectiva). Luego se le ensea que la ira es una seal de que necesita resolver un
problema y que puede optar por solucionar la situacin o por controlar la ira. Se pueden
ensear varias estrategias: relajacin; abandonar la situacin; irse y hacer algo
agradable; usar palabras en lugar de acciones; actividad fsica intensa; expresar la ira
por la escritura o el dibujo. Es muy difcil que el menor adopte estas estrategias cuando
est enfadado, as que es importante el apoyo de los padres (programas de
reforzamiento).
5.4.4. Aprendizaje de habilidades sociales
Antes de iniciar un entrenamiento en habilidades sociales, es importante una
evaluacin completa que incluya informes de maestros, padres y l mismo, y una
observacin en vivo de sus conductas sociales. Esta evaluacin dictar qu conductas
especficas hay que entrenar (moleculares o molares). El paquete bsico de tcnicas es
similar al usado con adultos: instrucciones, modelado, ensayo conductual,
retroalimentacin, reforzamiento y autoobservacin. La principal diferencia es que
ahora hay que usar procedimientos y materiales ms motivantes, amenos y sencillos.
Adems, debera utilizarse la reestructuracin cognitiva para que perciban las
situaciones sociales de forma menos amenazante y ms realista. Tambin se pueden
incluir tcnicas de reduccin de ansiedad.
5.4.5. Aprendizaje de habilidades para obtener reforzadores
Hay varios procedimientos (la planificacin de actividades gratificantes y
entrenamiento en habilidades sociales lo abordan directamente). Pero hay que ensear a
obtener reforzadores que no dependan del exterior, habilidades de autorreforzamiento.
Este aprendizaje suele requerir tcnicas de reestructuracin cognitiva y aprendizaje de
habilidades de autoevaluacin, puesto que la baja tasa de autorreforzamiento que suelen
presentar depende de su tendencia a ponerse metas muy altas o de evaluarse
negativamente.
El entrenamiento en autorreforzamiento: identificar posibles recompensas y
asegurarse el apoyo paterno para acceder a ellas. Luego se le ensean procesos de
reforzamiento y castigo con ejemplos concretos (hincapi en la necesidad de la
inmediatez, contingencia y continuidad). Es importante hacerle ver que las
autoafirmaciones positivas son recompensantes y llevan a un estado de nimo positivo
(al contrario las negativas). Lugo se le ensea que los reforzadores varan en valor y
potencia, y que de ajustarlos en funcin de la dificultad de las tareas.
Cuando comprende estos conceptos, se puede hacer una demostracin del uso
del autorreforzamiento, pedirle que describa lo que hara en situaciones hipotticas,
realizar una representacin con l, y disear tareas para casa para que practique.
5.4.6. Aprendizaje de habilidades de solucin de problemas

Hay distintas tcnicas para que abandone el pensamiento negativo, forzarlo a ver
soluciones alternativas a los problemas, reducir la desesperanza, y ayudarle a resolver
los problemas cotidianos que estn incidiendo. Se pueden utilizar algunos de los
procedimientos usados con adultos. En cualquier caso, debera incluir:
1. Ensear a identificar y definir los problemas.
2. Aprendizaje de procesos de generacin de alternativas.
3. Aprendizaje de procesos de prediccin de posibles consecuencias a corto y largo
plazo.
4. Revisin, toma de decisin y puesta en marcha de una de ellas.
5. Evaluacin de los efectos reales de la decisin tomada.
El terapeuta puede utilizar tcnicas de educacin, modelado, ensayo conductual,
prctica reforzada y retroalimentacin, y adems deber adecuar el entrenamiento a la
edad del menor (el empleo de juegos y cuentos es lo ms utilizado).
5.4.7. Modificar los pensamientos negativos
Para esto se suelen utilizar tcnicas de modelado cognitivo y entrenamiento en
autoinstrucciones positivas. El primer paso sera identificar los pensamientos negativos
(no fcil con los pequeos). Se pueden presentar juegos que favorezcan sus
autoverbalizaciones o modelar el terapeuta esa conducta mientras ambos juegan con ese
tipo de tareas. Tambin es til observar los cambios de humor y pedirle que verbalice lo
que est pensando en ese momento.
A partir de esta informacin, el modelado cognitivo consistira en que el
terapeuta verbaliza pensamientos ms adaptativos que el menor puede utilizar para
reemplazar los negativos, y en pedir a ste que los verbalice con sus palabras y los
repita. Al mismo tiempo, el terapeuta verbaliza pensamientos positivos cada vez que se
encuentra con un problema, tratando de modelar esa misma conducta en el menor. Si
tiene problemas especiales: entrenamiento en autoinstrucciones de Meichenbaum.
5.4.8. Modificar las actitudes o creencias disfuncionales
Uno de los objetivos finales es cambiar las actitudes disfuncionales que dan
pensamientos negativos asociados a la depresin. La reestructuracin cognitiva de Beck
puede adaptarse a nios y adolescentes. Por ejemplo: juegos en que son detectives del
pensamiento, incluyendo tcnicas para identificar pensamientos y para:
a) evaluar los datos a favor y en contra de esos pensamientos
b) considerar interpretaciones alternativas
c) plantearse qu pasara si la situacin negativa ocurriese
d) realizar experimentos conductuales poniendo a prueba los pensamientos
negativos y las interpretaciones alternativas.
5.5. Cmo son los tratamientos cognitivos conductuales que se aplican a los
padres y a la familia de los nios y adolescentes con depresin?
Una parte muy importante en estas intervenciones se dirige a los padres,
especialmente con menores de 12 aos, ya que dependen mucho del comportamiento de
los padres. Los objetivos de estas intervenciones se centran en ensear a los padres:
a) Mtodos positivos para disciplinar y manejar la conducta de sus hijos.
b) Habilidades en el control de sus propias emociones de ira y hostilidad.
c) Procedimientos para aumentar la autoestima de los menores.
d) Habilidades para escuchar empticamente a sus hijos.

e) Habilidades para planificar actividades recreativas para la familia pensadas en el

menor y que se realicen con ellos, aumentando as el nivel de actividad del
menor y reforzando sus conductas no depresivas.
Si hay alguna disfuncin familiar, se puede iniciar algn tipo de terapia familiar
con objetivos:
1. Cmo comunicarse de forma efectiva
2. Cmo solucionar los problemas familiares cotidianos
3. Cmo solucionar conflictos entre los miembros de la familia
4. Cmo comunicar mensajes y sentimientos positivos
5. Cmo cambiar las interacciones que confirman los esquemas cognitivos
desadaptativos de los nios
6. APLICACIONES PRCTICAS. PROGRAMA DE TRATAMIENTO DE LA
DEPRESIN INFANTIL Y ADOLESCENTE
Leer la exposicin del caso en las pginas 215 a 223
6.1. Descripcin del caso
6.2. Resultados de la evaluacin inicial
6.3. Anlisis funcional y objetivos teraputicos
6.4. Tratamiento
7. CONCLUSIONES Y TENDENCIAS DE FUTURO
En los ltimos 25 aos ha habido un gran avance en el tratamiento de la
depresin infantil y adolescente, siendo el principal que hoy hay varios programas de
tratamiento y varias tcnicas conductuales de demostrada eficacia.
Pero hay cuestiones pendientes: alta tasa de recadas (sugiriendo la necesidad de
estrategias para impedir las recadas y tratamientos de mantenimiento con
seguimientos). Paree que sesiones mensuales de terapia de conducta pueden prevenir de
manera importante la depresin en los adolescentes.
Por otro lado, los adolescentes responden mejor al tratamiento psicolgico que
los nios ms pequeos. La terapia de conducta hereda tcnicas de las terapias con
adultos, y a lo mejor estn ms pensadas para los procesos cognitivos de adolescentes
que de nios. Quizs una solucin es poner en marcha componentes ms conductuales
en los nios (p.ej. tcnicas de activacin conductual y manejo de contingencias, y
simplificar al mximo los componentes cognitivos).
Finalmente, el nmero de nios y adolescentes con trastorno distmico o con
depresiones leves o moderadas que no llegan a cumplir los criterios diagnsticos del
DSM-IV supera con creces el nmero de menores con trastorno depresivo mayor. Sin
embargo, la investigacin se ha centrado en stos, asumiendo que un tratamiento eficaz
para un trastorno depresivo ms grave debera ser eficaz para los ms leves. La
bsqueda de tratamientos especficos para la distimia y los trastornos depresivos
menores deber ser una prioridad en la investigacin.