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Vol. VI, No. 3 septiembre-diciembre 2014
pp. 105-113
Alteraciones en la espermatobioscopia
en las parejas en estudio de infertilidad
Luca Adriana Mndez Pardo,* Norma Romero Romero,** Gabriela Garay Serrano***
RESUMEN
ABSTRACT
Introduccin: La infertilidad representa un importante problema de salud pblica, ya que cerca de 60 000 parejas
consultan cada ao por un deseo de embarazo. En Mxico se reporta al factor masculino como la cuarta causa de
infertilidad ocupando 26% de los casos. El tratamiento de
estas parejas es multidisciplinario: mdico, quirrgico, biolgico, sexolgico, psicolgico y social. Objetivo: Conocer
la frecuencia en las alteraciones de los parmetros de las
espermatobioscopias de los varones en estudio de infertilidad por el Servicio de Biologa de la Reproduccin en
el Hospital de Ginecologa y Obstetricia IMIEM. Material y
mtodos: Estudio observacional, descriptivo, retrospectivo
y transversal en el que revisaron las espermatobioscopias
realizadas en el laboratorio de IMIEM con parmetros de la
quinta edicin de la OMS descritos en 2010, tomadas de los
expedientes de archivo clnico. Resultados: Entre marzo de
2010 y marzo de 2013 se realizaron 405 espermatobioscopias, de las cuales 74 presentaron alteraciones en parmetros espermatobioscpicos. La edad media de los pacientes
fue de 32.2 aos. Las alteraciones encontradas con mayor
frecuencia fueron necrozoospermia, oligozoospermia e hipoespermia; 54 (73%) pacientes presentaron esterilidad
primaria y 20 (27%) esterilidad secundaria. Conclusiones:
El grupo de pacientes present necrozoospermia como alteracin ms frecuente.
Introduction: Fertility is a major public health problem,
with nearly 60,000 couples seek each year by the desire of
pregnancy. In Mexico it is reported to the male factor as the
fourth leading cause of infertility, occupying 26% of cases.
The treatment of this couples is multidisciplinary: medical,
surgical, biological, sexological, psychological and social.
Objective: To determine the frequency of alterations in the
parameters of the spermatobioscopies of male infertility
study by the Department of Biology of Reproduction in
the Hospital of Gynecology and Obstetrics IMIEM. Material
and methods: observational, descriptive, retrospective and
cross-sectional study that reviewed the spermatobioscopies performed in the laboratory of IMIEM parameters of
the fth edition of the WHO described in 2010, taken from
the clinical records le. Results: Between March 2010 and
March 2013 405 spermatobioscopies were performed, of
which 74 had abnormalities in spermatobioscopics parameters. The mean age of patients was 32.2 years. The alterations found most frequently were necroospermia, oligoospermia and hypospermia; 54 (73%) patients had primary
infertility and 20 (27%) secondary infertility. Conclusions:
The patient group present necroospermia as the most frequent alteration.
Palabras clave: Infertilidad masculina, espermatobioscopia,
espermatocultivo.
Key words: Male infertility, spermatobioscopy, spermatocultivo.
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* Mdica Gineco-Obstetra, Ex residente de Ginecologa y
Obstetricia.
** Mdica Especialista en Biologa de la Reproduccin,
adscrita al Hospital de Ginecologa y Obstetricia.
*** Mdica Especialista en Medicina Crtica en Obstetricia,
adscrita al Hospital de Ginecologa y Obstetricia.
Instituto Materno Infantil del Estado de Mxico (IMIEM).
Este artculo puede ser consultado en versin completa en:
http://www.medigraphic.com/maternoinfantil
INTRODUCCIN
La reproduccin forma parte de los deseos y hasta
mandatos sociales en todas las sociedades del mundo y es al mismo tiempo, uno de los sueos que la
inmensa mayora de los seres humanos guarda celosamente. La infertilidad representa un problema de
salud pblica importante, ya que cerca de 60 000
parejas consultan cada ao por un deseo de embarazo. El tratamiento de estas parejas es multidisci-
106
Mndez PLA y cols. Alteraciones en la espermatobioscopia en las parejas en estudio de infertilidad
plinario: mdico, quirrgico, biolgico, sexolgico,
psicolgico y social.1
La infertilidad se dene como la incapacidad de
una pareja con vida sexual activa, sin uso de anticonceptivos, para lograr el embarazo en un ao.2 Slo
30% de la infertilidad en las parejas se debe al factor
masculino aislado, 20% es una combinacin de factor
femenino y masculino, lo que se traduce en que el
factor masculino est involucrado en 50% de las parejas infrtiles.3 En Mxico se reporta al factor masculino como la cuarta causa de infertilidad ocupando
26% de los casos.4
La reduccin de la fertilidad masculina puede ser resultado de anormalidades urogenitales
congnitas y adquiridas, las infecciones del tracto genital, aumento de la temperatura del escroto (varicocele), trastornos endocrinos, anomalas
genticas y factores inmunolgicos. En 60-75% de
los casos no existe un factor causal (la infertilidad
masculina idioptica). En hombres sin antecedentes relacionados con problemas de fertilidad, con
examen fsico y pruebas endocrinas de laboratorio
normales, el anlisis del semen puede revelar una
disminucin del nmero de espermatozoides (oligozoospermia), disminucin de la motilidad (astenozoospermia) y muchas formas anormales en
el examen morfolgico (teratozoospermia). Estas
anomalas generalmente ocurren al mismo tiempo
y se describen como sndrome de oligoasthenoteratozoospermia (OAT). La calidad del esperma es
una norma importante para evaluar la infertilidad
en los hombres.2,5,6
Las causas de infertilidad masculina pueden
clasi carse en tres categoras principales: pretesticular (trastornos hormonales, gentica y coital),
testicular (sndrome de slo clulas de Sertoli,
arresto de espermatognesis, criptorquidia) y postesticular (obstruccin, infeccin y causas inmunolgicas).6
Para el diagnstico y tratamiento de infertilidad se
incide mucho en los aspectos biomdicos y psicolgicos, dejando de lado los aspectos socioculturales,
lo cual puede ser contraproducente al no considerarse el bienestar integral de la persona. Por ello es
importante el buen funcionamiento del trabajo individual y en equipo de los servicios encargados de la
atencin a la pareja infrtil.
Hay al menos cinco razones distintas importantes
que merecen atencin previa a la concepcin de los
hombres: 1. Para asegurarse de que todos los embarazos son planicados y deseados, 2. Para mejorar
las condiciones biolgicas de los hombres y de las
contribuciones genticas a la gestacin, 3. Para proporcionar mejoras en la biologa reproductiva de la
salud, las prcticas de salud y los resultados para
las mujeres, 4. Para mejorar la capacidad de paternidad de los hombres, y 5. Para mejorar la salud de los
hombres a travs del acceso a la atencin primaria
de salud.7
El objetivo del presente estudio fue determinar
cul fue la alteracin ms frecuente en las espermatobioscopias en las parejas en estudio por infertilidad en pacientes del Servicio de Biologa de la Reproduccin del Hospital de Ginecologa y Obstetricia
del Instituto Materno Infantil del Estado de Mxico
(IMIEM).
MATERIAL Y MTODOS
Se revisaron los expedientes de todas las parejas
que acudieron por infertilidad a consulta en la Clnica de Biologa de la Reproduccin del 1 de marzo de 2010 al 31 de marzo de 2013, se incluyeron
los expedientes de pacientes que contaran con una
espermatobioscopia alterada con conrmacin del
diagnstico con una segunda espermatobioscopia
al mes, siempre y cuando la pareja no hubiera recibido tratamiento para la infertilidad en el ltimo
ao. La tcnica empleada en el laboratorio del Hospital de Ginecologa y Obstetricia del IMIEM fue
la descrita por la OMS en 2010. 8 Los datos que se
recabaron de la espermatobioscopia fueron: volumen de semen, nmero total de espermatozoides,
concentracin de espermatozoides, movilidad total, movilidad progresiva, vitalidad, morfologa, pH,
leucocitos.
Los valores considerados como normales fueron: volumen de semen 1.4 a 1.7 mL; nmero del
total de espermatozoides 33-46 (10 6 ) por eyaculacin; nmero de espermatozoides por unidad de
volumen 12-16 (10 6) por mililitro de semen; movilidad total establecida como la suma de movilidad
progresiva y no progresiva de los espermatozoides, expresada en porcentaje, de 38 a 42%; movilidad progresiva, entendindose como movimientos activos de los espermatozoides, lineal o en
crculos independientemente de su velocidad, de
31 a 34%; vitalidad, como la proporcin de espermatozoides vivos en el eyaculado, de 55 a 63%;
porcentaje de espermatozoides normales, de 3 a
4%; nmero de leucocitos, 10 6 unidades por mL .
La nomenclatura de los hallazgos en las espermatobioscopias usadas fueron las establecidas
por la OMS en 2010, 9 las cuales presentamos en
el cuadro I. Se catalog como infertilidad primaria cuando no existe antecedente de paternidad
comprobada, e infertilidad secundaria en caso de
antecedente de paternidad.
El protocolo fue autorizado por el Comit de Enseanza, Investigacin y tica del Hospital de Ginecologa y Obstetricia. Se realiz estadstica descriptiva.
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RESULTADOS
En la consulta de infertilidad de la Clnica de Biologa de la Reproduccin del Hospital de Ginecologa y Obstetricia del IMIEM se revisaron los expe-
107
Arch Inv Mat Inf 2014;VI(3):105-113
Cuadro I. Nomenclatura de las alteraciones encontradas en la espermatobioscopia
relacionadas con las caractersticas cualitativas del semen,
acorde a la OMS 2010.9
Nomenclatura de la alteracin
Denicin
Aspermia
Sin semen (no hay o la eyaculacin es retrgrada)
Astenozoopermia
Porcentaje de motilidad progresiva de espermatozoides por debajo
del lmite de referencia
Astenoterazoospermia
Tanto el porcentaje de motilidad progresiva como la morfologa
normal de los espermatozoides por debajo del lmite inferior de
referencia
Azoospermia
No hay espermatozoides en el eyaculado (dado como el lmite de
cuanticacin para el mtodo de medicin empleado)
Criptozoospermia
Ausencia de espermatozoides en preparaciones en fresco, pero
observadas en la centrifugada
Hematospermia
Presencia de eritrocitos en el eyaculado
Leucospermia (Leucocitospermia, piospermia)
Presencia de leucocitos en el eyaculado por encima del valor
umbral
Necrozoospermia
Bajo porcentaje de espermatozoides vivos y alto porcentaje de
espermatozoides inmviles en el eyaculado
Normozoospermia
Nmero total (o concentracin) de espermatozoides y de
porcentajes de movilidad progresiva y de espermatozoides con
morfologa normal, iguales o superiores a los lmites inferiores de
referencia
Oligoastenozoospermia
Nmero total (o concentracin) de espermatozoides, y porcentaje
de movilidad progresiva por debajo de los lmites inferiores de
referencia
Oligoastenoterazoospermia
Nmero total (o concentracin) de espermatozoides, y porcentaje
de movilidad progresiva de espermatozoides y morfologa normal
de espermatozoides por debajo de los lmites inferiores de
referencia
Oligoteratoozoospermia
Nmero total (o concentracin) de espermatozoides, y porcentaje
de espermatozoides morfolgicamente normales por debajo de los
lmites inferiores de referencia
Oligozoospermia
Nmero total (o concentracin) de espermatozoides por debajo de
los niveles inferiores de referencia
Teratozoospermia
Porcentaje de espermatozoides morfolgicamente normales por
debajo de los lmites inferiores de referencia
dientes de 405 pacientes en estudio de infertilidad
entre marzo de 2010 y marzo de 2013, de los cuales 74 presentaron alteraciones en los parmetros
de las espermatobioscopias y cumplieron con los
criterios de inclusin, encontrando los siguientes
resultados.
El promedio de edad fue de 32 . 2 5. 8 aos
(rango de 18 a 50 aos). Las alteraciones encontradas en las espermatobioscopias fueron necrozoospermia en 16 (21.6%) pacientes, oligozoospermia en 9 (12.2%), hipoospermia en 8 (10.8%),
teratozoospermia en 8 (10.8%), astenozoospermia
en 6 (8.1%), azoospermia en 5 (6.8%), hiponecrozoospermia en 5 (6.8%), astenoteratozoospermia
en 4 (5.4%), astenonecrozoospermia en 4 (5.4%),
hipoteratozoospermia en 4 (5.4%), oligoastenoteratozoospermia en 2 (2.7%), oligoastenonecrozoospermia en 2 (2.7%) y criptozoospermia en 1
(1.3%) (Cuadro II). Presentaron esterilidad primaria 54 (73%) pacientes y 20 (27%) con esterilidad
secundaria.
En la bsqueda de diversos factores asociados con
los pacientes se encontr tabaquismo en 18 (24.3%)
pacientes, alcoholismo en 15 (20.3%), pesticidas en 9
(12.2%), combinacin de tabaquismo y alcoholismo
en 9 (12.2%), calor en 7 (9.5%), traumatismo 6 (8.1%),
toxicomana en 1 (1.3%) y factor de consanguineidad
en 1 (1.3%).
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108
Mndez PLA y cols. Alteraciones en la espermatobioscopia en las parejas en estudio de infertilidad
Se encontr varicocele mediante ultrasonido en 14
(18.1%) de los 74 pacientes, correspondiendo 3 (4%)
a Grado I, 10 (13.5%) a Grado II, y uno (1.3%) a Grado III. De los 14 pacientes con varicocele, 71.4% (n =
10) tena esterilidad primaria y 28.6% (n = 4) tena
esterilidad secundaria. Los pacientes con varicocele
GII presentaron esterilidad primaria en ocho y secundaria en dos. El paciente que curs con varicocele
Grado III present esterilidad secundaria (Cuadro III).
A los 74 pacientes se les realiz cultivo de espermatobioscopia, reportndose positivo en 32
(43.2%). Los grmenes reportados fueron estreptococo en 8 pacientes (10.8%), mycoplasma en 6
(8.1%), Escherichia coli en 6 (8.1%), Ureaplasma en
4 (5.4%), Chlamydia en 3 (4.1%), Enterococo en 2
(2.7%), combinacin de Mycoplasma con Chlamydia
en 2 pacientes (2.7%) y Gardnerella en un paciente
(1.3%) (Cuadro IV). En 49 (66.2%) de las 74 espermatobioscopias con alteraciones, se encontr leucocitospermia.
De los 74 pacientes con alteraciones en los parmetros de la espermatobioscopia 25 ameritaron
Cuadro II. Alteraciones encontradas en las espermatobioscopias.
Alteracin encontrada
en la espermatobioscopia
Frecuencia
(Nmero de pacientes)
Porcentaje
Necrozoopermia
16
21.6
Oligozoospermia
12.2
Hipoespermia
10.8
Teratozoospermia
10.8
Astenozoospermia
8.1
Azoospermia
6.8
Hiponecrozoospermia
6.8
Astenoteratozoospermia
5.4
Astenonecrozoospermia
5.4
Hipoteratozoospermia
5.4
Oligoastenoteratozoospermia
2.7
Oligoastenonecroozospermia
2.7
Criptozoospermia
Total
1.3
74
100
Cuadro III. Frecuencia y grado de varicocele en los 74 pacientes
que presentaron alteraciones en la espermatobioscopia.
De stos, 14 presentaron esterilidad, 10 de 14 (71.4%)
con esterilidad primaria y 4 de 14 (28.6%) con esterilidad secundaria.
Pacientes con alteraciones en la espermatobioscopia (74 pacientes)
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Pacientes con esterilidad (14 pacientes)
Varicocele
Negativo
Grado I
Nmero (%)
Primaria
[Nmero (% de 14)]
Secundaria
[Nmero (% de 14)]
60 (81.9)
3 (4)
2 (14.3)
1 (7.15)
Grado II
10 (13.5)
8 (57.1)
2 (14.3)
Grado III
1 (1.3)
1 (7.15)
74 (100)
10 (71.4)
4 (28.6)
Total
109
Arch Inv Mat Inf 2014;VI(3):105-113
perl endocrinolgico, se realiz slo en 9 y se encontraron alteraciones en 3 de ellos que correspondieron a la elevacin de los niveles de FSH (hormona
folculo estimulante). Las hormonas luteinizante, testosterona y prolactina se reportaron normales en los
nueve pacientes.
DISCUSIN
Se analizaron 405 espermatobioscopias de las parejas que acudieron al Servicio de Biologa de la
Reproduccin del Hospital de Ginecoobstetricia
del IMIEM de marzo de 2010 a marzo de 2013, pertenecientes a varones de entre 18 y 50 aos, con
una
media de es
32elaborado
aos. De
se encontr una
Este documento
porstas
Medigraphic
prevalencia de 18.27% de alteraciones de los parmetros de las espermatobioscopias, lo que puede
traducirse en 18.27% de factor masculino alterado en nuestra poblacin en estudio, dicha prevalencia es menor a la reportada en la literatura
mundial que reporta 30% de factor masculino, as
como de las estadsticas de Mxico que reportan
26% de factor masculino y de 38.7% que se report en el estudio realizado en 1999 en el Hospital
Jurez de Mxico. 4
Este valor menor puede deberse a que no existen
otros estudios publicados sobre la poblacin del Estado de Mxico donde el estilo de vida puede inuir,
acorde con las condiciones sociodemogrcas que
se presentan en este estado, adems de la educacin
para la salud reproductiva con la que cuenta, quiz
la poblacin a la que se brinda cobertura ni siquiera
tiene conocimiento de la existencia de una Clnica de
Biologa de la Reproduccin y de los servicios que
ofrece.
Los tres primeros lugares, en orden de frecuencia
de mayor a menor, de las alteraciones de los parmetros en las espermatobioscopias en la poblacin en
estudio fueron: 1o Necrozoospermia en 16 pacientes
(21.6%), 2o Oligozoospermia en 9 pacientes (12.2%),
3o comparten este lugar hipoospermia y teratozoospermia con 8 pacientes cada una (10.8% para cada
una). A nivel mundial, la literatura reporta 1o Oligoastenoteratozospermia, 2o Oligospermia y azoospermia, y 3o Hipospermia con o sin oligozoospermia y
azoospermia.3,5 En un estudio realizado en el Hospital
Jurez de Mxico, con parmetros de la 4a edicin
de la OMS, la alteracin ms frecuente fue astenozoospermia.4
Nuestro estudio coincide con la literatura mundial
en el segundo y tercer lugar de las alteraciones, el
primer lugar, la necrozoospermia podra deberse a la
serie de dicultades que se presentaron en la mayora de los laboratorios en 2010 posterior a la modicacin de los parmetros de la OMS para los criterios de toma y preservacin de la muestra, adems
de que en nuestra institucin no se cuenta con un
lugar acondicionado como masturbatorio para recoleccin de la muestra, por lo que algunos pacientes
recolectan la muestra en el bao pblico del rea de
laboratorio y otros llegan desde su domicilio con la
muestra, lo que no garantiza las condiciones ptimas
de temperatura y tiempo de traslado para anlisis
en el laboratorio. Esto podra dar como resultado un
mayor nmero de espermatozoides muertos sin que
esto signique la existencia de patologas endmicas
o factores de riesgo demogrcos.
En nuestra poblacin encontramos 54 pacientes
masculinos con esterilidad de tipo primaria, que se
traduce en 73% y 20 pacientes con esterilidad secundaria que nos habla de 27%. Para la poblacin mexicana en el estudio del Hospital Jurez se report infertilidad primaria en 63.7% y secundaria en 36.2% en
los hombres.4
La variacin en los porcentajes puede deberse a la diferencia de la cantidad de la poblacin
estudiada en uno y otro estudio; sin embargo, lo
relevante aqu es que en ambas poblaciones la esterilidad primaria es la que ms se presenta en los
hombres con parmetros espermatobioscopicos alterados.
En cuanto a factores presentes en los pacientes con alteraciones en las espermatobioscopias,
encontramos en el estudio en los tres primeros lugares por orden de mayor a menor frecuencia: 1)
tabaquismo 24.3%, 2) alcoholismo 20.3%, 3) pesticidas 12.2% y combinacin de tabaquismo con alcoholismo. Encontramos una prevalencia de 89.4%
de factores de riesgo en pacientes con alteraciones en los parmetros de espermatobioscopia y
10.6% sin presencia de factores de riesgo descritos
en la historia clnica. La prevalencia en la literatura
mundial reporta diferentes porcentajes para estos
factores de riesgo acorde con las poblaciones en
que se llevaron a cabo los estudios; sin embargo
convergen, en la combinacin de factores de ries-
Cuadro IV. Cultivos positivos y frecuencia de la
microbiota en los pacientes con alteraciones en las
espermatobioscopias.
Frecuencia
(Nmero)
Porcentaje
42
56.8
Estreptococo
10.8
Mycoplasma
8.1
E. coli
8.1
Ureaplasma
5.4
Chlamydia
4.1
Enterococo
2.7
Mycoplasma + chlamydia
2.7
Gardnerella
1.3
74
100
Germen
Negativo
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Total
110
Mndez PLA y cols. Alteraciones en la espermatobioscopia en las parejas en estudio de infertilidad
go, como tabaquismo y alcoholismo en que cuando se presentan de manera simultnea se relacionan con alteraciones en la concentracin de semen,
luego en motilidad y nalmente en la morfologa.10
Se describe que cuando se encuentran los factores
aislados (tabaquismo y alcoholismo) no hay signicancia estadstica que muestre asociacin con las
alteraciones en la espermatobioscopia en comparacin con los pacientes en quienes no se presentan
dichos factores.11-13
Se reporta 22% de riesgo de infertilidad en los
hombres que tienen tabaquismo positivo. Los datos
disponibles no demuestran de forma concluyente
que el tabaquismo disminuya la fertilidad masculina,
ya que en todos los estudios se han encontrado variables confusas.12
El tabaquismo interfiere con la transcripcin de
ARNm de protamina y esto afecta la calidad del
semen.14 El dao por tabaquismo va en relacin al
nmero de cigarrillos fumados al da y el tiempo
de duracin del tabaquismo, de tal manera que a
mayor ndice de tabaquismo se han encontrado
datos de disminucin de volumen de semen, cuenta espermtica, movilidad, vitalidad y aumento en
los leucocitos as como defectos en el citoplasma
y se considera un ndice leve a menos de 200 cigarrillos en un ao, moderado de 200 a 600 cigarrillos en un ao y severo a mas de 600 cigarrillos
por ao, lo que lleva a una alteracin de la gametognesis.15
El conocer estos factores en nuestra poblacin as
como la frecuencia con la que se presentan nos encamina a modicar los estilos de vida, de tal manera
que se pueda mejorar la calidad espermtica. En el
Estado de Mxico una parte importante del sector
trabajador masculino se dedica al campo, por lo que
la exposicin a pesticidas ocupa el tercer lugar de
importancia entre los factores que conviven con los
parmetros alterados en la espermatobioscopia de
nuestra poblacin en estudio. Los valores de FSH se
elevan en los individuos expuestos a pesticidas, se
les ha asociado con oligozoospermia, teratozoosperia y astenozoospermia.16
Todos estos datos podran ser punto de partida
para nuevos protocolos para obtener riesgo relativo de los principales factores encontrados en las
principales alteraciones de las espermatobioscopias. Con respecto al 10% en el que no se encontr
ningn factor presente, podra tener lugar en los
pacientes con infertilidad idioptica, lo que sigue
siendo un problema comn y ocupa un tercio de
los casos de infertilidad masculina. De acuerdo con
lo que documenta la literatura, la infertilidad idioptica explica 22-28% de los casos de infertilidad
en general. Las causas endocrinolgicas, inmunolgicas o genticas se han descartado en casos de
infertilidad inexplicable.17 En estos casos el dao
al ADN es el factor ms frecuentemente relacionado. En estos pacientes sera importante analizar la
edad, ya que el incremento de la edad se relaciona
con mayor dao del ADN, la edad est en relacin
con el deterioro irreversible de los factores protectores del esperma.18
El varicocele, denido como la dilatacin venosa
del plexo pampiniforme, puede afectar la calidad y
concentracin espermtica. Es de las pocas patologas en infertilidad masculina susceptible a tratamiento.5
De los 74 pacientes en este estudio con alteraciones en los parmetros de la espermatobioscopia
se encontraron 14 con varicocele que corresponden
a 18.1%; de stos 4% cursaron con Grado I; 13.5%,
Grado II y 1.4%, Grado III. La literatura mundial reporta la presencia de varicocele de 15 a 20% de la
poblacin general masculina y de 30 a 40% de los
varones infrtiles. En un estudio realizado en 9 043
pacientes en estudio por infertilidad, se encontraron 25.4% de varones con alteraciones en el semen
y varicocele y 11.7% con varicocele y semen normal.5
Acorde con lo anterior, podemos observar que en
nuestra poblacin el porcentaje de pacientes diagnosticados por ultrasonido testicular con varicocele es mucho menor que lo que reporta la literatura
actual.5,18-20
Esta frecuencia menor a la observada en la poblacin mundial puede deberse a la falta de inters
de la pareja en el protocolo de estudio de infertilidad, o a la continuidad de ste, ya sea por idiosincrasia o por economa y que por ello el varicocele
se ha subdiagnosticado, siendo una patologa con
una frecuencia signi cativa en los pacientes con
infertilidad y en quienes el tratamiento mejorara
de manera importante el pronstico para la concepcin.
El varicocele es responsable de la infertilidad por
hipertermia testicular (altera la espermatognesis,
causa apoptosis e inhibe los andrgenos). El reujo de metabolitos txicos causa hipoxia testicular,
estrs oxidativo, provoca cambios histolgicos a
nivel de espermatocito en paquitno y espermtide,
aumenta las formas anormales y disminuye el nmero de espermatozoides, deteriora la sntesis del ADN
y los cambios endocrinolgicos. Hay efectos nocivos
en las clulas de Leyding y Sertli.5,19
Se describe una frecuencia de 21 a 41% de pacientes con varicocele que cursan con infertilidad
primaria (el rango tan amplio depende de la poblacin en estudio) y de 75 a 81% de infertilidad secundaria.20
En este estudio encontramos que en los pacientes que cursaron con varicocele, se present esterilidad primaria en 71.3% (10 pacientes de 14) y 4
de los pacientes con varicocele cursaron con esterilidad secundaria (28.7%). Aquellos pacientes con
varicocele Grado II tuvieron mayor frecuencia de
esterilidad primaria (57.1%). El paciente que curs
con varicocele Grado III present esterilidad secundaria. Lo que puede verse sesgado por el subdiag-
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111
Arch Inv Mat Inf 2014;VI(3):105-113
nstico de varicocele. Una muestra representativa
de la relacin de infertilidad primaria o secundaria
con varicocele podra ser punto de partida para un
futuro estudio. Aun con todo lo anteriormente dicho, se habla en la literatura de que en los adultos
con varicocele 80% son asintomticos y el diagnstico llega a realizarse de manera casual, mientras
que en 20% se han encontrado problemas de fertilidad.21
Las infecciones crnicas y agudas del tracto
urinario tienen un rol importante en la infertilidad
por factor masculino. 15% de las alteraciones del
esperma tiene etiologa infecciosa. 22 En este estudio, de las 74 espermatobioscopias con parmetros alterados se realizaron sus respectivos cultivos encontrando en orden de frecuencia de mayor
a menor: 1) cultivo positivo para Estreptococo en
8 pacientes (10.8%), 2) Mycoplasma en 6 pacientes
(8.1%), Escherichia coli en 6 pacientes (8.1%), 3)
Ureaplasma en 4 pacientes (5.4%), 4) Chlamydia
en 3 pacientes (4.1%), 5) Enterococo y la combinacin de Mycoplasma con Chlamydia comparten
este sitio con 2 pacientes para cada uno (2.7%) y
por ltimo, 6) Gardnerella en un paciente (1.4%).
La relacin entre la presencia de microorganismos
patgenos en el tracto genital masculino y la infertilidad est ampliamente documentada. Varios
tipos de microorganismos que se encuentran en
el tracto genital del hombre se asocian a anomalas del esperma, la motilidad aberrante, funcin
mitocondrial de ciente y la prdida de la integridad del ADN. Estos microorganismos incluyen Escherichia coli, Enterococcus faecalis, Ureaplasma
urealyticum, Neisseria gonorrhoeae, Chlamydia
trachomatis, Mycoplasma hominis, Candida albicans y Trichomonas vaginalis. La mayora de estos
microorganismos tambin se asocian a infecciones de transmisin sexual. Por lo tanto, es importante entender la composicin de las especies
bacterianas del lquido seminal para comprender
mejor la etiologa y la patognesis de la infecciones del tracto urogenital y las asociaciones entre
infecciones urogenitales e infertilidad. 23
La frecuencia en que se presenta cada microorganismo en el cultivo depende de la poblacin que
se estudie. Se encontraron variaciones en la literatura anglosajona y canadiense, para estos ltimos
el orden de importancia en los cultivos es 1. Enterococcus faecalis, 2. E. coli y 3. Estreptococo del grupo Beta. Para la poblacin de este estudio los cultivos con Estreptococo y E. coli ocupan tambin los
tres primeros lugares, con la diferencia notoria de
que Mycoplasma ocupa el segundo lugar en nuestra poblacin, este microorganismo est relacionado con infecciones de transmisin sexual y tambin
se ha aislado en las pacientes con factor femenino
alterado.
Los artculos revisados llegan a la misma conclusin de que prcticamente cada varn tiene su
propia flora y que sta no vara mucho de la encontrada en tracto urinario, surco balanoprepucial,
prstata o uretra y que a su vez coincide con los
cultivos vaginales, por lo que es muy importante
pedir en el protocolo de estudio de infertilidad cultivos para cada componente de la pareja.23 Se recomienda no dar antibiticos de rutina a los hombres
en protocolo de infertilidad sin que se cuente con
un cultivo, ya que esto puede favorecer la resistencia a antibiticos no slo en el varn sino en su
pareja al tratarse de infecciones que se comparten
por la va sexual.24
Es importante destacar que otras causas por las
que se pueden elevar los leucocitos en la espermatobioscopia son las toxinas, productos usados para la
higiene vaginal, tabaco, alcohol, marihuana y el consumo de ciertos medicamentos, cirugas de tracto
genitourinario y varicocele. Tambin son causas no
infecciosas de leucocitosis, es decir en estos casos
podemos encontrar leucocitospermia sin bacterospermia.24
En 49 pacientes de las 74 espermatobioscopias,
(66.2%) se present leucospermia, mientras que
25 pacientes (33.8%) no cursaron con dicha alteracin. En los estudios que se han realizado no se
ha encontrado signicancia estadstica entre leucocitospermia y bacteriospermia, adems la leucocitospermia tiene poco valor diagnstico para bacteriospermia, ambos parmetros no tienen un efecto
sinrgico para afectar la calidad espermtica. El
alto porcentaje de pacientes con leucocitospermia
en este estudio puede deberse a la presentacin de
otros factores como el tabaquismo o alcoholismo
e incluso varicocele en los que pueden elevarse los
leucocitos. Se ha observado que la leucocitospermia aumenta la liberacin de citocinas y radicales
libres de oxgeno, lo que causa peroxidacin de los
lpidos en la membrana plasmtica del esperma y
por lo tanto un aumento en el ndice de fragmentacin del ADN. Todo esto se reeja en la disminucin
de la motilidad de los espermatozoides que puede
mejorarse con el uso de antiinamatorios y antioxidantes.23,24
El perfil endocrinolgico forma parte de los estudios complementarios en infertilidad por factor
masculino. En el caso del diagnstico en la espermatobioscopia de azoospermia, oligozoospermia y
oligoastenteratozoospermia debe solicitarse para
corroborar o descartar una causa hormonal de estas
alteraciones y proponer el tratamiento ms adecuado a la pareja.5 La calidad del semen y los parmetros hormonales dan una idea de la funcin testicular
y el estado endocrino del eje hipotlamo-hipsistestculo.25
Acorde con los datos recopilados en los expedientes, se encontraron solicitudes de niveles hormonales
de FSH, LH, testosterona y prolactina en 25 pacientes (33.7%) de las 74 espermatobioscopias alteradas,
de stas slo se encuentran nueve expedientes con
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Mndez PLA y cols. Alteraciones en la espermatobioscopia en las parejas en estudio de infertilidad
reporte (12.1%) y se encontraron nicamente alteraciones en tres reportes (3.3%), correspondientes a
niveles altos de FSH, el resto de las hormonas se reportaron como normales.
Se han identificado trastornos endocrinos en
20% de los varones infrtiles en la literatura mundial. Las concentraciones de testosterona srica y
de hormona foliculoestimulante permiten detectar
99% de todos los trastornos endocrinos en varones.
Otros parmetros hormonales LH y prolactina deben valorarse de manera conjunta con anamnesis,
exploracin fsica y determinaciones hormonales
iniciales.5
No podemos llegar a la conclusin de cuntas
de las azoospermias en este estudio son de origen
obstructivo y cuntas de origen no obstructivo, ya
que no se cuenta con el nmero total de reportes
de los estudios solicitados. Aun as hay que considerar que niveles normales de FSH no son sinnimo de bienestar del eje hipotlamo hip sis
testculo, en casos de espermatognesis anormal
se encuentran niveles altos o normales de FSH con
niveles normales del resto de las hormonas, como
ocurri en todos los casos de los reportes de este
estudio.
La razn de no encontrar todos los reportes solicitados es porque no se realizaron por falta de inters en la continuidad del protocolo por parte de
los varones. Determinar la frecuencia con la que se
presenta la infertilidad masculina por causas endocrinas sera una buena pauta para un nuevo protocolo de estudio, controlando de manera estricta la
realizacin de los per les endocrinolgicos masculinos.
Contar en nuestro hospital con una clnica de infertilidad representa una ventaja que otras unidades
de salud en el Estado de Mxico no tienen, por lo
que se debe explotar al mximo este recurso y no
olvidar que los problemas de salud del pas, y por
lo tanto del Estado de Mxico, cambian constantemente . Asimismo, la preparacin de un gineclogo
debe incluir los problemas de infertilidad y el conocimiento de la androloga que, si bien es un rea
bien delimitada y vasta de informacin, no nos exime de conocer qu alteraciones son las que se presentan con mayor frecuencia en la poblacin infrtil
masculina que se atiende a diario en este hospital,
las cuales pueden ser diagnosticadas con algo tan
sencillo como una espermatobioscopia o partir de
ella para la realizacin de una investigacin minuciosa del factor masculino.
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Correspondencia:
Dra. Norma Romero Romero
Hospital de Ginecologa y Obstetricia, IMIEM.
Paseo Tollocan s/n esquina Puerto de Palos,
Col. Isidro Fabela, 50170,
Toluca, Estado de Mxico.
E-mail: [email protected]
www.medigraphic.org.mx
