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Historia Clínica: Tumor Lingual

Este documento presenta la historia clínica de Porfirio Garamende La Cruz, un hombre de 57 años que acude al consultorio por una masa de aproximadamente 2 cm en la base de la lengua del lado derecho que ha estado presente durante los últimos 3 meses. El paciente no reporta dolor y su médico general le recetó un enjuague bucal dos veces al día. Al ver un aumento de tamaño y coloración violácea, el paciente acude al consultorio de cabeza y cuello. El examen físico confirma la presencia de una masa no

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Historia Clínica: Tumor Lingual

Este documento presenta la historia clínica de Porfirio Garamende La Cruz, un hombre de 57 años que acude al consultorio por una masa de aproximadamente 2 cm en la base de la lengua del lado derecho que ha estado presente durante los últimos 3 meses. El paciente no reporta dolor y su médico general le recetó un enjuague bucal dos veces al día. Al ver un aumento de tamaño y coloración violácea, el paciente acude al consultorio de cabeza y cuello. El examen físico confirma la presencia de una masa no

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HISTORIA CLINICA

ANAMNESIS
Nombre y Apellido: Porfirio Garamende La Cruz
Edad: 57aos Sexo:.
Masculino
Ocupacin : chofer
Religin: Catlico
Idioma: espaol
Estado Civil: Soltero
Natural : Ayacucho
Domicilio: El Agustino
Modo de ingreso: consultorio
Anamnesis; directa

ENFERMEDAD ACTUAL
Tiempo de enfermedad: hace 3 meses
Inicio: brusco
Curso: progresivo
Signos y sntomas Principales:
Masa en base de lengua
Relato Cronolgico:
Paciente refiere que desde hace 3 meses noto una masa en la base de la
lengua del lado derecho de aproximadamente 2 cm de largo , sin molestias y
decide acudir a medico general y le receta toques de gingisona 2 veces al dia.
Al ver mayor pigmentacin a color violceo y ligero aumento de tamao viene
al consultorio de cabeza y cuello.
FUNCIONES BIOLOGICAS
APETITO; Conservado
SED : conservado
SUEO; Amentado por medicacin
ORINA: 1200 ml por dia
ANTECEDENTES GENERALES
VIVIENDA : aquilada, de material noble con todos los servicios.
VESTIMENTA: Adecuada para la estacin
CONDICION SOCIOECONOMICA; media

ANTECEDENTES PERSONALES
Enfermedad de infancia: niega
Antecedentes patolgicos:
Depresin
Enfermedades infectocontagiosas: niega
Medicacin :
Sertralina 20mg ( hace 3 meses )
Alergias: niega
Antecedentes quirrgicas: niega
Transfusiones: niega
ANTECEDENTES FAMILIARES Niega
ANTECEDENTES SICOSOCIALES:
Niega cualquier tipo de vicio
EXAMEN FISICO
Estado General: Buen estado general
Estado Nutricin e hidratacin::
FUNCIONES VITALES:
Frecuencia Cardiaca: 69
Frecuencia Respiratoria: 18
Temperatura: 36.5 C
Presion Arterial: 110/70
Peso: 65 kilos
Talla: 1.60m
IMC:
Piel y Faneras: palidez mucocutanea, humectada
Cabeza: crneo normo cfalo, sin hundimiento ni exostosis
Ojos: agudeza visual a cuenta de dedos, niega dolor o molestias
Nariz: aleteo nasal, permeable, buena agudeza olfatoria
Oidos: A la inspeccin pabellones auriculares sin alteraciones, conductos
auditivos externos permeables.
Refiere escuchar bien ruidos de alta y baja intensidad, prurito, niega dolor ,
tinitus y vrtigo.
Boca: comisuras labiales sin desviacin, mucosa con poca hidratada,
leucoplasia, masa tumoral en la base de la lengua no mvil, color violceo, sin
dolor a la inspeccin.
Cuello: cilndrico, sin ingurgitacin yugular, tiroides palpable, , no se ausculta
soplos.

Aparato Respiratorio: Normolineo, huecos axilares, regin infraclavicular, y


paraesternal sin masas..
No se ausculta ruidos agregados.
Aparato cardiovascular: no se palpa choque de punta, ruidos cardiacos
rtmicos, de adecuada intensidad, no soplos.
Abdomen: Abdomen con poco tcsc,.ruidos hidroaereos presentes, peristalsis
normoactiva. No presenta datos de irritacin peritoneal.
Exploracin Neurolgica:
FUNCIONES MENTALES: Cooperador orientado en lugar, tiempo y en
escpacio
Movimientos oculares impresionan conservadas.
MOTOR: Fuerza muscular proximal y distal 3/5 en las 4 extremidades.
Tono muscular; conservado de manera generalizada.
Trofismo muscular; sin alteraciones.
MOVIMIENTOS ANORMALES: ausentes.
MARCHA: sin alteraciones,
SENSIBILIDAD: aparentemente conservada en extremidades generalizadas.
DIAGNOSTICO:
Tumor de base de lengua

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