UNIVERSIDAD CATLICA
SANTO TORIBIO DE MOGROVEJO
FACULTAD DE MEDICINA
ESCUELA DE MEDICINA
DISMENORREA
DOLOR PLVICO CRNICO
GALACTORREA
HIPERPROLACTINEMIA
DOCENTE: Dra. Jenny Daz Orrego
ALUMNOS:
Cedrn Custodio, Jenny
Cieza Ruiz, Cinthya
Colorado Julca, Fiorella
Conde Moncada, Roger
DISMENORREA
Definicin
Es el dolor que aparece antes o coincidente con la
menstruacin, localizado preferentemente en la
regin hipogstrica.
Este dolor se describe como tipo clico, y a menudo
se acompaa de: lumbalgia, nusea, vmito,
cefalea o diarrea.
Primaria
Secundaria
Dolor
menstrual
cclico sin ninguna
patologa
concomitante
evidente.
Secundario
a
patologa
concomitante:
endometriosis,
leiomiomas, EPI, adenomiosis,
plipos
endometriales
y
obstruccin al flujo menstrual.
Puede acompaarse de otros
sntomas ginecolgicos.
Riesgo de padecer Dismenorrea primaria
Cuando se eliminan
otros factores, la
dismenorrea
es
IGUAL DE FRECUENTE
en
mujeres
SIN
importar su edad,
raza
y
nivel
socioeconmico.
Sin embargo, la
duracin y la intensidad
del dolor es Directamente
Proporcional a la menor
edad de la menarquia,
periodos menstruales ms
prolongados, tabaquismo
y mayor IMC.
La multiparidad, la edad temprana al primer
parto y la toma de anticonceptivos orales son
consideramos como factores protectores.
FISIOPATOLOGA
La prostaglandina F2a ( PGF) es la responsable de la
dismenorrea. Se libera procedente del endometrio
secretor, produciendo contracciones miometriales.
La PGF2a va aumentando progresivamente desde la
fase folicular, alcanzando su mayor produccin en las
primeras 48 horas de la menstruacin, coincidiendo
con la mxima intensidad de los sntomas.
Esta produccin est asociada a los ciclos
ovulatorios.
Las
prostaglandinas tambin participan en la
dismenorrea secundaria, pero adems se han
identificado mecanismos anatmicos, lo que
depende del tipo de enfermedad plvica
concomitante.
Causas extraurerinas: endometriosis, tumores, sndrome
adherencial, causas no ginecolgicas (GI, GU,
Musculoesqueleticas, psicolgicas).
Causas intramurales (pared uterina): adenomiosis,
miomas.
Causas intrauterinas: leiomiomas, plipos, DIU, infecciones,
estenosis y lesiones cervicales, sndrome de congestin
Clnica
La dismenorrea suele comenzar varias horas antes o
inmediatamente despus del inicio de la
menstruacin y tiene una duracin de dos o tres
das.
La mxima intensidad se alcanza durante las
primeras 24-48 horas.
El dolor es de tipo clico y localizado en la regin
suprapbica, pudiendo irradiar a ambas fosas iliacas y
al dorso o cara interna de los muslos.
Este dolor se puede asociar a otros sntomas tales
como: - Nauseas y vmitos (89 %) - Astenia (85 %) Diarrea (60 %) 4 - Dolor lumbar (60 %) - Cefalea (45 %)
Diagnstico
Anamnesis
Exploracin fsica bimanual, que ser normal en la
dismenorrea primaria.
Pruebas de laboratorio: No existen pruebas de
laboratorio diagnsticas de dismenorrea primaria.
Ecografa: Sin hallazgos en la dismenorrea primaria.
Diagnstico diferencial
El diagnstico diferencial de la dismenorrea primaria incluye
todas las causas orgnicas que dan lugar a dismenorrea
secundaria como la endometriosis, que se suele asociar a
otros sntomas como esterilidad, hemorragia uterina
disfuncional, dispareunia, etc.
La dismenorrea secundaria se asocia a procesos
patolgicos plvicos y tiene varias caractersticas
diferenciales respecto a la dismenorrea primaria:
La edad de inicio suele ser ms tarda.
En procesos inflamatorios plvicos es til la analtica sangunea y la
VSG.
En la ecografa plvica, con frecuencia, aparecen hallazgos
patolgicos.
Tratamiento
AINEs
Tratamiento efectivo, teniendo
en cuenta sus efectos adversos.
ACO
- Constituyen el tratamiento de eleccin
en mujeres que desean anticoncepcin
y no presentan contraindicaciones para
su uso.
- Se utilizan ACO que contienen baja
dosis de estrgenos y progestgenos. El
efecto teraputico puede tardar hasta 3
meses en conseguirse.
- Los ACO combinados han demostrado
que mejoran el cuadro clnico
- Tambin han demostrado eficacia: DIU
con levonorgestrel, inyectables de
medroxiprogesterona
de
accin
prolongada y las barras liberadoras de
progestgenos.
Medicina complementaria y alternativa
Se
ha demostrado que las
vitaminas E y B1 (tiamina) VO,
magnesio, aceite de pescado,
alimentacin con pocas grasas
mejoran la dismenorrea; pero la
evidencia es limitada.
Intervencin Quirrgica
- Ablacin de ligamentos uterosacros
(LUNA): seccionar los nervios uterinos
a nivel de su insercin en el crvix,
interrumpiendo l amayora de fibras
sensitivas cervicales.
- Neurectoma
presacra
(PSN):
seccionar todos los nervios presacros,
ubicados
dentro
del
tringulo
interilaco. Se ha asociado con
mayor efectividad en el control del
dolor.
- Histerectoma.
DEFINICIN
Dolor no cclico que persiste durante 6 meses o
ms, se localiza en la pelvis, en la porcin
infraumbilical de la pared abdominal anterior o en
la regin lumbosacra o en la regin de las nalgas
y provoca discapacidad funcional
ETIOLOGA
Ms comunes:
Endometriosis
Leiomiomas sintomticos
Cistitis intersticial
Sd de colon irritable
Vulvodinia
Dolor neuroptico
INTERROGATORIO DETALLADO + EXPLORACIN FSICA
MINUCIOSA :
BSICOS PARA EL DIAGNSTICO
ANTECEDENTES OBSTTRICOS
Embarazo, parto: traumatismo de estructuras
neuromusculares, prolapso de rganos plvicos
Incisin de Pfannestiel: lesin de nervios
abdomminogenitales
Nulpara con infertilidad: endometriosis, adherencias
plvicas, EPI
QUIRRGICOS
PSICOSOCIALES
Ciruga abdominal:
adherencias plvicas, infeccin
Persistencia del trastorno:
endometriosis, adherencia
Abuso fsico, emocional o
sexual , depresin
CARACTERSTICAS DEL DOLOR
Duracin del dolor
Factores que lo
aumentan y
disminuyen
Momento del da y
ciclo menstrual en el
que aparece.
POSTURA Y MARCHA
E
X
A
M
E
N
D
E
PI
E
-Anterior: simetra espinas iliacas
anterosuperiores,cicatriz umbilical, signos de
hernias, carga del peso: miembro con menor
carga: rotacin externa de cadera y flexin de
rodilla
-Posterior: escoliosis, simetra de hombros, pliegues
de nalgas, huecos poplteos: asimetra: alt. ME
-Lateral: lordosis, Xifosis: Postura tpica del dolor
plvico
DECBITO DORSAL
Observacin: cicatrices,hernias
AuscultacinRHA: EII, colon irritable, soplos
Palpacinsuperficial y profunda
Signo de Carnett : dolor aumenta al elevar cabeza
u hombros durante la contraccin de msculos de
la pared abdominal
Valsalva: diastasis de rectos, hernias
Hipersensibilidad en la unin 1/3 superior y medio de
una
lnea entre snfisis del pubis y espina iliaca AS: Sd
congestin plvica
Matidez, sx oleada: ascitis
Pruebas de movilidad:
Elevar pierna 80: Dolor: Sd de disco lumbar, art. cadera,
dolor mioaponeurtico, dolor snfisis pbica: relajacin snfisis
pbica o cintura plvica
Prueba del obturador y Prueba del psoas: dolor
mioaponeurtico,art cadera
POSICIN
SENTADA
Mujer se
sienta con el
peso sobre
una nalga o
en el borde
de la silla
Posicin de
litotoma
Inspeccin
de la vulva
Palpacin de
la vagina
Dolor a la
palpacin en
uretra y
vejiga
-Dolor movilizacin cuello uterino: EPI
-Coccigodinia:Dolor al mover con delicadeza el cccix
-Exploracin del tero:
Hipertrofia
(leiomiomas,
hipertrofia
con
reblandecimiento(adenomiosis)
Inmovilidad uterina por cicatrices de endometriosis, EPI,
cncer, adherencias
Palpacinde anexos
Exploracin rectal: heces duras, hemorroides
Ndulos en tabique rectovaginal: endometriosis, neoplasia
EXMENES AUXILIARES
ANLISIS DE
LABORATORIO
Examen de orina y
urocultivo
TSH, T4 L
Glucosa srica: DM
ESTUDIOS
RADIOGRFICOS Y
ENDOSCOPA
ECO TV
TAC o RM
Enema baritado
Sigmoidoscop,
colonoscopa
Citoscopa
Laparoscopa
ANALGESIA
Paracetamol , AINES
Opiceos: codena,
hidrocodona
Opiodes ms potentes:
morfina, metadona,
fentanilo, oxicodona,
hidromorfona
Combinaciones:
AINES + opiode: dolor por inflamacin
Relajante muscular + opiode o AINES:
dolor muscular
HORMONALES
Endometriosis: cuando coexisten dismenorrea o
dispareunia y no dominan los sntomas vesicales ni
intestinales
Anticonceptivos orales combinados
Progestgenos
Agonistas de GnRH: disminucin de los niveles de
estrgenos
Andrgenos
ANTIDEPRESIVOS Y ANTICONVULSIVANTES
Reducen dolor neuroptico
Antidepresivos tricclicos: amitriptilina, nortriptilina
Inhibidores selectivos de la recaptacin de
serotonina: menos efectivos
Anticonvulsivantes: gabapentina y carbamazepina
NEURLISIS
Un solo nervio o un plexo nervioso.
I. NEURECTOMA PRESACRA
II. ABLACIN LAPARSCOPICA DE
NERVIOS UTEROSACROS
HISTERECTOMA
DPC
acompaado de un problema
orgnico
Alivia el dolor y mejora calidad de vida
Mujeres
<30
aos
con
depresin,
problemas psicolgicos o sin problemas
plvicos evidentes: no alivio de dolor
ADHERENCIAS PLVICAS
Son conexiones gruesas entre superficies o crestas
de los rganos o entre un rgano y la pared
abdominal en sitios donde no debe existir conexin.
No todas las adherencias producen dolor
Antecedente de intervencin quirrgica o infeccin
intraabdominal previa y endometriosis.
DIAGNSTICO
Laparoscopa
Ecografa
TRATAMIENTO
Lisis Qx
Sd. VESTIGIO OVRICO Y Sd. RETENCIN
OVRICA
-Vestigio ovrico: luego
de una oforectoma
-Retencin ovrica: del
ovario que se deja
intencionalmente
-Exploracin
bimanual
-Ecografa
-TAC, RM
-Compresin uretral:
pielografa IV
Diferencia: cantidad de
tejido, sntomas
idnticos
Dx y Tto similar
TRATAMIENTO:
-Manipulacin hormonal
-Extirpacin Qx
SNDROME DE CONGESTIN PLVICA
La circulacin retrgrada a travs de unas vlvulas
insuficientes causa la congestin y tortuosidad de
las venas plvicas u ovricas. stas provocan dolor
continuo, presin o sensacin de pesantez que se
denomina sndrome de congestin plvica (PCS)
FISIOPATOLOGA
Multparas: aumento del dimetro de la vena plvica
Estrgenos: dilatadores venosos
Desaparece despus de la menopausia
Dolor por dilatacin, stasis y liberacin local de nociceptivos
Dolor fijo o pesantez
plvica
Exploracin: dolor a la
palpacin en la unin
de 1/3 sup y medio de
una lnea SP y EIASP
DIAGNSTICO
TRATAMIENTO
Progestgenos
Agonistas de la GnRH
Embolizacin o
ligadura de la vena
ovrica
Histerectoma con SOB
GALACTORREA
Definicin
Es la secrecin lctea de la glndula mamaria fuera del
perodo puerperal o ms all de 6 meses tras el parto en
una madre no lactante.
Se debe diferenciar:
Exudado purulento (sugiere infeccin)
Serosanguinolento (descartar neoplasia)
Verde o mucoide (enfermedad fibroqustica)
Sebceo (pseudosecrecin).
Es ms frecuente en mujeres de 20-35 aos con
embarazos previos
La galactorrea se debe a una disregulacin de la
secrecin de prolactina (PRL) o de lactgeno
placentario.
Sin embargo en muchos casos de galactorrea la PRL
es normal y la hiperprolactinemia no siempre se
acompaa de galactorrea.
Hay hiperprolactinemia el 9 % de las mujeres con
amenorrea, el 25 % de las que tienen galactorrea y
el 70 % de las que tienen amenorrea y galactorrea.
Clasificacin:
Galactorrea con hiperprolactinemia:
Factores inhibidores: El ms importante de la PRL es la
dopamina y la histamina
Factores estimulantes: La TRH, la serotonina, los pptidos
opiceos y el pptido intestinal vasoactivo (VIP).
Galactorrea sin hiperprolactinemia:
En el 28-55% de las galactorreas, la tasa de PRL es normal o al
menos no hay elevacin mantenida, y la mayora de ellas no
presentan anomalas menstruales.
Se explican por alteraciones del ritmo circadiano de PRL
(hiperprolactinemia latente o transitoria, inaparente) o por
hipersensibilidad de la glndula mamaria a la PRL.
Causas de Galactorrea
El 50% de los casos de galactorrea son idiopticos, un
diagnstico que debe hacerse solo por exclusin.
El 16% de los casos idiopticos desarrollan un
prolactinoma durante su seguimiento.
Causas de Galactorrea
Tumores hipofisarios productores de PRL (Prolactinomas), supone hasta un 25% de casos.
Frmacos: Neurolpticos (butirofenonas, fenotiacinas, risperidona, olanzapina), antidepresivos,
antihipertensivos (metildopa, reserpina), opiceos (codena, morfina, metadona), antiemticos
(metoclopramida, domperidona), cimetidina, lansoprazol, anovulatorios, verapamilo.
Enfermedades endocrinas: Hipotiroidismo primario, mas raro enfermedad de Addison y enfermedad de
Cushing
Estimulacin mecnica repetida
Insuficiencia renal crnica (50% tienen PRL elevada, aunque la galactorrea es rara)
Cirrosis heptica
Traumatismos o ciruga torcicos
Infecciones locales (mastitis, herpes zoster)
Procesos hipotalmicos: Tumores, sarcoidosis, meningitis, hidrocefalia, lesiones vasculares, etc.
Silla turca vaca
Otras: ovario poliqustico, carcinoma suprarrenal feminizante, hipertiroidismo, lesin medular,
adenomas cromfobos, produccin ectpica de PRL o HPL (Carcinoma broncgeno, hipernefroma, ola
hidatiforme, coriocarcinoma, teratoma ovrico).
Algoritmo Diagnstico
Tratamiento
Bromocrptina: Es de eleccin en pacientes con
infertilidad secundaria a aumento de PRL, es ms
segura en caso de embarazo, ms econmica y es
el tratamiento de eleccin.
Cabergolina: Se tolera mejor y parece ms efectiva
que la Bromocriptina para normalizar niveles de PRL.
La ciruga de transesfenoidal es habitualmente
reservada para los pacientes que no toleran o son
resistentes a los agonistas de la dopamina
HIPERPROLACTINEMIA
Causas
FISIOLGICAS:
SECRECIN DE PRL:
Serotonina
Noradrenalina
Embarazo ( 10 veces)
Sueo
Alimentacin
Coito
Estmulo de pared torcica:
Succin
Exploracin mamaria
Ciruga de trax
Herpes zster
Perforacin del pezn
Opiceos
Estrgenos
TRH
Fenotiacinas, Inhibidores de
monoaminooxidasa
Causas
OTROS
Tumores
Radioterapia
Enfermedades
infiltrantes
(Sarcoidosis, TBC) lesionan
tallo hipofisiario e impiden
inhibicin de la secrecin PRL x
dopamina
Hipotiroidismo
Diagnstico
Todo paciente con prolactina srica HIPERPROLACTINEMIA
MUESTRA
Muestras para medir PRL se
deben tomar por la maana.
Antes de recoleccin, evitar
examen mamario para
prevenir falsos positivos.
Discordancia entre tamao de adenoma
(por RMN) y concentracin de PRL,
indican:
Resultado incorrecto
Macroadenoma no secretor de PRL
Macroadenomas lesionan tallo hipofisiario
Evitan transferencia de dopamina
hipotalmica a lactrotopos.
PRL, sin clnica Prolactina grande o
macroprolactina: contiene multmeros
de PRL natural.
V.N.: PRL < 20 ng/mL en no gestantes
Diagnstico
RESONANCIA
MAGNTICA
A todo paciente con
hiperprolactinemia confirmada
Limitar estudio a pacientes con PRL > 100 ng/mL.
PRL < 100 ng/mL causados por microadenomas
Algunos leve de PRL se producen por compresin del tallo
hipofisiario por:
Macroadenoma no secretor de PRL
Craneofaringoma
Tratamiento
Corregir
enfermedad
Hipotiroidismo.
de
fondo,
ejm:
Adenomas hipofisiarios agonistas dopaminrgicos:
BROMOCRIPTINA
