ESCUELA PROFESIONAL DE ENFERMERA

CUIDADO DE ENFERMERIA EN PACIENTE QUEMADO

Curso

: CUIDADOS DE ENFERMERIA EN EMERGENCIAS Y

DESASTRES

PROFESORES DE TEORA: MIRANDA FERNANDEZ JOSELUIS

PROFESORA DE PRCTICA: ROXANA OVANDO

ALUMNA: CANDY VALERIA BLANCO JULIN

SEDE: HOSPITAL DANIEL ALCIDES CARRIN

CICLO:

VI

AO:

2014 - I

Cuidado de Enfermera en Paciente Quemado

Pgina 1

El presente trabajo est

dedicado a dios, mis padres y
a los formadores de la USMP
por la idnea formacin de
nuestro perfil profesional.

INTRODUCCIN
Cuidado de Enfermera en Paciente Quemado

Pgina 2

El Proceso de Enfermera o Proceso de Atencin de Enfermera (PAE) es un mtodo sistemtico

de brindar cuidados humanistas eficientes centrados en el logro de resultados esperados,
apoyndose en un modelo cientfico realizado por un profesional de enfermera. Es un mtodo
organizado para administrar cuidados individualizados, de acuerdo con el enfoque bsico de que
cada persona o grupo de ellas responde de forma distinta ante una alteracin real o potencial de la
salud. Originalmente fue una forma adaptada de resolucin de problemas, y est clasificado como
una teora deductiva en s misma.
El uso del proceso de enfermera permite crear un plan de cuidados centrado en las respuestas
humanas. El proceso de enfermera trata a la persona como un todo; el paciente es un individuo
nico, que necesita atenciones de enfermera enfocadas especficamente a l y no slo a su
enfermedad.
En pacientes quirrgicos la enfermera debe estar al cuidado del paciente, brindndole no solo
apoyo fsico si no tambin emocional, debemos observar la condicin o estado del paciente, su
tranquilidad, orientarlo.
La aplicacin del mtodo cientfico en la prctica asistencial enfermera, es el mtodo conocido
como proceso de Atencin Enfermera (P.A.E.). Este mtodo permite a las enfermeras prestar
cuidados de una forma racional, lgica y sistemtica.
El objetivo principal del proceso de enfermera es constituir una estructura que pueda cubrir,
individualizndolas, las necesidades del paciente, la familia y la comunidad. Tambin:
- Identificar las necesidades reales y potenciales del paciente, familia y comunidad.
- Establecer planes de cuidados individuales, familiares o comunitarios.
- Actuar para cubrir y resolver los problemas, prevenir o curar la enfermedad.
Orem define el objetivo de la enfermera como: " Ayudar al individuo a llevar a cabo y mantener por
s mismo acciones de autocuidado para conservar la salud y la vida, recuperarse de la enfermedad
y/o afrontar las consecuencias de dicha enfermedad. Adems afirma que la enfermera puede
utilizar cinco mtodos de ayuda: actuar compensando dficits, guiar, ensear, apoyar y
proporcionar un entorno para el desarrollo.

INDICE
Cuidado de Enfermera en Paciente Quemado

Pgina 3

CARATULA.1
DEDICATORIA..2
INTRODUCCIN..... 3
INDICE4

I. PROCESO DE ENFERMERA:..6

1.

Datos De Filiacin.................6
1.1 Datos de Filiacin.
1.2 Motivo de Ingreso.
1.3 Antecedentes Patolgicos.
1.4 Diagnstico Mdico.

2. Recoleccin de Datos:
2.2 Datos subjetivos.. 8
Entrevista (Valoracin de enfermera segn dominios).
2.3

2.4

Datos Objetivos 13
Aspecto General.
Signos Vitales.
Examen Fsico Cfalo Caudal o por sistemas.
Documentos o Medicin:.. 15
Historia Clnica (Exmenes de Laboratorio).

3. Organizacin de Datos
(Modelo Dominios) 16

4. teoras de enfermera que sustentan el estudio de casos18

5. Confrontacin con la
Literatura20
Cuidado de Enfermera en Paciente Quemado

Pgina 4

II.

FASE DE DIAGNSTICO: 25

III.

FASE DE PLANEACIN:31
1. Priorizacin de los
Diagnsticos Enfermeros..
2. Plan De Atencin Didctico..

IV.

FASE DE EVALUACIN:
1. Evaluacin Del Logro
De Objetivos..

BIBLIOGRAFA:

PROCESO DE ENFERMERIA
I.

FASE DE VALORACIN:
1. Eleccin del caso

Cuidado de Enfermera en Paciente Quemado

Pgina 5

I.1. Datos de filiacin

Nombre

: J. A. C.

Sexo

: Femenino

Etapa de vida

: Adulto joven

Edad cronolgica

: 23 aos

Lugar de nacimiento

Fecha de nacimiento : 15-09-1991

Grado de instruccin

Ocupacin

: Obrera

Estado civil

: Conviviente

N de hijos

: 1 hijo

Religin

: Catlica

Domicilio

: Ayacucho

: Ayacucho

: secundaria

I.2. Datos de hospitalizacin

Hospital

Servicio

: Hospital Nacional Daniel Alcides Carrin

: Servicio de rea de quemados

Numero Historia Clnica : 00345

Numero de cama

: 002

1.3. Motivo de ingreso

Cuidado de Enfermera en Paciente Quemado

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Paciente adulta joven ingresa al servicio del rea de quemados por traslado del hospital de
Ayacucho. Presentando quemaduras de I y II grado en cabeza, cuello y cara anterior, miembros
inferiores y superiores.

I.3. Antecedentes patolgicos:

No refiere

1.5. Diagnostico medico:

Quemadura de I y II grado

1.6. Tratamiento mdico:

2.1.

Dieta blanda
Ciprofloxacino 200 mg EV C/12h mg
Clindamicina 600mg EV C/8h
Tramal 50 mg EV C/8h
Alprazolan 0.5 mg V.O

Datos subjetivos:

VALORACION DE ENFERMERA AL INGRESO SEGN DIMENSIONES

DATOS GENERALES:

Cuidado de Enfermera en Paciente Quemado

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Nombre del paciente:J.A.C..Fecha de Nacimiento: 15/09/1991Edad: 23 aos

Fecha de Ingreso de Servicio: 19-05-2014 Hora: 10:00 pm Persona de Referencia: paciente
Procedencia:
Admisin ( )
Emergencia ()
Otro (X)
Forma de Llegada: Ambulatoria ( ) Silla De Ruedas () Camilla (x)
Peso: 48kg Estatura: 1.53 cm P.A:100/80 F.C 86x T:38C F.R: 22X
Fuentes de informacin del: Paciente ()
Familiar (X)
Otro ( )
ANTECEDENTES DE ENFERMEDAD Y QUIRURGICAS:
HAT ( )
DM ()
GASTRITIS/ULCERAS ( )
ASMA ( )
TBC ( )
OTROS (
Cirugas Si () No ( )
Especifique:
Alergias y Otras Reacciones:
Frmaco ( )
Alimento ( ) Otros (

DIMENSIN BIOLGICA
Dominio 3: Eliminacin e Intercambio
Dominio 2: Nutricin
Clase 1: Ingestin;
Cambio de peso durante los ltimos 6 meses..Si (x) No
()
Apetito: Normal (X)
Anorexia ( ) Bulimia ( ) Obesidad
( ) sobrepeso () Rechazo ()
Comentario: Paciente refiere: Como pan remojado con
leche y en el almuerzo pur
Paciente con dieta blanda
Peso:48kg
Talla: 1.53 cm
Dificultad para deglutir: Si () No (X)
Regurgitacin ( ) Sialorrea ( ) Hematemesis ( )
Nauseas ()
SNG:
Si () No (X), Alimentacin ( )
Drenaje
()
Abdomen: Normal (X )
Distendido ()
Doloroso
()
Drenaje:
Si ( ) No ()
Caractersticas ( )
Comentarios adicionales:
Dentadura: Completa (X) Ausente () Incompleta () Prtesis ()
Mucosa oral intacta () Lesiones ( )
Comentarios:
clase 4: Metabolismo
Piel: Normal () Enrojecida (X ) Plida (X) con
Hematoma ( ) Ictericia ( )
Comentarios: Paciente presenta quemaduras de I y II grado
en proceso de cicatrizacin.
Antecedentes familiares de;
Obesidad ( ) Diabetes ( )
Antecedentes de hepatitis: A ( ) B ( ) C ( )
Problemas congnitos: si ( ) no ()
Comentarios:
Lactante: ( )
Neonatos ( )
Prematuro ( )
Succin ( )
Ictericia ( )
Deglucin ( )
Comentarios: .

Clase 1: Funcin urinaria

Hbitos Vesicales: 3 veces al da
Frecuencia:
Disuria ( ) Retencin ( ) Incontinencia ()
Polaquiuria ( )
Nicturia ( ) Hematuria ( )
Paal
() Sonda
() Fecha de colocacin:
Colector ( ) Fecha de
colocacin...
Comentarios: Paciente refiere: Cuando quiero orinar
llamo a alguien para que me ayude
Clase 2: Funcin Gastrointestinal
Hbitos Intestinales: Numero de deposiciones por da: 1
al da
Incontinencia ( )
Diarrea ( )
Frecuencia ( )
Caractersticas:
Estreimiento ()
Ostoma ( )
Calambres ( ) distencin abdominal () ciruga
abdominal ()
intolerancia alimentaria ( )
Comentarios:
Clase 4: Funcin Respiratoria
Respiracin: saturacin de oxigeno (96%)
Disnea ( )
Polipnea ( )
Ortopnea ( )
Aleteo nasal ( )
Tos: Si ( ) No ()
Caractersticas:
Cianosis ( ) Taquicardia ( )
Secreciones: Si () No ()
Caractersticas:
Ruidos respiratorios: murmullo Vesicular:
Normal (x)
Roncantes ( ) Sibilantes ( ) Crepitantes ( )
Estertores ( )
Tubo Orofaringeo( )
Tubo Endotraqueal ( )
Respirador
( )
Traqueotoma
( )
Comentarios:

Cuidado de Enfermera en Paciente Quemado

Pgina 8

Dominio 4: Actividad y Reposo

Dominio 8: Sexualidad

Clase 1: Reposo y Sueo

Horas de Sueoms de 8horas.
Sueo: Tranquilo () Insomnio ( ) Pesadilla ( )
Fraccionado (X)
Somnolencia Diurna () Usa algn medicamento para
dormir ( )
Comentarios:
Insatisfaccin del sueo Si (X)
No ()
Comentario: Paciente refiere: No puedo dormir, me duele
todas las heridas y estoy en una posicin nomas y me
aburre
Clase 2: Actividad y Ejercicio
Aparatos de ayuda: Ninguno () Muletas ( )
Andador ( )
Silla de Ruedas () Bastn ( ) Otro ()
Movilidad de Miembros:
Contracturas ( )
Flacidez ( )
Parlisis ( )
Fuerza Muscular:
Conservada ()
Disminuida (x)
Comentarios: paciente tiene quemaduras y ambos
miembros inferiores y superiores se encuentran vendados
Clase 3: Equilibrio de la Energa
Cambios visuales: Imagen: Color:
Movimiento: Ondulado
()
Dentado ()
Titilante ()
Denso
()
Fluido
()
Comentarios
Adicionales: .
Sonido:
Letargo ()

Tono....Palabras.
Fatiga ( )
Cansancio ()

Clase 4: Respuestas Cardiovasculares Pulmonares

Pulso: Regular (X) Taquicardia ( ) Bradicardia ( )
Arritmia ( )
Comentarios:
Respiracin: Regular () Bradipnea ( ) Taquipnea ( )
Apnea ( )
Comentarios:
Piel: Fra ()
Sudorosa ( )
Plida (X )
Ciantica ( )
Llenado capilar: - de 2 segundos.
Hipotensin ( ) Hipertensin Arterial ( ) Agitacin ( )
Fatiga ()
Respuesta disfuncional al destete del ventilador: Si ( )
No ()
Hipovolemia ( )
Infeccin ( )
Embolismo ( )
Traumatismo cerebral ( )
Anemia (X)
Clase 5: Auto cuidado
Capacidad de Auto cuidado
0= Independiente
()
1= Ayuda de Otros
()
2= Ayuda de personal equipo ( )
3=Dependiente Incapaz
()
ACIVIDADES
Movilizacin en la
cama
Deambula
Ir al
Bao/Baarse
Tomar Alimentos
Vestirse

3
X
X
X
X
X

Clase 1: Identidad sexual; clase 2: Funcin sexual;

clase 3: reproduccin.
Problemas sexuales: Si ( ) No () Especifique: ..

Alteraciones en el logro del rol sexual: ..Si ( )

No ()
Satisfaccin sexual:
..
Disfuncin sexual: ....Si ( ) No ()
Motivo de disfuncin sexual Enfermedad: Biolgica ( )
Psicolgica ( )
Usa algn medicamento: .Si ( ) No ()
Especifique: .

Acudi al taller de psicoprofilaxis Si () no ()

Sntomas en el perodo de gestacin:
Nauseas () mareos () fatiga () sueo ()
Su embarazo fue planificado. Si () no
()
Cuantos controles se realiz durante su
embarazo.
Qu tipo de parto le realizaron:
Cesrea ()
Eutcico ()
Colaboro durante el parto si () no ()
Complicaciones durante el embarazo si () no ()
Consume algn agente nocivo.. Si () no ()
Alcohol () drogas () tabaco () otros.

Dominio 11: Seguridad y Proteccin

Clase 1: Infeccin; clase 2: Lesin Fsica; Clase 3:
Violencia; Clase 4: Peligros Ambientales
Integridad cutnea: Si ( ) No (X)
Lesiones: Si (X)
No ()
Comentario: Paciente presenta quemaduras de I y II
grado en un 58.4%.
Zona de presin: Si () No ()
Catteres: Perifrico Si () No (X )
Procedimientos invasivos: Si (X) No ( )
Especificar: Catter venoso Central
Sujeciones: Si ( ) No (x) Barandas: Si ( ) No ()
Acumulo de Secreciones: Si () No (x)
Clase 2: lesin fsica
Conoce las medidas de seguridad: en el hogar y fuera de
ello
Si (x) no ( )
Clase 3: Violencia
Pensamiento suicida: Si () No (x)
Comentario:
Clase 4: Peligros Ambientales
Ambiente adecuado:
Hospitalario Si (X) No ( )
Laboral Si ()
No ()
Comunitario Si () No ()
Comentarios: ..
Clase 5:
Alergia o reaccin al ltex: Si ( ) No (x)
Clase 6:
Alteracin de la temperatura corporal:
Hipotermia: Si ( ) No ()
hipertermia: Si (X )

Cuidado de Enfermera en Paciente Quemado

Pgina 9

No ()

Comentario: Paciente con temperatura de 38C

(Febrcula)

Dominio 13: Crecimiento y Desarrollo

Dominio 12: Confort

Clase 1: Confort Fsico; clase 2: Confort Ambiental; clase 3:
Confort Social
Dolor/Molestias: Si ( x ) No ()
Especificar Intensidad: Eva 8/10
Paciente refiere: me duele cuando me muevo
Nauseas: Si () No ()
Aceptacin del grupo: Si (x) No ( )
Retraimiento: Si ( ) No ()
Actividades recreativas: Si ( ) No ()
Relaciones sociales y familiar:
Comentarios:
Fobias.
Si ()
No ()
Especifique:

Clase 1: Crecimiento; clase 2: Desarrollo

Actividades Psicomotrices en relacin con la edad: .
Normal ()
Retraso ( )
Incapacidad ( )
Diagnsticos nutricionales:
Severa ( ); desnutricin global: Leve ( )
Moderada ( )
Crnica Reaguda ()
Riegos nutricionales:
..
Obesidad ( )
Anemia ( )
Anorexia ( )
Clase 2: Desarrollo
Diagnstico de desarrollo: Normal ()
Riesgo ( ) Retraso ( ) en motor grueso ( ) en motor fino ( )
Lenguaje normal: Si () No ( )
Comentarios:
..
Comentarios:

Social-Normal: Si () No ( )
Comentarios:

Factor de riesgo: Nutricional ( ) Ceguera ( ) Pobreza ( )

Lesin cerebral ( ) Enfermedad Mental ( )
Adulto: Nutricin: ndice de masa corporal:
Normal () Desnutrido ( )
Obeso ( )
Palidez ( )
Declinacin Fsica por:
S ( ) No ( )
Fatiga ( ) Deshidratacin ( ) Incontinencia:
______________
Disminucin de habilidades sociales: ..Si ( )
No ()
Problemas de memoria: .Si ( )
No ()
Dificultad para tomar decisiones: ..Si ( )
No ()
Trastornos Genticos:
_______________________________
Depresin S ( ) No ()
Violencia: S ( ) No () del tipo:
Social ( ) Familiar ( ) Autoagresin ( )
Coordinacin:
Si ( )
No ( )

DIMENSION SOCIO- CULTURAL

Dominio 1: Promocin de la salud

Dominio 7: Rol/Relaciones

Clase 2.- gestin de la salud

Clase 1: Rol de cuidados; clase 2: Relacin de Familiares;

clase 3: Desempeo del Rol

Ud. cuida su salud:

Cuidado de Enfermera en Paciente Quemado

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Si ( x) No ( )
Comentarios:
Autocuidado:
Estado de higiene: En regular estado de higiene
Caractersticas: Hogar:
..
Comunidad: .....
Realiza controles mdicos peridicos: Si ( x ) No ()
Frecuencia:
Estilos de vida/Hbitos: ..
USO DE TABACO
USO DE ALCOHOL
Si ( )
No (x)
Si ()
No (X)
Cant. /Frec. ....
Cant. /Frec:
Comentarios: ................
..
Consumo de Medicamentos con o sin indicacin:

Estado Civil: Conviviente

Profesin: Con quien vive: Solo ( )
Con su familia
(x)
Otros ( )
Cuidado personal y familiar en caso de enfermedades o de nios:
Desinters ( )
Negligencia ( )
Desconocimiento ()
Cansancio ( )
Otros ( )
Composicin familiar
Divorcio ( )
Muerte ()
Nacimiento de un nuevo ser ( )
Relacin individual y de la familia frente a estos acontecimientos:
Rol que desempea dentro de la familia: Efectivo (x)Inefectivo ()
Conflictos familiares: .. ...Si ( ) No (x)
Vnculo familiar estable: Si (x) No ( )
Antecedentes de maltrato: Si ( ) No (x)
Comentarios:vive con sus hijos
Embarazo no planificado: ...Si () No ()
Problemas: Alcoholismo ()
Drogadiccin ()
Pandillaje ()

Qu toma actualmente?

Dieta blanda
Ciprofloxacino 200 mg EV C/12h mg
Clindamicina 600mg EV C/8h
Tramal 50 mg EV C/8h
Alprazolan 0.5 mg V.O

Problemas econmicos: ..Si ( )

No ()

Respeto mutuo con la pareja . Si () no ()

Relacin con la pareja para mejorar:
Comunicacin ()
Respeto ()
Comprensin ()

Motivo de incumplimiento de indicaciones mdicas

en la familia y comunidad:
.......
Est en algn programa de atencin integral. Si ( )
No ( )
Cumple con sus citas.Si (x) No ( )
Cumple con el rgimen indicado. . . .Si (x) No ( )
Cumple a charlas educativas de saludSi ( ) No (x)
Pone en prctica los conocimientos recibidos Si ( x)
No ()

DIMESIN PSICLOGICA

Cuidado de Enfermera en Paciente Quemado

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Dominio 5: Percepcin y Cognicin

Dominio 6: Auto percepcin

Clase 1: Atencin
Alteracin de las respuestas motoras si ( ) no (X)
Comprensin de Informacin Recibida: Si () No (X )
Lagunas mentales: Si ( ) No (X) Frecuentes ( )
Espaciadas ( )
Percepcin de Entorno: .....Si (X) No ()
Clase 2: Auscultacin
Orientado: Tiempo (x) Espacio (x)
Persona (x)
Incapacidad para localizar puntos de referencia en un entorno Si
()
No (X)
Comentario.
Clase 3: Sensacin y Percepcin
Alteraciones Cenestsicas:Si ( ) No ()
Clase 4: cognicin
Alteracin del proceso del pensamiento: Si () No ()
Confusiones: Agudas () Crnicas ( )
Toma de decisiones frente al tratamiento: Si () No ()
Alteraciones: Auditivas ()
Visuales ( )
Olfatorias ( )
Tctiles ( )
Gustativas ( )

Clase 1: Auto concepto; clase 2: Autoestima; clase 3;

Imagen Corporal.
Falta de iniciativa si () no ()
Participacin en el auto cuidado: Si (x)
No ()
Sentimiento de culpa: Si ( )
No ()
Sentimiento de fracaso: .Si ( )
No ()
Resentimiento: Si ( X) No ()
Clera: Si ( )
No ()
Temor: Si () No ()
Expresiones de duda: Si ()
No
()
Apata: Si () No ()
Ansiedad:
Si (X)
No ()
Falta de iniciativa: Si ()
No
()
Desesperanza si () no ()
Acepta sus puntos fuertes: Si ()
No ( )
Acepta sus limitaciones: .Si (X)
No ( )
Est satisfecho consigo mismo: ...Si ()
No (X )
Comentarios:
Expresiones negativas sobre s mismo: ..Si ( )
No ()
Resistencia al cambio: Si ( )
No ()
Autoestima: Alta ( ) media () Baja (X)
Aceptacin de la imagen corporal: ...Si ()
No (X)
Perdida de una parte corporal: ..Si ()
No ()
Especifique:
Trastorn de la imagen corporal
Si (X)
No ()
Sentimientos negativos sobre su cuerpo: Si ( X )
No ()
Temor a la soledad: .Si (X)
No ( )
Comentario: Paciente refiere: Yo estoy sola ac mi
hermano me visita cuando puede porque est
estudiando

Clase 5: Comunicacin
Dificultad de expresin: Si ()
No ()
Alteracin del habla: Afona: Si ()No () Dislalia: Si ( ) No ()
Disartria: Si () No ()
Tartamudeo: Si ( ) No ( )
Dificultad para procesar los pensamientos: Si ( ) No ()
Defectos del lenguaje:Qu conoce Ud. Sobre su enfermedad?

Cuidado de Enfermera en Paciente Quemado

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Dominio 9: Afrontamiento/ Tolerancia al Estrs

Clase 1: Respuesta post Traumtica, clase 2: Respuestas de
afrontamiento; clase 3: Stress Neuro Comporta mental
Tristeza y negacin a prdida de familiares:
Muerte: Padres ()
Hermano ()
Conyugue () Hijo ()
Tiempo de fallecimiento:
Violencia Familiar: Fsica ()
Psicolgica ()
Sexual ()
Especifique: . Fobias:
Intento de suicidio: Si ( ) No () Comentarios: ...
Sistema nervioso simptico: Normal
(x)
Alterado: ( )
Signos: Palidez
(X)
Bradicardia ( )
Taquicardia ( )
Diaforesis ( )
Otros ( )
Conducta del lactante: Normal () Inadecuada
()
Signos: Irritabilidad () Nervioso () Inquieto ()
Flacidez ()
Movimientos: Coordinados () Inordinados ( )
Temor: Si (X) No ( )
Especifique:
Depresin..Si (X )
No ()
Ansiedad: Si (X) No ( )
Especifique
Afrontamiento familiar incapacitante: Si () No ()

DIMENSION ESPIRITUAL
Dominio 10: Principios Vitales
Clase 1: Valores; clase 2: Creencias; clase 3: Congruencias de acciones, con los valores y las creencias.
Conexiones con: Arte: Si () No ()
Msica:
Si () No ()
Literatura: Si () No ()
Vacilacin: Si ( ) No ()
Cuestionamiento de valores: ..Si ( ) No ()
Religin: Catlica
Practica
Si (X) No ()
Expresiones de rechazo a su religin:
Si ( ) No (X)
Solicita la visita y apoyo de su lder espiritual.Si () No (x)
Expresiones de desesperanza
Si (X) No ()
Incapacidad para perdonar
Si ( ) No (x)
Miedo a la muerte
Si (X) No ()

Cuidado de Enfermera en Paciente Quemado

Pgina 13

2.2. Datos objetivos:

Examen fsico

Aspecto general:
APL, masculino de 38 aos, conductor de maquinaria pesada, sin antecedentes
personales patolgicos de importancia; se encontraba haciendo obras de reparacin en
su triler, cuando un aumento repentino de la velocidad del viento provoc su cada
desde una altura de aproximadamente tres metros, sufriendo un politraumatismo con
especial nfasis en un trauma craneoenceflico con prdida de conciencia. Con una
Escala de Glasgow 12 apertura ocular a la orden (3), respuesta motora localiza el dolor
(5), respuesta verbal confuso (4)
Al examen fsico se evidencia la presencia de un trauma contuso en regin parietal
derecha; pupilas anisocoricas de 3mm derecho y 4mm izquierdo, con respiracin rpida
y profunda, pulso dbil, adems evidencia escoriaciones mltiples sin importancia y
una posible fractura de antebrazo derecho. El resto de la valoracin osteomuscular no
evidencia traumatismos severos

Control de funciones vitales:

Frecuencia cardiaca: 55 por minuto

Frecuencia respiratoria: 12 por minuto
Temperatura: 38C---Presin arterial: 160/90mmhg
Llenado capilar mayor a 2s-----.

cabeza:

Cabello corto en regular estado de higiene.

Cara: ovalada, plida con presencia de costras en proceso de

cicatrizacin.
ojos:
Movimientos coordinados, no usa anteojos, no se determina la agudeza
visual. Escleras blancas, escasas pestaas y cejas.

Odos:
Pabelln auricular en regular estado de higiene, No se encuentra
ninguna malformacin, bultos o lesin cutnea; no disminucin de la
capacidad auditiva.

Cuidado de Enfermera en Paciente Quemado

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Nariz:
Fosas nasales permeables, vellosidad nasal disminuida.

Boca y garganta:
Boca: mucosa oral reseca, presencia de costras
Dientes completos, buen estado de higiene.
Sistema cardiovascular:
F.C: 86x
P.A.:100/60
A la auscultacin no se escuchan otros latidos anormales, sin
presencia de soplos.

Regin del Abdomen:

A la palpacin: Abdomen blando y doloroso.
Auscultacin: ruidos hidroareos normales

Sistema musculo esqueltico:

Actividad fsica disminuida
Quemadura de I y II grado en miembros superiores e inferiores

Sistema respiratorio- trax:

Inspeccin= sin presencia de bultos.

Auscultacin= rtmicos
F.R: 22X
Inspeccin, palpacin y percusin: no presenta deformidades.

Sistema genitourinario:
Vellosidad pbica disminuida, hbitos vesicales: 3 veces
Recto: sin irritacin en condiciones normales.

2.3 DOCUMENTACIN O MEDICIN:

Cuidado de Enfermera en Paciente Quemado

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EXMENES DE LABORATORIO
Bioqumica

VALORES NORMALES

PH: 7.47

7.35 7.45

Pco2 31.1

35 - 45

PO2: 109.7

80 - 100

PSO2: 99.1

75 - 99

HCT: 32%

35 50

HB: 10.7

11.5 17.4

HCO3: 11.6

BIOQUIMICA
-

NA : 133.4mmol/l
K : 4.08 mmol/l
CL : 110.3 mmol/l
Ca+++ : 0.91mmol/l

135 148
3.50 4.50
98.0 107.0
1.12-

Anlisis de orina
Color : Amarillo turbio
Segmento urinario: 1
Grmenes: 1 x campo
Hemates: 4-6 x campo
Leucocitos: 12-15
C. Epit: 25 - 30

3. Organizacin de datos:
Dominio 2: Nutricin
Clase 1: Ingestin
Datos subjetivos

Paciente refiere: Como pan remojado con leche y en el almuerzo pur

Datos Objetivos
Cuidado de Enfermera en Paciente Quemado

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 Paciente con dieta blanda

Peso:48kg
Clase 4: Metabolismo
Datos Objetivos

Piel Enrojecida, Plida

Presenta quemaduras de I y II grado en proceso de cicatrizacin.
Dominio 3: Eliminacin e Intercambio
Clase 1: Funcin urinaria
Datos subjetivos

Paciente refiere: Cuando quiero orinar llamo a alguien para que me ayude
Datos Objetivos

Hbitos Vesicales: 3 veces al da

Clase 2: Funcin Gastrointestinal
Datos Objetivos

Nmero de deposiciones por da: 1 al da

Dominio 4: Actividad y Reposo
Clase 1: Reposo y Sueo
Datos Subjetivos.

No puedo dormir, me duele todas las heridas y estoy en una posicin nomas
y me aburre
Datos Objetivos.

ms de 8horas de Sueo
Sueo Fraccionado
Insatisfaccin del sueo
Clase 2: Actividad y Ejercicio.
Datos Objetivos.

Movilidad de Miembros disminuidos.

paciente tiene quemaduras y ambos miembros inferiores y superiores se

encuentran vendados.

Clase 5: Auto cuidado

Capacidad de Auto cuidado Dependiente Incapaz

Cuidado de Enfermera en Paciente Quemado

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ACIVIDADES
Movilizacin en la
cama
Deambula
Ir al Bao/Baarse
Tomar Alimentos
Vestirse

3
X
X
X
X
X

Dominio 11: Seguridad y Proteccin

Clase 1: Infeccin
Datos Objetivos

Catter venoso Central

Clase 2: Lesin Fsica
Datos Objetivos

No tiene Integridad cutnea

Paciente presenta quemaduras de I y II grado en un 58.4%.
Clase 6: Alteracin de la temperatura corporal:
Datos Objetivos

Comentario: Paciente con temperatura de 38C (Febrcula)

Dominio 12: Confort
Clase 1: Confort Fsico
Datos Objetivos.

Paciente refiere: Me duele cuando me muevo

Escala de Eva 8/10

Dominio 6: Auto percepcin

Clase 1: Auto concepto; clase 2: Autoestima; clase 3; Imagen Corporal.

Datos Subjetivos.

Paciente refiere: Yo estoy sola ac mi hermano me visita cuando puede

porque est estudiando

Cuidado de Enfermera en Paciente Quemado

Pgina 18

Datos Objetivos

Temor a la soledad
Ansiedad

Paciente refiere: Yo estoy sola ac mi hermano me visita cuando puede

porque est estudiando

Teoras de enfermera que sustentan el estudio de caso

Para la elaboracin de estudio de caso se selecciona como modela la teora de Dorothea Orem
que se centra en las necesidades del ser humano que est relacionado con el autocuidado.
Ante una intervencin quirrgica dada, no podr hacer uso de sus cuidados independientes, por
tanto necesitara todos los cuidados respectivos por parte del personal de enfermera, ayudando
en su auto cuidado y en su pronta recuperacin.
El rol de la enfermera, pues, consiste en persuadir a la persona a avanzar en el camino para
conseguir responsabilidades

de su autocuidado utilizando cinco modos de asistencia: actuar,

guiar, apoyar, procurar un entorno que favorezca el desarrollo de la persona y ensear. Para ello la
enfermera se vale de tres modos de actuacin: sistema de intervencin totalmente compensatorio,

Cuidado de Enfermera en Paciente Quemado

Pgina 19

parcialmente compensatorio o de asistencia/enseanza segn la capacidad y la voluntad de la

persona.
Dorothea Orem presenta su Teora de enfermera del dficit de autocuidado como una Teora
general compuesta por tres teoras relacionadas: la teora de autocuidado, que describe el porqu
y el cmo las personas cuidan de s mismas; la teora de dficit de autocuidado, que describe y
explica cmo la enfermera puede ayudar a la gente, y la teora de sistemas de enfermera, que
describe y explica las relaciones que hay que mantener.

SISTEMAS DE COMPENSACIN

Total: requiere de que se actu en lugar del paciente

Parcial: requiere ayuda en actividades teraputicas.
De Apoyo educativo: cuando el paciente puede aprender la forma de hacer su cuidado
bajo ciertas instrucciones requiere ayuda emocional, orientacin.

Persona: Orem la define como el paciente, un ser que tiene funciones biolgicas,
simblicas y sociales, el paciente aprender a satisfacer los requisitos de autocuidado; si

no fuese as, ser la enfermera que cumpla el rol.

Entorno: es entendido en este modelo como todos aquellos factores, fsicos, qumicos,
biolgicos y sociales, ya sean stos familiares o comunitarios, que pueden influir e

interactuar en el paciente.
Salud: Es definida como el estado de la persona que se caracteriza por la firmeza o
totalidad del desarrollo de las estructuras humanas y de la funcin fsica y mental, por lo
que la salud es un concepto inseparable de factores fsicos, psicolgicos, interpersonales
y sociales. Incluye la promocin y el mantenimiento de la salud, el tratamiento de la
enfermedad y la prevencin de complicaciones.

Para poder intervenir con la teora y el caso de la paciente se aplicara el sistema de

compensacin: (apoyo educativo).
La paciente podr ser capaz de satisfacer sus necesidades a comprender como hacerlo,
para eso necesita ayuda del profesional de enfermera que pueda servirle de apoyo, gua,
prevencin y promocin.

Cuidado de Enfermera en Paciente Quemado

Pgina 20

Cuidado de Enfermera en Paciente Quemado

Pgina 21

CONFRONTACION CON LA LITERATURA.

DATOS RELEVANTES

BASE

TERICA /DEDUCCIN

PROBLEMA/
CDIGO

FACTOR
ETIOLGICO

Dolor agudo

Agente lesivo

DOLOR

La funcin fisiolgica del dolor es sealar al sistema nervioso que una

zona del organismo est expuesta a una situacin que puede provocar
una lesin. Esta seal de alarma desencadena una serie de mecanismos
Dato subjetivo:

cuyo objetivo es evitar o limitar los daos y hacer frente al estrs. Existen

Me duele cuando me muevo

muchos diferentes tipos de dolor por quemadura, por lo que el dolor de

y cuando me realizan la

cada persona es nico. Es importante entender el tipo, la intensidad y la

curacin.

duracin de su dolor para obtener el mejor tratamiento.

Dolor agudo: Dolor intenso a corto plazo que

normalmente ocurre

durante un procedimiento como el vendaje o la terapia fsica.

Datos objetivos:
Escala de Eva 8/10

El dolor intercurrente: Dolor que va y viene

durante todo el da, a

veces debido a la cicatrizacin, a las contracturas (msculos apretados)

o al reposicionamiento de la herida.
El dolor producido durante los procedimientos teraputicos (curas,
cambios de apsitos, fisioterapia, etc) es agudo, de corta duracin. Pero
a menudo de gran intensidad. El dolor basal puede persistir semanas,
meses y an aos. Puede empeorar con el tiempo como resultado de
varios factores como ansiedad, depresin, alteracin del ritmo del sueo,
formacin de neuromas (neuralgia post-quemaduras)

Cuidado de Enfermera en Paciente Quemado

Pgina 22

(00132)

Biolgico

Datos relevantes

Base terica / deduccin

Diagnostico/
cdigo

Etiqueta
diagnostica

Riesgo de
shock

Sepsis o
infeccin

INFECCIN
Datos Objetivos:
leucocitos = 17,510

La infeccin es la principal causa de muerte entre los individuos que han sobrevivido a las
quemaduras. La lesin destruye la cobertura protectora del organismo, que es su primera
lnea de defensa frente a la invasin.
Adems las lesiones por inhalacin suelen producir infeccin pulmonar. En las primeras
heridas, las escaras una cobertura de protenas desnaturalizada sobre una quemadura de
espesor completo, es un excelente medio para el crecimiento de microorganismos, es
difcil de tratar con antimicrobianos sistmicos. Se cree que la fuente de infeccin puede
ser la propia flora microbiana del paciente, ya que en las heridas suelen infectarse a los 35 das de ingreso. Los traumatismos, incluidas las lesiones trmicas leves, inducen una
respuesta inflamatoria. Las quemaduras graves inician cambios mayores, como xtasis
venoso, formacin de microtrombos e inmunosupresin. En las quemaduras se alteran la
viscosidad y el flujo sanguneo y parece una barrera entre las bacterias y los fagocitos del
organismo. Esta barrera altera el transporte de oxgeno, anticuerpos y clulas fagociticas a
las zonas lesionadas, el suero del quemado refleja una alteracin de neutrfilos y
macrfagos los neutrfilos se alteran de tal manera que pueden fagocitar bacterias pero
no matarlas. Las bacterias pueden vivir y dividirse en el interior de neutrfilos donde estn
protegidos de los antimicrobianos por la membrana celular, el resultado final es un
excelente ambiente para el crecimiento y la propagacin de los microorganismos
infecciosos sea cual sea su origen.

Cuidado de Enfermera en Paciente Quemado

Pgina 23

Datos relevantes

Datos Objetivos:

Base terica / deduccin

La prdida de la movilidad, es la situacin en que la persona ve limitada su capacidad para

presenta

moverse de manera independiente e intencionada, ya sea de todo el cuerpo o de una o

quemaduras en

ms extremidades, aunque sea parcial o dure poco tiempo, es suficiente para que la

miembros

persona deba modificar sus hbitos y modo de vida, lo cual va a suponerle un cierto grado

superiores e

de dependencia de las personas que le rodean.

moviliza
Datos Subjetivos.

Etiqueta
diagnostica

Deterioro de la
movilidad en la
cama

Falta de
condicin fsica

DETERIORO DE LA MOVILIDAD EN CAMA

Paciente

inferiores
Paciente no se

Diagnostico/
cdigo

Considero que la actividad, la movilidad y la flexibilidad son parte integrante del estilo de
vida de la paciente, como el de cualquier ser humano, asimismo es evidente que la
respiracin, la nutricin y la evacuacin son aspectos bsicos e imprescindibles para el
mantenimiento de la vida; no obstante, el movimiento coordinado de todas las partes del
cuerpo y la alineacin corporal adecuada favorecen el funcionamiento correcto de los

Estoy en una sola

diferentes sistemas de su organismo, encargados del mantenimiento de las funciones

posicin y me

vitales. Poder moverse libremente es esencial para llevar a cabo un gran nmero de

aburre

actividades cotidianas que cada persona realiza normalmente y que le son imprescindibles
para adaptarse al medio y relacionarse con su entorno y con los dems individuos.
La alteracin del sistema musculo esqueltico de la paciente modifican parcial o
totalmente los aspectos relacionados con los mecanismos corporales, referidos a la
alineacin corporal, a la coordinacin de movimientos y al equilibrio necesario para
mantener la estabilidad. Lo que la hace cada vez ms dependiente de los que la rodean
para suplir sus necesidades bsicas que como anciana doliente de alteracin musculoesqueltica y neuronal no puede ejercer.

Cuidado de Enfermera en Paciente Quemado

Pgina 24

DATOS
RELEVANTES

BASE

TERICA /DEDUCCIN

PROBLEMA/
CDIGO

FACTOR
ETIOLGICO

DETERIORO DE LA INTEGRIDAD CUTANEA

La piel est formada por diversos tipos celulares los cuales cumplen
imprescindibles roles, por lo tanto en este lugar ocurren diversos procesos
fisiolgicos que llevan a un normal funcionamiento del organismo.

Dato subjetivo:

La lesin trmica o quemadura es un tipo especfico de lesin de los tejidos

blandos que conlleva un dao o destruccin de la piel y/o su contenido bien por

Datos objetivo:
Paciente con

agentes fsicos (calor, fro, electricidad), agentes qumicos o agentes biolgicos o

cualquiera de sus combinaciones.
La lesin de la piel siempre va a ser proporcional a la cantidad de calor del agente

quemadura de I y II

involucrado, a la duracin de la exposicin y a la conductividad de los tejidos

grado

involucrados. La piel presenta una alta conductividad al calor y una baja irradiacin

(58.5 % SCQ)

trmica; esto quiere decir que suele sobrecalentarse rpidamente y enfriarse muy
lentamente. Este hecho favorece que el dao trmico se mantenga a pesar de que
el agente daino haya desaparecido.
La gravedad de la quemadura tambin estar determinada por:
Localizacin: ms grave en cara, pliegues, comisuras, genitales, vas areas.
Tamao de la quemadura.
La extensin de una quemadura incidencia

fundamentalmente en el estado

general del quemado. Para el clculo de la extensin, un mtodo simple que puede
utilizarse es la " regla de los nueve de Wallace"

Cuidado de Enfermera en Paciente Quemado

Pgina 25

Deterioro de la
integridad cutnea
(00046)

Destruccin de
la dermis y
epidermis
evidenciada por
cambios en la
piel.

DATOS RELEVANTES

BASE

Dato subjetivo:

TERICA /DEDUCCIN

ALTERACION DE LA IMAGEN CORPORAL

Me siento mal, mi

El Trastorno de la Imagen Corporal es una preocupacin exagerada, que

cara est llena de

malestar, hacia algn defecto imaginario o extremado de la apariencia fsica.

costras

Las quemaduras graves pueden cambiar la manera cmo el cuerpo se ve y funciona, y

produce

producir un trastorno de la imagen corporal.

Dato objetivo:
Autoestima baja.

Qu determina el trastorno de la imagen corporal?

Las quemaduras de gravedad y su localizacin no determinan necesariamente qu tan
angustiados se sienten los sobrevivientes de una quemadura debido al cambio en su
apariencia. Por ejemplo, una persona puede sentirse muy angustiada por la apariencia de
una pequea quemadura, mientras puede suceder que alguien con quemaduras muy
extensas para nada se sienta angustiada sobre su apariencia. En gran medida, lo que
determina el trastorno de la imagen corporal est en funcin de factores como la
personalidad, el historial de depresin, el apoyo social, la habilidad social y para hacer
frente a situaciones, y cmo una persona se senta acerca de su apariencia antes de la
lesin.
Qu determina el trastorno de la imagen corporal?
Las quemaduras de gravedad y su localizacin no determinan necesariamente qu tan

Cuidado de Enfermera en Paciente Quemado

Pgina 26

PROBLEMA/
CDIGO

FACTOR
ETIOLGICO

Trastorno de

Lesin

la imagen

drmica.

corporal
(00118)

angustiados se sienten los sobrevivientes de una quemadura debido al cambio en su

apariencia.

Dimensin/Dominio/
Clase

Etiqueta Diagnstica

Factor Etiolgico

Cdigo de
Etiqueta Dx.

Real

00132

Dolor agudo.

Agente biolgico

00046

Deterioro de la
integridad
cutnea.

Destruccin de la
dermis y epidermis.

Riesgo

Bienestar

Determinante

DIMENSIN BIOLGICA
Dominio 12: Confort
Clase 1: Confort fsico.

DIMENSIN BIOLGICA
Dominio 11: Seguridad y
proteccin.
Clase 2: lesin fsica.

Cuidado de Enfermera en Paciente Quemado

Pgina 27

Condicionante

DIMENSIN BIOLGICA
Dominio 11: Seguridad y
proteccin.

Riesgo de
infeccin.

00004

Sepsis

Clase 1: infeccin.

DIMENCION
BIOLOGICA
Dominio 4: Actividad y
reposo

00091

Deterioro de la
movilidad en la
cama

Falta de condicin
fsica

00118

Trastorno de la
imagen corporal.

Traumatismo
cutneo.

Clase 2:
Actividad/ejercicio
DIMENSIN
PSICOLOGICA
Dominio 6 :
Autopercepcin
Clase 3: imagen corporal.

Cuidado de Enfermera en Paciente Quemado

Pgina 28

CAPTULO III: FASE DE PLANEACIN

3.1

PRIORIZACIN DE DIAGNSTICOS ENFERMEROS.

Dolor agudo relacionado con agentes lesivo biolgicos evidenciado por
destruccin de la piel y los tejidos en miembros superiores e inferiores. Paciente
refiere: me duele mucho mi cuello, brazo y piernas.
Deterioro de la integridad cutnea relacionado con Destruccin de la dermis y
epidermis

evidenciado por quemadura en cara, cuello y miembros superiores e

inferiores.
Riesgo de shock relacionado con sepsis evidenciado por leucocitos = 17,510
Deterioro de la movilidad en cama relacionado con falta de condicin fsica
evidenciado por paciente refiere: estoy en una sola posicin y me aburre
Trastorno de la imagen corporal relacionado con lesin drmica evidenciado por
paciente refiere: me siento mal, mi cara est llena de costras

Cuidado de Enfermera en Paciente Quemado

Pgina 29

3.2. FASE DE PLANEACION

Diagnosti
co
Dolor
agudo
relacionado
con
agentes
lesivos
biolgicos,
evidenciad
o
por
destruccin
de la piel y
los tejidos
en
miembros
superiores
e
inferiores.
Paciente
refiere: me
duele
mucho mi
cuello,
brazo
y
piernas.

objetivo

Disminuir
el
dolor
del
paciente
durante
la
estancia
hospitalaria
con ayuda de
cuidados
de
enfermera.

Intervenciones
1. Cubrir las heridas para
que la quemadura no
est expuesta al aire.
2. Elevar las extremidades
quemadas,
peridicamente
3. Envolver los dedos de
las
manos
y
las
extremidades
inferior
manteniendo
una
postura
funcional
(evitando flexin de
articulaciones
afectadas).
4. Revalorar la escala de
EVA, comprobando su
localizacin,
caractersticas
e
intensidad.
5. Administrar
medicamentos
como
(tramal
50mg
E.V.
c/8hrs) segn indicacin
mdica.
6. Explicar
las
intervenciones y ofrecer

Cuidado de Enfermera en Paciente Quemado

fundamentos
2. Los cambios de temperatura y el
movimiento de aire pueden causar
dolores intensos al estar expuestos las
terminaciones nerviosas.
3. Puede
ser
necesario
elevarlas,
inicialmente para reducir el edema que se
pueda dar en el paciente, los cambios de
posturas o elevaciones reducen el
malestar,
4. La
postura
funcional
reduce
la
deformacin o las contracturas y estimula
el confort.

5. El dolor es casi siempre presente debido

al distinto grado de afeccin o destruccin
histica, y es ms intenso en el cambio de
vendaje, los cambios en la localizacin,
caractersticas e intensidad pueden
indicar la presencia de complicaciones.
6. Reduce el malestar fsico, (dolor), tambin
reduce el estado emocional asociado a las
intervenciones dolorosas.
7. Un apoyo emptico puede ayudar a aliviar
el dolor y favorecer la relajacin, el
enfermo al saber lo que debe esperar
puede
prepararse
y
aumentar
la
sensacin del control.

Pgina 30

evaluaci
n

informacin frecuente,
como sea adecuado,
especialmente durante
las curaciones de las
heridas.
1. Favorecer periodos de
reposo interrumpido

Diagnstico

Objetivos

Deterioro de

Restablecer la

la integridad

integridad

cutnea r/c

cutnea.

1.

Fundamento

Limpiar la herida y el resto del cuerpo,

1.

incluido el cabello en formas diaria.

Disminuye la posibilidad de contaminacin bacteriana

que es la causa habitual de limitacin en la

2.

evidenciada
por

Las

quemaduras

quemadura en

de

espesor

parcial

cicatrizan

Logrado:

3.
Realizar la limpieza de la herida

superiores e

usando

inferiores.

asepsia.

soluciones

salinas

integridad
cutnea del

de

los

folculos

pilosos

glndulas

tpica y apsitos segn

ordenes

mdicas.
Aplicacin tpica de sulfadiazina de
plata cada vez que se realice la

Cuidado de Enfermera en Paciente Quemado

La limpieza de las quemaduras suele realizarse al

menos una vez al da.

la

Usar antibacterianos de aplicacin

Se restablece la

de los bordes de la herida y de los pequeos restos de

sudorparas.

5.

parcialmente

mediante la emigracin de clulas epiteliales a partir

epitelio

4.

Objetivo

Examinar la piel.

epidermis

3.

las

Evaluacin

cicatrizacin de heridas.
2.

de la dermis y

miembros

percepcin de dolor y reducir

capacidades de afrontamiento.

Intervencin de Enfermera

Destruccin

cara, cuello y

8. La privacin del sueo puede aumentar la

4. Se reduce la colonizacin bacteriana y se fomenta la

cicatrizacin del rea quemada.
5. Es un medicamento de aplicacin tpica muy usado en
el tratamiento de quemaduras y se sintetiza haciendo

Pgina 31

paciente (cara)

curacin.

reaccionar el nitrato de plata con sulfadiazina sdica.

Se expende como crema hidrosoluble al 1% y es muy
eficaz contra bacterias gramnegativos.

6.

DIAGNSTICO

OBJETIVO

Proporcionar tratamiento nutricional

6. La nutricin adecuada es indispensable para la

adecuado.

cicatrizacin de heridas.

INTERVENCIN DE
ENFERMERA

Cuidado de Enfermera en Paciente Quemado

FUNDAMENTO DE ENFERMERA

Pgina 32

EVALUACIN

1. Valorar

los

signos

vitales

(temperatura corporal).
2. Lavarse las manos antes de

Riesgo de shock
relacionado con
sepsis
evidenciado
leucocitos

Disminuir
riesgo
infeccin
paciente.

por
=

el
de
del

cada contacto con el paciente.

3. Ejecutar
tcnicas
de

1. La temperatura elevada nos indica

una posible infeccin.
2. Se
minimiza
el
riesgo

contaminacin.
3. La eleccin depende del tipo y la
extensin de las heridas y de la

aislamiento adecuadas.
4. Utilizar
mascarillas

batas,
y

una

guantes,

clase de tratamiento.
4. Evita
la
exposicin

tcnica

microorganismos

asptica durante el cuidado

17,510

directo de las heridas.

5. Evaluar
las
heridas

Objetivo parcialmente
logrado

infecciosos,

especficamente por pseudnima.

5. Son

diariamente en bsqueda de

signos

indicativos

de

contaminacin

bacteriana

infeccin.

signos locales de infeccin,

edema,

de

enrojecimiento,

cambios de color.
6. Controlar los sntomas

6. Son indicadores de septicemia que

y

precisan

signos de fiebre, aumento del

una

evaluacin

intervencin inmediata.

ritmo y amplitud respiratoria.

Dx
Deterioro
de
la
movilidad
en la cama

objetivo
Mejorar
la
movilizacin
en cama

intervenciones

Fundamentos

1. Mantener una alineacin corporal

adecuada con medios de soporte o
frulas, especialmente en las
quemaduras que afectan parte de
las flexiones.
2. Comprobar
la
circulacin,
el

Cuidado de Enfermera en Paciente Quemado

1. Favorece la postura funcional de

las
extremidades
y
evita
contracturas,
que
son
ms
probables sobre las articulaciones.

Pgina 33

evaluacin
OBJETIVO
PARCIALMENTE
LOGRADO:
paciente
intenta

relacionado
con
falta
de
condicin
fsica.

movimiento y la sensibilidad de los

dedos, frecuentemente.
3. Programar los tratamientos y las
actividades de cuidados para
ofrecer periodos de descanso
ininterrumpido.
4. Ayudar al paciente
ejercicios pasivos.

2. El edema puede afectar la

circulacin en las extremidades
potenciando la necrosis histica o la
manifestacin de contracturas.
3. Aumenta la fuerza del paciente y
la tolerancia a la actividad.

realizar

5. Proporcionar
una
camilla
adecuada para el descanso del
paciente.
6. Instruir al paciente sobre la
necesidad de corregir posturas
para evitar fatigas y tensiones
7. Ensear al paciente a mover
primero los pies y luego girar el
cuerpo.

4. Los ejercicios pasivo permitirn la

movilizacin del paciente y as
busque su comodidad
5. Evita una presin prolongada de
los
tejidos,
reduciendo
las
posibilidades
de
isquemia
o
necrosis histica y la formacin de
ulceras de decbito.
6. Ayudar al paciente que los
movimientos pasivos que pueda
realizar por el mismo logre una
satisfaccin corporal y evitar las
fatigas por la postura.
7. Para que as pueda colocarse de la
forma en que se sienta ms
cmoda la paciente y evitar la
fatiga.

Cuidado de Enfermera en Paciente Quemado

Pgina 34

movilizarse en
la cama con
dolor y de
forma
dificultosa.

Diagnstico
Enfermero
Trastorno de la
imagen corporal
r/c Lesin
drmica

evidenciado por

Objetivos

Intervencin de Enfermera

Fundamento

Evaluacin

Mejorar la imagen
corporal e
incrementar
autoestima.

Objetivo
1. Proporcionar actividades para la
expresin de sus sentimientos de
frustracin,

expresin

1. La aceptacin de estos sentimientos

negativa

sobre s misma.

logrado:

como respuesta normal a lo que ha

El paciente

sucedido facilita la resolucin. La

expresara su

conducta de expresin negativa puede

paciente refiere:

aceptacin en la

ser prolongada, porque el individuo no

me siento mal,

situacin actual.

est

mi cara est

para

afrontar

sus

problemas personales.

llena de
costras

preparado

2. Se le insta para que exprese sus

preocupaciones y haga preguntas en

2. Mantener una actitud positiva pero

un ambiente de confianza.

sincera en las respuestas ante las

3. favorece la aceptacin de la realidad

preguntas.

de la lesin y el cambio corporal y en

3. Animar al paciente a ver las heridas

su imagen personal.

y ayudarle en el cuidado, cuando

sea adecuado.
4.
4. Proporcionar

esperanzas

de

Favorece

una

actitud

positiva

proporciona una oportunidad para fijar

acuerdo con las circunstancias de la

objetivos y planificar el futuro, con

situacin individual, no ofrecer falsas

parmetros realistas.

esperanzas.

5.

Cuidado de Enfermera en Paciente Quemado

Permite al paciente a ser realista en

Pgina 35

5. Mostrar dispositivas o fotografas del

las expectativas y ayuda a demostrar

cuidado de las quemaduras y de los

la importancia y la necesidad de

resultados

algunas intervenciones.

obtenidos

en

otras

personar. Animar al paciente a hablar

sobre sus sentimientos en relacin
con lo visto.
6 Proporcionar un grupo de apoyo para
el familiar. Ofrecer informacin sobre la

6.

Favorece

expresin

de

los

sentimientos y permite al paciente obtener

respuestas ms eficaces.

manera en que esta persona puede

ayudar al paciente.

Cuidado de Enfermera en Paciente Quemado

la

Pgina 36

EVALUACIN DE TODO EL PROCESO DE ENFERMERA:

I.

ETAPA: VALORACION.
La recoleccin de datos fueron informaciones importantes que nos brind la
paciente en conjunto del familiar

de la paciente, lo cual se mostr muy

colaboradora y se logr un dilogo abierto para la recoleccin de los datos

subjetivos y objetivos.

II.

ETAPA: DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA

El anlisis de datos se realiz favorablemente en forma breve y concisa a
partir de los datos obtenidos.

III.

ETAPA: PLANEACION.
Se estableci un plan de atencin en base de los diagnsticos de enfermera,
trazndose objetivos y acciones

IV.

ETAPA: EJECUCION
Las actividades programadas fueron ejecutadas en un 90%.

V.

ETAPA: EVALUACION
A la entrevista con la enfermera de turno refiri que la paciente se estaba
recuperando favorablemente.

BIBLIOGRAFA
Cuidado de Enfermera en Paciente Quemado

Pgina 37

 NANDA. diagnsticos enfermeros: Definicin y clasificacin 2009

2011.editorial Elzevir. Madrid, Espaa 2008.
POTTER A, Patricia .Fundamentos de enfermera. Edicin 5ta.
Editorial Harcout S.A. Madrid Espaa, 2007.
Fundamentos de enfermera. Tercera edicin. Editorial el Manuel
moderno S.A. C.V. Susana Rosales Cabrera y Eva Reyes Gmez.
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http://scielo.sld.cu/scielo.php?pid=S102930192013000500009&script=sci_arttex

Cuidado de Enfermera en Paciente Quemado

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