ANAMNESIS
A.- IDENTIFICACIN
Nombre
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Fecha de Nacimiento
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Edad
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Escolaridad
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Escuela
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Domicilio
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Fecha entrevista
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Datos proporcionados por
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Nombre del entrevistador
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Telfono
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B.- MOTIVO DE CONSULTA
Cul es el problema del nio/a?
Puede describir sus principales dificultades?
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Quin lo envi? ..............................................................................................................
C.- ANTECEDENTES FAMILIARES
GRUPO FAMILIAR:
.............. Padres con unin legal
.............. Padres separados
.............. Unin libre
.............. Vive con otros familiares
CONSTITUCIN GRUPO FAMILIAR:
NOMBRE
ESTUDIOS
OCUPACIN
SALUD
Padre
Madre
Hijos
RELACIONES FAMILIARES:
Padre
Madre
: .........................................................................................................................
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.............
Padre Hijo
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Madre Hijo
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Nio/a Hermanos:
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D.- ANTECEDENTES PERSONALES:
a.- EMBARAZO:
.............. De trmino
.............. Sntomas de prdida
.............. Enfermedades infecciosas (Rubola, otras)
.............. Operaciones
.............. Anemia
.............. Convulsiones
.............. Vmitos fuertes
.............. Intoxicaciones
.............. Exposicin a rayos X (En qu mes: .................)
.............. Accidentes.
Condiciones Psicolgicas de la madre antes del embarazo:
.............. Embarazo deseado.
.............. Medidas anticonceptivas
E.- DESARROLLO DEL LENGUAJE:
Primeras palabras
: ....................................................................................................
Lenguaje conectado
: ....................................................................................................
Dificultades actuales
: ....................................................................................................
F.- MRBIDOS PERSONALES SIGNIFICATIVOS:
GENERALES:
Pestes
infantiles: ........................................................................................................................
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..............
Complicaciones:
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ESPECIFICOS:
.............. Meningitis
.............. Convulsiones
.............. Fiebres altas
.............. Otitis crnicas
.............. T.E.C.
.............. Encefalitis
.............. Epilepsia
EXMENES:
.............. E.E.G.
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.............. Radiografa
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.............. Otros
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.............. Tratamientos (tipos, duracin)
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b.- PARTO: PREMATURO POST MADURO
.............. Rpido Lento Normal
.............. Natural Forceps Cesrea Inducido
.............. Placenta Previa
.............. Ruptura previa de bolsa
.............. Presentacin: Normal nalgas transverso circular de cordn
.............. Coloracin anormal: Azulado amarillo.
.............. Incompatibilidad Rh.
.............. Otras complicaciones
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c.- PERODO RECIEN NACIDO: (HASTA 3 MESES)
Alimentacin
: ...............................................................................................................
Sueo
: ...............................................................................................................
Movilidad
: ...............................................................................................................
d.- DESARROLLO PSICOMOTOR
Edad en que:
.............. Fij la cabeza
.............. Se sent
.............. Gate
.............. Se par
.............. Camin solo
Dificultades actuales:
Hbitos:
Se visti solo: ..............
Control esfnteres:
Anal
..............
Vesical
..............
Diurno
..............
Diurno
..............
Nocturno
..............
Nocturno
..............
e.- ANTECEDENTES FAMILIARES SIGNIFICATIVOS (Especificar lazo familiar, gravedad, duracin,
poca)
.............. Epilepsia Convulsiones
.............. Alcoholismo
.............. Enfermedades Neuropsiquitricas
.............. Dificultades para aprender a leer
.............. Torpeza motora
.............. Otras:
Cules? :
f.- PERSONALIDAD
Describa la manera de ser de su hijo/a
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Conteste SI NO A VECES.
.............. Sociable
.............. Obsesivo
.............. Tmido
.............. Excesivamente meticuloso
.............. Nervioso
.............. Sensible
.............. Llorn
.............. Teme a la crtica
.............. Dependiente
.............. Aptico
.............. Destructivo
.............. Se desanima fcilmente
.............. Tiene miedos especficos
.............. Cree que le tienen mala barra
.............. Se concentra
.............. Le gusta ir al colegio
Se queja o presenta:
-
Dolor de cabeza Mareos Diarrea Estitiquez Urticaria
Vmitos Cada del pelo Inapetencia Glotonera
Se queja continuamente sin tener nada
Hbitos
-
Enuresis (Diurna- Nocturna Ocasional Peridica)
Encopresis ( Diurna- Nocturna Ocasional Peridica)
Onicofagia
Sueo:
-
Normal Intranquilo Terrores nocturnos Insomnio
Curiosidad Sexual:
-
Normal Excesiva no presenta
G.- ANTECEDENTES PEDAGGICOS
a.- EDUCACIN PARVULARIA
NIVEL
SALA CUNA
EDAD
AO
OBSERVACIN
AO
OBSERVACIN
NIVEL MEDIO MENOR
NIVEL MEDIO MAYOR
TRANSICION MENOR
TRANSICION MAYOR
b.- EDUCACIN BSICA Y MEDIA
NIVEL
1 Bsico
EDAD
2 Bsico
3 Bsico
4 Bsico
5 Bsico
6 Bsico
7 Bsico
8 Bsico
1 Medio
2 Medio
3 Medio
4 Medio
c.- EDUCACIN ESPECIAL
Asiste a grupo diferencial o tratamiento Psicopedaggico?
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Desde cuando?
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Por cunto tiempo?
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Si no asiste. Desea que se le de un tratamiento especializado?
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d.- RELACIONES SOCIALES
Cmo es la relacin del nio/a con su profesor/a?
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Cmo se relaciona con sus compaeros?
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Otras observaciones:
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