Tipo de Documento de Identidad
D.N.I.
FICHA NICA DE MATRCULA
X
6
Otro
C.E
2
Especificar
4
Apellido Paterno
Apellido Materno
Nombres
VASQUEZ
LEON
YAJAIRA JHERALDI
Fecha de Nacimiento
Da
Mes
Ao
02
04
2011
Lugar de nacimiento:
Pas
Per
Lengua Materna
NINGUNO
Religin
CRISTIANA - CATOLICA
Nmero de hermanos
Provincia
CAJAMARCA
Tipo de Discapacidad(3)
SAN JUAN
Certif. de discapacidad *
4
DI
DV
DM
Tiene:
OT
No tiene:
Da
Mes
Edad
1.1.3 Estado de salud del Estudiante.
Otros controles
Control de Peso - Talla
Peso Talla
(Obligatorio para nivel inicial)
Aspecto
Actividad
Levant la cabeza
Se sent
Gate
Psicomotriz
Se par
Camin
Control su esfnteres
Habl las primeras palabras
Lenguaje
Habl con fluidez
4
SC
1.1.2 Controles de Salud del Estudiante
Fecha
(Registrar slo N de D.N.I. El cdigo del Estudiante se anotar
nicamente en caso de que el estudiante no tenga DNI. Este nmero ser
el nico que utilizar durante su permanencia en el Sistema Educativo)
X No
Nacimiento
Normal
Cesrea
Con complicaciones
Observaciones
Lugar que ocupa
DA
SOLTERO
1.1.1 Desarrollo del Estudiante
Segunda Lengua
CAJAMARCA
Nacimiento
Registrado(2)
Estado Civi(1)
CASTELLANO
Departamento
Distrito
Sexo
Fecha
Observaciones
Ao
Da
Mes
Tipo de
Ao
Enfermedades sufridas
Resultado
Edad
Enfermedad
aprox.
Control
Vacunas
Edad
aprox.
Alergias
Vacuna
Experiencias Traumticas
Tipo de sangre
1.2 Datos del domicilio del Estudiante
Ao
Direccin
2015
HUACRARUCO
1.3 Datos de los padres
Lugar
Departamento
CAJAMARCA
Provincia
CAJAMARCA
Distrito
SAN JUAN
Datos
Telfono
Padre
Madre
Apellido Paterno
Apellido Materno
Nombres
Vive
Fecha de
Nacimiento
Grado de Instruccion
VASQUEZ
INTOR
ERNESTO
Si
X
Da
Mes
08
11
PRIMARIA COMPLETA
PRIMARIA COMPLETA
Ocupacin
Vive con el Estudiante
Religin
OBRERO
Si
No X
CRISTIANA - CATOLICA
AMA DE CASA
Si
No X
CRISTIANA - CATOLICA
No
Ao
1960
LEON
SAUCEDO DE VASQUEZ
CARMEN FLOR
Si
X
No
Da
Mes
Ao
10
03
1972
1.4 Datos de la situacin laboral de los estudiantes que trabajan
Ao
Edad
OB
EM
TI
Descripcin de la actividad laboral (4)
E/O TF TH
Especificar
Horas Semanales
de trabajo
(1) S: Soltero, C: Casado, V: Viudo, D: Divorciado, Cv: Conviviente
(2) (Si) si cuenta con partida de nacimiento; (No) no ha sido inscrito en el registro civil.
(4) (OB)Obrero, (EM)Empleado, (TI)[Link], (E/O)Empleador, (TF) Trabaj. Fam. No Remunerado, (TH)Trabaj. Del Hogar
Ao
Edad
OB
Flag
1. Datos Generales del Estudiante
1.1 Datos Personales
Nde
Matrcula
generado por
la Institucin
Educativa
Ao de
ingreso
Ministerio de Educacin
Cdigo
modular de la
Institucin
Educativa
donde
ingres
Cdigo del Estudiante
EM
TI
Descripcin de la actividad laboral (4)
E/O TF TH
Especificar
Horas Semanales
de trabajo
(3) Tipo de Discapacidad: (DI) Discapacidad Intelectual, (DA) Discapacidad Auditiva, (DV) Discapacidad Visual, (DM) Discapacidad
Motora,
(SC)Sordoceguera (OT) Otra.
* Certificado de Discapacidad emitido por la autoridad competente. Dato vlido slo para fines estadsticos, no obligatorio para matrcula.
2. Datos de la Escolaridad del Estudiante
2.1 Matrcula
Datos
Aos
2015
20____
Nombre de la Institucin Educativa
378
Cdigo Modular
1 3 5 6 0 5 4
Departamento
CAJAMARCA
Provincia
CAJAMARCA
Distrito
SAN JUAN
Instancia de Gestin Educativa
Descentralizada
UGEL CAJAMARCA
Nivel
INICIAL - JARDN
Modalidad (1)
EBR
20____
20____
20____
20____
20____
20____
20____
20____
20____
20____
20____
20____
20____
Programa (Slo EBA) (2)
Ciclo (Slo EBA) (3)
Forma (4)
ESCOLARIZADO
Grado
GRUPO 3 AOS
Seccin
CONEJITOS
Turno (5)
MAANA
Situacin final (6)
A RR D R P A RR D R P A RR D R P A RR D R P A RR D R
A RR D R P A RR D R P A RR D R P A RR D R P A RR D R P A RR D R P A RR D R P
A RR D R P A RR D R P A RR D R P
Ao Lectivo
Recuperacin Pedaggica
2.2 Traslados
Fecha
Da
Mes
Motivo del traslado
Descripcin
Ao
Institucion Educativa de Destino
Nombre
Cdigo Modular
V B de Traslados
Firma y Post firma del Director de la I. E. que autoriza el traslado
3. Responsable de la Matrcula en la Institucin Educativa y Fecha
Datos
Aos
Fecha
2015
20____
Da
Mes
Ao
09
03
2015
20____
20____
20____
20____
20____
20____
20____
20____
20____
20____
20____
20____
20____
Da
Mes
Ao
Da
Mes
Ao
Da
Mes
Ao
Da
Mes
Ao
Da
Mes
Ao
Da
Mes
Ao
Da
Mes
Ao
Da
Mes
Ao
Da
Mes
Ao
Da
Mes
Ao
Da
Mes
Ao
Da
Mes
Ao
Da
Mes
Ao
Da
Mes
Ao
Da
Mes
Ao
Da
Mes
Ao
Da
Mes
Ao
Da
Mes
Ao
Da
Mes
Ao
Da
Mes
Ao
Da
Mes
Ao
Da
Mes
Ao
Da
Mes
Ao
Da
Mes
Ao
Da
Mes
Ao
Da
Mes
Ao
Da
Mes
Ao
Da
Mes
Ao
CHUQUILIN FERNANDEZ
Apellidos y Nombres
Cargo
DIRECTOR
4. Datos del Apoderado
Datos
Aos
2015
Apellido Paterno
LEON
Apellido Materno
SAUCEDO DE
VASQUEZ
Nombres
CARMEN FLOR
Parentesco con el Estudiante
Fecha de Nacimiento
Grado de Instrucc.
Ocupacin
MADRE
Da
Mes
Ao
10
03
1972
PRIMARIA COMPLETA
AMA DE CASA
Domicilio
Telfono
5. Supervivencia de los Padres
Vive
2015
Padre
Si
No
Si
No
Si
No
Si
No
Si
No
Si
No
Si
No
Si
No
Si
No
Si
No
Si
No
Si
No
Si
No
Si
No
Si
No
Madre
Si
No
Si
No
Si
No
Si
No
Si
No
Si
No
Si
No
Si
No
Si
No
Si
No
Si
No
Si
No
Si
No
Si
No
Si
No
[1] Modalidad
: (EBR)[Link] Regular, (EBR-AD)[Link] Regular A Distancia.
(EBA)[Link] Alternativa, (EBE)Educacin Bsica Especial
[2] Programa
PA, Programa de Alfabetizacin (PA)
(de E.B.A.)
(PBJ)[Link] [Link]. de Jvenes y Adultos
[3] Ciclo
: Para el caso de EBA:(IN) Inicial, (INT) Intermedio, (AV) Avanzado
[5] Turno
: (M) Maana, (T) Tarde, (N) Noche
[4] Forma
: (Esc) Escolarizado, (NoEsc) No Escolarizado
[6] Situacin Final
: (Marcar "X" donde corresponda) (A) Aprobado,
Para el caso EBA: (P) Presencial, (SP) Semi Presencial, (AD) A distancia
(RR) Requiere Recuperacin, (D) Desaprobado, ( R ) Retirado
Para el caso de EBA: (RR) Requiere Recuperacin, (P) Promovido
