FACULTAD DE
ENFERMERA
CARRERA DE
ENFERMERA
Visita Domiciliaria Integral de Enfermera
Fecha: 12 noviembre 2014
N Ficha
1.- IDENTIFICACIN DE CASO NDICE:
1.1 Nombre: Paola Alejandra Asencio Saldivia
1.2 Direccin: Pasaje nueva 5 #2063 Lomas de Cardonal
1.3 Comuna de Residencia: Puerto Montt.
1.5 Fecha de Nacimiento
20/12/1971
1.4 Sexo: Hombre
Mujer
X
1.6 Rut
1.7 Edad
08.285-193-3
42 aos
1.8 Telfono
85721975
2.- MEDIDAS ANTROPOMTRICAS Y PRESIN ARTERIAL
2.1 Peso: 92,6
kg
2.2 Talla:
1.65 mt
2.3 IMC:
34
Sobrepeso
IMC 25-29
Obesidad
X IMC 30
2.5 Tensin arterial:
118
/
78
mmHg
2.4 Permetro de cintura: 110cm
X Mujer 88 cm
Hombre 102 cm
2.6 Hemoglucotest:
207
mg/dl
3.- MOTIVO DE LA VISITA:
Visita domiciliaria de rescate. La seora Paola no ha ido a controlarse desde el ao 2012.
4.- IDENTIFICACIN GRUPO FAMILIAR
5
4.1 N de personas que viven en la
casa:
4
4.3 N de adultos que viven en la
casa:
4.5 Jefe de hogar:
Padre
Madre X
Abuelo/
a
4.2 N de familias que viven en el
domicilio:
4.4 N de nios menores o igual 6 aos:
4.6 N de nios menores de 18 aos
Otro (especificar)
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5.- GENOGRAMA FAMILIAR:
5.1 Tipo de Familia: (marcar con una X)
Familia nuclear simple (Pareja sin
Familia extensa simple (Pareja sin hijos
Familia nuclear biparental (Pareja
Familia extensa biparental (Pareja con
Familia nuclear mono parental
Familia extensa (Madre o padre con
hijos)
y otros parientes o no)
con hijos)
hijos y otros)
(Madre o padre sin hijos)
Familia compuesta (viven dos o ms
parejas y otros parientes)
hijos y otros)
Familia nuclear biparental (Madre con
hijos)
5.2 Ciclo vital Familiar: (Marcar con una X)
Formacin de pareja y crecimiento de
la familia.
Familia con hijos adolescente
Etapa crecimiento inicial de los hijos
Familia en plataforma de lanzamiento
Familia con hijos pre-escolares
Familia en edad media
Familia con hijos escolares
Familia anciana
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6.- APGAR FAMILIAR
1.- Est satisfecha con la ayuda que recibe de su familia cuando tiene un
problema?
2.- Discute con su pareja los problemas que tienen en el hogar?
3.- Las decisiones importantes las toman en conjunto?
4.- Est satisfecha con el tiempo que permanecen juntos?
5.- Siente que su familia le quiere?
PUNTAJE
Casi siempre: 2
APGAR Resultado: 8
8-10 puntos: Sugiere muy buena funcin familiar
4-7 puntos: Sugiere una disfuncionalidad.
0-3 puntos: Sugiere una disfuncionalidad severa.
7.- ECO MAPA (red de apoyo)
A veces: 1
Nunca: 0
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8.- SITUACIN ECONMICA:
Su ingreso mensual es suficiente para cubrir los siguientes gastos:
8.1 Agua
: Si
No
8.5 Lea
: Si
8.2 Alimentos: Si
No
8.6 Transporte
: Si
8.3 Luz
: Si
No
8.7 Otros (especifique):
8.4 Gas
: Si
No
No
No
9.- TIPO DE VIVIENDA
9.1 Tipo de vivienda:
Propia pagada o pagndose
Arrendada
Ocupada de hecho
9.2 Material de construccin de la vivienda:
Madera
Albailera (bloque de cemento, piedra, ladrillo)
Fibrocemento.
Materiales precarios o de deshecho.
Otros (especifique):
9.3 Sistema de
9.4 N de piezas:
9.5 N de
9.6 N de
Calefaccin:Lea
dormitorios:
camas:
6
3
5
10.- CONDICIONES SANITARIAS:
10.1 El agua proviene de:
Red Pblica
Pozo o noria
Camin aljibe
Ro, vertiente, etc.
10.3 Medio de eliminacin de basura:
La recogen los servicios de aseo
La entierra y/o quema
La deja en terreno eriazo, zanja
Otra (especifique):
10.5 Medio para cocinar:
Estufa a lea
Brasero
Estufa a gas
Otro:
10.2 La electricidad proviene de:
Red Pblica
Generador
No tiene
Otro:
10.4 El servicio higinico (bao) es o est:
Conectado a red de alcantarillado
Conectado a fosa sptica
Sobre pozo negro
Otra (especifique):
10.6 Animales en hogar: Si X
No
- Si a respuesta es Si, Cuntos?: 3
Perro, erizo de tierra, tortuga
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11.- MEDICAMENTOS
MEDICAMENTOS
DOSIS
Metformina
850mg
Glibenclamida
5mg
Atorvastatina
10mg noche
12.- FACTORES DE RIESGO Y FACTORES PROTECTORES DEL CASO NDICE
12.1 FACTORES DE RIESGO
12.2 FACTORES PROTECTORES
Patologas crnicas (DMII, DLP)
Vivienda adecuada
Relacin dbil con vecinos
Trabajo estable
Fumadora (2 cigarros diarios)
Ambiente familiar clido
Buen nimo
13.- PROBLEMAS DETECTADOS
PROBLEMA DETECTADO
Familia con nio prematuro.
Familia con nio recin nacido.
Familia con nio con dficit del desarrollo psicomotor.
Familia con nio con riesgo vincular afectivo.
Familia con nio menor de 7 meses con score de riesgo grave de
morir por neumona.
Familia con nio malnutrido, por exceso o dficit.
Familia con embarazada (cualquier edad) en riesgo psicosocial.
Familia con otro riesgo psicosocial.
Familia con adolescente en riesgo o problema.
Familia con integrante con patologa crnica descompensada.
Familia con integrante con problema de salud mental.
Familia con integrante postrado, movilidad deteriorada.
Familia con adulto mayor dependiente.
Familia con adulto mayor con demencia.
Familia con integrante con enfermedad terminal.
CASO
INDICE
OTRO
FAMILIAR
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Familia
en proceso
ENFERMERA
de duelo.
X
Visita de primer contacto.
Ausencia de redes de apoyo, ausencia de pareja, aislamiento social.
Baja escolaridad de la madre, padre, cuidador (menor a 6 bsico).
Padre o madre con discapacidad fsica o mental permanente.
Abuso de alcohol y drogas.
Violencia intrafamiliar (Maltrato infantil, violencia conyugal,
abuso sexual, etc.).
Madre, padre o cuidador cursando un trastorno mental.
Conflictos con la maternidad, problemas de tuicin con hijos
anteriores.
Notable sobrecarga emocional materna o paterna.
Preocupacin por el bienestar del nio (ver orientaciones tcnicas).
14.- PLAN DE ATENCIN DE ENFERMERA
14.1 DIAGNSTICOS
Alteracin de la nutricin por exceso.
Alteracin de la nutricin por dficit
Alteracin del patrn circulatorio
Riesgo de evento cardiovascular
Riesgo de cadas del caso ndice
Riesgo de descompensacin metablica
Deterioro del estado cognitivo
Estado de nimo disminuido
Estado de nimo familiar disminuido
Duelo
Falta de redes de apoyo
Cifras de tensin arterial elevadas
Prdida de integridad cutnea
Mala adherencia al tratamiento farmacolgico
Mala adherencia al tratamiento no farmacolgico.
Dficit de autocuidado:
CASO
NDICE
OTRO
FAMILIAR
X
X
X
X
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14.2 INTERVENCIONES EDUCATIVAS
Alimentacin saludable
CASO
NDICE
OTRO
FAMILIAR
Adherencia a tratamiento medicamentoso
Adherencia a tratamiento no medicamentoso
Prevencin de cadas
Actividad fsica
Cese del consumo del tabaco
Cese del consumo de alcohol
15.- OTRAS INTERVENCIONES
Se realiz educacin para uso de hemoglucotest personal
16.- OBSERVACIONES
Sra. Paola paciente en buenas condiciones generales, con muy buen nim,o con 30 kilos menos desde su ltino control,
con Diabetes tipo II bien controlada, con buena adherencia al tratamiento. Tiene conductas de vida saludable ella y su
familia.
Se realiz consejera sobre la vida saludable, tabaquismo
FECHA PRXIMA VISITA:
Profesional responsable
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Instructivo para la aplicacin de la pauta para visita domiciliaria.
La pauta est destinada para realizar la visita domiciliaria a cargo de
Enfermera, permitiendo la recoleccin de la informacin necesaria para
establecer sus cuidados de y guiar las acciones del equipo de salud.
ITEM 1: Identificacin del
paciente:
1.1 Identifcar con dos nombres y dos apellidos con letra imprenta
1.2 Especifcar el lugar de residencia, nombrando calle, nmero y poblacin.
1.3 Nombrar la comuna en que reside actualmente.
1.4 Marcar con una X en el casillero, segn el sexo correspondiente
1.5 Identifcar fecha con da, mes y ao de forma numrica.
1.6 Especifcar con nmeros visibles, ya que este a su vez comprende el
nmero de fcha.
1.7 Corroborar la edad por medio de la fecha de nacimiento de cdula de
identidad y fcha
clnica.
1.8 Especificar nmero de contacto personal o de terceros cercano a l
para constatar la asistencia.
ITEM 2: Medidas
presin arterial:
antropomtricas
2.1 Identifcar peso mencionando kilos y gramos
2.2 Identifcar talla mencionando metros y centmetros
2.3 Clasifcar segn IMC, marcando una X en el casillero correspondiente
2.4 Medir la circunferencia de cintura directamente sobre la piel,
identifcando los centmetros correspondientes y marcando con una X en el
casillero correspondiente a la sexualidad.
2.5 Tomar la tensin arterial correctamente, identifcando presin
sistlica y diastlica en mmHg.
2.6 Tomar HGT en mano no dominante desinfectando previamente con
alcohol y puncionar, registrando resultado en mg/dl.
ITEM 3: Motivo de la visita: Identificar y mencionar las razones de la
realizacin de la visita domiciliaria.
ITEM 4: Identifcacin grupo
familiar
4.1 Especifcar numricamente el total de personas que habitan en el
domicilio.
4.2 Especifcar numricamente el total de familias que viven en la casa.
4.3 Identifcar el nmero de adultos que habitan en el hogar 4.4 Identifcar el nmero de nios menores o igual a 6 aos que viven en el
domicilio.
4.5 Identifcar quien es el jefe de hogar del domicilio y marcar con una
X en el casillero correspondiente.
4.6 Identifcar el nmero de nios menores de 18 aos que viven en el domicilio.
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ITEM 5: Genograma familiar: Realizar y dibujar el rbol genealgico, registrando
informacin sobre los miembros de la familia y sus relaciones por lo menos de 3
generaciones.
5.1 Identifcar y marcar con una X en el casillero correspondiente al tipo
de familia al cual pertenece.
5.2 Identifcar y marcar con una X en el casillero correspondiente el ciclo
vital familiar en el cual se encuentra la familia.
ITEM 6: Apgar familiar: Realizar y completar con una X la opcin
correspondiente a las respuestas entregadas.
ITEM7: Ecomapa: Identificar redes de apoyo con la que cuenta la familia y caso
ndice, reconociendo las relaciones y protecciones que estas redes le pueden
brindar a la familia, indicando:
- Fuerte
-
Dbil
======
Estresante
ITEM 8: Situation econmica
8.1
8.2
8.3
8.4
8.5
8.6
8.7
Marcar
Marcar
Marcar
Marcar
Marcar
Marcar
con
con
con
con
con
con
una
una
una
una
una
una
X
X
X
X
X
X
en
en
en
en
en
en
el
el
el
el
el
el
casillero
casillero
casillero
casillero
casillero
casillero
que
que
que
que
que
que
corresponda.
corresponda.
corresponda.
corresponda.
corresponda.
corresponda.
Observaciones:
- Si en alguno de los puntos del tem 8, no corresponde a su realidad, dejar en
blanco.
- Si la respuesta elegida es otros, escribir con letra imprenta su respuesta.
ITEM 9: Tipo de vivienda
9.1 Marcar con una X el casillero correspondiente a su situacin actual.
9.2 Marcar con una X, slo un casillero correspondiendo a lo que predomine
la construccin de sta.
9.3 Escribir con letra imprenta el tipo de combustible que utiliza para
calefaccionarse, si no hubiere marque una X.
9.4 Escribir el nmero que corresponda al total de piezas que exista en la
casa.
9.5 Escribir el nmero que corresponda al total de piezas que se usan slo
para dormir.
9.6 Escribir el nmero que corresponda a la cantidad de camas existentes en
el hogar.
Observacin: Si la respuesta elegida es otros, escribir con letra imprenta su
respuesta.
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ITEM 10:
sanitarias
Condiciones
10.1 Marcar con una X en el casillero que corresponda a su realidad.
10.2 Marcar con una X en el casillero que corresponda a su realidad.
10.3 Marcar con una X en el casillero que corresponda a su realidad.
10.4 Marcar con una X en el casillero que corresponda a su realidad.
10.5 Marcar con una X en el casillero que corresponda a su realidad.
10.6 Marcar con una X en el casillero que corresponda a su realidad. Si
la respuesta es si escribir el numero que corresponda a la cantidad que
posee.
Observacin: Si la respuesta elegida es otra/o, escribir con letra
imprenta su respuesta.
ITEM 11: Medicamentos: en el caso que este tomando medicamentos, escribir con
letra imprenta el nombre genrico de ste o stos y la dosis correspondiente. Si no
esta tomando ningn medicamento, escribir la palabra NO APLICA con letra
imprenta.
ITEM 12: Factores de riesgo y factores protectores
del caso ndice.
12.1 Se deben nombrar todos aquellos factores que aumenten la
probabilidad de presentar algn suceso deletreo para la salud del caso
ndice, detectados durante la visita domiciliaria.
12.2 Se deben nombrar todos aquellos factores protectores para la salud
del caso ndice, detectados durante la visita domiciliaria
ITEM 13: Los problemas detectados en la visita deben ser marcados con una X, (el o los
problemas detectados), tanto en el caso ndice como en otro integrante del grupo familiar.
ITEM 14: Plan de atencin de
enfermera
14.1 Diagnsticos de enfermera: Se debe marcar con una X los diagnsticos de
enfermera que son atingentes al caso del paciente, tanto en el caso ndice como
en otro integrante del grupo familiar
14.2 Intervenciones educativas: se debe marcar con una X las educaciones
atingentes para promover el autocuidado, tanto en el caso ndice como en otro
integrante del grupo familiar
ITEM 15: Otras intervenciones: dejar constancia de cualquier otro tipo de
actividad distinta a las del
TEM
14.
ITEM 16: Observaciones: dejar estipulado comentarios adicionales o relevantes
con respecto a la visita domiciliaria.
