FICHA DE REGISTRO PARA LA FASE 03 DE
EMPADRONAMIENTO
SR. ESTADISTICO
INDIQUE LA DRE O
UGELDONDE
ELABORA LA FICHA
DE REGISTRO
DRE
DRE
PUNO
PUNO
REGISTRO DE DOCENTES Y PROMOTORES
BILINGUES
FICHA DE REGISTRO N
Yo Declaro ser
Otros
CAPITULO 1 DATOS
GENERALES
1 DNI
2 Apellido Paterno
3 Apellido Materno
4 Nombres
5 Sexo
6 Estado Civil
Fecha de
7 Nacimiento
8 Se encuentra en el Registro Nacional
de personas con discapacidad
Departamento
SI/NO
Provincia
Distrito
Provincia
Distrito
Lugar de
9 Nacimiento
Centro Poblado
AREA
GEOGRAFICA
RURAL
URBANA
Departamento
10 Residencia Actual
Correo
Electrnico
Centro Poblado
AREA
GEOGRAFICA
RURAL
URBANA
LUGAR DE
UBICACION
Tipo de Va(jiron,
avenida, etc)
Celular
Nombre de Va
Telfono
11 Pueblo originario, comunidad o grupo socio cultural tnico al
que pertenece
Asociacin, Federacin Organizacin EIB al que
12 pertenece
Lengua o Lenguas del
13 Docente:
Lengua Materna.
Segunda Lengua.
Otras opciones como Segunda
lengua:
Segunda Lengua.
constancia de participacin de la verificacin de la Lengua originaria (oral
14 y/o escrito)
Lengua
Materna(L1)
Oral.
Escrito.
Segunda
lengua(L2)
Oral.
Escrito.
Dnde
aprendi la
lengua?
Lengua "L1."
Indique el nombre donde lo
aprendi
Regin
Ao
Lengua "L2."
CAPITULO 2: DATOS
LABORALES
15 Se encuentra
laborando
actualmente en
una IE.
SI/NO
No est laborando actualmente. Dnde laboro en aos
anteriores?
Obligatoriamente se debe poner el Codigo Modular de
la IE
16
Ao
Departamento
Cdigo Modular
Numero o
Nombre I.E
Tipo
de I.E Nivel
2012
2011
2010
No trabaj en 2012, No trabaj en 2011,No trabaj en
2010.
Cdigo Modular del
Docente:
17 Cdigo Modular
Sin Cdigo
Modular(Profesional Con
Experiencia)
18 Si usted labora actualmente, seleccione:
Poner de Forma Obligatoria El Codigo Modular de la IE
Cdigo Modular
I.E.
Nombre I.E.
Usted es docente
EIB, y trabaja en
SI/NO
SI/NO
IE bilinge.
Instituto /
Programa
educativo en que
labora.
Ubicacin de la
I.E/ comunidad en
que labora.
Departamento
Distri
to
Provincia
rea geogrfica.
(Rural,
Nivel educativo
que atiende:
Caracterstica.
Pertenece a la
red educativa
marca Per?
SI/NO
Condicin laboral: es usted contratado o
19 nombrado?
Si es nombrado, est en condicin de
destacado.
Tiempo total en el servicio
en aula.
SI/NO
Mes
es
Aos
Tiempo total en el servicio en entidad
pblica.
Tiempo total en el servicio en entidad
privada.
Tiempo total en el servicio
en EIB.
Tiempo deservicio en la ltima
institucin educativa.
Lengua hablada por la mayora de los
estudiantes que atiende.
Experiencia
laboral EIB.
SI/NO
SI TIENE
INDIQUE:
Inicio:
(dd/mm/yyyy)
Inicio:(dd/mm/yyyy)
Experiencia laboral
en calidadde:
Dnde?
Participacin en la elaboracin y validacin de
materiales educativos EIB.
SI/NO
Consultoras realizadas en aspectos
relacionados en EIB.
SI/NO
Publicaciones y/o investigaciones
relacionadas en EIB.
Ponencias en eventos afines
a EIB.
CAPITULO 3:DATOS
ACADEMICOS
Cul es el grado acadmico ms
20 alto alcanzado?
Cul es el ttulo
obtenido?
Si en caso, no tiene los estudios
profesionales concluidos" en qu
ciclo se encuentran?
Especialidad.
Si eligi secundaria
en que especialidad
Instituto o Universidad de formacin inicial donde estudia o estudio:
Nombre
Lugar/sede
Ao
Estudio de Post Grado y/o especializaciones en Educacin Intercultural Bilinge
21 (EIB)
TIPO DE ESTUDIOS
EIB
Diplomado EIB
MODALIDAD(Semipresencial/Mixt
AO
a/Distancia)
MENCION
INSTITUCION
LUGAR/P
Especializacin
EIB
Maestra EIB
Doctorado EIB
Hara otra especializacin
22 EIB?
SI/NO
En caso eligi "NO", pase a la pregunta 23,en
caso eligi "SI" responda
En qu tema?
Universidad/institu
to
Programa
acadmico
Estudios en otras especializaciones (No relacionadas a
23 EIB)
Diplomado
Especializacin
Maestra
Doctorado
24. Indique en que desea ser capacitado respecto a EIB (puede marcar varias
opciones)
Uso sistemtico de las lenguas en los
procesos pedaggicos.
SI/NO
Aprendizaje de la lengua castellano
como objeto de estudio.
SI/NO
Aprendizaje de la lengua originaria
como objeto de estudio.
SI/NO
La evaluacin de los aprendizajes.
SI/NO
Construccin / diversificacin
SI/NO
curricular EIB.
Concrecin de la interculturalidad en los procesos
pedaggicos.
SI/NO
Otro.
SI/NO
Cul?
