Historia Clnica Peditrica
Paciente cama #1
Ambiente #1
Apellidos: Hernandez Herrera
Fecha de admisin: 0502-2013
Nombres: Daniel Jesus
Hora:
7:00 am
Servicio:
Pediatra
Edad: 1 mes
Fecha y lugar de nacimiento: 26-12-2012 San juan de los morros
Procedencia por estado: Guarico
Nacionalidad: Venezolano
Direccin actual completa: Zona industrial calle principal casa
#05
Telfono: 041215563356
Avisar en caso de emergencia a: Berenice Herrera
Direccin: ID
Parentesco: Madre
Telfono: 04121563356
Motivo de consulta:
TOS Y DIFICULTAD PARA RESPIRAR
Enfermedad actual: Se trata de lactante menor masculino de 1 mes
de edad natural y procedente de la localidad sin antecedentes
patolgicos conocidos cuya madre refiere inicio de enfermedad actual
hace 1 semana cuando comienza a presentar rinorrea anterior hialina,
concomitante tos seca que evoluciona a hmeda motivo por el cual
acude a centro asistencial sami donde valoran e indican tratamiento
ambulatorio con loratadina, tilodrin y fisiolin para el dia 04-02-2013 se
suma al cuadro clnico tos productiva y dificultad respiratoria con tiraje
intercostal y subcostal motivo por el cual acude a este centro
hospitalario donde se valora e ingresa.
Diagnstico:
Dx: Bronquiolitis Aguda
Historia Clnica Peditrica
Parte 1
1 antecedentes prenatales y obsttricos
-Producto de madre de 21 aos de edad
-Controles
-Parto
-Embarazo controlado (4 controles) con
instrumental
serologa
-Parto con
Negativa de VIH. VDR y toxoplasmosis
Complicaciones anestesia
-Parto eutrofico simple a las 39
-Parto a trmico -Parto normal
semanas de gestacin sin
-Otros
-Asistencia
Complicaciones.
domiciliaria o
asistencial
2.- Periodo neonatal.
-respiracin
espontanea
artificial
-cianosis
-fiebre
-vmitos
-ictericia
-Otros
Hemorragia
- convulsiones
-malformaciones
-oftalmia
-coriza
-Madre refiere que l bebe
lloro y respiro
espontneamente.
-Peso al nacer 3.300 kg talla.
50cm
Madre no refiere fiebre.
Madre no refiere convulsiones.
Madre no refiere ictericia.
3.- Alimentacin
-natural
-Mixta
-Cereales
-Vegetales
-Huevos
- Vitaminas
- artificial
-Destete
-Sopas
-Frutas
-Carnes
-Dieta actual
-Madre refiere lactancia
materna exclusiva cada 3
horas .
4.- Desarrollo
- sostuvo la
cabeza
-Se sent
-Se paro
-Camino
-Controlo
esfnteres
-Primer diente
A los ____meses
A
A
A
A
los
los
los
los
___meses
____ meses
___meses
___ meses
A los ____ meses
Buen progreso de peso de
acuerdo a su edad.
-primera
palabra
-grado de
escuela
-Progreso en
peso.
A los __ meses
- Progreso en la
escuela
5.-habitos psicolgicos
- sueo
-sienta
-recreacin
-ocupacin
-otros
- come ua
-rasgos
personales
-Sexuales
-chupa dedos
Madre refiere sueo
interrumpido por lactancia
materna cada 3 horas.
6.- inmunizaciones y pruebas
-viruela
-tosferina
-difteria
-tetanos
-tificas
B.C.G.
-poliomelitis
-faringe
-tuberculina
-otros
Madre refiere esquema de
vacunacin completo acorde a
la edad( documentado).
7.-antecedentes personales
-sarampin
-tosferina
-rubeola
-parotiditis
Varicela
-difterias
-amigdalitis
-rinofaringitis
-otitis
-bronquitis
-neumona
-influenza
-pleuresa
-alergia
-tifoidea
-malaria
-otros
-artritis
-bilharziosis
-amibiasis
-sindr.
disentrico
-otras parasitosis
-diarreas
-vmitos
-sfilis kahn
-tuberculosis
-adenitis crnica
-eritema nudoso
-vulvovaginitis
-quirurgicos
-traumatismo
-enfr. De la piel
-fiebre
prolongada
Madre no refiere alergia a
medicamentos.
Madre no refiere
intervencin quirrgica.
Madre no refiere
hospitalizacin anteriores.
8.- HISTORIA FAMILIAR
-cncer
-diabetes
-discresias
-enf. Cardiacas
-artritis
-sfilis
-tuberculosis
-enf. Digestiva
Madre 21 aos aps.
Padre 25 aos aps.
Abuela materna viva aps.
Abuelo materno vivo aps.
Abuela paterno viva aps
Abuelo paterno vivo aps.
9.- GENERAL
-progreso de
talla y peso
-debilidad
- fatiga
-sudores
-Otros.
Madre no refiere debilidad
Madre no refiere prdida de
peso.
10.- PIEL
-dermatosis
-prurito
-clanosis
-ictericia
-fremas
-otros
Madre no refiere dermatosis.
Madre no refiere prurito.
Madre no refiere ictericia.
11.- CABEZA
-dolor
-cada del
cabello
-mareos
-otros
Madre no refiere dolor.
Madre no refiere cada de
cabello.
Madre no refiere mareos.
12.- OJOS
-cansancio
-diplopia
-fotofobia
-lagrimeo
-otros.
-Amaurosis
-dolor
-anteojos
-nistagmus
Madre niega lagrimeo.
13.- OIDOS
-sordera
-Secreciones
-dolor
-tinnitus
Madre no refiere
secreciones.
Madre no refiere
tinnitus.
-otros
14.- NARIZ
-epitaxis
-sinusitis
-Obstruccin
-secrecin
-halitosis nasales
-dolor senos
accesorios
-otros
Madre refiere rinorrea anterior
hialina con IEA.
15.- BOCA
-mucosa
-dientes
-otros
Madre no refiere.
-halitosis
-encas
16.- GARGANTA
-dolor
-disfagia
Madre no refiere .
-ronquera
-otros
17.-RESPIRATORIO
-dolor toraxico
-Hemoptisis
-tos
-expectoracin
Madre refiere tos hmeda y
dificultad para respirar con
IEA.
-disnea
-silbidos y
roncus
-estridor
-otros
18.-MUCULAR Y OSTEO-ARTICULAR
-debilidad
-antralgia
-dolores seos
-fracturas
-Deformidades
-otros
19.- CARDIO VASCULAR
-dolor
-disnea
-palpitaciones
-otros
-desmayo
-Edema
-taquicardias
Madre no refiere debilidad
Madre no refiere antralgia.
Madre no refiere fracturas.
Madre no refiere
deformidades.
Madre no refiere dolor.
Madre no refiere desmayo.
Madre no refiere edema.
Madre no refiere
taquicardias.
20.- GASTRO INTESTINAL
-Apetito
-Dolor
-Malestar
-Parsitos
-Prolapso rectal
-Fistulas ano-
-Diarrea
-Heces
-Nauseas
-Vmitos
-pirosis
-flatulencias
rectal
Hemorroides
-Contispacion
Madre
Madre
Madre
Madre
refiere micciones.
no refiere diarrea.
no refiere vmitos.
no refiere flatulencias.
-Hernias
-otros
21.- GENITOURINARIO
-Secreciones
-Ulceras
-Miccin
-Enuresis
-Pluria
-Hematuria
-Menarquia
-Menstruacin
(tipo)
-flujo
-Disuria
Madre refiere micciones 4
veces al da.
Madre no refiere disuria.
Madre no refiere ulceras.
Madre no refiere hematuria.
22.- NERVIO Y MENTAL
-Esfera afectiva
-Esfera
intelectual
-Esfera volitica
-tics
Madre no refiere parlisis.
Madre no refiere
convulsiones.
-Esttica
-Marcha
-Parlisis
-convulsiones
Historia Clnica Peditrica
Edad: 1 mes
56cm
Temperatura: 37C
Peso: 5.600kgr Talla:
Parte 3
Examen fsico
Paciente en buenas
condiciones generales 7/10
-Condiciones generales
afebril al tacto, tolerando va
-Nutricin y desarrollo
oral y oxigeno ambiente, estado
-Otros
nutricional normal lactancia
2.- Piel padiculo adiposo y faneras
materna exclisiva.
-Color
-Turgor
Piel morena, normotermica,
-Humedad
-Edema
normocromica, normohidrata,
-Hidratacin -Uas
afebril al tacto con turgor y
-Contextura
-Ndulos
elasticidad conservada sin
-Pelos
presencia de edema ni
Pigmentaci
cicatrices.
1-Estado general
n
-Equimosis
Vascularizaci
n
-Petequias
-Cianosis
-Erupcin
-Panculo
adiposo
3.-CABEZA
Configuraci
n
-Fontanales
-Suturas
-Cicatrices
-Ulceras
-Fistulas
-Craneotabos
-Cabellos
Circunferencia
Normocefalica, sin dolor a la
palpacin, fontanela
anterior abierta y superior
cerrada, cabello
normoimplantado lisotrico
sin lesiones aparentes.
-otros
4.-OJOS
-Conjuntiva
-Esclertica
-Cornea
-Pupila
Movimientos
-Otros
-Nistagmus
-Ptosis
-Exoftalmos
Oftalmoscopic
os
-Desviaciones
5-OIDOS
-Pabelln
-Canal
externo
-Tmpano
-Audicin
-Secreciones
-Mastoides
-Dolor
-Otros
Simtricos, parpados sin
alteraciones, pupilas
isocoricas normoreactivas a
la luz sin lesiones aparentes.
Pabelln auricular
normoimplantado, conducto
auditivo externo permeable
membrana timpnica indemne
sin secuencias ni secreciones
aparentes.
6.-RINOFARINGE
-Fosas
nasales
-Mucosa
-Secrecin
nasal
-Tabique
-Senos
accesorios
-
-Amgdalas
-Faringe
-Adenoides
-Secrecin
postnasal
-Disfagia
-Otros
Fosas nasales simtricas
permeables con presencia de
secrecin hialina, tabique
nasal centrado sin lesiones o
secreciones aparentes.
Diafanoscopi
a
7.- BOCA
-Aliento
-Labios
-Dientes
-Encas
-Otros
-Lengua
-Conductos
salivares
-Parlisis y
trismos
-Mucosas
8.- CUELLO
-Movilidad
-Tumoracin
-Tiroides
-Vasos
-Trquea
-Otros
9.- GANGLIOS LINFATICOS
-Cervicales
-Occipitales
-Supra
claviculares
-Inguinales
-Epitroclaes
- Axiales
-Otros
10.- TORAX Y PULMONES
-Forma
-Simetra
-Expansin
-Persecucin
-Palpacin
-Respiracin (tipo
yr)
-Respiracin por
min
-Ruidos
adventicios
Labios simtricos
hidratados, mucosa oral
hmeda, lengua mvil y
centrada sin lesiones
aparentes.
Corto, movilidad activa
conservada sin dolor a la
palpacin, trquea centrada
y movil sin dolor, tiroidea no
visible sin alteraciones
evidente sin presencia de
soplo.
Clavcula centrada sin
presencia de hematomas,
de tamao normal sin dolor
a la palpacin.
No visibles, no
palpables, no dolorosos
en sitios explorados
Simtrico hipoexpansible,
ruidos respiratorios presentes
en ambos hemitorax se
auscultan roncus universales.
Tiraje intercostal y subcostal
FR: 70xm
-Otros
11.-CORAZON Y VASOS
-Regin
-Soplos
Ruidos cardiacos hiperfonticos
rtmicos sin soplos ni galopes.
Frecuencia cardiaca 130lxm
precordial
-Latidos de la
punta
-thrill
-Ritmo
-Tensin
arterial
-Pulso
-Vasos
perifricos
-Ruidos
12.-ANDOMEN
Circunferenc
ia
Aspecto
-Peristalsi
-Cicatrices
-Dolor
-Hiperestesia
Contracturas
-Defensa
-Tumoraciones
-ascitis
-Hgado
-Bazo
-Hernias
-Otros
13.-URINARIO
-Riones
-Punto
doloroso
-Otros
-Orina
-miccin
Plano depresible, blando sin
dolor a la palpacin superficial y
profunda ruido hidroaereos
presentes. Timpnico a la
percusion
Micciones 4 veces al da
orina.
14.- GENITALES
-Cicatrices
-Lesiones
-Secreciones
-Escroto
-Epiddimo
-Externos
-Testculos
- Prstata
-Vesiculos seminales
-Ovarios
-Conductos de
deferente
-Otros
15.-ANO Y RECTO
-Fisura
-Fistulas
-Prolapso
-Esfnter
Hemorroides
-Eritema anal
-Tacto rectal
-rectoscopia
Testculos en escroto sin
lesiones ni edemas
Conducto anal
permeable, no se
evidencian lesiones.
Tumoracione
s
-Otros
16.- HUESOS, ARTICULACIONES Y MUSCULOS
Deformidade
s
-Inflamacin
-Epifisitis
-Sensibilidad
-Limitacin de
movimiento
-Masa
musculares
-Dedos
hipocrticos
-Otros
Extremidades simtricas
eutrficas sin deformidades,
sin edemas, movimientos
activos y pasivos conservados.
17.-NEUROLOGICOS Y PSIQUICOS
-Movilidad
-Reflejos
-Sensibilidad
objetiva
-Psiquismo
-Trficos
-Lenguaje
-Escritura
-Orientacin
-Coordinacin
-Otros
18.-SENSORIALES
-Visin
-Audicin
-Otros
Paciente vigil, irritable,
llanto fuerte, hipoactivo.
-Gusto
-Olor
Presentes de acorde a
su edad.
ORDENES MDICAS.
-
Hospitalizar pediatra
Lactancia materna exclusiva cada 3 horas
Klaricid 0,8cc C/12h vo
NBT Berudual 5 gotas mas 3cc de sol 0,9% cada 8 horas
NBT Budecot 5 gotas mas 3cc de sol 0,9% cada 12 horas
Solomedrol 2,5mg vev cada 8 horas
Nari clear peditrico 1 aplicacin en cada fosa nasal 2 veces al dia
aspirar con pera saca moco.
Omeprasol 5mg od, vev
Laboratorio HC,VSG,PCR,GLICEMIA,UREA Y CREATININA.
Rx de trax
Control signos vitales
Avisar eventualidad
Evoluciones
06-02-2013 en revista con Dr Angel Rodriguez
Se valora lactante de 1 mes de nacido con 1 dia de hospitlizacin con
diagnostico bronquiolitis aguda, madre niega fiebre, madre refiere
mejora
Objetivos: Paciente en buenas condiciones generales 7/10 afebril al
tacto, eupneico tolerando oxigeno ambiente esperando laboratorio y rx
de torax.
- Tto: Klaricid 0,8cc C/12h vo
- NBT Berudual 5 gotas mas 3cc de sol 0,9% cada 8 horas
- NBT Budecot 5 gotas mas 3cc de sol 0,9% cada 12 horas
- Solomedrol 2,5mg vev cada 8 horas
- Omeprasol 5mg od, vev
Piel morena, normotermica, normohidrata, afebril al tacto de turgor y
elasticidad conservada sin presencia de edemas.
Torax: Simtrico hipoexpansible, ruidos respiratorios presentes en
ambos hemitorax se auscultan roncus universales con Tiraje intercostal
y subcostal FR: 70xm
Abdomen: Plano depresible, blando sin dolor a la palpacin superficial ni
profunda ruidos hidroaereos presentes.
Extremidades: Simtricas, sin deformidades, sin edemas, movimientos
activos y pasivos conservados.
En espera de laboratorio y Rx torax.
07-02-2013 en revista con Dra Zaida Paz
Se valora lactante de 1 mes de nacido con 2 dias de hospitalizacin con
diagnostico de bronquiolitis aguada, madre niega fiebre, madre refiere
mejora
Objetivos: paciente en buenas condiciones generales 7,5/10 afebril al
tacto, eupneico tolerando oxigeno ambiente.
- Tto: Tto: Klaricid 0,8cc C/12h vo
- NBT Berudual 5 gotas mas 3cc de sol 0,9% cada 8 horas
- NBT Budecot 5 gotas mas 3cc de sol 0,9% cada 12 horas
- Solomedrol 2,5mg vev cada 8 horas
- Omeprasol 5mg od, vev
Piel morena, normotermica, normohidrata, afebril al tacto con turgor y
elasticidad conservada sin presencia de edemas.
Torax: Simtrico hipoexpansible, ruidos respiratorios presentes en
ambos hemitorax se auscultan roncus en base [Link] intercostal
y subcostal FR: 68xm
Abdomen: Plano depresible, blando sin dolor a la palpacin superficial y
profunda ruidos hidroaereos presentes. Timpnico a la percusin
Extremidades: Simtricas eutrficas sin deformidades, sin edemas,
movimientos activos y pasivos conservados. Se agrega al cuadro soplo
cardiaco con NBT con Alovent
Se reporta exmenes de laboratorio
Leucositos: 9,90
Linfositos: 52%
Seg: 48%
Mon: 0%
HGB: 10,64 gr/dl
Hct: 33,90
Plaq: 407.000
VSG: 28,00
Repetir Rx x salir oscura
Bachiller: Genesis Luis C.I 20.588.073
