Asma
Definicin
1. Obstruccin reversible de las vas areas (no total en algunos
pacientes), ya sea en forma espontnea o con el tratamiento.
2. Inflamacin crnica de las vas areas que conduce a remodelacin de
ellas.
3. Su principal caracterstica es la respuesta aumentada de las vas
areas a diversos estmulos (hiperreactividad bronquial).
4. Existe una broncocontriccin mantenida de las vas areas.
Epidemiologa
Prevalencia 10-15% en escolares
El 11,6% de la poblacin infantil entre 6 - 7 aos y el 10% entre
los 12 - 14 aos son asmticos.
Muy baja tasa de hospitalizacin.
Excepcional requerimiento de UCI.
La mortalidad en Chile es de 0,2 x 100.000 habitantes.
La alta prevalencia, pero baja gravedad se debe a la
incorporacin precoz de esteroides tpicos por el Programa IRA
Etiologa
Inflamacin de la va area: Entre los diversos tipos celulares,
destacan mastocitos, eosinfilos y leucotrienos.
Hiperreactividad de la va area: Aumento de la frecuencia
respiratoria, tos y broncoconstriccin.
Estmulos especficos: Alergias, hipersensibilidad, etc.
Estmulos inespecficos: Aire, fro y ejercicio.
Etiopatogenia
Factores ambientales
Alrgenos
Virus
Ejercicio
Irritantes
Factores genticos
Activacin de mastocitos
Eosinfilos
Neutrfilos
Linfocitos Th2
Activacin clulas epiteliales
Histamina
Citoquinas (IL-4, IL-5, IL-13, GM-CSF, TNFalfa, IL-8)
Leucotrienos (LTC4, LTD4, LTE4)
Factores de crecimiento
Inflamacin
Hiperreactividad bronquial
Hiperreactividad
Broncoconstriccin
Proliferacin Msculo liso
Edema submucosa
Hipersecrecin mucus
ASMA
Cuadro clnico
Tos
Sibilancias
Disnea
Sensacin de pecho apretado de diferente duracin
A veces slo tos crnica episdica sin tener historia de sibilancias
Los sntomas poseen ritmo circadiano: en la mayora de los pacientes se
acentan caractersticamente en la noche y el amanecer.
Exacerbaciones debido a: exposicin a alrgenos ambientales (plenes,
dermatofagoides,
caspas, hongos), infecciones virales, drogas (aspirina) y factores
inespecficos: ejercicio, emociones, irritantes ambientales (tabaco,
olores, contaminacin por gases o partculas).
Historia familiar o personal de enfermedades atpicas, como asma,
rinitis, eccema y urticaria.
Examen fsico pulmonar:
Espiracin prolongada, polipnea, retraccin, hipersonoridad, ruidos
cardacos apagados, roncus y sibilancias de intensidad y frecuencia
variable.
En los perodos intercrticos el examen pulmonar puede ser normal.
Diagnstico mdico
Flujometra. Medicin de la Tasa de Flujo Mximo Espiratorio (PEF).
Severidad de la obstruccin. Se cuantifica mediante el valor del PEF,
segn los siguientes criterios:
Obstruccin leve: valor de PEF sobre el 70% del valor terico;
Obstruccin moderada: PEF entre 60 y 70% del terico;
Obstruccin severa: valor del PEF bajo 60% del terico
Respuesta a broncodilatadores en aerosol. Una vez establecido el
PEF basal, la medicin se repite 15 minutos despus de la inhalacin de
200 ug de un beta2 agonista. Se considera significativo (sugerente del
diagnstico de asma), un incremento del
PEF igual o superior a un 15%.
Prueba de provocacin bronquial con ejercicio. Se considera
significativa una cada del PEF igual o superior a un 15% respecto del
valor basal, tras el ejercicio (carrera libre de 6 minutos de duracin).
Espirometra basal y post aerosol broncodilatador. Habitualmente
los asmticos tienen una espirometra de caractersticas obstructivas
(puede ser normal en perodos intercrticos, sobre todo en asmticos
leves).
Radiografa de trax. til en el diagnstico diferencial con otras
patologas capaces de producir sntomas y signos similares: cuerpo
extrao de va area, malformaciones pulmonares, tumores, y
complicaciones del asma: atelectasia, neumona, neumotrax.
Exmenes de apoyo diagnstico.
Eosinfilos en sangre perifrica. Se consideran significativos valores
sobre 450 eosinfilos por mm3.
Eosinfilos en expectoracin. Valores sobre 10% de eosinfilos son
significativos.
Pruebas cutneas de atopia (Prick test). De valor cuando salen
positivos a uno o ms alrgenos comunes (siempre que sea concordante
con la historia clnica). La mayora de los asmticos escolares tienen
prick test positivos.
Prueba de histamina o metacolina. En caso de duda diagnstica. La
mayora de los asmticos presentan cada del 20% del VEF1 (PC20) con
concentraciones bajo 2 mg/ml.
Clasificacin de severidad del asma
Nivel 1
Intermitente
Nivel 2
Persistente Leve
Nivel 3
Sntomas diurnos
Despertar por
ASMA
PEF (%)
< 1 vez por
semana
NO
80%
1 vez por
semana y < 1 vez
por dia
NO
80%
Diarios
Ocasionales
60% y
Persistente
Moderado
Nivel 4
Persistente
Severo
< 80%
Continuos
Habituales
60%
Tratamiento mdico
Asma Leve: Durante el episodio Beta2 adrenrgico en aerosol 2 puff
(200 ug) cada 6 horas hasta que se controlen los sntomas
Asma Moderada: Durante el episodio Beta2 adrenrgico en aerosol 2
puff (200 ug) cada 6 horas, o ms segn necesidad, hasta que se
controlen los sntomas
Tratamiento de mantencin: segn decisin del nivel 2rio, en cada caso
podr optarse por:
Beclometasona en aerosol 250 ug cada 12 horas, Budesonida en
aerosol 200 ug cada 12 horas, Fluticasona en aerosol 125 ug cada 12
horas.
Se evala a los 4 meses. Si hay respuesta, se contina igual. Si no la
hay, derivar al especialista
Asma Severa: Durante el episodio Beta2 adrenrgico en aerosol 2 puff
(200 ug) cada 4-6 horas, o ms segn necesidad, hasta que se controlen
los sntomas
Puede agregarse Bromuro de Ipratropio 2 puff cada 6 horas
Tratamiento de mantencin
Salmeterol en aerosol 2 puff (50 ug) cada 12 horas
Beclometasona en aerosol 250-500 ug cada 12 horas, Budesonida en
aerosol 200-400 ug cada 12 horas, Fluticasona en aerosol 250 ug cada
12 horas
Si no hay buena respuesta, en casos excepcionales puede usarse
corticoides orales: Prednisona 1-2 mg/kg/da, dosis nica matinal, en
das alternos, sin sobrepasar 40 mg/da.
Criterios de control y suspensin del tratamiento
Se considera bien controlado al paciente que:
No tiene sntomas o tiene sntomas mnimos,
No requiere atenciones de urgencia por exacerbaciones,
No requiere o requiere un mnimo de Beta2 agonistas,
No tiene limitacin de actividad fsica,
No ha faltado al colegio por su enfermedad
Tiene espirometra normal y la variacin de su PEF es menor de
20%
Al paciente que se mantiene asintomtico durante 6 a 12 meses
(considerando poca del ao) se le puede suspender el tratamiento.
El paciente con asma severa debe completar al menos un ao
asintomtico. En todo nio en que se suspende el tratamiento y vuelve a
requerir beta2 agonistas de accin corta ms de 3 veces por semana, se
debe reiniciar la terapia.
Pronstico
Vara segn localidad Geogrfica.
Letalidad del 0,03%
Alta prevalencia.
Muere 1 asmtico cada da y medio.
Aprox. el 50% de los nios, mejora su pronstico en la
adolescencia.
Desarrollo de limitacin crnica de flujo areo.
Fecha inicio, tratamiento, compromiso, educacin, etnias, sociocultural.
Evaluacin kinsica
Revisin ficha clnica (nombre, domicilio, fecha nac., semanas de
gestacin, tipo de parto, morbilidad anterior, APGAR, vacunas,
etc.)
Anamnesis (Comienzo de sntomas, tos, fiebre, comida, diarrea,
vmito, cmo duerme, secreciones, medicamentos, inhalador,
factores de riesgo)
Inspeccin
Estado general:
Animo
Cantidad de ropa
Evaluacin de cabeza y cuello:
Coriza nasal o rinorrea
Color de la piel (presencia de cianosis).
Presencia de retracciones supraesternales.
Va penetracin del aire.
Evaluacin del trax:
Dimetros torcicos
Patrn respiratorio
Presencia de retracciones subcostales y/o intercostales.
Presencia de malformaciones.
Palpacin
Temperatura: Objetivar con termmetro.
Movilidad torcica
Frmitos.
Dolor (Post. quirrgicos)
Auscultacin
Presencia de murmullo pulmonar en ambos campos pulmonares.
Presencia de ruidos agregados.
Frecuencia respiratoria en un minuto.
Tratamiento Kinsico
Objetivos de tratamiento y Tcnicas Kinsicas
Permeabilizar va area
Mejorar relacin V/Q
Disminuir trabajo respiratorio
Evitar complicaciones respiratorias
Mejorar la ventilacin
Fluidificar y drenar secreciones
Tcnicas posicionales
Ejercicios respiratorios en nios que pueden cooperar (Respiracin
Diafragmtica, I.M.S., Respiracin de labios fruncidos)
Bloqueos.
Compresin / Descompresin
Vibro presiones
Tos asistida con baja lengua o estimulacin traqueal.
Tos de Huff en nios que puedan cooperar.
Aspiracin.
Educar paciente y familia:
Aumento de ingesta de lquidos.
No abrigar al nio en exceso.
No exponerlo a humo de cigarrillo.
Tipo de calefaccin (Braseros, estufas a parafina).
Recordar horarios de medicamentos e inhalo terapia.
Qu hacer en caso de que el nio presente signos y sntomas de
gravedad.
Los pacientes que se traten segn diagrama y se envan a su
domicilio, debern controlarse al da siguiente.
Entrenar en el uso de la terapia inhalatoria.
