NOTA INTERNACION DE RESIDENTE
Mircoles
04.02.15
Hora 17:30
Nombre de paciente: ORCAR PATTY MAMANI
Paciente de 38 aos de edad, soltero, de ocupacin carpintero, procedente y residente de La Paz, en su
primera internacin en nuestro servicio, transferido de consulta externa:
Fuente de informacin. Paciente
MOTIVO DE INTERNACION:
-
Adinamia
Astenia
Tos
HISTORIA DE LA ENFERMEDAD ACTUAL
Paciente refiere que cuadro clnico de inicio en el mes de diciembre del 2014 caracterizado por dolor
abdominal y posteriormente deposiciones liquidas adems prdida de peso motivos por los cuales acude
a emergencias donde fue valorado y deciden su internacin en el pabelln Britnico donde es
diagnosticado de fracaso renal agudo, y tuberculosis pulmonar adems de una gastroenteritis en dicha
internacin recibe tratamiento en base a antibiticos no refiere cuales. Cuadro actual inicio de 2 semanas
de evolucin caracterizado por presentar debilidad, astenia hipodinamia, posteriormente paciente
presenta tos seca sin presencia de expectoracin. Paciente refiere en ltimos das presenta prdida de
peso progresivo acudiendo a consulta externa de infectologia donde tras valoracin se decide su
internacin.
ANTECEDENTES DE IMPORTANCIA
Mdicos:
Internado en el mes de diciembre por fracaso renal agudo, y tuberculosis pulmonar adems de
una gastroenteritis en dicha internacin recibe tratamiento en base a antibiticos no refiere
cuales.
Diagnosticado de tuberculosis pulmonar en el mes de diciembre 2014, por lo inicia tratamiento
antituberculoso primer esquema sin presentar reacciones adversas hasta el momento
Diagnosticado de TB pulmonar en el 2013 iniciando tratamiento y aparente mente abandona
tratamiento no especfica detalles ni mes de abandono
Niega antecedentes quirrgicos
Niega alergias
Refiere consumo de bebidas alcoholicas ocasionalmente
EXAMEN FSICO
Paciente ingresa en mal estado general, en cbito dorsal activo, con piel y mucosas secas,
elasticidad conservadas, orientada en las tres esferas mentales.
Signos vitales y antropometra:
Frecuencia cardiaca: 116 lpm
Peso: 50 kg
Frecuencia respiratoria: 24 rpm
Talla: 1,65 m
Presin arterial: 110/70 mmHg
IMC: 18,6 kg/m2
Temperatura: 36,2 C
turgor y
CABEZA: No se palpan abombamientos ni depresiones, sin desprendimiento de cabellos a la maniobra de
traccin, puntos dolorosos negativos, ojos con pupilas eucricas fotoreactivas, conjuntivas hipermicas,
nariz y orejas sin particularidades. Boca con labios discretamente hmedos, se evidencian piezas
dentarias en mal estado de conservacin por focos de caries, faringe normal, lengua hmeda.
CUELLO: simtrico, movimientos activos y pasivos conservados,
sin ingurgitacin yugular, tiroides
palpable sin alteraciones.
TRAX: sin lesiones primarias ni secundarias
CARDIOVASCULAR: sin latido para esternal izquierdo bajo ni levantamiento sistlico para esternal
izquierdo alto, choque de la punta no perceptible, revoluciones cardacas arrtmicas, con una frecuencia
de 116 latidos por minuto, de intensidad conservada, sin sobreagregados.
RESPIRATORIO: movimientos respiratorios, vibraciones vocales, se ausculta disminucin del murmullo
vesicular derecho.
ABDOMEN: simtrico, plano, directamente doloroso a la palpacin profunda en regin de epigastrio, RHA
positivos hiperactivos. Puntos dolorosos negativos, sin organomegalias.
GENITOURINARIO:. Puo percusin bilateral negativos puntos renales laterales, y costo musculares
negativos. Puntos ureterales superior y medio negativos.
EXTREMIDADES: tono, trofismo, movimientos activos y pasivos conservados. Puntos dolorosos en
articulaciones negativos. Sin edema, Homans y Olow negativos. Pulsos pedios normales.
NEUROLGICO: Funciones mentales superiores, sistema motor, sensitivo, vestbulo cerebeloso sin
alteraciones. Sin signos de irritacin menngea. Glasgow 15/15.
Impresin diagnstica.
Tuberculosis pulmonar en tratamiento MDR
Desnutricin calrico proteica severa
Deshidratacin moderada en resolucin
