emergencias 2000;12:361-367
Cartas al Director
El reflejo corneal en los traumatismos
craneoenceflicos graves
TABLA 1. Escala de coma de Lige
APERTURA OCULAR
Sr. Director:
Lemos con especial inters el artculo publicado en su revista por M. Ruiz Bailn et al1, titulado " Manejo del traumatismo craneoenceflico grave en un hospital comarcal" sobretodo porque en este caso se encuentra nuestro hospital, y los
que estamos en esta situacin sabemos lo difcil que es en
ocasiones el traslado de estos pacientes a hospitales que en su
cartera de servicios disponen de Neurociruga y salas de cuidados intensivos neuroquirrgicos. Lo primero que nos gustara resaltar es la claridad de conceptos expresados en el artculo respecto a la indicacin de traslado de estos pacientes,
aunque esta misma situacin tambin se hace evidente en la
necesidad de traslado de pacientes neuroquirrgicos por patologa mdica, centraremos la discusin en pacientes neuroquirrgicos traumticos. Esta situacin no haba sido tan bien
planteada en nuestro pas, en la literatura mdica en espaol,
y por lo que es de agradecer la revisin que realizan los autores. Tambin queremos con esta carta hacer hincapi de las
dificultades con las que nos encontramos los profesionales de
urgencias de hospitales que no cuentan con estos servicios
neuroquirrgicos para encontrar camas en hospitales que s
los tienen en su cartera.
Respecto al motivo principal de la carta, e insistiendo en la
calidad de la revisin, nos gustara apostillar la posibilidad de realizar el reflejo corneal a pacientes en coma tras traumatismo craneoenceflico grave (TCEG), en su revisin aparece como un reflejo secundario, "a priori", indicando textualmente "Otras
exploraciones como los reflejos farngeos, corneales, pueden explorarse a posteriori". En nuestra opinin, el reflejo corneal es
una herramienta que puede ser til en pacientes en coma con baja
puntuacin en la escala de Glasgow con TCEG, dado que aporta
una informacin fidedigna de la integridad de la formacin reticular pontina y por tanto del tronco de encfalo2-4. Es adems un reflejo especialmente indicado en la exploracin a realizar en una
sala de urgencias, por su facilidad de uso, su rapidez de realizacin y la no-utilizacin de requerimientos instrumentales de ningn tipo. Descrito por primera vez en 1896 por Overend5 es, de
todos los reflejos para evaluar la integridad del tronco, el de mayor facilidad y rapidez, se realiza utilizando una torunda de algo-
Espontnea
A la voz
Al dolor
Ninguna
RESPUESTA MOTORA
Obedece rdenes
Localiza
Retira
Flexin anormal
Extensin anormal
Ninguna
RESPUESTA VERBAL
Orientada
Confusa
Inapropiada
Incomprensible
REFLEJOS DE TRONCO
Reflejo corneal
Reflejo oculoceflico
Reactividad pupilar
Reflejo oculovestibular
Reflejo oculocardaco
*Mnima puntuacin en la escala de Lige = 5 + Mxima puntuacin de la escala de Glasgow (15) = 20.
dn o gasa sobre la crnea, o bien golpeando con la yema del dedo sobre la glabela, este estmulo aferente se transmite a travs
del nervio trigmino, penetra en el puente y provocan la contraccin del orbicular por estmulo eferente del nervio facial. Una respuesta positiva bilateral de la oclusin de los prpados y desviacin de los ojos hacia arriba (fenmeno de Bell) indica funcin
normal del tallo cerebral desde el mesencfalo hasta la parte inferior del puente6. Este reflejo se ha utilizado clnicamente, apare-
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ciendo reflejado en la escala de Lige, con una puntuacin de 5
(Tabla 1), segn diversos autores, su principal inters radica como
criterio pronstico de recuperacin y seguimiento en pacientes
con TCEG7,8. Dadas estas circunstancias nos parece que debera
considerarse dentro de la exploracin neurolgica rpida de las
salas de urgencias ante pacientes con TCEG.
1- Ruiz Bailn M, Fierro Rosn LJ, Ramos Cuadra JA,
Serrano Corcoles MC, Hurtado Ruiz B, Daz Castellanos
MA, et al. Manejo del traumatismo craneoenceflico grave
en un hospital comarcal. Emergencias 2000;12:106-13.
2- Jennett B, Teasdale G. Assessement of impairment conciousness. In: Plum F. Management of head injuries. Philadelphia, FA Davies;1981,46-52.
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unconciousness. J Neurosurg 1980;52:625-34.
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6- Plum F, Posner J. Fisiologa patolgica de los sntomas y
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Frrebeau P, Daures JP. Clinical recovery of conciousness after traumatic coma. Crit Care Med 1994;22:110813.
F. Gonzlez Martnez, F. J. Pulido Morillo, S. Navarro
Gutirrez, J.J. de Len Belmar.
Servicio de Urgencias. Hospital Virgen de Luz de Cuenca
Acatisia por fluoxetina
Sr. Director:
La acatisia es una alteracin del sistema extrapiramidal
que se manifiesta como movimientos anormales incontrolables. La mayor parte de los casos aparecen como efecto secundario al tratamiento con neurolpticos, aunque tambin se
han descrito en relacin a otros frmacos. Los inhibidores selectivos de la recaptacin de serotonina (ISRS) son compuestos de uso habitual en nuestro medio. Presentamos un caso de
acatisia secundario a tratamiento con fluoxetina describiendo
su mecanismo patognico, factores de riesgo y tratamiento.
Mujer de 25 aos de edad, fumadora de 40 cigarrillos /da
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y que negaba consumo de otros txicos; con antecedentes de
meningitis en la infancia y psoriasis cutnea. Consuma anticonceptivos hormonales y segua tratamiento con isoretinono.
Desde haca 2 semanas haba comenzado a tomar fluoxetina
20 mg/da y zolpidem 10 mg/da por un cuadro ansioso-depresivo de 3 meses de evolucin. Acude al servicio de urgencias por un cuadro de 24 horas de evolucin consistente en insomnio, inquietud, sensacin de tensin muscular, y
movimientos complejos, continuos, no estereotipados, sin finalidad aparente y no controlables a voluntad.
La TA era de 130/80, la FC de 66/min, y la T de 37C.
La enferma se encontraba alerta y colaboradora. El contenido
y curso del pensamiento eran normales. Presentaba movimientos complejos, inmotivados e involuntarios, de cabeza, tronco
y extremidades, alternando continuamente el decbito con la
sedestacin y bipedestacin. El resto de la exploracin neurolgica, as como la exploracin sistmica fue normal.
Se realiz un hemograma que nicamente reflej una ligera anemia (Hb 10 g/dl, Htc 33,2%) microctica e hipocrmica. Glucosa, urea, creatinina, Na+ y K+ no mostraban alteraciones.
Con la sospecha de reaccin extrapiramidal secundaria a
tratamiento farmacolgico se administraron 5 mg de biperideno iv sin que una hora despus se hubieran producido cambios en la sintomatologa de la enferma por lo que se procedi a administrar 5 mg vo de diazepam con lo que la clnica
fue desapareciendo progresivamente en los siguientes 60 minutos.
La acatisia es una sensacin subjetiva de tensin muscular
e inquietud, asociada con imposibilidad de mantener el cuerpo
quieto. El paciente camina, se sienta y se levanta repetidamente; suele referir incapacidad para relajarse y muestra movimientos continuos que no puede controlar a voluntad. Es un
efecto adverso conocido de los neurolpticos, habindose implicado tambin a otros frmacos 2 como metoclopramida,
flunaricina, cinaricina, antidepresivos tricclicos y ms recientemente a los inhibidores selectivos de la recaptacin de
serotonina (ISRS). El inicio de la sintomatologa desde la instauracin del tratamiento es variable pero en la mayor parte
de los casos aparece en las primeras 4 semanas3.
La acatisia represent el 23,6% de las alteraciones del
movimiento inducidas por ISRS en la revisin de la literatura
de Gerber4 y el 5,14% de las comunicadas por los fabricantes
del producto. Esta alteracin probablemente se debe a inhibicin del sistema dopaminrgico inducido por la serotonina5, 6,
lo cual puede ocurrir como resultado directo de la accin del
frmaco o bien este ltimo puede exacerbar alguna circunstancia predisponente, como el uso concomitante de neurolpticos u otros antidopaminrgicos, agonistas serotonrgicos,
CARTAS AL DIRECTOR
abandono del tratamiento con IMAO, existencia de enfermedad neurolgica previa o dficit en la va del citocromo
P4507.
Se ha considerado la acatisia asociada a ISRS como una
variante del sndrome serotonrgico8. Los sntomas ms comunes del sndrome serotonrgico son agitacin, ansiedad, taquicardia sinusal, hipertensin leve, diaforesis, hiperreflexia,
mioclono, escalofros, diarrea y rigidez muscular. Puede
acompaarse de hipertermia y suele aparecer poco despus de
incrementar la dosis de un agonista serotonrgico o de aadir
un segundo frmaco con el mismo efecto9. En nuestra enferma
no se recoge este ltimo antecedente y faltan los signos objetivos como taquicardia, hipertensin, hiperreflexia e hipertermia.
Se manifiesta con ms frecuencia en mujeres jvenes.
Algunos autores han descrito como factor de riesgo la presencia de niveles plasmticos de hierro reducidos o un bajo
ndice de saturacin de la transferrina 10 (nuestra enferma
era una mujer joven con una anemia microctica e hipocrmica).
Adems de la suspensin del ISRS, son razonables los ensayos con anticolinrgicos o con amantadina para el tratamiento de este trastorno, aunque generalmente estas sustancias no se consideran como de primera eleccin. La sustancia
de primera lnea son los antagonistas b-adrenrgicos (propanolol 30-120 mg/da). Tambin se han encontrado resultados
positivos con benzodiacepinas, difenhidramina, benzotropina
y clonidina.
1- Kaplan HI, Sadock BJ, Grebb JA Inhibidores selectivos de
la recaptacin de serotonina: En: Sinopsis de Psiquiatra. 7.a
ed. Buenos Aires: Panamericana; 1996;995-1000.
2- Jimnez-Jimnez FJ, Garca-Ruiz PJ, Molina JA. Drug-Induced Movement Disorders. Drug Safety 1997;16:180-204.
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spontaneous activity of dopaminergic neurons in the ventral tegmental area. Brain Res Bull 1998;46:547-54.
6- Gill HS, De Vane CL, Risch SC. Extrapyramidal symptoms
associated with cyclic antidepressant treatment: a review of
the literature and consolidating hypotheses. J Clin Psychopharmacol 1997;17:377-89.
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akathisia: implications for treatment. J Psychopharmacol
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10- Brown KW, Glen SE, White T. Low serum iron status
and akathisia. Lancet 1987;1:1234-6.
J. A. Siz de Quevedo Garca1, P. Gutirrez Natural2,
C. Teja Santamara1, L. Alonso Vega1.
Servicio de Urgencias. Hospital Comarcal de Laredo
(Cantabria)1
Instituto de Estudios Psicoteraputicos. Santander2
Trombosis venosa de esfuerzo de vena subclavia.
A propsito de un caso
Sr. Director:
La denominada trombosis por esfuerzo de la vena subclavia
es secundaria a un traumatismo de la vena en el vrtice superior del trax en su cruce con la primera costilla durante un esfuerzo fsico en el que se produce la abduccin del brazo1.
Se presenta el caso de una mujer de 28 aos deportista
habitual, sin antecedentes de inters, excepto la toma de anticonceptivos orales; que fue atendida en nuestro servicio de urgencias por dolor en hombro derecho y aumento del volumen
del brazo de una semana de evolucin y que se inici de forma brusca mientras nadaba. La exploracin fsica mostraba un
leve dolor en el hombro a la presin y movilizacin, acompaado de un ligero aumento del volumen de brazo sin fvea,
no haba alteraciones cutneas ni de los pulsos perifricos. El
cuadro fue interpretado como desgarro muscular, siendo remitida a su domicilio con el brazo en cabestrillo y AINEs va
oral. La paciente fue valorada de nuevo por el mismo facultativo pasados cuatro das por persistencia del edema y parestesias en la mano. Una nueva exploracin fsica no objetiv
cambios respecto a la previa, excepto un ligero aumento de
temperatura en la cara interna del brazo derecho respecto a su
homlogo. Se le practic hemograma, bioqumica, estudio de
coagulacin, ECG, gasometra arterial y radiografa de trax
sin hallazgos patolgicos. Tras la realizacin de una ecografa
doppler y flebografa del brazo fue diagnosticada de trombosis venosa profunda de la subclavia derecha.
Las trombosis venosas profundas por esfuerzo, tambin
denominadas trombosis primarias de la vena subclavia o sndrome de Paget-Schrotter son muy poco frecuentes, lo que
constituye un importante obstculo en el diagnstico2.
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En esta afeccin parece demostrada, como causa etiolgica fundamental, la compresin repetitiva de la vena entre la
primera costilla y el msculo subclavio que provocara el dao endotelial inicial que desencadenara los mecanismos de la
coagulacin3. Adems, en este caso, encontramos asociado
uno de los factores precipitantes de las trombosis venosas como es la toma de anticonceptivos orales.
El diagnstico, una vez establecida la sospecha clnica,
se realiza mediante la ecografa doppler y/o la flebografa
del miembro superior afecto, siendo esta ltima ms sensible y especfica. El problema estriba en que los mdicos
no estn familiarizados con este sndrome y su tratamiento, lo que genera a veces retrasos diagnsticos importantes, con tratamientos inadecuados y tardos. En nuestro caso utilizamos como tratamiento inicial la anticoagulacin
con heparina sdica endovenosa, adems del reposo absoluto con el miembro elevado y compresin del mismo mediante vendaje. Es en el tratamiento donde encontramos el
punto ms controvertido de la literatura mdica incluyendo
opciones teraputicas como la anticoagulacin, trombolisis, angioplastia y ciruga directa descompresiva. En la bibliografa que hemos revisado encontramos como opcin
ms recomendada la trombolisis directa mediante catter
seguida de anticoagulacin oral4-6.
En nuestra opinin, el conocimiento de este sndrome es
muy importante en la prctica diaria de la Medicina de urgencias, dadas las graves consecuencias que pueden tener una demora o error en el diagnstico.
1- Joel A. Isquemia aguda en las extremidades y tromboflebitis. En: Tintinalli J, Ruiz E, Krome R. Medicina de urgencias.
New York; Mc Graw-Hill 1996;476-81.
2- Shovman O, George J, Shoenfeld Y. Primary subclavian
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diagnosed with MRI and MRA. J Magn Reson Imaging
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treatment. Ann Vasc Surg 1997; 11:247-55.
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Enon B. In situ thrombolysis in the treatment of venous thrombosis of effort in the arm. J Mal Vasc 1997;22:187-92.
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vein thrombosis: consensus and commentary. Cardiovasc
Surg 1996;4:420-3.
E. J. Peinado Cabrera, M. E. Obrador Navarro,
J. A. Gonzlez Snchez, M. A. Carbonell Torregrosa.
Servicio de Urgencias. Hospital General de Elda. Alicante
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Diseccin artica espontnea sin dolor torcico y
con sntomatologa neurolgica
Sr. Director:
La diseccin artica se produce por una rotura de la capa
ntima que permite que la sangre pase a la capa media creando una doble luz. La incidencia oscila entre 5 y 25 casos por
milln en [Link]. y se relaciona con factores como la HTA,
el sndrome Marfan o la existencia de un aneurisma artico
que favorecen el desarrollo de la diseccin y son factores de
riesgo reconocidos. Con el tratamiento mdico-quirrgico adecuado la tasa de supervivencia a los 5 aos supera el 75%1,
aunque sin l la mortalidad alcanza al 50% por complicaciones articas y cardacas2.
Presentamos un paciente de 71 aos con antecedentes de
EPOC y colitis ulcerosa en tratamiento con lisacol, atrovent,
ventolin y pulmicort. El da del ingreso estando sentado presenta dolor en hemicara izquierda con sensacin de mareo y
sudoracin. Posteriormente el dolor se localiza en epigastrio
y garganta. A su llegada a Urgencias nicamente persiste dolor en garganta. Durante su estancia en este servicio el paciente presenta un episodio de amaurosis fugax en ojo izquierdo. En la exploracin fsica PA 80/50, auscultacin
cardaca arrtmica con soplo sistlico II/VI en foco artico
irradiado a ambas cartidas simtricamente, hipoventilacin
leve global, pulsos femorales simtricos, no se palpa pulso
pedio izquierdo. Analtica normal. ECG: bloqueo de 2 grado tipo I con RVM a 40 lpm. Rx trax: casquete apical derecho y ligera elongacin artica. TAC craneal: normal. Eco
doppler TSA: flujos carotdeos de alta resistencia, ligera
aceleracin en cartida interna izquierda, flujos oftlmicos
positivos. TAC toracoabdominal: diseccin de aorta ascendente, cayado, descendente torcica y aorta abdominal. Ecocardiograma: aneurisma de aorta ascendente y cayado, diseccin de aorta con origen en cartida izquierda y extensin
proximal hasta raz y distal hasta abdominal. El paciente fue
intervenido quirrgicamente colocndose prtesis desde raz
con una prolongacin hasta punto de diseccin (sustitucin
de aorta ascendente y parte del cayado artico con injerto de
dacron n 30). En control 3 meses despus: diseccin residual de aorta toraco-abdominal desde el cayado hasta la bifurcacin ilaca.
La diseccin artica aguda se clasifica como tipo A
cuando afecta a aorta ascendente y arco artico y tipo B
cuando ocurre distalmente a la arteria subclavia izquierda. La
sintomatologa ms frecuente es el dolor torcico transfixivo
(estando ausente en menos del 10% de los casos3) y los snto-
CARTAS AL DIRECTOR
mas derivados de complicaciones por afectacin de la vlvula
artica (insuficiencia cardaca), taponamiento cardaco (sncope, disnea), fenmenos isqumicos por obstruccin vascular (isquemias cerebrales, lesin medular aguda) o por compresin o penetracin del aneurisma sobre estructuras
adyacentes (disfona4, sndrome Horner, sndrome vena cava
superior), etc. Las pruebas diagnsticas ms tiles tras la sospecha clnica son la ecocardiografa transesofgica y la TAC
torcica, siendo la aortografa una prueba de segunda lnea
importante para valorar aspectos anatmicos relevantes de cara a una intervencin quirrgica como puede ser la afectacin
de coronarias o de los troncos supraarticos. La RM tiene
una gran sensibilidad pero puede ser difcil de realizar en situaciones urgentes. El tratamiento en el tipo A es siempre
quirrgico y en tipo B inicialmente es mdico salvo si aparecen complicaciones1.
Las complicaciones neurolgicas isqumicas pueden ocurrir hasta en un 20% incluyendo cerebro, mdula espinal y
nervios perifricos3,5, suponiendo los accidentes isqumicos
cerebrales entre un 3%-10%1,4,6. La afectacin carotdea ocurrir en las disecciones articas tipo A y se sospecha ante la
presencia de dolor local en el trayecto de la arteria y en la hemicara, el sndrome de Horner y los fenmenos isqumicos
del territorio correspondiente (amaurosis fugax ipsilateral, hemiplejia contralateral). El diagnstico se realiza mediante arteriografa as como con el ECO-Doppler y RM.
En el caso expuesto nos encontramos con una presentacin muy atpica por presencia de dolor nicamente en cara
(2%)6 con ausencia de dolor torcico (10%)3 y presencia de
sntomas de isquemia cerebral (3%-10%)1. Aunque no encontramos en la ECO-doppler ni en el TAC evidencias concluyentes de diseccin carotdea (no son tan sensibles como la
arteriografa2), teniendo en cuenta la sintomatologa del paciente (dolor en hemicara y amaurosis fugax)7,8 es muy probable que la diseccin artica se acompaara de diseccin carotdea izquierda ms que una simple obstruccin del flujo
carotdeo por el "flap" o por trombo. Tras la reparacin urgente de la diseccin artica la evolucin fue buena sin nuevas
manifestaciones neurolgicas, como se ha descrito en otras
ocasiones2.
1- Renes E, Maroto LC. Diseccin artica aguda. En: Avances
en emergencias y resucitacin III. EdikaMed 1998:23-28.
2- Hudhes JD, Bacha EA, Dodson TF, Martin T, Smith RB,
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aortic dissection: experience with 236 cases (1980 through
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J. I. Elejalde Guerra*, R. Elcuaz Viscarret*,
I. Lechuga Durn**.
*Servicio de Urgencias del Hospital de Navarra. Pamplona.
**Servicio de Cardiologa. Hospital Virgen de la Cinta.
Tortosa. Tarragona.
Ttanos: importancia del diagnstico clnico en un
servicio de urgencias
Sr. Director:
El ttanos es un cuadro neurolgico provocado por la tetanoespasmina, txina del Clostridium tetani. Es una enfermedad espordica, que se observa con ms frecuencia en personas con una incorrecta vacunacin y en pases con un
programa de vacunaciones precario. La baja rentabilidad diagnstica de los hallazgos de laboratorio, de los cultivos y la
falta de disponibilidad del electromiograma (EMG) en los servicios de urgencias, hace que el diagnstico de esta entidad
sea eminentemente clnico1.
Presentamos el caso de una enferma de 65 aos que acudi a nuestro servicio de urgencias por cuadro de cinco das
de evolucin de dificultad para la apertura bucal, rigidez
muscular generalizada, dificultad para deambular y disfagia
para slidos. Dos semanas antes, sufri herida en cara anterior de miembro inferior derecho donde presentaba signos de
infeccin. La enferma era retrasada mental, viva en medio
rural y no haba tenido acceso a una correcta vacunacin. A
la exploracin fsica presentaba risa sardnica, trismus, rigidez de los msculos del cuello, hombro, abdomen y extremidades y reflejos osteotendinosos exaltados de forma bilateral.
Las pruebas complementarias mostraban 11.800 leucocitos
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por mm 3 con predominio de neutrfilos, creatinina de 1.6
mg/dl, elevacin de los enzimas musculares (CPK 873 UI/L,
GOT 35 UI/L, LDH 509 UI/L), la gasometra arterial con
FIO 2 de 0,4% era de pH 7.47, PO 2 60 mmHg, PCO 2 36
mmHg, HCO3 36 mEq/l, Sat O2 98%. Ante la sospecha clnica y analtica de ttanos con afectacin respiratoria, se ingres en la unidad de cuidados intensivos (UCI) donde se continu el estudio. El lquido cefalorraquideo (LCR) presentaba
3.040 hemates (la puncin fue traumtica), 1 leucocito, glucosa 77 mg/dl, protenas 70 mg/dl. El ttulo de los anticuerpos IgG anti-ttanos en suero fue: menor de 0.05 UI/ml (normal para inmunidad adquirida mayor de 1 UI/ml y en
ausencia de inmunidad menor de 0.01 UI/ml). El electrocardiograma (ECG) mostraba un ritmo sinusal a 75 latidos por
minuto, eje izquierdo con hemibloqueo anterior izquierdo y
ondas T negativas simtricas en todas las derivaciones. Los
hemocultivos, cultivos de secrecciones de herida y coprocultivos fueron negativos. En la UCI se instaur tratamiento con
inmunoglobulina antitetnica humana 6.000 unidades intramusculares, penicilina 12 millones de unidades diarias intravenosa durante diez das, desbridamiento quirrgico de la herida, relajantes musculares, intubacin orotraqueal y
ventilacin mecnica. Durante su estancia sufri como complicacin una neumona que respondi favorablemente al tratamiento con ceftriaxona y tobramicina, as como imposibilidad para la desconexin de la ventilacin mecnica que
oblig a cricotiroidotomia. La paciente evolucion favorablemente de su cuadro neurolgico tras treinta y siete das de
tratamiento intensivo siendo dada de alta. Al ao de su ingreso la enferma se encuentra asintomtica.
El ttanos es una enfermedad rara. Se calcula que durante el final de los aos ochenta y el principio de los noventa la
incidencia ha bajado en pases como Estados Unidos de un
0.20 a un 0.15 por milln de habitantes2. El diagnstico se
basa en las manifestaciones clnicas provocadas por la accin
de la tetanoespasmina, que va retrograda a travs de la neurona motora perifrica, llega al sistema nervioso central y
bloquea a nivel presinptico la liberacin de los neurotransmisores inhibidores de la glicina y el GABA provocando rigidez y espasmos musculares3. La primera afectacin es de
los msculos maseteros (trismus) seguido de afectacin esofgica, de los msculos faciales (risa sardnica), del cuello,
hombros, espalda, abdomen y extremidades. Algunos enfermos sufren espamos musculares paroxsticos espontneos o
desencadenados por estmulos externos, muy dolorosos y que
pueden amenazar la ventilacin. Algunos presentan disfuncin autonmica con crisis adrenrgicas importantes o hipotensin y bradicardias graves. El antecedente de una correcta
vacunacin hace improbable su diagnstico, siendo un dato
366
de gran valor diagnstico1. Se deben tomar cultivos de herida
(C. tetani puede aislarse en heridas de enfermos sin ttanos),
estudiar el LCR (suele ser normal) y realizar EMG (detectan
descargas continuas de unidades motoras y acortamiento o
ausencia de fase latente tras un potencial de accin). Se suelen objetivar elevacin de las enzimas musculares y alteraciones inespecficas en el ECG. Se consideran protectores niveles de antitoxina mayores de 0.01 UI/l, aunque se han
observado casos a pesar de una buena inmunizacin. Por tanto, dado el limitado valor de las pruebas diagnsticas, la posibilidad de que en ttanos leves (grado I) el EMG sea normal, es primordial el reconocimiento clnico precoz 1. Su
tratamiento consiste en el desbridaje quirrgico de la herida,
la neutralizacin de la txina circulante (antitoxina 3.0006.000 unidades intramusculares), erradicacin del C. tetani
(penicilina 10-12 millones de unidades intravenosas o metronidazol 500 mg tres veces al da), control de los espasmos
musculares (ingresar en unidad de cuidados intensivos, habitacin tranquila, sedantes y relajantes musculares), control de
la funcin respiratoria (ventilacin asistida), control de las
disfuncin autonmica (betabloqueantes)4. La mortalidad sigue siendo alta en nuestro medio (en torno a un 20%), debido fundamentalmente a las 3-4 semanas de evolucin del
cuadro que precisa a veces hasta tres semanas de ventilacin
asistida5. La prevencin mediante vacunacin es una medida
teraputica fundamental5,6.
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J. M. Romero Requena*, J. Izquierdo Hidalgo**,
V. Jerez***, I. Barragn***.
*Departamento de Medicina Interna. **Servicio de
Urgencias. ***Servicio de Medicina Intensiva. Hospital
Infanta Cristina. Badajoz
CARTAS AL DIRECTOR
Levofloxacino: posible tratamiento de eleccin en
la neumona adquirida en la comunidad de
pacientes con factores de riesgo
Sr. Director:
El Dr. Morn Blanco A. y colaboradores han presentado
recientemente en su revista los resultados obtenidos tras realizar un tratamiento con levofloxacino por va oral durante 10
das a un grupo de 14 enfermos diagnosticados de neumona
adquirida en la comunidad1. Dicho tratamiento fue altamente
eficaz y muy bien tolerado.
El levofloxacino por va oral, en pacientes afectos de neumona comunitaria ha mostrado igual o superior eficacia que
la amoxicilina/cido clavulnico, ceftriaxona y cefuroxima
axetil, en diversos estudios comparativos2-4.
Una ventaja adicional de este frmaco es la posibilidad
de realizar un tratamiento secuencial (comenzando por va
intravenosa, seguido de un tratamiento oral unos das despus).
En el XII congreso de la Sociedad Espaola de Medicina
de Urgencias y Emergencias, celebrado recientemente, presentamos nuestros resultados con este frmaco en un grupo de
pacientes afectos de neumona adquirida en la comunidad que
tenan factores de riesgo.
Pensamos que el referir brevemente nuestros resultados
puede ser interesante, para aumentar nuestros conocimientos
respecto a la eficacia de este frmaco en el tratamiento de la
neumona adquirida en la comunidad.
Incluimos 12 pacientes diagnosticados por los medios
habituales de neumona adquirida en la comunidad y que
presentaban factores de riesgo para sospechar la existencia
de una etiologa no habitual [edad superior a 65 aos, enfermedad pulmonar obstructiva crnica (EPOC), insuficiencia cardaca y diabetes mellitus]. Adems presentaban diversos criterios de gravedad aceptados en las
recomendaciones de la Sociedad Espaola de Neumologa
y Ciruga Torcica (SEPAR) del ao 1998 (afectacin multilobar, insuficiencia respiratoria y trabajo respiratorio importante). Las edades estaban comprendidas entre 66 y 92
aos con una edad media de 75,8 aos. 10 eran varones y
dos mujeres.
Los criterios que presentaban para sospechar una etiologa
no habitual fueron: senilidad los 12 (100%), EPOC 5 pacientes (41%), diabetes mellitus 2 enfermos (25%) e insuficiencia
cardaca 2 casos (16,6%).
Los criterios de gravedad que presentaban fueron: afectacin multilobar, 3 casos (25%), insuficiencia respiratoria 7 en-
fermos (58%), 4 tenan EPOC previamente diagnosticado; taquipnea con ms de 30 respiraciones por minuto en 4 enfermos (33%).
Predominaba la afectacin del lbulo inferior izquierdo
con cuatro casos (33%), pero exista afectacin bilobar en 3
enfermos (25%).
La P02 inicial se encontraba entre 50 y 72 mmHg, con
una media de 56 mmHg. Se indic la administracin de 1
comprimido de levofloxacino cada 24 horas, realizndose un
nuevo control clnico, analtico y radiolgico entre los das 5
y 10. Con el tratamiento, la fiebre cedi en un da en 2 enfermos (16%), en dos das en otros dos pacientes (16%), en tres
das en 6 enfermos (50%), y en ms de 3 das en otros dos
(16%).
En la radiografa de control (realizada entre los das 5
y 10) no se observaron cambios significativos en 4 pacientes (33%), se apreciaba mejora en 6 casos (50%) y se observ una resolucin total del infiltrado en dos enfermos
(16%), lo que consideramos altamente sorprendente por su
rapidez.
El nico efecto secundario presentado, fue la aparicin de
una ligera diarrea en tres enfermos (25%), que no oblig a la
suspensin del tratamiento.
La posibilidad de realizar controles clnicos en pocos das
nos permiti la realizacin de un tratamiento ambulatorio en
unos enfermos que habitualmente son subsidiarios de un ingreso hospitalario.
Nuestros resultados, al igual que los obtenidos por el Dr.
Morn Blanco A.1 y colaboradores, muestran la alta eficacia del
levofloxacino en el tratamiento de la neumona adquirida en la
comunidad, incluso en pacientes con factores de alto riesgo.
1- Morn Blanco A, Linde Menndez V, Nicols Caibano J.
Nuevas opciones en la Neumona adquirida en la comunidad
(NAC): levofloxacino. Emergencias 2000;11:280-2.
2- Langtry H, Lamb H. Levofloxacin. Its use in infections of the
respiratory tract, skin, soft tissues and urinary tract. Drugs
1998;55:1-27.
3- Annimo. Sparfloxacin and levofloxacin. Med Letter
Drugs Ther 1997;39: 41-3.
4- File TM Jr, Segreti J, Dunbar L, Player R, Khler R,
Williams RR, et al. A multicenter, randomized study comparing the efficacy and safety of intravenous and oral levofloxacin versus ceftriaxone and/cefuroxime axetil in
treatment of adults with communitary-adquired pneumonia. Antimicrob Agents Chemother 1997;41:1965-72.
F. Marcos Snchez, R. Jurez Gonzlez, M.a I. Albo
Castao, C. Lozano Gonzlez.
Servicios de Urgencias y de Medicina Interna del Hospital N.a
S.a del Prado de Talavera de la Reina. Toledo
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