INFORME ANALITICO DE INMUNIZACIONES 2011
DIRECCION DE SALUD:
DISTRITO:
DEPARTAMENTO:
ESTABLECIMIENTO DE SALUD:
PROVINCIA:
UNIDAD EJECUTORA:
A. - MENORES DE 01 AO
POBLAC. PROGRAM. :
Tipo de
Vacuna
B.C.G.
Hepatitis Viral B
(HvB)
Antipolio
Pentavalente
Para reacciones
adversas a Pentavalente
Rotavirus
Neumococo
Influenza
Poblacin en Riesgo
DOSIS
1ra.
Antipolio (IPV)
1ra.
POBLAC. PROGRAM. :
DOSIS APLICADAS
PROTEGIDOS
2da.
3ra.
Total
Total
Acum.
Cob. (%)
Neumococo
AMA
Ref DPT
Antipolio
Pentavalente
Dt Pediatrico
HvB
HiB
C.- DE 02 AOS
Tipo de
Vacuna
Con Morbilidad
Influenza
Sin Morbilidad
Con Condic. Mdica
Neumococo
Sin Condic. Mdica
AMA (Zonas Endmicas)
Antipolio
Nios que no fueron
Pentavalente
vacunados
Dt Pediatrico
oportunamente segn
HvB
Calendario
HiB
1ra.
POBLAC. PROGR.
DOSIS APLICADAS
2da.
3ra.
1ra.
POBLAC. PROGR.
DOSIS APLICADAS
2da.
3ra.
E.- DE 04 AOS
Tipo de
Vacuna
Con Morbilidad
Influenza
Sin Morbilidad
Con Condic. Mdica
Neumococo
Sin Condic. Mdica
AMA (Zonas Endmicas)
Antipolio
Nios que no fueron
Pentavalente
vacunados
Dt Pediatrico
oportunamente segn
HvB
Calendario
HiB
Ref DPT
Refuerzos
Ref SPR
F.- DE 05 A 11 AOS
Tipo de
Vacuna
Cob. (%)
Dt Pediatrico
HvB
HiB
Tipo de
Vacuna
Nios que no fueron
vacunados
oportunamente segn
Calendario
Total
PROTEGIDOS
Acum.
Total
Acum.
24 Horas
28 Das
24 Horas
48 Horas
B.- DE 01 AO
Neumococo
SPR
Influenza
12 a 23M (desp.1a)
15 Meses
18M - Refuerzos
APLI CADAS
2da.
3ra.
D.- DE 03 AOS
Total
PROTEGIDOS
Acum. Cob. (%)
1ra.
DOSIS APLICADAS
2da.
F.- dT ADULTO EN MUJERES EN EDAD REPRODUC
Total
PROTEGIDOS F1.- NO GESTANTES
Acum. Cob. (%)
Tipo de
Vacuna
1ra.
10 a 11 aos
12 a 17 aos
18 a 29 aos
30 a 49 aos
F2.- GESTANTES
Tipo de
Vacuna
10 a 11 aos
12 a 17 aos
18 a 29 aos
30 a 49 aos
1ra.
POBLAC. PROGR.
DOSIS APLICADAS
2da.
3ra.
Total
DOSIS APLICA
DOSIS APLICA
1ra.
PROTEGIDOS G.- dT ADULTO: VARONES EN RIESGO
Acum. Cob. (%)
Tipo de
DOSIS APLICA
Con Morbilidad
Sin Morbilidad
Con Condic. Mdica
Neumococo
Sin Condic. Mdica
AMA (Zonas Endmicas)
Hepatitis B
Vacuna
10 a 11 aos
12 a 17 aos
18 a 29 aos
30 a 59 aos
60 a + aos
Influenza
H.- INFLUENZA ESTACIONAL EN OTROS GRUPOS (>10 AOS)
Grupos
Con Condiciones
Mdicas Crnicas
Mayores de 60 aos
Personal de Salud
Policia Nacional
10 a 11 aos
12 a 17 aos
18 a 29 aos
30 a 59 aos
60 a + aos
Total
I.- POBLACIN DE 12 A 59 AOS: VACUNACIN CONTRA LA HEPATITIS B
Tipo de
DOSIS APLICADAS
Vacuna
1ra.
2da.
3ra.
Total
12 a 17 aos
18 a 29 aos
30 a 59 aos
Personal de Salud
Otros Gpos de Riesgo
J.- NIAS DE 10 AOS: VACUNACIN CONTRA PAPILOMA VIRUS HUMANO
Tipo de
DOSIS APLICADAS
Fuerzas Armadas
Bombe-ros
Defensa Civil
Estudiant Ciencia S.
Otros
1ra.
Vacuna
VPH
1ra.
2da.
3ra.
Total
011
MES:
AO:
Desercin
S APLICADAS
3ra.
POBLAC. PROGR.
PROTEGIDOS
Total
Acum.
Cob. (%)
RES EN EDAD REPRODUCTIVA DE 10 A 49 AOS
POBLAC. PROGR.
DOSIS APLICADAS
2da.
3ra.
Total
PROTEGIDAS
Acum.
Cob. (%)
POBLAC. PROGR.
DOSIS APLICADAS
2da.
3ra.
Total
PROTEGIDAS
Acum.
Cob. (%)
ONES EN RIESGO
DOSIS APLICADAS
PROTEGIDAS
2da.
3ra.
Total
Acum.
Cob. (%)
PATITIS B
K.- ANTIAMARILICA (Poblacin no Vacunada
y Persona que viaja a zonas endmicas)
Tipo de
Vacuna
12 a 17 aos
18 a 29 aos
30 a 59 aos
Total
S HUMANO
ESTE FORMATO ES DE USO LOCAL, NO
SER REMITIDO AL MINSA.
ESTABLECIMIENTOS QUE DEBEN INFORMAR
ESTABLECIMIENTOS QUE INFORMARON
SALDO DEL MES ANTERIOR
TIPO DE VACUNA
RECIBIDO EN EL MES
UTILIZADO POR EL EE.SS.
VENCIDO Y/O MALOGRADO
FRASCO
DOSIS
FRASCO
DOSIS
FRASCO
DOSIS
FRASCO
DOSIS
SALDO
FECHA DE VENCIMIENTO
BCG
HvB
APO
DPT
ROTAVIRUS
Hib
TRITANRIX
AA (5 DOSIS)
AA (10 DOSIS)
DT(p)
SR
DT (adulto)
SRP
Hib (pura)
PENTAVALENTE
NEUMOCOCO
HvB unidosis
TIPO DE JERINGA
1ccC/A 25x5/8
ENTREGA A OTRO EE.SS.
N DE LOTE
N DE LOTE
SALDO MES
ANTERIOR
RECIBIDO EN UTILIZADO POR VENCIDO Y/O ENTRE- GADO
EL MES
EL EE.SS.
MALO- GRADO A OTRO EE.SS.
FRASCO
DOSIS
1ccC/A 25x1
1ccC/A 26x3/8
1ccC/A 22x11/2
1ccC/A 22x11/4
1ccC/A 23x1
1ccC/A 20x1
SALDO DE
FRASCO
FECHA DE
VENCIMIENTO
REGISTRO DIARIO DE VACUNACION Y SEGUIMIENTO DEL NIO
FORMULARIO "A1" - NIOS Y NIAS
A.- DIRECCION DE SALUD :
F.- DEPARTAMENTO :
K.- ESTRATEGIA DE
B.- RED :
G.- PROVINCIA :
K.1.- REGULAR
C.- MICRORED :
H.- DISTRITO :
K.1.1. DEMAN
D.- ESTABLECIMIENTO:
I.- LUGAR DE LA VACUNACION (Localidad) :
K.1.2. SEGUI
E.- FECHA DE VACUNACIN :
J.- UNIDAD EJECUTORA:
dd
L.-
N de
Historia
Clnica
M.-
N de
D.N.I.
mm
aa
N.-
O.-
Nombres y Apellidos
Direccin
P.- RESIDENCIA HABITUAL
Departamento
Provincia
Q.-
Distrito
Edad
Puntual
BCG
24H
28d
R.- TOTAL =>
Pg. 01
O Y DE LA NIA 2011
E CAPTACION :
K.2.- NO REGULAR
MANDA POBLACIONAL
K.2.1. CAMPAA DE VACUNACIN
GUIMIENTO DOMICILIARIO
K.2.2. JORNADA DE VACUNACIN
K.2.3. BARRIDO
K.2.4. CONTROL DE BROTE
1.- Menores de 01 Ao
2.- 01 Ao
Antipolio
Pentavalente
Rotavirus
Dt (p)
HvB
Neumo-
Influenza
HiB
Antipolio (IPV)
(Poblacin en
Riesgo)
SPR
Influenza
HvB
Neumococo
12 a 23 Meses
Para reacciones adversas a
Pentavalente
Coco
24H
48H
15 Meses
Neumococo
(Iniciaron
vacunacin
Anti
Amarlica
18 Meses
Ref.
Nios que no fueron v
Ref.
Antipolio
DPT
Hib
despus de 01a)
Pg. 02
3.- 02 Aos
Antipolio
Pentavalente
Dt (p)
HBV
HiB
Influenza
Neumococo
Con
Condicin
Mdica
Crnica
Nios que no fueron vacunados oportunamente segn Calendario
Sin Morbilidad
AMA
(Los q
viajan
zonas
endemi-cas)
Con
Morbilidad
HiB
Sinn
Condicin
Mdica
Crnica
HBV
Con
Condicin
Mdica
Crnica
Dt (p)
Neumococo
Sin Morbilidad
Pentavalente
Influenza
Con
Morbilidad
ueron vacunados oportunamente segn Calendario
4.- 03 Aos
Pentavalente
Dt (p)
HBV
HiB
Neumococo
Sinn
Condicin
Mdica
Crnica
Antipolio
Influenza
Con
Condicin
Mdica
Crnica
Nios que no fueron vacunados oportunamente segn Calendario
Sin Morbilidad
AMA
(Los q
viajan
zonas
endemi-cas)
Con
Morbilidad
Sinn
Condicin
Mdica
Crnica
ococo
5.- 04 Aos
AMA
(Los q
viajan
zonas
endemi-cas)
Nios que no fueron vacunados oportunamente segn Calendario
Antipolio
Pentavalente
Dt (p)
HBV
HiB
Pg. 03
6.- 05 a 11 Aos
Sin Morbilidad
Con
Morbilidad
Ref.
SPR
Con
Morbilidad
Ref.
DPT
Neumococo
Sin Morbilidad
Influenza
7.- 10 Aos (Nias)
AMA
Hepatitis B
Vacuna contra el
Papiloma Virus
Humano
FORMULARIO "A2" - MER y Otros Grupos
A.- DIRECCION DE SALUD :
F.- DEPARTAMENTO :
B.- RED :
G.- PROVINCIA :
C.- MICRORED :
H.- DISTRITO :
D.- ESTABLECIMIENTO:
I.- LUGAR DE LA VACUNACION (Localidad) :
E.- FECHA DE VACUNACIN :
J.- UNIDAD EJECUTORA:
dd
L.-
N H.C.
M.-
N de
D.N.I.
mm
aa
N.-
O.-
Nombres y Apellidos
Direccin
P. RESIDENCIA HABITUAL
Dpto.
Prov.
FORMULARIO "A2" - MER y Otros Grupos
A.- DIRECCION DE SALUD :
F.- DEPARTAMENTO :
B.- RED :
G.- PROVINCIA :
C.- MICRORED :
H.- DISTRITO :
D.- ESTABLECIMIENTO:
I.- LUGAR DE LA VACUNACION (Localidad) :
E.- FECHA DE VACUNACIN :
J.- UNIDAD EJECUTORA:
dd
mm
aa
FORMULARIO "A2" - MER y Otros Grupos
A.- DIRECCION DE SALUD :
F.- DEPARTAMENTO :
B.- RED :
G.- PROVINCIA :
C.- MICRORED :
H.- DISTRITO :
D.- ESTABLECIMIENTO:
I.- LUGAR DE LA VACUNACION (Localidad) :
E.- FECHA DE VACUNACIN :
J.- UNIDAD EJECUTORA:
dd
mm
aa
Pg. 01
REGISTRO DIARIO DE VACUNACION Y SEGUIMIENTO - 2014
UAL
2. dT ADULTO
Q.Varones en Riesgo
Distrito
E
D
A
D
10 - 11 Aos
12 - 17 Aos
18 - 29 Aos
30 - 59 Aos
60 a +
Pg. 01
REGISTRO DIARIO DE VACUNACION Y SEGUIMIENTO - 2014
Pg. 01
REGISTRO DIARIO DE VACUNACION Y SEGUIMIENTO - 2014
R.- TOTAL =>
CONSOLIDADO DE VACUNACION Y SEGUIMIENTO DEL NIO Y DE
FORMULARIO "B1" - NIOS Y NIAS
A.- DIRECCION DE SALUD :
F.- DEPARTAMENTO :
K.- ESTRATEGIA DE CAPTA
B.- RED :
G.- PROVINCIA :
K.1.- REGULAR
C.- MICRORED :
H.- DISTRITO :
K.1.1. DEMANDA POB
D.- ESTABLECIMIENTO:
I.- LUGAR DE LA VACUNACION (Localidad) :
K.1.2. SEGUIMIENTO
E.- FECHA DE VACUNACIN :
J.- UNIDAD EJECUTORA:
dd
L.-
mm
aa
M.- RESIDENCIA HABITUAL
1.- Menores de 01 Ao
Para reacciones adversas a Pentavalente
BCG
Departamento
Provincia
HvB
Antipolio
Pentavalente
Rotavirus
Distrito
Dt (p)
24H
28d
24H
48H
HvB
Neumo
HiB
O.- TOTAL =>
Pg. 01
E LA NIA 2011
ACION :
K.2.- NO REGULAR
OBLACIONAL
K.2.1. CAMPAA DE VACUNACIN
O DOMICILIARIO
K.2.2. JORNADA DE VACUNACIN
K.2.3. BARRIDO
K.2.4. CONTROL DE BROTE
SPR
Neumococo
(Iniciaron
vacunacin
Anti
Amarlica
Ref.
Nios que no fueron vacunados oportunamente segn Calendario
Influenza
Ref.
Antipolio
DPT
Hib
Pentavalente
Dt (p)
HBV
HiB
despus de 01a)
Sin
Morbilidad
Antipolio (IPV)
(Poblacin en Riesgo)
18 Meses
Con
Morbilidad
Influenza
12 a 23 Meses 15 Meses
Influenza
ococo
Neumococo
2.- 01 Ao
Pg. 02
Antipolio
Pentavalente
Dt (p)
Influenza
HBV
HiB
Neumococo
Sinn
Condicin
Mdica
Crnica
Nios que no fueron vacunados oportunamente segn Calendario
Con
Condicin
Mdica
Crnica
AMA
(Los q
viajan
zonas
endemicas)
Sin
Morbilidad
Sinn
Condicin
Mdica
Crnica
Neumococo
4.- 03 Aos
Con
Morbilidad
Con
Condicin
Mdica
Crnica
3.- 02 Aos
Nios que no fueron vacunados
AMA
(Los q
viajan
zonas
endemi-cas)
1
Antipolio
Pentavalente
HiB
Neumococo
AMA
(Los q
viajan
zonas
endemicas)
Nios que no fueron vacunados oportunamente segn Calendario
Antipolio
Pentavalente
Dt (p)
HBV
HiB
Ref.
DPT
Ref.
SPR
Con
Influenza
HBV
Sinn
Condicin
Mdica
Crnica
Dt (p)
Con
Condicin
Mdica
Crnica
nte
Sin
Morbilidad
unados oportunamente segn Calendario
Con
Morbilidad
5.- 04 Aos
Pg. 03
6.- 05 a 11 Aos
Sin
Morbilidad
Con
Morbilidad
Neumococo
Sin
Morbilidad
Morbilidad
Influenza
7.- 10 Aos (Nias)
Vacuna contra el
Papiloma Virus
Humano
Hepatitis B
AMA
REGISTRO DIARIO DE VACUNACION Y SEGUIM
FORMULARIO "B2" - MER y Otros Grupos
K.- ESTRATEGIA DE CAPTACION :
A.- DIRECCION DE SALUD :
F.- DEPARTAMENTO :
B.- RED :
G.- PROVINCIA :
K.1.1. DEMANDA POBLACIONAL
C.- MICRORED :
H.- DISTRITO :
K.1.2. SEGUIMIENTO DOMICILIARIO
D.- ESTABLECIMIENTO:
I.- LUGAR DE LA VACUNACION (Localidad) :
E.- FECHA DE VACUNACIN :
J.- UNIDAD EJECUTORA:
dd
L.-
mm
K.1.- REGULAR
aa
1.dT ADULTO EN MUJERES EN EDAD REPRODUCTIVA (M.E.R.) DE 10 A 49 AOS
M. RESIDENCIA HABITUAL
Adolescente de 10 - 11 aos
Dpto.
Prov.
Distrito
No Gestantes
1
Adolescente de 12 - 17 aos
Gestantes
1
No Gestantes
3
Adolescentes de 18- 29 aos
Gestantes
1
No Gestantes
3
Mujeres de 3
Gestantes
1
No Gestantes
3
FORMULARIO "B2" - MER y Otros Grupos
REGISTRO DIARIO DE VACUNACION Y SEGUIM
K.- ESTRATEGIA DE CAPTACION :
A.- DIRECCION DE SALUD :
F.- DEPARTAMENTO :
B.- RED :
G.- PROVINCIA :
K.1.1. DEMANDA POBLACIONAL
C.- MICRORED :
H.- DISTRITO :
K.1.2. SEGUIMIENTO DOMICILIARIO
D.- ESTABLECIMIENTO:
I.- LUGAR DE LA VACUNACION (Localidad) :
E.- FECHA DE VACUNACIN :
J.- UNIDAD EJECUTORA:
dd
mm
aa
O.- TOTAL =>
K.1.- REGULAR
Pg. 01
IMIENTO - 2011
K.2.- NO REGULAR
K.2.1. CAMPAA DE VACUNACIN
K.2.2. JORNADA DE VACUNACIN
K.2.3. BARRIDO
K.2.4. CONTROL DE BROTE
2. dT ADULTO
30 - 59 Aos
60 a +
60 a +
Aos
18 - 29 Aos
30 a 59
Aos
12 - 17 Aos
18 a 29
Aos
10 - 11 Aos
Crnicas
12 a 17
Aos
Gestantes
1
Con Condiciones Mdicas
Varones en Riesgo
10 a 11
Aos
30 - 49 aos
3.- INFLUENZA ESTACIONAL EN OTROS GRUPOS (MAYORES DE 10 A
Mayores de
60 Aos
Personal
de Salud
1
Otros Grupos en Rie
Policia
Nacional
Fuerzas
Armadas
Bomberos
Pg. 01
IMIENTO - 2011
K.2.- NO REGULAR
K.2.1. CAMPAA DE VACUNACIN
K.2.2. JORNADA DE VACUNACIN
K.2.3. BARRIDO
K.2.4. CONTROL DE BROTE
Pg. 02
Defensa
Civil
Estudiant
Ciencia S.
Otros
De 12 a 17 Aos
De 18 a 29 Aos
De 30 a 59 Aos
Personal de Salud
Otros Gpos en
Riesgo
DOSIS
DOSIS
30 a 59
Aos
Riesgo
6.- Antiamarilica
(Poblacin no Vacunada
y Persona que viaja a
zonas endmicas)
18 a 29
Aos
5.- Personas en Riesgo: HVB ADULTO
4.- Poblacin de 12 a 59 Aos: Vacunacin contra la
Hepatitis B
12 a 17
Aos
10 AOS)
Pg. 02
Pg. 03
Pg. 03
