N
I. CERTIFICADO DEL NACIDO VIVO
El ( la ) :
MEDICO
OBSTETRIZ
OTRO PERSONAL DE SALUD ................................................
QUE SUSCRIBE
(Especifique)
CERTIFICA HABER: __________________ que doa:
____________________________________________________________________________________________ ______________________________________
Primer Apellido
(atendido o constatado)
Segundo Apellido
Nombres
Edad : ______________ Identificada con _______________ N ______________________________, di a luz un nacido
(Aos cumplidos)
GR
AT
UI
TA
(DNI, L.E., L.M., [Link]., Part. Nac.)
HOMBRE
MUJER
(Masculino, Femenino)
el da _______________________________ del mes de _______________________ del 200_________
a las
horas, en el
Para
archivar Establecimiento de Salud
_________________________________________________________________________________________________________________
(tipo / nombre)
en la
Domicilio
_________________________________________________________________________ ______________________________________________________________
Oficina
(Calle, Jr. Av., etc.)
Localidad / Centro Poblado
de
___________________________________________________ _______________________________________________________ ___________________________________________________________
Distrito
Provincia
Departamento
Registro
Civil
Nombres y Apellidos de la Persona que Certifica : __________________________________________________________________________________________________
N Colegio Profesional: ___________________________
Lugar y Fecha de Certificacin: __________________________________________________________
corte aqui> - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -- - - - - - - - -- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
BU
------------
CI
O
Firma y Sello : _______________________________________________
II. INFORME ESTADISTICO DEL NACIDO VIVO
1. SEXO
2. FECHA DE NACIMIENTO
(Circule el cdigo)
Mujer
..........................
5. SITIO DE OCURRENCIA
(Circule el cdigo)
Datos
del
Parto
3. LUGAR DE NACIMIENTO
DIA
Departamento
MES
Provincia
AO
Distrito
ST
Hombre ........................
DI
Datos
del
Nacido
Vivo
RI
EN LOS LUGARES DONDE NO HAY PERSONAL DE SALUD, EL INFORME ESTADISTICO DEL NACIDO VIVO SERA LLENADO POR EL REGISTRADOR CIVIL
(en gramos)
Localidad
_________________________________________
(Centro Poblado/Comunidad)
6. ATENDIO EL PARTO
7. TIPO DE PARTO
(Circule el cdigo)
(Circule el cdigo)
Hospital o Clnica ......
Mdico .................. 1
Promotor de Salud .....................
Centro de Salud ........
Obstetriz ............... 2
Puesto de Salud ......
Enfermera(o) ......... 3
Partera Emprica /
Comadrona ...........................
Consultorio ................
Interno (a)............... 4
6
7
Familiar ................................... 8
Domicilio ....................
5
6
(Especifique)
Tcnico o Auxiliar
de Salud ................. 5
Nadie (Autoayuda) ......................... 10
8. CONDICION
DEL PARTO
Unico ................. 1
Doble ................. 2
Triple ................. 3
Ms de Tres .... 4
No se pes ......... 1
9. DURACION DEL
EMBARAZO
(Circule el cdigo)
Otro ......................................... 9
Otro ...........................
4. PESO AL NACER
Espontneo ...........
Instrumentado........
Cesrea ..................
Otro.........................
Ignorado ................
(Anote nmero de
semanas completas)
(Semanas)
10. ___________________________________________________ __________________________________________________________________________________
Primer Apellido
11. EDAD
Aos Cumplidos
Datos
de
la
Madre
Segundo Apellido
12. SABE LEER Y ESCRIBIR
13. NIVEL DE INSTRUCCION
SI ........................
NO
2
(Circule el Cdigo)
Ningn Nivel / Iletrado .................................................
Inicial / Pre- Escolar .......................................................
Primaria Incompleta .......................................................
Primaria Completa .........................................................
Secundaria Incompleta ..................................................
Secundaria Completa ....................................................
Superior No universitaria Incompleta ..........................
Superior No universitaria Completa .............................
Superior Universitaria Incompleta ................................
Superior Universitaria Completa ..................................
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
14. RESIDENCIA HABITUAL
Departamento :
_____________________________________
Provincia :
_____________________________________
Distrito :
_____________________________________
Localidad :
_____________________________________
Nombres
15. LUGAR DE NACIMIENTO
Departamento :
____________________________________
Provincia :
____________________________________
Distrito :
____________________________________
Si es extranjera :
Pas : ________________________________
GR
AT
UI
TA
Huellas de
Identificacion
Indice derecho de
la Madre
Huella pelmatoscpica del recin nacido
DECLARACION JURADA DE REGISTRO
1. Nacido Vivo :
Primer Apellido
2. Madre :
Segundo Apellido
Segundo Apellido
Primer Apellido
Departamento
Doc. de Identidad
Natural de:
Nombres
Primer Apellido
4. Declarante :
Nombres
Natural de:
Nombres
Departamento
Doc. de Identidad
Natural de:
BU
CI
O
Para ser
anotada
por el
Declarante
Primer Apellido
3. Padre :
Segundo Apellido
Segundo Apellido
Nombres
Departamento
Doc. de Identidad
Domicilio : __________________________________________________________ Relacin con el Nacido Vivo : ____________________________
Firma del Declarante ____________________________________________
RI
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ST
----------
16. OCUPACION (Profesora, Chofer, Cosmetloga,
DI
Empleada del Hogar, Ama de Casa, Estudiante, etc.)
Datos
de
la
Madre
Indice derecho
del Declarante
______________________________________________
( Ocupacin )
Ignorado ............................ 1
17. ESTADO CONYUGAL/MARITAL
(Circule el Cdigo)
NO ESPECIFICADO
Conviviente............................... 1
Casada ...................................... 2
Divorciada................................. 3
Separada.................................... 4
Soltera........................................ 5
Viuda.......................................... 6
Ignorado.................................... 7
18. EMBARAZOS E HIJOS
Nmero de Hijos Actualmente Vivos
( includo el recin nacido ) ......................
Nmero de Hijos Nacidos Vivos que
Fallecieron ...................................................
Nmero de Abortos y de Nacidos
Muertos ........................................................
Total de Embarazos ....................................
Persona que
Atendi el
Parto
_________________________________________________
Primer Apellido
___________________________________________________________________________
Segundo Apellido
Nombres
Lugar de Atencin: ___________________________________________________________________________Distrito: ____________________________
(Calle, Jr. Av., etc.)
UBICACION DE LA OFICINA DE REGISTRO CIVIL
Datos de la
Inscripcin
(Para ser
anotado
por el
Registrador
Departamento ____________________________________________
Provincia ________________________________________________________
Distrito
Centro Poblado Menor / Comunidad Nativa ____________________________
________________________________________________________________
DATOS DEL INSCRITO
Primer Apellido
Segundo Apellido
Nombres
Libro N _____________________ Acta N ________________________ Fecha de Inscripcin :
DIA
DECLARANTE:
INSTRUCCIONES GENERALES
Padre
Madre
Ambos
Otro
MES
AO
1. El Certificado de Nacido Vivo es un documento probatorio de la ocurrencia del nacimiento.
2. El formato consta de dos partes desglosables: la parte superior que contiene el "Certificado del Nacido Vivo" (anverso), Declaracin Jurada de Registro (reverso) y el "Informe
Estadstico del Nacido Vivo".
3. El formato de nacido vivo debe llenarse para cada nio que naci vivo (mostr signos de vida).
4. Si es parto mltiple (mellizos, trillizos, etc.) debe llenar un formulario por cada nacido vivo.
5. El personal de salud (mdico, obstetriz, enfermera, otra persona de salud), que atiende o constata el nacimiento llenar el formato en su integridad, es decir, el certificado y el
informe estadstico del nacido vivo, dejando en blanco las secciones Datos de la Inscripcin y Declaracin Jurada de Registro.
6. La constatacin de los nacimientos ocurridos en domicilio, ser realizada por el personal profesional de salud (mdico, obstetriz, enfermera) dentro de los 30 das de haberse
producido el nacimiento.
8. Inscrito el nacimiento, el Registrador Civil debe llenar la seccin "Datos de la Inscripcin". Luego desglosar el formulario y archivar el Certificado del Nacido Vivo en la Oficina
de Registro Civil y remitir el Informe Estadstico del Nacido Vivo al establecimiento de salud ms cercano.
9. El Declarante slo llenar la Declaracin Jurada de Registro (reverso del certificado). Es la nica parte en la cual el Declarante anota los datos personales y la firma
correspondiente.
