HOSPITAL HIPOLITO UNANUE TACNA
AREA FUNCIONAL DE CUIDADOS CRITICOS
NOTA DE INGRESO DE ENFERMERIA
I. DATOS GENERALES
1. Nombres y Apellidos: ...... N Cama:
2. Fecha de ingreso:
3. Hora de ingreso
4. Edad:
5. Tipo de atencin: Pagante (
) SIS (
6. Diagnstico mdico:
7. Antecedentes patolgicos: TBC (
) Hepatistis (
9. Forma de llegada: Silla de ruedas (
) ITS (
) Camilla (
8. Traido por familiar (
10. Procedencia: Emergencia (
II. VALORACION SUBJETIVA
(ESTADO GENERAL)
III. VALORACION OBJETIVA
(FUNCIONES VITALES)
PA:
SIGNOS VITALES
) Policia (
mmHg
Frec. Resp.:
Frec. cardiaca:
resp.x min
Temperatuara:
) Bombero (
) Consultorio (
) Ot
Saturacin de oxge
GLASGOW:
DOMINIO 1: PROMOCION DE LA SALUD
Inicio de Enfermedad ........................................Molestias principales:.................................................................................................
Interv. Qx. Reciente: Alergias: Si(
) No (
) Automedicacin Si (
) No (
Estilos de vida: Tabaco: Si ( ) No ( ) Alcohol: Si ( ) No ( ) Drogas: Si ( ) No ( ) Caf Si ( ) No ( )
Estado de Higiene :Comentarios adicionales:
Dominio 2 : NUTRICION
NPO (
) Dieta (
) SNG (
SNY (
) Nutricin Enteral (
) Nuseas (
) Nutricin Parenteral (
Mucosa oral : Intacta (
) lesiones (
Dentadura: completa (
) incompleta (
Piel: Normal (
) plida (
) Anorexia (
) Bulimia (
RHA: Normales (
) dificultad para deglutir (
) protesis (
Abdomen: Blando (
) aumnetados (
) doloroso (
) disminuidos (
SNG: Residuo gstricoDrenaje ( ) Cara
) hidratacin: Turgente (
) distendido (
) seca (
UPP: Si (
) No (
) Hematomas Si (
) No (
) Rash
DOMINIO 3: ELIMINACION
Deposiciones: Normal (
Vmitos (
) estreimiento (
) diarreas (
) melena (
) hematoquesia (
) tipo....
) caracteristicas ...........
Diuresis: Espontanea (
) retencin (
) incontinencia (
) cateter urinario (
) poliuria (
) oliguria (
) anuria(
DOMINIO 4: ACTIVIDAD Y REPOSO
Grado dependencia: I (
II (
III (
Sueo, descanso: Reposo Absoluto (
) IV (
) Reposo relativo (
Capacidad de Autocuidado: Independiente (
) Insomnio (
) Ayuda de otros (
) otros .
) Dependiente (
Movilidad fsica:
Hemiplejia (
) hemiparesia (
Fuerza muscular: conservada (
) cuadriplejia (
) disminuida (
) fracturas (
) flacidez (
) aparatos externos (
) contractura (
) paralisis (
) herida operatoria (
) localizacin
Respuestas cardiovasculares respiratorias:
FC: Regular (
) irregular (
Uso de antiarrtmicos (
) cianosis (
Frecuencia resp. Calidad: Superficial (
Ruidos agregados: Roncantes (
Tos: Si (
) no (
) hipertensin (
) Inotrpicos (
) hipotensin (
) Anticoagulacin (
) regular (
) Sibilantes (
) irregular (
) Crpitos (
) llene capilar (
) Antihipertensivos (
) Pulsos perifricos (
) Marcapas
)
) Subcrpitos (
) Estertores (
) Secreciones caract. ...
Oxigenoterapia: Si (
) no (
) Tipo..FIO2..TET..Traqueostomia ( )
DOMINIO 5:PERCEPCION/COGNICION
Glasgow: Puntaje (
) AO (
Estado de conciencia: Despierto (
Comunicacin: Verbal (
) RV (
) RM (
) confusin (
) gestual (
) escrito (
) Pupilas: Isocricas (
) somnolencia (
) Anisocricas (
) sopor (
) quechua hablante (
) coma (
)
) Ramsay (
) Rigidez de nuca (
)
) Ba
MERIA
.. N Cama:
po de atencin: Pagante (
iar (
) Policia (
mergencia (
) SIS (
) Otros:
) Bombero (
) Consultorio (
) Amigo (
) Otros:
DEPARTAMENTO DE ENFERMERIA
Saturacin de oxgeno:
GLASGOW: .. Ptos.
..................................
..
) distendido (
) aumnetados (
) doloroso (
) balonado (
) disminuidos (
) ausentes (
ricoDrenaje ( ) Caract.......
) Hematomas Si (
) No (
) Rash Si (
) No (
.....
........
ria (
) anuria(
a operatoria (
) localizacin......
) Pulsos perifricos (
res (
) Marcapaso (
..Traqueostomia ( )
msay (
) Rigidez de nuca (
)
) Babinsky (
NOTAS DE ENFERMERIA
FECHA
HORA
TURNO
HORA
TURNO
VALORACION
S
O
DIAGNOSTICO
A
OBJETIVO
P
EJECUCION
I
EVALUACION
E
FECHA
VALORACION
S
O
DIAGNOSTICO
A
OBJETIVO
P
EJECUCION
I
EJECUCION
I
EVALUACION
E
APELLIDOS Y NOMBRES
DIAGNOSTICO MEDICO
GRADO DE DEPENDENCIA
I
II
III
IV
SERVICIO
DE ENFERMERIA
TURNO
FIRMA Y SELLO
TURNO
FIRMA Y SELLO
EDAD:
N HCL.
CAMA
DOMINIO 6 : AUTOPERCEPCION
Estado emocional: Tranquilo (
Lenguaje: normal (
Oido: Norma (
Vista: normal (
) ansioso (
) titubeante (
) negativo (
) confuso (
) hipoacusia derecha (
) temeroso (
) afasia expresiva (
) izquierda (
) lesin ocular: derecha (
) irritable (
) mal relator (
Sordera: Derecha (
) izquierda (
) indiferente (
) n
) izquierda (
) Ceguera: derecha (
) efectos de sedacin (
) izquierda (
)
)
DOMINIO 7: ROL/RELACIONES
Con familiares: afectiva (
) indiferente (
Con equipo de salud: afectiva (
Fuentes de Apoyo: Padres (
) hostil (
) indiferente (
) Esposo (a)
) hostil (
) Hijos (
) Abandono familiar (
DOMINIO 8: SEXUALIDAD
Estado civil: Soltero (
) casado (
Antecedentes de ITS: si (
) viudo (
) no (
) divorciado (
) Metrorragia (
) conviviente (
) Menopausia (
) separado (
) P. Prosttico (
)
)
DOMINIO 9: AFRONTAMIENTO - TOLERANCIA LA STRESS
Respuesta al medio hospitalario: tranquilo (
Antecedentes de intento de suicidio: si (
Estrs: Si (
) No (
) agresivo (
) no (
) Temor (
) triste (
) Ansiedad (
) Desesperanza (
) Tristeza (
DOMINIO 10 : PRINCIPIOS VITALES
Religin Catlica: Si (
) No (
) Otra Religin : Especificque: ...
Acepta transfusiones sanguineas: si (
Solicita ayuda religiosa si (
) no (
) no (
DOMINIO 11 : SEGURIDAD Y PROTECCION
CVP (
) CVS (
) traccin esqueltica (
) traccin cutnea (
Integridad cutanea: Sin lesiones: Flebitis (
Intento de Suicidio: Si (
) No (
Requiere: Sujecin mecnica (
Requiere: Colchn anti E. (
) hematomas (
) Hipotermia (
) cama con barandas (
) almohadas (
) otros...
) celulitis (
) herida op. (
) Hipertermia (
) familiar permanente (
) cojines (
) fractura (
) Localizacin
)
)
) otros ..
DOMINIO 12 : CONFORT
Dolor ( 1 ) - ( 2 ) - ( 3 ) - ( 4 ) - ( 5 ) - ( 6 ) - ( 7 ) - ( 8 ) - ( 9 ) - ( 10 )
Localizacin ...
Estado de higiene: Bueno (
) regular (
) malo (
) nauseas (
DOMINIO 13 : CRECIMIENTO Y DESARROLLO
[Link]...
Disminuido (
) obeso (
) obeso mrbido (
DIAGNOSTICOS DE ENFERMERIA
1.-
2.-
3.-
4.-
DIURNO
SELLO Y FIRMA DE LA ENFERMERA ( O)
NOCTURNO
SELLO Y FIRMA DE LA ENFERMERA ( O)
table (
) indiferente (
al relator (
) izquierda (
miliar (
) no respon
) izquierda (
ha (
) efectos de sedacin (
)
)
nte (
) separado (
) P. Prosttico (
)
)
SS
)
) Tristeza (
...
...
herida op. (
e(
) fractura (
) Localizacin
)
)
..
......
IMC...
NFERMERIA
NOCTURNO
