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Dermatomicosis
Terapia antifngica
Las infecciones fngicas de la piel son un problema
habitual en la consulta ambulatoria. Su prevalencia ha
aumentado rpidamente en los ltimos aos,
condicionada a la aparicin de enfermedades como el sida
y a los cambios en grupos de poblacin y sus hbitos. El
papel del farmacutico en la orientacin del paciente
afectado que se presenta en la oficina de farmacia es clave
para lograr un abordaje justo del problema. El presente
artculo desarrolla la enfermedad desde el punto de vista
etiolgico, diagnstico y teraputico.
a piel humana es, con sus aproximadamente 2 m2
de extensin, el mayor rgano del cuerpo y
soporta, en condiciones normales, una flora
microbiana variada, constituida por bacterias y
hongos. En determinadas condiciones ambientales se
puede producir la proliferacin incontrolada de estos
microorganismos, lo que causa la infeccin.
Etiologa
Las dermatomicosis se definen, en concreto, como
infecciones de la piel y las membranas mucosas producidas por hongos patgenos para el hombre.
M. RAFAELA ROSAS
LICENCIADA EN FARMACIA Y CIENCIA Y TECNOLOGA DE LOS ALIMENTOS.
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Tabla 1. Principales hongos que producen
dermatomicosis
DERMATOFITOS
Epidemophyton floccosum
Microsporum spp.
Trichophyton spp.
NO DERMATOFITOS
Los signos ms frecuentes de estas lesiones son el enrojecimiento, descamacin, vesculas, rgades, grietas o
fisuras, prurito y sensacin de quemazn. Se presentan
lesiones cutneas redondeadas u ovaladas, generalmente
enrojecidas, que se descaman y tienen el borde ligeramente elevado. El picor y prurito es caracterstico y, en
la mayora de los casos, aumentan en tamao y nmero
en un perodo corto, por lo que es necesario el tratamiento con antifngicos.
Candida spp.
Pityrosporum orbiculare (Malassezia furfur)
Dermatofitosis o tias
Exophiala werneckii
Piedraia hortae
Trichosporon beigelii
Nattrassia mangiferae (Hendersonufa toruloidea)
Scopulariopsis brevicaulis
Los hongos son seres eucariotas que carecen de clorofila y, por tanto, estn obligados a vivir saprofticamente o parasitando a una planta o a un animal. La
composicin de ergosterol (esterol exclusivo de la
especie) de sus membranas abre las puertas al tratamiento farmacolgico con agentes antifngicos especficos.
Los principales causantes de las dermatomicosis son dermatofitos, levaduras y ocasionalmente mohos (tabla 1).
Las dermatofitosis son las ms prevalentes y se producen
en un 20% de la poblacin de climas templados.
Se trata de micosis superficiales originadas bsicamente
por tres especies de hongos (Microsporum, Trichophyton y
Epydermophyton), que se relacionan con el medio como
antropoflicos (aquellos que tienen al hombre como
nico reservorio y husped), zooflicos (que se transmiten a los humanos a travs de los animales) y geoflicos (que viven en el suelo, pero pueden afectar a todo
tipo de animales).
En funcin de la afeccin topogrfica, distinguimos
las siguientes formas:
Tia de la cabeza (Tinea capitis)
Se trata de la manifestacin clnica de la infeccin del
tallo piloso del cuero cabelludo, cejas y pestaas por
hongos dermatofitos, que causan placas alopcicas,
prurito y antiestticas lesiones de tipo eritematoso,
escamosas e inflamatorias.
Tipos de dermatomicosis
Tia del cuerpo (Tinea corporis o herpes circinado)
Atendiendo a su capacidad invasiva y, por tanto, a la
profundidad de las lesiones, se describen tres tipos:
Son las que afectan a la capa crnea de la piel, pelo y uas, respetando las mucosas.
Micosis intermedias. Quedan afectadas, adems de la
epidermis, las mucosas, tanto cutneas como internas
(respiratorias, vaginal, etc.).
Micosis profundas. Son las que afectan a estructuras
internas y se dan con menos frecuencia.
Micosis superficiales.
El criterio que utilizaremos nosotros para la clasificacin atiende al agente causal. As, describiremos tres
tipos de dermatomicosis: las tias, candidiasis y pitiriasis versicolor.
Diagnstico
La identificacin diagnstica de las diferentes dermatomicosis se realiza, mayoritariamente, a travs de la
exploracin de las lesiones, atendiendo a los sntomas y
signos.
De forma excepcional, en algunos casos, ser necesario
recurrir al cultivo de un frotis de la lesin.
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Cursa con placas anulares papuloescamosas con los
bordes elevados y de color rojizo y un centro ms claro
y con definido crecimiento circunferencial. Se localizan en la piel lampia de tronco, cara y extremidades.
Las lesiones pueden ser nicas o mltiples; incluso
pueden unirse entre s, lo que da un aspecto arciforme.
Tia del pie (Tinea pedis o pie de atleta)
Una de las dermatomicosis con una mayor prevalencia e incidencia. Es una infeccin tpica en deportistas
y personas que frecuentan vestuarios, duchas y piscinas, donde se producen las condiciones de humedad
que requieren los agentes patgenos.
Las manifestaciones clnicas son variables: desde
lesiones en placas maceradas y descamativas en los
espacios interdigitales del pie, en cuyo fondo suele
haber fisura, hasta lesiones vesiculosas o pustulosas en
todo el pie, que suelen sobreinfectarse por bacterias e
incluso originar infecciones graves (flebitis, celulitis
bacterianas, linfangitis, etc.). Son lesiones muy pruriginosas y pueden confundirse con eccemas agudos
que afectan al pie.
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Tia de la barba (Tinea barbae)
Afectacin de la barba o bigote por dermatofitos.
Cursa con lesiones pustulosas que se pueden complicar
con sobreinfeccin bacteriana y dar lugar a una prominente inflamacin perifolicular.
Tia de la mano (Tinea mannuum)
En realidad, se considera parte de la Tinea corporis y
consiste en una hiperqueratosis de la palma y los dedos,
con una acentuacin de los pliegues y, en algunos
casos, aparicin de vesculas.
Onicomicosis (Tinea unguium)
Afecta a las uas e incluye las infecciones producidas
por mohos y levaduras. Las caractersticas clnicas de
estas micosis son principalmente tres: oniclisis (dermatofitosis subungueal proximal), hiperqueratosis
subungueal (dermatofitosis subungueal distal) y cambios en la coloracin (leuconiquia producida por T.
mentagropytes).
Pitiriasis versicolor
Se trata de una de las micosis cutneas superficiales de
mayor importancia por su elevada incidencia, sobre
todo en verano. Afecta a ambos sexos, tanto en la
pubertad como en la madurez. El agente causal es un
hongo levaruriforme y lipoflico (Malassezia furfur o
Pytiosporum orbiculare), saprofito habitual en la flora normal, tanto de la piel como del cuero cabelludo.
Aparecen manchas en la piel que cambian de color
segn la estacin (suelen ser de color pardusco en
invierno y de color blanco en verano). Normalmente,
se localiza en la parte superior del trax. La infeccin
del folculo piloso puede dar lugar a foliculitis.
Candidiasis
Se trata de las micosis intermedias ms representativas.
Son infecciones producidas principalmente por Candida
albicans y otras levaduras del mismo gnero. Afecta a
piel, mucosas, uas y folculos, aunque respeta el pelo.
La clnica es muy variada y depende del lugar afectado.
Prevencin de las dermatomicosis
Estas infecciones suelen presentarse en los pliegues
cutneos en la zona submamaria, axilar, inguinal, en la
barba y en los pliegues abdominales en obesos.
Se produce una fisura lineal que origina una placa de
piel eritematosa y a veces aparecen pstulas.
Numerosos factores contribuyen a la aparicin y desarrollo de las infecciones cutneas producidas por hongos. La generalizacin de la utilizacin de gimnasios,
piscinas (calor y humedad), el aumento en la frecuencia de prcticas higinicas con utilizacin de detergentes agresivos y situaciones de base de inmunodeficiencia contribuyen a hacer que la piel sea vulnerable a la
sobrecolonizacin de origen bacteriano o fngico.
El papel del farmacutico es fundamental en la identificacin de factores de riesgo y el apoyo al establecimiento de medidas que ayuden a evitarlos o reducir el
impacto (tabla 2).
Candidiasis en las mucosas
Tratamiento farmacolgico
La infeccin en esta zona presenta placas de color blanquecino que se superponen sobre mucosas eritematosas. Si afecta a la cavidad bucal se conoce como
muguet.
En el caso de afectacin de la mucosa genital en las
mujeres origina una vulvovaginitis de carcter recurrente que se manifiesta por presentar intenso prurito y
una secrecin cremosa intensa. La infeccin interna de
la vagina manifiesta exudado blanquecino y aspecto
grumoso.
La candidiasis en la zona genital masculina origina la
llamada balanopostitis, que se favorece por la presencia
de fimosis congnita con prurito y lesiones eritemato
erosivas del glande.
En la actualidad hay un elevado nmero de preparados
antifngicos. En funcin de su va de administracin
distinguimos: los preparados tpicos (cremas, geles,
pomadas, lacas, polvos, etc.) o por va sistmica (soluciones, suspensiones, comprimidos, etc.). En la mayora
Candidiasis cutnea o inttrigo candidisico
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La identificacin diagnstica de las diferentes
dermatomicosis se realiza, mayoritariamente, a
travs de la exploracin de las lesiones,
atendiendo a los sntomas y signos
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Tabla 2. Consejo farmacutico
PREVENCIN
Mantener una buena higiene corporal.
No utilizar ropas humedecidas (baadores o ropa
deportiva) durante mucho tiempo.
No intercambiar ropa con otras personas y lavarla
adecuadamente.
Extremar el secado corporal tras la ducha, especialmente
en los pliegues cutneos y espacios interdigitales.
En algunos lugares pblicos, como piscinas, vestuarios o
baos de hotel, utilizar zapatillas de agua al baarse o
ducharse.
Es conveniente el uso de calcetines y zapatos que
permitan la transpiracin y eviten una sudacin excesiva
de los pies.
Evitar caminar descalzo en lugares pblicos y sobre
alfombras.
Evitar la utilizacin de cosmticos fuertes
(antiperspirantes, desodorantes, desinfectantes, etc.) y
con ingredientes muy agresivos para la piel.
Realizar a los animales domsticos controles peridicos y
tratamientos antifngicos para evitar la posibilidad de
transmisin de infecciones fngicas (pueden ser
reservorios y agentes transmisores).
Extremar las medidas antifngicas en primavera y verano,
que son las pocas de un mayor riesgo.
Desinfectar y curar correctamente cualquier herida o
excoriacin cutnea, especialmente en las extremidades
inferiores.
les presentes en la membrana celular fngica y alteran
su permeabilidad. Segn su concentracin tendrn
accin funguicida o fungiesttica.
La nistatina es la ms utilizada y se emplea en el tratamiento de la candidiasis de mucosas. Para las estomatitis se usan las tabletas; para las vaginitis, los vulos, y
para las afecciones bucofarngenas, la suspensin oral,
dada su baja absorcin.
Entre sus efectos secundarios (va oral), producidos ocasionalmente, se encuentran las nuseas, vmitos y diarrea.
Antibiticos antifngicos no polinicos
El mximo representante es la griseofulvina. Se trata de
un fungisttico de eficacia demostrada frente a dermatofitos. Es el frmaco de eleccin para las tias que requieren actuacin sistmica (Tinea capitis). La dosificacin
depender de la edad del paciente: desde 1 g en el adulto a 250 mg en los nios de 2-4 aos.
Los efectos secundarios son variados e incluyen nu
seas, vmitos, vrtigos, insomnio, depresin, mialgias,
enuresis, erupciones morbiliformes, fotosensibilizacin,
leucopenia y macrociosis, entre otros.
Est contraindicado en pacientes con afectacin heptica y se desaconseja el uso del frmaco con alcohol y
anticonceptivos orales.
La hidratacin correcta de la piel ayuda a mantener la piel
flexible y ayuda a evitar los contagios.
Derivados imidazlicos y triazlicos
Ventilar el calzado y no utilizarlo de forma continuada
durante mucho tiempo.
Representan la familia de antifngicos ms utilizada. Se
trata de agentes fungistticos que actan inhibiendo la
sntesis de ergosterol, que es un componente fundamental de la membrana citoplasmtica del hongo.
Dentro de este grupo se encuentran: ketoconazol,
miconazol, fluconazol, itraconazol, bifonazol, clotrimazol, econazol y oxiconazol.
Los imidazoles, a excepcin del ketoconazol, son de
aplicacin exclusivamente tpica y se utilizan en el
abordaje de micosis superficiales. Actan frente a dermatofitos, levaduras del gnero Candida, levaduras del
gnero Pityosporum y algunos mohos.
Los derivados triazlicos tienen diversas aplicaciones
en el tratamiento de micosis sistmicas y superficiales.
Las equinocandinas son un grupo de macrolipoptidos
de nueva incorporacin que poseen actividad funguicida
sobre la mayora de especies de Candida y actividad fungisttica sobre Aspergillus. Se trata de antimicticos de
administracin endovenosa.
de los casos la eleccin se decanta por la va tpica; la
va sistmica se deja para casos ms graves o reticentes.
Si se atiende a la estructura qumica se distinguen tres
tipos de frmacos: los antibiticos antifngicos (polinicos y no polinicos), los derivados imidazlicos y
triazlicos y otros antifngicos.
La tabla 3 clasifica los frmacos ms relevantes considerando su estructura qumica y la va de administracin.
Antibiticos antifngicos polinicos
Distinguimos dos tipos: la nistatina y la anfotericina.
Actan formando complejos insolubles con los estero-
La Tinea pedis es una infeccin tpica en
deportistas y personas que frecuentan vestuarios,
duchas y piscinas, donde se producen las
condiciones de humedad que requieren los
agentes patgenos
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Otros antifngicos
Otros tipos de frmacos antifngicos son:
Se trata de un grupo de antifngicos activos
frente a dermatofitos, mohos y Candida, pero menos
efectivos sobre algunas especies de Pityosporum.
Alilaminas.
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Este grupo de frmacos interfieFigura 3. Clasificacin de antifngicos
ren en la sntesis de ergosterol a
partir de escualeno y esto deriva en muerte celular. Los mxiTIPO
ESTRUCTURA QUMICA
VA DE ADMINISTRACIN
mos representantes son la naftiTPICA
SISTMICA
fina y terbinafina.
Antibiticos
Macrlidos polinicos
Nistatina
Anfotericina B
La naftifina se usa tpicamente
Macrlidos
no
polinicos
Griseofulvina
en casos de dermatofitosis. Se
Equinocndinas
Caspofungina
presenta en crema y en soluAzoles
Imidazoles
Clortimazol
Ketoconazol
cin con aplicacin cada 12 h
Miconazol
durante 4 semanas. Posee propiedades antiinflamatorias que
Ketoconazol
contribuyen a mejorar las lesioEconzaxol
nes micticas. Algunos de los
Tioconazol
efectos secundarios descritos
Bifonazol
incluyen irritacin, picor de
Oxiconazol
piel o eccemas de contacto.
Sertaconazol
La terbinafina es un frmaco
Fentioconzaol
que utilizado por va tpica es
Flutrimazol
activo frente a dermatofitos,
Triazoles
Fluconazol
Candida spp. y Malasezzia spp.,
Itraconazol
por lo que est indicada en el
Otros antifngicos Alilaminas
Terbinafina
Terbinafina
tratamiento de las dermatofitoNaftifina
sis, candidiasis y pitiriasis versiMorfolinas
Amorolfina
color. Se emplea en crema al
1% con una aplicacin diaria
Pirimidinas fluoradas
Fluocitosina
durante 1-2 semanas en casos
Piridonas
Ciclopirox
de tinea corporis y candidiasis
Tiocarbamatos
Tolfnaftato
cutnea, 2 semanas en pitiriasis
Otros
Sulfuro de selenio
versicolor y 2-4 semanas en
tinea pedis. La utilizacin por va
oral en dosis de 250 mg/da
dermatofitos y Malassezia spp., pero no frente a Candiasegura una mayor farmacocintica, biodisponibilidad
da spp. Se utiliza en tias de piel lampia y en la pitiy persistencia en accin en los casos de infecciones por
riasis versicolor.
dermatofitos.
Morfolinas. El mximo representante es la amorolfina,
Sulfuro de selenio. Se utiliza en tias del cuero cabelludo
que es un antifngico de accin funguicida y fungisty en pitiriasis versicolor. Se aplica en forma de chamtica de amplio espectro. Es activo frente a dermatofipes en concentraciones del 1-2,5%. Los efectos
tos, levaduras y mohos. Se utiliza en el tratamiento de
secundarios ms frecuentes son la irritacin cutnea y
las onicomitosis en forma de laca al 5% una o dos
la cada del cabello.
veces por semana durante 6-12 meses.
Fluocitosina. Se trata de una pirimidina fluorada sinttica que se ha utilizado mucho en candidiasis. La creacin de resistencias y los efectos secundarios han
Bibliografa general
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