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ARTCULO ESPECIAL

ACC/AHA/ESC: Gua de prctica clnica 2006 para el manejo

de pacientes con fibrilacin auricular. Versin resumida
Informe del Grupo de Trabajo para la elaboracin de guas de prctica clnica del American
College of Cardiology y de la American Heart Association y del Comit de Guas de Prctica
Clnica de la Sociedad Europea de Cardiologa (comit de redaccin para la revisin de la
Gua de prctica clnica sobre el manejo de pacientes con fibrilacin auricular, 2001).
Desarrollado en colaboracin con las asociaciones European Heart Rhythm Association
y Heart Rhythm Society.
Autores/Miembros del Grupo de Trabajo: Valentn Fuster, MD, PhD, FACC, FAHA, FESC, Coordinador; Lars E.
Rydn, MD, PhD, FACC, FESC, FAHA, Coordinador; David S. Cannom, MD, FACC; Harry J. Crijns, MD, FACC,
FESCa; Anne B. Curtis, MD, FACC, FAHA; Kenneth A. Ellenbogen, MD, FACCb; Jonathan L. Halperin, MD, FACC,
FAHA; Jean-Yves Le Heuzey, MD, FESC; G. Neal Kay, MD, FACC; James E. Lowe, MD, FACC; S. Bertil Olsson,
MD, PhD, FESC; Eric N. Prystowsky, MD, FACC; Juan Luis Tamargo, MD, FESC; Samuel Wann, MD, FACC, FESC
Comit para la elaboracin de guas de prctica clnica de la ESC: Silvia G. Priori, MD, PhD, FESC,
Coordinadora; Jean-Jacques Blanc, MD, FESC, Francia; Andrzej Budaj, MD, FESC, Polonia; A. John Camm, MD,
FESC, FACC, FAHA, Reino Unido; Veronica Dean, Francia; Jaap W. Deckers, MD, FESC, Pases Bajos;
Catherine Despres, Francia; Kenneth Dickstein, MD, PhD, FESC, Noruega; John Lekakis, MD, FESC, Grecia;
Keith McGregor, PhD, Francia; Marco Metra, MD, Italia; Joao Morais, MD, FESC, Portugal; Ady Osterspey, MD,
Alemania; Juan Luis Tamargo, MD, FESC, Espaa; Jos Luis Zamorano, MD, FESC, Espaa
Miembros del Grupo de Trabajo para la elaboracin de guas de prctica clnica de la ACC/AHA: Sidney C. Smith,
Jr, MD, FACC, FAHA, FESC, Director; Alice K. Jacobs, MD, FACC, FAHA, Subdirector; Cynthia D. Adams, MSN,
APRN-BC, FAHA; Jeffery L. Anderson, MD, FACC, FAHA; Elliott M. Antman, MD, FACC, FAHAc; Jonathan L.
Halperin, MD, FACC, FAHA; Sharon Ann Hunt, MD, FACC, FAHA; Rick Nishimura, MD, FACC, FAHA; Joseph P.
Ornato, MD, FACC, FAHA; Richard L. Page, MD, FACC, FAHA; Barbara Riegel, DNSc, RN, FAHA
a

Representante oficial de la European Heart Rhythm Association.

Representante oficial de la Heart Rhythm Society.
c
Coordinador anterior.
b

Este documento ha sido aprobado por la Foundation Board of Trustees del American College of Cardiology en junio de 2006, el Science Advisory and
Coordinating Committee de la American Heart Association en junio de 2006 y el comit para la elaboracin de guas de prctica clnica de la Sociedad
Europea de Cardiologa en junio de 2006.
American College of Cardiology Foundation, American Heart Association y la Sociedad Europea de Cardiologa solicitan que este documento se cite con el
siguiente formato: Fuster V, Rydn LE, Cannom DS, Crijns HJ, Curtis AB, Ellenbogen KA, Halperin JL, Le Heuzey J-Y, Kay GN, Lowe JE, Olsson SB,
Prystowsky EN, Tamargo JL, Wann S, Smith SC, Jacobs AK, Adams CD, Anderson JL, Antman EM, Hunt SA, Nishimura R, Ornato JP, Page RL, Riegel B,
Priori SG, Blanc J-J, Budaj A, Camm AJ, Dean V, Deckers JW, Despres C, Dickstein K, Lekakis J, McGregor K, Metra M, Morais J, Osterspey A, Zamorano
JL. ACC/ AHA/ESC 2006 guidelines for the management of patients with atrial fibrillationexecutive summary: a report of the American College of
Cardiology/American Heart Association Task Force and the European Society of Cardiology Committee for Practice Guidelines (Writing Committee to
Revise the 2001 Guidelines for the Management of Patients With Atrial Fibrillation). Eur Heart J. 2006;27:1979-2030.
Este artculo ha sido publicado adems en los nmeros del 15 de agosto de 2006 de Circulation, el Journal of the American College of Cardiology y el
European Heart Journal del 16 de agosto de 2006.
Copias: Documento disponible en las pginas web del American College of Cardiology (www.acc.org), American Heart Association
(www.americanheart.org) y la Sociedad Europea de Cardiologa (www.escardio.org). Las copias del texto completo y del resumen ejecutivo de esta gua
(publicados en Circulation y Journal of the American College of Cardiology el 15 agosto de 2006 y en el European Heart Journal el 16 de agosto de 2006)
las distribuyen Oxford University Press, Special Sales ([email protected]), Journals Division, Oxford University Press, Great Clarendon
Street, Oxford, OX2 6DP, Reino Unido. Telfono: +44 (0) 1865 353827, Fax +44 (0) 1865 353774, Telfono mvil +44 07841322925. El pedido de una
copia del resumen ejecutivo y del texto completo se puede realizar llamando al telfono 800-253-4636 o escribiendo a la American College of Cardiology
Foundation, Resource Center, 9111 Old Georgetown Road, Bethesda, MD 20814-1699. Los pedidos al por mayor se realizan enviando un fax al nmero
212-633-3820 o por correo electrnico [email protected]. Para la compra de copias de Circulation: hasta 999 copias, tel.: 800-611-6083 (slo para
Estados Unidos), fax: 413-665-2671; 1.000 copias o ms, tel.: 410-528-4121, fax: 410-528-4264, correo electrnico: [email protected].
Autorizaciones: no se permite la modificacin, alteracin, ampliacin, realizacin de mltiples copias y/o distribucin sin la autorizacin expresa de la
American Heart Association o de la Sociedad Europea de Cardiologa. Para la solicitud de autorizaciones: [email protected] o
[email protected]
El contenido de esta gua de prctica clnica de la Sociedad Europea de Cardiologa (ESC) ha sido publicado para uso personal y educativo solamente. No se
autoriza su uso comercial. No se autoriza la traduccin o reproduccin de ningn fragmento de esta gua sin la autorizacin escrita de la ESC. La autorizacin
se solicitar por escrito a Oxford University Press, editora del European Heart Journal y representante autorizada de la ESC para estas cuestiones.
Descargo de responsabilidad. Esta gua recoge la opinin de la ESC y ha sido elaborada tras el estudio minucioso de los datos y la evidencia disponibles
hasta la fecha. Se espera que los profesionales de la salud la tengan en consideracin a la hora de tomar decisiones clnicas. No obstante, esta gua no
anula la responsabilidad individual de cada profesional al tomar las decisiones oportunas relativas a cada paciente, de acuerdo con dicho paciente y,
cuando fuera necesario, con su tutor o representante legal. Tambin es responsabilidad del profesional verificar la normativa y la legislacin sobre
frmacos y dispositivos mdicos a la hora de prescribirlos.

2006 American College of Cardiology Foundation, American Heart Association Inc. y European Society of Cardiology. Reservados todos los derechos.
Solicitud de autorizaciones: [email protected]

Los comentarios-anotaciones ( ) incluidos en esta traduccin de las Guas han sido realizados por el Dr. Fernando Arribas (Madrid, Espaa).

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Fuster V et al. ACC/AHA/ESC: Gua de prctica clnica 2006 para el manejo de pacientes con fibrilacin auricular.
Versin resumida

NDICE DE CONTENIDOS
Prembulo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
3
I. Introduccin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
4
A. Organizacin del comit y revisin
de la evidencia . . . . . . . . . . . . . . . . . .
4
Clases de recomendaciones . . . . . . . . . .
5
Niveles de evidencia . . . . . . . . . . . . . . .
5
B. Cambios introducidos desde la
publicacin de esta gua en 2001 . . . .
5
C. Recomendaciones para el manejo
de los pacientes con fibrilacin
auricular . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
5
Recomendaciones . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
5
1. Control farmacolgico de la
frecuencia cardiaca durante
fibrilacin auricular . . . . . . . . . . . .
5
2. Prevencin de tromboembolias . . . . .
7
3. Cardioversin de la fibrilacin
auricular . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
8
a. Cardioversin farmacolgica . . . .
8
b. Cardioversin elctrica directa . . .
9
c. Apoyo farmacolgico en la
cardioversin elctrica directa .
9
d Prevencin de tromboembolias en
pacientes con fibrilacin auricular
sometidos a cardioversin . . . . 10
4. Mantenimiento del ritmo sinusal . . . . 10
5. Consideraciones especiales . . . . . . . . 11
a. Fibrilacin auricular postoperatoria 11
b. Infarto agudo de miocardio (IAM) 11
c. Manejo de la fibrilacin auricular
asociada al sndrome de
preexcitacin de Wolff-ParkinsonWhite (WPW) . . . . . . . . . . . . . 11
d. Hipertiroidismo . . . . . . . . . . . . . . . 12
e. Manejo de la fibrilacin auricular
durante el embarazo . . . . . . . . . 12
f. Manejo de la fibrilacin auricular
en pacientes con miocardiopata
hipertrfica (MCH) . . . . . . . . . . 12
g. Manejo de la fibrilacin auricular
en pacientes con enfermedad
pulmonar . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12
II. Definicin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13
A. Fibrilacin auricular . . . . . . . . . . . . . . . . 13
B. Arritmias relacionadas . . . . . . . . . . . . . . 13
III. Clasificacin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13
IV. Epidemiologa y pronstico . . . . . . . . . . . . . 14
A. Prevalencia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14
B. Incidencia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14
C. Pronstico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14
V. Mecanismos fisiopatolgicos . . . . . . . . . . . 15
A. Factores auriculares . . . . . . . . . . . . . . . . 15
1. Afeccin auricular como causa
de fibrilacin auricular . . . . . . . . . 15
2. Mecanismos de la fibrilacin auricular 15
3. Remodelado elctrico de la aurcula
16
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Rev Esp Cardiol. 2006;59(12):1329.e1-64

4. Otros factores que contribuyen

a la fibrilacin auricular . . . . . . . .
B. Conduccin auriculoventricular . . . . . . .
1. Aspectos generales . . . . . . . . . . . . . .
2. Conduccin auriculoventricular
en sndromes de preexcitacin . . .
C. Consecuencias miocrdicas
y hemodinmicas de la fibrilacin
auricular . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
D. Tromboembolia . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
1. Fisiopatologa de la formacin
de trombos . . . . . . . . . . . . . . . . . .
2. Implicaciones clnicas . . . . . . . . . . .
VI. Causas y enfermedades asociadas,
manifestaciones clnicas y calidad de vida
A. Causas y enfermedades asociadas . . . . .
1. Causas reversibles de la fibrilacin
auricular . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
2. Fibrilacin auricular sin cardiopata
asociada . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
3. Enfermedades asociadas con la
fibrilacin auricular . . . . . . . . . . .
4. Fibrilacin auricular asociada con
cardiopatas . . . . . . . . . . . . . . . . . .
5. Fibrilacin auricular familiar . . . . . .
6. Influencia del sistema nervioso
autnomo en la fibrilacin auricular
B. Manifestaciones clnicas . . . . . . . . . . . .
C. Calidad de vida . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
VII. Evaluacin clnica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
A. Evaluacin bsica del paciente
con fibrilacin auricular . . . . . . . . . . .
1. Historia clnica y exploracin fsica .
2. Estudios que realizar . . . . . . . . . . . .
VIII. Manejo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
A. Objetivos estratgicos . . . . . . . . . . . . . .
B. Opciones de tratamiento farmacolgico
y no farmacolgico . . . . . . . . . . . . . .
1. Control de la frecuencia cardiaca
frente a control del ritmo . . . . . . .
a. Control farmacolgico de la
frecuencia cardiaca durante
la fibrilacin auricular . . . . . . .
b. Regulacin de la conduccin nodal
auriculoventricular mediante
marcapasos . . . . . . . . . . . . . . . .
c. Ablacin del nodo
auriculoventricular . . . . . . . . . .
2. Prevencin de tromboembolias . . . .
a. Estratificacin del riesgo . . . . . . .
b. Tratamiento antitrombtico para
la prevencin de accidentes
isqumicos y embolia sistmica .
c. Estrategias no farmacolgicas para
la prevencin de tromboembolia .
3. Cardioversin de la fibrilacin
auricular . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

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Versin resumida

a. Cardioversin farmacolgica . . . .
4. Mantenimiento del ritmo sinusal
mediante agentes farmacolgicos .
a. Agentes con eficacia probada
para el mantenimiento del ritmo
sinusal . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
b. Iniciacin ambulatoria del
tratamiento antiarrtmico en
pacientes con fibrilacin
auricular . . . . . . . . . . . . . . . . . .
5. Cardioversin elctrica directa
de la fibrilacin auricular y del
flutter auricular . . . . . . . . . . . . . .
a. Aspectos tcnicos y de
procedimiento . . . . . . . . . . . . .
b. Riesgos y complicaciones
de la cardioversin elctrica
directa de la fibrilacin auricular
c. Apoyo farmacolgico en la
cardioversin elctrica directa .
d. Prevencin de tromboembolias
en pacientes con fibrilacin
auricular sometidos a
cardioversin . . . . . . . . . . . . . .
6. Mantenimiento del ritmo sinusal . . .
a. Tratamiento farmacolgico . . . . .
b. Predictores de la fibrilacin
auricular recurrente . . . . . . . . .
c. Aspectos generales del tratamiento
antiarrtmico . . . . . . . . . . . . . . .
d. Seleccin del agente antiarrtmico
en pacientes con cardiopata . . .
7. Tratamiento no farmacolgico
de la fibrilacin auricular . . . . . . .
a. Ablacin quirrgica . . . . . . . . . . .
b. Ablacin con catter . . . . . . . . . .
c. Supresin de la fibrilacin auricular
mediante la implantacin
de marcapasos . . . . . . . . . . . . .
d. Desfibriladores auriculares
internos . . . . . . . . . . . . . . . . . .
C. Prevencin primaria . . . . . . . . . . . . . . . .
IX. Propuesta de estrategias para el manejo . . .
A. Perspectiva general de los algoritmos
para el manejo de los pacientes
con fibrilacin auricular . . . . . . . . . . .
1. Fibrilacin auricular de reciente
descubrimiento . . . . . . . . . . . . . . .
2. Fibrilacin auricular paroxstica
recurrente . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
3. Fibrilacin auricular persistente
recurrente . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
4. Fibrilacin auricular permanente . . . .
Apndice 1 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Apndice 2 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Apndice 3 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Bibliografa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

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PREMBULO
Es fundamental que los profesionales mdicos desarrollen un papel relevante en la valoracin crtica de
los nuevos procedimientos diagnsticos y teraputicos
desarrollados para la deteccin, el manejo o la prevencin de las enfermedades. El anlisis riguroso de los
datos disponibles sobre los beneficios y riesgos, tanto
absolutos como relativos, de dichos procedimientos
diagnsticos y teraputicos es de utilidad a la hora de
elaborar las guas de actuacin, a efectos de mejorar la
eficacia de los cuidados mdicos, optimizar los resultados clnicos y modificar favorablemente el coste total de la sanidad al dedicar los recursos disponibes a
las estrategias ms efectivas.
Desde 1980, la American College of Cardiology
Foundation (ACCF) y la American Heart Association
(AHA) han unido esfuerzos para la elaboracin de guas de prctica clnica en el rea de las enfermedades
cardiovasculares. El Grupo de Trabajo para la elaboracin de guas de prctica clnica de la ACC/AHA dirige este proyecto y es reponsable del desarrollo, la actualizacin y la revisin de las guas sobre las
enfermedades cardiovasculares y los procedimientos
ms importantes. El Grupo de Trabajo se complace en
haber desarrollado esta gua en un esfuerzo conjunto
con la Sociedad Europea de Cardiologa (ESC). Los
comits de redaccin evalan la evidencia disponible y
actan como un grupo independiente de autores encargados del desarrollo o actualizacin de las recomendaciones sobre actuacin clnica.
Se ha seleccionado a expertos en el tema pertenecientes a las tres organizaciones para examinar los datos especficos del tema a tratar y para redactar las guas. Este proceso incluye la colaboracin de
representantes de otras especialidades mdicas cuando
se considere necesario. Los comits de redaccin son
responsables de la revisin formal de la literatura publicada, de valorar el peso de la evidencia a favor o en
contra de un tratamiento o procedimiento en particular
y de estimar los resultados esperados cuando se dispone de datos. Tambin se toma en consideracin las circunstancias especficas del paciente, las comorbilidades y las preferencias del paciente que podran influir
en la eleccin de una prueba diagnstica o tratamiento
en particular, as como la frecuencia del seguimiento y
la relacin coste-efectividad. Siempre que se disponga
de datos, se tiene en cuenta el coste de los estudios.
No obstante, la revisin de los datos sobre eficacia y
resultados clnicos constituyen la base fundamental
para la elaboracin de las recomendaciones de estas
guas.
El grupo de trabajo y el comit para la elaboracin
de las guas de prctica clnica de la ACC/AHA y de la
Sociedad Europea de Cardiologa han tomado las medidas oportunas para evitar conflictos de inters, reales
o potenciales, que pudieran resultar de las relaciones
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externas o intereses particulares de los miembros del

comit de redaccin. Estas medidas incluyen una declaracin de cada uno de los miembros del comit de
redaccin y de los revisores del documento sobre las
relaciones que se pudiera considerar conflicto de inters real o potencial. Se espera tambin que los miembros del comit de redaccin declaren relaciones anteriores con la industria consideradas relevantes para el
desarrollo de la gua. En caso de inicio de una nueva
relacin con la industria de un miembro del comit de
redaccin, este hecho deber ser notificado por escrito
y la continuidad de la participacin de dicho miembro
ser revisada. El grupo de trabajo responsable revisar
dichas declaraciones, que sern comunicadas oralmente al resto de los miembros del comit de redaccin en
cada reunin. El comit de redaccin actualizar y revisar dichas declaraciones al tiempo que ocurrran los
cambios. Para ms informacin sobre la poltica de desarrollo de las guas de prctica clnica, incluidas las
relaciones con la industria, vase el manual metodolgico disponible en la pgina web de la ACC, AHA y
ESC (http://www.acc.org/clinical/manual/ manual_introltr.htm; http://circ.ahajournals.org/manual/ y http://
www.escardio.org/knowledge/guidelines/Rules/). Para
las relaciones de los autores con la industria, consltese el apndice 1, y para las relaciones de los revisores
externos relativas a la elaboracin de estas guas, el
apndice 2.
Las guas de prctica clnica tienen como objetivo
ayudar a los profesionales de la salud en la toma de
decisiones clnicas presentando una serie de opciones
generalmente aceptadas para el diagnstico, el manejo
y la prevencin de enfermedades especficas. Estas
guas pretenden definir pautas de actuacin clnica
aplicables a las necesidades de la mayora de los pacientes en la mayora de los casos. Las recomendaciones de estas guas reflejan la opinin consensuada de
expertos, que ha sido elaborada tras la revisin rigurosa de la evidencia cientfica disponible, y tienen como
objetivo mejorar los cuidados del paciente. En caso de
que estas guas se utilicen como documento de referencia en actos reguladores o litigios, el objetivo ltimo de las guas es asegurar la calidad de los cuidados
mdicos y la defensa de los intereses de los pacientes.
La decisin ltima sobre los cuidados de un paciente
en particular corresponde a su mdico y a dicho paciente, teniendo en cuenta las circunstancias que lo rodean. En algunas circunstancias especiales es apropiado desviarse de las recomendaciones propuestas en las
guas de prctica clnica.
El Grupo de Trabajo de la ACC/AHA y el Comit
para la elaboracin de guas de prctica clnica de la
ESC revisarn anualmente las guas que permanecern
en vigor hasta su actualizacin, revisin o retirada. El
resumen ejecutivo y las recomendaciones estn publicadas en los nmeros del Journal of the American College of Cardiology y de Circulation del 15-8-2006 y
e4

Rev Esp Cardiol. 2006;59(12):1329.e1-64

en el European Heart Journal del 16-8-2006. El texto

completo de la gua aparece en la edicin electrnica
de los mismos nmeros del Journal of the American
College of Cardiology y Circulation, publicados el
09/09/2006, en Europace y en las pginas web del
ACC (www.acc.org), AHA (www.americanheart.org)
y ESC (www.escardio.org). Se puede obtener copias
del texto completo y del resumen ejecutivo en esas tres
organizaciones.
Sidney C. Smith Jr (Coordinador;
Grupo de Trabajo para la elaboracin de guas de
prctica clnica de la ACC/ AHA) y Silvia G. Priori
(Coordinadora; Comit para la elaboracin de guas
de prctica clnica de la ESC)

I. INTRODUCCIN
A. Organizacin del comit y revisin
de la evidencia
La fibrilacin auricular (FA) es la forma ms comn
de alteracin mantenida del ritmo cardiaco, y su prevalencia aumenta con la edad. La FA se asocia frecuentemente con una cardiopata estructural, aunque un porcentaje elevado de los pacientes con FA no tienen
cardiopatas detectables. Las alteraciones hemodinmicas y los eventos tromboemblicos relacionados
con la FA conllevan una tasa significativa de morbilidad y mortalidad, as como altos costes sanitarios. Es
por ello que el American College of Cardiology
(ACC), la American Heart Association (AHA) y la Sociedad Europea de Cardiologa (ESC) han creado un
comit con la finalidad de establecer una gua de prctica clnica para el manejo ptimo de esta forma frecuente y compleja de arritmia.
El comit fue constituido por representantes de
ACC, AHA, ESC, la European Heart Rhythm Association (EHRA) y la Heart Rhythm Society (HRS). El documento fue revisado por revisores externos nombrados por estas organizaciones, ser revisado anualmente
por el Grupo de Trabajo y se lo considerar en vigor
hasta que el Grupo de Trabajo revise el documento o
lo retire de circulacin.
El Comit de Redaccin del ACC/AHA/ESC para la
revisin de la gua de prctica clnica sobre el manejo
de los pacientes con fibrilacin auricular del 2001 llev a cabo una exhaustiva revisin de la literatura publicada entre 2001 y 2006, utilizando las bases de datos PubMed, MEDLINE y Cochrane Library. La
bsqueda se centr en fuentes publicadas en lengua inglesa y estudios realizados en seres humanos. Los artculos relativos a la experimentacin con animales aparecen citados cuando son importantes para la
comprensin de conceptos pertinentes al manejo de
pacientes.

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Fuster V et al. ACC/AHA/ESC: Gua de prctica clnica 2006 para el manejo de pacientes con fibrilacin auricular.
Versin resumida

Clases de recomendaciones
Clase I

Clase II
Clase IIa
Clase IIb
Clase III

Evidencia y/o acuerdo general de que un

determinado procedimiento diagnstico/
tratamiento es beneficioso, til y efectivo.
Evidencia conflictiva y/o divergencia de
opinin acerca de la utilidad/eficacia del
tratamiento.
El peso de la evidencia/opinin est a favor de la utilidad/eficacia.
La utilidad/eficacia est menos establecida por la evidencia/opinin.
Evidencia o acuerdo general de que el tratamiento no es til/efectivo y en algunos
casos puede ser perjudicial.

Niveles de evidencia
El nivel de evidencia se clasific de mayor (A)
a menor (C) como sigue:
Nivel de evidencia A Datos procedentes de mltiples ensayos clnicos aleatorizados o metaanlisis.
Nivel de evidencia B Datos procedentes de un
nico ensayo clnico aleatorizado o de grandes estudios
no aleatorizados.
Nivel de evidencia C Consenso de opinin de expertos y/o pequeos estudios, prctica convencional.

B. Cambios introducidos desde la

publicacin de esta gua en 2001
El Comit de Redaccin revis la evidencia publicada desde el ao 2001 y elabor un primer borrador de
las recomendaciones incorporando los resultados de los
ensayos clnicos ms importantes, como aquellos en los
que se compara el control del ritmo y el control de la
frecuencia cardiaca en el manejo de los pacientes a largo plazo. El texto fue reorganizado para reflejar las implicaciones en el cuidado de los pacientes, comenzando
con la definicin de la FA, su patognesis y las prioridades generales del control de la frecuencia cardiaca, la
prevencin de tromboembolias y los mtodos disponibles para corregir la arritmia y mantener el ritmo sinusal
en pacientes seleccionados. Se incorporan tambin los
avances en la tecnologa de la ablacin con catter en
captulos y recomendaciones ampliadas, sealando que
aspectos tan importantes como la seleccin de pacientes, la posicin ptima del catter, las tasas absolutas de
xito del tratamiento y la incidencia de complicaciones
todava no estn completamente definidas. Los aparta-

dos relativos a tratamientos farmacolgicos se refieren a

estudios realizados en seres humanos con compuestos
aprobados para uso clnico en Norteamrica y/o Europa.
Debido a que los datos sobre el manejo de pacientes
propensos a desarrollar FA en circunstancias especiales
son ms slidos, las recomendaciones estn basadas en
un mayor nivel de evidencia que en la primera edicin
de esta gua. Se han realizado esfuerzos para mantener
la consistencia con otras guas de prctica clnica del
ACC/AHA y de la ESC.
C. Recomendaciones para el manejo
de pacientes con fibrilacin auricular
Las clases de recomendaciones y los niveles de evidencia se expresan de acuerdo con el formato de
ACC/AHA/ESC, como sigue (tabla 1). Las recomendaciones se basan en la evidencia y se derivan fundamentalmente de datos publicados. Vase la edicin del
texto completo de la gua para una completa descripcin de los fundamentos y de la evidencia que avalan
estas recomendaciones.
RECOMENDACIONES
1. Control farmacolgico de la frecuencia
cardiaca durante fibrilacin auricular
Clase I
(1) Para pacientes con FA persistente o permanente,
se recomienda la monitorizacin de la frecuencia cardiaca en reposo y el control mediante agentes farmacolgicos (un bloqueador beta o un antagonista del
calcio no dihidropiridnico, en la mayora de los casos)
(nivel de evidencia B).
(2) En ausencia de preexcitacin, se recomienda la
administracin intravenosa de bloqueadores beta (esmolol, metoprolol o propranolol) o un antagonista del
calcio no dihidropiridnico para ralentizar la respuesta
ventricular de la FA en fase aguda, tomando precauciones en los pacientes con hipotensin o insuficiencia
cardiaca (IC) (nivel de evidencia B).
(3) Para el control de la frecuencia cardiaca en pacientes con FA e IC que no tienen una va accesoria, se
recomienda la administracin intravenosa de digoxina
o amiodarona (nivel de evidencia B).
(4) En pacientes que presentan sntomas relacionados con la FA durante la actividad fsica, el control de
la frecuencia cardiaca se realizar durante el ejercicio,
ajustando el tratamiento farmacolgico para obtener
una frecuencia en el rango fisiolgico (nivel de evidencia C).
(5) Tras la administracin oral, la digoxina es efectiva para el control de la frecuencia cardiaca en reposo
en pacientes con FA y est indicada en pacientes con
IC, disfuncin ventricular izquierda (VI) o en pacientes sedentarios (nivel de evidencia C).
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e5

e6

Estimacin de la certeza (precisin) del efecto del tratamiento

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Recomendacin de que
el procedimiento es til o eficaz
Slo opinin de expertos,
estudios de casos o estndar de
atencin

Recomendacin a favor de que

el procedimiento o tratamiento
es til o eficaz
Slo opiniones divergentes
de expertos, estudios de casos
o estndar de atencin

Recomendacin sobre utilidad

o eficacia menos establecida
Slo opiniones divergentes
de expertos, estudios de casos
o estndar de atencin

Recomendacin sobre utilidad

o eficacia menos establecida
Mayor nmero de evidencias
conflictivas de un nico estudio
aleatorizado o de estudios no
aleatorizados

Recomendacin de que el
tratamiento o procedimiento no es
til ni eficaz y puede ser
perjudicial
Slo opiniones de expertos, estudios
de casos o estndar de atencin

Recomendacin de que el
tratamiento o procedimiento no es
til ni eficaz y puede ser
perjudicial
Evidemcia limitada de un nico
estudio aleatorizado o de estudios
no aleatorizados

Recomendacin de que
el tratamiento o procedimiento no
es til ni eficaz y puede ser
perjudicial
Evidencia suficiente de estudios
aleatorizados mltiples o
metaanlisis

Datos derivados de estudios clnicos o registros sobre la utilidad/eficacia en diferentes subgrupos, como edad, gnero, historia de diabetes, historia de IAM previo, historia de IC y uso previo de aspirina. Una recomendacin con un nivel de evidencia B o C no implica que dicha recomendacin sea dbil. Muchas cuestiones importantes tratadas en las guas no se deben a estudios clnicos. Aunque no haya ensayos aleatorizados, puede haber un consenso clnico claro sobre la eficacia y utilidad de una determinada prueba diagnstica o tratamiento.
b
En 2003, el Grupo de Trabajo de la ACC/AHA propuso una lista de frases para la redaccin de las guas de prctica clnica. Todas las recomendaciones se han escrito con frases enteras que expresan un pensamiento completo, de forma que, aunque se separen del resto del documento (incluido el ttulo de un grupo de recomendaciones), expresen el significado completo. Se espera que esta medida facilite la comprensin de las guas y permita realizar preguntas sobre recomendaciones concretas.

Nivel C
Se ha evaluado un muy pequeo
nmero (1-2) de estratos
de riesgo poblacionalesa

Recomendacin a favor de que

el procedimiento o tratamiento
es til o eficaz
Evidencias conflictivas de un
nico estudio aleatorizado o de
estudios no aleatorizados

Recomendacin sobre utilidad

o eficacia menos establecida
Mayor nmero de evidencias
conflictivas de estudios
aleatorizados mltiples
o metaanlisis

Riesgo <Beneficio
No se requiere de estudios
adicionales
NO se debe practicar
el procedimiento o tratamiento,
YA QUE NO ES TIL Y PUEDE
SER PERJUDICIAL

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Recomendacin de que
el procedimiento es til o eficaz
Evidencia limitada de un nico
estudio aleatorizado o de
estudios no aleatorizados

Recomendacin a favor de que

el procedimiento o tratamiento
es til o eficaz
Evidencias conflictivas de
estudios aleatorizados mltiples
o metaanlisis

Beneficio > Riesgo

Se requiere de estudios
adicionales
con objetivos ms amplios
SE PUEDE CONSIDERAR
la prctica del procedimiento o
tratamiento

Beneficio >> Riesgo

Se requiere de estudios
adicionales
centrados en objetivos
ES RAZONABLE practicar
el procedimiento o aplicar
el tratamiento

Clase III

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Recomendacin de que
el procedimiento es til o eficaz
Evidencia suficiente de estudios
aleatorizados mltiples
o metaanlisis

Clase IIb

Clase IIa

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Nivel B
Se ha evaluado un pequeo
nmero
(2-3) de estratos de riesgo
poblacionalesa

Nivel A
Se ha evaluado mltiples (3-5)
estratos de riesgo
poblacionalesa
Concordancia general en sentido
y magnitud del efecto

Beneficio >>> Riesgo

SE DEBE practicar o aplicar
el procedimiento o tratamiento

Clase I

TABLA 1. Clases de recomendacin aplicables y nivel de evidenciab

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Versin resumida

Clase IIa
(1) La combinacin de digoxina y un bloqueador
beta o un antagonista del calcio no dihidropiridnico es
razonable para el control de la frecuencia cardiaca tanto en reposo como durante el ejercicio en pacientes
con FA. La eleccin del frmaco se realizar segn
cada paciente y se regular la dosis para evitar bradicardia (nivel de evidencia B).
(2) Es razonable el uso de la ablacin del nodo AV o de
la va accesoria para controlar la frecuencia cardiaca cuando el tratamiento farmacolgico es insuficiente o cuando
est asociado a efectos secundarios (nivel de evidencia B).
(3) La amiodarona intravenosa puede ser til para
el control de la frecuencia cardiaca en pacientes con
FA cuando otras medidas son ineficaces o estn contraindicadas (nivel de evidencia C).
(4) Si la cardioversin elctrica no es necesaria en
pacientes con FA y una va accesoria, la procainamida
intravenosa o la ibutilida son una alternativa razonable
(nivel de evidencia C).
Clase IIb
(1) Cuando la frecuencia ventricular no se puede
controlar con bloqueadores beta ni en reposo ni durante el ejercicio en pacientes con FA, se puede administrar un antagonista del calcio no dihidropiridnico o digoxina, solos o combinados, o amiodarona oral para
controlar la frecuencia cardiaca (nivel de evidencia C).
(2) Se considerar la administracin de procainamida
intravenosa, disopiramida, ibutilida o amiodarona en pacientes hemodinmicamente estables con FA y conduccin por una va accesoria (nivel de evidencia B).
(3) Cuando en pacientes con FA no se pueda controlar la frecuencia cardiaca con agentes farmacolgicos o se sospeche una miocardiopata mediada por taquicardia (taquimiocardiopata), se considerar la
ablacin por catter del nodo AV para controlar la frecuencia cardiaca (nivel de evidencia C).
Clase III
(1) La digital no se utilizar como agente nico
para controlar la frecuencia de la respuesta ventricular
en pacientes con FA paroxstica (nivel de evidencia B).
(2) En pacientes con FA no se indicar la ablacin
con catter del nodo AV como tratamiento de primera
eleccin sin haber probado antes el control farmacolgico de la frecuencia ventricular (nivel de evidencia C).
(3) En pacientes con IC descompensada y FA, la
administracin intravenosa de un antagonista del calcio no dihidropiridnico puede exacerbar el deterioro
hemodinmico y, por tanto, no es recomendable (nivel
de evidencia C) (*).
(4) La administracin intravenosa de glucsidos digitlicos o antagonistas del calcio no dihidropiridnicos
a pacientes con FA y un sndrome de preexcitacin
puede acelerar paradjicamente la respuesta ventricular
y, por tanto, no es recomendable (nivel de evidencia C).

2. Prevencin de tromboembolias
(Para las recomendaciones sobre el tratamiento antitrombtico en pacientes con FA sometidos a cardioversin, vase el apartado I.C.3.d.)
Clase I
(1) e recomienda el tratamiento antitrombtico para
la prevencin de tromboembolias en todos los pacientes con FA, excepto en aquellos pacientes con FA aislada o con contraindicaciones (nivel de evidencia A).
(2) La eleccin del tratamiento antitrombtico estar basada en el riesgo absoluto de accidente cerebrovascular y hemorragia y en el riesgo y el beneficio relativos para un paciente dado (nivel de evidencia A).
(3) Para los pacientes sin vlvulas cardiacas mecnicas con alto riesgo de accidente cerebrovascular
(ACV), se recomienda el tratamiento anticoagulante,
oral y crnico, con antagonistas de la vitamina K,
ajustando la dosis para alcanzar una razn internacional normalizada (INR) de intensidad de 2,0 a 3,0, excepto cuando haya contraindicaciones. Los factores
asociados a un alto riesgo de ACV en pacientes con
FA son tromboembolia previa (ACV, ataque isqumico
transitorio [AIT] o embolia sistmica) y estenosis mitral reumtica (nivel de evidencia A).
(4) Se recomienda la anticoagulacin con un antagonista de la vitamina K en pacientes con ms de un
factor de riesgo moderado. Estos factores de riesgo
son: edad 75 aos, hipertensin, IC, afeccin de la
funcin sistlica VI (fraccin de eyeccin [FE] 35%
o acortamiento fraccional < 25%) y diabetes mellitus
(nivel de evidencia A).
(5) El INR se determinar semanalmente durante el
inicio del tratamiento y mensualmente una vez que se
obtenga un grado de anticoagulacin estable (nivel de
evidencia A).
(6) Se recomienda la administracin de aspirina
(81-325 mg/da) como alternativa a los antagonistas de
la vitamina K en pacientes de bajo riesgo o cuando
haya contraindicaciones a la anticoagulacin oral (nivel de evidencia A).
(7) Para los pacientes con FA y vlvulas cardiacas
mecnicas, la intensidad del tratamiento de anticoagulacin estar basada en el tipo de prtesis, mantenindose un INR 2,5 (nivel de evidencia B).
(8) Se recomienda tratamiento antitrombtico para
los pacientes con flutter auricular, al igual que para los
pacientes con FA (nivel de evidencia C).

( ) La incidencia de fibrilacin auricular (FA) es relevante en nuestro

pas. En un estudio reciente de incidencia en consultas de atencin
especializada de una muestra significativa se encontr FA en uno de cada
cuatro pacientes (incluyendo nuevos y sucesivos).
Vzquez E, Muoz J, Lozano C, et al. Anlisis de la frecuencia de las
arritmias cardiacas y de los trastornos de conduccin desde una
perspectiva asistencial. Rev Esp Cardiol. 2005;58:657-65.

Rev Esp Cardiol. 2006;59(12):1329.e1-64

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Versin resumida

Clase IIa
(1) Para la prevencin primaria de tromboembolias
en pacientes con FA no valvular y uno de los factores
de riesgo establecidos que se enumeran ms abajo, y
con base en la evaluacin del riesgo de complicaciones
de sangrado, la posibilidad de mantener una anticoagulacin crnica ajustada de forma segura y las preferencias de los pacientes, se considera razonable el tratamiento con aspirina o antagonistas de la vitamina K.
Factores de riesgo establecidos: edad 75 aos (especialmente en mujeres), hipertensin, IC, afeccin de la
funcin VI o diabetes mellitus (nivel de evidencia A).
(2) Para los pacientes con FA no valvular que presentan uno o ms de los factores de riesgo menos establecidos que se enumeran ms abajo, se considera razonable el tratamiento antitrombtico con aspirina o
antagonistas de la vitamina K para la prevencin de
tromboembolias. Los factores de riesgo menos establecidos son: edad 65-74 aos, paciente mujer o cardiopata isqumica. La eleccin del frmaco estar basada en el riesgo de complicaciones de sangrado, en la
posibilidad de mantener una anticoagulacin crnica
ajustada de forma segura y en la preferencia de los pacientes (nivel de evidencia B).
(3) La eleccin del tratamiento antitrombtico es
razonable utilizando los mismos criterios y sin tener
en cuenta el tipo de FA (paroxstica, persistente o permanente) (nivel de evidencia B).
(4) En pacientes con FA que no tienen vlvulas protsicas mecnicas, se puede interrumpir la anticoagulacin hasta una semana sin sustitucin de la heparina
para procedimientos quirrgicos o diagnsticos que
conllevan riesgo de sangrado (nivel de evidencia C).
(5) Es aconsejable la reevaluacin de la indicacin
de anticoagulacin a intervalos regulares (nivel de evidencia C).
Clase IIb
(1) En pacientes de 75 aos de edad o ms con mayor riesgo de sangrado pero sin contraindicaciones
claras a la anticoagulacin oral y en pacientes con
riesgo moderado de tromboembolias que no toleran el
tratamiento de anticoagulacin al INR estndar (2,03,0), se considerar un INR de 2,0 (rango, 1,6-2,5)
para la prevencin primaria de accidentes isqumicos
y embolia sistmica (nivel de evidencia C).
(2) Cuando se requiera la interrupcin de la anticoagulacin oral durante ms de una semana en pacientes de alto riesgo debido a una intervencin quirrgica,
se administrar heparina no fraccionada o heparina de
bajo peso molecular por inyeccin subcutnea, aunque
la eficacia de esta opcin no est claramente establecida (nivel de evidencia C).
(3) Tras una intervencin coronaria percutnea o un
procedimiento quirrgico de revascularizacin en pacientes con FA, se puede administrar aspirina a dosis
bajas (menos de 100 mg/da) y/o clopidogrel (75
e8

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mg/da) conjuntamente con el tratamiento de anticoagulacin para prevenir eventos isqumicos miocrdicos, aunque estos tratamientos no han sido evaluados
en profundidad y estn asociados a un aumento de
riesgo de sangrado (nivel de evidencia C).
(4) En pacientes programados para una intervencin
coronaria percutnea, se podr interrumpir el tratamiento anticoagulante para prevenir sangrados en la
zona de puncin arterial perifrica, pero el tratamiento
con antagonistas de la vitamina K se reanudar lo antes
posible tras el procedimiento y se ajustar la dosis hasta alcanzar un INR en el rango teraputico. Durante la
pausa, se podr administrar aspirina temporalmente,
pero el rgimen de mantenimiento debe ser la combinacin de clopidogrel (75 mg/da) y warfarina (INR,
2,0-3,0). Se administrar clopidogrel durante 1 mes
como mnimo tras la implantacin de stents sin recubrir, durante un mnimo de 3 meses en caso de implantacin de stents liberadores de sirolimus, durante un
mnimo de 6 meses para los stents liberadores de paclitaxel y durante 12 meses o ms en algunos pacientes
seleccionados. Despus se continuar monoterapia con
warfarina en ausencia de eventos coronarios ulteriores.
En caso de administracin de warfarina combinada con
clopidogrel o aspirina a dosis bajas, se prestar especial
cuidado al ajuste de la dosis (nivel de evidencia C).
(5) En pacientes con FA de menos de 60 aos de
edad y sin cardiopata o factores de riesgo de tromboembolias (FA aislada), hay poco riesgo de tromboembolias sin tratamiento y la eficacia de la aspirina para
la prevencin primaria de accidentes cerebrovasculares
asociados al riesgo de sangrado no ha sido establecida
(nivel de evidencia C).
(6) En pacientes con FA en quienes persisten los
ACV isqumicos o las embolias sistmicas durante el
tratamiento anticoagulante de baja intensidad (INR,
2,0-3,0), se puede considerar la intensificacin del tratamiento anticoagulante hasta alcanzar un INR mximo de 3,0-3,5, en lugar de agregar un agente antiplaquetario (nivel de evidencia C).
Clase III
No se recomienda el tratamiento anticoagulante
con antagonistas de la vitamina K a largo plazo para la
prevencin primaria de los accidentes cerebrovasculares en pacientes de menos de 60 aos de edad, sin cardiopata (FA aislada) o sin factores de riesgo de tromboembolias (nivel de evidencia C).
3. Cardioversin de la fibrilacin auricular

a. Cardioversin farmacolgica
Clase I
Para la cardioversin farmacolgica de la FA se recomienda la administracin de flecainida, dofetilida,
propafenona o ibutilida (nivel de evidencia A).

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Versin resumida

Clase IIa
(1) La administracin de amiodarona es una opcin
razonable para la cardioversin farmacolgica de la
FA (nivel de evidencia A).
(2) En pacientes seleccionados que no tengan disfuncin sinusal o del nodo AV, bloqueo completo de
rama, prolongacin del intervalo QT, sndrome de
Brugada o cardiopata estructural, se puede administrar un solo bolo oral de propafenona o flecainida (tratamiento pldora en el bolsillo) para resolver la FA
persistente de forma ambulatoria y una vez se haya
probado la seguridad del tratamiento en el hospital.
Antes de la instauracin del tratamiento antiarrtmico,
se administrar un bloqueador beta o un antagonista
del calcio no dihidropiridnico para prevenir la conduccin rpida AV en caso de producirse flutter auricular (nivel de evidencia C).
(3) La administracin de amiodarona puede ser beneficiosa como tratamiento extrahospitalario en pacientes con FA paroxstica o persistente cuando no se
considera necesaria la restauracin rpida a ritmo sinusal (nivel de evidencia C).
Clase IIb
Se puede considerar el uso de quinidina o procainamida para cardioversin farmacolgica de la FA, aunque la utilidad de estos agentes todava no est claramente establecida (nivel de evidencia C).
Clase III
(1) La digoxina y el sotalol pueden ser perjudiciales
si se utilizan para la cardioversin farmacolgica de la
FA y, por tanto, no se recomienda su uso (nivel de evidencia A).
(2) El tratamiento con quinidina, procainamida, disopiramida y defetilida no se iniciar de forma extrahospitalaria para la conversin de la FA a ritmo sinusal
(nivel de evidencia B).

b. Cardioversin elctrica directa

Clase I
(1) Cuando la respuesta ventricular rpida no responde rpidamente al tratamiento farmacolgico en
pacientes con FA e isquemia miocrdica asociada, hipotensin sintomtica, angina o IC, se recomienda la
cardioversin elctrica directa sincronizada con la
onda R (nivel de evidencia C).
(2) Se recomienda la cardioversin elctrica directa
inmediata en los pacientes con FA y sndrome de preexitacin en presencia de taquicardia rpida o inestabilidad hemodinmica (nivel de evidencia B).
(3) Se recomienda la cardioversin en pacientes
que no presentan inestabilidad hemodinmica cuando
los sntomas de la FA son mal tolerados por el paciente. En caso de recurrencia precoz de la FA tras la cardioversin, se puede repetir la cardioversin elctrica

directa tras administrar medicacin antiarrtmica (nivel

de evidencia C).
Clase IIa
(1) La cardioversin elctrica directa puede ser til
para restaurar el ritmo sinusal como parte de una estrategia de manejo a largo plazo de los pacientes con FA
(nivel de evidencia B).
(2) Se tendr en cuenta las preferencias del paciente
cuando se prescriba la repeticin de la cardioversin
ocasional para el manejo de la FA sintomtica o persistente (nivel de evidencia C).
Clase III
(1) No se recomienda la repeticin frecuente de la
cardioversin elctrica directa en pacientes que tienen
perodos relativamente cortos de ritmo sinusal entre
episodios recurrentes de FA tras mltiples procedimientos de cardioversin, a pesar del tratamiento profilctico con agentes antiarrtmicos (nivel de evidencia
C).
(2) La cardioversin elctrica est contraindicada
en pacientes con toxicidad por digital o con hipopotasemia (nivel de evidencia C).

c. Apoyo farmacolgico en la cardioversin

elctrica directa
Clase IIa
(1) El pretratamiento con amiodarona, flecainida,
ibutilida, propafenona o sotalol puede ser til para
potenciar el xito de la cardioversin elctrica directa y prevenir la recurrencia de la FA (nivel de evidencia B).
(2) En pacientes con FA recurrente tras la cardioversin efectiva, puede ser de utilidad la repeticin del procedimiento precedida de la administracin de tratamiento antiarrtmico profilctico (nivel de evidencia C).
Clase IIb
(1) En pacientes con FA persistente se puede considerar la administracin de bloqueadores beta, disopiramida, diltiazem, dofetilida, procainamida o verapamilo, aunque la eficacia de estos frmacos para favorecer
el xito de la cardioversin elctrica directa o para prevenir la recurrencia precoz de la FA es incierta (nivel
de evidencia C).
(2) Se puede considerar la instauracin de tratamiento antiarrtmico extrahospitalario en pacientes sin
cardiopatas para favorecer el xito de la cardioversin
de la FA (nivel de evidencia C).
(3) Se puede considerar la prescripcin de tratamiento antiarrtmico extrahospitalario para favorecer
el xito de la cardioversin de la FA en pacientes con
ciertas formas de cardiopata una vez se haya verificado la seguridad del tratamiento para el paciente (nivel
de evidencia C).
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Versin resumida

d. Prevencin de tromboembolias en pacientes

con fibrilacin auricular sometidos
a cardioversin
Clase I
(1) Para pacientes con FA de 48 h de duracin o
ms, o cuando se desconoce la duracin de la FA, se
recomienda tratamiento anticoagulante (INR, 2,0-3,0)
durante al menos 3 semanas antes y 4 semanas despus de la cardioversin, sea cual sea el mtodo de
cardioversin (elctrica o farmacolgica) utilizado
para restaurar el ritmo sinusal (nivel de evidencia B).
(2) Para pacientes con FA de ms de 48 h de duracin que requieren cardioversin inmediata debido a inestabilidad hemodinmica, se administrar
simultneamente heparina (excepto cuando est
contraindicada) mediante un bolo inicial por inyeccin intravenosa seguido de infusin continua, ajustando la dosis para prolongar un tiempo de tromboplastina parcial activado de 1,5 a 2 veces el valor de
referencia. Despus se prescribir tratamiento anticoagulante oral (INR, 2,0-3,0) durante 4 semanas
como mnimo, de forma similar a los pacientes referidos para cardioversin electiva. Existen pocos datos que avalen la administracin de heparina de bajo
peso molecular para esta indicacin (nivel de evidencia C).
(3) Para pacientes con FA de menos de 48 h de duracin asociada a inestabilidad hemodinmica (angina
de pecho, infarto de miocardio, shock o edema pulmonar), se realizar cardioversin inmediata, sin esperar
al inicio del tratamiento anticoagulante (nivel de evidencia C).
Clase IIa
(1) Durante las 48 h posteriores a la aparicin de
FA, la necesidad de anticoagulacin antes y despus
de la cardioversin depende del riesgo de tromboembolias del paciente (nivel de evidencia C).
(2) Como alternativa a la anticoagulacin antes de
la cardioversin de la FA, es razonable la realizacin
de ecocardiografa transesofgica (ETE) en busca de
trombos en la aurcula izquierda o en el apndice auricular izquierdo (nivel de evidencia B).
(2a) Para pacientes sin trombos identificables, es
razonable la realizacin de cardioversin inmediatamente despus de la anticoagulacin con heparina no
fraccionada (bolo inicial mediante inyeccin intravenosa seguida de infusin continua, ajustando la dosis
para prolongar el tiempo de tromboplastina parcial
activado de 1,5 a 2 veces el valor de control hasta que
se establezca la anticoagulacin oral con un antagonista de la vitamina K p. ej., warfarina y un INR
2,0) (nivel de evidencia B). Despus se puede continuar con la anticoagulacin oral (INR, 2,0-3,0) por
un perodo de al menos 4 semanas, de forma similar
a los pacientes referidos para cardioversin electiva
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(nivel de evidencia B). Se dispone de pocos datos

que avalen la administracin subcutnea de heparina
de bajo peso molecular para esta indicacin (nivel de
evidencia C).
(2b) Para pacientes en los que se han identificado
trombos mediante ETE, es razonable la anticoagulacin oral (INR, 2,0-3,0) durante al menos 3 semanas
antes y 4 semanas despus de la restauracin a ritmo sinusal; un perodo ms largo de anticoagulacin podra
ser adecuado incluso tras el xito aparente de la cardioversin debido a que el riesgo de tromboembolias sigue
siendo alto en estos casos (nivel de evidencia C).
(3) Para pacientes con flutter auricular sometidos a
cardioversin, la anticoagulacin puede ser beneficiosa al igual que para los pacientes con FA (nivel de evidencia C).
4. Mantenimiento del ritmo sinusal
Clase I
Antes de la instauracin de tratamiento antiarrtmico, se recomienda el tratamiento de las causas precipitantes o reversibles de la FA (nivel de evidencia C).
Clase IIa
(1) El tratamiento farmacolgico puede ser til en
los pacientes con FA para mantener el ritmo sinusal y
prevenir miocardiopatas inducidas por taquicardia (nivel de evidencia C).
(2) Tras un tratamiento antiarrtmico con xito, se
considera razonable la recurrencia de la FA si es infrecuente y bien tolerada (nivel de evidencia C).
(3) Se considera razonable el inicio extrahospitalario del tratamiento antiarrtmico en pacientes con FA
que no tienen cardiopatas asociadas siempre que se
tolere bien el frmaco (nivel de evidencia C).
(4) En pacientes con FA aislada, sin cardiopata estructural, la instauracin de propafenona o flecainida
puede ser beneficiosa como tratamiento extrahospitalario en pacientes con FA paroxstica que estn en ritmo sinusal en el momento de inicio del tratamiento
(nivel de evidencia B).
(5) El sotalol puede ser beneficioso en pacientes extrahospitalarios en ritmo sinusal, con cardiopata
leve/sin cardiopata, propensos a FA paroxstica, siempre que el intervalo QT basal sin corregir sea < 460
ms, los electrolitos sricos sean normales y no haya
riesgos asociados de proarritmia relacionada con frmacos de clase III (nivel de evidencia C).
(6) La ablacin por catter es una alternativa razonable al tratamiento farmacolgico para prevenir la FA
recurrente en pacientes sintomticos sin o con slo leve
crecimiento auricular izquierdo (nivel de evidencia C).
Clase III
(1) No se recomienda el tratamiento antiarrtmico
con un frmaco concreto para el mantenimiento del

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Versin resumida

ritmo sinusal en pacientes con FA que presentan factores de riesgo bien definidos de proarritmia con ese frmaco (nivel de evidencia A).
(2) No se recomienda el tratamiento farmacolgico
para el mantenimiento del ritmo sinusal en pacientes
con enfermedad avanzada del nodo sinusal o con disfuncin del nodo AV, excepto cuando el paciente sea
portador de un marcapasos electrnico en funcionamiento (nivel de evidencia C).
5. Consideraciones especiales

a. Fibrilacin auricular postoperatoria

Clase I
(1) Se recomienda tratamiento con un bloqueador
beta oral para prevenir la FA postoperatoria en pacientes que van a ser sometidos a ciruga cardiaca, excepto
cuando haya contraindicaciones (nivel de evidencia A).
(2) Se recomienda la administracin de agentes bloqueadores del nodo AV para controlar la frecuencia
cardiaca en pacientes que desarrollan FA postoperatoria (nivel de evidencia B).
Clase IIa
(1) La administracin preoperatoria de amiodarona
reduce la indidencia de FA en pacientes sometidos a
ciruga cardiaca y se considera un tratamiento profilctico adecuado para los pacientes con alto riesgo de FA
postoperatoria (nivel de evidencia A).
(2) Se considera razonable la restauracin del ritmo
sinusal mediante cardioversin farmacolgica con ibutilida o mediante cardioversin elctrica directa en pacientes que desarrollan FA postoperatoria, de igual
manera que para los pacientes no quirrgicos (nivel de
evidencia B).
(3) Se considera razonable la administracin de frmacos antiarrtmicos para intentar mantener el ritmo
sinusal en pacientes con FA postoperatoria, recurrente
o resistente, al igual que para otros pacientes que desarrollan FA (nivel de evidencia B).
(4) Se considera razonable la administracin de frmacos antitrombticos en pacientes que desarrollan
FA postoperatoria, al igual que para los pacientes no
quirrgicos (nivel de evidencia B).
Clase IIb
Se considerar la administracin profilctica de
sotalol para pacientes con riesgo de FA tras la ciruga
cardiaca (nivel de evidencia B).

b. Infarto agudo de miocardio (IAM)

Clase I
(1) Se recomienda la cardioversin elctrica directa
en pacientes con deterioro hemodinmico severo o con
isquemia intratable, o cuando no se pueda controlar la

frecuencia cardiaca mediante agentes farmacolgicos

en pacientes con IAM y FA (nivel de evidencia C).
(2) Se recomienda la administracin intravenosa de
amiodarona para ralentizar la respuesta ventricular rpida de la FA y mejorar la funcin VI en pacientes con
IAM (nivel de evidencia C).
(3) Se recomienda la administracin intravenosa de
bloqueadores beta o antagonistas del calcio no dihidropiridnicos para ralentizar la respuesta ventricular
rpida a la FA en pacientes con IAM que no presentan
evidencia clnica de disfuncin VI, broncospasmo o
bloqueo AV (nivel de evidencia C).
(4) Para pacientes con FA e IAM, se recomienda la
administracin de heparina no fraccionada, bien por infusin intravenosa continua o por inyeccin subcutnea
intermitente, ajustando la dosis para prolongar el tiempo de tromboplastina parcial activado de 1,5 a 2 veces
el valor de control, excepto cuando haya contraindicaciones para la anticoagulacin (nivel de evidencia C).
Clase IIa
Se considera razonable la administracin intravenosa de digital para retardar la respuesta ventricular
rpida y mejorar la funcin VI en pacientes con IAM y
FA asociada a disfuncin VI severa e IC (nivel de evidencia C).
Clase III
No se recomienda la administracin de antiarrtmicos de clase Ic en pacientes con FA e IAM (nivel de
evidencia C).

c. Manejo de la fibrilacin auricular asociada

al sndrome de preexcitacin de WolffParkinson-White (WPW)
Clase I
(1) Se recomienda la ablacin por catter de la va
accesoria en pacientes sintomticos con FA y sndrome de WPW, especialmente en los pacientes con sncope debido a una rpida frecuencia cardiaca o con un
perodo refractario corto de la va accesoria (nivel de
evidencia B).
(2) Se recomienda la cardioversin elctrica directa
inmediata para prevenir la fibrilacin ventricular en
pacientes con un perodo refractario corto de la va antergrada en los que la FA cursa con una respuesta
ventricular rpida asociada a inestabilidad hemodinmica (nivel de evidencia B).
(3) Se recomienda la administracin intravenosa
de procainamida o ibutilida para restaurar el ritmo
sinusal en pacientes con sndrome de WPW en los
que la FA ocurre sin inestabilidad hemodinmica
asociada al complejo QRS ancho en el electrocardiograma ( 120 ms de duracin) o con una respuesta rpida ventricular con preexcitacin (nivel de
evidencia C).
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Clase IIa
Se considera razonable la administracin de flecainida intravenosa o cardioversin elctrica directa en
presencia de frecuencia ventricular muy rpida en pacientes con FA en la que est implicada la conduccin
de una va accesoria (nivel de evidencia B).
Clase IIb
Se puede considerar razonable la administracin
intravenosa de quinidina, procainamida, ibutilida o
amiodarona a pacientes hemodinmicamente estables
con FA en la que est implicada la conduccin de una
va accesoria (nivel de evidencia B).
Clase III
No se recomienda la administracin intravenosa
de glucsidos de digital o antagonistas del calcio no
dihidropiridnicos en pacientes con el sndrome de
WPW que tienen preexcitacin ventricular durante FA
(nivel de evidencia B).

d. Hipertiroidismo
Clase I
(1) Se recomienda la administracin de un bloqueador beta para el control de la frecuencia ventricular en
pacientes con FA y tirotoxicosis, excepto cuando haya
contraindicaciones (nivel de evidencia B).
(2) En casos en que no se pueda administrar un bloqueador beta, se recomienda el uso de un antagonista
del calcio no dihidropiridnico (diltiazem o verapamilo) para controlar la frecuencia ventricular en pacientes con FA y tirotoxicosis (nivel de evidencia B).
(3) En pacientes con FA asociada a tirotoxicosis, se
recomienda la anticoagulacin oral (INR, 2,0-3,0) para
prevenir tromboembolias, al igual que para los pacientes con FA y otros factores de riesgo de ACV (nivel de
evidencia C).
(4) Una vez se haya restablecido un estado eutiroideo, las recomendaciones de profilaxis antitrombtica
son similares a las de los pacientes sin hipertiroidismo
(nivel de evidencia C).

e. Manejo de la fibrilacin auricular durante

el embarazo
Clase I
(1) Se recomienda la administracin de un bloqueador beta o un antagonista del calcio no dihidropiridnico para el control de la frecuencia ventricular en pacientes embarazadas con FA (nivel de evidencia C).
(2) Se recomienda la cardioversin elctrica directa
en pacientes embarazadas con inestabilidad hemodinmica secundaria a FA (nivel de evidencia C).
(3) Se recomienda la proteccin contra tromboembolias durante todo el embarazo en mujeres con FA
(excepto pacientes con FA aislada y/o bajo riesgo de
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tromboembolias). La eleccin del tratamiento (anticoagulantes o aspirina) depender del momento del
embarazo (nivel de evidencia C).
Clase IIb
(1) Se considerar la administracin de heparina
durante el primer trimestre y el ltimo mes de gestacin en pacientes con FA y factores de riesgo de tromboembolias. Se podr administrar heparina no fraccionada mediante infusin intravenosa continua ajustando
la dosis para prolongar el tiempo de tromboplastina
parcial activado de 1,5 a 2 veces el valor de control o
mediante inyecciones subcutneas intermitentes en dosis de 10.000 a 20.000 U cada 12 h, ajustando la dosis
para prolongar el intervalo intermedio (6 h tras la inyeccin) del tiempo de tromboplastina parcial activado
a 1,5 veces del valor de control (nivel de evidencia B).
(2) A pesar de los escasos datos disponibles, se
considerar la administracin subcutnea de heparina
de bajo peso molecular durante el primer trimestre y el
ltimo mes de embarazo en pacientes con FA y factores de riesgo de tromboembolias (nivel de evidencia
C).
(3) Se considerar la administracin de un anticoagulante oral durante el segundo trimestre del embarazo
en pacientes con FA y riesgo tromboemblico alto (nivel de evidencia C).
(4) Se puede considerar la administracin de quinidina o procainamida para la cardioversin farmacolgica en pacientes hemodinmicamente estables que
desarrollan FA durante el embarazo (nivel de evidencia C).

f. Manejo de la fibrilacin auricular en pacientes

con miocardiopata hipertrfica (MCH)
Clase I
Se recomienda la anticoagulacin oral (INR, 2,03,0) en pacientes con MCH que desarrollan FA, al
igual que para otros pacientes con riesgo tromboemblico alto (nivel de evidencia B).
Clase IIa
Los frmacos antiarrtmicos pueden ser tiles para
la prevencin de FA recurrente en pacientes con MCH.
No se dispone de datos suficientes para recomendar un
tratamiento determinado, pero en general se prefiere a)
disopiramida combinada con un bloqueador beta o con
un antagonista del calcio no dihidropiridnico, o b)
amiodarona sola (nivel de evidencia C).

g. Manejo de la fibrilacin auricular en pacientes

con enfermedad pulmonar
Clase I
(1) La correccin de la hipoxemia y la acidosis es
la primera medida teraputica recomendada en pacien-

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Versin resumida

tes que desarrollan FA durante enfermedad pulmonar

aguda o durante la exacerbacin de enfermedad pulmonar crnica (nivel de evidencia C).
(2) Se recomienda la administracin de un antagonista del calcio no dihidropiridnico (diltiazem o verapamilo) para el control de la frecuencia ventricular en
pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva que
desarrollan FA (nivel de evidencia C).
(3) Se intentar la cardioversin elctrica directa en
pacientes con enfermedad pulmonar e inestabilidad
hemodinmica secundaria a FA (nivel de evidencia C).
Clase III
(1) No se recomienda el uso de teofilina ni de agentes betaadrenrgicos en pacientes con enfermedad pulmonar broncospstica que desarrollan FA (nivel de
evidencia C).
(2) No se recomienda el uso de bloqueadores beta,
sotalol, propafenona y adenosina en pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva que desarrollan FA
(nivel de evidencia C).
II. DEFINICIN

B. Arritmias relacionadas
La FA puede aparecer asociada a flutter auricular o
taquicardia auricular. La forma tpica de flutter auricular se caracteriza por ondas f en forma de dientes de
sierra de activacin auricular regular en el ECG, visibles especialmente en las derivaciones II, III, aVF y
V1. Si no se trata, la frecuencia auricular se sita entre
240 y 320 lat/min, con ondas f invertidas en las derivaciones II, III y aVF y positivas en V1. La direccin de
la activacin de la aurcula derecha se puede invertir resultando en ondas f positivas en las derivaciones II, III
y aVF e invertidas en V1. El flutter auricular puede degenerar en FA y sta puede derivar en flutter auricular.
Aunque el flutter auricular se suele distinguir claramente de la FA, se puede realizar un diagnstico errneo cuando la actividad fibrilatoria auricular es prominente en ms de una derivacin electrocardiogrfica3.
La taquicardia auricular focal, la taquicardia AV por
reentrada y la taquicardia por reentrada intranodal
tambin pueden provocar FA. En estas taquicardias,
las distintas ondas P se separan tpicamente por una lnea de base isoelctrica y su morfologa puede localizar el origen de la arritmia.

A. Fibrilacin auricular
III. CLASIFICACIN
La fibrilacin auricular es una taquiarritmia supraventricular caracterizada por la activacin auricular no coordinada que conlleva el deterioro de la funcin mecnica.
En el ECG se observan oscilaciones rpidas u ondas fibrilatorias, que varan en amplitud, forma e intervalo y
sustituyen a las ondas P consistentes, as como una respuesta ventricular irregular rpida en presencia de un tejido de conduccin intacto1. La respuesta ventricular depende de las propiedades electrofisiolgicas del nodo AV
y de otros tejidos de conduccin, del tono vagal y simptico, de la presencia o ausencia de vas accesorias y de la
accin de frmacos2. En presencia de bloqueo AV o de
taquicardia ventricular o reentrante intranodal, los ciclos
cardiacos (intervalos R-R) pueden ser regulares. En pacientes con marcapasos, el diagnstico de FA requiere la
desactivacin del marcapasos para desenmascarar la actividad fibrilatoria. La taquicardia irregular, sostenida y
con complejo QRS ancho indica FA con conduccin por
una va accesoria o FA con bloqueo completo de rama.
El flutter auricular normalmente se distingue claramente
de la FA. La frecuencia cardiaca muy rpida (ms de
200 lat/min) indica la presencia de una va accesoria o
de taquicardia ventricular (*).

( ) No hay cambios significativos en lo que respecta al control

farmacolgico de la frecuencia cardiaca. Se destaca el mejor nivel de
evidencia para el uso de betabloqueantes y antagonistas de calcio no
dihidropiridnicos, lo que contrasta con algunos datos de nuestro pas, en
que su uso est ampliamente extendido1. La recomendacin para el uso
de la digoxina en monoterapia se restringe a casos de insuficiencia
cardiaca o en pacientes sedentarios.
1
Del Arco C, Martn A, Laguna P, et al. Analysis of Current Management of
Atrial Fibrillation in the Acute Setting: GEFAUR-1 Study. Ann Emerg Med.
2005;46:424-30.

Se ha propuesto varios sistemas de clasificacin de

la FA con base en los patrones electrocardiogrficos1,
registros epicrdicos4 o endocavitarios, la cartografa
de la actividad elctrica de la aurcula o las caractersticas clnicas. A pesar de que el patrn de la FA puede
cambiar con el tiempo, caracterizar la arritmia en un
momento dado puede ser de utilidad. El esquema de
clasificacin que proponemos en este documento representa una opinin consensuada, basada en el deseo
de simplicidad y en la importancia clnica.
El mdico debe distinguir el primer episodio detectado de FA, ya sea sintomtico/no sintomtico o autolimitado, y asumir la incertidumbre sobre la duracin
real del episodio y de otros posibles episodios anteriores no detectados (fig. 1). Tras 2 o ms episodios, la
FA se considera recurrente. Si la arritmia se resuelve
espontneamente, la FA recurrente se define como paroxstica; cuando se mantiene durante 7 das o ms, se
denomina persistente.
La resolucin mediante tratamiento farmacolgico o
cardioversin elctrica directa no altera esta clasificacin. La FA de primera aparicin puede ser paroxstica
o persistente. La categora de FA persistente incluye
tambin los casos de FA de larga duracin (ms de 1
ao), que normalmente llevan a FA permanente, en la
que la cardioversin ha fracasado o ha sido descartada.
Estas categoras no son mutuamente excluyentes, de
forma que un paciente puede tener varios episodios de
FA paroxstica y FA persistente ocasional, o a la inversa, pero resulta muy prctico clasificar a un paciente deRev Esp Cardiol. 2006;59(12):1329.e1-64

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Detectada por
primera vez

Paroxsticaa,d
(resolucin
espontnea)

Persistenteb,d
(no se resuelve
espontneamente)

Permanentec

Fig. 1. Modelos de fibrilacin auricular. aEpisodios que generalmente

duran 7 das o menos. bEpisodios que normalmente duran ms de 7
das. cLa cardioversin fracasa o no se intenta. dLa fibrilacin auricular
paroxstica puede ser recurrente.

terminado segn la FA de presentacin ms frecuente.

A menudo la definicin de FA permanente es arbitraria,
y se refiere tanto a la duracin de episodios individuales
como al tiempo desde que el paciente ha sido diagnosticado. De forma que, en un paciente con FA paroxstica,
los episodios que duran de unos segundos hasta unas
horas pueden repetirse a lo largo de los aos.
Esta terminologa se refiere a los episodios que duran ms de 30 s y no tienen una causa reversible. La
FA secundaria a IAM, ciruga cardiaca, pericarditis,
miocarditis, hipertiroidismo o enfermedad pulmonar
aguda se consideran de forma separada. En estos casos, la FA no es el problema principal y, normalmente,
el tratamiento de la enfermedad subyacente resuelve la
arritmia. A la inversa, cuando la FA aparece en el curso de una enfermedad concurrente, como el hipertiroidismo bien controlado, se aplicarn los principios generales para el manejo de la arritmia.
El trmino FA aislada se aplica a individuos de menos de 60 aos de edad sin evidencia clnica o electrocardiogrfica de enfermedad cardiopulmonar, incluida
la hipertensin5. Estos pacientes tienen un pronstico
favorable en cuanto a tromboembolias y mortalidad.
Con el paso del tiempo, estos pacientes abandonan la
categora de FA aislada debido al envejecimiento o al
desarrollo de anomalas cardiacas, como crecimiento
auricular izquierdo, que aumentan el riesgo de tromboembolias y mortalidad. El trmino de FA no valvular
se refiere a los casos en los que no hay enfermedad
reumtica de la vlvula mitral, prtesis valvular cardiaca o reparacin valvular.
IV. EPIDEMIOLOGA Y PRONSTICO
La FA es la arritmia ms comn en la prctica clnica, pues causa aproximadamente un tercio de las hospitalizaciones debidas a alteraciones del ritmo cardiaco. Se calcula que alrededor de 2,3 millones de
personas en Norteamrica y 4,5 millones en la Unin
e14

Rev Esp Cardiol. 2006;59(12):1329.e1-64

Europea tienen FA paroxstica o persistente9. Durante

los ltimos 20 aos, los ingresos hospitalarios por FA
se han incrementado en un 66%7 debido al envejecimiento de la poblacin, el aumento de la prevalencia
de cardiopatas crnicas, los diagnsticos ms frecuentes gracias a dispositivos ambulatorios de monitorizacin, y otros factores. La FA constituye un problema
de salud pblica extremadamente costoso (aproximadamente 3.000 euros o 3.600 dlares por paciente/ ao)8:
el coste total en la Unin Europea se aproxima a los
13.500 millones de euros (aproximadamente, 15.700
millones de dlares).
A. Prevalencia
La prevalencia estimada de la FA en la poblacin
general es de un 0,4-1%, y aumenta con la edad hasta
el 8% en los pacientes mayores de 80 aos de edad10.
En los varones, la prevalencia ajustada por edad se ha
multiplicado por ms de 2 en una sola generacin,
mientras que en las mujeres se ha mantenido
constante11. La edad media de los pacientes con FA es
de 75 aos aproximadamente. El nmero de varones y
mujeres con FA es prcticamente igual, pero alrededor
del 60% de los mayores de 75 aos son mujeres. Sobre
la base de datos limitados, el riesgo ajustado por la
edad de desarrollar FA en personas de raza negra parece menos de la mitad que en blancos.
En estudios poblacionales se ha observado que los pacientes sin historia de enfermedad cardiopulmonar constituyen menos del 12% de todos los casos de FA10. Sin
embargo, en estudios de series, el porcentaje observado
de FA aislada superaba en algunos casos el 30%12.
B. Incidencia
En estudios prospectivos, la incidencia de FA aumenta en menos del 0,1% por ao en personas de edad
< 40 aos a ms del 1,5% anual en mujeres y al 2% en
varones mayores de 80 aos13. En pacientes tratados
por IC, la incidencia de FA a los 3 aos es de cerca del
10%14. Los inhibidores de la angiotensina pueden estar
asociados con una reduccin de la incidencia de la FA
en pacientes con IC15 e hipertensin16.
C. Pronstico
La FA se asocia con un aumento del riesgo a largo
plazo de accidentes cerebrovasculares17, IC y de la
mortalidad por todas las causas, especialmente en las
mujeres18. La tasa de mortalidad en los pacientes con
FA es alrededor del doble que en los pacientes con ritmo sinusal normal y est relacionada con la severidad
de la cardiopata subyacente19. En el estudio ALFA
(Etude en Activit Librale sur la Fibrillation Auriculaire), alrededor de dos tercios del 5% de la mortalidad
anual fueron atribuidos a causas cardiovasculares12. En

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Fig. 2. Vista posterior de los principales

mecanismos electrofisiolgicos de la fibrilacin auricular. A: activacin focal.
El foco de inicio (sealado con una estrella) normalmente se sita en la regin
de las venas pulmonares. Los frentes
resultantes representan la conduccin
fibriladora como mltiples frentes de reentrada. B: frentes de reentradaa. Los
frentes (sealados por flechas) reentran
de forma aleatoria en el tejido activado
previamente por el mismo u otro frente.
Las rutas de los frentes varan. ICV:
vena cava inferior; LA: aurcula izquierda; PV: vena pulmonar; RA: aurcula derecha; SCV: vena cava superior. (Reproduccin autorizada por Konings et al45.)

Activacin focal

Mltiples frentes

SCV
RA

LA

PV

SCV

LA

RA

PV
ICV

grandes estudios sobre IC (COMET [Carvedilol Or

Metoprolol European Trial], Val-HeFT [Valsartan Heart Failure Trial]), la FA fue un potente factor independiente de prediccin del riesgo de mortalidad y morbilidad20,21. La IC favorece la aparicin de FA y sta
agrava la IC, por lo que los pacientes con una de las
dos enfermedades que desarrollan la otra tienen un mal
pronstico22. Por esta razn, el manejo de los pacientes
con estas enfermedades asociadas constituye un reto
importante y son necesarios estudios aleatorizados para
investigar el impacto de la FA en el pronstico de la IC.
La tasa de ACV isqumicos en pacientes con FA no
valvular tiene una media del 5% anual, de 2 a 7 veces
la tasa de los pacientes sin FA23. Uno de cada 6 ACV
isqumicos ocurre en pacientes con FA y, cuando se
considera los ataques isqumicos transitorios o los ataques clnicamente asintomticos detectados por tcnicas de imagen, la tasa de isquemia cerebral que acompaa a la FA no valvular supera el 7% anual24. En el
estudio Framingham Heart, realizado en pacientes con
cardiopata reumtica y FA, el riesgo de accidentes cerebrovasculares aument 17 veces en comparacin con
los controles ajustados por edad25 y el riesgo atribuible
fue 5 veces superior que en los pacientes con FA no
reumtica23. El riesgo de ACV aument con la edad; el
riesgo anual atribuible a FA fue del 1,5% en participantes con edades comprendidas entre los 50 y 59
aos y del 23,5% en los pacientes con edades comprendidas entre los 80 y 89 aos23.
V. MECANISMOS FISIOPATOLGICOS
A. Factores auriculares

1. Afeccin auricular como causa de la

fibrilacin auricular
Los cambios histopatolgicos ms frecuentes en la
FA son la fibrosis auricular y la prdida de masa muscular auricular, aunque es difcil distinguir los cambios debidos a la FA de los asociados a enfermedad cardiaca.

ICV

La fibrosis auricular puede preceder a la aparicin de

FA26 y la yuxtaposicin de parches fibrticos con fibras
auriculares normales puede ser la causa de una conduccin no homognea27. La fibrosis intersticial puede ser
el resultado de la apoptosis, que lleva a la sustitucin de
miocitos auriculares28, prdida de miofibrillas, acumulacin de grnulos de glucgeno, interrupcin de la unin
celular en las uniones29 y agregados de organelos30, y
puede originarse en la dilatacin auricular en cualquier
tipo de cardiopata asociada a la FA.
Los pacientes con cardiopata valvular y fibrosis leve
responden mejor a la cardioversin que aquellos con fibrosis severa, y adems se cree que la fibrosis contribuye a la FA persistente31. La concentracin de glucoprotenas unidas a la membrana que regulan la interaccin
clula-clula y clula-matriz (desintegrina y metaloproteinasas) en el miocardio auricular humano se multiplica por 2 durante la FA; estos cambios pueden contribuir a la dilatacin auricular en pacientes con FA de
larga duracin. La dilatacin de las aurculas activa varias vas moleculares, incluido el sistema renina-angiotensina-aldosterona (RAA). La angiotensina II se regula en respuesta al estiramiento32, y en el tejido auricular
de los pacientes con FA persistente se ha observado un
aumento de la expresin de la enzima de conversin de
la angiotensina (ECA)33. La inhibicin de la angiotensina puede prevenir la FA al reducir la fibrosis34. La dilatacin auricular y la fibrosis intersticial en la IC favorecen la FA mantenida35. El silencio elctrico regional
(que indica que hay cicatrices), la reduccin del voltaje
y la ralentizacin de la conduccin descritos en pacientes con IC son similares a los cambios en las aurculas
producidos como consecuencia del envejecimiento36.

2. Mecanismos de la fibrilacin auricular

Los datos disponibles avalan la existencia de un mecanismo focal desencadenante que implica la automaticidad o mltiples focos de microentrada, aunque
estos mecanismos no son mutuamente excluyentes y
pueden coexistir (fig. 2).
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La importante observacin de que puede identificarse una fuente focal y que la ablacin de esta fuente
puede extinguir la FA37 apoya la teora del origen focal. Mientras que las venas pulmonares (VP) son la
fuente ms frecuente de los impulsos auriculares rpidos, tambin se han encontrado focos en la vena cava
superior, en el ligamento de Marshall, en la pared libre
posterior izquierda, en la cresta terminal y en el seno
coronario37-40. En estudios histopatolgicos, el msculo cardiaco con las propiedades elctricas conservadas
se extiende hasta las VP41, y el protagonismo de las VP
como desencadenantes de la FA ha propiciado el desarrollo de numerosas investigaciones sobre las propiedades anatmicas y electrofisiolgicas de estas estructuras. El tejido auricular en las venas pulmonares de
los pacientes con FA tienen perodos refractarios ms
cortos que en los pacientes de control o que en otras
partes del tejido auricular de los pacientes con FA42,43.
Esta heterogeneidad de la conduccin podra promover la reentrada y formar un sustrato para la FA sostenida44.
La hiptesis de los mltiples frentes de ondas como
el mecanismo de reentrada de la FA implica el fraccionamiento de los frentes de onda que se propagaran
por las aurculas y se autoperpetuaran en las ondas
hijas. En este modelo, el nmero de frentes de onda
en un momento dado depende del perodo refractario,
de la masa y de la velocidad de la conduccin en diferentes partes de las aurculas. Una gran masa auricular con un perodo refractario corto y una conduccin
lenta aumenta el nmero de frentes de onda favoreciendo la FA sostenida. Los registros simultneos desde mltiples electrodos apoyaron la hiptesis de los
mltiples frentes de onda en seres humanos47. Aunque esta hiptesis fue la teora predominante durante
aos para explicar el mecanismo de la FA, los datos
obtenidos en estudios cartogrficos experimentales47a
y clnicos47b,47c ponen en duda esta nocin. En pacientes con FA idioptica paroxstica, una amplia distribucin de electrogramas anormales en la aurcula derecha predice el desarrollo de FA persistente48 lo que
indica la importancia de que haya un sustrato anormal
para el mantenimiento de la FA. Adems, en los pacientes con FA persistente sometidos a cardioversin
a ritmo sinusal, la conduccin interauricular se prolonga respecto al grupo de control, especialmente entre los que desarrollan FA recurrente49. Entre los pacientes con IC, la prolongacin de la onda P en el
anlisis de los ECG de promediacin de seales fue
ms frecuente en los pacientes propensos a la FA paroxstica50. Considerando que estas observaciones fueron realizadas antes de la aparicin de FA clnica, estos hallazgos no se pueden atribuir al remodelado
auricular que ocurre como consecuencia de la FA y se
desconoce el grado en que los cambios estructurales
de la aurcula contribuyen al inicio y mantenimiento
de la FA.
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3. Remodelado elctrico de la aurcula

La cardioversin farmacolgica o elctrica directa de
la FA tiene una mayor tasa de xito cuando la FA tiene
una evolucin inferior a 24 h51, mientras que la FA prolongada hace menos probable la restauracin y el mantenimiento del ritmo sinusal. Estas observaciones dieron lugar a la expresin la fibrilacin auricular
engendra fibrilacin auricular. La nocin de que la FA
se autoperpeta se demostr en un ensayo experimental
con un modelo caprino en el que se utiliz un fibrilador
auricular automtico que detectaba la resolucin espontnea de la FA y reinduca la arritmia mediante estimulacin elctrica52. Inicialmente, la FA inducida por estimulacin elctrica terminaba espontneamente. Sin
embargo, tras la repeticin de varias inducciones, los
episodios fueron progresivamente ms sostenidos hasta
que la FA persisti con una frecuencia auricular ms
rpida52. El aumento de la propensin a FA estuvo relacionado con el acortamiento progresivo de los perodos
refractarios y con un aumento de la duracin de los episodios, fenmeno conocido como remodelado electrofisiolgico.
Aparte del remodelado y de los cambios en la refractariedad elctrica, la FA prolongada afecta a la
funcin contrctil de la aurcula. Tras un perodo de
FA persistente, la recuperacin de la contractilidad auricular se puede retrasar das o semanas una vez se ha
restaurado el ritmo sinusal; este hecho tiene importantes implicaciones en la duracin de la anticoagulacin despus de la cardioversin (vase el apartado
V.III.B.2).

2. Otros factores que contribuyen a la fibrilacin

auricular
Cada vez hay ms datos sobre la importancia del
sistema de la renina-angiotensina-aldosterona (RAA)
en la gnesis de la FA53. La combinacin de irbesartn
y amiodarona se asoci a una menor incidencia de FA
recurrente tras la cardioversin que la amiodarona
sola15 y el tratamiento con inhibidores de la angiotensina y diurticos reduce la incidencia de la FA tras la
ablacin por catter del flutter auricular54. La inhibicin del sistema RAA, sola o combinada con otros tratamientos, puede prevenir la aparicin o el mantenimiento de la FA mediante varios mecanismos55, entre
los que se incluye la reduccin de la presin auricular
y el estrs de la pared, la prevencin del remodelado
estructural (fibrosis, dilatacin e hipertrofia) tanto en
la aurcula izquierda como en el ventrculo izquierdo,
la inhibicin de la activacin neurohumoral, la reduccin de la presin arterial, la prevencin o mejora de
la IC y la prevencin de hipopotasemia. El tratamiento
con trandolapril redujo la incidencia de FA en pacientes con disfuncin VI tras el IAM56, pero todava es
preciso aclarar si este efecto est relacionado con la

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TABLA 2. Etiologa y factores de predisposicin

a la FA
Anomalas electrofisiolgicas
Automatismo aumentado (FA focal)
Anomalas en la conduccin (reentrada)
Elevacin de la presin auricular
Valvulopata mitral o tricuspdea
Miocardiopata (primaria o secundaria, que lleva a disfuncin
sistlica o diastlica)
Anomalas de la vlvula semilunar (causante de hipertrofia
ventricular)
Hipertensin sistmica o pulmonar (embolia pulmonar)
Tumores o trombos intracardiacos
Isquemia auricular
Cardiopata isqumica
Enfermedad auricular inflamatoria o infiltrativa
Pericarditis
Amiloidosis
Miocarditis
Cambios fibrticos auriculares inducidos por la edad
Drogas
Alcohol
Cafena
Alteraciones endocrinas
Hipertiroidismo
Feocromocitoma
Cambios en el tono autnomo
Aumento de la actividad parasimptica
Aumento de la actividad simptica
Enfermedad primaria o metastsica dentro de o adyacente a la pared
auricular
Postoperatorio
Cardiaco, pulmonar o esofgico
Cardiopata congnita
Neurognica
Hemorragia subaracnoidea
No hemorrgica, ACV grave
Idioptica (FA sola)
FA familiar
FA: fibrilacin auricular.

inversin del remodelado estructural o elctrico de las

aurculas o con otro mecanismo.
En la tabla 2 se describen otros factores que podran
estar implicados en la induccin o el mantenimiento
de la FA, entre los que se encuentra la inflamacin,
por lo que se estn desarrollando estudios en los que
se investiga el uso de frmacos hipolipemiantes a base
de estatinas.
B. Conduccin auriculoventricular

terminal y la otra dirigida de forma anterior a travs

del septo interauricular. Otros factores que afectan a la
conduccin AV son la refractariedad instrnseca del
nodo AV, la conduccin oculta y el tono autnomo. La
conduccin oculta tiene un papel importante en la determinacin de la respuesta ventricular durante la FA52
ya que altera la refractoriedad del nodo AV y ralentiza
o bloquea los impulsos auriculares, lo que podra explicar la irregularidad de la respuesta ventricular durante la FA59. Cuando la frecuencia auricular es relativamente lenta durante la FA, la frecuencia ventricular
tiende a ser ms alta y, de forma inversa, una frecuencia auricular alta se asocia a una frecuencia ventricular
lenta.
El aumento del tono parasimptico y la reduccin
del tono simptico tienen un efecto dromotrpico negativo en la conduccin del nodo AV, mientras que se
observa lo contrario en casos de reduccin del tono parasimptico e incremento del tono simptico52. El tono
vagal tambin favorece los efectos cronotrpicos negativos de la conduccin oculta en el nodo AV60. Las
fluctuaciones en el tono autnomo pueden producir
respuestas ventriculares caticas a la FA, que se ejemplifican por una frecuencia ventricular lenta durante el
sueo pero con una respuesta ventricular rpida durante el ejercicio. La digital, que reduce la frecuencia ventricular durante la FA, fundamentalmente por la reduccin del tono vagal, es ms efectiva para el control de
la frecuencia cardiaca en reposo durante la FA, pero es
menos efectiva durante el ejercicio.

2. Conduccin auriculoventricular en sndromes

de preexcitacin
La conduccin a travs de una va accesoria durante
la FA puede resultar en una frecuencia ventricular peligrosamente rpida2. La transicin de la reentrada AV
a FA en pacientes con el sndrome de WPW puede
producir una respuesta ventricular rpida que degenera
en fibrilacin ventricular mortal61. Los frmacos que
reducen la refractariedad y ralentizan la conduccin a
travs del nodo AV (como digital, verapamilo o diltiazem) no bloquean la conduccin a travs de la va accesoria y pueden acelerar la frecuencia ventricular. Es
por ello que estos frmacos estn contraindicados en
estos casos62. Aunque la capacidad de los bloqueadores beta de potenciar la conduccin a travs de la va
accesoria es un tema controvertido, se extremar el
cuidado cuando se utilicen estos frmacos en pacientes
con FA asociada a sndromes de preexcitacin.

1. Aspectos generales
En ausencia de una va accesoria o de disfuncin de
His-Purkinje, el nodo AV limita la conduccin durante
la FA57. De las mltiples entradas al nodo AV que han
sido identificadas, dos de ellas parecen dominantes:
una dirigida de forma posterior a travs de la cresta

C. Consecuencias miocrdicas
y hemodinmicas de la fibrilacin
auricular
Entre los factores que afectan a la funcin hemodinmica durante la FA se encuentran la prdida de la
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actividad mecnica auricular sincronizada, la respuesta ventricular irregular, la frecuencia cardiaca rpida y
la alteracin del flujo sanguneo coronario. La prdida
de la contractilidad auricular puede reducir significativamente el gasto cardiaco, especialmente cuando el
llenado ventricular en distole est afectado por estenosis mitral, hipertensin, miocardiopata hipertrfica
o miocardiopata restrictiva. La contractilidad miocrdica no es constante durante la FA debido a las relaciones fuerza-intervalo asociadas con las variaciones
de la longitud de ciclo63. En pacientes con FA persistente, la media de los volmenes de la aurcula derecha e izquierda aumenta con el tiempo64 y la restauracin y mantenimiento del ritmo sinusal reduce estos
volmenes65. Adems, el ETE ha demostrado que la
funcin contrctil y la velocidad de flujo en el apndice auricular izquierdo (AAI) se recuperan tras la
cardioversin, de forma coherente con la miocardiopata auricular reversible en pacientes con FA66.
Aunque cabra esperar que la restauracin del ritmo
sinusal mejorase el resto de las caractersticas hemodinmicas asociadas a la FA, no siempre es el
caso67.
Ms all de los efectos en la funcin auricular, la
elevacin persistente de la frecuencia ventricular durante FA puede aumentar la regurgitacin mitral y
producir miocardiopata ventricular dilatada (miocardiopata inducida por taquicardia)2,68. Es importante
reconocer esta causa de miocardiopata, en la que la
IC es una consecuencia y no una causa de la FA, ya
que el control de la frecuencia ventricular puede revertir el proceso mioptico. Se ha propuesto una serie
de hiptesis para explicar la taquimiocardiopata en
base a la reduccin de la energa miocrdica, isquemia, regulacin anormal del calcio y remodelado, pero los mecanismos reales siguen sin estar
claros69.
D. Tromboembolia
A pesar de que los accidentes isqumicos y la oclusin arterial sistmica en la FA se atribuyen generalmente a la embolizacin de trombos de la aurcula izquierda, la patognesis de las tromboembolias es
compleja70. Hasta el 25% de los ACV isqumicos en
pacientes con FA pueden estar causados por enfermedad cerebrovascular intrnseca, por otras fuentes de
embolia cardiaca o por afeccin ateromatosa en la aorta proximal71,72. El riesgo anual de accidentes cerebrovasculares en pacientes con FA est en un 3-8% al
ao, dependiendo de otros factores de riesgo23. Alrededor de la mitad de los pacientes mayores con FA tiene
hipertensin (un importante riesgo de ACV) y, aproximadamente, el 12% tiene estenosis de las arterias cartidas73. Sin embargo, la prevalencia de la aterosclerosis carotdea no es significativamente mayor en
pacientes con FA y ACV que en pacientes sin FA, y
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probablemente constituye un factor epidemiolgico

menor74.

1. Fisiopatologa de la formacin de trombos

La formacin de trombos como resultado de la estasis en el AAI se considera la mayor causa de ACV isqumicos cardioemblicos discapacitantes en pacientes con FA. No se puede examinar estos trombos de
forma regular mediante ecocardiografa precordial
(transtorcica)75, mientras que la ETE es una tcnica
ms sensible y especfica para valorar la funcin del
AAI76 y detectar la formacin de trombos. Estudios seriados con ETE de la aurcula izquierda77 y del AAI78
durante la conversin de la FA a ritmo sinusal demostraron que la reduccin de la velocidad del flujo en el
AAI se asocia a una prdida de contraccin mecnica
organizada durante la FA. Los trombos se encuentran
ms frecuentemente en los pacientes con FA y accidente isqumico que en los que no han sufrido un accidente isqumico79. Aunque el manejo clnico se basa
en la presuncin de que la formacin de trombos requiere la presencia de FA durante 48 h aproximadamente, se han identificado trombos mediante ETE con
intervalos ms cortos80,81.
Tras la realizacin de una cardioversin efectiva, ya
sea elctrica, farmacolgica o espontnea82, el aturdimiento (stunning) del AAI conlleva un aumento del
riesgo de accidentes tromboemblicos. Inmediatamente tras la cardioversin, se observa el grado mximo de
aturdimiento auricular, recuperndose progresivamente la funcin de transporte auricular durante los siguientes das, aunque en algunos casos puede necesitar
3 o 4 semanas, dependiendo de la duracin de la
FA82,83. Esto corrobora la observacin clnica de que,
tras la cardioversin, ms del 80% de los accidentes
tromboemblicos se presentan durante los primeros
3 das y prcticamente la mayora ocurren durante
los primeros 10 das84. Los estudios con ETE verificaron la resolucin de los trombos en la mayora
de los pacientes85. Otras observaciones similares han
permitido definir la naturaleza dinmica de la disfuncin de la aurcula izquierda y del AAI tras la conversin de la FA, proporcionando un fundamento mecanstico para la anticoagulacin durante varias semanas
antes y despus de la realizacin de cardioversin
efectiva. Aunque el aturdimiento puede ser leve en
presencia de otras enfermedades o tras FA de corta duracin, se recomienda la anticoagulacin durante cardioversin y durante, como mnimo, las 4 semanas
posteriores en todos los pacientes con FA de ms de
48 h de duracin o de duracin desconocida, incluida
la FA aislada, excepto cuando haya contraindicaciones.
La reduccin del flujo en la aurcula izquierda/AAI
durante FA se ha asociado con el fenmeno del contraste espontneo, con la formacin de trombos y acci-

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dentes emblicos86,87. Concretamente, el constraste espontneo o humo, una especie de neblina en movimento de intensidad variable, se puede detectar mediante ecocardiografa transtorcica o ETE en
presencia de condiciones de flujo lento88. Hay evidencia de que el contraste espontneo es un marcador del
estasis causado por la FA89,90, sin embargo, no se ha
confirmado la utilidad de este hallazgo para la estratificacin prospectiva del riesgo de accidentes tromboemblicos ms all de la obtenida por la valoracin
clnica.
Las velocidades de flujo del AAI son ms lentas durante flutter auricular que en ritmo sinusal, pero son
ms rpidas que durante la FA. No podemos determinar si la menor prevalencia de trombos o tromboembolia en el AAI asociados al flutter auricular se debe a
esta razn. Al igual que en la FA, el flutter auricular se
asocia a velocidades ms lentas de vaciado del AAI
tras la cardioversin, con riesgo de tromboembolias91,
por lo que se recomienda igualmente tratamiento anticoagulante (vase el apartado 8.1.4.1.3 del texto completo de la gua Implicaciones teraputicas).

VI. CAUSAS, ENFERMEDADES ASOCIADAS,

MANIFESTACIONES CLNICAS Y CALIDAD
DE VIDA
A. Causas y enfermedades asociadas

1. Causas reversibles de fibrilacin auricular

La FA puede estar relacionada con causas agudas
temporales, entre las que se incluyen la ingesta de alcohol (sndrome cardiaco vacacional), la ciruga,
una fuerte descarga elctrica, IAM, pericarditis, miocarditis, embolia pulmonar u otras enfermedades pulmonares, hipertiroidismo y otras alteraciones metablicas. En estos casos, el tratamiento efectivo de la
enfermedad suyacente pone fin a la FA. En el caso del
IAM, el desarrollo de FA conlleva un pronstico adverso, comparado con la FA preinfarto o ritmo sinusal99,100. Cuando la FA se asocia con flutter auricular,
sndrome de WPW o con la taquicardia de reentrada
del nodo AV, el tratamiento de la arritmia principal reduce o elimina la incidencia de FA recurrente101. La
FA es una complicacin postoperatoria frecuente tras
la ciruga cardiaca y torcica.

2. Implicaciones clnicas
Durante la FA estn presentes mecanismos tromboemblicos muy complejos que implican la interaccin
de factores de riesgo relacionados con la estasis auricular, la disfuncin endotelial y la hipercoagulacin
sistmica y, posiblemente, local. La fuerte asociacin
entre la hipertensin y los accidentes cerebrovasculares durante la FA est mediada fundamentalmente por
embolias originadas en el AAI72, pero la hipertensin
aumenta tambin el riesgo de accidentes no cardioemblicos en pacientes con FA92. Determinar si el control
de la hipertensin reduce el riesgo de accidentes cardioemblicos en pacientes con FA es una cuestin vital.
El aumento del riesgo de accidentes cerebrovasculares en pacientes con FA y edad avanzada es tambin
multifactorial. La edad es un factor de riesgo de aterosclerosis y las placas en el arco artico estn asociadas con los accidentes cerebrovasculares independientemente de la FA93. La edad es un factor de riesgo an
ms potente cuando se combina con otros factores de
riesgo, como la hipertensin o el sexo femenino, por
lo que las mujeres de ms de 75 aos de edad con FA
tienen un riesgo mayor de sufir accidentes cerebrovasculares94.
La disfuncin sistlica VI, confirmada por una historia de IC o por la evaluacin ecocardiogrfica, predice los ACV isqumicos en pacientes con FA que no reciben tratamiento antitrombtico95, pero no en
pacientes de riesgo moderado tratados con aspirina96,97.
La disfuncin sistlica VI est asociada con trombos
en la aurcula izquierda y con ACV no cardioemblicos en pacientes con FA72,98.

2. Fibrilacin auricular sin cardiopata asociada

Aproximadamente, un 30-45% de los casos de FA
paroxstica y un 20-25% de los casos de FA persistente
ocurren en pacientes jvenes sin enfermedad subyacente demostrable (FA aislada)12. La FA se puede presentar como una arritmia aislada o familiar, aunque
con el paso del tiempo puede aparecer una enfermedad
subyacente que la cause102. Aunque la FA puede aparecer en pacientes ancianos sin cardiopata subyacente,
los cambios en la estructura y funcin cardiacas que
acompaan al envejecimiento, como el aumento de la
rigidez miocrdica, pueden estar asociados a la FA, al
igual que la cardiopata en pacientes mayores puede
coincidir y no estar relacionada con la FA.

3. Enfermedades asociadas con la fibrilacin

auricular
La obesidad constituye un importante factor de riesgo para el desarollo de FA103. Tras el ajuste de los factores clnicos de riesgo, el exceso de riesgo de FA parece relacionado con la dilatacin de la aurcula
izquierda. Existe un incremento gradual del tamao de
la aurcula izquierda asociado al incremento del ndice
de masa corporal, de normal a las categoras de sobrepeso y obesidad, adems el peso se ha asociado a la regresin del crecimiento auricular izquierdo104. Estos
hallazgos sealan a una relacin fisiolgica entre la
obesidad, la FA y los accidentes cerebrovasculares, y
apuntan a la interesante posibilidad de que la reduccin de peso puede reducir los riesgos asociados con
la FA.
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4. Fibrilacin auricular asociada con cardiopatas

Las enfermedades cardiovasculares asociadas especficamente con la FA son la enfermedad valvular cardiaca (especialmente la valvulopata mitral), la IC, la
cardiopata isqumica y la hipertensin, especialmente
en presencia de hipertrofia VI. Adems, la FA puede
estar asociada a la miocardiopata hipertrfica, miocardiopata dilatada o cardiopata congnita, especialmente la comunicacin interauricular en adultos. Entre
otras etiologas posibles tambin se incluyen las miocardiopatas restrictivas (como la amiloidosis, hemocromatosis y la fibrosis endomiocrdica), tumores cardiacos y pericarditis constrictiva. Otras cardiopatas,
como el prolapso de la vlvula mitral con/sin regurgitacin mitral, calcificacin del anillo mitral, cor pulmonale y la dilatacin idioptica de la aurcula derecha, se han asociado a una alta incidencia de FA. La
FA aparece frecuentemente en pacientes con el sndrome de apnea del sueo, pero no se ha determinado si la
arritmia se produce por hipoxia, otras alteraciones bioqumicas, cambios en la dinmica pulmonar o factores
de la aurcula derecha, cambios en el tono autnomo o
por hipertensin sistmica.

5. Fibrilacin auricular familiar

La FA familiar, definida como FA aislada presente
en una familia, es ms frecuente de lo que se pensaba
anteriormente, pero debe ser diferenciada de la FA secundaria a otras causas genticas como las miocardiopatas familiares. La posibilidad de desarrollar FA aumenta en los hijos de padres con FA, lo que seala a
una susceptibilidad familiar a la arritmia, pero los mecanismos asociados con la transmisin no son necesariamente elctricos, ya que tambin se ha observado
esta relacin en pacientes con historia familiar de hipertensin, diabetes o IC105. Los defectos moleculares
que causan la FA familiar son prcticamente desconocidos. La identificacin de loci cromosmicos especficos asociados a la FA en algunas familias106 indica la
existencia de mutaciones genticas107.

6. Influencia del sistema nervioso autnomo

en la fibrilacin auricular
El sistema nervioso autnomo puede ejercer una influencia importante en el inicio de la FA. La medicin
de la variabilidad de la frecuencia cardiaca refleja
cambios en la modulacin autnoma relativa ms que
en el nivel absoluto del tono simptico y parasimptico. Sin embargo, parece que el equilibrio entre las influencias simpticas y vagales es un importante predictor de la FA. Se ha observado un predominio del
tono vagal en algunos pacientes con estructuras cardiacas normales minutos antes de la aparicin de la FA,
mientras que en otros pacientes se observ un predoe20

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minio del tono simptico108,109. Aunque se podra considerar una FA de tipo vagal o adrenrgica en algunos
pacientes, estos casos representan los extremos de
cualquiera de las dos influencias110. Por lo general, la
FA por mediacin vagal se presenta por la noche o
despus de las comidas, mientras que la FA de tipo
adrenrgico ocurre tpicamente durante el da111. En
pacientes con FA por mediacin vagal, los bloqueadores adrenrgicos o la digital normalmente empeoran
los sntomas. Para la FA de tipo adrenrgico, los bloqueadores beta son el tratamiento inicial de eleccin.
B. Manifestaciones clnicas
La FA puede causar palpitaciones, puede tener consecuencias hemodinmicas o tromboemblicas o puede presentarse con un perodo asintomtico de duracin desconocida. El ECG ambulatorio y los
dispositivos de monitorizacin revelan que el paciente
puede experimentar perodos de FA sintomtica o
asintomtica112-114. Las palpitaciones pueden desaparecer con el tiempo, de forma que los pacientes en los
que la arritmia se ha convertido en permanente pueden
estar asintomticos. ste es un caso frecuente en los
pacientes ancianos. Algunos pacientes tienen sntomas
solamente durante la FA paroxstica o slo de forma
intermitente durante la FA sostenida. Cuando hay sntomas, stos varan dependiendo de la irregularidad y
de la frecuencia de la respuesta ventricular, del estado
funcional subyacente, de la duracin de la FA y de factores individuales del paciente115.
La presentacin inicial de la FA puede ser una complicacin emblica o la acentuacin de la IC, aunque
la mayora de los pacientes se quejan de palpitaciones,
dolor de pecho, disnea, fatiga, mareo o sncope. La poliuria puede estar asociada con la liberacin de pptidos natriurticos auriculares, particularmente al inicio
o trmino del episodio de FA. La FA asociada a una
respuesta ventricular rpida mantenida puede llevar a
miocardiopata mediada por taquicardia, especialmente en pacientes que no perciben la arritmia. El sncope
es una complicacin poco frecuente que puede presentarse tras la conversin en pacientes con disfuncin del
nodo sinusal o debida a una frecuencia ventricular rpida en pacientes con miocardiopata hipertrfica, estenosis valvular artica o una va accesoria.
C. Calidad de vida
Los datos disponibles indican un importante deterioro de la calidad de vida en pacientes con FA comparados con grupos de control ajustados por edad. En algunos estudios el ritmo sinusal mantenido se asoci a
una mejora de la calidad de vida y a una mayor tolerancia al ejercicio que la FA, pero este hecho no ha
sido confirmado en todos los estudios116. En un estudio
representativo, la mayora de los pacientes con FA pa-

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roxstica consideraban que la arritmia interfera con su

calidad de vida, pero esta percepcin no estaba asociada ni con la frecuencia ni con la duracin de los episodios sintomticos117.
VII. EVALUACIN CLNICA
A. Evaluacin bsica del paciente con
fibrilacin auricular

1. Historia clnica y exploracin fsica

El diagnstico de FA requiere la confirmacin por
ECG, ya sea por registro telemtrico o por Holter ambulatorio. La evaluacin inicial de un paciente con FA
sospechada o probada implica la caracterizacin del
tipo de arritmia (paroxstica o persistente), la determinacin de las causas y la definicin de factores cardiacos y extracardiacos asociados respecto a la etiologa,
la tolerancia y el manejo. El diagnstico y el tratamiento se pueden establecer en una sola consulta extrahospitalaria (tabla 3), excepto cuando no se haya
documentado el ritmo cardiaco y sea necesaria una
monitorizacin adicional.
La exploracin fsica puede sugerir FA por un pulso
irregular, pulsaciones irregulares de la vena yugular, la
variacin de la intensidad del primer ruido cardiaco o
la ausencia del cuarto ruido cardiaco previamente detectado en ritmo sinusal. Estos hallazgos son similares
en los pacientes con flutter auricular, excepto en que el
ritmo cardiaco puede ser regular y se puede observar
oscilaciones venosas rpidas en el pulso yugular.

2. Estudios que realizar

El diagnstico de FA requiere documentacin por
ECG con al menos un registro de una derivacin durante la arritmia. En los pacientes con marcapasos o
desfibriladores implantados, las funciones de diagnstico y memoria pueden permitir con precisin la deteccin automtica112. La radiografa torcica es til bsicamente para detectar alguna enfermedad pulmonar
intrnseca y evaluar la vasculatura pulmonar. Es importante la determinacin de la funcin tiroidea, renal
y heptica, electrolitos sricos y hemograma por lo
menos una vez durante la evaluacin del paciente119.
En todos los pacientes con FA se realizar ecocardiografa Doppler para determinar las dimensiones de la
aurcula y el ventrculo izquierdos, el grosor de la pared y la funcin del VI y descartar enfermedad valvular o pericrdica y miocardiopata hipertrfica.
Los trombos en la aurcula izquierda o en el AAI
son difcilmente detectables sin la ayuda de la ETE.
Entre los factores asociados a tromboembolias en pacientes con FA no valvular que son detectados por la
ETE se encuentran los trombos, el fenmeno de contraste espontneo, la reduccin de la velocidad de flujo

Tabla 3. Evaluacin clnica de los pacientes con FA

Evaluacin mnima
1. Historia mdica y exploracin fsica para definir:
La presencia y naturaleza de los sntomas asociados con FA
Caractersticas clnicas de la FA (primer episodio, paroxstica,
persistente o permanente)
Aparicin del primer episodio sintomtico o fecha
de descubrimiento de la FA
Frecuencia, duracin, factores precipitantes y modos
de terminacin de la FA
Respuesta a cualquier compuesto farmacolgico que se haya
administrado
Presencia de alguna cardiopata subyacente u otra enfermedad
reversible (como hipertiroidismo o consumo de alcohol)
2. Electrocardiograma, para identificar:
Ritmo cardiaco (verificacin de la FA)
Hipertrofia del VI
Duracin y morfologa de las ondas P y ondas fibrilatorias
Preexcitacin
Bloqueo de rama
IAM previo
Otras arritmias auriculares
Determinacin y seguimiento de los intervalos R-R, QRS y QT
con tratamiento antiarrtmico
3. Ecocardiograma transtorcico para identificar:
Valvulopata cardiaca
Tamao de las aurculas derecha e izquierda
Funcin y tamao del VI
Pico de presin del ventrculo derecho (hipertensin pulmonar)
Hipertrofia del VI
Trombo en la aurcula izquierda (baja sensibilidad)
Enfermedad pericrdica
4. Anlisis sanguneo de la funcin tiroidea, renal y heptica
Para el primer episodio de FA cuando la frecuencia ventricular
es difcil de controlar
Pruebas adicionales
Pueden ser necesarias una o ms pruebas:
1. Test de caminar durante 6 min
Cuando el adecuado control de la frecuencia est en cuestin
2. Prueba de esfuerzo
Cuando el adecuado control de la frecuencia est en cuestin
(FA permanente)
Para reproducir la FA inducida por el ejercicio
Para excluir la isquemia antes de la instauracin del tratamiento
con antiarrtmicos de tipo IC en pacientes seleccionados
3. Monitorizacin por Holter o registro de eventos
Si el diagnstico del tipo de arritmia no est claro
Como medio de evaluacin del control de la frecuencia
4. ETE
Para identificar trombos en la aurcula izquierda (en el apndice
auricular izquierdo)
Para guiar la cardioversin
5. Estudio electrofisiolgico
Para clarificar el mecanismo de la taquicadia con complejo QRS
ancho
Para identificar arritmias predisponentes, como el flutter auricular
o la taquicardia supraventricular paroxstica
Para identificar zonas para la ablacin teraputica
o bloqueo/modificacin del nodo AV
6. Radiografa torcica para evaluar
Parnquima pulmonar, cuando los hallazgos clnicos indican
una anomala
Vasculatura pulmonar, cuando los hallazgos clnicos indican
una anomala
Antiarrtmicos de tipo IC: se refiere a la clasificacin de frmacos antiarrtmicos de Vaughan Williams (vase la tabla 14). FA: fibrilacin auricular; AV: auriculoventricular; VI: ventculo izquierdo; IAM: infarto de miocardio.

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Versin resumida

del AAI y anomalas ateromatosas articas120, pero son

necesarios estudios prospectivos para comparar los hallazgos de la ETE con los predictores clnicos y de
ecocardiografa transtorcica de tromboembolia. La
deteccin de trombos en la aurcula izquierda o en su
apndice en el caso de ACV o de embolia sistmica
constituye una evidencia convincente de la existencia
de un mecanismo cardiognico81.
VIII. MANEJO
A. Objetivos estratgicos
El manejo de los pacientes con FA tiene tres objetivos que no son mutuamente excluyentes: el control de
la frecuencia cardiaca, la prevencin de tromboembolias y la correccin de las alteraciones del ritmo cardiaco. Las decisiones iniciales deben dirigirse a establecer una estrategia de control de la frecuencia y el
ritmo cardiacos. En la estrategia de control de la frecuencia cardiaca, la frecuencia ventricular se controla
sin compromiso de restaurar o mantener el ritmo sinusal. La estrategia de control del ritmo cardiaco pretende restaurar y/o mantener el ritmo sinusal, sin desatender el control de la frecuencia. Dependiendo de la
evolucin del paciente, si la estrategia inicialmente
elegida fracasa se adoptar la estrategia alternativa. Independientemente de la estrategia inicialmente escogida, se prestar atencin al tratamiento antitrombtico
para la prevencin de tromboembolias.
B. Opciones de tratamiento farmacolgico
y no farmacolgico
El tratamiento farmacolgico y la ablacin son efectivos para el control de la frecuencia y el ritmo cardiacos y, en casos especiales, la ciruga puede ser la opcin preferida. En cualquiera de estas alternativas, la
necesidad de anticoagulacin se basa en el riesgo de

accidentes cerebrovasculares y no en el mantenimiento

del ritmo sinusal. Para el control del ritmo cardiaco, el
tratamiento farmacolgico suele ser el de primera
eleccin, mientras que la ablacin de la aurcula izquierda ocupa el segundo lugar, especialmente en pacientes con FA sintomtica aislada. En algunos pacientes, particularmente pacientes jvenes con FA muy
sintomtica que necesitan el restablecimiento de ritmo
sinusal, se prefiere la ablacin con radiofrecuencia en
lugar de aos de tratamiento farmacolgico. Los pacientes con FA preoperatoria que van a ser sometidos a
ciruga cardiaca tienen una oportunidad nica. Mientras que pocos son candidatos a un procedimiento quirrgico con la tcnica del laberinto o de ablacin de
aurcula izquierda exclusivamente para curar la FA, estos procedimientos pueden ser un complemento efectivo a la ciruga de bypass aortocoronario o reparacin
valvular para prevenir la FA postoperatoria recurrente.
Debido a que el AAI es la zona de deteccin de ms
del 95% de los trombos, normalmente esta estructura
se asla de la circulacin durante la ciruga cardiaca en
los pacientes con riesgo de desarrollar FA postoperatoria, aunque no se ha demostrado que esta opcin prevenga los accidentes cerebrovasculares121.

1. Control de la frecuencia cardiaca frente a

control del ritmo
Para los pacientes con FA sintomtica de varias semanas de duracin, el tratamiento inicial incluir la
anticoagulacin y el control de la frecuencia cardiaca,
mientras que el objetivo a largo plazo es la restauracin del ritmo sinusal. Cuando se considera la cardioversin y la duracin de la FA se desconoce o es > 48
h, los pacientes que no requieren anticoagulacin a
largo plazo se podran beneficiar de este tratamiento a
corto plazo. Si el control de la frecuencia no alivia los
sntomas, la restauracin del ritmo sinusal se convierte
en un claro objetivo a largo plazo. La cardioversin in-

TABLA 4. Estudios comparativos del control de la frecuencia frente al control del ritmo en pacientes con FA
Eventos clnicos, n
Referencia Pacientes, Duracin FA Seguimiento Edad (aos),
n
(aos)
media DE

Estudio

AFFIRM (2002)
RACE (2002)
PIAF (2000)
STAF (2003)
HOT CAFE (2004)

128
124
130
126
127

4.060
522
252
200
205

/ND
1-399 das
7-360 das
6 3 meses
7-730 das

3,5
2,3
1
1,6
1,7

70 9
68 9
61 10
66 8
61 11

Pacientes en RSa

ACV/embolia
Frecuencia
Ritmo
cardiaca

Muerte
Frecuencia
cardiaca

Ritmo

35% y 63% (a 5 aos) 88/2.027 93/2.033 310/2.027 356/2.033

10% y 39% (a 2,3 aos) 7/256 16/266
18/256 18/266
10% y 56% (a 1 ao)
0/125 2/127
2/125
2/127
11% y 26% (a 2 aos)
2/100 5/100
8/100
4/100
ND y 64%
1/101 3/104
1/101
3/104

Comparacin de la frecuencia y el ritmo cardiacos en los grupos de control.

Aproximadamente un tercio de los pacientes fueron captados con el primer episodio de FA.
AFFIRM: Atrial Fibrillation Follow-up Investigation of Rhythm Management; CVE: cardioversin elctrica interna o externa; DE: desviacin estndar; HOT CAFE: How
to Treat Chronic Atrial Fibrillation; IA: quinidina, procainamida; IC: propafenona y/o flecainida; ND: no documentado; PIAF: Pharmacological Intervention in Atrial Fibrillation; RACE: Rate Control Versus Electrical Cardioversion for Persistent Atrial Fibrillation; RS: ritmo sinusal; STAF: Strategies of Treatment of Atrial Fibrillation;
TE: tromboembolia.
b

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1,7
60,8
205
127
HOT CAFE (2004)

Con permiso de Pelargonio et al129.

FA: fibrilacin auricular; AFFIRM: Atrial Fibrillation Follow-up Investigation of Rhythm Management; HOT CAFE: How to Treat Chronic Atrial Fibrillation; FEVI: fraccin de eyeccin del ventrculo izquierdo; NYHA: New York Heart Association; PIAF: Pharmacological Intervention in Atrial Fibrillation; MP: marcapasos; RACE: Rate Control versus Electrical Cardioversion for Persistent Atrial Fibrillation; STAF: Strategies of Treatment of Atrial Fibrillation.

> 0,71
4/104 (3,9%)
1/101 (1,0%)
Combinado de: muerte, complicaciones
tromboemblicas, hemorragia
intracraneal u otra hemorragia
grave

0,08
356/2.033 (26,7%)
310/2.027 (25,9%)
3,5
69,7
128
AFFIRM (2002)

4.060

126
STAF (2002)

200

66,0

1,6

FA persistente (> 4 semanas

y < 2 aos), tamao de la
aurcula izquierda > 45 mm,
IC congestiva de clase II-IV
de la NYHA, FEVI < 45%
FA paroxstica o persistente,
edad 65 aos o riesgo
de ACV o muerte
Primer episodio clnico claro
de FA persistente
( 7 das y < 2 aos),
edad 50-75 aos

Mortalidad por todas las causas

0,99
9/100 (9,0%)
10/100 (10,0%)

70/127 (55,1%)
60/266 (22,6%)
76/125 (60,8%)
44/256 (17,2%)

Mejora sintomtica
Combinado de: muerte cardiovascular,
insuficiencia cardiaca congestiva,
hemorragia grave, implantacin
de MP, eventos tromboemblicos,
efectos adversos severos de los
frmacos antiarrtmicos
Combinado de: mortalidad total,
complicaciones cerebrovasculares,
resucitacin cardiopulmonar,
eventos emblicos
FA persistente (7-360 das)
AF persistente o flutter durante
menos de 1 ao y 1-2
cardioversiones en 2 aos
y anticoagulacin oral
1,0
2,3
61,0
68,0
252
522
130
124
PIAF (2000)
RACE (2002)

Control de la frecuencia
Objetivo primario
Criterios de inclusin
seguimiento
(aos)
media
n

Estudio

Referencia

Media de la
Pacientes, Edad (aos), duracin del

TABLA 5. Caractersticas generales de los estudios sobre el control del ritmo y de la frecuencia en pacientes con FA

Pacientes que alcanzan

el objetivo primario, n

Control del ritmo

0,317
0,11

Fuster V et al. ACC/AHA/ESC: Gua de prctica clnica 2006 para el manejo de pacientes con fibrilacin auricular.
Versin resumida

mediata podra ser necesaria cuando la FA cause hipotensin o empeore la IC. Por el contrario, la
mejora de los sntomas mediante
el control de la frecuencia cardiaca en pacientes mayores puede hacer que el mdico desista de intentar restaurar el ritmo sinusal. En
algunas circunstancias, cuando la
fisiopatologa inicial de la FA es
reversible, como es el caso de la
tirotoxicosis o tras la ciruga cardiaca, el tratamiento a largo plazo
puede ser innecesario.
En las tablas 4-6 se resumen los
resultados de los estudios aleatorizados en los que se compar la
estrategia de control de la frecuencia frente al control del ritmo en
pacientes con FA. Entre ellos, el
estudio AFFIRM (Atrial Fibrillation Follow-up Investigation of
Rhythm Management) no encontr diferencias en la tasa de mortalidad o de accidentes cerebrovasculares entre los grupos de
pacientes asignados a una u otra
terapia. En el estudio RACE (Rate
Control vs Electrical cardioversion for Persistent Atrial Fibrillation) se demostr que el control
de la frecuencia no es inferior al
control del ritmo para la prevencin de la mortalidad y morbilidad. Las recurrencias clnicamente asintomticas de la FA en
pacientes asintomticos tratados
con frmacos antiarrtmicos pueden ser la causa de accidentes
tromboemblicos tras la retirada
de la anticoagulacin. De ah que
los pacientes con riesgo alto de
accidentes cerebrovasculares requieran anticoagulacin, sin tener
en cuenta si se ha elegido una estrategia de control de la frecuencia
o de control del ritmo, aunque el
estudio AFFIRM no fue diseado
para investigar esta cuestin122. A
pesar de que el anlisis secundario
apoya esta nocin, no se ha determinado con precisin la tasa de
accidentes cerebrovasculares en
pacientes asignados a tratamiento
de control del ritmo en los que se
interrumpi el tratamiento con
warfarina y son necesarias futuRev Esp Cardiol. 2006;59(12):1329.e1-64

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Versin resumida

TABLA 6. Comparacin de los resultados adversos de los estudios sobre control de la frecuencia y ritmo
cardiacos en pacientes con FA
Estudio

Referencia

RACE (2002)
PIAF (2000)
STAF (2003)
AFFIRM (2002)
HOT CAFE (2004)

124
130
126
128
127

Muertes por todas

Muertes por
las causas (n
causas
frecuencia/ritmo) cardiovasculares

36
4
12 (8/4)
666 (310/356)
4 (1/3)

18/18
1/1
8/3
167/164
0/2

Muertes por
causas no
cardiovasculares

ACV

Eventos
tromboemblicos

Sangrado

ND
1
0/1
113/165
1/1

ND
ND
1/5
77/80
0/3

14/21
ND
ND
ND
ND

12/9
ND
8/11
107/96
5/8

Nmero total de pacientes no documentados.

Con permiso de Pelargonio et al129.
FA: fibrilacin auricular; AFFIRM: Atrial Fibrillation Follow-up Investigation of Rhythm Management; HOT CAFE: How to Treat Chronic Atrial Fibrillation; ND, no determinado; PIAF: Pharmacological Intervention in Atrial Fibrillation; RACE: Rate Control versus Electrical Cardioversion for Persistent Atrial Fibrillation; STAF: Strategies of Treatment of Atrial Fibrillation.

ras investigaciones para estudiar esta importante cuestin.

La informacin relativa a los efectos del tratamiento
antiarrtmico y cronotrpico en la calidad de vida es
inconsistente116,130,131. En ninguno de los estudios, AFFIRM132, RACE124, PIAF (Pharmacologic Intervention
in Atrial Fibrillation)125 o STAF (Strategies of Treatment of Atrial Fibrillation)126 se encontraron diferencias en la calidad de vida con el control de la frecuencia cardiaca comparado con el control del ritmo. En
los estudios PIAF y HOT CAFE (How to Treat Chronic Atrial Fibrillation)127 se observ una mejor tolerancia al ejercicio con el control del ritmo cardiaco comparado con el control de la frecuencia, pero esto no se
tradujo en una mejor calidad de vida. Se ha documentado una mejora de los sntomas tras la ciruga de laberinto en pacientes con FA133. Sin embargo, los mdicos deben juzgar los cambios en la calidad de vida
experimentados por poblaciones seleccionadas de pacientes, es decir, la sensacin de bienestar experimentada por pacientes individuales. Pacientes con el mismo estado de salud pueden tener una percepcin
totalmente distinta de la calidad de vida y el tratamiento debe ajustarse a cada paciente dependiendo de la
naturaleza, la intensidad y la frecuencia de los sntomas, a las preferencias del paciente, la comorbilidad y
la respuesta continuada al tratamiento.
Segn los sntomas, el control de la frecuencia puede
ser un tratamiento inicial razonable en pacientes mayores con FA persistente adems de hipertensin o cardiopata. Para los individuos ms jvenes, en especial
para aquellos con FA paroxstica aislada, el control del
ritmo podra ser una buena opcin inicial. Frecuentemente es necesaria una medicacin que ejerza tanto un
efecto antiarrtmico como de control de la frecuencia.
Se considerar la ablacin con catter para mantener el
ritmo sinusal en pacientes seleccionados que no hayan
respondido al tratamiento antiarrtmico134.
En pacientes con FA, la frecuencia ventricular puede
acelerarse excesivamente durante el ejercicio, incluso
cuando se ha controlado en reposo. Adems de permitir
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un tiempo adecuado para el llenado ventricular y de

evitarse la isquemia relacionada con la frecuencia, la
mejora de la conduccin ventricular mediante la reduccin de la frecuencia puede tambin mejorar el estado
hemodinmico. Puede ser til valorar la respuesta de la
frecuencia cardiaca al ejercicio mximo o submximo
o monitorizar la frecuencia durante un perodo prolongado (con Holter de 24 h). La definicin de un control
adecuado de la frecuencia cardiaca se basa fundamentalmente en los beneficios hemodinmicos a corto plazo, pero no se ha determinado con respecto a la regularidad o irregularidad de la respuesta ventricular a la FA,
a la calidad de vida, sntomas o desarrollo de miocardiopatas. No se ha establecido un mtodo estndar de
valoracin del control de la frecuencia cardiaca que determine el manejo de los pacientes con FA. Los criterios para el control de la frecuencia varan con la edad
del paciente, pero normalmente implican una tasa ventricular entre 60 y 80 lat/min durante el reposo y entre
90 y 115 lat/min durante el ejercicio moderado.
Los pacientes sintomticos con frecuencias ventriculares rpidas durante la FA necesitan cuidados mdicos inmediatos y, en caso de hipotensin sintomtica,
angina o IC, se considerar la cardioversin. La taquicardia incontrolada y mantenida puede llevar al deterioro de la funcin ventricular (miocardiopata mediada por taquicardia) que mejora con un adecuado
control de la frecuencia cardiaca. Este tipo de miocardiopata tiende a resolverse en 6 meses de control de la
frecuencia o del ritmo; cuando la taquicardia recurre,
disminuye la fraccin de eyeccin VI y se desarrolla
IC durante un perodo corto, y estos casos se asocian
con un mal pronstico137.

a. Control farmacolgico de la frecuencia

cardiaca durante la fibrilacin auricular
El perodo refractario funcional del nodo AV se correlaciona inversamente con la frecuencia ventricular
durante la FA, por lo que los frmacos que prolongan
el perodo refractario normalmente son efectivos para

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Versin resumida

el control de la frecuencia. No hay evidencia de que el

control farmacolgico de la frecuencia tenga ningn
efecto adverso en la funcin VI, sin embargo, se puede
presentar bradicardia o bloqueo cardiaco como un
efecto no deseado de los bloqueadores beta, amiodarona, glucsidos de la digital o de los antagonistas
del calcio no dihidropiridnicos, especialmente en pacientes con FA paroxstica y en pacientes ancianos.
Cuando sea preciso un rpido control de la respuesta
ventricular a la FA o cuando no sea posible la administracin oral de la medicacin, se utilizar la va intravenosa. De lo contrario, en pacientes hemodinmicamente estables con FA y respuesta ventricular rpida,
la medicacin cronotrpica negativa se administrar
por va oral (tabla 7). Tanto en las situaciones crnicas
como en las agudas podra ser necesario un tratamiento combinado para el control de la frecuencia. Algunos
pacientes desarrollan bradicardia sintomtica que requiere la implantacin de marcapasos permanente. Si
fracasa el tratamiento farmacolgico, se considerarn
medidas no farmacolgicas.
Consideraciones especiales para pacientes con el sndrome de Wolff-Parkinson-White. En los pacientes con
sndrome de WPW y taquicardia asociada a preexcitacin ventricular est contraindicada la administracin
intravenosa de bloqueadores beta, digital, adenosina, lidocana y antagonistas del calcio no dihidropiridnicos
debido a que estos agentes pueden facilitar la conduccin antergrada a travs de la va accesoria durante la
FA2, lo que resulta en la aceleracin de la frecuencia
ventricular, hipotensin o en fibrilacin ventricular62.
No obstante, cuando la arritmia se asocia a deterioro
hemodinmico, est indicada la cardioversin elctrica
inmediata. En pacientes hemodinmicamente estables
con sndrome de preexcitacin, se podr administrar de
forma intravenosa frmacos antiarrtmicos de tipo I o
amiodarona. Para el tratamiento oral de mantenimiento,
se puede prescribir bloqueadores beta o inhibidores de
los canales del calcio138.
Tratamiento farmacolgico para el control de la frecuencia cardiaca en pacientes con fibrilacin auricular y flutter auricular. Un paciente tratado con bloqueadores del nodo AV cuya frecuencia est bien
controlada durante la FA podra experimentar una subida o una cada de la frecuencia si desarrolla flutter
auricular. ste tambin podra ser el caso cuando se
utilizan frmacos antiarrtmicos, como la propafenona
o la flecainida, para prevenir la FA recurrente. Estos
compuestos pueden incrementar la posibilidad de conduccin AV 1:1 durante flutter auricular y causar una
respuesta ventricular muy rpida. Por tanto, cuando se
administren estos frmacos para el tratamiento profilctico de la FA paroxstica recurrente o flutter auricular, se administrarn conjuntamente de forma sistemtica bloqueadores del nodo AV. Se puede considerar

una excepcin a los pacientes con FA paroxstica sometidos a la ablacin del istmo cavotriscuspdeo para
prevenir el flutter auricular.

b. Regulacin de la conduccin nodal AV

mediante marcapasos
Como la estimulacin elctrica del ventrculo por el
marcapasos prolonga el perodo refractario del nodo
AV como resultado de la penetracin retrgrada oculta, elimina as los ciclos ventriculares largos y puede
reducir el nmero de ciclos ventriculares cortos relacionados con la conduccin AV rpida durante la FA.
La electroestimulacin a, aproximadamente, la media
de la frecuencia ventricular durante la conduccin AV
espontnea puede regular el ritmo ventricular durante
la FA139. Esta opcin puede ser til para pacientes con
una variabilidad marcada de la frecuencia ventricular o
para aquellos que desarrollan bradicardia en reposo al
ser tratados con frmacos. En algunos pacientes, el beneficio hemodinmico de la revascularizacin puede
ser compensado por la activacin ventricular asncrona
durante la estimulacin elctrica del marcapasos en el
ventrculo derecho.

c. Ablacin del nodo auriculoventricular

La ablacin del nodo AV acompaada de la implantacin permanente de un marcapasos proporciona un control efectivo de la frecuencia cardiaca y
mejora los sntomas en pacientes con FA seleccionados140-143. Por lo general, los pacientes con ms probabilidades de beneficiarse de esta estrategia son los
pacientes sintomticos o con miocardiopata mediada por taquicardia relacionada con una frecuencia
ventricular rpida durante FA que no se puede controlar mediante antiarrtmicos o medicacin cronotrpica negativa. En un metaanlisis de 21 estudios
publicados entre 1989 y 1998, en los que se inclua
un total de 1.181 pacientes, se lleg a la conclusin
de que la ablacin del nodo AV y la implantacin
permanente de marcapasos mejoraban significativamente los sntomas cardiacos, la calidad de vida y la
utilizacin de recursos mdicos para pacientes con
FA sintomtica rebelde al tratamiento mdico143. La
ablacin con catter de las entradas inferiores de la
aurcula hasta el nodo AV ralentiza la frecuencia
ventricular durante la FA y mejora los sntomas sin
la implantacin de marcapasos144,145. No obstante,
esta tcnica tiene varias limitaciones, entre las que
se encuentra el bloqueo AV completo inadvertido y
una tendencia al incremento de la frecuencia ventricular transcurridos 6 meses de la ablacin. Por ello,
la modificacin del nodo AV sin la implantacin de
marcapasos se utiliza rara vez.
Aunque los beneficios de la ablacin del nodo AV
en relacin con los sntomas son claros, las limitacioRev Esp Cardiol. 2006;59(12):1329.e1-64

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Versin resumida

TABLA 7. Frmacos de administracin intravenosa y oral utilizados para el control de la frecuencia cardiaca
en pacientes con FA
Clase de
recomendacin/
nivel de evidencia (NDE)

Frmaco

Dosis de carga

Fase aguda
Control de la frecuencia cardiaca en pacientes sin va accesoria
Clase I, NDE C
500 g/kg i.v., durante
Esmolola,b
1 min
Metoprololb
Clase I, NDE C
2,5-5 mg, bolo i.v.
durante 2 min;
hasta 3 dosis
Clase I, NDE C
0,15 mg/kg i.v.
Propranololb
Diltiazem
Clase I, NDE B
0,25 mg/kg i.v.,
durante 2 min
Verapamilo
Clase I, NDE B
0,075-0,15 mg/kg
i.v. durante 2 min
Control de la frecuencia cardiaca en pacientes con va accesoriad
Amiodaronac,e Clase IIa, NDE C 150 mg durante 10 min

Tiempo
de aparicin
del efecto

Efectos secundarios importantes

5 min

60-200 g/kg/min i.v.

HTA, BC, BDC, asma, IC

5 min

NA

HTA, BC, BDC, asma, IC

5 min
2-7 min

NA
5-15 mg/h i.v.

HTA, BC, BDC, asma, IC

HTA, BC, IC

3-5 min

NA

HTA, BC, IC

Das

0,5-1 mg/min, i.v.

HTA, BC, toxicidad pulmonar,

decoloracin de la piel,
hipotiroidismo,
hipertiroidismo, depsitos
corneales, neuropata ptica,
interaccin con la warfarina,
bradicardia sinusal

0,125-0,375 mg/da
i.v. u oral
0,5-1 mg/min i.v.

Toxicidad digital, HTA, BDC

25-100 mg, 2 veces

al da, oral
80-240 mg/da
en dosis divididas,
oral
120-360 mg/da
en dosis divididas;
disponible en forma
de liberacin
lenta, oral
120-360 mg/da en
dosis divididas;
disponible
en forma de liberacin
lenta, oral

HTA, BC, BDC, asma, IC

Control de la frecuencia cardiaca en pacientes con IC, con/sin va accesoria

Digoxina
Clase I, NDE B
0,25 mg i.v. cada 2 h,
60 mind
hasta 1,5 mg
Das
Amiodaronac Clase IIa, NDE C 150 mg durante 10 min

Fase no aguda y tratamiento crnico de mantenimientof

Control de la frecuencia cardiaca
Clase I, NDE C
Igual que la dosis
Metoprololb
de mantenimiento
Clase I, NDE C
Igual que la dosis
Propranololb
de mantenimiento

Dosis
de mantenimiento

4-6 h
60-90 min

Diltiazem

Clase I, NDE B

Igual que la dosis

de mantenimiento

2-4 h

Verapamilo

Clase I, NDE B

Igual que la dosis

de mantenimiento

1-2 h

Control de la frecuencia cardiaca en pacientes con IC, sin va accesoria

Digoxina
Clase I, NDE C
0,5 mg/da, oral
2 das

0,125-0,375 mg/da,
oral

HTA, BC, toxicidad pulmonar,

decoloracin de la piel,
hipotiroidismo,
hipertiroidismo, depsitos
corneales, neuropata ptica,
interaccin con la warfarina,
bradicardia sinusal

HTA, BC, BDC, asma, IC

HTA, BC, IC

HTA, BC, IC, interaccin con

la digoxina

Toxicidad digital, HTA, BC,

BDC
(Contina)

e26

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TABLA 7. Frmacos de administracin intravenosa y oral utilizados para el control de la frecuencia cardiaca
en pacientes con FA (Continuacin)
Frmaco

Amiodaronac

Clase de
recomendacin/
nivel de evidencia

Clase IIb, GDE C

Dosis de carga

800 mg/da durante

1 semana, oral; 600 mg/
da durante 1 semana,
oral; 400 mg/da durante
4-6 semanas, oral

Tiempo
de aparicin
del efecto

Dosis
de mantenimiento

1-3 semanas

200 mg/da, oral

Efectos secundarios importantes

HTA, BC, toxicidad pulmonar,

decoloracin de la piel,
hipotiroidismo,
hipertiroidismo,
depsitos corneales,
neuropata ptica,
interaccin con la warfarina,
bradicardia sinusal

La aparicin de los efectos es variable y algunos pueden ocurrir antes.

En la tabla slo se incluyen los frmacos representativos del tipo antagonistas betaadrenrgicos, pero se puede utilizar otros frmacos similares apropiados para
esta indicacin y en las dosis adecuadas. Los bloqueadores beta aparecen en orden precedente al orden alfabtico de los dems frmacos.
c
La amiodarona puede ser til para el control de la frecuencia cardiaca en pacientes con FA cuando fracasan otras medidas o estn contraindicadas.
d
En general se recomienda la conversin a ritmo sinusal y la ablacin con catter de la va accesoria; el tratamiento farmacolgico para el control de la frecuencia
puede estar indicado en algunos pacientes.
e
Si no se puede convertir el ritmo o no se puede realizar la ablacin y es preciso controlar la frecuencia, se recomienda la administracin de amiodarona intravenosa.
f
El control de la frecuencia cardiaca se valorar tanto en reposo como durante el ejercicio.
BC: bloqueo cardiaco; BDC: bradicardia; NDE: nivel de evidencia; HTA: hipertensin arterial; IC: insuficiencia cardiaca; NA: no aplicable.
b

nes incluyen la necesidad de anticoagulacin continuada, la prdida de sincrona AV y la dependencia del

marcapasos para toda la vida. Tambin hay un riesgo
limitado de muerte sbita debido a torsades de pointes
(taquicardias ventriculares polimrficas con intervalo
QT prolongado) o a fibrilacin ventricular146. Los pacientes con anomalas en la respuesta ventricular diastlica que dependen de la sincrona AV para mantener
el gasto cardiaco, como aquellos con miocardiopata
hipertrfica o cardiopata hipertensiva, pueden tener
sntomas persistentes tras la ablacin del nodo AV y la
implantacin de marcapasos. Por tanto, se aconsejar a
los pacientes sobre estas cuestiones antes de tomar una
medida irreversible.
Los pacientes con la funcin VI normal o disfuncin
VI reversible en los que se realiza la ablacin del nodo
AV son los que tienen ms probabilidades de beneficiarse del tratamiento convencional con ablacin del
nodo AV e implantacin permanente de marcapasos.
Para los pacientes con alteracin de la funcin VI que
no es secundaria a taquicardia, se considerar la implantacin de un marcapasos biventricular con/sin funcin de desfibrilador. En los pacientes con IC y marcapasos ventricular derecho que son sometidos a
ablacin del nodo AV se considerar la implantacin
de un dispositivo biventricular147.
2. Prevencin de tromboembolias

a. Estratificacin del riesgo

Datos epidemiolgicos. En un pequeo estudio retrospectivo y poblacional realizado en el Condado de
Olmsted (Minnesota, Estados Unidos) durante 3 dca-

das, la tasa acumulativa a los 15 aos de accidentes cerebrovasculares en pacientes con FA aislada (definida
como FA en pacientes menores de 60 aos sin historia
mdica o signos ecocardiogrficos de enfermedad pulmonar) fue del 1,3%5. En los estudios SPAF (Stroke
Prevention in Atrial Fibrillation III), la tasa anual de
accidentes isqumicos durante el tratamiento con aspirina fue similar en los pacientes con FA paroxstica
(3,2%) y permanente (3,3%)148. Los pacientes con
ACV o accidente isqumico transitorio previos tuvieron una tasa de accidentes posteriores del 10 al 12%
anual cuando fueron tratados con aspirina; estos pacientes se benefician claramente de la anticoagulacin
oral a dosis ajustadas149. Adems de la tromboembolia
previa, la IC, la hipertensin, la edad avanzada y la
diabetes mellitus se han constituido en factores independientes de riesgo de accidente isqumico asociado
a la FA no valvular96. Otros factores, tales como sexo
femenino, una presin sangunea sistlica > 160 mmHg
y disfuncin VI, se han asociado de forma variable con
los ACV96. En la tabla 8 se describe el riesgo relativo
de ACV isqumicos asociado a ciertas caractersticas
clnicas derivado del anlisis de los participantes asignados al grupo control (no reciban tratamiento antitrombtico) de 5 estudios clnicos. En los pacientes
con FA no valvular, el ACV o el accidente isqumico
transitorio previo constituyen el mayor factor independiente de prediccin de ACV, asociado significativamente a ACV en los 6 estudios en los que se evalu,
con un incremento del riesgo relativo entre 1,9 y 3,7
(media, 3,0 aproximadamente). Todos los pacientes
con ACV o accidente isqumico transitorio previos tienen que recibir anticoagulacin, excepto cuando haya
contraindicaciones. La edad es un factor independiente
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Versin resumida

TABLA 8. Factores de riesgo de ACV isqumico

y embolia sistmica en pacientes con FA no valvular

ACV o AIT previo

Diabetes mellitus
Historia de hipertensin
IC
Edad avanzada (continua, por dcada)

Riesgo relativo

2,5
1,7
1,6
1,4
1,4

Datos procedentes del anlisis realizado con la colaboracin de los pacientes

no tratados de 5 grupos control de estudios sobre prevencin primaria17.
Como grupo, los pacientes con FA no valvular presentaron un incremento de
6 veces el riesgo de tromboembolia de los pacientes en ritmo sinusal. El riesgo relativo se refiere a la comparacin de los pacientes con FA con los pacientes sin estos factores de riesgo.
ACV: accidente cerebrovascular; AIT: ataque isqumico transitorio; FA: fibrilacin auricular; IC: insuficiencia cardiaca

y constante de prediccin de ACV (fig. 3), pero los pacientes mayores tambin tienen un riesgo mayor de
complicaciones de sangrado relacionadas con la anticoagulacin150, por lo que para establecer un tratamiento profilctico efectivo de los ACV hay que prestar especial atencin a estas consideraciones151.
La ecocardiografa en la estratificacin del riesgo.
La ecocardiografa es til para definir el origen de la
FA (al detectar valvulopata mitral reumtica o miocardiopata hipertrfica) y puede proporcionar informacin til para la estratificacin del riesgo tromboemblico. En los pacientes de alto riesgo con FA, el
trastorno de la funcin VI sistlica identificado mediante ETT, los trombos, el fenmeno de contraste espontneo denso o la reduccin de la velocidad de flujo
en el AAI y la presencia de placa ateromatosa compleja en la aorta torcica identificada mediante ETE se
han asociado con los accidentes tromboemblicos; en
este tipo de pacientes, la anticoagulacin oral reduce
efectivamente el riesgo de ACV. El dimetro de la aurcula izquierda y las anomalas endocrdicas fibrocalcificadas parecen tener una menor asociacin con
tromboembolias. No se ha establecido si la ausencia
de estas anomalas ecocardiogrficas permite identificar a un grupo de pacientes de bajo riesgo en los que
se podra evitar la anticoagulacin sin correr riesgos.
Por ello, la utilidad de la ecocardiografa para determinar la necesidad de anticoagulacin crnica en los pacientes con FA es limitada.
Sobre la base de anlisis de datos derivados de la
monitorizacin prospectiva de cohortes de participantes en ensayos clnicos en los que se evalu el tratamiento antitrombtico, se han elaborado diferentes
mtodos de estratificacin del riesgo del ACV isqumico en pacientes con FA. Mediante el consenso de
expertos se han desarrollado otros criterios para clasificar a los pacientes en grupos de bajo riesgo, riesgo
intermedio y alto riesgo, mientras que otros han utilizado tcnicas de subdivisin y otros mtodos para
e28

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ACV (% anual)

Factores de riesgo

9
8
7
6
5
4
3
2
1
0
< 65

65-75
Edad (aos)

> 75

Fig. 3. Tasa anual de accidentes cerebrovasculares (ACV) en relacin

con la edad de pacientes no tratados de los grupos de control de estudios aleatorizados sobre el tratamiento antitrombtico. Datos procedentes de los Atrial Fibrillation Investigators17.

TABLA 9. Riesgo de ACV en pacientes con FA no

tratada con anticoagulantes de acuerdo con el ndice
CHADS2
Criterios de riesgo CHADS2

Puntuacin

ACV o AIT previo

Edad > 75 aos
Hipertensin
Diabetes mellitus
IC
Pacientes (n = 1.733)

120
463
523
337
220
65
5

2
1
1
1
1
Tasa ajustada de ACV,
%/aosa (IC95%)

Puntuacin CHADS2

1,9 (1,2-3,0)
2,8 (2,0-3,8)
4,0 (3,1-5,1)
5,9 (4,6-7,3)
8,5 (6,3-11,1)
12,5 (8,2-17,5)
18,2 (10,5-27,4)

0
1
2
3
4
5
6

La tasa ajustada de ACV fue derivada del anlisis multivariable asumiendo

que no se utiliz aspirina. Los datos pertenecen a Van Walraven et al153 y Gage
et al152.
ACV: accidente cerebrovascular; AIT: ataque isqumico transitorio; CHADS2:
estudio Cardiac Failure, Hypertension, Age, Diabetes, and Stroke (Doubled);
FA: fibrilacin auricular; IC: insuficiencia cardiaca; IC95%: intervalo de confianza del 95%.

identificar a los pacientes de bajo riesgo. El estudio

CHADS2 (Cardiac Failure, Hypertension, Age, Diabetes, Stroke [Doubled]) integra distintos elementos de
estos mtodos para elaborar un sistema en el que se
asigna 2 puntos a los pacientes con historia previa de
ACV o AIT y un punto por cada uno de los siguientes
factores de riesgo: edad > 75 aos, hipertensin, diabetes o IC reciente (tabla 9)152,153. El valor predictivo
de este sistema de clasificacin fue evaluado en 1.733
pacientes (usuarios de Medicare) con FA no valvular,
con edades comprendidas entre los 65 y los 95 aos,
que no fueron tratados con warfarina al ser dados de

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Versin resumida

TABLA 10. Tratamiento antitrombtico para pacientes con fibrilacin auricular

Categora de riesgo

Tratamiento recomendado

Sin factores de riesgo

Un factor de riesgo moderado

Aspirina, 81-325 mg/da

Aspirina, 81-325 mg/da o warfarina
(INR, 2,0-3,0; INR deseado, 2,5)

Cualquier factor de alto riesgo o ms de un factor de riesgo

moderado

Warfarina (INR, 2,0-3,0; INR deseado, 2,5)a

Factores de riesgo menos validados o con menos poder predictivo

Factores de riesgo moderado

Factores de alto riesgo

Sexo femenino
Edad entre 65 y 74 aos
Cardiopata isqumica
Tirotoxicosis

Edad 75 aos
Hipertensin
IC
Fraccin de eyeccin del VI 35%
Diabetes mellitus

ACV, AIT o embolia previa

Estenosis mitral
Vlvula cardiaca protsicaa

Si la vlvula es mecnica, el INR es mayor que 2,5.

ACV: accidente cerebrovascular; AIT: accidente isqumico transitorio; IC: insuficiencia cardiaca; VI: ventrculo izquierdo.

alta. Aunque las puntuaciones ms altas se asociaron

con una mayor tasa de ACV en la cohorte de pacientes
mayores, pocos pacientes tuvieron una puntuacin 5
o una puntuacin de 0.
A pesar de que estos mtodos de estratificacin del
riesgo de ACV permiten identificar a los pacientes que
pueden obtener el mayor/menor beneficio con la anticoagulacin, el umbral para el uso del tratamiento anticoagulante sigue siendo un tema controvertido, especialmente en los pacientes de riesgo intermedio (tasa
anual de ACV del 3-5%). Algunos expertos apoyan el
uso de anticoagulantes en pacientes con esta tasa de
ACV154, mientras que otros abogan por una anticoagulacin ms selectiva entre los pacientes de riesgo intermedio, sopesando el riesgo individual de complicaciones de sangrado y las preferencias del paciente24. El
umbral de beneficio en el que los pacientes prefieren
el tratamiento anticoagulante vara, algunos pacientes
con riesgo intermedio escogen la anticoagulacin y
otros no155. Nuestras recomendaciones para el tratamiento antitrombtico en pacientes con FA aparecen
resumidas en la tabla 10 (*).
El riesgo de tromboembolia en el flutter auricular no
ha sido establecido tan claramente como en la FA,
pero por lo general se considera igual que en los pa-

cientes con ritmo sinusal e inferior que en los pacientes con FA156. Aunque el riesgo total de accidentes
tromboemblicos asociado al flutter auricular es ligeramente inferior que con FA156, parece prudente estimar el riesgo utilizando los mismos criterios de estratificacin para ambas arritmias hasta que se disponga de
datos ms concluyentes.

b. Tratamiento antitrombtico para la prevencin

de accidentes isqumicos y embolia sistmica
Hasta la dcada de los noventa, el tratamiento antitrombtico para la prevencin de ataques isqumicos y
embolia sistmica en los pacients con FA se limitaba
fundamentalmente a los pacientes con cardiopata reumtica o vlvulas cardiacas protsicas23. La anticoagulacin tambin era un tratamiento generalmente aceptado en pacientes que haban sufrido un ACV
isqumico para prevenir su recurrencia, aunque se sola retrasar el tratamiento para evitar una transformacin hemorrgica. Tambin se consideraba el tratamiento anticoagulante para la tirotoxicosis y otras
entidades asociadas a la miocardiopata. Desde entonces, se han publicado 24 estudios aleatorizados sobre
la FA no valvular, con la participacin de 20.012 pa-

( ) El reconocimiento de que la terapia antitrombtica es un aspecto esencial en el tratamiento de la FA ha llevado a estudios de su nivel de implantacin,
al desarrollo de programas especficos para mejorar el cumplimiento de las guas y a evaluar su seguridad en nuestro medio1-4. Es por ello que los cambios
habidos en las nuevas guas de actuacin teraputica tienen especial relevancia. En el caso de la FA no valvular (nativa ni protsica), sin factores de
riesgo elevado (antecedentes de accidente vascular cerebral o accidente isqumico transitorio o embolia sistmica), la presencia de los considerados de
riesgo moderado (edad > 75 aos, hipertensin arterial, insuficiencia cardiaca, fraccin de eyeccin ventricular izquierda < 35% o diabetes mellitus), en las
presentes guas (al contrario que en las previas) no constituyen una indicacin clara de anticoagulacin oral, sino que se acepta la eleccin de
anticoagulacin o de antiagregacin con cido acetilsaliclico, basndose esencialmente en el riesgo estimado de sangrado y la preferencia del paciente.
Tambin es de importancia la reduccin de la dosis de cido acetilsaliclico de 325 mg a un rango aceptado de 81 a 325 mg.
1
Vzquez E, Mrquez A, Fajardo A, et al. Patrones clnicos de presentacin de la fibrilacin auricular en los pacientes hospitalizados. Rev Esp Cardiol.
2003;56:1187-94.
2
Mosquera I, Muiz J, Freire E, et al. Uso de anticoagulacin al alta hospitalaria en pacientes con insuficiencia cardiaca y fibrilacin auricular. Rev Esp
Cardiol. 2003;56:880-7.
3
Ruiz M, Romo E, Franco M, et al. Un protocolo prospectivo permite incrementar la utilizacin de anticoagulacin oral en pacientes con fibrilacin auricular
crnica no valvular. Rev Esp Cardiol. 2003;56:971-7.
4
Ruiz-Ortiz M, Romo-Peas E, Franco-Zapata M, et al. Anticoagulacin oral en la fibrilacin auricular no valvular: son efectivas y seguras las
recomendaciones cientficas en la prctica clnica diaria? Rev Esp Cardiol. 2006;59:688-95.

Rev Esp Cardiol. 2006;59(12):1329.e1-64

e29

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Versin resumida

Dosis ajustada de warfarina comparada con placebo

Reduccin del riesgo relativo (IC del 95%)
20
AFASAK I157

Odds ratio

SPAF

Acidente cerebrovascular isqumico

Hemorragia intracraneal

15

I161

BAATAF160
CAFA158

10
5

SPINAF159
EAFT164

1
1,0

Todos los estudios

(n = 6)
100

3,0

4,0

5,0

6,0

7,0

8,0

INR
50

Mejor con warfarina

0
Porcentaje

50

100

Peor con warfarina

Fig. 4. Tratamiento antitrombtico para la prevencin de accidentes

cerebrovasculares isqumicos y hemorrgicos en pacientes con fibrilacin auricular no valvular. Dosis ajustada de warfarina comparada
con placebo (6 estudios aleatorizados). Modificado de Hart et al165.
AFASAK I: Copenhagen Atrial Fibrillation, Aspirin and Anticoagulation;
BAATAF: Boston Area Anticoagulation Trial for Atrial Fibrillation; CAFA:
Canadian Atrial Fibrillation Anticoagulation study; EAFT: European
Atrial Fibrillation Trial; SPAF I: Stroke Prevention in Atrial Fibrillation;
SPINAF: Stroke Prevention in Nonrheumatic Atrial Fibrillation.

cientes, un seguimiento medio de 1,6 aos y una exposicin total de 32.800 pacientes/ao.
Anticoagulacin con antagonistas de la vitamina K.
Entre 1989 y 1992, 5 grandes estudios aleatorizados
evaluaron la anticoagulacin oral fundamentalmente
en la prevencin primaria de los eventos tromboemblicos en pacientes con FA no valvular (fig. 4)157-163.
Adems, en otro estudio se investig la prevencin secundaria en pacientes que haban sobrevivido a un
ACV no discapacitante o AIT164. Segn el principio de
intencin de tratar, un metaanlisis demostr que la
anticoagulacin oral a dosis ajustadas es un tratamiento muy eficaz para la prevencin de todo tipo de accidentes cerebrales (isqumicos y hemorrgicos), con
una reduccin del riesgo del 61% (intervalo de confianza del 95%, 47%-71%) en relacin al grupo placebo (fig. 4)165. La duracin del seguimiento fue de 1-2
aos (el ms largo fue de 2,2 aos), aunque en la prctica clnica, la necesidad de tratamiento antitrombtico
en pacientes con FA normalmente se extiende por un
perodo ms largo.
En todos los estudios publicados, los pacientes con
mayor riego de sangrado fueron excluidos. La edad y
la intensidad de la anticoagulacin son los predictores
ms potentes de sangrados importantes166-169. Sin embargo, los participantes en estos estudios, con una media de edad de 69 aos, fueron cuidadosamente seleccionados y manejados, de forma que no se ha
e30

2,0

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Fig. 5. Odds ratio de accidente cerebrovascular isqumico y hemorragia intracraneal en relacin con la intensidad de la anticoagulacin.
Modificado con autorizacin de Hylek et al166, con datos procedentes
de Odn et al167. INR: International Nomalized Ratio.

establecido claramente si las tasas relativamente bajas

de hemorragias importantes son aplicables a la prctica clnica diaria en pacientes con FA, una media de
edad de 75 aos y tratamiento anticoagulante con un
seguimiento menos intensivo.
El tratamiento anticoagulante ptimo debe encontrar
el equilibrio entre la prevencin de ACV isqumicos a
la vez que se evitan complicaciones hemorrgicas (fig.
5). El ajuste de la dosis mnima de anticoagulacin
para minimizar el riesgo de sangrado es particularmente importante en los pacientes mayores con FA. La mxima proteccin contra ACV isqumicos en pacientes
con FA se alcanza posiblemente con un INR de 2,0 a
3,0170. A pesar de que hoy da un nmero mayor de pacientes ancianos con FA reciben tratamiento anticoagulante, las tasas de hemorragia cerebral son considerablemente menores que en el pasado, entre el 0,1 y el
0,6% en los ltimos estudios publicados. Estos datos
podran derivarse de una menor intensidad de la anticoagulacin, un mayor cuidado en el ajuste de las dosis o
un mejor control de la hipertensin171-173.
La aspirina como tratamiento antitrombtico en pacientes con FA. La aspirina ofrece una proteccin discreta contra los ACV isqumicos a los pacientes con
FA (fig. 6)157,161,164,174-180. El metaanlisis de 5 estudios
aleatorizados mostr una reduccin de los ACV isqumicos del 19% (intervalo de confianza del 95%, 2%34%)165. La aspirina puede ser ms eficaz en pacientes
con FA e hipertensin o diabetes181 y para la reduccin
de ACV isqumicos no cardioemblicos frente a ACV
isqumicos cardioemblicos en pacientes con FA72. stos ltimos son generalmente ms discapacitantes que
los accidentes no cardioemblicos92. Aparentemente la
aspirina previene ms ACV isqumicos discapacitantes

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Versin resumida

Warfarina comparada con aspirina

Reduccin del riesgo relativo (IC del 95%)
I157

Aspirina comparada con placebo

Reduccin del riesgo relativo (IC del 95%)
AFASAK I157

AFASAK II174

SPAF I161
EAFT164

EAFT164

ESPS II177

PATAF175

LASAF179

AFASAK

SPAF

UK-TIA180

II176

Todo los estudios

(n = 5)
100

50

Todo los estudios

(n = 6)
100
100

0
50
Porcentaje
Mejor con warfarina
Peor con warfarina

0
50 100
Porcentaje
Mejor con aspirina
Peor con aspirina

que accidentes no discapacitantes165. Por tanto, a mayor

riesgo de accidentes cardioemblicos discapacitantes
en pacientes con FA, menor proteccin con la
aspirina92.
Tratamiento anticoagulante y antiplaquetario combinado. La combinacin de anticoagulantes orales y
agentes antiplaquetarios no ha mostrado, en general,
una reduccin del riesgo de hemorragia o un aumento
de la eficacia, comparada con el tratamiento anticoagulante a dosis ajustadas. La combinacin de aspirina y
anticoagulacin oral puede acentuar la incidencia de
hemorragia intracraneal, especialmente en el paciente
anciano con FA183. Para la mayora de los pacientes con
FA y cardiopata isqumica estable, la anticoagulacin
con warfarina (INR ptimo de 2,0 a 3,0) debera proporcionar una profilaxis antitrombtica satisfactoria
contra los eventos isqumicos cerebrales y miocrdicos.
La inhibicin plaquetaria es particularmente til para
la prevencin de la isquemia miocrdica recurrente en
pacientes sometidos a una intervencin coronaria percutnea, aunque este tratamiento no ha sido estudiado
especficamente en pacientes que requieren anticoagulacin crnica debido a la FA. Los autores de la presente gua han llegado al consenso de que el agente ms
importante para el mantenimiento de la permeabilidad
coronaria y del stent es el clopidogrel (un derivado de
la tienopiridina) y que la adicin de aspirina al rgimen
anticoagulante indefinido presenta ms riesgos que beneficios. Aunque normalmente es preciso interrumpir o
reducir el tratamiento anticoagulante para prevenir el
riesgo de sangrado en la zona de puncin (arterias perifricas), se reinstaurar lo antes posible el tratamiento
con antagonistas de la vitamina K ajustando la dosis
para obtener un INR de rango teraputico. Durante este
parntesis, se podr administrar aspirina temporalmen-

50

Fig. 6. Tratamiento antitrombtico para

la prevencin de accidentes cerebrovasculares isqumicos y hemorrgicos en
pacientes con fibrilacin auricular no valvular: warfarina comparada con aspirina
y aspirina comparada con placebo. Modificado con autorizacin de Hart et al165.
AFASAK I: Copenhagen Atrial Fibrillation, Aspirin and Anticoagulation; AFASAK II: Copenhagen Atrial Fibrillation,
Aspirin, and Anticoagulation 2; EAFT:
European Atrial Fibrillation Trial; ESPS
II: European Stroke Prevention Study 2;
LASAF: Low-dose Aspirin, Stroke, Atrial
Fibrillation; SPAF: Stroke Prevention in
Atrial Fibrillation; SPAF II: Stroke Prevention in Atrial Fibrillation II study; SPINAF: Stroke Prevention in Nonrheumatic Atrial Fibrillation; PATAF: Primary
prevention of Arterial Thromboembolism in nonrheumatic Atrial Fibrillation;
UK-TIA: The United Kingdom transient
ischaemic attack.

te, pero el rgimen de mantenimiento consistir en la

combinacin de clopidogrel (75 mg/da) y warfarina
(INR, 2,0-3,0) durante 9-12 meses. Tras ese perodo, se
continuar con warfarina como monoterapia en ausencia de eventos coronarios ulteriores (*).
Heparinas de bajo peso molecular (HBPM). El uso
de heparina de bajo peso molecular en lugar de heparina no fraccionada en pacientes con FA se basa fundamentalmente en la extrapolacin de las recomendaciones para las enfermedades tromboemblicas venosas y
en escasos estudios de observacin184. En trminos generales, las HBPM ofrecen una serie de ventajas si se
las compara con la heparina no fraccionada. Entre estas ventajas se incluye una vida media ms larga, una
biodisponibilidad ms predecible (> 90% tras inyeccin subcutnea), un aclaramiento predecible (que permite la administracin subcutnea 1 o 2 veces al da) y
una respuesta antitrombtica predecible en base al
peso corporal que permite el uso de una dosis fija sin
la necesidad de monitorizacin analtica, a excepcin
de circunstancias especiales como la obesidad, la insuficiencia renal o el embarazo185. Las propiedades de la
HBPM pueden simplificar el tratamiento de la FA en
situaciones agudas y tambin pueden reducir o eliminar la necesidad de hospitalizacin del paciente para el

( ) En las recomendaciones para prevenir eventos tromboemblicos en

pacientes con FA se menciona de manera especfica a los que reciben un
stent coronario y precisan antiagregacin por ello. Constituyen un grupo
cada vez ms numeroso de pacientes y su manejo es complicado dado
su mayor riesgo de sangrado, por lo que la asociacin de anticoagulacin
y antiagregacin se restringe a nivel IIb con nivel de evidencia C. El
estudio MUSICA1, llevado a cabo en nuestro pas, demuestra una
incidencia significativa de eventos hemorrgicos en los pacientes con
anticoagulantes orales o heparina de bajo peso molecular ms doble
antiagregacin, lo que llevara a reconsiderar la indicacin en pacientes
con bajo riesgo tromboemblico.
1
Sambola A, Tornos P, Ferrer JA, et al. Estrategias teraputicas despus de
la implantacin de un stent coronario en pacientes anticoagulados
crnicamente: estudio MUSICA. Rev Esp Cardiol. 2006;59 Supl 2:128 (Res).

Rev Esp Cardiol. 2006;59(12):1329.e1-64

e31

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Versin resumida

inicio del tratamiento anticoagulante. La autoadministracin extrahospitalaria de la HBPM para los pacientes con FA sometidos a cardioversin electiva, adems
de ser una opcin muy prometedora, puede reducir los
costes sanitarios186.
Interrupcin de la anticoagulacin para la realizacin de procedimientos diagnsticos o teraputicos.
De vez en cuando puede ser necesaria la interrupcin
de la anticoagulacin oral para la preparacin de procedimientos quirrgicos electivos. En los pacientes
con vlvulas cardiacas protsicas mecnicas, por lo
general es apropiado sustituir la heparina no fraccionada o la HBPM para la prevencin de la trombosis187.
Sin embargo, en pacientes sin vlvulas mecnicas y
con FA, y extrapolando la tasa anual de eventos tromboemblicos de los pacientes con FA no valvular, la
opinin consensuada del comit de redaccin de la
presente gua es que la anticoagulacin se puede interrumpir hasta una semana para la realizacin de procedimiento diagnsticos o quirrgicos que presentan
riesgo de sangrado sin la sustitucin de la heparina. En
los pacientes de alto riesgo (especialmente aquellos
con ACV, AIT o embolia sistmica previa) o cuando se
planifiquen una serie de procedimientos que requieran
la interrupcin de la anticoagulacin durante un perodo mayor, se podr administrar heparina no fraccionada o HBPM por va subcutnea o intravenosa.

c. Estrategias no farmacolgicas para la

prevencin de tromboembolias
Una opcin emergente para los pacientes con FA, en
los que la anticoagulacin no es una opcin segura, es
la obliteracin del AAI para eliminar un foco importante de formacin de trombos, aunque por el momento
esta opcin no ha sido estudiada en profundidad y, por
tanto, no se pueda establecer una aplicacin clnica general188. Adems de los procedimientos quirrgicos de
amputacin o reseccin del AAI, en la actualidad se estn desarrollando otros mtodos para este fin mediante
catteres intravasculares o tcnicas transpericrdicas189.
La eficacia de estos procedimientos depende de su capacidad para eliminar el flujo sanguneo, de forma
completa y permanente, a travs del AAI. Esto ha sido
demostrado mediante ETE en el momento de la intervencin, pero la permanencia del efecto no ha sido
confirmada por estudios posteriores a lo largo de varios
aos. Por tanto, de momento no se puede establecer si
la eficacia y seguridad de estas tcnicas de prevencin
de eventos emblicos de material trombtico en el AAI
son comparables a las del tratamiento anticoagulante190.
3. Cardioversin de la fibrilacin auricular
La cardioversin para restaurar el ritmo sinusal se puede realizar de forma electiva en pacientes con FA persise32

Rev Esp Cardiol. 2006;59(12):1329.e1-64

tente. La necesidad de cardioversin puede ser inmediata

cuando la arritmia es el principal factor causal de IC aguda, en presencia de hipotensin o empeoramiento de la
angina de pecho en pacientes con cardiopata isqumica.
No obstante, la cardioversin presenta riesgo de tromboembolias si no se inicia profilaxis anticoagulante antes
del procedimiento y este riesgo es mayor cuando la arritmia tiene una evolucin de ms de 48 h.
La reversin a ritmo sinusal se puede obtener mediante frmacos o mediante choques elctricos. La cardioversin farmacolgica era el mtodo ms utilizado antes de
que la cardioversin elctrica directa se convirtiera en el
procedimiento estndar. El desarrollo de nuevos frmacos ha aumentado la popularidad de la cardioversin farmacolgica, pero sus desventajas incluyen el riesgo de
aparicin de torsades de pointes y otras arritmias graves
inducidas por los frmacos; adems, la cardioversin farmacolgica es menos efectiva que la elctrica cuando se
utilizan choques bifsicos. La desventaja de la cardioversin elctrica es que requiere sedacin profunda o anestesia, mientras que la farmacolgica no.
No hay evidencia de que el riesgo de tromboembolia o ACV presente diferencias entre ambas tcnicas,
por lo que las recomendaciones para la anticoagulacin son similares en ambos casos, como se describe
en el apartado I.C.2 Prevencin de tromboembolias.
La cardioversin en pacientes con FA tras la ciruga
cardiaca reciente o IAM se trata ms adelante (vase
el apartado I.C.5 Consideraciones especiales).

a. Cardioversin farmacolgica
La calidad de los datos o la evidencia disponibles
hasta la fecha para valorar la eficacia farmacolgica de
la cardioversin estn limitadas por el pequeo tamao
de las muestras de los estudios, la ausencia de criterios
estandarizados de inclusin (en muchos estudios se incluye a pacientes con FA y flutter auricular), la variabilidad de los intervalos entre la administracin del
frmaco y la evaluacin de los efectos y la seleccin
arbitraria de las dosis. Aunque no se han realizado
comparaciones directas entre la cardioversin farmacolgica y la elctrica, parece que la cardioversin mediante frmacos es una tcnica ms sencilla pero menos eficaz y su mayor riesgo est asociado con la
toxicidad de los agentes antiarrtmicos. Durante la elaboracin de esta gua se ha prestado especial atencin
a los estudios controlados por placebo en los que se
evalu la cardioversin farmacolgica para restaurar el
ritmo sinusal mediante la administracin de frmacos
durante perodos cortos. No obstante, tambin se tom
en consideracin los estudios en los que el grupo control fue tratado con otro tipo de agentes antiarrtmicos.
La cardioversin farmacolgica parece ms efectiva
cuando se inicia durante los primeros 7 das tras la presentacin de un episodio de FA191,192. En la mayora de
los casos, los pacientes presentaban el primer episodio

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Versin resumida

TABLA 11. Recomendaciones para la cardioversin farmacolgica de la fibrilacin auricular de hasta 7 das
de duracin
Frmacoa

Frmacos de eficacia probada

Dofetilida
Flecainida
Ibutilida
Propafenona
Amiodarona
Frmacos menos efectivos o menos investigados
Disopiramida
Procainamida
Quinidina
Frmacos que no se debe administrar
Digoxina
Sotalol

Va de administracin

Clase de
recomendacin

Nivel de
evidencia

Referencias

Oral
Oral o intravenosa
Intravenosa
Oral o intravenosa
Oral o intravenosa

I
I
I
I
IIa

A
A
A
A
A

197-202
191,203-210
211-216
191,193,195,207,210,217-227,255
194,206,217,228-235

Intravenosa
Intravenosa
Oral

IIb
IIb
IIb

B
B
B

247
211,213,239
195,203,225,230,236-238,273

Oral o intravenosa
Oral o intravenosa

III
III

A
A

195,207,227,231,241,245
214,237,238,242,246

Las dosis utilizadas en estos estudios pueden diferir de las dosis recomendadas por el fabricante. Los frmacos aparecen por orden alfabtico dentro de cada clase de recomendacin o nivel de evidencia.

TABLA 12. Recomendaciones para la cardioversin farmacolgica de la FA de ms de 7 das de duracin

Frmacoa

Frmacos de eficacia probada

Dofetilida
Amiodarona
Ibutilida
Frmacos menos efectivos o menos investigados
Disopiramida
Flecainida
Procainamida
Propafenona
Quinidina
Frmacos que no se debe administrar
Digoxina
Sotalol

Va de administracin

Clase de
recomendacin

Nivel de
evidencia

Oral
Oral o intravenosa
Intravenosa

I
IIa
IIa

A
A
A

197-202
194,206,217,228-235
211-216

Intravenosa
Oral
Intravenosa
Oral o intravenosa
Oral

IIb
IIb
IIb
IIb
IIb

B
B
C
B
B

247
191,203-210
211,213,239
191,193,195,207,210,217-227,248,255
195,203,225,230,236-238,273

Oral o intravenosa
Oral o intravenosa

III
III

B
B

195,207,227,231,241-243,245
214,237,238,242,246

Referencias

Las dosis utilizadas en estos estudios pueden diferir de las dosis recomendadas por el fabricante. Los frmacos aparecen por orden alfabtico dentro de cada clase de recomendacin o nivel de evidencia.

conocido de FA o un patrn desconocido de

FA en el momento del tratamiento (vase el apartado III Clasificacin). En un porcentaje alto de los pacientes con FA de reciente aparicin, la FA reverta de
forma espontnea durante las primeras 24 o 48 h193. La
cardioversin espontnea es menos frecuente en pacientes con FA de ms de 7 das de duracin; en estos pacientes la eficacia de la cardioversin farmacolgica se
reduce notablemente. La cardioversin farmacolgica
puede acelerar la restauracin a ritmo sinusal en pacientes con FA de aparicin reciente; no obstante, la diferencia con el grupo placebo es discreta a partir de las 24
o 48 h y el tratamiento farmacolgico es mucho menos
efectivo en pacientes con FA persistente. Algunos frmacos son de accin retardada y sus efectos se pueden
retrasar varios das tras la iniciacin del tratamiento194.
En algunos estudios, el tratamiento farmacolgico redu-

jo el intervalo hasta la cardioversin comparado con el

grupo placebo sin afectar al porcentaje de pacientes que
mantenan el ritmo sinusal despus de 24 h195. La interaccin de los frmacos antiarrtmicos con la anticoagulacin oral mediante antagonistas de la vitamina K (reduccin o aumento del efecto anticoagulante) es una
cuestin que considerar siempre que se aada o se retire
estos frmacos del rgimen de tratamiento. El problema
aumenta cuando se inicia la anticoagulacin para la preparacin de la cardioversin electiva. La adicin de frmacos antiarrtmicos para aumentar la posibilidad de
restauracin y el mantenimiento del ritmo sinusal puede
alterar la intesidad de la anticoagulacin hasta rangos
no teraputicos, con lo que aumenta el riesgo de sangrado y complicaciones tromboemblicas.
En las tablas 11-13 se resumen las recomendaciones
relativas al uso de agentes farmacolgicos y las dosis reRev Esp Cardiol. 2006;59(12):1329.e1-64

e33

e34

Rev Esp Cardiol. 2006;59(12):1329.e1-64

1,5-3,0 mg/kg durante 10-20 minc

1 mg durante 10 min; repetir 1 mg cuando sea necesario
600 mg
1,5-2,0 mg/kg durante 10-20 minc
0,75-1,5 g en dosis divididas durante 6-12 h,
normalmente con un frmaco de control de la frecuencia

Intravenosa
Intravenosa
Oral
Intravenosa
Oral

211-216
191,193,195,207,210,
217-227,248,255
195,203,225,230,236-238

191, 203-210

Hipotensin, flutter auricular con

frecuencia ventricular rpida
Prolongacin QT, torsades de pointes
Hipotensin, flutter auricular con
frecuencia ventricular rpida
Prolongacin QT, torsades de pointes,
malestar gastrointestinal, hipotensin

197-202

Prolongacin QT, torsades de pointes;

ajustar dosis segn la funcin
renal, masa corporal y edad

Los frmacos aparecen listados por orden alfabtico.

Las dosis propuestas en la tabla pueden diferir de las recomendadas por el fabricante.
c
Datos insuficientes para elaborar recomendaciones especficas sobre un rgimen u otro para pacientes con cardiopata isqumica o trastorno de la funcin ventricular izquierda; en dichos pacientes, esta medicacin se utilizar con sumo cuidado o no se prescribir.
d
El uso de la quinidina para la conversin farmacolgica de la FA es controvertida y se dispone de mtodos ms seguros con otros frmacos que aparecen en la tabla. La quinidina se utilizar con precaucin.
FA: fibrilacin auricular; i.v.: intravenoso.

Quinidinad

Ibutilida
Propafenona

Oral

Flecainida

500
250
125
Contraindicado

Dosis (g) 2 veces/da

Referencias

Hipotensin, bradicardia, prolongacin QT, 194,206,217,228-236,250

torsades de pointes (infrecuente),
malestar gastrointestinal, estreimiento,
flebitis (i.v.)

Efectos adversos potenciales

10:03

> 60
40-60
20-40
< 20
200-300 mgc

Aclaramiento de la creatinina (ml/min)

Paciente hospitalizado: 1,2-1,8 g/da en dosis divididas, hasta un total

de 10 g; despus dosis de mantenimiento de 200-400 mg/da
o 30 mg/kg en monodosis
Paciente extrahospitalario: 600-800 mg/da en dosis divididas, hasta
un total de 10 g; despus dosis de mantenimiento de 200-400 mg/da
5-7 mg/kg durante 30-60 min, despus 1,2-1,8 g/da, i.v. continua o dosis
orales divididas, hasta un total de 10 g; despus 200-400 mg/da
de mantenimiento

Dosisb

4/1/07

Oral

Intravenosa/oral

Oral

Va de administracin

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Dofetilida

Amiodarona

Frmacoa

TABLA 13. Dosis recomendadas para los frmacos de eficacia probada para la cardioversin farmacolgica de la FA

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Versin resumida

comendadas para la cardioversin

de la FA. En las figuras 7-10 se
presentan los algoritmos para el
manejo farmacolgico de la FA. A
lo largo de este documento se
hace referencia a la clasificacin
de los frmacos antiarrtmicos realizada por Vaughan Williams196,
modificada para incluir nuevos
frmacos comercializados despus de la elaboracin de la clasificacin original (tabla 14). Las
recomendaciones propuestas en
este documento estn basadas en
los datos publicados y no se adhieren necesariamente a las regulaciones y requisitos de etiquetado
exigidos por organismos gubernamentales. Estos frmacos antiarrtmicos han sido aprobados para
uso clnico en Estados Unidos y/o
Europa, pero su uso en el tratamiento de la FA no ha sido aprobado en todos los casos. Adems,
no todos los frmacos han sido
aprobados en todos los pases.
4. Mantenimiento del ritmo
sinusal mediante
agentes farmacolgicos

a. Agentes con eficacia

probada para el
mantenimiento del ritmo
sinusal

Se ha identificado 36 estudios
controlados en los que se evaluaron 7 frmacos antiarrtmicos para
el mantenimiento del ritmo sinusal
en pacientes con FA paroxstica o
persistente, 14 estudios controlados sobre profilaxis farmacolgica
en pacientes con FA paroxstica y
22 estudios sobre profilaxis farmacolgica para el mantenimiento
del ritmo sinusal en pacientes con
FA persistente. Los datos comparativos no son suficientes para la
elaboracin de subclasificaciones
por frmaco o etiologa. En la tabla 15 se listan todos los frmacos
y las dosis para el mantenimiento
del ritmo sinusal. Es preciso sealar que cualquier agente de activacin de la membrana puede causar
proarritmia.

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TABLA 14. Clasificacin de Vaughan Williams

de los frmacos antiarrtmicos
Tipo IA
Disopiramida
Procainamida
Quinidina
Tipo IB
Lidocana
Mexiletina
Tipo IC
Flecainida
Propafenona
Tipo II
Bloqueadores beta (como propranolol)
Tipo III
Amiodarona
Bretilium
Dofetilida
Ibutilida
Sotalol
Tipo IV
Antagonistas de los canales del calcio no dihidropiridnicos
(verapamilo y diltiazem)
La tabla incluye compuestos introducidos depus de la publicacin de la clasificacin original.
Modificaciones introducidas con la autorizacin de Vaughan Williams196.

b. Iniciacin ambulatoria del tratamiento

antiarrtmico en pacientes con fibrilacin
auricular
Un tema de frecuente discusin en cuanto a la cardioversin farmacolgica de la FA es cundo instaurar
el tratamiento, si en el hospital o de forma ambulatoria, y la posibilidad de efectos adversos serios, incluidas las torsades de pointes, constituye una de las mayores preocupaciones. Con la excepcin de los
estudios en que se administr amiodarona oral a dosis
bajas234, en el resto de los estudios la cardioversin
farmacolgica se realiz en pacientes hospitalizados.

Sin embargo, un estudio251 proporcion una alternativa

clnica viable para la cardioversin ambulatoria y controlada mediante la administracin de antiarrtmicos
de clase IC.
La autoadministracin de una monodosis oral (pldora en el bolsillo) de un frmaco antiarrtmico inmediatamente despus de la aparicin de los sntomas de
FA mejora la calidad de vida, reduce el nmero de ingresos hospitalarios y reduce los costes sanitarios252.
Las recomendaciones relativas al inicio ambulatorio o
el uso intermitente de frmacos antiarrtmicos es diferente para los pacientes con FA paroxstica y para los
pacientes con FA persistente. En el primer caso, el objetivo del tratamiento es resolver el episodio de FA o
prevenir la recurrencia. En el segundo caso, el objetivo
es la reversin farmacolgica de la FA (obviando la
necesidad de cardioversin elctrica) o aumentar las
posibilidades de xito de la cardioversin elctrica al
reducirse el umbral de desfibrilacin, adems de prevenir la recurrencia precoz de la FA.
En los pacientes con FA aislada, sin cardiopata estructural subyacente, el tratamiento con antiarrtmicos
de clase IC se puede instaurar de forma ambulatoria.
En el caso de pacientes seleccionados sin disfuncin
del nodo sinusal o AV, ni bloqueo completo de rama, ni
prolongacin del intervalo QT, sin sndrome de Brugada o cardiopata estructural, la administracin de propafenona y flecainida de forma ambulatoria (pldora
en el bolsillo) es una opcin viable, siempre se haya
probado antes en el hospital, ya que este tratamiento no
est asociado a riesgos importantes (ausencia de toxicidad orgnica y baja incidencia de proarritmias)253-255.
Sin embargo, antes de la instauracin de este tratamiento, generalmente se recomienda la administracin
de un bloqueador beta o un antagonista del calcio no
dihidropiridnico para prevenir la conduccin AV rpida en caso de flutter auricular256,257. Excepto cuando
haya un trastorno de la conduccin del nodo AV, se administrar un bloqueador beta de accin rpida o un

TABLA 15. Dosificacin tpica de los frmacos utilizados para el mantenimiento del ritmo sinusal en pacientes
con FAa
Frmacob

Dosis diaria

Amiodaronac

100-400 mg

Disopiramida
Dofetilidad
Flecainida
Propafenona
Sotalold

400-750 mg
500-1.000 g
200-300 mg
450-900 mg
160-320 mg

Efectos adversos potenciales

Fotosensibilidad, toxicidad pulmonar, polineuropata, malestar gastrointestinal, torsades de pointes

(infrecuente), toxicidad heptica, disfuncin tiroidea, complicaciones oculares
Torsades de pointes, IC, glaucoma, retencin de orina, sequedad de boca
Torsades de pointes
Taquicardia ventricular, IC, conversin a flutter auricular con conduccin rpida a travs del nodo AV
Taquicardia ventricular, IC, conversin a flutter auricular con conduccin rpida a travs del nodo AV
Torsades de pointes, IC, bradicardia, exacerbacin de la enfermedad pulmonar obstructiva crnica
o broncoespstica

Los frmacos y las dosis descritas en la tabla se han determinado por consenso basado en los estudios publicados.
Los frmacos aparecen listados por orden alfabtico.
c
Normalmente se administra un dosis de carga de 600 mg/da durante un mes o 1.000 mg/da durante 1 semana.
d
Se ajustar la dosis segn la funcin renal y la respuesta del intervalo QT durante la fase de inicio en el hospital.
AV: auriculoventricular; FA: fibrilacin auricular.
b

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e35

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Versin resumida

TABLA 16. Factores que predisponen a proarritmia ventricular inducida por los frmacos
Agentes tipo IA y III de VW

Agentes tipo IC de VW

Intervalo QT largo (QTc 460 ms)

Sndrome del intervalo QT largo
Cardiopata estructural, HVI significativa
Funcin VI deprimidaa
Hipopotasemia/hipomagnesemiaa
Sexo femenino
Disfuncin renala
Bradicardiaa
1. Enfermedad del nodo sinusal o bloqueo AV (inducidos por frmacos)
2. Conversin de la FA a ritmo sinusal (por induccin farmacolgica)
3. Ectopia que produce secuencias R-R cortas-largas
Incremento rpido de la dosis
Dosis alta (sotalol, dofetilida), acumulacina
Adicin de frmacosa
1. Diurticos
2. Otros frmacos antiarrtmicos que prolongan el intervalo QT
3. Frmacos no antiarrtmicos que aparecen listados en la pgina web: http://www.torsades.org/
Proarritmia previa
Tras el inicio del tratamiento
Alargamiento QT excesivo

Duracin QRS ancha (> 120 ms)

TV concomitante
Cardiopata estructural
Depresin de la funcin VIa

Tasa de respuesta ventricular rpida

Durante el ejercicio
Durante conduccin AV rpida
Incremento rpido de la dosis
Dosis alta, acumulacina
Adicin de frmacosa
Frmacos inotrpicos negativos

Ampliacin QRS excesiva (> 150%)

Algunos de estos factores pueden desarrollarse tras el inicio del tratamiento. Para ms informacin, consulte el apartado 8.3.3.3 del texto completo de la gua.
AV: auriculoventricular; HVI: hipertrofia del ventrculo izquierdo; TV: taquicardia ventricular; VI: ventrculo izquierdo; VW: clasificacin de antiarrtmicos de Vaughan
Williams196.

antagonista del calcio no dihidropiridnico 30 min antes de administrarse un agente antiarrtmico de clase IC
para resolver un episodio agudo de FA, o se prescribir
un agente bloqueador del nodo AV como tratamiento
de mantenimiento. Debido a que la reversin de la FA
paroxstica puede desarrollar bradicardia asociada a la
disfuncin del nodo sinusal o AV, se probar la cardioversin en el hospital antes de considerar al paciente
apto para el tratamiento ambulatorio con propefanona o
flecainida (pldora en el bolsillo) para prevenir episodios recurrentes de FA. En la tabla 16 se resumen
otros factores asociados con la toxicidad proarrtmica
de los agentes de clase IC. Es preciso sealar que entre
esos factores se encuentra el sexo femenino.
Disponemos de pocos datos prospectivos sobre la
seguridad de la instauracin del tratamiento antiarrtmico ambulatorio comparado con el inicio en el hospital, por ello la decisin de instaurar el tratamiento fuera del hospital debe ser evaluada de forma
individualizada. Aunque este tratamiento parece factible y seguro para pacientes seleccionados con FA, la
seguridad de esta opcin sin haberla probado antes en
el hospital no est demostrada.
Siempre que el intervalo QT basal sin corregir sea
inferior a 460 ms, los electrolitos sricos sean normales y se considere los factores de riesgo de proarritmia
inducida por frmacos de clase III (tabla 16), se podr
instaurar el tratamiento ambulatorio con sotalol en pacientes sin cardiopata o con cardiopata leve. Es ms
seguro iniciar la administracin de sotalol cuando el
e36

Rev Esp Cardiol. 2006;59(12):1329.e1-64

paciente est en ritmo sinusal. La amiodarona tambin

se puede administrar de forma ambulatoria, incluso en
pacientes con FA persistente, ya que causa una depresin mnima de la funcin miocrdica y tiene un potencial proarrtmico muy bajo258; sin embargo, podra
ser necesaria la administracin de una dosis de carga
en el hospital para la inmediata restauracin del ritmo
sinusal en pacientes con IC u otras formas de deterioro
hemodinmico secundario a la FA. El rgimen tpico
de carga consiste en la administracin de 600 mg/da
durante 4 semanas258 o 1 g/da durante 1 semana232, seguido de un rgimen de mantenimiento con dosis ms
bajas. La amiodarona, los antiarrtmicos de clase IA o
IC y el sotalol pueden asociarse a bradicardia que requiere la implantacin de un marcapasos259; esto es
ms frecuente con la amiodarona y la bradicardia asociada a la amiodarona tiene una incidencia mayor en
las mujeres que en los varones. No se instaurar tratamiento ambulatorio con quinidina, procainamida y disopiramida; el inicio del tratamiento ambulatorio con
dofetilida normalmente no est permitido. Se utilizar
monitorizacin telefnica u otros mtodos de supervisin electrocardiogrfica para hacer un seguimiento
del ritmo cardiaco y de la conduccin cuando se inicie
el tratamiento antiarrtmico en pacientes con FA. Ms
concretamente, se medir el intervalo PR (cuando se
utilice flecainida, propafenona, sotalol o amiodarona),
la duracin QRS (con flecainida o propafenona) y el
intervalo QT (con dofetilida, sotalol, amiodarona o disopiramida).

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Versin resumida

Como norma general, se comenzar con una dosis

baja de antiarrtmicos que se aumentar gradualmente
segn la respuesta; despus de cada modificacin de la
dosis, se reevaluar el ECG. La frecuencia cardiaca se
controlar cada semana: el paciente se tomar el pulso,
se utilizar un dispositivo de grabacin o se realizar
un ECG en consulta ambulatoria. Tras la instauracin
de amiodarona y cuando se ralentice la frecuencia, se
reducir la dosis de otros frmacos utilizados para el
control de la frecuencia cardiaca; en caso de una reduccin excesiva de la frecuencia, se suspendern estos frmacos. Los tratamientos concomitantes deben
ser estrechamente vigilados y tanto el paciente como
el mdico deben estar alerta de posibles interacciones
perjudiciales. Se reducir la dosis de digoxina y warfarina tras la instauracin de tratamiento con amiodarona anticipndose a la tpica elevacin de los valores de
digoxina srica y del INR (*).
5. Cardioversin elctrica directa de la FA
y del flutter auricular

a. Aspectos tcnicos y de procedimiento

La cardioversin elctrica directa consiste en la descarga de un choque elctrico sincronizado con la actividad
intrnseca del corazn mediante la identificacin de la
onda R en el ECG para evitar que la estimulacin elctrica ocurra durante la fase vulnerable del ciclo cardiaco136.
La cardioversin elctrica se utiliza para normalizar o revertir todos los ritmos cardiacos anormales, a excepcin
de la fibrilacin ventricular. El trmino desfibrilacin se
refiere a una descarga asncrona, que permite la correccin de la fibrilacin ventricular, ya que no es posible la
sincronizacin de la onda R, aunque esto pasa en la FA.
El xito de la cardioversin de la FA depende de la
cardiopata subyacente y de la intensidad de la estimulacin elctrica que se descargue en el miocardio auricular. Esta descarga se puede realizar mediante electrodos
en contacto con el trax del paciente o mediante un
electrodo interno. Esta ltima tcnica se ha considerado
superior en pacientes obesos y en pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva, aunque no se ha utilizado

( ) Respecto a la eleccin de la opcin teraputica de control de ritmo

frente a la de frecuencia destaca la importancia de los sntomas del
paciente como elemento decisorio. Hay varias novedades relevantes
respecto al tratamiento farmacolgico, que sigue siendo de primera lnea.
Una de ellas se refiere al perfil de seguridad de ciertos frmacos, o de su
forma de uso, lo que puede influir en la eleccin de una estrategia
teraputica. Se acepta iniciar flecainida y propafenona de forma
ambulatoria para evitar recurrencias en los pacientes con FA paroxstica
sin cardiopata. Tambin se acepta la posibilidad de iniciar sotalol de
forma ambulatoria en ciertos pacientes (sin cardiopata, en ritmo sinusal,
con intervalo QT normal y sin factores de riesgo proarrtmico), ya que ha
demostrado un buen perfil de seguridad.
Otra importante novedad es la aceptacin de la autoadministracin de
frmacos para cardioversin farmacolgica ambulatoria en los casos en
que previamente se ha comprobado su seguridad, con cobertura de
frmacos lentificadores de la conduccin AV.

de forma generalizada. No se han observado diferencias

en la recurrencia de la FA entre los dos mtodos135,260.
La cardioversin se realizar bajo anestesia general
y con el paciente en ayunas. Normalmente se prefieren
los anestsicos de corta accin o agentes de sedacin
consciente para favorecer la recuperacin del paciente
tras el procedimiento; el paciente suele ser dado de
alta el mismo da261. La descarga elctrica debe estar
sincronizada con el complejo QRS, disparado por la
monitorizacin de la onda R en una derivacin adecuada del electrocardiograma que muestre claramente la
activacin auricular para as poder valorar el resultado.
En 64 pacientes asignados aleatoriamente a cardioversin elctrica monofsica de 100, 200 o 360 J, se demostr una mayor eficacia de la descarga elctrica ms
intensa (tasas de xito inmediato del 14% con 100 J,
del 39% con 200 J y del 95% con 360 J, respectivamente), resultando en menos choques elctricos y menos energa acumulada cuando se utliz una descarga
de 360 J262. Estos datos indican que un choque inicial
de 100 J con frecuencia monofsica normalmente resulta insuficiente para la cardioversin de la FA; de ah
que se recomiende el uso de una intensidad de 200 J o
ms. La misma recomendacin se aplica a la frecuencia bifsica, especialmente en la reversin de pacientes
con FA de larga duracin263.
Si se toma las debidas precauciones, la cardioversin
de la FA es segura en pacientes en los que se ha implantado un marcapasos o un desfibrilador. Estos dispositivos
estn diseados con circuitos protegidos contra descargas elctricas externas, aunque los datos programados
pueden sufrir alteraciones por las descargas. La electricidad conducida por un electrodo implantado puede causar
daos endocrdicos y llevar a un aumento temporal o
permanente del umbral de estimulacin que resultara en
la prdida de captura ventricular. Para asegurar el buen
funcionamiento de estos dispositivos, es preciso hacer
una valoracin del dispositivo y, si fuera necesario, reprogramarlos antes y despus de la cardioversin.

b. Riesgos y complicaciones de la cardioversin

elctrica directa de la fibrilacin auricular
Los riesgos de la cardioversin elctrica directa estn
relacionados fundamentalmente con tromboembolia y la
arritmia. Se ha documentado una incidencia de eventos
tromboemblicos del 1 al 7% en pacientes que no recibieron profilaxis anticoagulante antes de la cardioversin
de la FA264,265. El tratamiento profilctico antitrombtico
se trata a continuacin (apartado VIII. B.5.c Apoyo farmacolgico de la cardioversin elctrica directa).

c. Apoyo farmacolgico de la cardioversin

elctrica directa
Aunque la mayora de las recurrencias de la FA ocurren durante el primer mes tras la cardioversin elcRev Esp Cardiol. 2006;59(12):1329.e1-64

e37

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Versin resumida

FA
de nueva deteccin

Paroxstica

No es preciso tratamiento
excepto en presencia de
sntomas significativos
(como hipotensin,
insuficiencia cardiaca,
angina de pecho

Anticoagulacin segn
se necesite

Persistente

Aceptar FA
persistente

Control de la
frecuencia* y
antiacoagulacin
segn se necesite

Control de la
frecuencia y
antiagulacin
segn se necesite

Considerar
tratamiento
antiarrtmico

Cardioversin

No es necesario
tratamiento
antiarrtmico
prolongado

trica directa, en estudios de investigacin sobre cardioversin auricular interna270 y sobre la utilizacin de
choques transtorcicos tras la reversin271 se han establecido diferentes patrones de recurrencia de la FA
(fig. 7). En algunos casos, los choques elctricos no
obtienen ni un solo pulso auricular sinusal o ectpico,
equivalente a un alto umbral de desfibrilacin auricular. En otros casos, la FA recurre tras unos minutos de
ritmo sinusal272 o tarda unos das o semanas en presentarse271. El fracaso completo de la reversin y recurrencia inmediata ocurre en aproximadamente el 25%
de los pacientes sometidos a la cardioversin elctrica
de la FA y, en un porcentaje similar, la recurrencia subaguda se presenta durante las 2 semanas posteriores273.
La restauracin y el mantenimiento del ritmo sinusal es menos probable cuando la FA ha estado presente
durante ms de 1 ao, comparado con la FA de menor
duracin. La variacin de las tasas de xito inmediato
publicadas en la literatura262,274-276 varan del 70 al
99%; esta variacin se explica, en parte, por las diferentes caractersticas de los pacientes y por la frecuencia utilizada, aunque tambin depende de la definicin
de xito, ya que el intervalo en que se evalan los resultados vara de unos minutos a das. En trminos generales, podemos afirmar que el ritmo sinusal se puede
restaurar en un portentaje alto de pacientes mediante
cardioversin elctrica directa, sin embargo, la tasa de
recurrencia es alta cuando no se instaura un rgimen
antiarrtmico concomitante.
Los objetivos fundamentales del tratamiento antiarrtmico administrado al mismo tiempo que la cardioe38

Rev Esp Cardiol. 2006;59(12):1329.e1-64

Fig. 7. Manejo farmacolgico

de los pacientes con fibrilacin
auricular (FA) de nueva deteccin. *Vase la fig. 9.

versin elctrica son potenciar las posibilidades de

xito (al reducir el umbral de cardioversin) y prevenir
la recurrencia de la FA. El tratamiento antiarrtmico se
puede instaurar de forma ambulatoria o en el hospital,
inmediatamente antes de la cardioversin (vase el
apartado 8.1.7 Inicio ambulatorio del tratamiento antiarrtmico en pacientes con FA de la versin completa de la gua). Entre los riesgos del tratamiento farmacolgico se incluye la posibilidad de un incremento
paradjico del umbral de desfibrilacin (como se ha
descrito con el uso de la flecainida)277, aceleracin de
la frecuencia ventricular, producida por los antiarrtmicos de clase IA o IC cuando se administran sin bloqueadores del nodo AV256,257,278,279, y la induccin de arritmias ventriculares (tabla 17).
Los pacientes con FA aislada y de corta duracin
son menos proclives a la recurrencia precoz de la FA
que aquellos con cardiopata subyacente y FA de duracin ms larga que, por tanto, obtienen ms beneficios
de la profilaxis antiarrtmica. El pretratamiento con
agentes farmacolgicos es ms apropiado en pacientes
que no responden a la cardioversin elctrica y en pacientes que desarrollan recurrencia aguda o subaguda
de FA. En los pacientes con recurrencia tarda o en los
pacientes con FA persistente que van a ser sometidos a
cardioversin inicial, el pretratamiento es opcional. Se
recomienda tratamiento antiarrtmico cuando se va a
realizar un segundo intento de cardioversin, especialmente tras la recurrencia precoz. Los intentos adicionales de cardioversin elctrica tienen poco valor y se
reservarn para pacientes cuidadosamente seleccionados, aunque los intentos puntuales y poco frecuentes

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Versin resumida

de cardioversin pueden ser aceptables en pacientes

muy sintomticos tras la recurrencia de la FA.
Los datos disponibles indican que el inicio del tratamiento farmacolgico y el establecimiento de las concentraciones en plasma antes de la cardioversin elctrica directa aumenta la posibilidad de xito inmediato
y suprime los episodios recurrentes precoces. Tras la
reversin a ritmo sinusal, los pacientes tratados con
frmacos prolongadores del intervalo QT deben ser
monitorizados en el hospital durante 24 a 48 h para
evaluar los efectos sobre la frecuencia cardiaca y, en
caso de desarrollo de torsade de pointes, actuar con
prontitud (tabla 18).
En estudios aleatorizados sobre cardioversin elctrica directa, los pacientes pretratados con ibutilida revirtieron a ritmo sinusal ms frecuentemente que el
grupo control y aquellos en los que la cardioversin
fracas inicialmente pudieron ser revertidos a ritmo sinusal al repetirse el procedimiento tras la administracin de ibutilida280,281.

d. Prevencin de tromboembolias en pacientes

con fibrilacin auricular sometidos a
cardioversin
Los estudios aleatorizados sobre el tratamiento antitrombtico carecen de un nmero suficiente de pacientes con FA o flutter auricular tratados con cardioversin, pero en las series con grupo control el riesgo de
tromboembolia fue del 1 al 5%265,282. El riesgo se situ
en los valores ms bajos de este espectro cuando se
anticoagul a los pacientes (INR, 2,0-3,0) durante 3 o
4 semanas antes del procedimiento62,269. En la prctica
clnica habitual, se administran frmacos anticoagulantes como tratamiento de preparacin para la cardioversin de los pacientes con FA de ms de 2 das de
duracin. Manning et al283 apoyaron el uso de la ecocardiografa transesofgica (ETE) para la identificacin de los pacientes sin trombos en el AAI, en los que
no sera necesaria la anticoagulacin, aunque en un estudio posterior284 y en el metaanlisis se oberv que
esta opcin no es fiable285.
Considerando que la mayora de los ACV asociados
con la FA resultan de embolizacin de trombos inducidos por estasis en el AAI, la restauracin y mantenimiento de la contraccin auricular debera, lgicamente, reducir el riesgo tromboemblico. Sin embargo, no
hay evidencia de que la cardioversin seguida del mantenimiento prolongado del ritmo sinusal reduzca significativamente la incidencia de accidentes tromboemblicos en pacientes con FA. La reversin de la FA a
ritmo sinusal produce una disfuncin mecnica transitoria y aturdimiento del AAI (stunning), que puede
ocurrir tras la reversin espontnea, farmacolgica288290 o elctrica de la FA o tras la ablacin por radiofrecuencia del flutter auricular91. La recuperacin de la
funcin mecnica se puede retrasar, dependiendo, en

TABLA 17. Tipos de proarritmia durante el tratamiento

con varios frmacos antiarrtmicos para la FA
o el flutter auricular segn la clasificacin
de Vaughan Williams
Proarritmia ventricular
Torsades de pointes (frmacos tipo IA y III de VWa)
Taquicardia ventricular monomrfica mantenida (frmacos tipo IC
de VW)
Taquicardia ventricular monomrfica mantenida/FV sin QT largo
(frmacos tipo IA, IC y III de VW)
Proarritmia auricular
Provocacin de la recurrencia (probablemente por frmacos tipo
IA, IC y III de VW)
Conversin de la FA a flutter auricular (normalmente con frmacos
tipo IC de VW)
Aumento del umbral de fibrilacin (un problema potencial con
los frmacos tipo IC de VW)
Anomalas de la conduccin o de la formacin de impulsos
Aceleracin de la frecuencia ventricular durante FA (frmacos tipo
IA e IC de VW)
Conduccin acelerada por la va accesoria (digoxina, verapamilo
intravenoso o diltiazemb)
Disfuncin del nodo sinusal, bloqueo AV (casi todos
los frmacos)
a

Con amiodarona esta complicacin es infrecuente.

Aunque la capacidad de los bloqueadores beta para potenciar la conduccin
a travs de la va accesoria es un tema controvertido, se tomarn precauciones en caso de utilizar estos frmacos en pacientes con FA asociada a preexcitacin.
FV: fibrilacin ventricular; VW: clasificacin de frmacos de Vaughan
Williams196.

parte, de la duracin de la FA antes de la cardioversin291293. Esto explica la razn de que algunos pacientes sin trombos en la aurcula izquierda demostrables
por ETE antes de la cardioversin presentan despus
eventos tromboemblicos284. Se supone que el trombo
se forma durante el perodo de aturdimiento y es expulsado tras la restauracin de la funcin mecnica, lo que
explicara la gran incidencia de eventos tromboemblicos durante los primeros 10 das tras la cardioversin84.
Los pacientes con FA o flutter auricular en los que se
identifican trombos en el AAI mediante ETE presentan
un alto riesgo de tromboembolia y deben ser anticoagulados durante, al menos, 3 semanas antes y 4 semanas despus de la cardioversin farmacolgica o elctrica. En un estudio aleatorizado multicntrico, 1.222
pacientes con FA persistente o de duracin superior a 2
das o con flutter auricular y FA previa294 fueron asignados de forma aleatoria a tratamiento con base en los
hallazgos de la ETE o a tratamiento convencional. En
el grupo asignado a ETE, se pospuso la cardioversin
cuando se identificaron trombos y se administr warfarina durante 3 semanas, perodo tras el cual se repiti la
ETE para confirmar la resolucin de los trombos. Los
pacientes fueron anticoagulados brevemente con heparina inmediatamente antes del procedimiento de cardioversin y con warfarina durante 4 semanas despus
del procedimiento. El grupo asignado a tratamiento
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Versin resumida

TABLA 18. Tratamiento farmacolgico antes de la cardioversin en pacientes con FA persistente: eficacia de
varios frmacos antiarrtmicos sobre el resultado agudo y subagudo del shock transtorcico elctrico directo
Eficacia

Conocida

Incierta/desconocida

Aumento de la conversin por

shock ED y prevencin de RIFAa

Supresin de RSFA y mantenimiento de la clase

de tratamiento

Clase de
recomendacin

Nivel de
evidencia

Amiodarona
Flecainida
Ibutilida
Propafenona
Quinidina
Sotalol
Bloqueadores beta
Diltiazem
Disopiramida
Dofetilida
Procainamida
Verapamilo

Todos los frmacos en clase I (a excepcin

de la ibutilida) adems de bloqueadores beta

IIb

Diltiazem
Dofetilida
Verapamilo

Los frmacos aparecen listados por orden alfabtico en cada clase de recomendacin.
Para todos los frmacos (excepto bloqueadores beta y amiodarona) el tratamiento debe iniciarse en el hospital.
ED: elctrica directa; FA: fibrilacin auricular; RIFA: recurrencia inmediata o aguda de la FA; RSFA: recurrencia subaguda de la FA.

convencional recibi tratamiento anticoagulante durante las 3 semanas precedentes y las 4 semanas posteriores a la cardioversin, sin la realizacin de ETE intermedia. Despus de 8 semanas se observ un bajo nivel
de riesgo de ACV en ambos grupos (el 0,81% en el
grupo de ETE y el 0,50% en el de tratamiento convencional), no se observaron diferencias en el porcentaje
de pacientes en los que la cardioversin se realiz con
xito ni una diferencia significativa en el riesgo de sangrados importantes. El beneficio clnico del uso de
ETE se limit al ahorro de tiempo antes del procedimiento de cardioversin.
En pacientes con FA de duracin desconocida o superior a 48 h se recomienda el tratamiento anticoagulante durante las 3 semanas precedentes y las 4 semanas posteriores a la cardioversin. Aunque se han
identificado trombos de la aurcula izquierda y embolia sistmica en pacientes con FA de duracin ms corta, la necesidad de la anticoagulacin es menos clara.
Cuando la FA es la causa de la inestabilidad hemodinmica, en forma de angina de pecho, IAM, shock o
edema pulmonar, no se retrasar la cardioversin para
instaurar la anticoagulacin; en su lugar se administrar heparina no fraccionada intravenosa o heparina de
bajo peso molecular subcutnea antes del procedimiento de cardioversin, ya sea elctrica o mediante
medicacin antiarrtmica intravenosa.
La proteccin contra embolias tardas puede requerir
la anticoagulacin continuada durante un perodo ms
largo tras el procedimiento. Despus de la cardioversin, la duracin del tratamiento anticoagulante depende de la posibilidad de recurrencia de la FA en cada paciente (sintomtico/asintomtico) y del riesgo intrnseco
de eventos tromboemblicos. Los eventos tardos se deben tanto al desarrollo de trombos que se forman como
consecuencia del aturdimiento auricular como al retraso
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en la recuperacin de la contraccin auricular tras el

procedimiento de cardioversin. Con base en la evidencia publicada de incidencia de ACV y embolia sistmica
en pacientes con flutter auricular sometidos a cardioversin295297, se considerar la anticoagulacin de acuerdo
al tratamiento guiado por ETE o al tratamiento convencional. La cardioversin del flutter auricular guiada por
ETE result en una tasa baja de embolia sistmica, especialmente cuando los pacientes fueron estratificados
segn los factores de riesgo en base a las caractersticas
clnicas y a los hallazgos de la ETE.
6. Mantenimiento del ritmo sinusal

a. Tratamiento farmacolgico
La FA, ya sea paroxstica o persistente, constituye
una enfermedad crnica con una alta probabilidad de
recurrencia en la mayora de los pacientes299-301. Por
tanto, en algn momento se hace necesario el tratamiento profilctico antiarrtmico para mantener el ritmo sinusal, eliminar los sntomas, mejorar la capacidad de ejercicio y el funcionamiento hemodinmico y
prevenir la miocardiopata inducida por taquicardia secundaria a la FA. Como los factores que predisponen a
la FA recurrente (edad avanzada, IC, hipertensin, crecimiento auricular izquierdo y disfuncin VI) son tambin factores de riesgo de tromboembolia, este riesgo
no se reduce mediante la correccin de las alteraciones
del ritmo. En los estudios comparativos sobre el control del ritmo frente al control de la frecuencia en pacientes con FA paroxstica y permanente124,126,127,130,132
no se demostr una reduccin de la tasa de muerte,
ACV discapacitante, hospitalizaciones, arritmias de
nueva aparicin o complicaciones tromboemblicas en
el grupo de control del ritmo.

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Versin resumida

FA
paroxstica recurrente

Sntomas leves o asintomtica

Sntomas discapacitantes durante FA

Control de la frecuencia* y
antiacoagulacin segn se necesite

Control de la frecuencia y
antiacoagulacin segn se necesite

Sin tratamiento para la prevencin

de la FA

Tratamiento con frmaco

antiarrtmico

Fig. 8. Manejo farmacolgico

de los pacientes con fibrilacin
auricular (FA) paroxstica recurrente. *Vase la fig. 9.

b. Predictores de la fibrilacin auricular

recurrente
La mayora de los pacientes con FA, a excepcin de
aquellos con FA postoperatoria o paradjica secundaria a una enfermedad aguda o transitoria, presentan en
algn momento episodios recurrentes. Los factores de
riesgo de recurrencia frecuente de la FA paroxstica
(ms de 1 episodio al mes) son el sexo femenino y la
cardiopata subyacente302. En un estudio realizado en
pacientes con FA persistente, la tasa de supervivencia
libre de arritmias a los 4 aos fue de menos del 10%
tras un intento de cardioversin elctrica sin tratamiento farmacolgico profilctico300. Entre los predictores
de recurrencia se incluye la hipertensin, edad > 55
aos y una duracin de la FA > 3 meses. La cardioversin seriada y el tratamiento profilctico arrojaron una
tasa de supervivencia libre de eventos de, aproximadamente, el 30%300; en este grupo, los predictores de
riesgo incluan edad > 70 aos, FA de ms de 3 meses
e IC300. Otros factores de riesgo de FA recurrente incluyen el crecimiento de la aurcula izquierda y cardiopata reumtica.
Tras la cardioversin se pueden desarrollar varios tipos de arritmias benignas, especialmente latidos prematuros ventriculares y supraventriculares y perodos
cortos de parada sinusal, aunque se suelen resolver espontneamente266. Otras arritmias ms peligrosas, tales
como la taquicardia ventricular y la fibrilacin, pueden
aparecer en presencia de hipopotasemia, intoxicacin
por digital o por una sincronizacin inadecuada267,268.
Los valores de potasio srico deben permanecer en un
rango normal para poder realizar una cardioversin segura y eficaz. En caso de toxicidad digital, la cardioversin est contraindicada, ya que puede originar una
taquiarritmia ventricular de difcil resolucin.

Ablacin de la FA si fracasa el
tratamiento con frmaco antiarrtmico

En pacientes con FA de larga duracin, la cardioversin normalmente desenmascara una disfuncin subyacente del nodo sinusal. Una respuesta ventricular
lenta a la FA, en ausencia de tratamiento para ralentizar la conduccin a travs del nodo AV, puede indicar
un defecto intrnseco de la conduccin. Antes del procedimiento de cardioversin, es preciso evaluar al paciente teniendo estos factores en mente y, en caso necesario, se indicara la implantacin profilctica
(transvenosa o transcutnea) de un marcapasos269.

c. Aspectos generales del tratamiento

antiarrtmico
Antes de la administracin de agentes antiarrtmicos, se identificarn y corregirn las posibles condiciones precipitantes de la FA. En su mayora, estas condiciones estn relacionadas con la enfermedad coronaria
o valvular, hipertensin o IC. Los pacientes que desarrollan FA asociada a la ingesta de alcohol deben abstenerse del consumo de alcohol. Rara vez se prescribe
un tratamiento antiarrtmico indefinido tras un primer
episodio de FA, aunque el tratamiento mantenido durante varias semanas puede ayudar a estabilizar el ritmo sinusal tras la cardioversin. De la misma forma,
en los pacientes con arritmia ocasional, probablemente
no sea preciso modificar el tratamiento antiarrtmico,
siempre que las recurrencias sean poco frecuentes y leves. Los antagonistas betaadrenrgicos pueden ser eficaces en pacientes que desarrollan FA solamente durante el ejercicio, aunque generalmente no hay
solamente una causa especfica de todos los episodios
de FA y en la mayora de los pacientes no es posible
mantener el ritmo sinusal sin la ayuda del tratamiento
antiarrtmico. La seleccin del agente antiarrtmico se
basa en primer lugar en la seguridad, en la presencia
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de alguna posible cardiopata subyacente y en el nmero y el tipo de episodios previos de FA303.

En los pacientes con FA aislada, se probar primero
un bloqueador beta, aunque la flecainida, la propafenona y el sotalol son muy efectivos. La amiodarona y
la dofetilida se recomiendan como tratamiento alternativo. No se recomienda el uso de quinidina, procainamida y disopiramida, excepto cuando se fracase con
amiodarona o haya contraindicaciones para el tratamiento. Sin embargo, para los pacientes con FA de induccin vagal, la disopiramida de accin prolongada
es, en teora, una opcin interesante debido a su actividad anticolinrgica. En este caso, la flecainida y la
amiodarona constituyen la segunda y tercera opcin de
tratamiento, respectivamente, mientras que la no est
recomendada debido a que su actividad de bloqueo
beta intrnseca (dbil) puede agravar la FA paroxstica
de induccin vagal. En los pacientes con FA mediada
adrenrgicamente, los bloqueadores beta representan
la primera opcin de tratamiento, seguidos de sotalol y
amiodarona. En los pacientes con FA mediada adrenrgicamente, la amiodarona es una opcin menos interesante. La FA de induccin vagal puede aparecer
por s misma, aunque normalmente est asociada con
el perfil clnico del paciente. En los pacientes con FA
nocturna se estudiar la posible apnea del sueo.
Cuando fracasa el tratamiento con un solo agente
antiarrtmico se intentar el tratamiento combinado.
Puede ser eficaz la combinacin de un bloqueador
beta, sotalol o amiodarona con un agente antiarrtmico
de clase IC. La combinacin de un inhibidor de los canales del calcio (como el diltiazem) con un agente de
clase IC (como flecainida o propafenona) es ventajosa
para algunos pacientes. Un frmaco, que inicialmente
es seguro, puede convertirse en agente proarrtmico si
el paciente desarrolla enfermedad coronaria o IC o si
el paciente comienza un tratamiento con otra medicacin que pueda desencadenar una interaccin proarrtmica. Por esta razn, los pacientes deben estar alerta
de sntomas como el sncope, la angina o disnea y deben ser advertidos de los frmacos no cardiacos que
pueden tener un efecto de prolongacin del intervalo
QT.
El seguimiento ptimo del tratamiento antiarrtmico
vara dependiendo del tipo de frmaco utilizado y de
las caractersticas del paciente. No disponemos de datos prospectivos sobre los lmites superiores de la prolongacin inducida farmacolgicamente del complejo
QRS o del intervalo QT. Con los antiarrtmicos de clase IC, la prolongacin del complejo QRS no debe exceder el 50%. La prueba de esfuerzo puede ayudar a
detectar la ampliacin del complejo QRS que ocurre
solamente a frecuencias cardiacas altas (enlentecimiento de la conduccin dependiente de la frecuencia). Para los antiarrtmicos de clase IA o III, con la
posible excepcin de la amiodarona, el intervalo QT
corregido en ritmo sinusal se mantendr por debajo de
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los 520 ms. Durante el seguimiento, se determinarn

peridicamente los valores de potasio y magnesio y la
funcin renal debido a que la insuficiencia renal conlleva la acumulacin del frmaco y la predisposicin a
la proarritmia. En algunos pacientes est indicada la
evaluacin no invasiva seriada de la funcin VI, especialmente si se desarrolla IC durante el tratamiento
para la FA.

d. Seleccin del agente antiarrtmico en

pacientes con cardiopata
Los algoritmos del manejo farmacolgico para el
mantenimiento del ritmo sinusal en pacientes con FA
(figs. 7-10) y sus aplicaciones en cardiopatas especficas se basan en la evidencia disponible o se extrapolan
de experiencias con estos frmacos en otras situaciones clnicas.
Insuficiencia cardiaca. Los pacientes con IC son especialmente proclives a los efectos de proarritmia ventricular causados por los frmacos antiarrtmicos debido a la vulnerabilidad miocrdica y a un desequilibrio
de los electrolitos. Estudios aleatorizados han demostrado la seguridad de la amiodarona y dofetilida (administradas separadamente) en pacientes con IC200,304 y
stos son los frmacos recomendados para el mantenimiento del ritmo sinusal en pacientes con FA en presencia de IC (fig. 9). Los pacientes con disfuncin VI
y FA persistente sern tratados con bloqueadores beta
y un IECA y/o antagonistas de los receptores de la angiotensina II, pues estos agentes ayudan a controlar la
frecuencia cardiaca, mejoran la funcin ventricular y
prolongan la supervivencia305-308.
Enfermedad coronaria. En pacientes con cardiopata isqumica estable, los bloqueadores beta pueden
ser considerados como la primera opcin de tratamiento, aunque su uso est avalado por 2 estudios309,310 solamente y los datos sobre su eficacia para el mantenimiento del ritmo sinusal tras la cardioversin de los
pacientes con FA persistente no son convincentes310. El
sotalol tiene una actividad de bloqueo beta considerable y podra ser el agente antiarrtmico de primera
eleccin para pacientes con FA y cardiopata isqumica porque est asociado con una menor toxicidad a largo plazo que la amiodarona. La amiodarona aumenta
el riesgo de bradiarritmia, siendo necesaria la implantacin de un marcapasos en pacientes ancianos con FA
que han tenido previamente un IAM311, aunque se prefiere al sotalol en pacientes con IC312,313. En este contexto clnico no se recomienda la flecainida ni la propafenona, aunque la quinidina, procainamida y
dispiramida pueden ser consideradas como tercera opcin de tratamiento en pacientes con enfermedad coronaria. En el estudio DIAMOND-MI (Danish Investigations of Arrhythmias and Mortality on Dofetilide in

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Mantenimiento del ritmo sinusal

Cardiopata mnima
o ausente

Hipertensin

Cardiopata isqumica

Insuficiencia
cardiaca

Flecainida
Propafenona
Sotalol

Hipertrofia del ventrculo

izquierdo significativa

Dofetilida
Satalol

Amiodarona
Dofetilida

Amiodarona
Dofetilida

No

Flecainida
Propafenona
Sotalol

Amiodarona

Ablacin
con catter

Amiodarona
Dofetilida

Ablacin
con catter

Amiodarona

Ablacin
con catter

Ablacin
con catter

Ablacin
con catter

Fig. 9. Tratamiento antiarrtmico para mantener el ritmo sinusal en pacientes con fibrilacin auricular paroxstica recurrente o persistente. En cada
cuadro de texto, los frmacos se listan por orden alfabtico y no en orden de recomendacin. El flujo vertical indica el orden de preferencia para
cada entidad. La gravedad de la enfermedad cardiaca se ordena de izquierda a derecha y la seleccin de tratamiento para pacientes con entidades
mltiples depende de la que revista mayor gravedad. Para ms informacin, consltese el apartado 8.3.3.3 del texto completo de la gua.

Myocardial Infarction)314 se estudi a pacientes postIAM seleccionados en los que el beneficio antiarrtmico de la dofetilida equilibr el riesgo de toxicidad proarrtmica, por lo que fue considerada agente
antiarrtmico de segunda eleccin. Sin embargo, en los
pacientes con enfermedad coronaria que no han desarrollado IAM o IC, no se ha establecido si los beneficios de la dofetilida superan a los riesgos y son necesarias investigaciones adicionales antes de recomendar
este frmaco para estos pacientes (fig. 9).
Cardiopata hipertensiva. La hipertensin es el factor de riesgo independiente con ms prevalencia y potencialmente modificable para el desarrollo de la FA y
sus complicaciones, incluidas tromboembolias315,316. El
control de la presin sangunea puede constituir una
estrategia oportuna para la prevencin de la FA. Los
pacientes con hipertrofia VI tienen un mayor riesgo de
presentacin de torsades de pointes asociadas a pospotenciales ventriculares precoces303,317. Por tanto, se prefieren los agentes antiarrtmicos de clase IC y la amiodarona en lugar de agentes de clase IA y III como
primera opcin de tratamiento. En ausencia de isquemia o hipertrofia VI, tanto la propafenona como la flecainida son opciones razonables. La proarritmia con
un agente no permite predecir la respuesta a otro agente, y los pacientes con hipertrofia VI que desarrollan
torsades de pointes durante el tratamiento con un antiarrtmico de clase III podran tolerar uno de clase IC.
La amiodarona prolonga el intervalo QT pero compor-

ta un bajo riesgo de proarritmia ventricular. La toxicidad extracardiaca de la amiodarona la relega a un segundo lugar en las opciones de tratamiento para estos
pacientes, pero se considera el tratamiento de primera
eleccin en caso de hipertrofia VI significativa. Cuando el tratamiento con amiodarona o sotalol fracasa o
no est indicado, la disopiramida, quinidina o procainamida representan una alternativa razonable.
Los bloqueadores beta pueden ser la primera lnea de
tratamiento para el mantenimiento del ritmo sinusal en
pacientes con IAM, IC e hipertensin. Comparados con
los pacientes con FA aislada, los pacientes con FA e hipertensin tienen ms probabilidades de mantener el
ritmo sinusal tras la cardioversin de la FA persistente
cuando son tratados con un bloqueador beta318. Los frmacos que modulan el sistema de la renina-angiotensina-aldosterona (SRAA) reducen la posibilidad de cambios cardiacos estructurales319 y la inhibicin de la
ECA se asoci a una menor incidencia de FA, comparada con el bloqueo de los canales del calcio en pacientes con hipertensin durante 4,5 aos de seguimiento
segn un estudio retrospectivo longitudinal derivado de
una base de datos de 8 millones de pacientes que recibieron cuidados mdicos320. En pacientes con mayor
riesgo de eventos cardiovasculares, el tratamiento con
el ramipril321323 (IECA) o con losartn324,325 (antagonista de los receptores de la angiotensina II) redujo el riesgo de ACV. Se ha observado un beneficio similar con el
peridonpril en un subgrupo de pacientes con FA tratados para la prevencin de ACV recurrentes326. El losarRev Esp Cardiol. 2006;59(12):1329.e1-64

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FA
paroxstica recurrente

Sntomas leves
o asintomtica

Control de la frecuencia* y
anticoagulacin segn se necesite

FA
permanente

Sntomas discapacitantes
durante FA

Control de la frecuencia* y
anticoagulacin segn se necesite

Control de la frecuencia
y anticoagulacin segn
se necesite

Tratamiento con antiarrtmicos

Cardioversin elctrica
si es preciso

Continuar con anticoagulacin segn se

necesite y tratamiento para mantener
el ritmo sinusal

Considerar la ablacin en la FA
recurrente con sntomas severos si
fracasa el tratamiento con uno o ms
antiarrtmicos + control de la frecuencia

Fig. 10. Tratamiento farmacolgico de los pacientes con fibrilacin auricular (FA) persistente o permanente. *Vase la fig. 9; instauracin de tratamiento farmacolgico antes de la cardioversin para reducir las probabilidades de recurrencia precoz de la FA.

tn redujo significativamente la incidencia de FA de

nueva aparicin y de ACV comparado con el atenolol
en pacientes hipertensos con hipertrofia VI documentada por ECG, a pesar de observarse una reduccin similar de la presin sangunea16. El beneficio del losartn
fue superior en pacientes con FA que en los pacientes
en ritmo sinusal, tanto en el objetivo primario combinado (mortalidad cardiovascular, ACV e IAM) como en
la mortalidad cardiovascular aislada327. Aparentemente,
los efectos beneficiosos de los bloqueadores beta y de
los frmacos moduladores del SRAA se relacionan, en
parte, con la reduccin de la presin sangunea.
7. Tratamiento no farmacolgico de la
fibrilacin auricular
La variabilidad de la eficacia y la toxicidad potencial de los tratamientos antiarrtmicos ha estimulado la
investigacin de un amplio espectro de tratamientos no
farmacolgicos alternativos para la prevencin y el
control de la FA.

a. Ablacin quirrgica
En la dcada de los ochenta, numerosas investigaciones identificaron los elementos crticos necesarios
para el tratamiento quirrgico de la FA, incluyendo
tcnicas que eliminan completamente los circuitos de
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macroentrada en la aurcula a la vez que respetan el

nodo sinusal y las funciones de transporte de la aurcula. El planteamiento quirrgico estaba basado en la hiptesis de que la reentrada era el mecanismo predominante responsable del desarrollo y mantenimiento de
la FA328, lo que llevaba al concepto de que realizando
incisiones auriculares en puntos crticos se creaban barreras a la conduccin y se prevena la FA mantenida.
El procedimiento quirrgico desarrollado para alcanzar este objetivo estaba basado en el concepto de laberinto geogrfico, lo que explica el trmino tcnica del
laberinto (maze) utilizado para describir este tipo de
intervencin quirrgica329.
Desde su introduccin, el procedimiento ha evolucionado pasando por tres fases (maze I, II y III) en las
que se utilizaron tcnicas quirrgicas (cortar y coser)
que garantizaban la creacin de lesiones transmurales
para aislar las venas pulmonares (VP), conectando las
lneas divisorias con el anillo de la vlvula mitral y creando barreras elctricas en la aurcula derecha para prevenir en mantenimiento de ritmos de macroentrada:
flutter auricular y FA330. Se han publicado tasas de xito de alrededor del 95% durante 15 aos de seguimiento en pacientes sometidos a ciruga de la vlvula mitral331. Otros estudios muestran tasas de xito de,
aproximadamente, el 70%332. Se conserva la funcin de
transporte de la aurcula y, cuando se combina con la
amputacin u obliteracin del AAI, se reduce tambin

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la tasa de eventos tromboemblicos. Entre los riesgos

de este procedimiento se encuentra la muerte (menos
del 1% en los casos que se realiza exclusivamente este
procedimiento), la necesidad de marcapasos permanente (lesiones derechas), sangrado recurrente que requiere
reoperacin, trastorno de la funcin de transporte auricular, arritmias auriculares tardas (especialmente flutter auricular) y fstula auriculoesofgica.
A pesar de las tasas de xito, la operacin del laberinto no ha sido utilizada de forma generalizada, excepto cuando se realiza ciruga cardiaca con bypass
cardiopulmonar. Se est investigando una amplia serie
de alternativas menos invasivas, incluidas la toracoscopia y tcnicas epicrdicas con catter332. Si la eficacia
de estas nuevas tcnicas se acerca a la de la tcnica endocrdica del laberinto y se demuestra su seguridad,
en el futuro podran constituir una alternativa aceptable para un gran nmero de pacientes con FA.

b. Ablacin con catter

Las primeras tcnicas de ablacin con radiofrecuencia imitaban al procedimiento quirrgico del laberinto
produciendo cicatrices lineales en el endocardio auricular333. Mientras que las tasas de xito alcanzaban del
40 al 50%, las tasas relativamente altas de complicaciones disminuyeron el entusiasmo inicial38. La observacin de que los potenciales surgidos en o cerca del
stium de las VP y la demostracin de que la eliminacin de estos focos evitaba la FA provoc el entusiasmo por la ablacin con catter38. Inicialmente, se dirigi el procedimiento hacia las reas de automaticidad
de las VP y en una serie de 45 pacientes con FA paroxstica, el 62% no present FA sintomtica en un
perodo medio de seguimiento de 8 meses; sin embargo, el 70% necesit mltiples procedimientos38. En
otro estudio, la tasa de xito fue del 86% durante un
perodo de seguimiento de 6 meses334. Investigaciones
posteriores han demostrado que los potenciales pueden
surgir en mltiples regiones de la aurcula derecha e
izquierda (incluida la pared posterior de la aurcula izquierda), en la vena cava superior, en la vena de Marshall, en la crista terminalis, el septo interauricular y en
el seno coronario335, por lo que el procedimiento ha
sido modificado para incorporar la ablacin lineal de
la aurcula izquierda y la ablacin del istmo mitral, o
ambas en algunos pacientes seleccionados336.
La tcnica de la ablacin ha seguido evolucionando,
desde los primeros intentos dirigidos a la ablacin de
focos ectpicos individuales en las VP al aislamiento
elctrico en circunferencia de toda la musculatura de
las VP. En una serie de 70 pacientes, el 73% no present FA tras el aislamiento de las VP sin medicacin
antiarrtmica durante un perodo medio de seguimiento
de 4 meses, pero 29 pacientes tuvieron que ser sometidos a un segundo procedimiento para este fin. No obstante, la FA postablacin puede ocurrir de forma tran-

sitoria durante los primeros 2 meses337. Los avances en

el aislamiento del antro de las VP, utilizando la tcnica
de cartografa con catter circular guiada por ecocardiografa intracardiaca, ha arrojado un porcentaje
aproximado del 80% libre de FA recurrente o flutter
auricular despus de 2 meses en pacientes con FA paroxstica338; sin embargo, las tasas de xito fueron inferiores en los pacientes con disfuncin cardiaca339. En
otra tcnica innovadora340,341 se utiliza un sistema de
visualizacin no fluoroscpico y radiofrecuencia aplicada de forma circular fuera del stium de las VP. En
una serie de 26 pacientes, el 85% no present FA recurrente durante un seguimiento medio de 9 meses, incluido un 62% de pacientes que no recibieron tratamiento antiarrtmico. La experiencia acumulada
abarca a cerca de 4.000 pacientes, con una tasa aproximada de xito del 90% en los casos de FA paroxstica
y del 80% en los casos de FA persistente339,342,343.
Otra aproximacin anatmica a la ablacin por radiofrecuencia con catter es la que tiene como objetivo
electrogramas fraccionados complejos344, con una tasa
de eficacia del 91% al ao de seguimiento. La restauracin del ritmo sinusal tras la ablacin con catter
para la FA mejor significativamente la funcin VI, la
capacidad de ejercicio, los sntomas y la calidad de
vida (normalmente durante los primeros 2 o 3 meses),
incluso en presencia de cardiopata concomitante y
cuando se control adecuadamente la frecuencia cardiaca antes de la ablacin345. Aunque este estudio careci de un grupo control de pacientes con IC, en otro
estudio la ablacin de la FA con catter se asoci con
una reduccin de la mortalidad y la morbilidad debido
a IC y a eventos tromboemblicos346.
En pacientes seleccionados, la ablacin con catter
mediante radiofrecuencia del nodo AV y la implantacin de marcapasos redujo los sntomas de FA y mejor la calidad de vida, comparado con el tratamiento
farmacolgico140-142,347-349. En un metaanlisis de 10 estudios sobre pacientes con FA143 se observ una mejora tanto en los sntomas como en la calidad de vida
tras la ablacin e implantacin de marcapasos. Aunque
estos estudios incluan a pacientes que permanecan en
FA, esta mejora implica que antes de la intervencin
su calidad de vida ya estaba deteriorada.
A pesar de estos avances, la eficacia a largo plazo de
la ablacin con catter para prevenir la FA recurrente
todava tiene que ser ms estudiada. Los datos disponibles demuestran que la mayora de los pacientes permanecen libres de episodios recurrentes de FA durante 1 o
2 aos (aunque son pacientes cuidadosamente seleccionados)350-352. No obstante, es preciso tener en mente que
la FA puede recurrir de forma asintomtica y no ser reconocida ni por el paciente ni por el mdico. Por tanto,
no se puede establecer si la curacin aparente de la FA
supone la eliminacin de la FA o su transformacin en
una forma asintomtica de FA paroxstica. Esta distincin tiene implicaciones importantes en la duracin del
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tratamiento anticoagulante de los pacientes con factores

de riesgo de ACV asociado a FA. Adems, se dispone
de escasa informacin sobre el xito a largo plazo de la
ablacin en pacientes con IC y otras cardiopatas estructurales avanzadas, que posiblemente tengan ms probabilidad de recurrencias de la FA.
Entre las complicaciones de la ablacin por catter
se incluyen eventos adversos asociados a cualquier procedimiento de cateterizacin, adems de las especficas
de la ablacin de la FA. Se han documentado complicaciones graves en alrededor del 6% de los procedimientos, entre las que se encuentran la estenosis de las VP,
tromboembolia, fstula auriculoesofgica y flutter auricular izquierdo343. Inicialmente, las ablaciones dirigidas
a la ectopia de las VP estaban asociadas con una tasa
excesivamente alta de estenosis de las VP334,353 pero,
como consecuencia de los cambios introducidos en esta
tcnica, la incidencia de la estenosis de las VP ha disminuido notablemente. La tcnica actual evita la descarga de radiofrecuencias dentro de las VP, en su lugar,
se localizan zonas fuera de las venas para aislar el stium del resto del tejido conductor de la aurcula izquierda. El uso de la ecocardiografa intracardiaca, que
permite identificar la formacin de microburbujas para
regular la radiofrecuencia, ha resultado en una reduccin de la incidencia de estenosis de las VP338.
Los ACV emblicos constituyen una de las complicaciones ms graves de los procedimientos de ablacin
con catter en pacientes con FA. La incidencia vara
entre el 0 y el 5%. El tratamiento anticoagulante de
ms intensidad reduce el riesgo de formacin de trombos durante la ablacin354. De los escasos datos derivados de estudios de comparacin de dosis, parece probable que la anticoagulacin ms agresiva puede
reducir la incidencia de accidentes tromboemblicos
asociados a la ablacin con catter de la FA.
Tanto con la tcnica circular de Pappone355,356 como
con la tcnica de ablacin de las VP de Haissaguerre356
se han observado casos aislados de fstula auriculoesofgica, aunque son raras. Esta complicacin es ms
probable cuando se aplica la ablacin a zonas extensas
de la pared posterior de la aurcula izquierda, con el
riesgo adicional de perforacin auricular. Las manifestaciones tpicas son los sntomas neurolgicos sbitos

o endocarditis y, en la mayora de los casos, el desenlace es, desgraciadamente, fatal. Dependiendo de la

tcnica de ablacin, se puede desarrollar flutter auricular izquierdo durante el tratamiento de la FA357 aunque
es tratable mediante la repeticin de la ablacin358.
Perspectivas futuras del tratamiento de la FA mediante la ablacin con catter. La ablacin con catter
constituye un logro significativo en el tratamiento de la
FA que promete una alternativa teraputica para un
gran nmero de pacientes en los que esta arritmia se resiste a la cardioversin farmacolgica o elctrica a ritmo sinusal. Los escasos estudios realizados indican que
la ablacin con catter ofrece un beneficio a pacientes
seleccionados con FA, aunque estos estudios no proporcionan una evidencia convincente sobre la posicin
ptima del catter ni tasas absolutas de xito del procedimiento. La identificacin de pacientes que podran
beneficiarse de la ablacin debe considerar tanto los
beneficios potenciales como los riesgos a corto y largo
plazo. Las tasas de xito y las complicaciones varan,
en algunos casos considerablemente, dependiendo de
las caractersticas del paciente, el tipo de FA, los criterios de definicin del xito, la duracin del seguimiento
y aspectos tcnicos. Los registros de series consecutivas deben incorporar las variables de resultados, definidas de una forma clara y prospectiva. Aunque los estudios a doble ciego son prcticamente imposibles de
realizar, son necesarios estudios aleatorizados en los
que a la evaluacin de los resultados est enmascarada
la modalidad de tratamiento. La evaluacin exhaustiva
de los efectos favorables y adversos de varias tcnicas
de ablacin debe incluir la medicin de la calidad de
vida y de las tasas de recurrencia, comparadas con tratamientos farmacolgicos para el control de ritmo y, si
no se tiene xito, con tcnicas de control del ritmo
como la ablacin del nodo AV o la implantacin de
marcapasos. La generacin de datos comparativos durante perodos de observacin relativamente largos podra arrojar luz sobre la gran variedad de alternativas
teraputicas invasivas y convencionales disponibles
hoy da para el manejo de los pacientes con FA y proporcionar unos fundamentos slidos que permitan la
elaboracin de futuras guas de prctica clnica (*).

( ) La ablacin por catter avanza hacia posiciones ms precoces en la estrategia teraputica de mantenimiento del ritmo sinusal, aunque se reconocen
las limitaciones actuales para ser considerada de primera lnea. Estas limitaciones son esenciales, como la ausencia de una tcnica definida, los criterios
de seleccin de pacientes, las tasas de xito variables y la posibilidad de complicaciones muy graves. Actualmente se acepta como tratamiento de
segunda eleccin, tras el fracaso de los frmacos antiarrtmicos de primera lnea. Esto supone que en algunas circunstancias sea una alternativa al mismo
nivel que la amiodarona, frmaco de uso extendido en nuestro pas, en concreto cuando es de segundo nivel. No sera una opcin intercambiable con
amiodarona cuando ste es el frmaco antiarrtmico de primera eleccin para mantener el ritmo sinusal, en los pacientes con insuficiencia cardiaca o con
hipertrofia ventricular marcada.
Si contrastamos este nivel de indicacin con la realidad de nuestro pas, en que el porcentaje de procedimientos de ablacin de venas pulmonares en los
tres ltimos aos recogidos en el Registro de Ablacin por Catter de la Seccin de Electrofisiologa y Arritmias, del 2002 al 20041-3, se ha mantenido
estable, por debajo del 4% de los procedimientos de ablacin, es de prever un importante crecimiento.
1
lvarez M, Rodrguez E. Registro Espaol de Ablacin con Catter. II Informe Oficial de la Seccin de Electrofisiologa y Arritmias de la Sociedad
Espaola de Cardiologa (2002). Rev Esp Cardiol. 2003;56:1093-104.
2
Rodrguez E, lvarez M, Garca-Alberola A. Registro Espaol de Ablacin con Catter. III Informe Oficial de la Seccin de Electrofisiologa y Arritmias de
la Sociedad Espaola de Cardiologa (2003). Rev Esp Cardiol. 2004;57:1066-75.
3
lvarez M, Rodrguez E, Garca A. Registro Espaol de Ablacin con Catter. IV Informe Oficial de la Seccin de Electrofisiologa y Arritmias de la
Sociedad Espaola de Cardiologa (2004). Rev Esp Cardiol. 2005;58:1450-8.

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c. Supresin de la FA mediante la implantacin

de marcapasos
En varios ensayos clnicos se ha estudiado el papel
del marcapasos, bien en la aurcula derecha solamente,
bien en ms de una localizacin auricular, para prevenir la recurrencia de la FA paroxstica. En los pacientes con bradicardia sintomtica, el riesgo de FA es menor con el marcapasos auricular que con el
ventricular359. En los pacientes con disfuncin del
nodo sinusal y conduccin AV normal, los datos de varios estudios aleatorizados apoyan la implantacin de
marcapasos auricular o de doble cmara en lugar
de marcapasos ventricular para la prevencin de la
FA360-363. Entre los mecanismos por los que el marcapasos auricular previene la FA en pacientes con disfuncin del nodo sinusal, se incluyen la prevencin de
la dispersin de la repolarizacin, inducida por la bradicardia y la supresin de latidos auriculares prematuros. El marcapasos auricular o de doble cmara tambin mantiene la sincrona AV para prevenir la
conduccin ventriculoauricular retrgrada, que puede
causar regurgitacin valvular y cambios en la electrofisiologa auricular inducidos por estiramiento. Cuando
no se puede evitar la implantacin de marcapasos ventricular de doble cmara debido a enfermedad concomitante de la conduccin AV, la evidencia en cuanto a
la superioridad del marcapasos auricular es menos clara. Aunque el marcapasos auricular se asocia con un
menor riesgo de FA y ACV que el marcapasos ventricular en pacientes que requieren implantacin de marcapasos debido a las bradiarritmias, la utilidad del
marcapasos como tratamiento de primera eleccin
para la prevencin de la FA recurrente no ha sido probada.

d. Desfibriladores auriculares internos

En los ltimos 10 aos, la cardioversin interna de la
FA ha suscitado un gran inters135. El desarrollo de una
intensa investigacin bsica y clnica para encontrar
una onda de choque tolerable condujo a la evaluacin
de un dispositivo implantable con capacidad de sensor
auricular/cardioversin y de sensor ventricular/marcapasos que fue implantado en 290 pacientes con una
fraccin de eyeccin VI superior al 50% que no haban
respondido satisfactoriamente al tratamiento antiarrtmico con 4 frmacos135. La tasa de reversin a ritmo sinusal fue del 93%. Debido a que los episodios espontneos fueron tratados rpidamente, se alarg el intervalo
entre los episodios de FA. Se han diseado varios dispositivos que combinan la capacidad de reversin auricular y desfibrilacin ventricular con sensores de doble
cmara y marcapasos para tratar arritmias auriculares y
ventriculares, actuando el marcapasos antes de la descarga de choques de baja o alta intensidad.

Una limitacin importante de los desfibriladores auriculares no relacionada con su eficacia es que la mayor parte de los pacientes encuentran desagradables
las descargas con energas superiores a 1 J. Los candidatos para cardioversores auriculares con episodios infrecuentes de FA mal tolerada son tambin caractersticamente candidatos para ablacin con catter. Por
ello, los dispositivos implantables tienen una utilidad
limitada, excepto para los pacientes con disfuncin de
VI, que son candidatos a desfibriladores ventriculares
implantables.
C. Prevencin primaria
A pesar de que las medidas destinadas a la prevencin primaria de la FA no han sido estudiadas en profundidad, se ha planteado que la estimulacin elctrica sincronizada, auricular o AV, puede reducir la
incidencia de FA ulteriores en pacientes con bradicardia, comparada con el marcapasos ventricular359,360.
Por otra parte, los estudios en pacientes con taquiarritmias auriculares intermitentes no han demostrado
un beneficio general del marcapasos auricular360,365,366.
Tras el anlisis secundario de estudios controlados
por placebo sobre el tratamiento con IECA56,367 ha
surgido una nueva alternativa para la prevencin primaria de la FA. En el estudio LIFE (Losartan Intervention For End Point Reduction in Hypertension)16
y en el CHARM (Candesartan in Heart Failure Assessment of Reduction in Mortality and
Morbidity)368, los antagonistas de los receptores de la
angiotensina, losartn y candesartn, redujeron la incidencia de FA en pacientes hipertensos con hipertrofia VI16 y con IC sintomtica21,368, respectivamente.
Estos resultados, junto con el perfil favorable de seguridad comparado con los agentes antiarrtmicos,
indican que los IECA o los antagonistas de los receptores de la angiotensina tienen un papel en la prevencin primaria de los episodios iniciales o recurrentes
de la FA asociados a la hipertensin, IAM, IC o diabetes mellitus. Un anlisis general de 11 estudios clnicos en los que se incluye a ms de 56.000 pacientes
seala que los IECA o los inhibidores de los receptores de la angiotensina pueden reducir la incidencia y
recurrencia de la FA55.
El uso de estatinas, aunque es un tema todava en
estudio, ha sido considerado para la proteccin contra
la FA369,370 y los componentes lipdicos de la dieta pueden tener una influencia en el desarrollo de la FA371.
En 449 pacientes con cardiopata isqumica controlados durante un perodo de seguimiento de 5 aos, el
tratamiento con estatinas redujo la incidencia de la FA,
efecto que no fue observado con otros frmacos hipolipemiantes369. De momento no se dispone de datos suficientes que permitan establecer recomendaciones
para la prevencin primaria de la FA en poblaciones
de riesgo mediante modificaciones en la dieta, trataRev Esp Cardiol. 2006;59(12):1329.e1-64

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Versin resumida

miento farmacolgico o con la implantacin de marcapasos u otros dispositivos.

IX. PROPUESTA DE ESTRATEGIAS PARA
EL MANEJO
A. Perspectiva general de los algoritmos para
el manejo de los pacientes con fibrilacin
auricular
Para el manejo de los pacientes con FA es preciso
conocer el tipo de presentacin de la FA (paroxstica,
persistente o permanente) y las posibles enfermedades
subyacentes, adems es preciso tomar decisiones respecto a la restauracin y mantenimiento del ritmo sinusal, al control de la frecuencia ventricular y sobre el
tratamiento antitrombtico. Estos aspectos han sido
tratados en los diferentes algoritmos de manejo para
cada presentacin de la FA (figs. 7-10).
1. Fibrilacin auricular de nuevo
descubrimiento
No siempre se puede establecer si la presentacin
inicial de la FA es realmente el primer episodio, especialmente en pacientes con sntomas leves o sin sntomas relacionados con la arritmia. En pacientes con
episodios de FA que se resuelven espontneamente,
generalmente no es necesario el tratamiento con agentes antiarrtmicos para prevenir la recurrencia de la
FA, excepto cuando sta se asocia con sntomas severos de hipotensin, isquemia miocrdica o IC. En relacin con la anticoagulacin, los resultados del estudio
AFFIRM132 indican que los pacientes con FA y alto
riesgo de ACV generalmente se benefician del tratamiento anticoagulante, incluso despus de haberse restaurado el ritmo sinusal. Por tanto, el diagnstico de
FA en pacientes con factores de riesgo de tromboembolia debe ir acompaado de la instauracin de tratamiento anticoagulante indefinido, excepto cuando se
identifique un factor reversible precipitante de la FA,
como el hipertiroidismo corregido.
Cuando persiste la FA, una opcin es permitir su
evolucin a FA permanente, prestando atencin al tratamiento antitrombtico y al control de la frecuencia
ventricular. Aunque parece razonable realizar al menos
un intento de restauracin del ritmo sinusal, en el estudio AFFIRM no se observaron diferencias en la supervivencia ni en la calidad de vida con el control de la
frecuencia comparado con el control del ritmo132. En
otros estudios sobre este tema se ha llegado a conclusiones similares124,126,127,130. Por ello, la decisin de intentar restaurar el ritmo sinusal depender de la severidad de los sntomas relacionados con la arritmia y de
los riesgos potenciales del tratamiento antitrombtico.
Si se decide intentar restaurar el ritmo sinusal, es muy
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Rev Esp Cardiol. 2006;59(12):1329.e1-64

importante anticoagular y controlar la frecuencia antes

de la cardioversin. Aunque el tratamiento antiarrtmico indefinido puede ser innecesario para la prevencin
de la FA recurrente tras la cardioversin, el tratamiento a corto plazo puede ser beneficioso. En pacientes
con FA de ms de 3 meses de duracin, las recurrencias tras la cardioversin son frecuentes. En estos casos, la medicacin antiarrtmica debe iniciarse antes de
la cardioversin (despus de iniciarse una anticoagulacin adecuada) para reducir las posibilidades de recurrencia y el tratamiento debe ser breve (1 mes aproximadamente).
2. Fibrilacin auricular paroxstica recurrente
En pacientes con recurrencias breves o mnimamente sintomticas de FA paroxstica, es razonable evitar
el tratamiento antiarrtmico, pero la aparicin de sntomas problemticos requiere generalmente la instauracin de tratamiento antiarrtmico. En ambas situaciones, es apropiado el control de la frecuencia y la
prevencin de eventos tromboemblicos. En un paciente dado, el uso de varios agentes antiarrtmicos
puede ser efectivo; la seleccin inicial del tratamiento
se basa en la seguridad y la tolerancia (fig. 9). Para individuos con cardiopata leve o en ausencia de ella, se
recomienda la flecainida, propafenona o el sotalol
como tratamiento antiarrtmico inicial, ya que estos
agentes suelen ser bien tolerados y comportan un bajo
riesgo de toxicidad. Para los pacientes con episodios
recurrentes de FA sintomtica que toleran estos agentes, una monodosis autoadministrada (pldora en el
bolsillo), cuando sea necesario, reduce el riesgo de
toxicidad comparada con el tratamiento mantenido. Si
estos agentes son ineficaces o estn asociados con
efectos secundarios, la segunda o tercera opcin de
tratamiento incluye la administracin de amiodarona,
dofetilida, disopiramida, procainamida o quinidina; estos agentes comportan un mayor riesgo potencial de
reacciones adversas. Como alternativa al tratamiento
con amiodarona o dofetilida, en caso de fracaso o intolerancia a la primera opcin de tratamiento, se considerar el aislamiento de las VP o la modificacin del
sustrato auricular izquierdo. Cuando la presentacin
inicial sugiera FA de mediacin vagal, frmacos como
la disopiramida o la flecainida son adecuados para el
tratamiento inicial; en caso de FA adrenrgica se propone el uso de un bloqueador beta o sotalol. En pacientes especialmente sintomticos, se considerarn
opciones teraputicas no farmacolgicas, como la
ablacin de la aurcula izquierda, siempre que el tratamiento antiarrtmico farmacolgico fracase en el control de la arritmia.
Un gran nmero de pacientes con cardiopata orgnica pueden ser clasificados en las categoras de IC,
cardiopata isqumica o hipertensin. Otros tipos de
cardiopata han sido asociados tambin a la FA, y el

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Versin resumida

mdico debe determinar cul es la categora que describe mejor al paciente. Para los pacientes con IC, los
datos sobre seguridad apoyan la eleccin de la amiodarona o dofetilida para el mantenimiento del ritmo sinusal. Los pacientes con cardiopata isqumica requieren frecuentemente el tratamiento con un bloqueador
beta; por ello se considera el sotalol como primera opcin de tratamiento, por su actividad como bloqueador
beta y su eficacia antiarrtmica primaria, excepto en
pacientes con IC. La amiodarona y la dofetilida se
consideran la segunda opcin de tratamiento; el mdico considerar el uso de disopiramida, procainamida o
quinidina en pacientes individuales.
La seleccin del tratamiento antiarrtmico para pacientes con historia de hipertensin es una decisin
complicada debido a la escasez de estudios prospectivos y controlados sobre la seguridad y eficacia de los
distintos tratamientos antiarrtmicos para la FA. En
pacientes con hipertensin sin hipertrofia VI, agentes
como la flecainida y la propafenona, que no prolongan
la repolarizacin o el intervalo QT, ofrecen ventajas
en cuanto a la seguridad y se recomiendan como primera lnea de tratamiento. Si estos agentes son ineficaces o producen efectos secundarios, se considerar
el uso de amiodarona, dofetilida o sotalol como segunda opcin. En esta situacin, la disopiramida, procainamida y la quinidina se consideran la tercera opcin de tratamiento. La hipertrofia miocrdica puede
ser proclive a la toxicidad proarrtmica y a la taquicardia ventricular de torsades de pointes. En pacientes
con hipertrofia VI, la amiodarona es la primera lnea
de tratamiento debido a su perfil de seguridad, comparada con otros agentes. Como ni el ECG ni la ecocardiografa permiten detectar la hipertrofia VI de forma
fiable, definida mediante la medicin de la masa miocrdica, el mdico puede tener que enfrentarse a un
interrogante de difcil resolucin.
La escasez de datos derivados de estudios aleatorizados sobre la medicacin antiarrtmica para el tratamiento de la FA afecta, generalmente, a todos los gru-

pos de pacientes. Es por ello que los algoritmos para la

seleccin de frmacos presentados en esta gua se han
establecido mediante la opinin consensuada de expertos y estn sujetos a futuras revisiones segn se disponga de evidencia adicional.
3. Fibrilacin auricular persistente recurrente
Los pacientes con sntomas leves o sin sntomas
relacionados con la FA, en los que se ha intentado al
menos una vez la restauracin del ritmo sinusal,
pueden permanecer en FA tras la recurrencia, si es
preciso con tratamiento para el control de la frecuencia y la prevencin de eventos tromboemblicos. Alternativamente, los pacientes con sntomas
que indiquen la necesidad de restauracin del ritmo
sinusal deben ser tratados con un agente antiarrtmico (adems de tratamiento para el control de la frecuencia y anticoagulacin) antes de la cardioversin. La seleccin del agente antiarrtmico se basa
en el mismo algoritmo utilizado para los pacientes
con FA paroxstica recurrente. Si el paciente permanece sintomtico y la medicacin antiarrtmica no
es tolerada o es ineficaz, se considerarn otras alternativas teraputicas no farmacolgicas, como la
ablacin de la aurcula izquierda, la operacin del
laberinto (maze technique) o la ablacin del nodo
AV y marcapasos.
4. Fibrilacin auricular permanente
La FA permanente designa los casos en que no se
puede mantener el ritmo sinusal tras la cardioversin
de la FA o los casos en los que el mdico y el paciente
han decidido permitir la evolucin de la FA sin intentar restaurar el ritmo sinusal. Para los pacientes de esta
categora es importante mantener el control de la frecuencia ventricular e instaurar tratamiento antitrombtico, como se ha descrito en distintos apartados de esta
gua.

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Versin resumida

APNDICE 1. Relaciones con la industria del Comit para la actualizacin de la gua de prctica clnica para
el manejo de pacientes con FA (2001) del American College of Cardiology (ACC) y la American Heart
Association (AHA)
Posesin
de acciones

Comit
ejecutivo

AstraZeneca L.P.,
Guidant,
Medtronic
No

No

No

No

No

Guidant,
Medtronic,
St. Jude Medical
No

No

No

Medtronic

No

No

Ablation Frontiers,
Biosense Webster,
Stereotaxis

Valentin Fuster

AstraZeneca,
Bristol Myers Squibb/
Sanofi,
Partnership,
Guidant,
Medtronic,
Pfizer,
St. Jude Medical
No
No

No

GlaxoSmithKline

Jonathan L. Halperin

No

No

No

No

Jean-Yves Le Heuzey

Sanofi Aventis,
Medtronic

No

No

No

James E. Lowe
G. Neal Kay
S. Bertil Olsson

No
No
AstraZeneca L.P.

No
No
No

No
No
No

Eric N. Prystowsky

Sanofi-Aventis

Reliant

No
No
AstraZeneca L.P.,
Upjohn
CardioNet

Lars E. Rydn

AFA Insurance,
AstraZeneca,
Pfizer,
Sanofi-Aventis,
Swedish Heart Lung
Foundation
No
No

Algunas conferencias No
en congresos

GlaxoSmithKline,
Kereos,
Vasogen
Astellas Pharma,
AstraZeneca,
Bayer AG HealthCare,
Boehringer Ingelheim,
Daiichi Medical
Research
GlaxoSmithKline,
Sanofi-Aventis,
Vasogen
3M, AstraZeneca L.P.,
GlaxoSmithKline,
Guidant
No
No
AstraZeneca L.P.,
Boeringer-Ingelheim
Bard,
Guidant,
Sanofi-Aventis,
Stereotaxis
Sanofi-Aventis

Miembro del comit

Beca de investigacin

Conferencias

David S. Cannom

Guidant

Harry J.G.M. Crijns

AstraZeneca L.P.,
Guidant,
Medtronic,
Sanofi Aventis
Medtronic,
St. Jude

Anne B. Curtis

Kenneth A. Ellenbogen

Juan Tamargo
Samuel Wann

e50

No
No

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No
No

CardioNet

Consultor/consejero

Cardionet,
Cryden DSMB,
Guidant
AstraZeneca L.P.,
Sanofi Aventis

Presidente de SBU
Alert (Organismo
guberamental sueco
para la evaluacin
de nueva tecnologa
mdica)
No
No
No
No

Etienne Aliot
Elliott Antman

Content-ESC
Content-Comit de redaccin
de la gua de prctica clnica
del IAM-EST

Organizacin-Heart Rhythm
Society

George Wyse

Jonathan Kalman

Oficial-ESC
Oficial-Board of
Governors
Organizacin-Heart
Rhythm Society

Panagiotis Vardas
Mary Walsh
No
EP Med Systems,
St. Jude Medical

No
Boston Scientific,
EP Med Systems,
Guidant,
Medtronic,
St. Jude Medical
Cardiome/Astellas Medtronic,
Organon/Sanofi Aventis

No
No

No

No
No

No
No

Biovail Pharma,
Cardiome
Cardiome/Astellas,
Chugai Pharma,
Medtronic,
Sanofi Aventis

No

No
Aventis,
Bayer,
Biosite,
Boehringer Mannheim,
Bristol-Myers Squibb,
British Biotech,
Centocor,
Cor/Millennium,
Corvas,
Dade,
Genentech,

No
No

No
No

Comit ejecutivo
o DSMB de: Bristol Myers
Squibb/Sanofi Aventis,
Cardiome/Astellas,
Medtronic,
Organon/Sanofi Aventis,
Orion/Abbott
No
No

No
No

No

No

No
No

No
No

Posesin de acciones Comit ejecutivo

AstraZeneca,
No
Procter and Gamble
Pharmaceuticals

No

No

No
No

No
Guidant,
Medtronic,
St. Jude Medical

Conferencias

No
Aventis

Biovail Pharma,
Boehringer Ingelheim,
Medtronic,
Sanofi Aventis

No
No

AstraZeneca,
Berlex Laboratories,
Cardiome,
Hewlett Packard,
Proctor and Gamble
Pharmaceuticals,
Sanofi Aventis
No

No
No

No
No

Consultor/consejero

(Contina)

10:03

Richard Page

No
No

No
Guidant

Beca de investigacin

4/1/07

Robert Hart
Jerry Kennett

Oficial-ESC
Oficial-AHA; Comit AHA
ECA, Comit de
medidas de actuacin
para la FA
Oficial-AHA
Oficial-Board of Trustees
de la ACC
Oficial-Grupo de Trabajo
de las guas de prctica
clnica; Comit ACCF EP,
AHA ECA

Representacin

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Carina BlomstromLundvist
Mark Estes

Revisor cientfico

APNDICE 2. Relaciones con la industria: Comit externo de revisin de la gua de prctica clnica para pacientes con FA (actualizacin de la gua
publicada en 2001) de la ACC/AHA/ESC

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Versin resumida

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e51

e52

Content-ESC

Content-Comit de redaccin
de la gua sobre CABG
Content-Board of
Governors
Content-Comit de revisin
de ACV

Francisco Cosio

Ravin Davidoff

Rev Esp Cardiol. 2006;59(12):1329.e1-64

David Haines
Richard Hauer
Stefan Hohnloser

Larry Goldstein

Alan Forker

John Camm

No
No
St. Jude Medical

AGA Corp,
Boehringer Ingleheim,
CDC/UNC-Chapel Hill,
NIH,
Pfizer-Parke-Davis,
Veterans Admin

No

No

Medtronic

No

No

No
No

No
No
Sanofi-Aventis

Bayer,
Pfizer-Parke-Davis

No

No
No
No

No

No

3M Pharmaceuticals, Medtronic (past

Medtronic
recipient of
loyalties)
No
No

Vitatron

No
No

No
No

No
No
No

No

No

No

No

No

No
No

No
No

(Contina)

AstraZeneca,
BMS/Sanofi,
CuraGen Corp,
DPharm,
GlaxoSmithKline,
Johnson&Johnson,
Merck Research Labs,
Pfizer-Parke-Davis,
Proneuron Biotechnologies
No
No
Sanofi-Aventis,
Solvay Pharmaceuticals,
St. Jude Medical

No

No

Astellas,
Cardiome/Fusiawa,
Cryocor,
Guidant,
Procter and Gamble,
Sanofi Aventis,
Servier,
St. Jude Medical,
Wyeth
AstraZeneca

No
No

No
Proctor and Gamble,
Syncor

Consultor/consejero

10:03

No
No

No
No

Lilly,
Merck,
Pfizer,
Sunol
No
Medtronic

Posesin de acciones Comit ejecutivo

4/1/07

Content-Comit ACCF EP
Content-ESC
Content-ESC

Content-ESC
Content-ESC, Comit de
redaccin de las guas sobre
arritmia ventricular y muerte
sbita
Content-ESC
Content-Board of
Governors
Content-ESC, Comit de
redaccin de las guas sobre
arritmia ventricular y muerte
sbita

Dan Atar
Martin Borggrefe

Conferencias

Beca de investigacin

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Josep Brugada
Al Buxton

Representacin

Revisor cientfico

APNDICE 2. Relaciones con la industria: Comit externo de revisin de la gua de prctica clnica para pacientes con FA (actualizacin de la gua
publicada en 2001) de la ACC/AHA/ESC (Continuacin)

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Versin resumida

Content-Comit de
estandarizacin de datos
sobre FA
Content-Comit
ACC ECA y ACCP EP
Content-ESC
Content-Comit
ACCF EP
Content-Comit
AHA ECA
Content-ESC
Content-Comit HCM CECD
Content-Comit de
estandarizacin de los datos
sobre FA
Content-Comit de
estandarizacin de datos
sobre FA
Content-Board
of Governors
Content-ESC
Content-Comit de redaccin
de la gua sobre arritmias
supraventiculares
Content-Comit de redaccin
de la gua sobre IC
Content-Comit de medidas
de actuacin en la FA

Charles Kerr

Content-Board
of Governors

Content-ESC
Content-Comit de redaccin
de las guas sobre arritmia
ventricular y muerte sbita

Stuart Winston

Jos Zamorano
Douglas Zipes

Lynne Warner
Stevenson
Albert Waldo

Michael Nabauer
Melvin Scheinman

Andrew Morris

Suneet Mittal

Aldo Maggioni
Barry Maron
Robert McNamara

Biotronik,
Guidant,
Medtronic,
St. Jude Medical
No
Medtronic
No
No

No
No

Bristol-Myers Squibb,
Reliant Pharmaceuticals
No
No

No

No

No
No

No

No

No
No
No

No

No

No
Guidant

No

Medtronic

No
No
No

No

No

Novartis Pharma
No

No

No

Novartis Pharma
No
No

No

No
No

No

No
No

No

No

No

No
No

No

No

No
No
No

No

No
No

No

No
Burril and Company, Cardiofocus,
CV Therapeutics, Medtronic,
Michael Marcus and Associates
Science Partners, LLC,
Physical Logic,
Solvay Pharmaceuticals

No
Cryocor,
Reliant Pharmaceuticals
No

No

No
No

No

No

No
No
No

No

AstraZeneca,
Biovail,
Medtronic
Guidant,
Medtronic
No
No

Consultor/consejero

10:03

Judith Mackall

Guidant,
Medtronic
No
No

No

Posesin de acciones Comit ejecutivo

AstraZeneca Canada, No
Medtronic

Conferencias

4/1/07

Lars Kober
Peter Kowey

Guidant Canada,
Medtronic,
St. Jude Medical Canada
Guidant,
Medtronic, St. Jude
No
No

Beca de investigacin

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Bradley Knight

Representacin

Revisor cientfico

APNDICE 2. Relaciones con la industria: Comit externo de revisin de la gua de prctica clnica para pacientes con FA (actualizacin de la gua
publicada en 2001) de la ACC/AHA/ESC (Continuacin)

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Pgina 53

Fuster V et al. ACC/AHA/ESC: Gua de prctica clnica 2006 para el manejo de pacientes con fibrilacin auricular.
Versin resumida

Rev Esp Cardiol. 2006;59(12):1329.e1-64

e53

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Versin resumida

APNDICE 3. Abreviaturas
AAI
ACT
ACTIVE-W
ADONIS

AFASAK
AFFIRM
AFI
AIT
ALFA
ANP
APT
ARCH
ATRIA
AV
BAATAF
BNP
CABG
CAFA
CAPRICORN
CE
CIBIS
COMET
CONSENSUS
COPERNICUS
CTGF
CVF-1
CHADS2
CHAMP
CHARM
CHF-STAT
DIAMOND
DIAMOND-MI
EAFT
ECA
ECG
ELAT
EMERALD
ESPS II
EURIDIS

e54

Apndice auricular izquierdo

Tiempo de coagulacin activado
Atrial Fibrillation Clopidogrel Trial with Irbesartan
for Prevention of Vascular Events
American-Australian Trial with Dronedarone in Atrial
Fibrillation or Flutter Patients for Maintenance of
Sinus Rhythm
Copenhagen Atrial Fibrillation, Aspirin,
Anticoagulation
Atrial Fibrillation Follow-up Investigation of Rhythm
Management
Atrial Fibrillation Investigators
Accidente isqumico transitorio
Etude en Activit Librale sur la Fibrillation
Auriculaire
Pptido natriurtico auricular
Ablate and Pace Trial
Amiodarone Reduction in Coronary Heart
Anticoagulation and Risk Factors in Atrial
Fibrillation
Auriculoventricular
Boston Area Anticoagulation Trial for Atrial
Fibrillation
Pptido natriurtico tipo B
Bypass aortocoronario
Canadian Atrial Fibrillation Anticoagulation
Carvedilol Post-Infarct Survival Control in Left
Ventricular Dysfunction trial
Contraste espontneo
Cardiac Insufficiency Bisoprolol Study
Carvedilol Or Metoprolol European Trial
Co-operative North Scandinavian Enalapril Survival
Study
Carvedilol Prospective Randomized Cumulative
Survival
Factor de crecimiento del tejido conectivo
Fraccin de volumen del colgeno tipo 1
Cardiac Failure, Hypertension, Age, Diabetes, Stroke
[Doubled]
Combined Hemotherapy and Mortality Prevention
Study
Candesartan in Heart failure, Assessment
of Reduction in Mortality and morbidity
Survival Trial of Antiarrhythmic Therapy
in Congestive Heart Failure
Danish Investigations of Arrhythmias and Mortality
on Dofetilide
Danish Investigations of Arrhythmia and Mortality
on Dofetilide-Myocardial Infarction
European Atrial Fibrillation Trial
Enzima de conversin de la angiotensina
Electrocardiograma
Embolism in the Left Atrial Thrombi
European and Australian Multicenter Evaluative
Research on Atrial Fibrillation Dofetilide study
European Stroke Prevention Study II
European Trial in Atrial Fibrillation or Flutter
Patients Receiving Dronedarone for Maintenance
of Sinus Rhythm

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FA
FFAACS
FV
GESICA
GUSTO-1

HBPM
HOT CAFE
HRV
IAM
INR
LASAF
LIFE
MCH
MERIT-HF
MMP-2
NASPEAF
PAFAC
PAPABEAR
PATAF
PAVE
PCR
PIAF
RAAS
RACE
RIFA
RSFA
SAFE-T
SAFIRE-D
SIFA
SOLVD
SOPAT
SPAF
SPINAF
SPORTIF
STAF
TEE
TRACE
UK-TIA
Val-HeFT
VCI
VCS
VD
VI
VP
WPW

Fibrilacin auricular
The French Fluindione-Aspirin Combination in High
Risk Patients With AF
Fibrilacin ventricular
Grupo Estudio de la Sobrevida en la Insuficiencia
Cardiaca en Argentina (V)
Global Utilization of Streptokinase and Tissue
Plasminogen Activator for Occluded Coronary
Arteries
Heparina de bajo peso molecular
How to Treat Chronic Atrial Fibrillation
Variabilidad de la frecuencia cardiaca
Infarto de miocardio
Razn internacional normalizada
Low-dose Aspirin, Stroke, Atrial Fibrillation
Losartan Intervention For End Point Reduction in
Hypertension study
Miocardiopata hipertrfica
Metropolol CR/XL Randomized Intervention Trial in
Congestive Heart Failure
Metalloproteinase matricial 2
National Study for Prevention of Embolism in Atrial
Fibrillation
Prevention of atrial fibrillation after cardioversion
Prevention of Arrhythmias that Begin Early after
Revascularization, Valve Replacement, or Repair
Prevention of Arterial Thromboembolism in Atrial
Fibrillation
Post AV Node Ablation Evaluation
Protena C reactiva
Pharmacological Intervention in Atrial Fibrillation
Renina-angiotensina-aldosterona
Rate Control vs. Electrical cardioversion
for persistent atrial fibrillation
Recurrencia inmediata o aguda de la FA
Recurrencia subaguda de la FA
Sotalol Amiodarone Atrial Fibrillation Efficacy Trial
Symptomatic Atrial Fibrillation Investigative
Research on Dofetilide
Studio Italiano Fibrillazione Atriale
Studies of Left Ventricular Dysfunction
Suppression of paroxysmal atrial tachyarrhythmias
Stroke Prevention in Atrial Fibrillation
Stroke Prevention in Nonrheumatic Atrial Fibrillation
Stroke Prevention using an Oral Direct Thrombin
Inhibitor In Patients with Atrial Fibrillation
Strategies of Treatment of Atrial Fibrillation
Ecotransesofgico
Trandolapril Cardiac Evaluation
The United Kingdom transient ischaemic attack
aspirin trial
Valsartan Heart Failure Trial
Vena cava inferior
Vena cava superior
Ventrculo derecho
Ventrculo izquierdo
Venas pulmonares
Wolff-Parkinson-White

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