a 253 Rev Esp Ortod [Link]-62 Sugerencias practicas Quad-helix. Biomecanica basica Auserto Ceavera-Sasaren™ Monica Simow-Parce..* A Corvora Sabater RESUMEN Fl tlicar un aparato de ortodoncia supone conocer a fondo todas su caracteristicas fsicas, mecdnicas y elinicas para que com ello se puedan conseguir y controlar todos los efectos que puede producir Fl propdsito de este articulo es reunr los aspectos de construccién y activacion del QH que nos permiten realizar sin riesgos los movimientos requeridos para la correccién transversal de molares y premolares. Palabras clave: Quad-helix, expansidn, rotaciéin, biomecdnica The quadhelix. Basic biomechanics Cervera-Sabater A, Simén-Pardell M ABSTRACT The use of an orthodontic appliance implicates 10 completely understand all his fisical, mechanical and clinical character- istics in onder to obtain and control all the effets that it could produce. The purpose of this article is to englobe constrution and activation aspects of the QH appliance that allow to achieve the required movements for molars and premolars transversal correction. Rev Esp Ortod 2002;32:253-62 Key words: Quadhelix, expansion, rotation, biomechanics. Correspondenci *Ortodoncista. Préctica privada Dr. Alberto Cervera Sabater Leposa, Ci Juan Montalvo, & 28040 Madrid Publicaciones Perm ninguna par ocopiarse pod reprodi Drevio por escrito dele ti si254 INTRODUCCION EI QH es un aparato ampliamente usado tanto en denticién mixta como permanente, Su origen data de 1973'-1975°. Las fechas varian segin la publica- cién y fue descrito por Ricketts como una modifica- cién del resorte en W de Coffin (1881)! Ini mente el QH fue utilizado por el primer autor para corregir paladares estrechos en pacientes con fisura palatina! Con el desarrollo de los aparatos fijos y con motivo de ampliar el rango de fuerza de aplicacién, aumentar Ia flexibilidad y mejorar el control sobre los molares, se afiadieron 4 hélices tomando el QH €l disefio actual'. El QH ha sido, es usado y discu- tido por miltiples autores como Gugino (197), que Jo usa para un gran rango de aplicaciones; Bench, et al., que dan su principal indicacién para la expan- sién cuando describen Ia técnica bioprogresiva (1978), Pero a modo de resumen las indicaciones ms preconizadas para el QH son la expansi molar uni o bilateral’’, la distorrotacién molar uni o bilateral!* y la expansién anterior'**. Los QH pt den modi yara fines coneretos, como es la correccién de habitos linguales afiadiendo una reji- Ila’ 0 afiadiendo mas hélices para dar mayor clas- ticidad para la expansi6n anterior. DESCRIPCION El QH consta de 2 sujeciones a los molares superiores y un resorte de alambre de acero de 0,9 mm en forma de “W" que cruza el paladar del paciente La sujecién consiste en unas bandas a las cuales se une directamente el resorte. Segtin el modo como se fijen ambas partes distinguimos: * Sujecién fija. Las bandas y el resorte estén soldados, de este modo el QH no se puede sacar de Ja boca del paciente sin descementar las bandas. El inconveniente de la sujecién fija es que al haber una soldadura intermedia entre Ta banda y el resorte se deterioran las propiedades mecénicas del QH, pro- vocando mayor probabilidad de fractura_y menor grado de elasticidad (Figs. 1, 2 y 3). + Sujecion removible. Las bandas no estén solda- das al resorte y en su lugar tienen soldado un tubo por palatino donde se introduce cada uno de los extremos del QH y se puede sacar de la boca tantas, veces se quiera, simplemente retirando las ligaduras Rov Esp Ortod 2002:32 Figuras 1, 2 y 3. Soldadura léser / soldadura fundente entre bandss y resorte. de sujecién, Esta clase de sujecién es més prictica porque al poderse extraer el resorte de las bandas permite hacer activaciones extraorales del QH, ya que se pueden registrar y calibrar (Figs. 4 y 5). EI resorte tiene varias partes y éstas son: A) Cuerpo (Fig. 6) Figura 4. insercion. a yer 2010Corvora-Sabator A, Simén-Pardell M: Quad:helix. Blomecénica basica 255 Figura 5. Desinsorcién. Figura 6. 1. Espirales mesiales 2. Brazos internos 3. Espirales distales 4, Extremos B) Brazos exteriores (opcionales) Los brazos extemnos pueden extenderse tanto como se crea conveniente segiin el tipo de expan- sign que se decida realizar, posterior, lateral y ante- rior, asf que pueden ir apoyados sélo a premolares (Fig. 7) 0 también a caninos e incisivos (Fig. 8). Hay situaciones en las que no se precisan tos brazos extemos, por esto se cortan a nivel de la zona de unién de los mismos con los extremos 0 bien directamente no se confecciona. Estas situaciones son: ~ Necesidad de expansisn tinicamente molar. = Combinacién del QH con aparatologfa fija ‘multibracket, puesto que la presencia de los Figuras 7 y 8. A promolares y a caninos. brazos externos puede interferir en la accién de los arcos sobre premolares y caninos. CONSTRUCCION Construccién de la sujecion 1. Sujeci6n fija: soldadura Véser, soldadura con fundente, 2. Sujecién removible: tubo La caracteristica de un buen tubo es que haga una buena retencién del QH para que el resorte no se salga accidentalmente ni voluntariamente por parte del paciente, es decir, que slo sea el esp lista capaz de extraer el QH de la boca, ya que ast se evitan riesgos de deglucién o aspiracién 0 pér da del aparato, Para asegurar la fijaci6n, el extremo se puede ligar con ligadura metélica 0 eldstica, ‘aungue existen tubos de tiltima generacién que cum- plen estrictamente dichas caracterfsticas, no siendo necesaria la fijacién adicional con ligaduras. Construccién del resorte (cuerpo y brazos exteriores) A partir de un trozo de alambre Cuerpo 1, Coger un troz0 de unos 30 cm de alambre de 0,9 mm para trabajar cémodos. 2. Construccién de las espirales mesiales. Con el alicate de Young pinzamos en la mitad del alambre yy realizamos el primer bucle mesial de una vuelta, dejando los extremos del alambre en angulo recto. Una vez realizada esta espiral, colocamos el alam- ocopiarse previo por escrito del editor, no podrd rep256 Rov Esp Ortod 2002:32 bre sobre el modelo del paciente de tal modo que el bucle confeccionado quede con Ia luz mirando hacia ‘oclusal y en sentido mesiodistal a nivel de la mitad de la cara palatina del primer premolar. El QH debe confeccionarse de tal modo que quede lo mis pega- do a la mucosa palatina pero sin tocarla; para ello, la distancia entre los 2 bucles anteriores debe dis nuirse al méximo pero permitiendo entrar un alicate de 3 puntas entre las espirales (Fig. 9). Mareamos con un rotulador donde debe ir la segunda espiral. Realizamos la segunda espiral tam- bign dejando los extremos con un Angulo de 90° ig. 10). 3. Construccién del cuerpo: una vez realizadas las espirales anteriores volvemos a colocar el alam- bre sobre el modelo y marcamos la longitud mesio- distal de los brazos internos, que deben extenderse hasta la cara distal del molar mas distal que sirve de apoyo al QH. Es decir, los 2 brazos deben medir igual pero tomamos como referencia la distancia desde el bucle mesial hasta 1a cara distal del molar de apoyo més distal (Fig. 11). 4, Construceién de las espirales distales: sobre cada una de las marcas realizadas pinzamos el alicate de Young y hacemos los bucles distales, y estos iran en sentido longitudinal, es decir, con la luz mirando hacia la cara palatina de los molares pero algo inclinados, siendo paralelos a la muco- sa palatina. Se completa el bucle hasta tos 500° (Figs. 12 y 13) 5. Construccién de los extremos: los extremos libres miran hacia delante y deben ser doblados Figura 10. Figura 1 hacia distal, para ello hacemos otra marca sobre el alambre, que corresponde a la proyeccién del borde mesial del tubo palatino molar, y sobre dicha marca colocamos un alicate de Angle y hacemos el doblez hasta que el extremo quede paralelo al plano oclusal (Figs. 14 y 15). Este doblez lo que pretende es crear los extre- ‘mos que se introducen dentro del tubo para sujetar el QH, asf que el doblez debe ir orientado de tal modo que el extremo de alambre libre vaya a buscar al tubo palatino, El siguiente paso es completar el extremo doblando de nuevo el extremo libre sobre sf mismo hacia mesial desde un punto que mida igual que el tubo palatino +2 mm (Fig. 16). Una vez realizado este doble (Fig. 17), con un alicate plano ranurado apretamos bien el extremo para que los 2 fragmentos de alambre queden bien pegados el uno sobre el otro, © Publicaciones Permanyer 2010, guna parte de esta publicaci ocopiarse i Sin contar con el consentimiento previo por escrito del editor, no podra reproducisecory ‘Sabater A, Simén-Pardell M: Quad-helix. Blomecdnica basica 257 Figuras 14 y 15. Figura 16. Construccién de los brazos exteriores (opcionales) Con el alambre restante que queda tras hacer los, extremos construimos los brazos, que irén adapta- dos a las caras palatinas de los premolares/caninos terminando en el dngulo mesiopalatino del primer premolar superior sila activacién va a ser s6lo hasta los premolares (Fig. 18), 0 hasta el punto de contac- to mesial del canino si la expansién va a ser premo- lar y canina (Fig. 19) Figura 17. A partir de preformas Las preformas son muy eémodas en cuanto a su uso porque ahorran tiempo de fabricacién, pero tienen una peor adaptacién a la anatomia de la béveda palatina ya aque el miimero de preformas existentes es limitado. Su uso esté indicado en aquellos casos en los que la compresién palatina y/o la profundidad del paladar no ‘sea acentuada. Se dispone de varios tamafios de QH que ¢ distinguen por la distancia en el plano sagital entre las espirules mesiales y distales (Fig. 20). Esta distancia es la que condiciona Ia eleccién de la preforma, de tal modo que escogeremos el tamafio de QH que mas se aproxime a la distancia entre la cara distal del canino con la cara distal del ‘molar embandado. A partir de aqui s6lo queda ajustar los extremos a los tubos de fijacién de tal ‘modo que sean paralelos entre sf y como paso final hhay que adaptar los brazos externos a las caras palatinas de premolares y caninos (Figs. 21 y 22). La mayor ventaja que tiene el QH preformado es la estabilidad de los resortes, ya que son construidos antes de templar el alambre. Puntos clave 4) Ninguna parte del QH debe tocar en las partes blandas. +b) Los brazos deben estar perfectamente adapta- dos a las caras palatinas de premolares (Fig. 25) y caninos (Fig. 26). res Figuras 18 y 19. Adaptacién hasta premolares y hasta eaninos. Figura 20. © Publicaciones Permanyer 2010, Sin contar con el consentimiento previo por escrito del editor, no podré reproducise ni fotocopiarse_ninguna parte de esta publicaci258 Rov Esp Ortod 2002:32 Figura 24. Bayoneta en zona del extromo. Figura 23. Vista distal. ) Debe estar lo mas cerca del paladar para no interferir en la lengua (Fig. 27). INDICACIONES ORTODONCICAS Y FORMAS DE ACTIVACION Para dar una accién determinada al QH deben EI QH es un aparato auxiliar cominmente utilizado _realizarse activaciones diferentes, y a su vez. hay cen ortodoncia tanto en denticién mixta como perma- 2 formas de activacién para un mismo objetivo, nente, Ya hemos mencionado que las indicaciones son _asf podemos diferenciar activaciones con alicate miiltiples, aunque basicamente se utiliza para la disto- de 3 puntas realizando dobleces en el resorte 0 rrotacién molar uni o bilateral y como elemento de —_activaciones con alicates de Tweed donde no se expansién molar y/o premolar-canino uni o bilateral. __producen dichas dobleces. ‘© Publicaciones Permanyer 2010 & aCorvora-Sabator A, Simén-Pardell M: Quad:helix. Blomecénica basica 259 Figura 27. La activacién con alicate de tres puntas al produ- cir deformaciones visibles en el resorte permite su realizacién intrabucal, que aun siendo una prictica muy comtin la desaconsejamos. A pesar de la apa- rente comodidad de esta activacién, los problemas que pueden surgir a lo largo del tratamiento son mayores, ya que los dobleces causan irritaciones en la mucosa debido a que el alambre se deforma plisticamente y al no recuperar la forma original deja de estar adaptado al paciente y éste lo tolera peor. Laa in con alicates de Tweed no deforma los sectores anterior y laterales del cuerpo, por 10 que el paciente soporta mejor el tratamiento. Esta activacién para poder ser controlada precisa de un registro previo de la distancia entre los extremos y su direccién; para poder valorar el grado de activa- cidn realizado es muy c6modo usar un papel sobre el cual se trazan 2 Iineas correspondientes a los extremos (Figs. 28 y 29), Si se guardan estos registros en la ficha del paciente, puede evaluarse 1a accién del tratamiento y las posibles deformaciones del resorte que ocu- ren durante su uso. La activacién con alicate de ‘Tweed s6lo puede hacerse si el QH es removible, porque los puntos de sujecién para la activacién estén en la insercién al tubo palatino. * Distorrotacién molar bilateral Activacién con dobleces usando alicates de 3 pun- tas (Figs. 30 y 31) Esta activacién se realiza mediante 1 doblez a nivel de la bayonta de unin entre las espirales distales y los extremos, de tal modo que la doble punta del alicate quede més cercana al cuerpo. El segundo doblez se realiza para compensar el efecto de expansiGn premolar, de modo que se pinza con la punta doble por fuera en la zona de unin entre los extremos y los brazos externos. Figura 28. Antes de activar sobre papel. me | 6mm Figura 29. despues de activar Activacién sin dobleces con 2 alicates de Tweed (Figs. 32 y 33) Se sujetan los extremos perpendicularmente a la ver. con 2 alicates de Tweed de tal modo que la cara intema de los 2 antebrazos se miren, y se realiza un giro hacia dentro. EI segundo movimiento consiste en pinzar firmemente con un alicate en la zona de ‘unién de los extremos con los brazos externos y con tun dedo empujar el brazo externo hacia el cuerpo del QH, asi se evita el efecto no deseado sobre los premolares, + Distorrotacién molar unilateral Activacién con dobleces usando alicates de 3 pun: tas (Figs. 34 y 35) Es igual que en la distorrotacién bilateral con la tinica diferencia de que sélo se realiza la activacién en el lado en que se precisa la accién. Activacién sin dobleces con 2 alicates de Tweed (Figs. 36 y 37) Publicaciones Perm ninguna par ocopiarse pod reprodi Drevio por escrito dele siRov Esp Ortod 2002:32 yank Figuras 30 y 31. 1. Distorrotacién molar. 2. Compensa- cién premolar. in Figuras 32 y 33. 1. Distorotacién molar. 2. Compensa- cién premolar. Igual que en Ia bilateral, pero sélo se activa el lado a distorrotar. + Expansin molar bilateral Activacién con dobleces usando 1 alicate de 3 puntas (Figs. 38 y 39) Se realiza un doblez en el puente anterior con la doble punta hacia dentro del QH; con este doblez se mn, pero a la vez se produce una mesiorrotacién molar, por esto debe realizarse un segundo doblez a nivel de los brazos internos con la doble punta hacia fuera, y el tercer doblez pretende compensar el efecto sobre los premolares; se pinza con la doble punta hacia fuera en la zona de unin entre los extremos y los brazos. Activacién sin dobleces con 2 alicates de Tweed (Figs, 40 y 41). Se pinzan los 2 extremos simulténea y perpendi cularmente con 2 alicates de Tweed con las caras internas de los antebrazos miréndose y se realiza un movimiento de alejamiento de los antebrazos de forma paralela, La ventaja de esta activacién respec- to a la anterior es que se evita el efecto indeseado de mesiorrotacién molar y no se tiene que compen- sar este efecto, sélo el efecto premolar pinzando a sbink Figuras 34 y 35. 1. Distorrotacién molar derecha. 2 Compensacién premolar. inpara Figuras 36 y 37. 1. Distorrotacién molar izquierda. 2 Componsacion premolar = > Figuras 38 y 39. 1. Expansién molar y mesiorrotacién 2. Inserciones paralelas al plano sagitsl. 3. Compensacién {ol efecto premolar. nivel de Ia zona de unién de los extremos con los bbrazos externos y ejerciendo una presién digital con ‘una direccién hacia el cuerpo. + Expansién molar unilateral EI QH, al ser un aparato intramaxilar simétrico, no puede realizar una expansién molar unilateral ‘mediante un movimiento de gresién, sino que segtin el método descrito por Ingervall? se produce un movimiento de versi6n del molar a expansionar; este método actéa aumentando el anclaje cortical del molar contralateral al que queremos expandir junto con una modificaci6n en el extremo del molar 4 mover, que consiste en cortar el alambre a nivel del doblez de 180° existente en el extremo, de modo a © Publicaciones Permanyer 2010, guna parte de esta publicacién Sin contar con el consentimiento previo por escrito del editor, no podra reproducise ni fotocopiarseCorvora-Sabator A, Simén-Pardell M: Quad:helix. Blomecénica basica 261 Figuras 40 y 41. 1. Expansién molar. 2. Inserciones paralelas al plano sagital. 3. Cortar el doble alambre de Ingorcion del lado a expansionar. Figuras 42 y 43. 1. Expansién molar. 2. Inserciones paralelas al plano sagital. 3. Cortar el doble alambre de ingereién del lado @ expansionar que s6lo quede una varilla para introducir al tubo. Una vez el molar esta versionado, la propia oclusién cestabiliza la posicién y mejora el torque radicular. Activacién con alicate de 3 pumas (Figs. 42 y 43) Igual que en la bilateral pero cortando una parte del extremo del lado a expansionar de tal modo que s6lo quede una varilla de alambre para introducir en el tubo molar. Activacién con 2 alicates de Tweed (Figs. 44 y 45) Igual que en la expansién bilateral pero cortando tuna de las varillas del extremo del lado a expans + Expansién premolar Activacién con alicate de 3 puntas (Figs. 46 y 47) Se realiza el mismo doblez inicial que en la distorrotacién pero no se compensa sobre el brazo externo el efecto de expansién premolar. Contraria- mente a lo que puede parecer, esta activacién no da distorrotaciGn sino que compensa la mesiorrotacién que se produciria como consecuencia de las fuerzas rocas al actuar sobre los premolares. Activacién con alicates de Tweed (Figs. 48 y 49) Se realiza 1a misma activacién que para la disto- rrotacién, pero sin compensar el efecto de expansién Figuras 44 y 45. 1. Expansién molar. 2. Inserciones pparalelas al plano sagital. 3. Cortar el doble alambre de ingercion del lado a expansionar. Figuras 46 y 47. inking Figuras 48 y 49. sobre los premolares. El motivo de realizar esta “distorrotacién” esté explicado en el parrafo anterior. UTILIZACION El uso clinico del QH se divide en 4 fases y en ceada una de estas fases se eva a cabo una accién determinada: 1. Distorrotacién molar 2. Expansién molar 3. Expansién premolar/canina 4, Control de torque CONDICIONES IDEALES 4) Fabricado con aleaciones de alta elastici- dad (Bio-Line’, TMA®, Remaloy®). El usar un tipo de alambre de acero inoxidable u otro puede influir en el efecto dentario, ya que a mayor elast © Publicaciones Permanyer 2010, Sin contar con el consentimiento previo por escrito del editor, no podré reproducise ni fotocopiarse_ninguna parte de esta publicaci262 cidad menor es Ia fuerza que se ejerce sobre los dientes y tejidos, y, consecuentemente, mejor es el remodelamiento aiveolodentario y menos complica- ciones periodontales pueden aparecer. ) Utilizacién de fijaciones eficaces. Deben evi- tarse los posibles problemas en cuanto a la sujecién del QH, como son rotura de la unién banda-resorte, que suele ocurtir cuando usamos una sujeci6n fija; salida del resorte del tubo soldado, como sucede ‘cuando se usan tubos que no son de tltima tecnologia ©) Activaciones progresivas. Deben realizarse miiltiples activaciones para conseguir un efecto nal y no intentar con una sola activacién conseguir el objetivo, ya que de ese modo los efectos secun- darios que puedan surgir son menores y, consecuen- temente, se pueden controlar y compensar mejor. 4d) Realizar activaciones calibradas y registra- das. Las reactivaciones deben hacerse de un modo controlado para que el efecto que obtengamos sea adecuado y se minimicen los riesgos. Para ello debe- mos tener registros antes de realizar una activacién, por ejemplo, sobre un papel, como ya se ha citado anteriormente, para poder determinar qué cantidad de activacién se produce (Figs. 28 y 29). También las activaciones deben ser extraorales, ya que es imposi- ble controlar las que se realizan de forma intraoral ©) Evitar lesiones sobre la mucosa palatina, El QH debe confeccionarse de tal modo que quede ajustado lo mas cerca de la mucosa palatina posible pero sin tocarla; ademds, debemos tener cuidado de ‘que tras realizar una activacién ningtin elemento del QH debe rozar sobre las partes blandas del paladar; esto suele suceder con el extremo lateral del cuerpo tras una activacién con alicate de 3 puntas COMPLICACIONES Ningiin aparato de ortodoncia es inocuo sino que Hevan un riesgo intrinseco con su aplicacién sobre tun paciente; para ello deben tenerse en cuenta deta- Iles que pueden pasarse por alto si se desconoce su importancia para disminuir al méximo la posible yatrogenia que se pueda generar. Complicaciones Formas de evitar Rotura det Usar aleaciones de alta resorte clasticidad Evitar la sujecién fija, usar removible Rov Esp Ortod 2002:32 Aspiracién/ Usar sujeciones removibles deglucién con tubos de tltima generacién y/o ligados Uleeracién Realizar activaciones extraorales ‘Activaciones con alicates de Tweed, que evitan las deformaciones en el QH que provocan enclavamientos en la mucosa, Exceso de Realizar activaciones expansion registradas y calibradas CONCLUSIONES El QH es un aparato auxiliar basicamente usado para conseguir expansién molar, premolar, canina y distorrotacién molar, Para poder tener todas estas aplicaciones el QH debe tener elasticidad, de ahf la importancia de los hélices que aumentan ta longi- tud de alambre y resistencia; debe ser también removible para poder hacer reactivaciones mas cémodas y calibradas, evitando el descementado de bandas. Debe tener a su vez una sujeci6n eficaz que evite ser tragado 0 aspirado de forma acciden- tal, pudiendo comportar problemas de importancia, Se recomienda que las activaciones se realicen con alicates de Tweed, ya que al no crear dobleces sobre la estructura del QH se evitan complicacio- nes sobre los tejidos blandos, como son irritacio- nes, ulceraciones. BIBLIOGRAFIA 1. Asher C. The removables Quadhelix appliance. Br J Orthod 1985126065, 2 Jones SP, Waters NE, The quadhelix maxillary expansion appliance: Part I mechanics. Europ J Ord 1989116973 3. Ricketts RM, Bench RW, Gugino CF, Hilgers J, Schulo RI. Técnica bioprogresiva de Ricketls. Buenos Aires: Ed Médica Panamericana, S.A. 199:2459. 4. Bimie DJ, MeNamara TG. The quadbelix appliance. Br J Orthod [Link]-20. 5. Bell RA, LeCompie El, The effects or maxillary expansion sing a quad-helx appliance during the deciduous and rixed dentions, Am J Orthod 1981;79:152-61 6. Bnacar A, Ozgen M. Asymeuic maxillary expansion appliance (ABHE), Clef Plate Craniofac J [Link]-7. 7, Ingervall B, Golner P, Gehauer U, Folch K. A clinical investigation of the correction of unilateral Sst molar érossbite with traxpaaal arch, Am J Orthod Denofisc Onhop [Link], ® or, no podré reproducise io por escrito del to pre