ENDOCARDITIS BACTERIANA
CONCEPTO
Infeccin microbiana del endocardio, la mayora de casos de origen bacteriano.
La lesin caracterstica son las vegetaciones, que suelen localizarse en el endocardio
valvular, aunque puede tambin afectar a los msculos papilares, cuerdas tendinosas o
el endocardio mural.
EPIDEMIOLOGA
Es ms frecuente en hombres que en mujeres.
Ms frecuente en personas mayores de 50 aos.
La incidencia vara en diferentes series, siendo, aproximadamente 1/1000 ingresos
hospitalarios, o entre 0,6-11casos/100.000 habitantes.
CLASIFICACIN
1. Endocarditis que afectan a vlvulas nativas.
2. Endocarditis que se asientan sobre prtesis valvulares.
3. Endocarditis que acontecen en pacientes usuarios de drogas va parenteral
(ADVP).
4. Endocarditis derechas en pacientes portadores de marcapasos y desfibriladores.
PATOGENIA
1. Desarrollo de un trombo fibrinoplaquetario, generalmente como consecuencia de
una lesin endotelial.
Como consecuencia de fenmenos hemodinmicos.
Traumatismo directo del endotelio en la ciruga valvular, o por el roce de un
catter o dispositivo similar (EJ catter de Swan-Ganz).
2. Colonizacin bacteriana, como consecuencia de una bacteriemia, que originar
una vegetacin sptica.
Patogenia
El trombo fibrinoplaquetario, adherido al endotelio, recibe el nombre de endocarditis
trombtica no bateriana (ETNB).
Tambin pueden formarse ETNB por:
Existencia de inmunocomplejos circulantes. y/o estados de hipercoagulabilidad, con
coagulopatia intravasular mdiseminada (CID), o sin ella
En estos casos la ETNB recibe el nombre de endocarditis marasmtica.
Las vegetaciones son estriles, pueden alcanzar gran tamao y al desprenderse originar
mbolos sistmicos, que constituye la principal manifestacin clnica de esta
enfermedad.
Factores de riesgo
Factores que dependen del husped.
Cardiopata reumtica: (25% de los casos).
Cardiopatas congnitas (4-26%, en conjunto):
Conducto arterioso persistente,
Comunicacin intravetricular,
Coartacin aortica,
Tetraloga de Fallot,
Estenosis pulmonar
Aorta bicspide
Cardiopatas degenerativas:
esclerosis y calcificacin de la vlvula mitral o de
las sigmoideas aorticas.
Prolapso de la vlvula mitral: (10%)
Otras cardiopatas:
miocardiopata hipertrfica obstructiva,
sndrome de Marfan
valvulopatas de cualquier otra etiologa
Factores que dependen de la bacteria.
El germen tiene que invadir el torrente sanguneo, producir una bacteriemia,
generalmente a partir de un foco sptico, o una maniobra cruenta sobre piel o mucosas.
El germen tiene que tener la capacidad de adhesin a los receptores del trombo
fibrinoplaquetario: Streptococcus, Staphylococcus y Cndida albicans
Causas de bacteriemia.
Catteres intravasculares.
Manipulaciones dentales: extracciones, ciruga periodontal, limpieza de boca
Amigdalectoma
Procedimientos urolgicas: cistoscopias, sondaje uretral, prostatectomia
Exploraciones pulmonares: Broncoscopia, intubacin, aspiraciones.
Exploraciones gastrointestinales: endoscopias, enemas de bario, biopsias
percutnea
Etiologa
Cualquier microorganismo puede producir una endocarditis.
Generalmente es monomicrobiana, aunque en <2% de los casos se asla mas de un
microorganismo. Los hemocultivos pueden ser negativos en 5-10% de los casos.
En conjunto, los estreptococos y los estafilocococos son los responsables del 80% de los
casos. Su distribucin varia segn el tipo de endocarditis.
Endocarditis sobre vlvula nativa
El germen mas frecuente es Staphylococcus, siendo S aureus el ms frecuente.
En segundo lugar: Streptococcus: S viridans, (S sanguis, S mitis y S bovis, los
responsables de ms del 80% de los casos).
Grupo HACEK (Haemophilus spp, Actinobacillus actinomycetencomitans,
Cardiobacterium hominis, Eikenella corrodens y Kingella kingae), poco comn, pero
a considerar en endocarditis bacteriana con cultivo negativo
Endocarditis en adictos drogas va parenteral
S aureus, es el patgeno ms frecuente.
Bacilos gramnegativos aerobios le sigue en frecuencia: Pseudomona aeuroginosa.
Hongos
Polimicrobiana
Endocarditis sobre vlvula protsica
E precoz (< 2 meses tras intervencin): S aureus, Staphylococcus coagulasa negativa,
bacilos gramnegativos y hongos.
E tarda ( > 2 meses tras intervencin): S viridans, Stahylococcus coagulasa negativo,
S aureus, bacilos gramnegativos y hongos.
Clnica
1. Sntomas generales.
Fiebre (95%)
Astenia
Anorexia
Prdida de peso
Debilidad generalizada
Polimiagias y poliartralgias
2. Manifestaciones cardacas
Soplo cardiaco de carcter regurgitante
Signos de insuficiencia cardiaca
Trastornos de la conduccin
Pericarditis
Infarto de miocardio
3. Manifestaciones extracardacas
Signos cutneos:
Petequias y hemorragias subungueales
Ndulos de Osler
Las manchas de Janeway
Manchas de Roth.
Esplenomegalia, actualmente menos frecuente.
Embolias sistmicas:
Son las complicaciones mas comunes, ( 20-30%).
Las mas frecuentes son las cerebrales, seguidas por las esplnicas, las renales y en
los miembros inferiores.
Abscesos viscerales, que perpetan el cuadro sptico de la enfermedad.
Aneurismas micticos: se localizan preferentemente en las bifurcaciones arteriales, en al
ramas perifricas de la ACM.
Manifestaciones neurolgicas, (25%):
Signos focales
Sndromes menngeos o encefaltico.
Afectacin renal, en forma de microhematuria
Usuarios droga va parenteral
Pacientes sin valvulopata previa.
Forma mas comn es la que asienta sobre la vlvula tricspide.
El germen mas habitual: S aureus, (90%).
Sntomas clnicos:
Fiebre
Manifestaciones respiratorias: dolor pleurtico, hemoptisis, disnea o tos,
secundaria a embolias pulmonares.
Diagnostico
Laboratorio general
Anemia de enfermedades crnicas.
Leucocitosis con desviacin izquierda, en la fase aguda.
Manifestaciones de antigenemia crnica:
1. Hipergammaglobulinemia
2. Elevacin de la VSG
3. Factor reumatoide positivo
4. Disminucin del complemento srico
Aumento de la PCR y procalcitonina
Hematuria y proteinuria
Ecocardiograma
Prueba imprescindible para el diagnstico de endocarditis al permitir demostrar las
vegetaciones:
Ecocardiografa transtorcica 60%
Ecocardiografa transesofgica > 90%
En presencia de un cuadro clnico tpico, su negatividad no excluye el diagnstico.
Aporta datos pronsticos:
Gravedad de las lesiones valvulares
Estado de la funcin cardiaca
Presencia de complicaciones spticas
La ecocardiografa transesofgica es la prueba de eleccin para el diagnstico de
vegetaciones y abscesos perivalvulares.
Hemocultivos
Se recomienda al menos 3 hemocultivos, no simultneos, extrayendo como mnimo 10
ml de sangre en cada uno de ellos.
La sangre se cultivara en medio aerobio y anaerobio, durante varias semanas para
descartar la presencia de grmenes de crecimiento lento (grupo HACEK).
Existen 10 % de hemocultivos negativos.
En todos los casos de hemocultivos negativos, se realizaran pruebas serolgicas para
descartar otras posibilidades etiolgicas.
Causas de hemocultivos negativos
Administracin previa de antibiticos.
Patgenos de crecimiento lento o intracelular
Grupo HACEK
Abiotrophia spp, Granulicatella sp, Brucela sp,, Corynebacterium sp, Legionella sp,
Bartonella sp.
Chlamydia, C burnetti, Mycoplasma, Mycobacterium , Tropheryma whippelii
Formas de infeccin no bacteriana: Hongos filamentosos
(Aspergillus, Mucor).
Electrocardiograma
Las propias de la cardiopata de base.
Trastornos de la conduccin.
En algunos casos pueden aparecer infarto de miocardio secundarios a embolias
coronarias
Radiografa de trax
Segn la cardiopata de base, definir la imagen
cardiolgica
Vigilancia la presencia de signos de insuficiencia cardiaca.
En algunos casos, en endocarditis derechas de ADVP, son frecuentes los infiltrados
pulmonares bilaterales
Criterios mayores
1. Hemocultivos positivos para endocarditis bacteriana.
2. Evidencia de afectacin endocrdica.
3. Cultivo positivo para C burnetii
Criterios mayores
1- Hemocultivos positivos para endocarditis bacteriana:
A. Microorganismos tpicos de EB en 2 hemocultivos separados, (S viridans, S bovis,
grupo HACEK, o S aureus o enterococco, en ausencia de foco primario), o
B. Hemocultivos persistentemente positivos, (separados >12 horas) para cualquier
microorganismos, o
C. Tres hemocultivos positivos, de 3, o la mayora de 4 o ms, si ha transcurrido al
menos 1 hora entre el primero y el ltimo.
2- Evidencia de afectacin endocrdica:
A- Hallazgos positivos en el ecocardiograma para EI:
Masas intracardiacas oscilantes en las vlvulas, estructuras adyacentes, en ausencia de
explicacin anatmica alternativa, o
Absceso, o
Una nueva dehiscencia de una vlvula protsica, o
B- Una nueva regurgitacin valvular.
3A- Serologia para la fiebre Q positiva
(IgG>1:800), o
B- Un cultivo positivo en sangre para Coxiella
burnetii.
Criterios menores
1. Factores predisponentes.
2. Fiebre >38C, o mas.
3. Fenmenos vasculares.
4. Fenmenos inmunolgicos.
5. Criterios ecocardiogrficos: hallazgos compatibles con
EI, pero que no cumplen criterios mayores anteriores.
6. Hemocultivos positivos, que no cumplen criterios
mayores
Criterios de Duke modificados
Endocarditis infecciosa confirmada.
Endocarditis infecciosa posible.
Endocarditis infecciosa descartada
Criterios propuestos para una endocarditis infecciosa confirmada
Criterios anatomopatolgicos:
Microorganismos: demostrados mediante cultivo o histologa
en una vegetacin.
Lesiones AP: presencia de vegetacin o absceso
intracardiaco, confirmados por histologa que demuestra
endocarditis activa.
Criterios clnicos:
Presencia de 2 criterios mayores, o
Presencia de 1 criterio mayor y 3 criterios menores,
Presencia de 5 criterios menores
Endocarditis infecciosa posible
Un criterio mayor y uno menor
Tres criterios menores
Endocarditis infecciosa descartada
Diagnstico alternativo firme que justifique los hallazgos de endocarditis bacteriana, o
Resolucin del sndrome de endocarditis , con tratamiento antibitico durante 4 das o
menos, o
Ninguna evidencia anatomopatolgica de endocarditis infecciosa en la ciruga o en la
autopsia, despus de 4 das, o menos, de tratamiento antibitico.
TRATAMIENTO
Bases del tratamiento antibitico de la EB
Antibiticos bactericidas.
Dosis altas de antibiticos IV
Administrar antibiticos Betalactmicos y glicopptidos en intervalos adecuados.
Tratamiento prolongado (4-6 semanas).
Combinaciones sinrgicas con actividad bactericida rpida.
Tratamiento antibitico emprico
Vancomicina 4-6s + gentamicina 2s + ampicilina
+ Rifampicina 4-6s (si vlvula protsica)
Tratamiento antibitico especfico
Vlvula nativa. Streptococcus S penicilina:
Penicilina G Na 4s + Gentamicina 2s
Vlvula nativa. Staphylococcus:
Sensible a la meticilina: oxacilina 4s + gentamicina 5 das
Resistente a la meticilina: vancomicina 6 s
Vlvula protsica. Staphylococcus
Sensible a la meticilina: oxacilina 6s + gentamicina 2s + rifampicina
6s.
Resistente a meticilin: vancomicina 6s + gentamicina 2s +
rifampicina 6s
Indicaciones de ciruga
Insuficiencia cardiaca por insuficiencia valvular.
Endocarditis que no se resuelve con tratamiento antibitico (E por hongos).
Vegetaciones > 10mm, mvil o embolias de repeticin.
Abscesos, fistulas
Endocarditis precoz sobre prtesis valvular (< 1 ao)
Endocarditis sobre dispositivos ( marcapasos, sondas)
Profilaxis
Pacientes con elevado riesgo de sufrir EB con mal pronstico:
vlvula protsica
endocarditis previa
cardiopatas congnitas complejas
valvulopata despus de un trasplante cardaco
Considerar en la manipulacin invasiva dental o respiratoria.
Pauta antibitica profilctica
Tratamiento oral
Amoxicilina 2 gr, 30-60 min antes del procedimiento
Alrgicos a penicilina:
clindamicina, 600 mg,
Cefalexina/cefadroxilo, 2 gr
Tratamiento IM o IV
Amoxicilina 2 gr, 30-60 min antes del procedimiento
Alrgicos a penicilina
cefazolina 1 g, IM/IV
Clindamicina, 600 mg IM/IV
Pronstico
Mortalidad elevada (15-20%)
Virulencia del germen:
Mejor pronstico: Streptococcus viridans
Mal pronstico: Staphylococcus aureus y hongos
Vlvula afectada:
Mejor pronstico: vlvula tricspide
Mal pronstico: vlvula artica y protsica
Insuficiencia cardiaca
PERICARDITIS AGUDA INFECCIOSA
Definicin
Inflamacin aguda del pericardio de causas infecciosas.
En los casos en que la causa puede ser determinada: los agentes vricos son la causa
ms comn.
Los mismos virus que producen miocaditis son los que van a producir pericarditis.
La pericarditis purulenta o TBC son menos frecuentes, pero causa una alta
morbimortalidad
Etiologa
Viral: enterovirus, la causa ms frecuente: Coxsackievirus y Echovirus.
Purulenta, habitualmente por diseminacin hematgena. Son mltiples los organismos
que pueden producirla, ( S aureus ).
Tuberculosa: TBC miliar o a partir foco primario en pulmn
Causas no infecciosas de pericarditis
Patogenia
El pericardio puede llegar a ser infectado:
Diseminacin a partir de un foco contiguo de infeccin torcica.
Propagacin de un foco infeccioso cardiaco.
Infeccin hematgena.
Inoculacin directa como consecuencia de una lesin penetrante o de ciruga.
La inflamacin afecta tanto a membrana visceral como parietal.
Puede producir un derrame: seroso, serofibrinoso o serosanguinolento.
La pericarditis tuberculosa puede resultar de una diseminacin hematgena, durante
la enfermedad primaria, o a partir de un foco tuberculoso.
Inicialmente la infeccin causa un deposito de fibrina, con aparicin de granulomas, y
derrame pericrdico que posteriormente se reabsorbe.
Con el tiempo , el pericardio engrosado puede causar una pericarditis constrictiva.
Clnica
Las manifestaciones clnicas depende de la causa:
1. Pericarditis vrica o idioptica: dolor torcico retroesternal, irradia a hombros y
cuello. Se agrava con la respiracin, deglucin y con el decbito supino.
2. Pericarditis bacteriana: mal estado general, con fiebre y disnea. Solo 1/3 de los
casos refiere dolor retroesternal.
3. Pericarditis tuberculosa se caracteriza por un inicio insidioso, vago dolor
torcico, sudoracin nocturna, tos y disnea.
Exploracin fsica
Roce de friccin pericrdica, con tres componentes que reflejan el movimiento
cardiaco durante la sstole auricular, sstole ventricular y llenado ventricular rpido en
la distole precoz.
Pulso paradjico (>10 mm Hg es anormal).
Distensin venosa yugular, en presencia de derrame. Con pulso venoso yugular
anormal, colapso de la onda x, con prdida del colapso de la onda y.
La disnea es habitual, pero no suele haber signos de
insuficiencia cardiaca izquierda
Diagnstico
ECG: anormal en 90% de pacientes, muestra:
Elevacin difusa des segmento ST y depresin del segmento PR
Aplanamiento onda T
Inversin onda T
Disminucin del voltaje del complejo QRS, con alternancia elctrica.
Taquicardia sinusal es habitual
Ecocardiograma: puede cuantificar la magnitud del derrame y
un compromiso hemodinmico precoz.
No es diagnstico
TAC: engrosamiento pericrdico y diferenciar un trasudado no
complicado de un exudado de alta densidad.
Tratamiento
Pericarditis virales o idiopticas:
Reposo relativo, tratamiento sintomtico del dolor y
supervisin cuidadosa.
En general, tienen un curso benigno y autolimitado, pero
puede asociarse a recadas.
Los AINES, son efectivos en el alivio de sntomas , pero
deben evitarse en pacientes con miocarditis.
Administracin de colchicina puede resultar til para evitar
las recadas y en el tratamiento inicial de las pericarditis
idiopticas
Pericarditis purulentas:
Tratamiento antibitico sistmico
Drenaje quirrgico del pericardio
Alta mortalidad (30%).
Pericarditis tuberculosas
Tratamiento antituberculoso con cuatro frmacos.
La mitad de los paciente progresa a pericarditis constrictiva (20-50%).
Prednisona (60 mg durante cuatro semanas).
Pacientes que desarrollan pericarditis clcica tuberculosa requieren
pericardiectomia
INFECCION CATETER VIA VENOSA
CENTRAL
Epidemiologia
La utilizacin de catteres intravasculares es una prctica habitual en pacientes
hospitalizados.
La infeccin asociada a catter constituye la primera causa de bacteriemia nosocomial y
esta relacionada con una alta morbilidad y mortalidad.
Las infecciones de los catteres venosos centrales (CVC) causan del 90% de infecciones
asociadas a catteres.
Tipos de catteres intravasculares
1. Catter venoso central no tunelizado.
2. Catter venoso central tunelizado.
3. Catter implantable.
4. Catter central con insercin perifrica.
5. Catter venoso perifrico.
6. Catter arterial
Patogenia
Factores dependientes de la va de acceso.
Factores relacionados con el paciente.
Factores relacionados con el microorganismo.
Factores relacionados con la localizacin anatmica del catter.
Vas de acceso
La bacteria alcanza el catter por 3 mecanismos:
Va periluminal, desde la piel.
Va intraluminal, desde la conexin.
Colonizacin de las sustancias infundidas y diseminacin intraluminal.
Va hematgena, desde otro foco sptico.
Factores relacionados con el paciente
El organismo reacciona al catter como un cuerpo extrao: produccin de una capa rica
en fibrina y fibrinonectina, ambas sustancias muy adherentes.
Factores relacionados con el microorganismo
Existen patgenos que poseen una gran capacidad adherente, generando una biocapa
(biofilm), que le protege del sistema inmunitario y dificulta la accin de los antibiticos
Patgenos implicados en la infeccin
Cocos gram-positivos:
Staphylococcus coagulasa negativo, Staphylococcus aureus.
Enterococcus, Corynebacterium y bacillus sp, son otros patgenos gram positivos
comunes.
Bacilos gram-negativo causan 1/3 de las infecciones:
Enterobacter sp, Escherichia coli, Acinetobcter sp Pseudomona sp
y Serratia sp.
Klebsiella sp, Citrobacter o otras Pseudomona no aeruginosa, se
ralacionan con infusiones contaminadas.
Candida albicans: pacientes que reciben alimentacin parenteral, catter femoral
Factores relacionados con el catter
El riesgo de infeccin es mayor para
algunos catteres que para otros:
Vena femoral>yugular
interna>subclavia.
Catteres no tunelizados> catteres
tunelizados > totalmente
implantados.
Catteres convencionales> catteres
impregnados de plata.
Hemodilisis> otros
Clnica
Sintomatologa inespecfica:
Dolor, eritema e induracin.
Exudado purulento alrededor
del catter.
Fiebre, escalofros y malestar
general
Sintomatologa que aparece
durante la infusin a travs
de un catter contaminado se relaciona con la contaminacin de la infusin.
Rpida resolucin de sntomas con la retirada del catter, junto con hemocultivos
positivos para staphylococcus coagulasa negativos, corynebacterias o hongos, son
hallazgos que sugieren una infeccin de catter central.
Diagnstico
Tincin de gram o naranja de acridina de muestra de sangre
extrada del catter.
Cultivo del catter:
Cultivo semicuantitativo; positivo > 15 UFC/placa
Cultivo cuantitativo del catter en medio lquido; positivo >1000 UFC/ml.
Cultivos de la punta de catter solo debe realizarse tras tincin
y sospecha de infeccin..
Hemocultivos extrados simultneamente del catter y sangre perifrica: al menos 2 y,
preferiblemente 3. Uno del catter, 2 de la sangre perifrica.
Interpretacin de los resultados microbiolgicos
Crecimiento de UFC/ml en el cultivo de catter, entre 5-10 veces superior que las
obtenidas en sangre perifrica, sugiere infeccin relacionada con el catter.
Crecimiento de UFC/ml en el cultivo de catter sea > 2 horas, antes que el crecimiento
en sangre perifrica, indica infeccin relacionada con el catter.
Tratamiento
El catter debe ser retirado:
1.
2.
3.
4.
Paciente grave
Si persiste fiebre y cultivos positivos > 48 horas.
Agente patgeno de conocida morbilidad.
Presencia de bacteriemia polimicrobiana, infeccin del tunel, neutropenia,
endocarditis, infeccin metastsica o tromboflebitis sptica.
Tratamiento emprico, con vancomicina y cefalosporina de 3 o 4 generacin, que
cubra pseudomona.
Duracin del tratamiento no esta estudiada:
Duracin media de 3 semanas.
En la infeccin por Staphylococcus coagulasa negativo, continuar tratamiento
durante 7-10 das.
En Infecciones complicadas, se mantiene el tratamiento durante 4-6 semanas, si
el catter ha sido retirado, y 2 semanas ms si se mantiene.
Infecciones por S aureus tiene alto riesgo de endocarditis: ecocardiograma
transesofgico ayudar a establecer la duracin de la terapia
En las infecciones por Candida albicans, siempre hay que retirar la lnea y mantener
tratamiento durante 2 semanas para prevenir una endoftalmitis:
Fluconazol, infeccin de catter no complicada.
Anfotericina B, en enfermedad grave, neutropenias y pacientes con infecciones
fngica resistentes.
Profilaxis
Lavado de manos.
Mantener todas las precauciones de barrera que exige el protocolo.
Desinfeccin de piel con clorhexidrina.
Evitar catteres en vena femoral.
Retirada de catter cuando este indicado
