OBSTRUCCIN INTESTINAL

INDICE:

I.

DEFINICIN.

II.

ETIOLOGA

III.

FISIOPATOLOGA

IV.

CLINICA.

V.

DIAGNOSTICO.

VI.

TRATAMIENTO.

VII.

REVISION SOBRE VOLVULO DE COLON.

I.

DEFINICIN.

La obstruccin intestinal es una entidad clnica conocida desde la antigedad,

que ya fue observada y tratada por Hipcrates. La primera intervencin
registrada, fue realizada por Praxgoras en el ao 350 AC.
Constituye uno de los cuadros quirrgicos urgentes que se observan con ms
frecuencia en la prctica clnica.
La

obstruccin

oclusin intestinal, consiste en la detencin completa y

persistente del contenido intestinal en algn punto a lo largo del tubo

digestivo.
Si dicha detencin no es completa y persistente, hablaremos de suboclusin
intestinal.

Por otra parte conviene aclarar el trmino

seudoobstruccin intestinal

idioptica o Sd de Ogilvie. Esta se trata de una enfermedad crnica,

caracterizada por sntomas de obstruccin intestinal recurrente, sin datos
radiolgicos de oclusin mecnica. Se asocia a cierta patologa como
enfermedades autoinmunes, infecciosas, endocrinas, psiquitricas etc. En su
patogenia, se barajan

trastornos de la reaccin intestinal a la distensin y

anomalas en los plexos intramurales o en el msculo liso del intestino. No es

en principio una patologa quirrgica.

II.

ETIOLOGA

Conviene diferenciar desde el comienzo, dos entidades clnicas bien distintas.

Por un lado el leo paraltico, que es una alteracin de la motilidad intestinal,
debida a una parlisis del msculo liso y que muy raras veces requiere
tratamiento quirrgico. No obstante el acodamiento de las asas, puede aadir
un factor de obstruccin mecnica.
Por otro lado, el

leo mecnico u obstruccin mecnica, y que supone un

autntica obstculo mecnico que impide el paso del contenido intestinal a lo

largo del tubo digestivo, ya sea por causa parietal, intraluminal o extraluminal.
Cuando la obstruccin mecnica desencadena un compromiso vascular
del

segmento intestinal afecto, hablaremos de obstruccin mecnica

estrangulante.
Denominamos oclusin en asa cerrada, cuando la luz est ocluida en dos
puntos. Este tipo de oclusin tiene mayor tendencia a la isquemia y por lo
tanto a la perforacin.
En general la causa ms frecuente de obstruccin intestinal en pacientes
intervenidos

de

ciruga

abdominal,

son

las

adherencias

bridas

postoperatorias (35-40%). Tanto es as que debe ser considerada siempre como

la causa en pacientes intervenidos, mientras no se demuestre lo contrario.
La segunda causa ms frecuente son las hernias externas (20-25%), ya
sean inguinales, crurales, umbilicales laparotmicas.
La causa ms frecuente de obstruccin intestinal baja son las neoplasias de
colon y recto.
En la siguiente tabla se recogen las causas ms frecuentes de oclusin
intestinal, ya sean de origen mecnico o paraltico.

II.1
A.-

ILEO MECANICO
Extraluminal

Adherencias postquirrgicas (Causa ms frecuente 35-40%)

Hernias externas (inguinales, crurales,

umbilicales, laparotmicas, etc.)

Hernias internas
Torsiones
Vlvulos
Invaginaciones
Efecto masa extraluminal (tumoracin, masa inflamatoria abceso)
B.-

Parietal

 Neoplasias
Alteraciones congnitas (atresias, estenosis, duplicaciones, etc.)
Procesos inflamatorios (Crohn, postradiacin, etc.)
C.-

Intraluminal

Ileo biliar
Bezoar
Parasitosis
Cuerpo extrao
Impactacin fecal
Tumoraciones

II.2
A.-

ILEO PARALTICO
Adinmico.

Postquirrgico
Peritonitis

Reflejo ( Sd retroperitoneal reflejo entero-entrico a la distensin

prolongada)
Compromiso medular
Hiperuricemia
Hipokaliemia
Coma diabtico
Mixedema
Bloqueantes ganglionares

 Isquemia

B.-

Espstico.

Intoxicacin por metales pesados

Porfirias

C .-

Vascular

Embolia arterial
Trombo venoso

III.
FISIOPATOLOGA

La obstruccin mecnica de intestino delgado, produce acumulacin de

lquidos y gases en la porcin proximal de la obstruccin, lo que produce
distensin del intestino, que es iniciada por el lquido ingerido, secreciones
digestivas (entre 6 y 8 litros al da) y gas intestinal. El estmago tiene una
capacidad muy pequea para la absorcin de lquidos, de modo que la mayor
parte de ellos, se absorben en el intestino delgado.
El aire intestinal es impulsado en direccin contraria a la boca por la peristalsis,
y es expelido por el recto. El gas que se acumula en el intestino proximal a una
obstruccin se origina de:
1) Aire deglutido
2) CO2 por neutralizacin del bicarbonato
3) Gases orgnicos de la fermentacin bacteriana.

El aire deglutido es la fuente ms importante de gas en la obstruccin

intestinal, puesto que su contenido en nitrgeno es muy alto y este gas no se
absorbe en la mucosa intestinal. A consecuencia de este hecho, el gas
intestinal es sobre todo nitrgeno (70%). Tambin se producen grandes
cantidades de CO2 en la luz intestinal, pero este gas se absorbe con facilidad, y
por lo tanto contribuye ms bien poco a

la distensin de la obstruccin

intestinal. Uno de los acontecimientos ms importantes durante la obstruccin

mecnica simple de intestino delgado, es la prdida de agua y electrlitos. En
primer lugar ocurre vmito reflejo como resultado de la distensin intestinal.
Esta distensin se perpeta, como consecuencia del aumento de secrecin
intestinal que provoca y la disminucin de la absorcin. Estos fenmenos dan
como resultado un acumulo de lquidos en el intestino proximal a la obstruccin
que puede aumentar an ms la deshidratacin.
Desde el punto de vista metablico, los resultados dependern del sitio y la
duracin de la obstruccin. La obstruccin proximal produce prdida de agua,
Na, Cl, H y K. Lo que causa deshidratacin con hipocloremia, hipokaliemia y
alcalosis metablica.
Las obstrucciones distales se acompaan de prdida de grandes cantidades de
lquidos hacia el intestino, sin embargo, los trastornos electrolticos pueden ser
menos espectaculares, fundamentalmente porque las prdidas de cido
clorhdrico son menores.
Adems

de

la

deshidratacin

antes

mencionada,

ocurren

oliguria,

hiperazoemia y hemoconcentracin.
Si

persiste

la

deshidratacin,

los

cambios

hemodinmicos

que

origina(taquicardia, disminucin de la PVC y del GC), desencadenarn

hipotensin y shock hipovolmico. Otras consecuencias de la distensin son
el aumento de la presin intraabdominal, disminucin del retorno venoso de
las piernas e hipoventilacin.
Tambin ocurre proliferacin rpida de las bacterias intestinales, durante la
obstruccin intestinal. Normalmente, el intestino delgado contiene cantidades
pequeas de bacterias y a veces est casi estril. Una de las causas que

provocan la escasez de la proliferacin bacteriana en el intestino delgado es

la importante peristalsis en condiciones normales. Pero durante la estasis del
intestino, las bacterias proliferan con rapidez, pudiendo producir translocacin
bacteriana y sepsis. Su contenido, por tanto, se torna fecaloide.
Cuando en el curso de un proceso obstructivo, se altera la circulacin
normal

hacia

el intestino, hablamos de estrangulacin. En este tipo de

obstruccin, adems de la prdida de sangre y plasma, debemos tener en

cuenta el material txico del asa estrangulada. Este, est formado por
bacterias, material necrtico y lquido retenido en el asa intestinal y puede
pasar a travs de la pared lesionada por la distensin y los trastornos
vasculares, ingresando en el torrente sanguneo y provocando un cuadro de
sepsis y toxemia generalizados.
En el caso concreto de la obstruccin en asa cerrada, el aumento de la presin
intraluminal del segmento afecto, puede superar la presin de los vasos
submucosos y producir isquemia , perforacin y peritonitis generalizada.
En las obstrucciones de colon, en general, se producen menos y ms lentos
trastornos de lquidos y electrolitos, pero si la vlvula ileocecal es competente,
el colon se comporta como un asa cerrada y por tanto el riesgo de perforacin
es mayor. El sitio ms probable para ello, es el ciego, por su forma y dimetro
mayor. Sin embargo, si la vlvula es incontinente, la obstruccin se comporta
como de intestino delgado.

IV.

CLINICA.

Siempre que nos enfrentamos a un paciente en el que sospechemos un cuadro

oclusivo, debemos plantearnos de forma sistemtica las siguientes cuestiones:
1) Tiene el paciente una obstruccin intestinal?
2) Dnde est la causa de la obstruccin?
3)

Cual es la naturaleza anatmica y patolgica de las lesiones que la

provocan?
4) Existe estrangulacin?
5) Cual es el estado general del paciente?
Desde el punto de vista clnico, los cuatro sntomas cardinales del leo son:
Dolor, distensin abdominal, vmitos y ausencia de emisin de gases y heces.
DOLOR
Es el sntoma ms frecuente en las obstrucciones [Link] un dolor de
comienzo gradual, habitualmente mal localizado y de carcter clico en las
obstrucciones de etiologa mecnica contnuo en el leo paraltico y la
isquemia. Los picos de dolor suelen estar separados por intervalos de 4-5
minutos. Estos intervalos se relacionan con la distancia de la obstruccin. As,
la frecuencia de picos de dolor ser menor en las obstrucciones bajas y mayor
en las [Link] resaltar, que en los casos tardos, el dolor desaparece
porque la propia distensin del asa inhibe su propio movimiento.
DISTENSIN ABDOMINAL.
A

la

exploracin,

el

abdomen

aparece

distendido

timpanizado.

Es

consecuencia de la distensin de las asas intestinales que se encuentran llenas

de aire y lquido, lo que provoca un aumento en el volumen del contenido de la

cavidad abdominal y en el dimetro de la misma, con las correspondientes

repercusiones fisiopatolgicas.
VOMITOS.
Los vmitos son de origen reflejo al principio del cuadro, como consecuencia
del dolor y la distensin, pero conforme la obstruccin va evolucionando, son
debidos a la regurgitacin del contenido de las asas. En un principio sern
alimenticios, despus biliosos de contenido intestinal y ms tardamente
fecaloideos.
Los vmitos sern tanto ms abundantes y frecuentes, cuanto ms alta sea la
obstruccin.
AUSENCIA DE EMISIN DE GASES Y HECES.
Es importante llamar la atencin de que ste no es un sntoma constante. As,
puede haber estreimiento sin obstruccin de la misma forma que puede haber
obstruccin con emisin de heces como en las altas y en el carcinoma
colorrectal.
En el siguiente cuadro se resumen las principales diferencias en la clnica de la
obstruccin
segn su etiologa:

V.

DIAGNOSTICO.

V.1

EXPLORACIN FSICA.

La obstruccin intestinal aguda suele diagnosticarse mediante historia clnica y

exploracin fsica.
Esta indicada la exploracin fsica completa, dedicando especial atencin a
ciertos puntos. Taquicardia e hipotensin indican deshidratacin grave,
peritonitis ambas.
En cuanto a la exploracin abdominal, a la inspeccin, suele estar distendido,
no obstante, el examinador debe distinguir si se debe a obstruccin intestinal o
a ascitis. Esta ltima se caracteriza por onda lquida y matidez cambiante. El
grado de distensin depende de la localizacin y tiempo de evolucin. A veces,
es posible ver ondas peristlticas a travs de la pared en pacientes delgados.
Se deben descubrir cicatrices quirrgicas previas dada la implicacin etiolgica
de la ciruga previa.
A la palpacin, el abdomen suele ser doloroso de forma difusa. La sensibilidad
localizada, sensibilidad de rebote y defensa muscular involuntaria harn
sospechar peritonitis y/o estrangulacin. En algunos casos, se podrn detectar
masas abdominales como neoplasias,
abscesos, invaginacin, etc. Nunca debe faltar en este tipo de pacientes
la exploracin sistemtica y metdica de los orificios herniarios en busca de
hernias incarceradas. Asimismo, debe hacerse exploracin rectal en busca
de masas extraluminales, fecalomas, restos hemticos, neoplasias, etc.
La

auscultacin

intestinal

revela

abdominal

en

los

pacientes

con

obstruccin

un peristaltismo aumentado de intensidad en una primera

fase, y una ausencia del mismo segn progresa el cuadro. La calidad de los
sonidos se caracteriza por un tono alto o caractersticas musicales.
V.2
Debe

DATOS ANALTICOS.
solicitarse

completa,

hemograma

incluyendo

funcin

completo,
renal.

No

coagulacin
existen

datos

bioqumica

especficos

de

obstruccin intestinal. Habitualmente, en las primeras etapas del proceso, no

hay

alteraciones,

ms

adelante,

la

deshidratacin

producir

hemoconcentracin

tambin

puede

existir

leucocitosis,

bien

como

consecuencia de la propia hemoconcentracin, o bien indicando sufrimiento del

asa intestinal.
V.3

DATOS RADIOLGICOS.

La radiologa del abdomen es esencial para confirmar el diagnstico y puede

brindar datos acerca de la altura de la obstruccin. Se solicitar radiografa
simple de abdomen y en bipedestacin o decbito lateral con rayo horizontal.
Intentaremos incluir el diafragma para descartar perforacin de vscera hueca.
En la exploracin radiolgica, suelen descubrirse cantidades anormalmente
grandes de gas en intestino y la aparicin de niveles hidroareos en la placa en
bipedestacin, producido por el acmulo de gas y lquido en asas distendidas.
Es importante determinar si est distendido el intestino delgado, el colon, o
ambos. Las asas de

intestino

del

se

abdomen,

delgado

ocupan

la

porcin

ms

central

disponen transversalmente a modo de peldaos. La

imagen de las vlvulas conniventes ocupan todo el dimetro del asa (en pila de
moneda).
Las asas de intestino grueso, se disponen en la periferia, mostrando los
pliegues de las austras que no atraviesan completamente el asa.
Los pacientes con obstruccin mecnica de intestino delgado no suelen tener
gas en colon, y, si existe, es muy escaso. Cuando se observa una dilatacin
intestinal generalizada de todo el tubo digestivo y heces en ampolla y/o gas
distal, debemos sospechar un ileo paraltico y dudar del diagnstico de
obstruccin mecnica.
En los casos de obstruccin de colon, con vlvula ileocecal competente,
tendrn distensin de colon, pero poco gas en intestino delgado, cuando la
vlvula es incompetente, observaremos un patrn radiolgico de distensin de
intestino delgado y colon.
Existen

algunas

situaciones

concretas

con

imgenes

radiolgicas

caractersticas, que pueden orientarnos hacia la etiologa de la obstruccin:

aerobilia en el caso de ileo biliar o signo del grano de grano de caf en el

vlvulo.
El enema opaco en urgencias es muy til en caso de obstruccin intestinal de
intestino grueso.

NIVELES HIDROAEREOS EN
ESACALERA

PILA DE MONEDAS

GRANO DE CAF

VI.

TRATAMIENTO.

En la mayora de los casos, el tratamiento de la obstruccin intestinal

es quirrgico, la excepcin a esta regla la constituyen las oclusiones debidas a
adherencias y las incompletas o suboclusiones.
La pseudoobstruccin intestinal y los ileos de etiologa funcional no son, en
principio, subsidiarios de tratamiento quirrgico, en estos casos, se debe
instaurar un tratamiento mdico con especial atencin a la hidratacin del
paciente y al equilibrio hidroelectroltico. Cuando la causa de la obstruccin
se debe a adherencias se debe intentar tratamiento conservador en la sala
de ciruga con sonda nasogstrica, dieta absoluta, control de iones diario y
reposicin hidroelectroltica adecuada. El paciente ser valorado a diario
prestando atencin al grado de distensin, grado de dolor, presencia o
no

de

ruidos

peristlticos, cantidad de aspiracin nasogstrica y estado

general, asimismo, se efectuarn controles radiolgicos. Si el cuadro no mejora

en un plazo de 24-48 horas, est indicada la intervencin quirrgica urgente.
En las obstrucciones incompletas de intestino grueso, siempre y cuando el
estado general del paciente lo permita, se puede intentar tratamiento

conservador para evitar ciruga de urgencia y la posterior realizacin de ciruga

electiva.
La hernia incarcerada que consiga ser reducida manualmente, deber ser
observada en las horas siguientes a la reduccin por el potencial riesgo de
perforacin intraabdominal.

VLVULOS DE COLON
Definicin:
Es el cuadro de obstruccin intestinal producido por la torcin de un asa del
intestino sobre su eje mesentrico. Esta torsin ocurre ms frecuentemente en
el sigmoides, menos en el ciego y excepcionalmente en el transverso.
Los vlvulos del colon derecho son ms raros. No presentan una distribucin
geogrfica definida, como en el vlvulo del sigmoides, lo que nos indicara que
en l no tienen mayor incidencia los factores externos productores de
enfermedades intestinales.
El colon, desde el punto de vista embriolgico, anatmico, funcional y
quirrgico, se divide en un sector derecho (colon derecho) y otro izquierdo
(colon izquierdo) cuyo lmite es una lnea que pasa sobre el colon transverso a
la izquierda de la arteria clica media. Los vlvulos localizados en el sector
derecho, son debidos principalmente a una malformacin congnita. Los
ubicados en el colon izquierdo, siempre corresponden al sigmoides y reconocen
como causa etiolgica un asa anormalmente mvil sumado a enfermedades
que dilatan y alargan el sigma (dolicomegasigma). Los vlvulos ubicados en el
transverso se deben a la exageracin de una situacin normal (colon en
guirnalda) y son excepcionales.
Siendo la etiologa, diagnstico y tratamiento de los vlvulos ubicados en el
colon derecho, transverso y sigmoides distintos los trataremos en forma
separada.
Vlvulos del Colon Derecho

Si nos atenemos a la definicin de vlvulo, el del colon derecho no es ms que

la torsin axial que puede sufrir este segmento del intestino grueso. Debido a
que frecuentemente la ltima asa ideal es arrastrada por el ciego, participando
del proceso, ms propio sera llamarlo vlvulo ileo-cecocolnico.
La primera descripcin de un vlvulo cecal agudo fue realizada por Rokitansky
en 1837, siendo considerado ste una causa poco frecuente de obstruccin
intestinal.
Clasificacin
Segn su topografa y los elementos comprometidos, los vlvulos del colon
derecho pueden ser:

Ileo-cecocolnicos.

Cecocolnicos (del ciego y colon derecho).

Vlvulos del ciego.

Con criterio evolutivo pueden clasificarse los vlvulos en agudos y crnicos,

siendo estos ltimos formas incompletas o iterativas de los vlvulos del colon
derecho.
Es uno de los vlvulos menos frecuentes del organismo. Se observa entre los
20 y 60 aos teniendo predileccin por los sujetos jvenes.
Etiopatogenia
Para que se produzca una volvulacin, deben existir:
a) Factores predisponentes: Existencia de un ceco-ascendente anormalmente
mvil debido a una falla de coalescencia del colon al peritoneo parietal
posterior, que le permiten movimientos de rotacin que pueden llevarlo al
vlvulo.

El ciego mvil, debido a una falta de fijacin o coalescencia, es la anomala del

desarrollo ms frecuente de esta porcin del intestino; sta es una condicin
indispensable para que se produzca el vlvulo.
b) Factores determinantes: Se menciona la ingestin de dietas vegetales ricas
en residuos que producen distensin gaseosa o fecal del ciego, operaciones
abdominales previas, antecedentes inflamatorios en la cavidad abdominal con
formacin de bridas, tumores pelvianos, embarazos, etc.
Experimentalmente, Podhala sostiene que la volvulacin del colon derecho est
favorecida por tres condiciones que son: vlvula ileocecal continente, ditensin
cecal y estrechez del colon ascendente.
El vlvulo cuyo eje de rotacin ocurre en sentido axial, por lo general se realiza
en sentido horario pasando el ciego hacia arriba y luego a la izquierda de la
lnea media. El giro puede variar entre 90 y 360 y an ms. Segn la altura
que pasa la lnea de acodamiento, Von Manteufel distingue tres grados. En el
primero la lnea pasa a nivel de la desembocadura de la vlvula ileocecal; en el
segundo, a nivel de la parte media del colon ascendente y el ltimo eje pasa
por debajo del ngulo heptico del colon.
Las torsiones mayores de 180 producen una obstruccin vascular con
isquemia y necrosis que se halla en relacin directa con las horas de evolucin
del cuadro.
Los cambios que se producen en la pared dependen del grado de torsin y
tiempo de evolucin pudiendo llegar desde el edema hasta la necrosis con
perforacin o estallido del ciego.
Cuadro Clnico
Segn el grado de torsin y compromiso vascular el cuadro clnico variar entre
los episodios de suboclusin intestinal caractersticos de las formas crnicas y
recurrentes y los episodios intensos, violentos propios de las formas agudas.

En el primer caso predomina el sndrome de lucha ; hay falta de eliminacin de

materia fecal y gases; esto puede concluir con despeos diarreicos-gaseosos
por destorsin espontnea llevando a la calma al enfermo. En las formas
agudas no se observa remisin de los sntomas debido al compromiso vascular
con rpida estrangulacin del asa volvulada. Aqu la sintomatologa es la de
una estrangulacin colnica en asa cerrada con gran distensin, la que se halla
en ntima relacin con el grado de compromiso vascular y tiempo de
obstruccin
Evolutivamente el dolor pronto se hace continuo y cuando hay sufrimiento en
la pared intestinal se instaura el sndrome peritontico.
La distensin abdominal es evidente produciendo una asimetra abdominal con
vacuidad en fosa ilaca derecha y abombamiento ovoide timpnico en
hipocondrio y flanco derecho, que se dirige a la izquierda de la lnea media.
Aunque el diagnstico puede sospecharse clnicamente por lo general es
confirmado con un estudio radiolgico. Este debe hacerse con el paciente en
posicin de pi, tomando en primer lugar una placa directa de abdomen. En
esta se observa una imagen area, redondeada, con o sin nivel lquido a la
derecha de la columna vertebral. Las asas del intestino delgado dilatadas se
ubican a la izquierda de la sombra gaseosa cecal.
Para confirmar el diagnstico y diferenciarlo del vlvulo del colon sigmoides se
completar el estudio mediante un colon por enema con medio de contraste
muy diluido. Este se detiene habitualmente a nivel del ngulo heptico, ms
all del cual se observa ausencia del ciego y su lugar ocupado por una gran
bolsa llena de gas, correspondiente al ciego volvulado. En nuestra experiencia
consideramos que la radiografa simple de abdomen es suficiente para hacer el
diagnstico diferencial con el vlvulo del sigmoides ya que en ste la imagen
en tiralneas es convexa hacia la derecha y en el vlvulo del colon derecho,
hacia la izquierda.
Tratamiento

En las formas subagudas y agudas se propicia la destorsin colonoscpica que

ha sido publicado por Anderson y col.
Cuando el paciente debe ser intervenido quirrgicamente se seguirn las
normas preoperatorias establecidas para los enfermos ocluidos.
Los pasos a seguir durante la intervencin son: desvolvulacin de las asas
comprometidas, valoracin de los segmentos isqumicos y anlisis de la
viabilidad de los mismos.
Si el intestino comprometido est viable se prefiere la desvolvulacin y la
fijacin del asa a la pared abdominal. Este tipo tratamiento tiene una
mortalidad muy baja y una recidiva que oscila entre el 5 y el 20%, pero si al
mismo tiempo se efecta una cecostoma, la recidiva es mnima.
Ante un asa no viable, est indicada la reseccin de necesidad. Aqu la eleccin
se plantear de acuerdo al estado local y general del enfermo, entre una
hemicolectoma derecha

con

restauracin

inmediata de

la continuidad

intestinal o la exteriorizacin - reseccin de Mikulicz-Lahey o la reseccin con

iliocolostoma a cabos separados.
Una conducta intermedia puede ser la restitucin del trnsito en un tiempo con
descomprensin a lo Muir.
Nunca debe dejar de explorarse el colon distal al segmento volvulado por la
posibilidad de que exista una lesin a dicho nivel que haya actuado como
factor desencadenante (tumor, estrechez inflamatoria, bridas, adherencias,
etc.).
En las formas crnicas y recurrentes se aplicar el criterio descripto para
vlvulos con asa viable. La morbimortalidad en esta localizacin del vlvulo es
elevada y vara entre el 16% y 66%.
Vlvulo del colon transverso

Es un vlvulo de extrema rareza. Se lo observa en proporcin de 1 cada 30.000

obstrucciones colnicas. El cuadro clnico es el de una obstruccin del colon,
confirmada por el estudio radiolgico. Si existe vlvula ileocecal continente
existe el peligro de la perforacin diastsica del ciego por oclusin en asa
cerrada. Se ha descripto la desvolvulacin endoscpica en los casos de asa
viable. De decidir la intervencin quirrgica, est indicada la fijacin del colon
transverso y su meso al peritoneo parietal anterior. La reseccin con o sin
restablecimiento del trnsito intestinal inmediato es lo indicado para aquellos
casos en los que el asa intestinal no es viable. En nuestra experiencia no
hemos observado ningn caso de esta variedad de vlvulo.
Vlvulo sigmoides.
El vlvulo es la complicacin ms importante del megacolon adquirido del
adulto y se lo define como: la torsin del asa dilatada sobre su meso, con
obstruccin parcial o total del trnsito intestinal, pudiendo existir o no
compromiso de la circulacin.
El vlvulo del sigmoides, como complicacin del megacolon congnito, es raro;
en cambio es muy frecuente en el megacolon adquirido del adulto, enfermedad
que se ve en vastas regiones de nuestro pas.
Edad: Se observan ms a menudo entre los 50 y 70 aos. Luego de los 70 su
frecuencia decrece lentamente.
Sexo: Lo hemos visto ms frecuentemente en el sexo masculino; interpretamos
este hecho a la mayor incidencia del megacolon en el sexo masculino en
nuestro medio.
Algunos autores dan una mayor frecuencia del vlvulo en la mujer embarazada
(13 vlvulos sobre 120 oclusiones intestinales). En nuestra serie no hemos
visto ningn caso de vlvulo en la mujer embarazada.
Distribucin geogrfica

La distribucin geogrfica demuestra que esta afeccin es una causa

importante de obstruccin intestinal, en distintas partes del mundo. Es
frecuente tanto en Europa central como en la oriental y en frica del norte;
Shepherd comunica las amplias variaciones en frica, desde una extrema
rareza en algunas regiones del oeste a una incidencia del 54% de todos los
casos de obstruccin intestinal en Etiopa. Representa en Irn el 85% de los
casos de obstruccin intestinal; en la U.R.S.S. y en los pases escandinavos, del
30 al 50%; en la India el 24%; en Brasil (6) y Uganda el 20% y en los Estados
Unidos, del 5 al 10%.
Clasificacin
Se establecen cuatro grados de vlvulos sigmoideos:
Grado I: Vlvulo de menos de 180, asintomtico, descubierto accidentalmente
en el examen radiolgico y que puede evolucionar progresivamente.
Grado II: Vlvulo de ms de 180, con obstruccin parcial, que se reduce
espontneamente o con maniobras endoscpicas.
Grado III: Vlvulo de ms de 180, con obstruccin completa en asa cerrada y
alteracin circulatoria reversible, permaneciendo el asa viable.
Grado IV: Vlvulo de ms de 180, con obstruccin completa en asa cerrada y
alteracin circulatoria irreversible.
Incluimos en el Grado I de esta clasificacin a la oclusin valvular en el
megasigma, descripta por E. Finochietto. Seala que el descenso y la
inclinacin del megasigma provocan en la pared del ngulo sigmoideo-rectal la
formacin de un pliegue, que si bien no es una vlvula ejerce las funciones
oclusivas de tal, con un mecanismo no estrangulante y a menudo reversible
espontneamente o con maniobras endoscpicas al corregirse la acodadura
del intestino.

Debe siempre tenerse presente esta formacin ya que al igual que en el bolo
fecal, una maniobra intenpestiva diagnstica o teraputica puede producir una
perforacin intestinal.
Etiopatogenia
Existen factores predisponentes que pueden ser orden congnito o adquirido.
Entre los primeros se cuentan la existencia de un asa sigmoidea larga, tipo I, II
o III de Kantor, con pequea base mesentrica de implantacin y falta de
fijacin peritoneal.
Entre los segundos se cuenta el megasigma del adulto, entidad adquirida en la
cual se dan tambin condiciones favorecedoras para que se produzca el
vlvulo. El calibre y la longuitud del sigma estn anormalmente desarrollados,
el asa es mvil y sin adherencias, a nivel del mesosigma se produce un proceso
de mesenteritis retrctil debido a sucesivos episodios inflamatorios crnicos
que acercan el pie proximal y distal del asa sigmoidea.
Hemos dicho que el vlvulo del sigmoides no es patrimonio slo del megacolon
chagsico sino que se ve en otras afecciones capaces de alterar los plexos
mioentricos y producir una dilatacin y elongacin del asa sigmoidea. Se
mencionan factores fsicos (megacolon de altura), metablicos (avitaminosis
B1, alcoholismo, hipotiroidismo), txicos (saturnismo crnico, toxicomanas),
neurolgicos (parkinsonismo, enfermedades psiquitricas), etc. (1).
Como factores desencadenantes deben mencionarse los esfuerzos bruscos,
tos, estornudos un movimiento de rotacin en la cama con un asa llena de
materias fecales y gases. Un purgante de accin intensa que el paciente
ingiere debido a su constipacin rebelde, es un antecedente frecuente en
nuestros enfermos. Se han descripto adems ciertos hbitos alimentarios,
como

ser

una

dieta

ricas

en

residuos

la

ingestin

de

productos

fermentescibles con produccin de gran cantidad de gases.

Segn Bruusgaard el aire a tensin es lo que mantiene el vlvulo. Es notable
la resistencia a la distensin del sigma, que a veces adquiere un tamao

enorme ocupando todo el abdomen. La gravedad de las lesiones estarn en

relacin directa con el grado de torsin y estrangulacin.
Hasta 180 difcilmente se producir necrosis del colon y si sta se instala
ser despus de varios das; en cambio cuando hay 360 de rotacin, el
sufrimiento de la pared es irremediable a breve plazo.
Segn que la vlvula de Bahuin sea continente o no, la obstruccin colnica
ser en asa cerrada o abierta.
Sintomatologa y formas clnicas
Reconocemos tres formas clnicas de vlvulo sigmoideo:
a) Vlvulo agudo: A ste, a su vez, lo subdividimos en dos tipos segn el
grado de compromiso vascular.
a.1) Con compromiso vascular precoz (Vlvulo con shock).
a.2) Con compromiso vascular tardo (Vlvulo subagudo).
b) Vlvulo crnico.
c) Vlvulo recurrente.

a) Vlvulo agudo
a.1)Con compromiso vascular precoz:.
Se presenta en el 25% de los casos. Es de iniciacin brusca y puede ser la
primera manifestacin de la enfermedad en el portador de un megacolon
conocido o no. El proceso es de evolucin rpida.
El dolor es intenso, los vmitos son precoces y hay signos de shock; no hay
eliminacin de materias fecales y gases desde el primer momento; la

distensin abdominal es difusa y marcada en las primeras horas. La palpacin

abdominal muestra defensa y contractura muscular.
Si no se opera de urgencia la agravacin es rpida y evoluciona el cuadro hacia
una peritonitis fecal por esfacelo y perforacin intestinal en pocas horas.

a.2) Con compromiso vascular tardo.

Es el tipo ms frecuente de ver. Alrededor del 75% de los casos se presentan
con esta forma clnica. Es de evolucin ms lenta que la forma anterior ya que
el esfacelo se ve, a veces, luego de varios das. La instalacin es progresiva.
Estos pacientes presentan antecedentes de constipacin crnica de larga
evolucin. Es frecuente el antecedente de fecalomas previos, a veces
reiterados.
La crisis, otras veces, comienza bruscamente luego de una comida copiosa;
otras, luego de un perodo de ayuno, con un dolor abdominal bajo, detencin
del trnsito de materias fecales y gases; existe distensin abdominal la que
adquiere una particularidad especial, clsica de esta afeccin. Es una
distencin enorme, localizada y asimtrica; se conoce con el nombre de
Abdomen oblicuo o signo de Bayer.
La exploracin es poco dolorosa y a veces despierta movimientos peristlticos
intestinales; es el signo de Von Wahl.
La percusin del asa volvulada es timpnica y se designa como signo de la
resonancia metlica de Kiwul.
El tacto rectal es obligatorio hacerlo aunque en esta complicacin es poco
demostrativo. La ampolla rectal se encuentra vaca, las paredes pueden estar
edematizadas y a veces se destaca un grueso pliegue mucoso turgente.
Endoscopa

La rectosigmoidoscopiano debe omitirse nunca y debe preceder a la radiologa.

Este mtodo instrumental aporta datos importantes para el diagnstico. A
nivel de la obstruccin se observan numerosos pliegues radiados de la mucosa,
en forma de diafragma, que se conoce con el nombre de signo del remolino de
Finochietto, patognomnico del vlvulo del sigmiodes.
En las adyacencias de este sector la mucosa puede ser normal o ligeramente
edematosa, o bien presentar congestin, edema con manchas cianticas,
petequias y lquido serohemorrgico en la luz del intestino, que nos habla de
sufrimiento del asa.
La endoscopa puede ser teraputica y debe practicarse con el recto limpio de
bario (Mtodo de Bruusgaard).

b) Vlvulo crnico
Al lado de estos dos tipos de vlvulos se pueden describir formas de evolucin
lenta. Se caracterizan por una subostruccin intestinal que se presenta en
forma de crisis peridicas, manifestndose por distensin abdominal y
acompaada de dolor tipo clico con movimiento peristlicos visibles a veces.

c) Vlvulo recurrente
Se incluyen en este grupo aquellos casos que recidivan, luego de la destorsin
endoscpica o quirrgica.

Diagnstico radiolgico
Los estudios radiolgicos indispensables y habitualmente suficientes son tres y
en conjunto constituyen lo que Ferreira llama el trptico radiolgico.

1- Radiologa simple de abdomen de frente en posicin de pie.

2- Radiografa simple de abdomen de frente en decbito dorsal.
3- Colon por enema con control radioscpico.
Siempre comenzamos con los dos primeros y en algunos casos obviamos, por
innecesario, el tercer componente del trptico.
En la placa simple de abdomen se pueden describir los siguientes signos:
a) Lo que primero llama la atencin es la gran distensin gaseosa
del asa volvulada, que por s sola es capaz de ocupar casi la
totalidad de la cavidad abdominal grano de caf. Esta claridad
radiolgica es el signo de Hintz.
b) Desaparicin de las haustraciones del sigmoide y en su
reemplazo el contorno intestinal es liso y curvilneo, como trazado
por un comps o tiralneas (Signo del borde en tiralneas de
Ferreira).
c) La presencia de dos segmentos de asa paralelos, de la misma
longitud y caractersticas, constituyen el signo de Arias -Bellini,
para el vlvulo sigmoideo.
d) En el centro del asa distendida se observa una imagen opaca
de la cual parten tres o cuatro ramas semejantes a las aspas de
un molino. Este signo se conoce con este nombre de FrihmanDahl-Uriburu.
En posicin de pie se destacan niveles lquidos intra intestinales y a veces una
marcada elevacin del hemidiafragma izquierdo.
La radiografa contrastada sirve para diferenciarlo de otros tipos de oclusin
colnica.

La capacidad del rectosigma est disminuida, lo que se demuestra por

intolerancia a la enema baritada; la columna de bario al llegar al pi del vlvulo
dibuja imgenes tpicas que han sido comparadas a una llama de vela, cabeza
de ofidio por Puy Villafae, pico de ave por Mondor.
Todas estas figuras indican la insinuacin y detencin de la sustancia opaca a
nivel del sitio de torsin. A veces durante el estudio contrastado, la obstruccin
se resuelve; esta eventualidad corresponde a la obstruccin valvular y no al
vlvulo verdadero.

Tratamiento
Existen dos mtodos para tratar el vlvulo sigmoideo, que de ninguna manera
se contraponen sino que se complementan. Ellos son:
A) Tratamiento mdico o endoscpico:
Tambin conocido como mtodo de Bruusgaard, por ser este autor quin lo
difundi (4).
El

procedimiento

consiste

en

llegar

al

sitio

de

torsin

con

un

rectosigmoidoscopio y visualizar el remolino del vlvulo. Esto se observa entre

los 15 y 25cm. Llegado all, deber verse si existen signos de sufrimiento del
asa sigmoide. La presencia de lquido sanguinolento, la visualizacin de
mucosa negruzca o la existencia de placas de necrosis contraindican el mtodo
obligando a suspender el examen y operar de inmediato.
Si las condiciones del intestino no muestran sufrimiento del mismo, se vierte
abundante veselina lquida a travs del tubo y luego se trata de vencer el
obstculo con una sonda de Faucher blanda, a la que se empuja imprimindole
un movimiento circular.

Si se consigue vencer la obstruccin, comienza a salir por la sonda gran

cantidad de gases y materias fecales lquidas, produciendo un alivio
instantneo al enfermo.
Se extrae el rectosigmoidoscopio dejando la sonda en su lugar, fijada al muslo
o nalga con tela adhesiva o con un punto, el tiempo necesario para que por
medio de enemas evacuantes a su travs se realice la limpieza mecnica del
colon y a la vez sirva de vstago al sigmoide para que no se volvule; de este
modo se evita la recidiva temprana.
Las crticas que se le realizan son:
1) Posibilidad de perforacin.
2) Posibilidad de dejar un asa necrosada en la cavidad
abdominal.
3) Recidiva del vlvulo.
4) Retardo en el tratamiento quirrgico.
Se han comunicado casos y hemos realizado desvolvulacin por medio de la
fibrocolonoscopa en vlvulos colnicos, con xito.

b) Tratamiento quirrgico:
Frente a esta complicacin debe pensarse sobre todo que estamos tratando
un megacolon complicado; o sea que el tratamiento debe dirigirse, en primer
lugar, a salvar la vida del enfermo y en segundo trmino, dejar el camino
abierto para tratar efectivamente la enfermedad de fondo.
De este modo dividimos a los pacientes en:
I).- Caso Ideal: Enfermos jvenes, en buen estado general (cifra
suficiente de albmina) sin lesiones cardiovasculares ni renales.

II).- Casos no ideales: Enfermos aosos, con hipoproteinemia,

lesiones cardacas avanzadas, etc.
En uno y otro caso, la conducta variar fundamentalmente con la viabilidad del
asa.
Caso ideal con asa necrosada: es evidente que se impone la reseccin de la
misma. En estas circunstancias resecamos el intestino esfacelado, con
colostoma terminal del colon descendente y cierre del mun rectal
(Operacin con tcnica de Hartmann).
Caso ideal sin necrosis: en el momento actual en estos pacientes preferimos
resecar el megasigma volvulado completando la intervencin con tcnica de
Hartmann, ya que de ste modo evitamos un tiempo operatorio.
Caso no ideal con asa necrosada: aqu se impone evidentemente la reseccin
del asa. En estos casos nos encontramos ante dos eventualidades.
Una situacin es cuando la gangrena del intestino avanza profundamente a
partir de la unin rectosigmoidea. En estos casos se realizar de necesidad una
reseccin con tcnica de Hartmann.
Otra situacin diferente se presenta cuando se puede exteriorizar de la cavidad
abdominal toda el asa necrosada.
Aqu realizamos una exteriorizacin con tcnica de Bloch-Paul-Mikulicz.
La operacin de Mikulicz, para tratar el megacolon, es criticable ya que no cura
la enfermedad por no ser una operacin fisiopatolgica; pero en pacientes en
mal estado general, cardipatas, hipo proteicos crnicos, etc. puede ser til.
Hemos de tener en cuenta que cuando se realiza en estos enfermos un
tratamiento ms agresivo, por ejemplo una operacin tipo Hartmann, muchas
veces no se puede restaurar posteriormente el trnsito intestinal por el mal
estado de los pacientes y los mismos quedarn con una colostoma izquierda
definitiva, de mala tolerancia en los ancianos.

Tanto en el Hartmann como en el Mikulicz la restitucin del trnsito se llevar a

cabo entre los 30 y 60 das.
Caso no ideal sin necrosis del asa en estos casos aconsejamos realizar
exteriorizacin con tcnica de Paul-Block- Mukulicz, especialmente cuando
existen un vlvulo recidivante.
La reseccin primaria y anastomosis inmediata, sin colostoma de proteccin,
es un procedimiento preconizado por Georgesco y Niculesco de Rumania, por
Sinha en la India y por Shepherd en Uganda con una mortalidad del 14%.
Tenemos con sta tcnica una limitada experiencia, con lavado anterogrado
intraoperatorio del colon, con buenos resultados.

Bibliografa
1.

Amarillo, H.: Megacolon del adulto. Tesis Univ. Nac. de Tuc. 1982.

2.

Anderson, M.; Okike, N.; Spencer, R.: The colonoscope in cecal volvulus.
report of three cases. Dis. Col. Rect. 21;71,1978.

3.

Barredo, C.; Mancini, B.; Witis, S. y Minetti, A.: Vlvulos del colon. Rev.
Argent. Cirug. 41:183,1981.

4.

Bruusgaard, C.: Vlvulus of the sigmoid colon and its treatment.

Surgery. 22:466,1947.

5.

Ghazi, A.; Shinya, H.; Wolff, W.: Treatment of volvulus of the colon by
colonoscopy. Ann. Surg. 183:263, 1976.

6.

Habr Gama, A.; Simonsen, A.; Habdad, J.; y col.: Volvo do sgmoide. Rev.
Assoc. Med. Brasil. 14:287, 1968.

7.

Heidenreich, A.: Volvulos del intestino grueso. Patologa aguda anorecto-colnica. Ciruga Panamericana. 3:66, 1973.

8.

Jwayer, F.: Volvulus of cecum, diagnosis and treatment. Gynecol. Surg.

Obstet. 128: 125, 1979.

IBLIOGRAFA
.
1)R. Scott Jones M.D. Obstruccin intestinal. En Sabiston, DC: Tratado de Patologa
Quirrgica. Mjico DF, Editorial Interamericana, S.A., 1991, pp 936-945.
2)McLatchie GR. Oxford. Manual de Ciruga Clnica. Madrid, Ediciones Mdicas Folium.
1995.
3)Nyhus LL, Condon RE, Vitello JM. Dolor abdominal. Buenos Aires. Editorial
Panamericana S.A. 1995.
4)Perera S, Garca H. Ciruga de Urgencias. Buenos Aires. Editorial Panamericana S.A.
1997.
5) Pickleman J. Obstruccin del Intestino Delgado. En Schwartz, E: Operaciones
Abdominales. Maingot. Buenos Aires, Editorial Panamericana, S.A. 1998, pp 1077-1090.