Gua de Referencia
Rpida
Diagnstico y Manejo del Esguince de
Tobillo en la Fase Aguda para el Primer
Nivel de Atencin.
GPC
Gua de Prctica Clnica
Catalogo Maestro de Guas de Prctica Clnica: IMSS-34-08.
Diagnstico y manejo del esguince de tobillo en la fase aguda para el primer nivel de atencin
Gua de Referencia Rpida
S93 Luxaciones Esguinces y Torceduras de Articulaciones y
Ligamentos del Tobillo y del Pie
GPC
Diagnstico y Manejo del Esguince de Tobillo
En la Fase aguda para el Primer Nivel
ISBN en trmite
DEFINICIN
El esguince de tobillo consiste en la ruptura parcial o total de los ligamentos en la articulacin del tobillo. La
atencin oportuna de este tipo de lesiones ligamentarias en las primeras 72 horas conlleva a mejores resultados
en salud y menores repercusiones sociales y econmicas.
Diagnstico y manejo del esguince de tobillo en la fase aguda para el primer nivel de atencin
FACTORES DE
RIESGO
Las personas con alteraciones anatmicas del
pie y sobrepeso as como, aquellas que realizan
ciertas actividades laborales y deportivas tienen
mayor riesgo de sufrir un esguince de tobillo
Es importante identificar, desde inicio de la
atencin, los factores de riesgo o condiciones
clnicas que pueden comprometer la mejora
clnica y la funcionalidad de la extremidad
afectada
DIAGNSTICO
Para establecer
recomienda:
el
diagnstico
clnico
se
Investigar los factores de riesgo relacionados
con la lesin, as como los antecedentes y el
mecanismo del mismo
Examinar el aumento de volumen, la
deformidad y la presencia de equimosis
Determinar el grado de dolor a nivel de los
ligamentos peroneos y la funcionalidad de la
extremidad afectada
Clasificar el grado de la lesin de acuerdo con
los datos clnicos, recuperados en la
exploracin de la extremidad afectada
En pacientes con sospecha clnica de esguince de
tobillo es necesario solicitar estudios de
radiografa en proyeccin anteroposterior, lateral
y anteroposterior con rotacin medial de 15 a 30
grados en el tobillo lesionado; siempre y cuando
cumplan los criterios de las reglas de Ottawa.
Diagnstico y manejo del esguince de tobillo en la fase aguda para el primer nivel de atencin
TRATAMIENTO
FARMACOLOGICO
TRATAMIENTO NO
FARMACOLOGICO
Se recomienda para el control del dolor
cualquiera de los siguientes medicamentos:
Con el propsito de fortalecer los ligamentos,
mejorar los rangos de movilidad y recuperar la
propiocepcin del pie afectado; se recomienda
realizar las siguientes acciones:
Piroxicam: a dosis es de 40 mg tabletas
va oral cada 12 horas en los primeros
3 das y posteriormente, 40 mg cada
24 horas en los siguientes 4 das
Paracetamol a dosis de 500 mg
tabletas por va oral cada 6 horas en los
primeros 3 das y posteriormente, 500
mg cada 8 horas en los 4 das
siguientes
En pacientes con edema bimaleolar y dolor
importante se recomienda usar un antiinflamatorio combinado con un analgsico
(piroxicam ms paracetamol o diclofenaco
ms paracetamol)
En las primeras 72 horas de la lesin:
Evitar el apoyo de la articulacin en las
primeras 48 horas de la lesin.
Aplicar hielo (local) durante 20 minutos
cada 8 horas
Movilizar activamente el tobillo a
tolerancia, con elevacin a 30 grados de la
extremidad afectada (movimiento de
flexin-extensin, inversin-eversin y
circonduccin hasta 10 repeticiones cada
uno)
Aplicar vendaje elstico no compresivo de
forma inicial. En caso de edema bimaleolar
o evolutivo se recomienda utilizar un
vendaje tipo Jones (almohadillado anti
edema)
Despus de las 72 horas:
Iniciar apoyo parcial diferido con vendaje
elstico compresivo (vendas elsticas,
vendaje con tela adhesiva, soporte externo
de tobillo)
Indicar ejercicios de propiocepcin (rodar
una botella, apoyar parcialmente la
extremidad lesionada o arrugar una toalla
con los dedos del pie) [Figuras 5-5.1].
Indicar ejercicios de estiramiento y
fortalecimiento
a
contrarresistencia
(usando una resistencia contra el pie)
Se recomienda no utilizar inmovilizacin con
frula de yeso en los esguinces de tobillo grado
I y II, evitar el calor local y masaje directo en la
fase aguda
Diagnstico y manejo del esguince de tobillo en la fase aguda para el primer nivel de atencin
CRITERIOS DE REFERENCIA
VIGILANCIA Y
SEGUIMIENTO
El paciente debe referir al paciente con
esguince de tobillo a un servicio de
ortopedia y traumatologa cuando presente
algunas de las siguientes condiciones
clnicas:
Luxacin o fractura asociada
Para determinar el tiempo mximo de
seguimiento en un paciente con esguince de
tobillo, el mdico familiar debe considerar el
grado de lesin.
En esguince grado I se requiere revaloracin
al 5to da, su resolucin es en un periodo
menor de 7 das.
En esguince grado II, el seguimiento es por
medio de consultas peridicas, hasta 21 das
despus de la lesin
Evidencia
de
compromiso
neurovascular, es decir, retardo en el
llenado capilar (ms de 2 segundos),
cianosis de la extremidad afectada y
dolor intenso que no cede con el
analgsico as como, ausencia de pulsos
pedio y tibial posterior e incapacidad
para la flexoextensin
Heridas que involucra la articulacin
Evidencia radiogrfica de lesiones en la
sindesmosis (proyeccin con rotacin
interna del tobillo).
Referir a segundo nivel los pacientes
con diagnstico de esguince de tobillo
grado III y IV.
Cuando el paciente con esguince de
tobillo persista con edema residual,
dolor, rigidez, bloqueo articular,
inestabilidad crnica o incapacidad para
apoyar la extremidad afectada se debe
referir al segundo nivel de atencin
(ortopedia y traumatologa
Diagnstico y manejo del esguince de tobillo en la fase aguda para el primer nivel de atencin
ALGORITMOS
Diagnstico y Manejo del Esguince de Tobillo en Fase Aguda del Adulto
Diagnstico y manejo del esguince de tobillo en la fase aguda para el primer nivel de atencin
Anexo 1: Clasificacin o escalas de la enfermedad
Cuadro I. Clasificacin de los esguinces de tobillo, segn la gravedad de la lesin
Grado
Grado I
Grado II
Grado III
Grado IV
Manifestaciones clnicas
Lesin parcial de un ligamento sin prdida funcional o con limitacin leve
(ejemplo: el paciente es capaz de caminar con apoyo total y dolor mnimo).
Edema e inflamacin leve, no existe inestabilidad mecnica (examen clnico de
inestabilidad negativo) y las fibras del ligamento estn distendidas pero intactas.
Lesin microscpica.
Lesin incompleta de un ligamento, dolor y edema moderados. Con discapacidad
funcional moderada, equimosis de leve o moderada, edema sobre las estructuras
afectadas, limitacin parcial de la funcin y el movimiento (el paciente tiene
dolor cuando apoya o camina). Inestabilidad de leve a moderada al examen
clnico de inestabilidad unilateral con datos positivos leves. Algunas fibras del
ligamento estn parcialmente desgarradas. Lesin parcial.
Lesin completa y prdida de la integridad del ligamento, edema severo (ms de
cuatro centmetros por arriba de peron), equimosis severa. Prdida de la funcin
y el movimiento (el paciente es incapaz de caminar o apoyarse). Inestabilidad
mecnica (examen clnico de inestabilidad con datos positivos de moderado a
severo). Los ligamentos estn completamente desgarrados y no son funcionales.
Lesin total (ruptura).
Luxacin de la articulacin; en el servicio de traumatologa se decide si es
necesario el manejo quirrgico.
Nota: El grado IV corresponde a la luxacin de la articulacin, que de manera estricta no corresponde a esta gua, sin embargo, es
importante mencionarlo para decidir un manejo quirrgico por el servicio de traumatologa.
Modificada de American College of Foot and Ankle Surgeon 1997: Preferred Practice Guideline 1/97
Diagnstico y manejo del esguince de tobillo en la fase aguda para el primer nivel de atencin
Cuadro II. Das de incapacidad por esguince de tobillo grado II segn actividad fsica en el mbito laboral
Actividad
Mnimo
Optimo
Mximo
Trabajo sedentario
Trabajo ligero
Trabajo moderado
14
Trabajo intenso
14
28
Trabajo muy intenso
14
28
Diagnstico y manejo del esguince de tobillo en la fase aguda para el primer nivel de atencin
FIGURA 1. GRADOS DE ESGUINCE A GRADO I, B GRADO II, C GRADO III
GRADO I
GRADO II
Tibia
Tibia
Ligamento peroneo
astragalino anterior
elongado
Peron
Ligamento
peroneo
astragalino
anterior
ruptura parcial
Peron
Ligamento
calcneo
peroneo
elongado
Ligamento
calcneo
peroneo
elongado
GRADO III
Tibia
Ligamento
peroneo
astragalino
anterior roto
Peron
Ligamento
tibio peroneo
posterior
ruptura
parcial
Ligamento
tibio peroneo
posterior
ruptura
parcial
Ligamento
calcneo
peroneo roto
Fuente: Dibujos, Gerardo Luna Vidriales
Diagnstico y manejo del esguince de tobillo en la fase aguda para el primer nivel de atencin
FIGURA 2. REGLAS DE OTTAWA PARA EL ESGUINCE DE TOBILLO
Vista lateral
Zona maleolar
Borde posterior o punta
lateral
del
maleolo
(longitud 6 cms.)
Base
del
quinto
metatarsiano
Zona media del pie
Base del quinto metatarsiano
Vista medial
Borde posterior o
medial del maleolo.
(longitud 6cms.)
punta
Hueso navicular
Fuente: Dibujos, Gerardo Luna Vidriales
10
Diagnstico y manejo del esguince de tobillo en la fase aguda para el primer nivel de atencin
Figura 3. Esguince de tobillo grado II
Datos clnicos
1. Dolor
2. Aumento de volumen
3. Equimosis
4. Laxitud ligamentaria
Exploracin del Bostezo Articular. Maniobra de bostezo positivo que indica laxitud ligamentaria, el ligamento peroneoastragalino anterior es el que se lesiona con ms frecuencia
Fuente: Archivo Fotogrfico del grupo de trabajo de la GPC
11
Diagnstico y manejo del esguince de tobillo en la fase aguda para el primer nivel de atencin
Figura 4. Ejercicios de movilizacin activa en flexo-extensin a tolerancia
Figura 5. Ejercicios de propiocepcin arrugando una toalla con
los dedos del pie
12
Diagnstico y manejo del esguince de tobillo en la fase aguda para el primer nivel de atencin
Figura 5.1. Ejercicios propioceptivos con descarga alterna de peso
Figura 6. Ejercicios de fortalecimiento contrarresistencia
(asistidos con una venda elstica)
13
Diagnstico y manejo del esguince de tobillo en la fase aguda para el primer nivel de atencin
Ejercicio para msculos dorsiflexores
Ejercicio para msculos flexores plantares
Figura 6. Ejercicios de fortalecimiento contrarresistencia
(asistidos con una venda elstica)
14
Diagnstico y manejo del esguince de tobillo en la fase aguda para el primer nivel de atencin
Ejercicios para msculos invertores
Ejercicios para msculos evertores
Figura 6.1. Ejercicios de fortalecimiento contrarresistencia
(asistido con una venda elstica)
Fuente: Fotografas, T.F. Carlos Ortz Cazares
Ilustraciones del grupo de trabajo
15
