BOLETN

Boletn
De La
Academia
Chilena

DE LA

De
Medicina
2012

ACADEMIA CHILENA
DE MEDICINA

"El propsito fundamental de la Academia Chilena de Medicina es promover en todos sus aspectos y en un
nivel superior el cultivo, progreso y
difusin de la Medicina, de la educacin mdica y de la salud en el pas"

Fundado en 1966

N XLIX

Instituto
De
Chile

Impreso por Grfica LOM

9054P - Boletin academia medicina.indd 1

N XLIX

2012

ISSN: 0716 - 2588

07-05-13 18:03

BOLETN
DE LA
ACADEMIA CHILENA DE MEDICINA
N XLIX, 2012

Editor: Dr. Alejandro Goic G.

ISSN: 0716 - 2588

REPRESENTANTE LEGAL

Dr. Rodolfo Armas M.

DIRECCIN POSTAL
Clasificador 1349
Santiago - Chile

Las expresiones vertidas por los acadmicos son de su responsabilidad y no

representan necesariamente la opinin oficial de la Academia.
Se acepta canje con revistas similares.

Diagramacin e impresin digital

Grfica LOM
Concha y Toro 25, Santiago de Chile
Fono: 6722236
Fax: 6730915
Se termin de imprimir en
mayo de 2013

NDICE

CONFERENCIAS ACADMICAS
La atencin primaria en Chile: calidad, necesidad y proyecciones..................12
Dr. Luis Castillo
Situacin de las vacunaciones en Chile...............................................................27
Dra. Valeria Prado Jimnez, Dr. Miguel ORyan Gallardo,
Dr. Guillermo Acua Leiva y Dr. Luis Thompson Moya
El Examen Mdico Nacional. Resultados y proyecciones.................................59
Dr. Beltrn Mena
Obesidad, pandemia del siglo XXI. Una visin de Chile...................................67
Dra. Cecilia Albala, Dra. Raquel Burrows, Dr. Ricardo Uauy y
Dr. Manuel Garca de los Ros
Introduccin al problema de las relaciones entre contaminacin y salud......99
Dr. Otto Drr Z.
Efectos biomdicos de la contaminacin atmosfrica en chile. Santiago,
un caso emblemtico ........................................................................................... 103
Dr. Manuel Oyarzn
La globalizacin y el futuro de la medicina...................................................... 115
Dr. Jos A. Rodrguez P.
Relaciones esperables entre lo gremial y lo acadmico en la medicina chilena.
Dr. Enrique Paris
Por qu investigar en medicina...........................................................................129
Dr. Ricardo Uauy D.
Estado actual de las universidades chilenas y proposiciones para el futuro....... 143
Dr. Ignacio Snchez

DISCURSOS DE INCORPORACIN A LA ACADEMIA DE MEDICINA

Cultura, identidad y psiquiatra.......................................................................... 171
Dr. Andrs Heerlein L.
Recepcin del Prof. Dr. Andrs Heerlein Lobenstein, como Miembro de
Nmero de la Academia de Medicina del Instituto de Chile......................... 181
Dra. Gloria Lpez S.
Vivencias en torno al crculo virtuoso educacin, medicina, ciencia y
universidad: hitos y proyecciones para un pas que aspira al desarrollo.....185
Dr. Miguel ORyan G.
Recepcin del Prof. Dr. Miguel ORyan Gallardo, como Miembro de Nmero
de la Academia de Medicina del Instituto de Chile......................................... 193
Dra. Valeria Prado J.

II SEMINARIO DE BIOTICA CLNICA

Conferencias:
Fundamentos de la biotica.................................................................................199
Profesora Ana Escrbar W.
tica y comunicacin de la verdad en medicina............................................... 211
Profesora Mara Luz Bascun R.
tica de las publicaciones cientficas..................................................................223
Dr. Humberto Reyes B.

Panel: Indicaciones y Prescripciones Mdicas desde la tica de la

responsabilidad

Uso de recursos diagnsticos .............................................................................227

Dr. lvaro Morales.
Uso de recursos teraputicos ..............................................................................233
Dr. Emilio Roessler B.

Panel: Sistemas de Salud y Gestin Sanitaria. Visin desde la Biotica

tica de los sistemas de salud..............................................................................249
Dr. Jaime Burrows
Modelos de atencin de salud en Chile.............................................................259
Dr. Sergio Valenzuela P.
tica aplicada a la gestin sanitaria.................................................................... 267
Dra. Lorna Luco C.

DOCUMENTOS
Informe anual del presidente de la Academia Chilena de Medicina............275
Dr. Rodolfo Armas M.
Declaracin de la Academia Chilena de Medicina sobre la contaminacin
atmosfrica de Santiago........................................................................................281
Investigaciones aplicadas en salud en los pases latinoamericanos:
anlisis crtico .......................................................................................................285
Dr. Rodolfo Armas M.
El recurso humano para el desarrollo. un proceso anunciado......................293
Dr. Fernando Mnckeberg B.
Emprendedores.....................................................................................................305
Dr. Alejandro Goic
Reverencia por la vida..........................................................................................307
Dr. Alejandro Goic
Violencia y enfermedad mental..........................................................................309
Dr. Otto Drr
Estudios en medicina .......................................................................................... 311
Dr. Alejandro Goic

PREMIO NACIONAL DE MEDICINA 2012

Premio nacional de medicina 2012: veredicto del jurado .............................. 315
Palabras del presidente del jurado del Premio Nacional de Medicina 2012........ 317
Dr. Rodolfo Armas M.
Presentacin del Dr. Fernando Mnckeberg Barros. Premio Nacional de
Medicina 2012........................................................................................................ 321
Dr. Oscar Brunser T.
Palabras de agradecimientos...............................................................................325
Dr. Fernando Mnckeberg B.

IN MEMORIAM
El Profesor Dr. Jaime Prez Olea (1921-2012)......................................................331
Dr. Rodolfo Armas M.
Homenaje al Dr. Sergio Pea y Lillo Lacassie (1932-2012)................................333
Dr. Otto Drr Z.

ANEXO
Actividades acadmicas y culturales de los miembros de la Academia de
Medicina.................................................................................................................339
Nmina de miembros de la Academia Chilena de Medicina.........................375

CONFERENCIAS ACADMICAS

LA ATENCIN PRIMARIA EN CHILE:

CALIDAD, NECESIDAD Y PROYECCIONES1
Dr. Luis Castillo
Subsecretario de Redes Asistenciales del Ministerio de Salud
La OMS define la Atencin Primaria de Salud (APS) como la estrategia a desarrollar en todos los pases para alcanzar la meta de Salud para todos. En los 90 se
producen revisiones que aportan elementos para caracterizar un sistema de salud
basado en los fundamentos de la atencin primaria y establece las bases para medir resultados e impacto sanitario del Siglo XXI. La atencin primaria es presentada
como base de un sistema de salud en muchos pases. Establece metas concretas respecto a indicadores sanitarios (mortalidad infantil, mortalidad materna, etc).
Segn la OPS/OMS (2007), un sistema de salud basado en la APS est conformado por un conjunto de elementos estructurales y funcionales esenciales que
garantizan la cobertura y el acceso universal a los servicios, los cuales son aceptables
para la poblacin y promueven la equidad. Presta atencin integral, integrada y apropiada a lo largo del tiempo, pone nfasis en la prevencin y la promocin y garantiza
el primer contacto del usuario con el sistema, tomando a las familias y comunidades
como base para la planificacin y la accin.
La APS tiene un fuerte impacto en el sistema de salud. Se ha observado que los
pases con polticas sanitarias orientadas a la APS y un sistema fortalecido tienen
mejores resultados en indicadores de morbimortalidad y esperanza de vida (Reino
Unido, Holanda, Espaa, Suecia), mejor gasto sanitario per cpita y el ejercicio profesional tambin es potente.
En Chile, la red a atencin primaria cubre 273 comunas (salud municipal), 48
comunas a costo fijo y 28 comunas que dependen de los servicios de salud. Son 2072
establecimientos en total. El 91,4% de la poblacin del sector pblico est a cargo de
la APS municipal.
En el da a da de los consultorios se observa el progresivo envejecimiento de
la poblacin y mayor prevalencia de enfermedades crnicas. Hay una tendencia a
medicalizar los problemas y las soluciones de salud, generando una poblacin ms
informada y exigente y ms disconforme.
El aumento de las cargas de trabajo en las consultas de atencin primaria, no
siempre es acompaado de la correspondiente adaptacin organizativa. Choca la
1 Versin resumida de la conferencia del Dr. Castillo, presentada en sesin ordinaria del 4 de abril de 2012. Trabajo in extenso no disponible.

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ACADEMIA CHILENA DE MEDICINA

implementacin del modelo con la cotidiana necesidad de atencin de morbilidad de

la poblacin, la que sistemticamente ha migrado a los SAPU y servicios de urgencia
hospitalaria. El modelo est diseado sobre supuestos que no se han cumplido en lo
relativo a formacin y distribucin de recursos humanos, coordinacin intersectorial, financiamiento y respuesta de la red de atencin especializada. Supone que la
morbilidad disminuye a consecuencia de la implementacin del mismo, lo que genera una brecha de atencin no cubierta en la planificacin anual de los administradores de salud, determinando un crculo vicioso donde la morbilidad impide aplicar
el modelo y el modelo deja fuera a la morbilidad, perdiendo su esencia preventiva y
promocional.
La evaluacin y estmulo pecuniario de la APS est centrado en la evaluacin
cuantitativa. Los sistemas de control y evaluacin son escasos o inexistentes, generalmente expos y, en lo referente a convenios, tienen un fuerte componente de ejecucin
financiera y una muy dbil verificacin del cumplimiento de la prestacin sobre el
usuario.
El 60% de la APS es cubierta por mdicos chilenos y el 35% restante por mdicos
extranjeros
La atencin primaria presenta una alta inasistencia y rotacin de recursos humanos; esto ltimos es especialmente sensible en el estamento mdico. Por contraparte,
existe una gran dotacin de no profesionales. En general, existe una desconfianza respecto de la idoneidad profesional del recurso humano del consultorio, lo que
aumenta por el mnimo contacto entre los diferentes niveles de atencin. Hay una
prdida en la continuidad de la atencin entre las estructuras asistenciales de primer
y segundo nivel, que da lugar a discontinuidades en la atencin, una fragmentacin
asistencial o captura de parte del hospital de pacientes crnicos que podran seguir
su terapia en el consultorio. Existe alta insatisfaccin usuaria y de la calidad de servicios, especialmente en lo que respecta a tiempo y calidad de la espera (acceso); de
acceso a la informacin (personal y pblica); trato a los usuarios; integralidad de la
atencin o de los servicios asociados (laboratorio, medicamentos, diagnsticos por
imgenes, rehabilitacin).
El presupuesto anual (2012) para la APS es de MM$ 861.511, correspondiente a
un 29% del total del presupuesto para salud, excluyendo inversiones.
Desde el punto de vista econmico, el Ministerio de Salud financia una canasta
de prestaciones, llamada Plan de Salud Familiar. En 2012 contempl 96 prestaciones
ms el plan AUGE (GES).
El mecanismo de financiamiento es per cpita, es decir, paga de acuerdo a la poblacin beneficiaria una tarifa estipulada por el Ministerio de Salud ($3.177).
Otras prestaciones no incluidas se financian complementariamente con convenios: imgenes diagnsticas, programas especiales de vida sana, etc.

CONFERENCIAS ACADMICAS 13

El ministerio otorga diversas asignaciones: por riesgo de enfermedad en el adulto mayor; por ruralidad (toda comuna en la cual la poblacin rural sea igual o mayor
al 30%) y asignacin de zona (dificultad para acceder a las atenciones de salud. Se ha
considerado en forma referencial el porcentaje de asignacin de zona establecido en
el artculo 7 del Decreto Ley N 249, estructurado en diferentes tramos, con porcentajes de incremento que van desde 0% a 24%).
La evaluacin de los objetivos sanitarios para el perodo 2000 2010 mostr una
reduccin de la desigualdad, mejorando la accesibilidad a salud; avances en la creacin de sistemas de medicin en aspectos de financiamiento, satisfaccin y calidad;
introduccin de BP; escaso avance en los determinantes asociados a cambios culturales y estilos de vida, mas diabticos e hipertensos arteriales; las metas de morbilidad
y mortalidad an no reflejan el impacto GES; avances en salud materno infantil. Sin
embargo, se observ un estancamiento de los ndices de TBC; aumento en el sobrepeso y obesidad en nios y adolescentes; mayor tabaquismo y ms suicidios en jvenes.
Los objetivos sanitarios definidos para el decenio pretenden: I. Mejorar los logros sanitarios alcanzados; II. Enfrentar los desafos del envejecimiento y cambios de
la sociedad; III. Disminuir las desigualdades en salud y IV. Proveer servicios acordes
a las expectativas legtimas de la poblacin.
Los indicadores de actividad de la APS (IAAPS) muestran un aumento de la
prevalencia de las enfermedades diabetes e hipertensin, no siendo suficiente la cobertura, as como una baja cobertura en los exmenes de salud preventiva, especialmente en poblacin de riesgo.
Los lineamientos estratgicos para la APS contempla: I. Mejorar la calidad de los
servicios otorgados; II. Mejorar la resolutividad de la APS; III. Mantener la continuidad de la atencin; IV. Poltica en recursos humanos; V. Mejorar eficiencia y gestin
municipal y VI. Lograr la sustentabilidad financiera.
La estrategia para mejoras en la calidad de los servicios otorgados contempla los
centros de excelencia; la acreditacin de calidad de la atencin; implementar estrategias de prevencin de alcoholismo, tabaquismo y obesidad e implementar TIC S de
atencin para personas con Diabetes Mellitus e hipertensin arterial.
La evaluacin de los centros de excelencia muestra mayor satisfaccin del usuario y mejora en el trato (es el rea mejor evaluada), en la amabilidad con que fueron
tratados por los mdicos, en la gentileza y respeto con que los ha tratado el personal
de enfermera; claridad con que el personal de salud le informa su diagnstico; comodidad y limpieza de la sala de espera, box, baos y pasillos; amabilidad y respeto
del personal administrativo.
Las estrategias para fortalecer la resolutividad de la APS contemplan mejorar la
cobertura de enfermedades respiratorias de nios y adultos; incrementar la cobertura de tratamiento por discapacidad a travs de salas de rehabilitacin integral y aumento de recursos humanos; incorporar adultos mayores en su mxima expresin.

14

ACADEMIA CHILENA DE MEDICINA

La continuidad de la atencin persigue la integracin de la APS, CDT (Centro

de Diagnstico Teraputico), CRS (Centro de Referencia de Salud) y hospitales, en la
atencin centrada en las personas; incorporar gestores de red; mayor participacin
con las redes asistenciales CIRA (Consejo de Integracin de la Red Asistencial).
La poltica de recursos humanos tiene como objetivos favorecer la capacitacin
continua de los equipos de APS; incrementar el nmero de profesionales, tcnicos y
funcionarios en general del nivel primario con entrenamiento, competencias, conocimientos, habilidades y destrezas en atencin primaria y salud integral a tasas de 5%
anual; y una poltica de recursos humanos sectorial.
Las estrategias para mejorar eficiencia y gestin municipal contemplan pedir
acountability respecto a metas sanitarias e impacto en satisfaccin usuaria; auditora de los pesos invertidos en salud; estudio de costo ACR Sistema (grupos relacionados ambulatorios); modificar y mejorar los indexadores per cpita con el objetivo de
hacer ms representativa la realidad epidemiolgica regional y comunal; estudio de
costo de AUGE; per cpita fijo y variable con incentivos por impactos en control de
enfermos crnicos. El per cpita actual es alrededor de $3.500.
Los desafos son fortalecer los recursos humanos; disminuir la brecha de distribucin entre urbano y rural; avanzar en el desarrollo de competencias y habilidades
del equipo de salud; becas de formacin en medicina familiar y especialidades, con
mencin ambulatoria y pago en APS resolutiva; incentivos asociados y mecanismos
de retencin a travs del desarrollo profesional y evaluacin por desempeo.
La incorporacin de especialistas en la APS es una necesidad urgente para la
estandarizacin, educacin, capacitacin e integracin con los mdicos de APS. El
presupuesto para la formacin de especialistas para el ao 2012, se ha incrementado
en un 42% respecto al ao presupuestario 2011. Comparado con el presupuesto existente el ao 2006, ste se ha incrementado en un 2550%. Por su parte, la inversin en
especialistas de atencin primaria contempl para el ao 2012 un incremento en un
14% respecto al ao presupuestario 2011. Comparado con el presupuesto existente el
ao 2008, ao de inicio del programa, ste se ha incrementado en un 538%.
Los desafos que enfrenta la APS son optimizar las fuentes de informacin y
registro, a travs de fortalecer la alfabetizacin digital e integracin de fuentes de
informacin y registros clnicos electrnicos; implementar indicadores de calidad
de servicios (OCDE) que evalen el impacto de la APS y fortalecer la capacidad de
gestin en los municipios.
Comentarios
Ac. Rodrguez (Secretario). Quiero sumarme a las felicitaciones del Presidente
de la Academia y agradecer al Dr. Castillo por esta exposicin que nos ha mostrado
las luces y las sombras de la atencin primaria en Chile. Estoy muy contento de ver
que hay bastantes luces, hay una mejora importante respecto a lo que haba dos aos
atrs. En cuanto a las sombras, hay algo que me preocupa, veo que se est abordando,

CONFERENCIAS ACADMICAS 15

pero quisiera preguntar. Hoy da tenemos un dficit de mdicos en la atencin primaria y de acuerdo con las proyecciones de la poblacin que usted nos mostr, este
dficit va a ir aumentando con el tiempo y probablemente de aqu a 10 aos el dficit
va a ser muy superior. Por otra parte, usted nos ha dicho que hay gran rotacin de los
recursos humanos, tanto mdicos como no mdicos, y hay que mejorar los incentivos
no necesariamente econmicos, sino las condiciones de trabajo, a lo cual yo quisiera
agregar la formacin, a la cual usted se refiri y que pienso necesita mejora. La resolutividad en la atencin primaria me parece que es baja en Chile, si la comparamos
con otros pases de la OCD, probablemente porque no est bien implementado este
dilogo con el nivel secundario y terciario. Entre otras razones, no est bien integrado porque los mdicos de atencin primaria no tienen formacin, salen de la escuela
de medicina y van directamente a la atencin primaria, adems son mayoritariamente extranjeros que vienen de escuelas de medicina cuyos estndares no conocemos
bien. Una va para esto es implementar formacin universitaria en programas que
estn dedicados a la atencin primaria, porque adems puede convertirse en una especialidad interesante de seguir, si se le dan las herramientas respectivas. El mdico
de atencin primaria tiene que tener formacin en informtica mdica; tenemos que
implementar buenas fichas clnicas electrnicas, que son el vnculo que permite comunicarse a los niveles secundario y terciario con el primario; tenemos que adiestrar
a los mdicos de atencin primaria en todos estos objetivos y metas de cumplimiento
y la forma de hacerlo con ms eficacia; tenemos que ensearles a los pacientes a navegar por todas estas otras etapas que tienen que cumplir antes de llegar al objetivo de
la curacin de su condicin. Es mucho el trabajo que queda por delante, en particular
mi pregunta va a cmo est la actividad del Ministerio de Salud para conseguir que
las universidades diseen programas de formacin en atencin primaria?.
Ac. Armas (Presidente). Complementando la pregunta del Dr. Rodrguez. Por
qu no han incluido en los criterios de asignacin de campos clnicos el privilegiar a
aquellas universidades que promuevan en los estudiantes una formacin adecuada
para la atencin primaria?
Dr. Luis Castillo (Relator). En relacin a la pregunta del Dr. Armas, no se me
haba ocurrido.
Ac. Armas (Presidente). Es obvio, yo en el Hospital San Juan de Dios conoc los
criterios de asignacin de campos clnicos, se negoci con el Ministerio de Salud; son
todo tipo de exigencias pero no miraron si los programas estaban preparando estudiantes para que se interesaran en la atencin primaria, que es el programa central
del pas.
Dr. Luis Castillo (Relator). Primero, en relacin a la consulta del Dr. Rodrguez,
respecto a formacin de atencin primaria y a programas de educacin continua y
capacitacin, los hay y muy intensamente y las universidades nos cooperan en forma
muy potente. La Universidad de Chile, a travs del departamento de salud familiar,
tiene un diplomado de medicina familiar que entrena todos los aos a un nmero mayor de personas; hay cursos de educacin continua impartidos por diferentes

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ACADEMIA CHILENA DE MEDICINA

universidades en diferentes reas como: en el manejo avanzado en diabticos, en el

manejo de uso de insulinas nuevas, en el manejo controlado de las hipertensiones arteriales, en el aumento de la resolutividad; tambin tenemos ayuda y colaboracin en
conjunto con muchos cursos de educacin. Yo no mostr aqu lo que nosotros invertimos en educacin continua y capacitacin en atencin primaria, pero debe ser del
orden de los 15 millones de dlares anuales que las universidades nos colaboran para
perfeccionar y mejorar las competencias en resolutividad, en modelos de atencin,
en control de crnicos, en mejora de atencin. Por otro lado, la atencin primaria
tiene a lo largo del pas un proyecto de incorporacin de tecnologa de la informacin
electrnica que va desde la referencia y contra-referencia y ficha electrnica que en
algunos servicios y algunas ciudades est muy avanzado, por ejemplo Punta Arenas,
y hay otras ciudades en que est incipiente o comenzando; en Santiago hay ya algunos de ellos que estn trabajando en forma muy intensa. Este es un proyecto muy
grande que en este momento est trasladndose a los hospitales, pero que conlleva
todos estos elementos electrnicos que nos permiten validar y tener informacin on
line respecto a los casos que estn atendiendo.
En relacin a la asignacin de campos clnicos, esto es un trabajo conjunto que
hacemos con la universidad, no lo hace el Ministerio de Salud; lo hace la universidad, el ministerio, ASOFAMECH y el Colegio Mdico, donde cada uno coloca sus
aspectos. Este tema lo he tocado, entre otras cosas, en la orientacin curricular de
pregrado. Sin embargo, debo decirle al Dr. Armas que cada vez que yo toco cmo
deben orientar el currculo las universidades en el pregrado para dar satisfaccin a
las necesidades del pas, no siempre tengo una respuesta positiva y se me dice que
el ministerio, el sector, las polticas pblicas, no tienen que influir en la orientacin
que el sector o el pregrado, en trminos de las perspectivas de la formacin de los
alumnos, tiene que dar. Creo sin embargo, que en general hay un fuerte componente
de atencin primaria en la mayora de los currculo de pregrado de las universidades
del pas, me puedo equivocar, hay algunas ms y otras menos; s tambin de algunas que no tienen prcticamente nada en el currculo del pregrado. He sido bastante
prudente para no involucrar, exigir y pedir que las universidades empiecen a mirar
la necesidad de salud del pas; s he sido un poco ms imprudente en decirles a las
universidades y a las escuelas de postgrado que Chile necesita y est al debe en colocar las escuelas de post-ttulo al servicio de lo que el pas requiere en especialistas
mdicos, porque eso est produciendo sufrimiento social, inquietud en la ciudadana en muchas regiones y las universidades tienen que conocer esto; ah he sido imprudente y he pedido dar vuelta la situacin, que las universidades no me digan lo
que ellos quieren formar sino que yo les diga que el pas necesita estos especialistas,
pero esto no ha sido fcil.
Ac. Armas (Presidente). La historia sanitaria de Chile es un caminar conjunto
de las universidades con el sistema asistencial que debera respetarse sagradamente.
Ac. Cruz-Coke. Como uno de los acadmicos ms antiguos de esta Academia
debo felicitarlo por su brillante exposicin, en la que nos ha mostrado el impresionante avance de la atencin de salud de Chile y que lo tiene ubicado en el primer

CONFERENCIAS ACADMICAS 17

lugar de Amrica Latina. El nivel que se ha alcanzado comparado con Europa es superior a toda Europa Oriental, solamente lo supera Europa Occidental. Nosotros en
el siglo pasado erradicamos el sarampin y actualmente el sarampin est en Europa
y no lo pueden terminar pese a la riqueza y poder que tienen los servicios de salud
de Europa; por consiguiente, para m es muy impresionante constatar el inmenso
progreso de la salud en Chile. Me toc ser parte en 1950 y acompaar al Dr. Jorge
Mardones, cuando se fund el Servicio Nacional de Salud; era impresionante ver en
ese momento todo lo que haba que hacer y la tremenda responsabilidad que tenamos que asumir con la Ley de creacin del Servicio Nacional de Salud que hicieron
Salvador Allende y Jorge Mardones. Dr. Castillo, le reitero mis felicitaciones.
Ac. Norero. Quisiera hacer dos reflexiones. El Dr. Castillo seal que el dficit
de los mdicos en atencin primaria en salud es alrededor de 1367 mdicos y, por
otro lado, tambin dijo que los mdicos extranjeros eran alrededor de 1200 y que la
gran mayora de ellos estn en la atencin primaria; entonces tenemos que la cantidad de mdicos chilenos que estn realmente en la atencin primaria son extraordinariamente pocos y hay una rotacin que todos sabemos es muy importante. La
falta de atractivos que tiene la atencin primaria para los mdicos chilenos es muy
grande. Recientemente fui a Tom a propsito de una licitacin de un proyecto de
Penco- Lirquen, y realmente me qued impresionada de lo enfermo que se vean los
pacientes en Tom, haca tiempo que no vea enfermos tan enfermos en un hospital
que tiene muchas ventajas pero que va un anestesista una vez a la semana, en que
hay tecnologa mdica en oftalmologa pero que faltan otras cosas, con una disparidad enorme de los ofrecimientos de salud que se estn entregando a la poblacin.
Cuando uno lo presenta en imgenes, esto se ve sper bien y no cabe duda que est
muchsimo mejor respecto a lo que nosotros conocimos aos atrs cuando nos recibimos; pero a m me parece que hay fundamentalmente un deterioro de lo que ha sido
y fue en Chile la enseanza de la salud pblica; se han descuidado los programas
de salud pblica en nuestro pas en forma muy importante, puede que en algunas
universidades s los haya pero no en el pas y son los propios alumnos de medicina
los que estn solicitando que los preparen en gestin y en atencin primaria de salud.
Es lo que quera recalcar, los alumnos se estn organizando para solicitar charlas que
les enseen gestin y que los capaciten para atender en la atencin primaria de salud
en forma adecuada y digna, para el desarrollo de ellos mismos y de la poblacin que
tienen que atender.
Dr. Luis Castillo (Relator). Muchas gracias Dra. Norero por su comentario e
informacin. Usted tiene razn cuando hace el anlisis respecto a la presencia de los
mdicos extranjeros en atencin primaria y el poco entusiasmo que tienen los mdicos chilenos. En general la mayor proporcin de mdicos extranjeros en atencin
primaria es en Santiago, la mayor inasistencia o el poco entusiasmo de los mdicos
chilenos es en la regin metropolitana en atencin primaria, porque tienen alternativas distintas de atencin primaria; en provincias la atencin primaria en general
est cubierta por muchos mdicos generales, quienes estn vidos de conocimiento,
de capacitacin y con los cuales se ha trabajado de manera muy importante y van

18

ACADEMIA CHILENA DE MEDICINA

aqu y destinados a ellos los programas de competencia, resolutividad, de gestin, de

mejora de administracin de agenda de horas, etc., que se les hace en forma nacional
junto con la Universidad de Chile y la Escuela de Salud Pblica, a algunos de ellos.
Sin embargo, debo decir que en trminos globales la atencin primaria es intrnsecamente dentro del marco de regulacin sanitaria, su administracin en la gran mayora de las veces depende del Consejo Municipal y del seor Alcalde. Hay alcaldes
y hay consejos cuya importancia al desarrollo de la salud primaria es absolutamente
dismil y cuando uno ve malos indicadores e ndices sanitarios, desorganizacin,
desfinanciamiento y abandono, es habitualmente la correlacin con una mala administracin municipal. Cuando usted ve una rotacin de recursos humanos, cuando
hay malos ndices en enfermos, mal control de personas con diabetes, con hipertensin, en general hay algn problema de gestin municipal. Al mismo tiempo nos
hemos tenido que preocupar de algo inslito, como son las metas sanitarias; tanto
las metas sanitarias para que trabajen bien y mantengan ojal a la poblacin enferma
controlada y a la poblacin sana lo ms sana, nos hemos tenido que dedicar a perfeccionar el GES, mejorar las capacidades de gestin de las propias municipalidades,
tenemos cursos para gestores de administracin de salud municipal, nos hemos ido
por el lado del trato, la calidad y la seguridad, hemos tenido que ofrecer cursos de
gestin y administracin que estn dedicados a este tema; si no lo puede hacer la
municipalidad, hemos tenido que tomar mdicos, enfermeras, matronas y perfeccionarlos en estos aspectos. Esto est recin empezando; pienso que el desarrollo del
rea de la salud ha ido en una pendiente ascendente, pero el desarrollo en las otras
reas del sector de servicio, incluyendo a muchas municipalidades, ha ido en una
pendiente descendente.
Ac. Uauy. Aprecio la presentacin del Dr. Castillo y su franqueza y me impresion muy bien el punto de que no estamos midiendo impacto, sino prestacin y me
parece que la autoridad sanitaria al reconocer esto est haciendo un juicio crtico
muy importante. Categricamente, si no somos capaces de medir la efectividad y la
eficacia del gasto, el nmero de atenciones no es una medida de impacto, es decir,
cmo vamos a hacerlo para que el Ministerio de Salud realmente mida el impacto de
efectividad de costo hoy da, porque es una tarea pendiente; podemos seguir gastando y todava si nos comparamos con otros pases de la OCD lo estamos haciendo
muy bien; pero resulta que para alcanzar las metas sanitarias que se fijaron entre
2000-2010 no llegamos ni lejos, especialmente en lo preventivo. El Ministro de Salud
estuvo en la Academia el ao pasado y habl de un AUGE preventivo y claramente
en la parte prevencin, si uno ve las causas de muerte de los chilenos, nos queda
una tarea por delante muy importante. No estoy en contra de lo operativo, creo que
es lo que la gente demanda, es lo urgente, pero no es necesariamente lo ms importante, porque si no vamos a tener el gasto de Estados Unidos y realmente debemos
tomar los modelos de los pases con prevencin. Esa es una tarea muy importante y
especialmente por la conciencia que yo veo en la autoridad sanitaria, creo que ah es
donde debemos poner nfasis.

CONFERENCIAS ACADMICAS 19

El otro punto clave es la formacin de los recursos humanos; se estn desechando oportunidades para estar presente en FONDECYT en la asignacin de becas de
especialistas y no viene gente patrocinada por proyectos de desarrollo del ministerio
a nivel local o general, sino que solo personas que a nivel individual van a formarse
en tal o cual cosa; entonces se pierden oportunidades. De hecho, en el ltimo concurso qued la mitad de las becas sin llenarse; habra que acoplar esto a la formacin
de especialistas que cumplan estos roles, incluyendo lo de hacer mediciones de efectividad de los programas; esto alguien tiene que hacerlo, creo que la subsecretara
tcnica que usted dirige est en la mejor ubicacin para poder hacer esto y va a tener
el apoyo por lo menos de esta Academia y de todas las sociedades cientficas.
Dr. Luis Castillo (Relator). Gracias Dr. Uauy. En realidad la medicin de impacto es un elemento muy importante a la luz de conocer la efectividad de las acciones
que estamos haciendo, sobre todo a raz de los resultados de las metas de la ltima
dcada. El ao pasado, por problemas de temporalidad y asignacin presupuestaria y discusin, mandamos al Congreso un informe de nuevos indexadores para la
generacin de espectculos; este ao queremos presentar, vamos a trabajar con las
universidades de Chile y Catlica en ello, mecanismos por los cuales el per cpita,
una fraccin del per cpita, sea una fraccin variable contra impacto sanitario en dos
cosas: hipertensin y diabetes; traspasarle un premio a aquellos departamentos de
salud municipal en esta fraccin variable del per cpita por mejor control de nuevos
diabticos controlados y nuevos hipertensos controlados y por un mejor control de
la cartera que tienen; introducir una innovacin, esto en materia de ley, pero ya lo
hemos conversado con los gremios de la regin y del sector; la verdad es que hasta
el momento no hemos tenido mayores dificultades pero s en la introduccin de esta
variabilidad, de este segmento en la variabilidad del per cpita asociado a mediciones de impacto de estas dos enfermedades que son las ms frecuentes, las ms
intensas y las ms importantes para la produccin de enfermos ms tarde; debemos
asociar esto a incentivos, ya que a mayor impacto negativo y poco impacto sanitario,
mayor financiamiento. La primera pregunta que surgi cuando nos juntamos con
los tcnicos comerciales y economistas fue dnde estn las medidas de impacto?, la
verdad es que las medidas de impacto, salvo algunas cosas, no existen en atencin
primaria. Entonces queremos medidas de impacto con las que necesariamente uno
pueda tomar decisiones, queremos introducir estos aspectos: variabilidad en el per
cpita asociado a incentivo, asociados a medidas de cuidados crnicos de impacto en
dos enfermedades, empezar con eso y ver qu efecto tiene.
Ac. Uauy. Muy brevemente, la medicin de impacto que est publicada muestra
que el programa que se instal no es efectivo, sin embargo, un programa alternativo
con una actividad fsica es muy efectivo, lo digo porque se hacen mediciones de la
universidad; lo ideal sera reclutar el talento nacional para hacer estas mediciones de
impacto, acoplado a las medidas administrativas que usted seal que por supuesto
son muy importantes. Pero claramente si no hacemos eso, vamos a estar progresivamente caminando hacia un mayor gasto y no necesariamente hacia una mejor salud
para los chilenos.

20

ACADEMIA CHILENA DE MEDICINA

Ac. Garca de los Ros. Me sumo a los elogios al Dr. Castillo. Tena muchas
inquietudes pero quiero decir que lamentablemente despus de muchos aos en la
atencin primaria, donde tenemos harta experiencia en el Hospital San Juan de Dios,
sigue siendo una etapa fundamental pero que est desprestigiada. Yo veo problemas
en diabetes, voy al Hospital San Juan de Dios todos los das mircoles y segn la
programacin todo paciente diabtico tipo 2, tratado con drogas, debe ser referido
a atencin primaria, pero qu sucede, que estos pacientes van a la nada y vuelven
llorando que por favor los reciban de nuevo por la gran rotacin que tiene la atencin
primaria. Existe tambin el problema de que un tercio de los mdicos de la atencin
primaria son extranjeros; conociendo los resultados del examen mdico nacional,
estamos frente a un tercio de mdicos que tienen una muy mala formacin Cmo
solucionar esto? Para terminar quisiera preguntar vale la pena seguir manteniendo desintegrada la salud de Chile o debiera volver todo a un sistema nico como lo
fue tradicionalmente?; entonces, que los que estn en atencin secundaria y terciaria
volvieran a participar en atencin primaria, como durante aos fui con el Dr. Armas
al Consultorio Andes del Servicio de Salud Occidente.
Ac. Cassorla. Me sumo a las felicitaciones al Dr. Castillo. Ac empieza a haber
como una especie de sustrato intelectual que nos trasmite el concepto de que la atencin primaria, como est concebida actualmente, deja mucho que desear. Quisiera
plantear una reflexin algo provocativa: Es realista la atencin primaria indiferenciada, con mdicos generales que tienen que atender de todo, a la cual yo nunca tuve
que acceder como mdico recin recibido y a la cual le habra tenido un terror casi patolgico si genera tal grado de frustracin tanto en el paciente que recibe la atencin
como en el mdico que la otorga? Cun resolutiva es o estamos todos engandonos
ante su ineficacia? Si uno trata de buscar modelos en el mundo donde existan mdicos indiferenciados que otorguen un buen servicio y sean realmente resolutivos,
son escasos los ejemplos que existen. Ser realista revisar esto?, hay alternativas?;
varios de nosotros hacemos atencin primaria pero en especialidades y es muy gratificante, tanto en el rea pblica como privada, y nos sentimos totalmente satisfechos.
Nosotros podemos revisar incluso la nmina de los miembros de esta Academia y no
hay ningn mdico familiar. Si el mdico recin recibido termina en la atencin primaria indiferenciada porque no tiene alternativas y lo siente solo como una etapa de
su vida lo ms transitoria posible, entonces hasta qu punto tiene sentido pretender
que este mdico primario indiferenciado se mantenga en eso durante 30 o 40 aos
de ejercicio profesional y est contento en ello y pueda resolver los problemas de sus
pacientes?; creo que en reas de ruralidad extrema es probable que ese mdico tenga
un gran impacto, pero en el resto del pas me parece que no. Mi pregunta tambin
es este modelo es sustentable, conduce a que resolvamos los problemas de salud, va
a tener impacto sobre nuestros ndices y tiene sentido usar recursos en esto; o tiene
ms sentido formar mdicos en las 4 especialidades bsicas, los que tendran un
esquema de trabajo ms acotado y donde la atencin primaria sera ms resolutiva?
Dr. Luis Castillo (Relator). Los problemas a los que se refera el Dr. Garca de
los Ros sobre integralidad, son problemas que hoy da en algunas partes son muy

CONFERENCIAS ACADMICAS 21

fuertes. Pero quin es el responsable de educar, capacitar, mantener con competencia

a esos mdicos, cualquiera que sea, de cualquier nacionalidad; creo que hay responsabilidades compartidas, desde el servicio de salud, desde la atencin primaria de
los mismos mdicos del hospital. Conozco algunos ejemplos: en el rea sur oriente,
mdicos del Hospital Stero del Ro estn integrados a la atencin primaria y la verdad es que la resolutividad de esa atencin primaria es muy buena, porque son los
mismos mdicos en atencin secundaria y especialistas los que capacitan y educan a
los mdicos de la atencin primaria. Si hay una interrelacin, si la atencin primaria
es vista como un elemento secundario o con desdn, carente de una serie de otros
elementos, esto nunca se va a poder conversar. Veo que trasladar y cambiar el modelo de mdicos generales, de especialistas bsicos a la atencin primaria, cambiar hoy
da el modelo es imposible, no lo veo factible sin producir un movimiento mayor; lo
que hay tiene que mejorarse con la participacin de todos los estamentos, tanto de la
atencin ambulatoria como de la atencin secundaria y terciaria. Yo veo que donde
ha habido atencin primaria resolutiva, siempre la poblacin ha sido muy buena y
ha habido integracin de los mdicos a los hospitales y lo he visto con mdicos generales, con mdicos extranjeros. Eso s, donde he visto que no hay esa conversacin,
siempre he visto que hay dificultades y mucha insatisfaccin en las personas; por lo
tanto, a nivel de los hospitales, hay que promover, exigir y pedir en determinados
niveles de educacin y capacitacin formal que permita que mdicos especialistas,
profesores que trabajan en los hospitales eduquen, ayuden a estandarizar, mejorar,
etc., a los mdicos de atencin primaria y por ende procurarles a estos mdicos las facilidades para ese desarrollo profesional. Para aquello hay que hacer algunas modificaciones estatutarias en la atencin primaria, porque no todo es posible hacerlo pues
hay visiones distintas y a los mdicos pedirles tambin que ejerzan y coloquen parte
de su jornada para adquirir este tipo de conocimientos y medir el impacto final, esa
es la nica manera que yo veo. Si la medicina de la atencin ambulatoria primaria
debe continuar o no en la municipalidad, creo que el pas tom una decisin hace 30
aos y a la luz de los indicadores fue una buena decisin, a la luz de la satisfaccin
de los usuarios fue una decisin inadecuada, porque se empez a producir una
fragmentacin. Por lo tanto, no est en el modelo el problema, est en hacer conversar la atencin primaria con las personas y efectivamente integrarlas a la atencin
sanitaria como un todo, independiente que est su administracin en manos de las
municipalidades; porque he visto modelos de atencin primaria en regiones del pas
que funcionan muy bien, como Temuco, Punta Arenas, Arica, Iquique; pero tambin
he visto que cuando funciona bien esto, es porque hay buenos gestores de salud y
hay buenos administradores municipales.
Ac. Armas (Presidente). Durante la campaa presidencial en que termin elegido Patricio Aylwin, don Fernando Lniz y los Drs. Ren Merino y Jorge Jimnez, con
visiones polticamente distintas, juntaron un grupo de alrededor de 10 personas para
ver qu se iba a hacer con la salud de este pas, cualquiera que fuera el Presidente
elegido; yo fui uno de los que estuvo en ese grupo. La primera conclusin que llegamos fue: hay que recomponer la red y sacar la salud de los municipios. Sin embargo,

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ACADEMIA CHILENA DE MEDICINA

la primera decisin que tom el sector sanitario del Presidente Aylwin fue mantener
la municipalizacin, es decir, la complejidad del tema es muy grande y adems nos
faltan datos de toda ndole para saber qu es mejor.
Ac. Reyes. Al Dr. Castillo, con su muy completa presentacin, quisiera pedirle
que cuando menciona a las prestigiosas instituciones que prestan servicios educando mdicos para la atencin primaria, agregue una que se le olvid y que es muy
importante, la Sociedad Mdica de Santiago Sociedad Chilena de Medicina Interna. Desde hace ms de 15 aos que tiene un proceso formal que ha sido fuertemente
subsidiado por el Ministerio de Salud y est dirigida a mdicos generales para entrenarlos mejor en sus conocimientos de distintas reas de la medicina interna, es
un curso altamente exitoso, es un curso que no se aprueba por asistencia sino que
tiene pruebas de rendimiento peridicas y al final la certificacin se otorga segn si
aprueba o no el curso. Es muy importante esta actividad porque tiene un promedio
anual de 60 alumnos interesados en participar, y si el Ministerio de Salud aumenta
su aporte a esta actividad puede conseguir un curso mucho ms amplio para el pas,
ya que en este momento adems se est ofreciendo on-line y hay una proporcin
creciente anual de mdicos que lo estn tomando on-line; se realizan los sbados en
la maana. En realidad, es una excelente iniciativa nacional en ese sentido.
El segundo comentario que quiero hacer se refiere a la actitud de las escuelas
de medicina frente a la atencin primaria. Se ha mencionado ac las dificultades y la
poca coordinacin que tienen las escuelas de medicina con los consultorios, mientras
hay una guerra algo subterrnea pero bastante potente para poder captar los campos
clnicos, considerando como tales a los grandes hospitales y no a los consultorios
perifricos. Me refiero al hecho de que si uno revisa la misin que establecen en sus
documentos las escuelas de medicina del pas, prcticamente todas dicen que estn
destinadas a formar un mdico general capacitado para ejercer la atencin primaria.
En primer lugar, es lgico que lo declaren as porque es una recomendacin internacional y viene de la organizacin mundial de la salud; sin embargo, cuando uno
ve cmo se presentan las facultades de medicina del pas frente a los candidatos de
ingreso a sus escuelas de medicina, lo primero que colocan es qu porcentaje de la
promocin del ao accedi a ganar becas de formacin de especialistas, es el primer
antecedente que dan; no obstante, cuntos mdicos estn en la atencin primaria con
un cargo estable, etc., es un dato que se tiene pero no est informado. Eso es muy
importante y tendramos que conseguir un cambio tambin dentro del ambiente
universitario chileno para que la atencin primaria sea ms adecuada para nuestros
alumnos.
Ac. Goic. Una conferencia muy ilustrativa la del Dr. Castillo y con informacin
que todos agradecemos. Quisiera referirme a lo siguiente: cuando hicimos la post
beca en Temuco, llegamos a una ciudad en que la medicina y las condiciones del
hospital eran insuficientes; la mitad de nuestra jornada la hacamos en la atencin
primaria, donde tenamos que ver entre 10 y 15 pacientes por hora, que multiplicado
por 4 horas diarias de policlnico era una cantidad importante de enfermos atendidos. Los post becados que fuimos all -2 internistas, 3 cirujanos, 2 gineco-obstetras,

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1 oftalmlogo y 1 otorrino- venamos de una beca de formacin de una especialidad

clnica bsica. La verdad sea dicha, no tenamos un entrenamiento especial en atencin primaria. Sin embargo, funcionamos bastante bien bajo el principio del quien
sabe lo ms, sabe lo menos. Estoy hablando de una ciudad donde no haba dermatlogo, neurlogo ni psiquiatra; todas esas especialidades las tenamos que cubrir los
mdicos internistas.
Lo segundo que quiero decir es que hace ya unos 40 aos la autoridad sanitaria
de la poca le pidi al Dr. Parrochia, al Dr. Gonzlez Benedetti, al Dr. Armas Merino
y a m, que estudiramos la situacin de la medicina interna en Chile. Nos juntamos
en la casa del Dr. Gonzlez todos los sbados en la maana durante meses. En las
discusiones preliminares llegamos a la conclusin de que el problema no estaba en
la medicina interna sino en la atencin primaria. Sugerimos que se creara un programa de mdicos generales similares a los mdicos generales de zona, denominados
mdicos generales urbanos. Nos preguntamos: alguno de nosotros aceptara ejercer
8 horas diarias viendo 15 enfermos por hora durante toda su vida profesional? La
respuesta era obvia: ninguno de los que estbamos ah habra aceptado. Entonces
elaboramos un programa que significaba (algo a lo que el Dr. Castillo hizo referencia)
vincular a los mdicos generales urbanos, llamados actualmente mdicos de atencin primaria, con los grandes hospitales docentes de Santiago y provincias. Esto
significaba que todos los aos iban a pasar un mes en el hospital relacionado con el
consultorio perifrico en un programa, no solo de capacitacin y actualizacin de
sus conocimientos, sino que de conocimiento personal de los mdicos del hospital;
adems, tendran seminarios semanales en los propios consultorios. Calculamos que
estos mdicos generales urbanos tendran ms horas de docencia que la entregada
a los internos en las escuelas de medicina. Esta idea que a nosotros nos pareca excelente, no lleg a ningn puerto. La verdad es que si los que generan las ideas no
tienen el poder de ponerlas en prctica, no se concretan y solo se pierde el tiempo.
Lo ltimo que quiero preguntarle es: cuntos mdicos becarios financiados por
el Ministerio de Salud hay actualmente?, cuntos mdicos generales hay actualmente? y cuntos mdicos generales optan anualmente a las becas primarias?
Dr. Luis Castillo (Relator). Terminado el proceso de admisin a posttulo de las
universidades de escuelas de medicina, este ao 2012 hay 2.028 mdicos becarios financiados directamente por el sector, qu significa esto?, que pagamos los aranceles
a las universidades bajo un convenio que tenemos desde hace dos aos, un arancel
preferencial; mantenemos y tenemos para estos mdicos un cargo mnimo de 33 horas donde van a devolver su beca; no queremos contratar ms mdicos con 11 horas
salvo excepciones muy precisas o que venga a hacer algo muy especfico, por lo tanto
la jornada mnima que hemos definido es de 33 horas, lo que significa que le estamos guardando esas horas y a la vez pagndole un sueldo a este becario; por ende,
pagamos su sueldo, pagamos el arancel de la matrcula y les tenemos reservados los
lugares donde van a hacer su pago obligatorio y a aquellos que se especializan pero
que tienen libertad, hoy da les estamos haciendo una oferta laboral post beca y junto
con el rea privada se ofrece una gama de lugares de trabajo; a esos mdicos que han

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ACADEMIA CHILENA DE MEDICINA

estado 2 o 3 aos trabajando en Futaleuf y vienen a hacer su beca, quedan liberados

del pago obligatorio asistencial; y a esas personas se le est ofreciendo una agenda
laboral en varios lugares, por ejemplo en medicina interna, se les ofrece 3 o 4 lugares
en conjunto con el rea privada de las ciudades, es decir, estamos ofreciendo un lugar
donde se desarrollen.
Este ao se ofreci aproximadamente 700 becas y tenemos las capacidades formadoras de las universidades sobre copadas, por lo que hemos pedido reiteradamente a aquellos mdicos que se estn especializando en forma autofinanciada que lo
financiamos nosotros pero que paguen con nosotros el lugar donde trabajar; estamos
todos los aos tratando de financiar a 100 mdicos de los que se estn autofinanciando, no queremos mdicos autofinanciados. Los mdicos generales de zona que
optan por la beca anualmente son aproximadamente 220 y hemos incorporado a los
mdicos de atencin primaria con un puntaje especial y a los recin egresados les
estamos dando un reconocimiento al 20% del quintil superior o al 20% superior de
cada promocin que egresa de las universidades le damos un puntaje especial, y los
mdicos de atencin primaria que han trabajo en los servicios de atencin de urgencia perifrica de los SAPU, tienen un programa y un puntaje adicional.
Ac. Goic. Por qu hay tanta queja de las regiones de que carecen de especialistas? Porque, de acuerdo a las cifras mencionadas, el Ministerio de Salud debera
tener una dotacin suficiente de especialistas para enviarlos a las provincias por un
determinado perodo.
Dr. Luis Castillo (Relator). Lo que pasa es que en el pas hoy da hay 12 hospitales que estn en construccin, el prximo ao van a haber 20 hospitales en construccin, algunos de ellos nuevos hospitales como Maip-La Florida y otros en reposicin de lo que haba. Los nuevos hospitales conlleva generacin de oferta mdica
en las diferentes especialidades; adems se produce un gap entre el desarrollo de la
infraestructura hospitalaria y en el desarrollo de la estructura de recurso humano.
Por ejemplo, el ao pasado se puso a funcionar el Hospital de Calama sin el mdulo
de recurso humano aprobado, para reponer el hospital actual, pero sin modificacin
de cmo iba a ser ese hospital, con las enfermeras o mdicos que se necesitaban.
Entonces hemos tenido que parar proyectos y decir, hay en cartera 50 hospitales,
pero vamos a hacer solo stos, porque primero nos vamos a dedicar a manejar y discutir en recurso humano y una vez que tengamos seguridad que podemos hacerlo,
se harn los proyectos, sino estamos creando elefantes blancos. Este ao son 2.000
mdicos, pero el ao pasado fueron 1.700, el antepasado 1. 600 y el ao anterior 400.
Ac. Armas (Presidente). Mi trabajo en la Universidad de Chile es hacer consulta
externa de gastroenterologa con mdicos en el programa de formacin de especialistas, es un trabajo entretenido y muy atractivo; ayer, en la sesin de consulta trabaj
con 4 mdicos que estn en programa de formacin; el sistema no puede llegar a esta
sobre saturacin, hay una complejidad grande con la capacidad de los establecimientos. Ayer tena a la doctora financiada de Puerto Montt, el doctor financiado desde
Valparaso, el becado primario y la doctora de atencin primaria que est haciendo

CONFERENCIAS ACADMICAS 25

su pasanta; todos de distinto nivel mdico-cultural, todos interesados en que se les

ensee, pero el enfermo de la consulta era uno. Entonces pregunt cmo es posible
que se haya acreditado este programa si est sobrepoblado de estudiantes?, y se me
contest que est acreditado porque hay convenios establecidos entre las universidades y el sistema de salud. Si esa situacin est ocurriendo en otros centros y con
otras especialidades, el sistema est saturado y estamos formando mal porque la
calidad del programa depende en gran medida de la cuota de alumnos que ingresan
al programa.
Ac. Verdaguer. Agradezco al Dr. Castillo que haya trado el tema de la retinopata diabtica. La prevencin de la ceguera diabtica pasa por dos cosas, una es
por la deteccin de la enfermedad y la otra es por el tratamiento y ah estamos en
falencia; luego que hay un milln de diabticos es absolutamente imposible que los
oftalmlogos los examinen a todos. Es necesario organizarse en ese sentido y recurrir, tal como usted lo mencion, al mtodo fotogrfico, el que se hace en algunas
partes, telemedicina y tamizaje de la poblacin diabtica. Ahora, el campo visual no
sirve para hacer deteccin de la retinopata diabtica porque el paciente puede tener
presin normal, campo visual normal y sin embargo, tener una retinopata diabtica
seversima; entonces lo que hay que hacer es el examen de fondo de ojo, independientemente de la visin o cifra que tenga el paciente. Para eso, creo que lo que se
necesita es hacer una campaa conjunta entre la Sociedad Chilena de Oftalmologa
y el Ministerio de Salud para ubicar las zonas ms vulnerables, con menos acceso al
especialista; vulnerable porque la seriedad de la retinopata diabtica tiene relacin
con la calidad del control glicmico y es ah donde encontramos los casos ms graves. Creo que es imperativo hacer un programa de deteccin de la retinopata diabtica, siempre y cuando se tengan los medios para tratar a esos enfermos, porque
detectar sin tratar no tiene sentido.
Dr. Luis Castillo (Relator). Le agradezco al Dr. Verdaguer su comentario. La
verdad es que los profesores que yo tuve como el Dr. Valdivieso, el Dr. Rosso, me ensearon y aprend a hacer fondo de ojo en diabticos, en hipertensin intra-craneana,
etc., por lo tanto fue parte de mi formacin como mdico; nunca se me ocurri recurrir a un especialista para hacer un fondo de ojo; hoy da veo con horror que hay
mdicos que son incapaces incluso de hacer un tacto vaginal, cuando para nosotros
era una cosa rutinaria, de hecho yo hice muchsimos en el Stero del Ro y despus
vena un colega profesor y me corroboraba el diagnstico.
Ac. Lpez. Respecto a la retinopata diabtica y a la capacidad o no de hacer el
fondo de ojo, para desilusin ma yo iba una vez al mes al consultorio perifrico del
Hospital San Juan de Dios a ver los fondos de ojo de todos los pacientes diabticos; la
verdad es que detect algunas retinopatas, pero est demostrado en ensayos controlados que un fondo de ojo hecho por un mdico no especialista no da rendimiento,
por desgracia, para detectar las etapas tiles para el tratamiento de la retinopata
diabtica; eso no significa que el mdico no deba hacer el fondo de ojo para detectar
cosas agudas de oftalmologa, pero no para diagnstico de la retinopata diabtica.
La Dra. Grismeyer, a quien le rindo un homenaje, me ense a hacer el fondo de ojo

26

ACADEMIA CHILENA DE MEDICINA

muy bien, pero ella poda demorarse una hora porque miraba y miraba y detectaba a veces ms que algunos oftalmlogos, pero se demoraba una hora en hacer un
buen fondo de ojo; de manera que es un problema que ya est definido y pienso
que el sistema digital con las fotografas ya se ha utilizado en algunos servicios de
salud, es lo que se debe hacer y las organizaciones mundiales as lo dicen y veo con
mucho optimismo la posicin de la Sociedad Chilena de Oftalmologa que con mucha generosidad, est haciendo operativos operando cataratas y por otro lado estn
ayudando a tratar precozmente la retinopata diabtica. Creo que si nos unimos la
parte de las escuelas de medicina, las sociedades cientficas, el Ministerio de Salud y
la poblacin y hablamos francamente, pienso que podemos avanzar en acortar esas
brechas sin deteriorar la calidad de las personas a quienes estamos formando. Lo que
hizo notar el Dr. Armas en relacin a esto de los cupos de personas en los programas
de formacin, tienen la razn de ser que para formar buenos profesionales y buenos
especialistas se necesita una proporcin de docentes, adems de un lugar fsico que
sea apropiado para ensear.
Ac. Farga. Quera aclarar que en relacin a la causa de que la tuberculosis ha resurgido es multifactorial y que la influencia de los extranjeros prcticamente no va a
cambiar la epidemiologa de nuestro pas, aunque hayan aumentado los extranjeros,
porque se tratan y manejan como a los chilenos y responden igualmente. La causa
es multifactorial y no es el caso ahondar en ella, pero se puede sealar que se asume
que la tuberculosis dej de ser un problema, lo que es completamente falso, y por lo
tanto ha disminuido el inters, sobre todo en los niveles intermedios, en implementar las medidas tan efectivas que hay y que se han debilitado; y en todo programa
donde se debilitan las medidas, renace la situacin. Lo que quera recalcar es que por
lo menos en la tuberculosis, los extranjeros no tienen nada que ver.
Ac. Armas (Presidente). Muchas gracias Dr. Castillo por su conferencia, el debate que ha generado muestra el inters que se produjo. Le agradezco especialmente
porque una de las peticiones que me hicieron al final del ao pasado fue que a estas
sesiones -que son de reflexin- trajramos invitados de afuera y no nos hablramos
entre nosotros; esta es la primera vez que lo hicimos y ha sido una muy buena experiencia. Muchsimas gracias.

SITUACIN DE LAS VACUNACIONES EN CHILE1

Dra. Valeria Prado2, Dr. Miguel ORyan3,
Dr. Guillermo Acua4 y Dr. Luis Thompson5

1. Antecedentes
Las vacunas constituyen una de las herramientas de salud pblica con el mayor
ndice de costo-efectividad en el control de las enfermedades infecciosas, de acuerdo
a diversos estudios publicados para vacunas especficas. (1).
La vida moderna ha producido cambios en la sociedad, los cuales junto al desarrollo de nuevas tecnologas, facilidad de traslados, migraciones, globalizacin del
comercio y el rendimiento decreciente de las medidas de control de las enfermedades infecciosas, ha ocasionado que su importancia est plenamente vigente y su control represente un desafo mundial que requiere una accin coordinada de todas las
naciones. En la Asamblea Mundial de la Salud N. 58, que se realiz el 23 de mayo de
2005, se elabor un nuevo reglamento sanitario internacional con el fin de prevenir
la diseminacin de enfermedades infecciosas a travs de las fronteras (resolucin
WHA58.3).
En los aos recientes, el desarrollo de nuevas vacunas utilizando tecnologas
modernas ha enriquecido de manera sustancial las posibilidades de prevenir enfermedades transmisibles de forma eficaz y con mayor seguridad para los sujetos.
La magnitud y envergadura de los estudios clnicos requeridos para licenciar nuevas vacunas, as como la mayor complejidad de las tecnologas involucradas en su
produccin, han derivado en un aumento de los costos, por lo cual las autoridades
1 - Conferencia presentada en sesin ordinaria de fecha 2 de mayo de 2012 y en XX Reunin del Consejo Directivo
de la Asociacin Latinoamericana de Academias Nacionales de Medicina, Espaa y Portugal, de fecha 27-29 de
septiembre de 2012.
- Declaracin de posible conflicto de inters:
Miguel ORyan G. ha trabajado en estudios de desarrollo de vacunas contra el rotavirus con GlaxoSmithKline
Biologicals y ha asesorado a Merck and Company en un estudio de Fase IV en Nicaragua. El Dr. ORyan no
tiene inters comercial alguno en cualquier vacuna contra el rotavirus.
Valeria Prado J. ha trabajado como investigadora en estudios clnicos con vacunas con las compaas GlaxoSmithKline Biologicals y Novartis Vaccines. La Dra. Prado no tiene intereses comerciales en el rea de vacunas.
Dres. Guillermo Acua L. y Luis Thompson no tienen conflicto de intereses
2 Profesora Titular, Programa de Microbiologa y Micologa, Instituto de Ciencias Biomdicas de la Facultad de
Medicina, Universidad de Chile, Miembro de Nmero, Academia Chilena de Medicina.
3 Profesor Titular, Facultad de Medicina, Universidad de Chile, Vicerrector de Investigacin y Desarrollo de la
Universidad de Chile, Miembro de Nmero, Academia Chilena de Medicina.
4 Jefe Departamento de Infectologa, Hospital del Trabajador de Santiago, Infectlogo Clnica Las Condes y Jefe
del Centro del Viajero CLC, Presidente Sociedad Mdica de Santiago, Sociedad Chilena de Medicina Interna.
5 Profesor Titular, Facultad de Medicina, Universidad del Desarrollo-Clnica Alemana, Jefe Unidad de Infectologa, Clnica Alemana.

28

ACADEMIA CHILENA DE MEDICINA

sanitarias de pases en desarrollo como el caso de Chile, deben enfrentar el desafo

de cmo utilizar en la forma ms eficiente sus recursos y establecer prioridades en
un esfuerzo coordinado con las recomendaciones de la Organizacin Mundial de la
Salud (OMS) y la Organizacin Panamericana de la Salud (OPS).
En Chile, la prevencin de enfermedades mediante la vacunacin ha constituido una prioridad para las autoridades desde los orgenes de la Repblica. De acuerdo
a los resultados obtenidos, la experiencia se puede considerar exitosa.
Chile introdujo la vacuna antituberculosa BCG en 1949, dentro del programa
de la lucha contra la tuberculosis. Con anterioridad, mediante campaas nacionales
iniciadas a comienzos del siglo XX, logr eliminar la viruela en 1959, contribuyendo
y anticipndose con esta iniciativa a la erradicacin de la viruela en el mundo, lo que
ocurri en el ao 1967. (2).
En el ao 1952 se cre el Servicio Nacional de Salud, lo que facilit la implementacin de programas nacionales de vacunacin, con una amplia base operativa coordinada desde el nivel central.
Presupuesto. El xito que exhibe Chile en materia de inmunizaciones contrasta
con una dbil estructura y escasez de recursos del PNI, situacin que se ha mantenido en los ltimos 6 aos. El presupuesto anual que maneja el Ministerio de Salud
de Chile es de 8.000 millones de dlares, lo que representa el 16% del gasto pblico.
Cuenta con 123.000 funcionarios que constituyen el 50% de todos los empleados del
Estado chileno. De este presupuesto, se destina entre 0.3 a 0.5% al Programa de Vacunaciones. En contraste, los pases de la OECD destinan en promedio 2.9 % del gasto
sectorial en estrategias preventivas. (3). (OECD Health Data 2010. Eurostat Statistics
Database).
En 1978 se estableci el primer Programa Nacional de Vacunacin siguiendo los
lineamientos y recomendaciones de la Asamblea WHO 2757, de mayo de 1974, que se
refiere a la implementacin de los Programas Ampliados de Inmunizaciones (PAI) para
todas las naciones del mundo.
Este PAI chileno inicial contempl las vacunas para prevenir 6 enfermedades
transmisibles asociadas a una alta mortalidad infantil de la poca: difteria, coqueluche (tambin conocida como pertussis o tos ferina), ttanos, poliomielitis y sarampin. (2,4).

2. Situacin epidemiolgica de las enfermedades infecciosas en chile

De acuerdo a los datos del Ministerio de Salud, en Chile la carga de enfermedad
por enfermedades transmisibles se ha visto desplazada por las enfermedades crnicas no transmisibles. La situacin general de las enfermedades transmisibles es de
estabilizacin y control de las endemias y se destaca la ausencia en el pas de casos
autctonos de malaria, fiebre amarilla, clera, dengue, difteria, sarampin y rabia
canina. (5).

CONFERENCIAS ACADMICAS 29

En el grupo de mujeres, las enfermedades infecciosas dan cuenta del 1.2% de los
Aos de Vida Saludable perdidos por muerte prematura y discapacidad. Esta cifra
sube a 2% en el grupo de hombres, en los cuales el Sndrome de Inmunodeficiencia
adquirida (VIH/SIDA) aparece como la primera causa de muerte. Es significativa
la ausencia de enfermedades inmuno prevenibles, con excepcin de la tuberculosis
que, en parte, se asocia al SIDA y a poblaciones migrantes de pases vecinos.
Entre las enfermedades infecciosas destacan las infecciones respiratorias como
causa frecuente de morbimortalidad, si bien las tasas han mostrado un descenso
constante. En el ao 2008, la tasa de mortalidad por enfermedades respiratorias agudas en el menor de 1 ao fue de 29.4 por 100.000 nacidos vivos y, en el grupo de los
adultos mayores, de 205 por 100.000. En estos grupos de mayor riesgo, la neumona
se asoci al 97% y 98% de las muertes, respectivamente.
En cada temporada invernal se produce un brote de infecciones respiratorias virales, que ejerce una enorme presin sobre los servicios de salud pblicos y privados.
La situacin de las enfermedades inmuno prevenibles en el pas es la siguiente:
Poliomielitis. Erradicada.
Difteria. Controlada. Desde el ao 1996 no se han confirmado casos de difteria.
Cada ao ingresa 1 caso, en promedio, a la vigilancia, los cuales han sido descartados por criterios clnico-epidemiolgicos o de laboratorio. Durante el ao 2010 se
registraron brotes en Hait y Bolivia, lo cual obliga a mantener altas coberturas de
vacunacin y una activa vigilancia.
Ttanos. No se han registrado casos de ttanos neonatal desde 1996. Casos de
ttanos en otros grupos etreos ocurren espordicamente, con tasas entre 0.04 y 0.12
por 100.00 habitantes en los ltimos 14 aos.
Tos ferina o Coqueluche. Se mantiene una situacin de endemia baja, con brotes
cada 3-4 aos. Las tasas de incidencia fluctuaron entre 4.1 por 100.000 en 2009 a 4.6
en 2010 y han aumentado a 12.2 en 2011, con registro de brotes y concentracin de
casos (51%) en menores de 1 ao, grupo de edad en que se concentra la letalidad. Se
ha recomendado por el Ministerio de Salud, vacunacin en capullo a la madre en
el puerperio inmediato y a los contactos intradomiciliarios mayores de 15 aos y
quimioprofilaxis a los contactos con azitromicina.
Sarampin. Erradicada la transmisin autctona.
Rubeola y Sndrome de Rubeola Congnita (SRC). En vas de ser controlada. A partir
de la introduccin de la vacuna en 1990, se observ una disminucin de las tasas de
incidencia y un desplazamiento en la edad de presentacin, registrndose un brote
en adolescentes y adultos jvenes en 1997-1998. Se realiz una campaa de vacunacin en el grupo de mujeres entre 10-29 aos en 1999, con un 99% de cobertura, con
lo cual se logr un descenso progresivo de las tasas de incidencia y un nuevo cambio
epidemiolgico con concentracin de casos en menores de 5 aos. Durante el ao
2005, se registr un brote institucional en hombres y, posteriormente, entre los aos

30

ACADEMIA CHILENA DE MEDICINA

2007 y 2008, ocurri un brote a nivel nacional que se extendi por 12 meses, el que se
concentr en hombres jvenes, lo que dio lugar a una campaa de vacunacin en el
grupo etario de 19 a 29 aos, que logr un 92.3% de cobertura. La vigilancia del SRC
ha registrado 18 casos en 1999, con ausencia de casos entre 2001 a 2007 y 3 casos en
2008.
Hepatitis B. Baja endemicidad. Las tasas de la enfermedad han fluctuado entre
1.6 por 100.000 habitantes en 2006 a 2.8 en 2009, concentrndose en el grupo de adultos entre 20 a 49 aos, con predominio en hombres. Las tasas de mortalidad se han
mantenido estables, con cifras de 0.1 por 100.000 habitantes. La prevalencia de antgeno de superficie de virus hepatitis B en donantes de sangre es de 0.7 casos por 1000
donantes y aumenta a 2.8 en el grupo de donantes mayores de 60 aos.
Hepatitis A. Por muchos aos y hasta el ao 2000, las tasas de hepatitis A se
mantuvieron altas en Chile, fluctuando entre 80 y 100 casos por 100.000 habitantes,
a pesar de los progresos en saneamiento ambiental y en abastecimiento de agua de
buena calidad bacteriolgica a gran parte de la poblacin del pas. En los ltimos 5
aos se aprecia una disminucin significativa y mantenida de las tasas de incidencia, la cual fue de 3.3 por 100.000 habitantes el ao 2010, lo que sita a Chile entre los
pases de endemia intermedia. No obstante, la persistencia de la circulacin del virus
provoca brotes epidmicos cada 4 o 5 aos, el ltimo de ellos ocurrido en los aos
2003-2004, como se observa en el Figura 1.
Se observa en forma consistente un desplazamiento de la enfermedad hacia el
grupo de adolescentes y adultos jvenes, agrupndose los casos entre los 15 a 34
aos. La incidencia es ms elevada en el norte del pas, en la zona fronteriza con
pases vecinos.
Tuberculosis. En etapa de disminucin de la endemia. En el ao 2000, se logr
llegar a una tasa de incidencia de 20 casos por 100.000 habitantes, cifra considerada
como umbral de eliminacin; pero, a partir de ese logro, el camino para conseguir
la etapa de eliminacin avanzada con tasas de 10 por 100.00 requiere reforzar el programa de control, mejorando los sistemas de identificacin de casos y adherencia al
tratamiento.
Figura 1

CONFERENCIAS ACADMICAS 31

3. Polticas generales del programa de vacunacin

Los siguientes lineamientos fueron el eje de las polticas de vacunacin al momento de su implementacin:
I. Vacunas obligatorias y gratuitas, que representan un derecho de toda la
poblacin y un deber del Estado garantizar este derecho, proveyendo el
financiamiento para asegurar el funcionamiento del programa.
II. Mantener los niveles adecuados de proteccin en la comunidad, supervisando el cumplimiento de la cobertura de los programas de vacunacin.
III. Mantener registros adecuados de los procesos y, especialmente, de las
vacunaciones.
Uno de los aspectos ms destacados de los programas nacionales de vacunacin
en Chile, es que han logrado cumplir sus objetivos sorteando todos los obstculos de
un pas con una loca geografa, llegando hasta los sitios ms recnditos y rurales y
las islas ms pequeas y olvidadas. Esto se logra gracias a la implementacin del PAI
en 1978 y luego con la construccin del Programa Nacional de Inmunizaciones (PNI), lo
cual ha permitido logros importantes como la erradicacin de la poliomielitis que se
logr el ao 1975 y el control del sarampin. (5).
Un aspecto clave para el xito de los programas de vacunacin es lograr una
cobertura adecuada, de modo de obtener una proteccin a nivel individual y colectivo. Si bien las vacunas del programa nacional son obligatorias y gratuitas Cmo
cautelan las autoridades sanitarias que esto se cumpla?
A nivel de los beneficiarios de los servicios pblicos de salud, se ejerce una presin supeditando la entrega de algunos beneficios para la poblacin peditrica, como
la entrega de leche, al cumplimiento del programa de vacunaciones y registro en el
carn correspondiente, pero en los decretos de las campaas o programas de vacunacin obligatoria no existe ningn tipo de mecanismo de control de vacunacin a
las personas.
La Constitucin chilena no contempla explcitamente cul derecho prevalece
frente a personas o grupos que por razones ideolgicas o religiosas se oponen a
vacunar a los nios, si la autonoma individual o el derecho de proteccin colectivo.
El objetivo del Programa Nacional de Vacunacin es tener a las personas inmunizadas contra enfermedades transmisibles prevenibles por vacunas, que han sido definidas como
problema de salud pblica en Chile, en concordancia con recomendaciones internacionales.
Para su cumplimiento se han definido siete componentes:
a. Normas tcnicas de vacunacin validadas, en uso en todos los vacunatorios
del pas, que incluyen la regulacin y provisin de las vacunas.

32

ACADEMIA CHILENA DE MEDICINA

b. Sistema de vigilancia epidemiolgica de las enfermedades inmuno prevenibles del programa, en uso en todos los niveles de atencin del pas.
c. Soporte logstico que se refiere al almacenamiento, transporte y cadena de
fro de las vacunas.
d. Material de educacin y comunicacin social para la comunidad.
e. Personas inmunizadas a travs de vacunas administradas segn normas.
Se refiere a los registros de las vacunas administradas a los beneficiarios del
programa en todos los establecimientos de salud pblica y privada del pas.
Solamente el 8% de todas las vacunas administradas se realiza en centros
privados. A nivel de la atencin primaria de salud, la vacunacin se realiza
como una actividad integrada al programa infantil, de la mujer y del adulto
mayor, resultando un efecto sinrgico positivo.
f. Casos sospechosos de una enfermedad inmuno prevenible notificados e
investigados. Corresponde a la investigacin de casos sospechosos y sus
contactos, recopilacin de antecedentes de vacunacin, origen de contagio y
certificacin del diagnstico.
g. Programa adecuadamente gestionado en los tres niveles de atencin: Central (Ministerio de Salud), intermedio (directivos de servicios de salud) y el
nivel operativo, que est integrado por todos los establecimientos de salud
encargados de ejecutar las acciones.

4. Ampliacin del esquema de vacunaciones en chile, decenio 2001-2011

En el Programa Nacional de Vacunacin se han ido incorporando en forma paulatina nuevos antgenos inmunizantes En la Tabla 1 se muestran las modificaciones
ocurridas en el ltimo decenio.

CONFERENCIAS ACADMICAS 33

Tabla 1.
Cambios en el esquema de vacunaciones en el ltimo decenio en Chile
PAI 2001

PNI 2011

Recin Nacido

BCG

BCG

2-4-6 meses

DPcT (difteria, pertussis celular, ttanos)

Polio oral
Hemophilus influenzae b (Hib)*

DPcT
Polio oral
Hib
Hepatitis B***
Neumococo 10v (a)

12 meses

Tresvrica (sarampin, rubeola, parotiditis)** Tresvrica

Neumococo 10v

18 meses

Polio oral
DPcT

4 aos

DPcT

6 aos (1
bsico)

Tresvrica

7 aos
(2 bsico)

DT (toxoide difteria/ttanos)

Polio oral
DPcT
Hib
Hepatitis B
Influenza estacional
(6 a 23 meses)

Tresvrica
Tdpa (pertussis acelular)

Neumococo (b)
Influenza estacional

65 aos
Hib, incorporada el 1 de julio de 1996.
** Incorporada en 1990.
*** Hepatitis B desde el ao 2005.
(a) Neumoccica conjugada 10 serotipos, 2011.
(b) Neumoccica polisacrida 23 serotipos, 2010.

4.1. Cules fueron las principales metas que se establecieron para el PAI 2001?
-

Disminuir la morbilidad y mortalidad de las enfermedades prevenibles por

las vacunas incorporadas en el programa.

Eliminar, en el nio menor de 4 aos, la tuberculosis menngea, la difteria

y el ttanos.

Eliminar las infecciones invasoras causadas por Hemophilus influenzae b.

Controlar la coqueluche.

34

ACADEMIA CHILENA DE MEDICINA

Eliminar el sndrome de rubeola congnita.

Alcanzar una cobertura del 95% de los nios bajo 18 meses de edad para las
vacunas DPT, poliomielitis y trivrica, con el objetivo de certificar la erradicacin de la poliomielitis, sarampin y ttanos neonatal.

Este programa incluye la eliminacin de revacunacin Polio oral a los 4

aos y la eliminacin de la revacunacin BCG, a los 6 aos.

4.2. Qu avances se observan en el ltimo decenio?

-

Se incluye, desde el ao 2005, la prevencin de la infeccin por el virus de la hepatitis B a edad temprana, con el objetivo principal de prevenir la infeccin crnica, sus secuelas y el estado del portador. Un objetivo secundario es prevenir
la infeccin aguda, cuya prevalencia es muy baja en Chile: la tasa de portadores
crnicos es inferior al 1% y el riesgo acumulado a lo largo de la vida, inferior a
20%. Estudios de seroprevalencia de anticuerpos anti-VHB en diferentes grupos de la poblacin chilena indican tasas de 0.3% en poblacin general aparentemente sana y 9% en pacientes sometidos a dilisis crnica. (5). La incorporacin de esta vacuna era una recomendacin de la OMS desde 1991 y que Chile
asumi en el segundo semestre del 2005. (6, 7 y 8).

La prevencin de la hepatitis B se ampla a grupos de riesgo, como se detalla en la seccin correspondiente, entre ellos personal del sector pblico de
salud, pacientes que ingresan a dilisis, pacientes con infeccin por virus
de la hepatitis C y pacientes con hemofilia.

Considerando que el deterioro de la respuesta inmunolgica est en estrecha

correlacin con la severidad de la insuficiencia renal, se instruy, a partir del
2010, vacunar contra VHB en esquema de 3 dosis a los pacientes con insuficiencia renal en etapa IV, definida como severa disminucin de la filtracin glomerular con un clearence de creatinina inferior a 30 ml/min. (9).

Incorpora la vacuna antineumoccica en la poblacin infantil nacida desde el 1

de noviembre de 2010, que se implementa a partir de enero de 2011, utilizando la
vacuna conjugada que incluye 10 serotipos (1-4-5-6B-7F-9V-14-23F-18C-19F, Synflorix), entre los cuales se encuentran aquellos asociados con mayor frecuencia a
las infecciones neumoccicas sistmicas o invasivas en nios latinoamericanos.
La incorporacin de esta vacuna constituye un evento importante considerando
que las infecciones respiratorias bajas, incluidas las neumonas, constituyen una
causa importante de morbi mortalidad en los nios chilenos. (10).

Se incluye un refuerzo con la vacuna anti Hemophilus influenzae b a los 18

meses, siguiendo recomendaciones internacionales.

Se ha ampliado el programa a otros grupos de edad y se incorpor la vacuna neumoccica polisacrida con 23 serotipos para los adultos de 65 aos.
Esta incorporacin ha sido muy discutida y ha merecido la crtica de los

CONFERENCIAS ACADMICAS 35

especialistas chilenos, ya que su efectividad no est bien fundamentada en

ese grupo etreo, en el que la respuesta inmune es pobre.
-

Sin embargo, el PNI 2011 no contempla la vacuna antirrotavirus, causa frecuente de morbilidad asociada a diarreas severas que requieren hospitalizacin.
Tampoco incluye vacuna la varicela ni la hepatitis A; esta ltima patologa es
causa de morbilidad en Chile y est asociada a casos fulminantes de insuficiencia heptica, aunque las tasas de incidencia han disminuido en los ltimos aos.

En relacin a los antgenos que incluye el PNI 2011, se contina utilizando la vacuna pertussis a clulas enteras (DPT) en lactantes menores de un ao y a partir
de diciembre de 2011, se elimina DPT a los 4 aos y la DT en segundo bsico y
se incorpora Tdap (pertussis acelular + toxoide tetnico y diftrico) en primero
bsico. Este cambio responde a la nueva ley que restringe el uso de vacunas
con timerosal e incorpora las vacunas pertussis acelulares, las que tienen claras
ventajas en relacin a tolerancia y seguridad. (11).

Otro aspecto en discusin es continuar utilizando en nios chilenos la vacuna

polio oral en una situacin epidemiolgica privilegiada, ya que el ltimo caso
de poliomielitis se registr en el pas en 1975, siendo Chile el tercer pas en el
mundo que erradic la polio. El continuar utilizando la vacuna oral tiene el
riesgo de tener casos de polio paraltica asociada al virus vacuna l, lo que ocurre, segn datos de USA, en 1 de cada 2.4 millones de dosis y el riesgo aumenta
con la primera dosis a 1 caso cada 750.000 vacunados. (12,13). Tambin existe el
riesgo de polio paraltica en contactos inmunodeprimidos.

En Chile, en el periodo 1985-2000, se han registrado 8 casos de poliomielitis

por vacuna OPV documentados por el Ministerio de Salud, lo cual representa un argumento de peso para impulsar el cambio a IPV. (14,15).

Un avance es la implementacin, desde febrero de 2011, del Registro Nacional de Inmunizaciones, que permite registrar y trazar las vacunaciones
recibidas por cada individuo (Tabla 2).

36

ACADEMIA CHILENA DE MEDICINA

Tabla 2.
Calendario de inmunizaciones ideal para Chile 2011.
RN
BCG
DTPa

2m

4m

6m

12m

18m 1 bsico

Educacin
Media

Cada 10 aos
(40 aos)

X
X

dTpa

IPV

Hib

HepB

Rotavirus

(X)

Neumo Conj

(X)

X
X

SPR-V

HepA

X
X

HPV

HepA-B

5. Proceso de incorporacin de nuevas vacunas en los programas del

Ministerio de Salud de Chile.
Las decisiones de la incorporacin de agentes inmunizantes al Programa Nacional de Inmunizaciones por el Ministerio de Salud, se han tomado en base a las recomendaciones de comits asesores. Inicialmente se constituy la Comisin Nacional
Asesora del PAI, integrada por representantes de los servicios pblicos de salud, de las
universidades, de sociedades cientficas y de autoridades regulatorias, en este caso el
Instituto de Salud Pblica (ISP), incluyendo tambin a representantes de instituciones privadas de salud.
A partir de 2009, el Ministerio de Salud se propuso reformular y mejorar el
diseo estructural y funcional de todos los procesos que sustentan el Programa Nacional de Vacunaciones y, entre estos cambios, se modific el criterio de composicin
y seleccin de los integrantes de la comisin asesora, que pas a llamarse Comit
Asesor en Vacunas y Estrategias de Inmunizaciones (CAVEI), siguiendo los lineamientos
recomendados por la OMS, con el concepto de ser un organismo cientfico-tcnico
multidisciplinario, deliberativo e independiente, cuya misin es asesorar a la Sub
Secretara de Salud Pblica; su rol es consultivo y no ejecutivo.
El CAVEI est conformado por 3 estamentos: a) panel de expertos b) secretariado y c) delegados.
El panel de expertos tiene derecho a voto; sus miembros son seleccionados en
un proceso participativo que incluye postulacin voluntaria y seleccin por una

CONFERENCIAS ACADMICAS 37

comisin designada por la autoridad sanitaria, pero que no es institucional. Son ratificados por el Ministro de Salud. Debe incluir especialistas en las reas de infectologa, epidemiologa, salud pblica, inmunologa, microbiologa, economa de la
salud, microbiologa e investigacin clnica. El nmero mnimo de integrantes es 7 y
el mximo 12, no son remunerados y la duracin del cargo es de 3 aos.
El secretariado est integrado por los encargados del departamento de inmunizaciones y de la unidad de vigilancia de las enfermedades inmunoprevenibles del
Ministerio de Salud, junto con un profesional del departamento de control nacional
del ISP.
Los delegados son profesionales o expertos convocados segn necesidad, no tienen derecho a voto y pueden estar vinculados a organizaciones pblicas o privadas
del sector salud. El nmero y procedencia de los delegados es variable y sujeto a las
necesidades.
5.1. Factores que se deben considerar para incorporar nuevas vacunas.
a) En relacin a las vacunas: disponibilidad, efectividad, eventos adversos,
costos.
b) En relacin al patgeno especfico: factores de virulencia (patogenicidad),
transmisibilidad, variacin antignica en el tiempo.
c) Enfermedad que se pretende prevenir: definir la carga de enfermedad, los
costos que significa para el sistema de salud, si existen medidas preventivas
alternativas, su impacto en ausentismo escolar o laboral.
Todos esos factores definen el costo/efectividad pero, la decisin de incorporar
una nueva vacuna al esquema, debe considerar adems otros elementos: la seguridad y tolerancia, como es el caso de cambiar de OPV a IPV y de DPT a una vacuna
con pertussis acelular; otro aspecto es responder a la sensibilidad y preocupacin de
la poblacin, el dinamismo de una determinada enfermedad transmisible y el efecto
rebao que tenga la vacuna.
5.2. Vacunas universales que deberan ser incorporadas al programa de Chile.
-

Rotavirus

- Varicela
-

Hepatitis A

Hepatitis A en cohortes previas a 2005

Virus papiloma (HPV)

dTpa (toxoide tetnico, toxoide diftrico de menor concentracin y antgenos acelulares de B. pertussis)

De la lista de vacunas que consideramos que deberan ser incorporadas en Chile, la vacuna rotavirus constituye una alta prioridad.

38

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6. Vacunas recomendadas para poblacin adulta en chile

El Programa de Vacunacin de Adultos contempla la vacunacin anti-neumococo con
la vacuna polisacrida 23 valente, que se administra a personas mayores de 65 aos
en dosis nica. Tambin se indica en esplenectomizados, pacientes VIH positivos,
pacientes con enfermedad renal o heptica crnica.
Esta vacuna es administrada durante la campaa anual anti-influenza que cubre a adultos mayores de 60 aos, embarazadas a partir de las 13 semanas de gestacin, trabajadores del rea de la salud y personas con co-morbilidades como asma,
enfermedad pulmonar obstructiva crnica (EPOC), diabetes, insuficiencia renal o
cardaca.
La vacuna de Hepatitis A es exigida a personas manipuladoras de alimentos y,
la vacuna de Hepatitis B, a trabajadores de la salud. Es obligacin de las empresas
proveer de dicha vacuna a sus trabajadores o exigirla al momento de la contratacin.
Muchos institutos de formacin profesional y universidades proceden a vacunar a
sus alumnos. Adems, se indica en personas infectadas por virus VIH.
Tambin, como plan nacional, se contempla la vacunacin anti-rbica a aquellas
personas mordidas por animales o en contacto con murcilagos muertos. La vacuna
disponible en Chile es Verorab, elaborada en cultivo de clulas Vero.A. A pesar de
que hace ms de diez aos que no se detectan animales infectados con rabia en nuestro pas, se mantiene la vacunacin anti-rbica en situaciones de riesgo. Junto con la
vacunacin anti-rbica se actualiza la vacunacin anti-tetnica.
Otra vacuna exigida a manipuladores de alimentos, a trabajadores de rellenos
sanitarios o manejo de aguas no tratadas, es la vacuna anti-tfica. Existen dos vacunas
disponibles en Chile: Typhim Vi, vacuna polisacrida inyectable que contiene el
antgeno capsular Vi conjugado con protena de membrana externa de Pseudomonas
aeruginosa. La otra vacuna es Vivotif, en base a cepa mutante atenuada de Salmonella
typhi, Ty21a.
Dado que no circulan en el pas los virus sarampin, rubeola y paperas, si aparece un caso por ingreso al pas de una persona con alguna de estas infecciones, el
Ministerio de Salud suele decretar campaas de vacunacin en mujeres en puerperio
precoz o en hombres jvenes que no han sufrido la enfermedad.
Vacuna de Fiebre Amarilla, Poliomielitis inactivada y Meningococo cuadri-valente, son
reservadas para viajeros a pases de riesgo o que la solicitan como requisito para
entrar por haber pasado por pas endmico o por riesgo al vivir en un internado con
personas de pases endmicos para esta infeccin.
La vacuna anti-clera se ha reservado para Fuerzas Armadas y de Orden (Carabineros) que cumplen misiones en pases afectados. Se utiliza la vacuna Dukoral@, que
contiene bacterias completas muertas y Sub unidad B de la toxina colrica.
Por el momento, no tenemos en el pas vacuna anti encefalitis japonesa, zoster ni
meningo-encefalitis por picadura de piojos.

CONFERENCIAS ACADMICAS 39

En la medicina privada, se aconseja la vacunacin anti-influenza a personas que

no cumplen con los criterios dados por el Ministerio de Salud, pero que no quieren
sufrir de una enfermedad que, si bien en general es benigna, puede significar la
prdida de varios das de trabajo o estudio, lo que puede tener un gran costo personal. La vacuna se encuentra disponible en farmacias y vacunatorios con costo del
paciente.
Tambin en forma individual, ya que no existe un programa, algunos mdicos
o instituciones privadas de salud recomiendan para prevenir la coqueluche, la vacunacin en capullo (madre y padre) con la vacuna ttanos/difteria/pertussis acelular (Tdap); y es extensiva para adultos que conviven con recin nacidos o lactantes,
con el objetivo de proteger especialmente al recin nacido contra coqueluche. Esta
recomendacin est basada en la ausencia de traspaso de inmunidad materna contra Bordetella pertussis al recin nacido y la alta frecuencia de portacin del agente
en adolescentes y adultos, quienes constituyen la principal fuente de infeccin para
lactantes. Hay evidencias que la vacuna en estos grupos produce una respuesta inmune adecuada y rpida (10 das). La estrategia de capullo tambin se recomienda
en situacin de brotes.
Un resumen se presenta en la Tabla 3.
Tabla 3.
Vacunas utilizadas en poblacin adulta en Chile.
VACUNA

COMENTARIOS

Neumococo 23 valente

Grupo > 65 aos, esplenectomizados, VIH positivos, enfermedad renal

o heptica crnica

Influenza

Grupo > 60 aos, embarazadas, trabajadores sanitarios, enfermedad

pulmonar crnica

Hepatitis A

Manipuladores de alimentos

Hepatitis B

Trabajadores sanitarios, personal de laboratorio, VIH positivos

Rabia

Pacientes con mordeduras de animales o contacto con murcilagos

Fiebre Tifoidea

Manipuladores de alimentos, personal de empresas de rellenos

sanitarios y tratamiento de aguas servidas

Clera

Personal de las Fuerzas Armadas en misiones en zonas de riesgo

Pertussis acelular (Tdpa)

Padres de recin nacidos, para prevenir coqueluche

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ACADEMIA CHILENA DE MEDICINA

7. Programas de vacunas para grupos de riesgo

Vacunacin contra la influenza en campaas dirigidas a grupos especficos
-

nios de 6 a 23 meses

adultos con enfermedades respiratorias o cardiovasculares crnicas,

diabticos

adultos mayores de 60 aos

personal sanitario

embarazadas

trabajadores avcolas

Estas campaas anti-influenza se implementan todos los aos, 2 meses previos

al inicio estimado de los brotes de influenza.
Vacuna anti rabia
Personas con sospecha de exposicin al virus de la rabia.
Pacientes con infeccin por VIH
Incluye vacuna Infanrix Hexa (GSK), que contiene toxoide diftrico, toxoide tetnico, 3 antgenos purificados de Bordetella pertussis, antgeno de superficie de virus
hepatitis B, polisacrido capsular (PRP) de Hib unido a toxoide tetnico y 3 tipos de
virus Polio inactivados.
Pacientes en dilisis crnica
Hepatitis B, en un esquema de 4 dosis, en los meses 0, 1, 2 y 6.
En pacientes detectados con insuficiencia renal en etapa IV se contempla administrar 3 dosis de vacuna, 0,1 y 6 meses previos a la dilisis.
Recin nacidos prematuros, con peso de nacimiento <1500g y/o edad estacional inferior a 32
semanas
Vacuna neumoccica conjugada, con un esquema de 3 dosis como inmunizacin primaria a los 2,4 y 6 meses, con un refuerzo a los 12 meses de vida.
Programa especial de prevencin de Sarampin
Desde el ao 1963, se ha implementado el uso efectivo de la vacuna antisarampin, aplicando diferentes estrategias que han incluido uso programtico de rutina y
campaas, alcanzando altas coberturas en la poblacin infantil, logrando el control
de la enfermedad.

CONFERENCIAS ACADMICAS 41

El ltimo brote epidmico de sarampin se registr en los aos 1987-1988, con

cerca de 1.000 casos y 50 muertes. A raz de esta situacin, en 1992 se implement,
la aplicacin de una segunda dosis de la vacuna trivrica en el primer ao escolar
(6 aos de edad) y una campaa dirigida a nios y adolescentes entre 9 meses y 14
aos.
Desde entonces, estas campaas se han repetido en 4 oportunidades, la ltima
de ellas se inici en noviembre de 2010 dirigida a nios entre 12 meses y 5 aos 11
meses y finaliz el 30 de junio de 2011.
El ltimo caso autctono de sarampin se registr en 1992 y desde esa fecha se
han detectado algunos casos aislados importados, provenientes de zonas en las que
todava no controlan la circulacin del virus.
En marzo y abril de 2011 se registraron 2 brotes de sarampin asociados a casos
importados que involucraron a 5 personas en el rango de edad entre 34 a 47 aos y
a 1 lactante de 10 meses. Esta situacin gener la activacin inmediata de un sistema
de vigilancia activa con identificacin de casos y vacunacin de los contactos por
parte del Ministerio de Salud y el brote no se extendi. Se realiz una difusin oportuna y por los canales adecuados de este evento epidemiolgico, lo cual contribuy a
la contencin del problema.
A pesar que el sarampin est controlado en las Amricas, es importante mantener una vigilancia para detectar oportunamente casos importados e impedir su
difusin en la comunidad.
En mayo de 2011, el Ministerio de salud difundi las siguientes recomendaciones:
-

Vacunacin con Trivrica a todos los nios de edades entre 12 meses y 5

aos 11 meses.

Vacunacin de viajeros considerados susceptibles. Se consideran en esta categora a personas nacidas entre 1971 y 1981 sin antecedente de haber sufrido la enfermedad o que no hayan recibido 2 dosis de vacuna Trivrica despus de los 12 meses de edad y lactantes entre 6 a 12 meses de edad. Estas
personas deben vacunarse 2 semanas antes de iniciar su viaje al exterior.

En el caso de los nios entre 6 a 12 meses, la recomendacin es que sean revacunados posteriormente con 2 dosis en las edades establecidas en el Plan Nacional. (16).

8. Vacunas del viajero

Las personas que viajan a Chile, no requieren de vacunacin contra fiebre amarilla, ya que como se coment anteriormente, Chile es un pas libre de esta enfermedad. En Chile continental no existe el vector Aedes aegypti, mosquito que solo es
posible encontrar en Isla de Pascua.
Las vacunas que se recomiendan a los viajeros que visitan Chile es la de Hepatitis A y Fiebre tifoidea, aunque esta ltima recomendacin no tiene sustento

42

ACADEMIA CHILENA DE MEDICINA

epidemiolgico, ya que la tasa de incidencia de Fiebre tifoidea es muy baja desde

hace muchos aos. Los organismos que establecen las recomendaciones a nivel internacional deben realizar las actualizaciones necesarias.
Es recomendable vacunar contra Influenza a los viajeros cuyo destino es Chile.
El perodo del ao en que se presenta el brote de Influenza es entre abril y septiembre. Otras vacunas habituales que deberan estar al da en adultos que viajan a Chile
son: Tdap o Td.
Las personas que requieren ser vacunadas previo a la realizacin de viajes a
diferentes sitios del mundo, pueden hacerlo en centros privados, donde es posible
recibir:
Vacuna Fiebre Amarilla
Vacuna hepatitis A
Vacuna hepatitis B
Fiebre tifoidea (Typhim Vi)
Polio Salk (inyectable)
Vacuna Rabia Profilctica
Meningococo cuadrivalente
Vacuna oral Vibrio cholera
En Chile no se dispone de la vacuna del virus de la encefalitis japonesa

9. Vacuna contra el rotavirus

9.1. Fundamentos para su incorporacin en Chile
Impacto de la enfermedad por Rotavirus. Representa la principal causa de diarrea aguda en nios menores de 5 aos, responsable del 40% de las hospitalizaciones,
de acuerdo con estudios metodolgicamente slidos (17). Se estima que este virus
causa cerca de 500 a 600 mil muertes al ao, en su gran mayora en pases de frica
y Asia, aunque en Latinoamrica se han estimado 15.000 muertes al ao (18). La introduccin de vacunas eficaces y seguras en los programas nacionales de vacunacin
ha sido respaldada por la Organizacin Mundial de la Salud y se considera una prioridad urgente para los pases en donde la mortalidad por esta infeccin es alta (19).
En Chile, si bien el diagnstico de gastroenteritis por rotavirus se ha incrementado en el transcurso de los aos, con registros que van desde 13% del total de
egresos hospitalarios por diarrea en los nios bajo 5 aos de edad en el ao 2001, a
16% para los aos 2003 y 2004, existe un evidente sub registro secundario a la carencia de estudio etiolgico sistemtico para el sndrome diarreico agudo (SDA). Datos
del ao 2006 aportados por la vigilancia de centros centinela ambulatorios indicaron
una positividad para rotavirus de 13% de un total de 1.240 nios atendidos por SDA

CONFERENCIAS ACADMICAS 43

en consultorios, durante un perodo de doce meses (20). La vigilancia ambulatoria

y hospitalaria a lo largo del pas en el ao 2007, detect rotavirus en el 15% de las
consultas ambulatorias por SDA y en el 22% de hospitalizaciones (rango 24 a 41% en
regiones) en nios menores de 5 aos. (21).
Un estudio, diseado para medir el impacto de enfermedad por rotavirus como
causa de hospitalizaciones y consultas en servicios de urgencia, demostr que rotavirus se asoci con el 47% de las hospitalizaciones y 34% de las consultas de urgencia
por diarrea aguda en nios bajo 3 aos de edad. (22). En globo, sumando las experiencias de Chile y el mundo, se puede resumir que en nios menores de 5 aos (o 3
aos) con SDA, cerca del 40% (50%) de las hospitalizaciones, 25-30% (35%) de las consultas de urgencia y 15% (15%) de las consultas ambulatorias se asocian a rotavirus.
En nuestro pas, extrapolando la informacin del estudio enunciado al inicio de este
prrafo a datos de egresos hospitalarios y consultas de urgencia a nivel nacional, se
estimaron anualmente cerca de 58.000 consultas de urgencia y 8.000 hospitalizaciones en nios bajo 3 aos de edad causadas por rotavirus (21). Utilizando esta informacin se realiz un estudio de costo-efectividad que concluy que a un precio de
US$24 al ao 2006, la vacuna era costo-efectiva a una razn de US$11,261 por DALY
(Disability Adjusted Life Years, que corresponde a la suma de los aos de vida potencialmente perdidos debido a mortalidad prematura y por prdida de productividad
debido a inhabilidad). (23).
Eficacia y seguridad de las vacunas contra rotavirus. La primera vacuna anti rotavirus disponible (Rotashield), de origen recombinante simio-humana de Wyeth
Lederle, fue licenciada el ao 1998 luego de mostrar un buen perfil de eficacia y seguridad en los estudios Fase I a III. Esta vacuna contena una alta concentracin de tres
virus recombinados adems del virus simio. Al cabo de 18 meses de uso en Estados
Unidos, la vacuna fue retirada por su asociacin con invaginacin intestinal. (24-25).
El desafo de producir una nueva vacuna fue maysculo porque las nuevas vacunas deberan demostrar adecuada eficacia, pero an ms importante, deberan demostrar un alto perfil de seguridad y su no asociacin con invaginacin intestinal.
La vacuna Rotateq de Merck and Company, es una vacuna recombinante humana-bovina que contiene cinco virus recombinados. Esta vacuna ha demostrado
un buen perfil de seguridad y eficacia contra diarrea severa por rotavirus mayor a
90%. (26).
La vacuna Rotarix es una vacuna basada en un virus vivo obtenido de un nio
con diarrea aguda, atenuado, que fue desarrollada por GlaxoSmithKline Biologicals.
Los estudios de Fase I, II y III desarrollados en Canad, Europa, Asia, frica, Latinoamrica y Europa con ms de 70.000 infantes enrolados, permitieron concluir que
la vacuna confiere proteccin superior al 80% en Latinoamrica y a 90% en Europa,
contra diarrea moderada a severa y hospitalizacin causada por rotavirus. (27, 28 y
29).

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ACADEMIA CHILENA DE MEDICINA

Ambas vacunas son de baja reactogenicidad y pueden coadministrarse con el

conjunto de otras vacunas rutinarias para nios pequeos y ambas demostraron en
forma concluyente que no se asocian a invaginacin intestinal a un nivel de riesgo de
1:10.000 (27-29). La eficacia de ambas vacunas ha demostrado ser menor en pases pobres de frica y Asia (entre 51 y 65%), aunque su impacto en la prevencin de diarrea
severa por rotavirus es mayor en estas comunidades, dada la altsima incidencia de
infeccin severa por rotavirus en nios menores de un ao. (30 y 31).
Los aspectos ms relevantes de las 2 vacunas disponibles se resumen en la Tabla 4.
Tabla 4.
Caractersticas generales de las dos vacunas contra rotavirus
actualmente disponibles en el mercado mundial.
Caracterstica
Composicin
Productor
Nmero de cepas
Serotipos humanos incluidos:
Protena Vp7(G)
Protena VP4(P)
Eficacia contra GERVS en estudios
Fase III realizados en pases de:
Nivel SE medio-alto
Nivel SE medio-bajo y bajo
Serotipos contra los cuales se ha
demostrado proteccin

Rotarix

RotaTeq

Virus humano atenuado

Virus humano-bovino

GlaxoSmithKline Biologicals

Merck and Company

G1
P8

G1, G2, G3 y G4
P8

>85% (4 estudios)*
59% (1 estudio)*

98% (1 estudio)**
51%-64% (2 estudios)*

G1, G2, G3, G4 y G9

G1, G2, G3, G4 y G9

GERVS: Gastroenteritis rotaviral severa definida segn escala de Vesikari o Clark.

*Escala Vesikari 11.
** Escala Clark > 16.

9.2. Incorporacin de vacunas antirrotavirus en el mundo y efectividad post-licencia

Las vacunas anti rotavirus han sido licenciadas en ms de 100 pases y aproximadamente 30 de ellos las han incorporado en sus programas nacionales de vacunacin, incluyendo 14 pases latinoamericanos: Brasil (en 2006), El Salvador (2006),
Panam (2006), Nicaragua (2006), Ecuador (2007), Mxico (2007), Venezuela (2006),
Honduras (2009), Per (2009), Bolivia (2008), Colombia (2009), Guatemala (2009), Guyana (2010) y Paraguay (2010). (ORyan M, Lucero Y y Linhares A, Expert Reviews in
Vaccine, en prensa).

CONFERENCIAS ACADMICAS 45

Seis/cuatro estudios controlados y nueve/un estudios observacionales, han evaluado la efectividad post introduccin de las vacunas Rotarix/Rotateq, respectivamente. En las Amricas, la efectividad ha sido similar a lo observado en estudios
de eficacia pre licencia, con impacto sostenido en la reduccin de morbilidad y/o
mortalidad asociado a SDA en Brasil, El Salvador, Mxico, Panam, Estados Unidos,
Austria, Blgica y Australia (32, 33 y 34). Proteccin en poblaciones no vacunadas
(efecto de rebao) se ha observado en los Estados Unidos, Austria, Australia y El
Salvador. Particularmente relevante ha sido el impacto en la reduccin de muertes
asociadas a SDA observada en Mxico (33% comparado con perodo pre vacuna) y
Brasil (22% por sobre la declinacin esperada sin vacuna, sobrepasando en 1500 las
muertes evitadas anuales) (32 y 34).
Estudios post licencia concluyen que existe un bajo nivel de asociacin con invaginacin intestinal, para ambas vacunas. Se considera un riesgo muy bajo y ms
que aceptable al contrastarlo con los beneficios asociados a la vacunacin. (35 y 36).
Conclusiones
1.- Rotavirus es la primera causa de SDA severo en nios menores de 5 aos
y la incorporacin de una vacuna efectiva y segura a los programas nacionales de inmunizacin es considerada una prioridad por la organizacin
Mundial de la Salud, especialmente en pases con alta mortalidad asociada
a esta infeccin.
2.- En Chile, rotavirus causara cerca de 8000 hospitalizaciones y 58000 consultas de urgencia al ao y una vacuna sera costo-efectiva, a un costo de US$
24 para el esquema completo.
3.- Existen dos vacunas que han demostrado un alto nivel de eficacia pre licencia y de efectividad pos licencia. Si bien la efectividad es menor en pases con muy bajo nivel de desarrollo, el impacto de la vacunacin es alto
dada la significativa carga de enfermedad en menores de un ao en estas
regiones.
4.- Las vacunas han demostrado un aceptable nivel de seguridad con un muy
bajo nivel de riesgo atribuible para invaginacin intestinal.
5.- Las vacunas anti rotavirus deben ser consideradas para ser incorporadas al
Programa Nacional de Inmunizaciones (PNI) de Chile.

10. Desafos que debe enfrentar el PNI Chile 2011

a) Ofrecer un arsenal ms amplio de vacunas
- Incorporar nuevas vacunas disponibles
-

Incorporar otros grupos etreos:

-

en adolescentes incluir Hepatitis B, dTpa y HPV

46

ACADEMIA CHILENA DE MEDICINA

para adultos de edad media incorporar influenza, dTpa y HPV.

en adultos mayores incluir vacuna para Herpes Zoster.

Programas ms amplios para grupos de riesgo:

-

riesgo ocupacional: trabajadores de la salud, veterinarios y definir

programas frente a emergencias y catstrofes.

riesgo de enfermedades de transmisin sexual: trabajadoras sexuales

y drogadictos endovenosos.

- Inmunosuprimidos: inmunodeficiencias congnitas, infeccin VIH, transplantados de rganos slidos y transplantados de progenitores hematopoyticos (TPH), cncer y quimioterapia, y otras terapias inmunosupresoras
-

Entorno de personas de los grupos de riesgo: embarazadas o purperas,

padres, hermanos, y cuidadores.

b) Seguridad de las vacunas

-

Cambiar algunas vacunas del programa actual por nuevas vacunas ms

seguras.

Mejorar el sistema de vigilancia de los Eventos Adversos (EA) de las vacunas del programa. Este sistema se implement en 1994 y los registros y reportes son realizados mayoritariamente por las enfermeras encargadas del
PNI en la atencin primaria; deben incorporarse los pediatras. Se registran
40-60 eventos adversos al ao.

Se centraliza la informacin en el nivel central del Ministerio de Salud, pero no

es accesible ni est disponible para la comunidad.
c) Otros aspectos a contemplar:
-

Mejorar la informacin hacia los usuarios para estimular la notificacin de

EA, definir qu se debe notificar, cmo se debe realizar, crear formularios
adecuados y realizar definiciones de caso.

Mejorar la cobertura de las notificaciones.

Establecer un mecanismo de respuesta: anlisis de la informacin, comit

de expertos, seguimiento y evaluacin de causalidad.

Difusin de la informacin.

Educar a la poblacin para mantener la confianza: informar sobre EA y

contraindicaciones reales de las vacunas, evitando las oportunidades perdidas. Informar y educar sobre mitos errneos de EA atribuidos a vacunas,
como la falsa asociacin entre autismo y vacuna sarampin, o timerozal,
vacuna DPT y muerte sbita, vacuna influenza y muerte, adyuvantes y enfermedades autoinmunes.

CONFERENCIAS ACADMICAS 47

Es muy importante la capacitacin y el reforzamiento del personal sanitario, de periodistas y la poblacin general, con informacin adecuada y
basada en evidencias, para enfrentar grupos y campaas antivacunas.

Debe ser contemplado e implementarse un sistema de compensacin por

EA comprobados.

d) Evaluar el impacto del programa de vacunacin

-

Fortalecer la vigilancia epidemiolgica de las enfermedades inmuno

prevenibles.

11. Nota histrica. Los caminos recorridos por la vacuna antivarilica

para llegar a Chile
La viruela fue causa de severas epidemias desde tiempos remotos, estaba presente en las civilizaciones asiria, babilnica, egipcia y china, luego se propag a Europa causando graves y extensas epidemias durante los siglos XVI al XVIII. Se estima
que la viruela caus la muerte de 400.000 personas por ao en la Europa de finales
del siglo XVIII. Era una enfermedad de alta contagiosidad y con una letalidad del
20%, dejando en los sobrevivientes graves secuelas, entre ellas ceguera en aproximadamente el 30%. (37).
La viruela lleg a Amrica junto con la conquista espaola y al parecer fue introducida por un esclavo negro perteneciente a las tropas de Pnfilo Narvez en
1520. En el siglo XVII se haba extendido la viruela por toda Amrica, especialmente
en las zonas de mayor intercambio comercial y se registraron 2 grandes epidemias en
1780 y 1798, provocando una elevada letalidad, especialmente entre los nativos. (37)
Todos los intentos de tratamiento fracasaron, por lo cual se puso nfasis en la
prevencin. Los primeros intentos para prevenirla se realizaron en el antiguo Egipto en el siglo XII, consistente en la inoculacin cutnea, en personas susceptibles,
del lquido pustular obtenido de una lesin de un enfermo, procedimiento que se
denomin variolizacin, cuyo objetivo era provocar una viruela atenuada. Procedimiento que no estaba exento de riesgos, pero tena una mortalidad 10 veces menor
que la infeccin natural porque se modific la va natural de transmisin area por
la va cutnea.
La aceptacin e introduccin de la variolizacin en Europa fue causa de polmicas, pero finalmente fue aceptada. En el siglo XVIII se difundi su uso en Espaa
y se extendi a Amrica, ya que un misionero carmelita empez a practicar la variolizacin entre sus fieles de la comunidad de Par en Brasil. Hay datos que en 1777
fue introducida la prctica en Buenos Aires y luego en Lima, Santa F de Bogot y
finalmente en Mxico, pero no se realiz en forma organizada ni con la cobertura
adecuada. (37).

48

ACADEMIA CHILENA DE MEDICINA

De acuerdo a la informacin disponible, la vacunacin antivarilica lleg a Chile por diferentes vas, una de origen portugus y otra por una campaa del rey Carlos IV a todos sus reinos.
Segn las crnicas, el 5 de julio de 1805 ancl en Montevideo la fragata portuguesa Rosa del Ro, propiedad de don Antonio Machado Carballo, quien se dedicaba al negocio del comercio de esclavos negros y para cautelar sus activos haba
practicado la variolizacin en sus esclavos traspasando el lquido pustular de brazo
en brazo, pero adems como antecedente interesante guardaba material pustular en
recipientes de vidrio. El gobernador de Montevideo de la poca se interes y orden
realizar algunos experimentos empricos con esta vacuna, observando efectos protectores en 4 nios.
Estas buenas noticias llegaron a odos del Marqus de Sobremonte, quien el 16
de julio le escribi al gobernador de Montevideo ordenndole enviar la vacuna a
Buenos Aires. Al parecer, el mismo Antonio Machado fue quien llev la vacuna a
Buenos Aires en vidrio y mediante 2 esclavos recin vacunados.
El Marqus distribuy la vacuna en las provincias de Salta, Crdoba, Lima y
Chile en vidrios y en polvo. (38 y 39).
En Chile esta vacuna se recibi a fines de septiembre y se aplic por primera vez
la variolizacin el 8 de octubre de 1805 en el prtico de la Catedral de Santiago, por el
fraile juandediano padre Pedro Manuel Chaparro. Existe un informe del presidente
de Chile, don Luis Muoz de Guzmn, quien envi un oficio el 10 de noviembre de
1805 al Marqus de Sobremonte, acusando el recibo de la vacuna, su aplicacin por el
padre Chaparro y dando cuenta que se haban vacunado 286 personas, incluidos el
propio presidente y su esposa, comentando que el fluido haba prendido felizmente
a excepcin de las 14 primeras personas, gracias al ejemplo del presidente y su esposa, quienes influyeron con su persuasin y ejemplo a la buena acogida. (38).
En la misma poca de estos eventos ocurre el notable descubrimiento del mdico ingls Edward Jenner, basado en la observacin epidemiolgica que las ordeadoras de vacas infectadas con viruela vacuna (cowpox) se contagiaban en sus manos,
no sufran viruela, deduciendo que exista inmunidad cruzada entre el virus vacuna
(cowpox) que afectaba a las vacas y el virus viruela, por lo cual era posible proteger
a la poblacin inoculando la viruela vacuna.
Este descubrimiento fue publicado en Inglaterra en 1798, comunicando un ensayo clnico en el cual inocul el 14 de mayo de 1796 al nio James Phipps, con linfa de
una lesin de viruela vacuna (cowpox) adquirida por una ordeadora y un tiempo
despus, el 1 de junio, le inocul lquido de una lesin de viruela humana y observ
que el nio estaba protegido y no sufri la enfermedad. Este ensayo que habra sido
imposible de realizar en nuestros das ya que rompe los principios bsicos de la tica
y de las buenas prcticas clnicas, sent el inicio de la prevencin por vacunas, trmino que se acu por esta prctica de inocular virus vacuna y constituye un hito en la
historia de la medicina.

CONFERENCIAS ACADMICAS 49

Estos hallazgos fueron reconocidos por el ambiente cientfico de la poca y la vacuna de Jenner preparada en escarificacin del abdomen de terneras inoculadas con
el virus cowpox para obtener la linfa y pulpa, fue utilizada en forma universal. (40).
Es as como la segunda va por la cual lleg la vacuna antivarilica a Chile, en
este caso la vacuna de Jenner, obedeci a una iniciativa de la Corona Espaola, la
cual 7 aos despus que se difundi la vacunacin antivarilica en Europa, organiz una expedicin sanitaria para beneficiar a las colonias espaolas de ultramar en
Amrica y Filipinas, de este significativo avance cientfico.
El rey Carlos IV de Espaa haba sufrido la triste experiencia de perder una hija
a causa de la viruela y el nombre oficial de esta expedicin fue Real Expedicin
Filantrpica de la Vacuna, la cual parti de La Corua el 30 de noviembre de 1803 a
cargo del mdico valenciano Francisco de Balmis y Berenguer.
Esta expedicin se plante los siguientes objetivos:
-

Difundir la vacuna desde el Reino de Espaa a todos los Virreinatos

ultramarinos.

Instruir a los sanitarios locales de las poblaciones visitadas para dar continuidad a la prctica de la vacunacin a lo largo del tiempo

Crear en los virreinatos Juntas de Vacunacin como centros para conservar, producir y abastecer de vacunas activas, para mantener la campaa en
forma permanente.

A bordo de la corbeta Mara de Pita, se embarc Balmis junto con 10 abnegados

facultativos y 22 nios entre 8 y 10 aos escogidos en hospicios y orfanatos y adems
la rectora de la casa de expsitos de la Corua, nica mujer en la expedicin. La
misin de estos nios era conservar el fluido vaccinal de brazo a brazo durante la
larga travesa; estos nios tambin llamados gallegutos o los nios hroes fueron
adoptados como hijos especiales de la nacin espaola por Carlos IV. La metodologa aplicada fue inocular a 2 nios cada vez y de las vesculas frescas se extraa la
linfa para continuar la vacunacin, al mismo tiempo que parte de la linfa se conservaba en ampollas de cristal al vaco y selladas con parafina.
Al arribar a Venezuela, la expedicin se dividi en dos grupos: Balmis se dirigi hacia Mxico y Filipinas va martima y el otro grupo, comandado por el mdico
cataln Jos Salvany y Lleopart junto con los doctores Grajales, Lozano y Bolaos,
sigui por tierra y mar hacia Amrica del Sur.
A fines de 1807 lleg a Valparaso el doctor Manuel Julin Grajales, iniciando
de inmediato su cometido y es as como el 21 de enero de 1808 ya est organizada la
Junta de Vacuna en Valparaso, integrada por el alcalde, el cura prroco, el procurador de la ciudad, 2 vecinos y el mdico don Jos Olea. (38). Posteriormente, el grupo
dirigido por el Dr. Grajales se traslad a Santiago donde permanecieron 8 meses,
para proseguir luego a la provincia de Concepcin llegando finalmente hasta la isla

50

ACADEMIA CHILENA DE MEDICINA

de Chilo, desde donde tuvieron que huir hacia Per debido a la insurreccin contra
la Corona.
Sin duda que esta constituye la primera campaa preventiva de inmunizacin
en la historia sanitaria de Chile. El Dr. Grajales se gan el aprecio de toda la comunidad por sus actividades y citan las crnicas de la poca que pocos gozaron como
l de tan singular prestigio por su saber y quehacer mdico, al cual rode del ms
profundo respeto, y por sus condiciones personales impregnadas de gran generosidad. (38).
Durante los siglos XIX y XX, la vacunacin antivarilica no constituy un programa regular en Chile, ms bien se realizaron campaas frente a la aparicin de casos como el brote registrado en la Oficina Salitrera Anita en 1944 o el brote de viruela
menor ocurrido en 1950, el cual produjo 3.414 casos con 16 muertes. (41). Despus, a
comienzos de la dcada del 60, se estableci un programa nacional de prevencin de
viruela con una primovacunacin durante el primer ao de vida y revacunaciones
cada 5 aos. La enfermedad se erradic en Chile en 1959 y la vacunacin se discontinu a partir de 1978, considerando que el ltimo caso de viruela en las Amricas se
registr en Brasil en 1971 y en el mundo en Somalia en 1976. (40).
En mayo de 1980 la Organizacin Mundial de la Salud, OMS, certific durante
la Asamblea Mundial de la Salud la erradicacin de la viruela del mundo, fecha importante en la lucha contra las enfermedades transmisibles, como resultado de un
programa exitoso a nivel mundial. (42) .
Una vez lograda la erradicacin de la viruela, la OMS form un comit cientfico para estudiar los Orthopovirus, presidido por Frank Fenner, destacado virlogo.
Investigadores rusos y americanos analizaron 49 aislamientos del virus viruela recolectados en diferentes reas geogrficas a lo largo de 40 aos. Entre los resultados
de estas investigaciones se destaca el conocimiento del genoma completo del virus y
la identificacin de los genes responsables de la virulencia, la estandarizacin de un
modelo animal y el desarrollo de una droga antiviral eficaz, el cidofovir. (43).
Otra actividad igualmente importante de este comit, fue la recomendacin de
destruir todas las muestras del virus guardadas en diferentes laboratorios del mundo, poniendo como fecha lmite el ao 1999, lo que luego se posterg para el 2002.
Se autorizaron solamente 2 laboratorios para conservar cepas de virus viruela, uno
de ellos el CDC (Center for Disease Control) en Atlanta, Estados Unidos y el Centro
de Virologa y Biotecnologa del Instituto de Investigacin Estatal en Novosibirsk,
Rusia.
En la poca actual en que el bioterrorismo es una amenaza latente y constante,
nos encontramos frente a la situacin que el virus de la viruela ha desaparecido de la
naturaleza, se discontinu la vacunacin y se acumulan los susceptibles.
Por lo tanto, la viruela no puede ser archivada como un hecho histrico, sino que
es necesario tener planes de contingencia.

CONFERENCIAS ACADMICAS 51

Referencias bibliogrficas
1. Miller MA, McCann L. Policy analysis of the use of hepatitis B, Haemophilus influenza type b, Streptococcus pneumonia conjugate and rotavirus vaccines in national immunization schedule. Health
Econ. 2000;9:19-35.
2. Valenzuela B, MT. Desarrollo y futuro del Programa Ampliado de Inmunizaciones en Chile. Rev
Chil Infect 2001(S1):31-36.
3. Ministerio de Hacienda de Chile. Direccin de presupuestos. Informe de Sntesis No 15. Programa
Ampliado de Inmunizaciones PAI. Ministerio de Salud, Chile. 1999.
4. Cohen V, Jacob. Vacunas del Programa Nacional PAI 2006 Qu hay de nuevo? Rev Med Clin Condes 2007; 18:21-25.
5. Ministerio de Salud de Chile. 2005. Boletn de Vigilancia en Salud Pblica El Viga. http://epi. Minsal.cl/epi/html/invest/cargaenf2008/minuta 21-07-2008.pdf.
6. Immunization Action Coalition. Hepatitis B prevention mandates. S Paul, MN: Immunization Action Coalition; 2005. Available at: http://www.immunize.org/laws/hepb.htm.
7. CDC: National, State, and urban area vaccination coverage among children age 19-35 months
USA. 2004. MMWR 2005; 54:717.
8. Ministerio de Salud de Chile. Decreto Exento N. 06, 29 de enero de 2010. Vacunacin obligatoria
contra enfermedades inmunoprevenibles de la poblacin del pas.
9. Ministerio de salud de Chile. Circular B211 N. 13, 19 de marzo de 2010. Vacunacin contra Hepatitis
B a todas las personas con diagnstico de insuficiencia renal crnica, antes de su ingreso a dilisis.
10. Ministerio de Salud de Chile. Decreto Exento N. 1809, 29 de diciembre de 2010. Modifica Decreto N.
6 del Ministerio de salud que dispone vacunacin obligatoria contra enfermedades inmunoprevenibles de la poblacin del pas.
11. Jefferson T, Rudin M, DiPietrantoni C. Sysematic review of the adverse effects of pertussis vaccines
in children. Vaccine 2003; 21:2003-14.
12. Gold R. Current polio vaccines; safety and efficacy. Infect Med (Suppl) 1996: 34-42.
13. Plotkin SA. Developed countries should use inactivated polio vaccine for the prevention of poliomyelitis. Rev Med Virol 1997; 7:75-81.
14. Gonzles E, Cordero J. Poliomielitis asociada a vacuna: dos casos clnicos. Re Md Chile 1988;
116:461-464.
15. Chvez AP, Norambuena X, Gonzles J, et al. Poliomielitis paraltica asociada a vacuna. Presentacin de 2 casos. Rev Chile Infect 1999; 16:127-132.
16. Ministerio de Salud de Chile. Circular B211 N. 1612, 12 de mayo de 2011. Recomendaciones Vacuna
sarampin.
17. Frieden TR, Jaffe HW, Stephens JW, Thacker SB, Zaza S. Rotavirus surveillance --- worldwide, 2009.
MMWR Morb Mortal Wkly Rep. 2011 Apr 29; 60(16):514-6.
18. de Oliveira LH, Danovaro-Holliday MC, Matus CR, Andrus JK. Rotavirus vaccine introduction in
the Americas: progress and lessons learned. Expert Rev Vaccines. 2008; 73:345- 53.
19. World Health Organization. Meeting of the Immunization Strategic Advisory Group of Experts,
April 2009 conclusions and recommendations. Wkly Epidemiol. Rec. 2009; 84: 13-236.
20. Gobierno de Chile. Ministerio de Salud de Chile. Departamento de Epidemiologa. Boletn Epidemiolgico Mensual BEM. Situacin de las enfermedades de notificacin obligatoria. 2006; 40: 22-3.
21. Daz J., Olea A., ORyan M., Mamani N., Galeno H., Mora J. Resultados de la vigilancia centinela de
gastroenteritis por rotavirus en Chile. Rev Chil Infect 2008; 25: 453-456.
22. ORyan ML, Pea A, Vergara R, Daz J, Mamani N, Corts H, Lucero Y, Vidal O, Osorio G, Santolaya ME, Hermosilla G, Prado VJ. Prospective characterization of norovirus compared with rotavirus acute diarrhea episodes in Chilean children. Pediatr Infect Dis J. 2010; 29:855-9.
23. Constenla D, ORyan M, Navarrete MS, Antil L, Rheingans RD. Potential cost effectiveness of a
rotavirus vaccine in Chile. Rev Med Chil. 2006; 134:679-88.
24. CDC (Centers for Disease Control and Prevention). Intusssusception among recipients of rotavirus
vaccine United States, 1998-1999. MMWR. 1999; 27: 577-81.
25. CDC (Centers for Disease Control and Prevention). Withdrawal of rotavirus vaccine recommendation. MMWR 1999b; 48: 1007.

52

ACADEMIA CHILENA DE MEDICINA

26. Vesikari T, Karvonen A, Prymula R et al. Efficacy of human rotavirus vaccine against rotavirus
gastroenteritis during the first 2 years of life in European infants: randomised, double-blind, placebo-controlled study. Lancet. 2007; 370: 1757-63.
27. Ruiz-Palacios G, Prez-Schael I, Velzquez RF et al. Safety and efficacy of an attenuated vaccine
against severe rotavirus gastroenteritis. N Engl J Med. 354, 11-22 (2006).
28. Phua KB, Lim FS, Lau YL, Nelson EA, et al. Safety and efficacy of human rotavirus vaccine during
the first 2 years of life in Asian infants: randomised, double-blind, controlled study. Vaccine. 2009;
27:5936-41.
29. Madhi SA, Cunliffe NA, Steele D, Witte D, et al. Effect of human rotavirus vaccine on severe diarrhea in African infants. N Engl J Med. 2010; 362: 289-98.
30. Armah GE, Sow SO, Breiman RF, et al. Efficacy of pentavalent rotavirus vaccine against severe
rotavirus gastroenteritis in infants in developing countries in sub-Saharan Africa: a randomised,
double-blind, placebo-controlled trial. Lancet. 2010; 376 :606-14.
31. Zaman K, Dang DA, Victor JC, et al. M. Efficacy of pentavalent rotavirus vaccine against severe
rotavirus gastroenteritis in infants in developing countries in Asia: a randomised, double-blind,
placebo-controlled trial. Lancet. 2010; 376:615-23.
32. do Carmo GM, Yen C, Corts J, Siqueira AA, de Oliveira WK, Cortez-Escalante JJ, et al. Decline in
diarrhea mortality and admissions after routine childhood rotavirus immunization in Brazil: a
time-series analysis. PLoS Med 2011; 8:e1001024.
33. Quintanar-Solares M, Yen C, Richardson V, Esparza-Aguilar M, Parashar UD, Patel MM. Impact
of rotavirus vaccination on diarrhea-related hospitalizations among children < 5 years of age in
Mexico. Pediatr Infect Dis J 2011; 30:S11-5.
34. Richardson V, Hernndez-Pichardo J, Quintanar-Solares M, et al. Effect of rotavirus vaccination on
death from childhood diarrhea in Mexico. N Engl J Med 2010; 362:299-305.
35. Patel MM, Lpez-Collada VR, Bulhes MM, De Oliveira LH, et al. Intussusception risk and health
benefits of rotavirus vaccination in Mexico and Brazil. N Engl J Med. 2011; 364: 2283-92.
36. Greenberg HB. Rotavirus vaccination and intussusception--act two. N Engl J Med. 2011; 364: 235455.
37. Asensi F. La real expedicin filantrpica de la vacuna (Xavier de Balmis/Josep Salvany) 1803-1806.
Rev Chil Infect 2009; 26: 562-567.
38. Laval E. La expedicin de Balmis. Rev Chil Infect 2003; 20:107-108.
39. Laval M. La viruela en Chile. An Chil Hist Med 1967-1968; 203:9-10
40. Borgoo JM. Vacunacin antivarilica en Chile. Rev Chil Infect. 2002; 19: 60-62.
41. Donoso R. Brote de viruela en la oficina salitrera Pedro de Valdivia. Rev Md Chile 1948; 76:679.
42. Fenner F, Henderson DA et al. Smallpox and its eradication. 1988. WHO, Geneva.
43. Coto, CE. La viruela: peste del pasado, amenaza del presente. Qumica Viva. Revista electrnica.
2002. 1(1).

Comentarios
Ac. Rodrguez (Presidente (s)). Muchas gracias Dra. Prado por esta magnfica
conferencia, creo que nos representar muy bien en Madrid.
Ac. Cruz-Coke. Quiero agradecer la excelente presentacin de la Dra. Prado
sobre la situacin de las enfermedades infecto contagiosas en Chile. Yo he trabajado
mucho en la historia de la medicina y he encontrado que el lujo mayor que tiene la
medicina chilena, es el haber controlado todas las enfermedades infecciosas, expulsado todas las antiguas pestes y erradicado el sarampin. Como lo sealo la Dra.
Prado, en el ltimo decenio del siglo pasado Chile erradico el sarampin vacunando
a cinco millones de nios en 15 das. Uno ve las estadsticas europeas y ellos todava
tienen el sarampin, no han podido erradicarlo. Por otro lado, el continente europeo

CONFERENCIAS ACADMICAS 53

est siendo invadido por los extranjeros, africanos, que transportan todas las enfermedades. Ac en Chile tenemos la migracin de los peruanos y los bolivianos
y la pregunta es qu medida est tomando el Ministerio de Salud para prevenir y
examinar a la poblacin extranjera que est ingresando a nuestro pas? Porque es un
peligro desde el punto de vista epidemiolgico.
Ac. Prado (Relatora). Lo que tengo entendido es que los hijos de extranjeros se
pueden inscribir en los consultorios. Me ha tocado trabajar en un consultorio en el
rea norte, los partos se atienden en el servicio pblico de salud y los nios tienen
derecho a la atencin en los consultorios, por lo que tambin estn sujetos al programa nacional de inmunizaciones. Sin embargo, con este sistema de comunicacin tan
expedito que tenemos hoy da a nivel global mediante los viajes, puede importarse
cualquier enfermedad; ste es el caso del sarampin como lo hemos vivido, ya que
pueden ingresar, generalmente adultos, que se contagian en Europa o en Asia y si
bien nosotros tenemos muy buena cobertura con la triple vrica en los nios, sabemos que esa inmunidad no dura para toda la vida y los adultos pueden ser susceptibles. Tenemos que ver cul es la situacin epidemiolgica en nuestro pas en los
adultos jvenes qu nos ha mostrado la epidemiologa? que hemos tenido brotes
en adultos jvenes de sarampin. Es una situacin muy dinmica y va cambiando de
acuerdo al xito que tengamos con las vacunas. Reitero, cualquier nio que nace en
nuestro territorio tiene derecho al programa nacional de inmunizaciones, pero eso
nos obliga a la vigilancia epidemiolgica de cada una de ellas.
Ac. Valdivieso. Muchas gracias Valeria Prado por tu excelente presentacin. Del
programa ideal que mostraste al final de la presentacin, hay dos en que me interesara conocer tu opinin. La primera se refiere a la Hepatitis A, porque veo con mucha
preocupacin que la mejora parcial de las condiciones sanitarias est dejando a una
poblacin de adolescentes y adultos jvenes expuestos; me temo que la difusin de
la enfermedad que todava existe en Chile y que se nota, por ejemplo, en los casos de
trasplante heptico por la enfermedad, pudiera en algn momento producir una epidemia mayor de la enfermedad. De ah la necesidad de sacarla quizs de la lista de lo
ideal y ponerla en adolescencia como lo mencionaste al final, como una posibilidad.
El otro comentario que me interesa mucho es cul es tu opinin sobre la situacin actual de la vacuna contra el virus papiloma para el futuro?
Ac. Prado (Relatora). Respecto a la Hepatitis A, la Sociedad Chilena de Infectologa por muchos aos ha estado insistiendo en la necesidad de vacunar contra
hepatitis A en nuestro pas, pero por la situacin epidemiolgica de las tasas globales
en descenso no ha sido acogida esa recomendacin. En hepatitis hay una situacin
paradojal en nuestro pas, porque los adolescentes ms afectados por esta enfermedad son de estrato socioeconmico medio alto, en el estrato socioeconmico medio
bajo todava tienen contacto con el virus que est circulando a temprana edad, grupo donde sabemos que la hepatitis A es ms benigna. A los adolescentes de la clase
media alta les encanta viajar en condiciones precarias, se van con su mochila para
todos lados, visitan los pases vecinos que tienen altas tasas de hepatitis A y son los

54

ACADEMIA CHILENA DE MEDICINA

ms expuestos y los de mayor riesgo. Probablemente si esos adolescentes van a viajar

consultan a su mdico o a un especialista de medicina en viajeros, se van a vacunar
antes del viaje, pero muchos no cumplen con las dos dosis de la vacuna, generalmente se pone una dosis. Ah tenemos un problema, lo ideal sera colocar la vacuna de
hepatitis A y B en los adolescentes.
Sobre el virus papiloma, esto es un gran avance para la prevencin del cncer
crvico uterino; est muy bien estudiada la epidemiologa de los serotipos que son
ms frecuentes en distintas reas del mundo, as que tenemos una herramienta excelente para prevenir cncer de cuello uterino y es muy costo-efectiva. Todos los
estudios que se han hecho del virus papiloma, de costo efectividad, han sido muy
positivos, sera lo ideal incorporarla.
Ac. Garca de los Ros. Ha sido una excelente presentacin que nos va a dejar
muy bien puestos en Madrid. Tengo una tremenda duda que me surgi a raz de un
accidente casero que tuvo mi esposa y que le signific una tremenda lesin. Cuando
llegamos a la Clnica Alemana, pese a que el accidente fue casero, le colocaron vacuna antitetnica y la dejaron citada para el 5 de mayo y el 5 de noviembre para las
nuevas dosis. Mi tremenda duda es por qu esta situacin, deseo aprender.
Ac. Prado (Relatora). Si durante nuestra vida recibimos vacuna antitetnica solo
en la infancia, esa inmunidad no nos dura para toda la vida. En pases desarrollados
se administra un refuerzo en la adolescencia y en la vida adulta con vacuna antitetnica; la inmunidad que da el toxoide tetnico es de 10 aos, por lo que deberamos
vacunarnos cada 10 aos, lo que no est incorporado todava en nuestro pas. Frente
a una herida con riesgo de ttano, lo ms sabio es dar un refuerzo. En algunos pases,
frente a una herida contaminada con tierra, lo que se hace es un refuerzo con Toxoide
Tetnico; si se ha recibido la secuencia primaria de la vacuna con una vacunacin
completa, bastara solo una dosis para despertar la memoria inmunolgica.
Ac. Lpez. Me sumo a las felicitaciones por la excelente conferencia de la Dra.
Prado. Mi pregunta es cmo estamos en la vigilancia epidemiolgica en Chile, cul
es tu opinin al respecto. Yo siempre he estado muy orgullosa de cmo funcionamos
pero no se cun persistente o cun confiable es la vigilancia epidemiolgica y si la
mayora de los mdicos del servicio pblico cumple con la notificacin y cmo se
comprueba que efectivamente se est cumpliendo con la notificacin.
Ac. Prado (Relatora). La notificacin en trminos generales funciona por distintos canales, mucho mejor en el sistema pblico que en el privado, porque a nivel
privado no siempre nos gusta llenar formularios. La notificacin funciona y se activa
inmediatamente el servicio de salud de epidemiologa correspondiente. Otro ngulo
que tiene eso son las coberturas, lo que va unido a la vigilancia; en cuanto a las coberturas, cada consultorio tena su propia estadstica y en un plazo mayor o menor
lo notificaba a nivel central. Eso ahora se ha mejorado y existe un sistema centralizado, pero en las notificaciones, fuera de los decretos que indican cules patologas
son obligatorias notificar, no se sigue ms all, es decir, no hay una supervisin del

CONFERENCIAS ACADMICAS 55

cumplimiento de la norma. En la prctica no tenemos brotes importantes, lo que

quiere decir que tanto la cobertura como la vigilancia van funcionando bien.
Ac. Casanegra. Muchas gracias, he aprendido mucho con la excelente conferencia de la Dra. Prado en un tema en el que yo personalmente saba muy poco. Quera
preguntar se fabrican vacunas en Chile o se tiene que comprar todo?
Ac. Prado (Relatora). Todas las vacunas que se administran en Chile son importadas. En nuestro pais, anteriormente se produca la BCG y una vacuna antirrbica,
tambin la vacuna Valenzuela Palacios, pero ya se dejaron de producir. Ocurre que a
las vacunas se les exige una serie de certificaciones por la Organizacin Mundial de
la Salud y la OPS, por lo que hay muy pocos centros en el mundo que cumplen con
la calificacin para producir vacunas; eso necesita hoy da de instalaciones bastante
costosas, por lo que se ha concentrado en pocas compaas en el mundo. Dentro de
Latinoamrica, Brasil es uno de los pocos pases que tiene certificacin para producir
algunas vacunas y una compaa internacional, GCK, instal una planta en Argentina, es la informacin que tengo.
Ac. Reyes. Quiero destacar de esta presentacin que los resultados de las campaas de vacunacin que se han hecho en Chile desde 1940 en adelante, han contado
con la confianza absoluta de la poblacin; en nuestro pas ha sido excepcional encontrar casos de padres que rechacen las vacunas cuando se aplican en los colegios,
por ejemplo, y la poblacin nacional ha cumplido con los programas de vacunacin
con una disciplina que en Europa calificaran ms como mansedumbre que disciplina. En cambio, si nos vamos a la literatura mdica extranjera de Europa y muy
especial en el Reino Unido, encontramos que en los ltimos aos se ha producido
un movimiento increble en contra de la aceptacin de vacunas, con lderes mdicos
que han encabezado todo esto, en sus publicaciones en revistas mdicas y que la han
difundido a la prensa, consiguiendo que una parte importante de la poblacin se niegue a recibir vacunas. Afortunadamente, uno de los lderes mdicos de opinin fue
descubierto en un acto deshonesto respecto de su formacin, tena un conflicto de
intereses, lo que tambin fue ampliamente difundido por la prensa y destruy gran
parte de esa negativa, pero lo que queda siempre es esta sensacin de preguntarse
debo vacunar a mis nios o no?, y que ac en Chile no existe.
Ac. Prado (Relatora). Como dice el Dr. Reyes, en Chile hay una cultura de vacunacin bastante positiva, tal vez lo que nos falta es la vacunacin en el adulto; las
razones de por qu no alcanzamos ms del 95% de cobertura, desgraciadamente es
por criterios equivocados del personal de salud; lo que llamamos las oportunidades
perdidas en que se decide no vacunar a un nio simplemente porque el nio est
resfriado o tiene una enfermedad leve, va al consultorio y le dicen que no se puede
vacunar y van postergndose las vacunaciones. Es nuestra responsabilidad no aumentar las oportunidades perdidas.
Ac. Heerlein. Muchas gracias Dra. Prado por su excelente presentacin. Siguiendo la lnea del comentario del Dr. Reyes, hay algunos sectores que han insistido mucho en que el aumento de la prevalencia del autismo infantil y el sndrome de

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ACADEMIA CHILENA DE MEDICINA

Asperger tendran relacin con la vacunacin masiva de la poblacin. Qu opinin

tienen los infectlogos?
Ac. Prado (Relatora). Efectivamente hubo algn movimiento planteando que el
timerosal, que es un preservativo que se agregaba en todas las vacunaciones, aumentaba la incidencia de autismo o sndrome de Asperger. Grandes compaas farmacuticas que desarrollan vacunas han hecho estudios muy exhaustivos al respecto y
ese mito se ha desvirtuado totalmente; de todas maneras se ha retirado el timerosal
de la mayora de las vacunas, pero se comprob cientficamente que el timerosal no
incida en el aumento del autismo.
Ac. Sudy. Excelente su presentacin, Dra. Prado. Quisiera recalcar un hecho que
usted dijo, de cmo Chile se haba adelantado en general a travs de la vacunacin
en erradicar ciertas enfermedades. Creo que es de justicia recordar al iniciador de
las vacunaciones en Chile, fray Pedro Manuel Chaparro que, en 1765, con motivo de
la gran peste de viruela que asolaba a la capital, aplic con mucho xito una inoculacin de pus de variolosos a personas sanas, provocndoles una viruela atenuada
que los dejaba inmune a la enfermedad. Ms de 5.000 personas fueron inoculadas y
ninguna pereci; la vacuna descubierta por Jenner lleg a Chile antes que el Dr. Grajales (mdico de la expedicin de la vacuna que Balmes trajera a nuestro pas), debido
a que fue enviada de Buenos Aires por el Marqus de Sobremonte, quien la compr
al capitn de la fragata portuguesa Rosa del Ro, Manuel Jos Daz, que realizaba un
repugnante negocio preservando el fluido en un cargamento de 38 esclavos negros,
pasndola de brazo en brazo y conservndola en frascos de vidrio. Esta vacunacin
se aplic por primera vez en Chile el 8 de octubre de 1805, por el fraile Chaparro, en
el prtico de la Catedral de Santiago. La extensin de la vacunacin se debi al apoyo
que le dio un privado, Nicols Matorras, desde el inicio demostr un vivo inters y
desprendimiento en ayudar a propagar la variolizacin, contribuyendo con los gastos indispensables. Cuando el mdico espaol Manuel Grajales lleg a Chile en 1807
con la vacuna desarrollada por Jenner, se encontr con que Chaparro ya tena vacunadas a 8.000 personas.
Somos pioneros en Latinoamrica en la vacunacin y creo Dra. Prado que usted
se va a lucir en Madrid.
Ac. Prado (Relatora). Muchas gracias Dr. Sudy por esta crnica. La verdad que
en el documento que nosotros enviamos para la Real Academia Espaola, nos pedan que hiciramos una breve resea histrica y elegimos la vacuna antivarilica
con toda esa historia tan especial que usted cuenta. Me parece que en esa vacunacin
del prtico de la Catedral se vacun el Gobernador, la autoridad mxima de ese momento, lo que ayud mucho a que el resto de la poblacin se atreviera a participar en
la vacunacin.
Ac. Devoto. Valeria, muy buena tu conferencia. Me gustara que en forma muy
breve te refieras a lo que es vacuna y embarazo.

CONFERENCIAS ACADMICAS 57

Ac. Prado (Relatora). En general a las embarazadas se les pueden administrar

todas aquellas vacunas que sean antgenos puros o virus inactivados. En general
no hay muchas indicaciones de vacunas en el embarazo, porque se necesitara un
estudio clnico previo y hay problemas ticos que impiden hacer estudios clnicos
en embarazadas. Lo ideal es vacunar a las mujeres previo al embarazo. Sin embargo,
muchas embarazadas que no saben que estn en el primer trimestre, han recibido
vacunas y todas aquellas vacunas que cumplen con el requisito de ser antgenos
puros y virus inactivados son seguras en el embarazo, es por eso que est recomendada la vacuna influenza estacional para las mujeres embarazadas, porque son virus
inactivados.
Ac. Cubillos. Me sumo a las felicitaciones a la Dra. Prado por la excelente presentacin del tema. Formulo una pregunta muy puntual, en relacin con el herpes
zoster, enfermedad tarda de la varicela, que generalmente se presenta en nios: qu
valor tendra la vacuna de la varicela para prevenir el herpes zoster en el adulto?
Ac. Prado (Relatora). La vacuna varicela disminuye la incidencia de herpes zoster pero no absolutamente, aunque lo ms importante es que disminuye la severidad
de los brotes. Si nosotros vacunamos con vacuna varicela muy precozmente en la
vida podra tener una mejor prevencin del herpes zoster, pero si a pesar de eso
pudiera quedar el virus en algunos ndulos linfticos, podemos esperar en los vacunados tener brotes de herpes zoster, pero van a ser muy benignos.
Ac. Rodrguez (Presidente (s)). Agradezco a la Dra. Prado por su interesante y
bien documentada exposicin, que sin duda va a ser una excelente presentacin en la
reunin de ALANAM en Madrid.

EL EXAMEN MDICO NACIONAL. RESULTADOS Y PROYECCIONES1

Dr. Beltrn Mena2
El EUNACOM es un examen terico-prctico de medicina general que se aplica
desde el ao 2009, y que es la continuacin directa del Examen Mdico Nacional
(EMN), examen terico que se aplic de 2003 a 2008.
El examen es encargado por el Estado a la Asociacin de Facultades de Medicina
de Chile (ASOFAMECH), que fue responsable de la creacin y administracin del
EMN.
La ley exige la obtencin de un puntaje mnimo (definido por el Ministerio de
Salud) para que un mdico pueda:
a) ser contratado en cargos mdicos en los servicios de salud dependientes
del Ministerio de Salud.
b) ser contratado en establecimientos de salud municipal.
c) otorgar prestaciones a beneficiarios FONASA en modalidad de libre
eleccin.
d) postular a programas de especializacin mdica.
La aprobacin del EUNACOM significa la revalidacin automtica del ttulo de
mdico obtenido en el extranjero.
Aparte de los usos anteriores, definidos en la ley 20.261, ASOFAMECH considera el puntaje obtenido en el EUNACOM para seleccionar candidatos a sus programas
de especializacin.
Pueden homologar la seccin prctica los egresados de escuelas de medicina
chilenas con programas acreditados y quienes habiendo obtenido su ttulo en el extranjero lo hayan revalidado en la Universidad de Chile. La seccin terica no es
homologable.
La seccin terica del examen se rinde en el mes de diciembre de cada ao,
simultneamente en muchas sedes del pas. Se trata de un examen escrito, de seleccin mltiple, compuesto por 180 preguntas, distribuidas a 7 reas temticas. El
examen est compuesto por dos secciones de 90 preguntas cada una, separadas por
un descanso.

1 Resumen de la conferencia presentada en sesin ordinaria de fecha 6 de junio de 2012

2 Director del Centro de Educacin Mdica de la Pontificia Universidad Catlica de Chile

60

ACADEMIA CHILENA DE MEDICINA

La seccin prctica consiste en una evaluacin clnica en un entorno de atencin

mdica real o simulada, distribuida en 4 etapas de cinco horas cada una en las reas
de medicina, ciruga, obstetricia-ginecologa y pediatra.
Una serie de desafos que apuntan a entregar mayor certeza de que quienes rindan el Examen nico Nacional de Conocimientos de Medicina (EUNACOM) efectivamente posean las competencias necesarias para atender a un paciente, siendo una
de las principales propuestas que est en etapa de consulta la creacin de un nuevo
modelo de produccin de preguntas, en razn que desde que se puso en marcha el
test -en 2003 no se ha logrado mejorar la proporcin de preguntas adecuadas.
En el proceso 2011, de 569 preguntas enviadas por las 18 facultades de medicina
adscritas a la Asociacin de Facultades de Medicina de Chile (ASOFAMECH), fueron rechazadas 263 por causas formales y luego otras 114 en base a sus contenidos.
Quedaron finalmente 192 preguntas disponibles para construir un examen de 180.
Las preguntas seleccionadas son adecuadas, pero se eliminan muchas por el
camino. La proporcin de las que estn buenas es muy baja. Por lo tanto, lo que
preocupa es la baja eficiencia del sistema. Recibimos cien preguntas y solo seleccionamos treinta.
En la medida que se siga atomizando el proceso y cada especialista haga una
pregunta al ao, es difcil que aprenda. Hay que apostar a un modelo distinto, con
grupos de especialistas ms acotados, a los cuales se les pueda entrenar en la elaboracin de preguntas. Esa es la forma de romper esta barrera de eficiencia que no
hemos superado en muchos aos.
Si bien los dos comits que participan en el proceso operan muy bien, estn
apostando a mejorar el grupo de especialistas asesores y el grupo de autores annimos de preguntas de cada escuela, que tambin est muy atomizado. Por ende, el
mejor camino es generar un registro de especialistas con estndares de alta calidad,
transparente y por concursos abiertos.
Otro de los desafos fue realizar un estudio de factibilidad de incorporar un
examen prctico estandarizado, la revisin de los puntajes de corte y la elaboracin
de preguntas ms complejas.
Hay muchas mejoras que se le pueden hacer al examen. La ms importante es
hacer ms complejas las preguntas. Medir y evaluar algo ms complejo que la simple
memoria o el aprendizaje de ciertos esquemas de respuestas. Para eso necesitamos
redisear la mquina que elabora las preguntas.
Por primera vez el test incluir imgenes, para que a partir de ellos los examinados puedan hacer diagnsticos y proponer tratamientos.
Respecto de las crticas que ha recibido el examen de parte de federaciones de
estudiantes de medicina en relacin a que EUNACOM no mide los conocimientos
de los egresados,no critican el actual examen terico, lo que critican es la falta de
un examen prctico en el sentido que aportara una evaluacin ms completa. Eso

CONFERENCIAS ACADMICAS 61

es verdad, ese aporte extra est sobreestimado. Se podra mejorar, por aventurar un
valor, en un 20% la precisin de nuestra evaluacin, pero nadie se refiere a los costos, que son muy altos. Tambin hay crticas por el lado del financiamiento y otros
aspectos, pero no hay desconfianza en la calidad del procedimiento. Nosotros pretendemos medir conocimientos tericos de los egresados y sobre eso no hay crticas.
Resultados 2011. De los 1.293 mdicos recin titulados en Chile que rindieron el
examen en diciembre pasado, reprob el 2,9%, lo que aumenta a 4.9% si se consideran
los repitentes. En tanto, el 78,8% de los mdicos titulados en el extranjero no aprob
la medicin exigida para acceder a becas de especialidades, atender a pacientes por
FONASA o ejercer en el sistema pblico.
De los 477 titulados en el exterior que rindieron el test, 376 lo reprobaron, un tercio de los reprobados corresponde a profesionales titulados en Cuba. El promedio de
los mdicos titulados en el extranjero fue de 39.39 puntos, que se compara con 74,05
puntos de los titulados en Chile.
Se espera que en el proceso de 2012 rindan el examen aproximadamente 1.500
mdicos titulados en Chile y unos 2000 en total.

Comentarios
Ac. Armas (Presidente). Muchas gracias Dr. Mena, muy impresionante la cantidad de experiencia y evidencia acumulada en lo complejo que es este asunto.
Ac. Casanegra. Cunto vale y quin lo paga?
Dr. Mena (Relator). Cuesta $150.000 la parte terica, que se puede dar por separada de la parte prctica; $350.000 la prctica (mil dlares). Lo paga el interesado
hasta ahora, pero en el caso de los egresados chilenos, dos tercios de los $150.000
estn financiados por su escuela y un tercio por el Ministerio de Salud, a travs de
unas becas que por lo menos por unos 3 aos tenemos aseguradas. Por tanto, se comparte el costo entre las escuelas y el ministerio. En esas discusiones donde participaron decanos, ministro, estudiantes, estaban todas las partes involucradas, se plante
varias veces que los beneficiados aqu no eran solamente el Estado, la escuela o los
estudiantes, sino que eran tres los beneficiados: el examinado que se beneficiaba con
un concurso transparente; las escuelas para poder tener un feedback duro para ver
cmo lo estaban haciendo y el ministerio porque garantizaba al pblico una cierta
calidad mnima.
Ac. Uauy. En relacin al cambio de conocimientos y al cambio para la medicina,
cunto debera durar la vigencia de los examinados? Porque obviamente si existe este examen, tambin debera haber una re-certificacin peridica, como se est
usando en otras partes del mundo.
Dr. Mena (Relator). Estoy de acuerdo con el Dr. Uauy, pero ocurre que uno tiene
un ttulo para toda la vida, y hasta que no cambien los fundamentos de este asunto es
difcil pedir que se re-examine a toda la masa de mdicos nacionales. Por ejemplo, yo

62

ACADEMIA CHILENA DE MEDICINA

podra ejercer sin ningn problema legal y no he visto un paciente hace 25 aos; entonces hay una base que habra que cuestionar antes de cuestionar los instrumentos
especficos. En todo caso, salvo ciertas presiones que aparecen en un concurso especfico, en general nadie toma en cuenta el puntaje de un examen, por sentido comn,
de alguien que lo obtuvo 5 aos atrs; en general se considera a los que postulan al
concurso en los ltimos 2 o 3 aos. Es decir, en teora el problema que usted plantea
es vlido pero en la prctica es marginal, porque a los concursos acuden personas
del ao o dos aos. Son comparables los puntajes de los ltimos tres aos a travs del
percentil, de manera que no tenemos el problema.
En lo que s tenemos problemas, es lo que se ha planteado ahora ltimo en unas
becas que le estn pidiendo a los extranjeros, aunque hayan revalidado antes de la
entrada en vigencia de la ley 2009, que los dejemos tomar el examen; pero no los
vamos a dejar tomar el examen, porque si abrimos esa puerta habra que hacerlo
para todos los mdicos titulados hacia atrs, porque habra que igualarlos a todos. Es
decir, cualquiera que quiera postular a cualquier cargo, no importa el ao que haya
egresado, va a quedar adentro; entonces la nica forma de frenar esa intencin, es
decir que un revalidado anterior al ao 2009 no puede dar el examen y nadie puede
exigrselo. A los titulados chilenos anteriores al 2003, ao de la entrada en vigencia
de la Ley, tampoco se les puede exigir el examen y nosotros tampoco los dejamos
inscribirse, esa es la frenada que tenemos internamente.
Ac. Armas (Presidente). Yo agregara, Dr. Uauy, que antes hay que pensar en la
re-certificacin de los especialistas, porque esta masa es muy grande y la certificacin de especialistas se va haciendo por parcelas. La re-certificacin de especialistas
se ha pensado muchas veces y algn da va a salir, pero es muy complicado.
Ac. Valdivieso. Felicitaciones Dr. Mena. Uno de los grandes mritos que tiene lo
que nos cont el Dr. Mena, es la independencia con que este sistema naci, independencia que ha sido respetada en el seno de ASOFAMECH, a mi juicio con muy buen
criterio. De esta independencia nace la mejora gradual de los procedimientos que el
Dr. Mena mostr como resultado final.
A lo que el Dr. Mena no se refiri, es la legalizacin del proceso. Hago esta observacin porque me parece la va ms correcta, ms sensata de hacer las cosas, en
un pas que est acostumbrado muchas veces a que en un problema que es nebuloso
y difcil se cree una ley para solucionarlo; aqu sucedi justo lo contrario, se elabor
la solucin y una vez que la solucin abri el apetito de los legisladores y del gobierno, apareci la ley. En todo caso, si este es el orden correcto, me gustara un breve
comentario del Dr. Mena sobre qu ha significado la legalizacin del proceso.
Dr. Mena (Relator). La verdad es que ha sido bastante complicado. La ley estaba
muy bien, incluso la defendimos y la apoyamos, fuimos con el Dr. Enrquez, en esa
poca presidente de ASOFAMECH, al Congreso y hablamos con las comisiones, de
manera que estbamos todos de acuerdo, con la salvedad de que no queramos un
puntaje de corte, porque es difcil de establecer y es arbitrario; pensbamos que lo
mejor era medir simplemente y trasparentar el puntaje y que cada concurso o cada

CONFERENCIAS ACADMICAS 63

empleador decidiera, de acuerdo a su experiencia. Salvo eso, estbamos de acuerdo

con el resto de la Ley; pero se introdujo el prrafo que seala que los mdicos extranjeros podan revalidar automticamente el ttulo por el solo hecho de aprobar este
examen. Nosotros no podamos arriesgarnos a que simplemente con 180 preguntas
en un papel, se pudiera homologar el ttulo de un mdico extranjero; era mucha responsabilidad. Tuvimos que agregar este elemento prctico que no va a ser un ECOE,
que no es estandarizado, tiene un montn de deficiencias y un costo administrativo
que detuvo el desarrollo del examen por lo menos unos dos aos. Hablando con el
Subsecretario de Salud hace poco, en los viajes que hace por todos los hospitales y
servicios de salud de Chile, les preguntan a los mdicos de atencin primaria cmo
nota el asunto con los mdicos extranjeros y le responden, mayoritariamente, que
hoy da no distinguen a un titulado extranjero con un Examen nico Nacional de
Conocimientos de Medicina (EUNACOM) aprobado de un titulado en Chile, lo que
me parece tremendamente gratificante porque ese es el principal objetivo, que la
poblacin reciba una atencin pareja independientemente de donde venga el profesional que lo atiende. De manera que el efecto principal de esta ley ha sido ese; lo segundo es un montn de trmites en apelaciones, contralora, reconsideraciones, etc.,
porque hay todo tipo de malos entendidos, hemos tenido que estar desde el registro
civil, en cada parte, porque cada vez que se implementa una ley que cambia las cosas
hay que ir educando de alguna forma; no se puede simplemente lavarse las manos
y darlo por sabido, hay que ir a resolver cada problema hasta que ese servicio incorpore el tema; en cada caso hay que hacer una labor didctica como consecuencia de
un detalle en la ley que fue poco discutido y poco consensuado. Eso ha sido lo ms
incmodo, lo dems ha estado bien.
Ac. Armas (Presidente). Es muy interesante que el examen naciera como voluntario, naci de la comunidad mdica y lo incorpor despus el Estado. La certificacin de especialistas tambin naci como voluntaria, naci de la comunidad
mdica y lo incorpor despus el Estado. La acreditacin de centros formadores de
especialistas, naci de la ASOFAMECH y despus la incorpor el Estado creando
las agencias. La comunidad mdica ha ido adelante y el resto de las profesiones ha
seguido a la comunidad mdica en la certificacin de sus profesionales. Creo que es
un motivo de orgullo para la comunidad mdica, y en realidad el Estado cuando se
mete empieza a complicar el asunto.
Ac. Enrquez. Felicito y es un agrado escuchar una vez ms al Dr. Mena. Vivimos juntos gran parte de este proceso inicial, fue muy complejo tratar de persuadir a
todo el mundo de las ventajas que esto tena y hasta el da de hoy existen detractores
dentro de la comunidad mdica. Es muy importante que el Dr. Mena presente este
trabajo en el seno de la Academia, que es un auditorio de la mayor jerarqua e importancia. A propsito del comentario, que primero se hizo en las instituciones mdicas
y despus lo incorpor el Estado, creo que ah radica la diferencia entre este examen
y otro que est hoy da en el tapete de la discusin pblica que es la prueba Inicia.
Se pretende dar a Inicia el mismo valor en relacin a la calidad de la formacin de
los profesores en Chile, sin ningn rigor de lo que es la construccin de este examen

64

ACADEMIA CHILENA DE MEDICINA

y con la participacin parcial de quienes rinden el examen. Pienso que hay que tener
mucha atencin y respecto a la preocupacin que sealaba nuestro presidente sobre
la iniciativa que nace ahora desde el Ministerio de Educacin, a travs de una comisin multipartita que quiere introducir elementos de reforma a la Ley de Aseguramiento de Educacin Superior, en los reglamentos y metodologas, que tanto tambin
nos cost construir en conjunto con este instrumento del examen mdico nacional,
que puede ser regresivo y hay muchas voces de advertencia en ese sentido. Regresivo
en el sentido de construir agencias nacionales de acreditacin nica y sin respetar
esta trayectoria que sealaba el Dr. Armas. Pienso que tenemos que estar en guardia tanto en este espacio como en otros espacios mdicos, para poder defender todo
lo que hemos avanzado en ambos instrumentos de aseguramiento de la calidad: la
aplicacin de la evaluacin de calidad punto terminal, con todas las precisiones que
nos ha entregado el Dr. Mena y los procesos de acreditacin que estn claramente
amenazados hoy da. Si lo que se quiere es superar algunos problemas que hay con la
creacin de una agencia estatal nica, la solucin sera peor que la enfermedad. Mis
disculpas por plantear este tema, pero es absolutamente complementario a lo que ha
significado el examen mdico nacional. Los resultados de ambos procesos pueden
ser distintos, pero no es lgico que a la larga sean divergentes, pues tienen que ser
complementarios; y el cuidado respecto a la calidad en los procesos tiene que ser el
mismo y deben hacerlo las instituciones mdicas, hay que trabajar en esa direccin
y no desde las instituciones estatales por poltica. Me alegro mucho que cada vez
que el Dr. Mena presenta este trabajo sobre el examen mdico nacional, el auditorio
queda claramente reafirmado en su conviccin de que esto es un instrumento til y
que lleg para quedarse.
Ac. Lpez. Quiero tambin felicitar al Dr. Mena, porque nos ha mostrado una
realidad que yo realmente desconoca, la parte ntima de EUNACOM, y felicitarlo
adems porque me toc ir como especialista el viernes pasado y me encontre con las
comisiones que seal el Dr. Mena, que se forman para la confeccin de preguntas.
Creo que esas comisiones no solo mejoran la calidad de la prueba sino tambin la
formacin de los propios acadmicos; fue interesante compartir con gente de otros
lugares, reconocer que las preguntas que se haban hecho no eran tan buenas, valorar
la independencia que tiene el EUNACOM en su trabajo, apreciar que se retiran los
celulares y nadie puede copiar una pregunta y despus trasmitirla a sus alumnos,
est todo muy bien pensado, qued gratamente impresionada y adems de ver la
evolucin de esto, creo que la forma de trabajar es la correcta y es la que nos ayuda
a progresar.
Ac. Rodrguez. Me sumo a todas las felicitaciones y agradezco al Dr. Mena por
su conferencia. Una pregunta respecto a lo que se ha dicho en reiteradas oportunidades, que hay escuelas de medicina que funcionan solo para preparar a sus alumnos
para el examen. Hay algn indicador, o alguna manera de diferenciar o correlacionar a las escuelas que preparan para el examen, con la calidad de la escuela en globo,
como debiera hacerlo toda escuela de medicina?

CONFERENCIAS ACADMICAS 65

Dr. Mena (Relator). Ms que un problema real, no es tan grave ni tan grande
como se plantea, la verdad es chico. Creo que en general, las escuelas hacen bien
la pega, lo mejor posible dentro de su dualidad, con pequeas triquiuelas. No he
visto realmente actos deshonestos de magnitud ni nada que se le parezca. En primer
lugar, confo en las escuelas, en lo que estn haciendo cada una dentro de su marco.
Segundo, existe esta preparacin, pero creo que hay gran libertad pblica, en el libre
mercado y en general estas cosas se auto-regulan, pero en la medida que exista tambin gran trasparencia. El problema que hay en general en los servicios y actividad
es que se hacen en Chile, es que estamos acostumbrados a la libertad grande pero
opacando completamente la responsabilidad y la trasparencia de la informacin. En
la medida que haya transparencia de la informacin del mismo tamao que la libertad de ejecucin, vamos a tener sistemas que se auto-regulen. Entonces hagamos
este marco terico o declaracin de fe para decir lo que hicimos en la prctica. Negociamos durante un ao con los estudiantes en una mesa de dilogo y uno de los
puntos que ms preocupaba era ste, el tema de la preparacin de cada escuela. Hace
tiempo ya que ASOFAMECH decidi dejar a las escuelas en libertad al respecto,
confiando en el criterio, porque los decanos se renen una vez al mes y tienen que
darse explicaciones entre ellos, se hacen ver las cosas, es fcil escaparse con los tarros
si es que uno est solo pero cuando se tiene que dar explicaciones una vez al mes a
sus colegas no es tan simple, lo que implica que hay cierto control ah, hasta cierto
punto. Llegamos a un acuerdo con los estudiantes, porque ellos planteaban que haba que ser mucho ms riguroso en esto y prohibir la preparacin para el examen, les
contestamos cmo prohibirlos si ustedes pidieron, con todo derecho, que las escuelas
que los formaron les repasen las cosas frente a un examen de alta importancia, lo
que es natural; quin ha dado un examen en Estados Unidos y no se ha preparado
para darlo?, se preparan meses; y el responsable de prepararlo y lo mejor es que sea la
propia escuela; el peligro es que esa preparacin gravite ms que la vocacin original
de la escuela. Por ejemplo, sera grave que comenzramos a desangrar el internado y
llevramos a los alumnos a una sala con pizarrn para prepararlos para el examen.
La solucin que buscamos, tratando de balancear, respetando la autonoma de las
escuelas y al mismo tiempo atender esta inquietud vlida, fue a travs de la transparencia. En la pgina web del examen mdico nacional, al final hay un link que habla
de esto y seala: las escuelas son autnomas para hacer lo que les parezca sensato
dentro de la ley y dentro del acuerdo de ASOFAMECH. Es imposible que nosotros
fiscalicemos y la nica solucin es la autorregulacin, y finalmente los estudiantes
quedaron conforme; entonces las escuelas hacen lo que quieren al respecto, libertad total confiando en su criterio, pero deben transparentarlo en la pgina web del
EUNACOM, donde ustedes podrn encontrar qu hace cada escuela al respecto; lo
que puede pasar es que mientan pero ah se denunciarn entre ellos. Tenemos que
conseguir sociedades maduras, libres y transparentes.
Ac. Armas (Presidente). Le agradezco mucho esta presentacin al Dr. Mena, fue
adems de un tremendo contenido, muy placentera, usted es envidiable como expositor. Mientras el Dr. Mena hablaba, yo pensaba que la ASOFAMECH que cre

66

ACADEMIA CHILENA DE MEDICINA

el EUNACOM no es la ASOFAMECH que hay hoy da, pues aquella era de pocas
universidades, muy tradicionales, de un grupo que estaba muy interesado en que
esto se hiciera para controlar a otros que hoy da son mayora; los Board americanos
nacieron de instituciones que hoy da son mucho menos que los Board, crecieron y
adquirieron una prestancia grande, y quin se acuerda que los crearon los cirujanos
y oftalmlogos? La Joint Commission, para acreditar hospitales, naci de tres o cuatro instituciones y nadie se acuerda de ellas. La autonoma tiene que llegar a EUNACOM y se la deseo. El peligro est en que el Estado meta la cola.
Dr. Mena (Relator). Yo agradezco mucho la invitacin porque s que los datos
llegan al lugar ms correcto que es esta Academia, y me pongo a vuestra disposicin
para cualquier estudio que deseen hacer en conjunto en esa direccin.
Ac. Armas (Presidente). Agradezco a los seores acadmicos su presencia y participacin.

OBESIDAD, PANDEMIA DEL SIGLO XXI. UNA VISIN DE CHILE1

Dra. Cecilia Albala2, Dra. Raquel Burrows3,
Dr. Ricardo Uauy4 y Dr. Manuel Garca de los Ros5

Introduccin
En las ltimas tres dcadas, la regin latinoamericana ha experimentado grandes cambios demogrficos, epidemiolgicos y socioeconmicos (1,2), aprecindose
adems, en la mayora de los pases, una mejora en los indicadores de desarrollo
humano. La urbanizacin en aumento y el crecimiento econmico han cambiado
profundamente el estilo de vida de la poblacin, especialmente en lo que se refiere a
hbitos dietarios y actividad fsica. Ello ha tenido una gran influencia sobre el perfil
epidemiolgico y nutricional que presenta la regin en la actualidad (3).
La velocidad con que se est produciendo este fenmeno vara en funcin de
los cambios demogrficos y de los procesos de industrializacin, generando un escenario de gran variabilidad en los diferentes pases. Aun as, la consecuencia comn
ha sido una reduccin de las enfermedades infecciosas, maternas y perinatales y un
progresivo aumento de las enfermedades crnicas y accidentes, como principales
causas de enfermedad, muerte y discapacidad (1,4). Simultneamente, el perfil nutricional de la regin ha cambiado dramticamente. El bajo peso al nacer, la desnutricin, la talla baja de causa nutricional y las deficiencias de nutrientes han disminuido; la obesidad y el sobrepeso han aumentado y emergen progresivamente como los
principales problemas nutricionales en todos los grupos de edad (5).
En Chile, los cambios epidemiolgicos se han producido con gran rapidez (6). El
estado nutricional de la poblacin chilena ha cambiado desde una alta prevalencia
de desnutricin en la dcada de 1970, hasta casi su total erradicacin a finales de los
80s. A partir de 1990, la situacin chilena se traslad a un escenario completamente
diferente, marcado por un aumento de la prevalencia de enfermedades crnicas y
sus factores de riesgo y una reduccin de las enfermedades transmisibles y la desnutricin. Desde los 70s hasta hoy, el bajo peso al nacer (<2500g) se redujo de 11,9%
a 4,9% y durante el mismo perodo, la participacin de las enfermedades crnicas
como proporcin de la mortalidad total, aument de 54% en 1970 a 75% en 1998 y
1 Conferencia presentada en sesin ordinaria de fecha 6 de junio de 2012 y en XX Reunin del Consejo Directivo
de la Asociacin Latinoamericana de Academias Nacionales de Medicina, Espaa y Portugal, de fecha 27-29 de
septiembre de 2012.
2 Profesora titular, Instituto de Nutricin y Tecnologa de los Alimentos (INTA) de la Universidad de Chile
3 Profesora INTA de la Universidad de Chile.
4 Acadmico de Nmero, Academia Chilena de Medicina.
5 Acadmico de Nmero, Academia Chilena de Medicina.

68

ACADEMIA CHILENA DE MEDICINA

81,8% en 2009 (INE 2011). En la actualidad, las principales causas de muerte son las
enfermedades cardiovasculares (27,0%), el cncer (24,6%), las enfermedades respiratorias (9,7%) y las causas externas de muerte (8,9%).
En la tabla 1 se presentan los principales cambios de los indicadores sociodemogrficos y de salud en Chile entre 1990 y 2010. Se destaca un aumento del Producto
Interno Bruto (PIB) al doble, una disminucin de la mortalidad infantil a la mitad y
un aumento de 5 aos en la expectativa de vida al nacer. Respecto al ndice de Desarrollo Humano, Chile se encuentra en la actualidad en primer lugar entre los pases
latinoamericanos, sin embargo, persisten importantes desigualdades en el ingreso.
Tabla 1.
Caractersticas socioeconmicas y demogrficas. Chile 1990-2010.
1990

2000

2010

ndice de Desarrollo Humano

0,698

0,748

0,805

PIB (US$ PPP)*

6583

10470

13390

Q5/Q1

16,9

17,5

14,1

% Pobl. Urbana

83

85,6

88

Aos de educacin promedio

8,1

8,8

9,7

Poblacin 60 aos

10,2

13

Mortalidad infantil (x 1000 nacidos vivos)

16

8,9

7.9

Mortalidad en menores de 5 aos

(x 1000 nacidos vivos)

21

10,9

Tasa global de fecundidad

2,6

2,0

1,9

73,7

77

79,1

Hombres

69

74,8

76

Mujeres

76

80,8

81

Expectativa de vida al nacer:

Total

*ajustado por poder de compra.

Actualmente la obesidad constituye el mayor problema nutricional de la poblacin chilena y se ha constituido en un grave problema de salud pblica por su alta
prevalencia, las graves repercusiones sobre la salud, su baja vulnerabilidad y el costo
creciente en salud que representa. Dentro de sus mltiples y complejos factores de
riesgo de origen ambiental, se han identificado: el sedentarismo, la dieta inadecuada
y factores socioeconmicos, culturales y psicolgicos (7 y 8).
El presente artculo describe las tendencias en la prevalencia de obesidad en
Chile, los factores de riesgo asociados al proceso y sus consecuencias para la salud
de la poblacin.

CONFERENCIAS ACADMICAS 69

1. Prevalencia de obesidad en Chile

La prevalencia de obesidad en Chile tiene una tendencia creciente en todos los
grupos etreos. Esta se relaciona con la rpida transicin nutricional observada en el
pas, que se aprecia desde edades muy tempranas.
1.1. Obesidad infantil
Las polticas y programas de proteccin de la salud y nutricin a los nios ms
vulnerables vigentes desde hace ms de 30 aos, lograron erradicar la desnutricin
infantil en la dcada de 1980, y el posterior desarrollo econmico explosivo expuso a
la poblacin a un riesgo creciente de sobrepeso. En la poblacin infantil, la obesidad
se triplic entre los aos 1985 y 2000, coincidiendo con una significativa mejora de
la estatura (9).

- Prevalencia de obesidad en pre-escolares

Junto a una virtual erradicacin de la desnutricin infantil, se observa una clara
tendencia al aumento de la obesidad y el sobrepeso, incluso en el grupo menor de
2 aos. Esta situacin no es exclusiva de Chile, sino que se observa en diferentes
grados en toda la regin. En la actualidad, el Cono Sur presenta las mayores prevalencias de obesidad en este grupo etreo, liderado por Paraguay con una prevalencia
de 14,2% de obesidad en el grupo de 2 a 5 aos. En la tabla 2 se presenta la evolucin
de la obesidad y el sobrepeso, desde 1985 hasta 2009, en preescolares bajo control en
la red de atencin primaria del pas, que corresponde al 70% de la poblacin de esa
edad. En el perodo informado, la obesidad ha aumentado al doble, tanto en el grupo
de 2 a 5 aos como en menores de 2 aos.
Tabla 2.
Evolucin de la prevalencia de sobrepeso y obesidad en pre-escolares.
Chile 1985-2009
Sobrepeso (%)

Obesidad (%)

0-2 aos

2-5 aos

0-2 aos

2-5 aos

1985

3,8

5,0

1990

17,2

15,1

5,8

6,2

2000

16

14,9

5,9

7,7

2005

13,1

15,3

4,8

8,2

2009

22,3

22,5

7,6

10,4

70

ACADEMIA CHILENA DE MEDICINA

- Prevalencia de obesidad en escolares de 6-7 aos

La situacin en escolares de 6-7 aos es an ms grave, con cifras de
obesidad que se han triplicado entre 1987 y 2010, alcanzando en la actualidad
al 23% de la poblacin de nios que ingresa a la enseanza bsica (figura 1).
En coincidencia con el aumento de la obesidad, entre los aos 1987 y 2000, se
observ un incremento de la estatura de 2,8 cm. en los varones y 2,6 cm. en
las mujeres y una disminucin del retraso en talla desde 5% a 2% (9 y 10).
Figura 1
Prevalencia de obesidad (%)* en 1 Ao Bsico. Chile 1987-2010

Fuente: Junta de Auxilio Escolar y Becas de Chile (JUNAEB). Disponible en www.junaeb.cl.

Fuente: Junta Nacional de Auxilio Escolar y Becas. Chile, 2011.

1.2. Obesidad en adolescentes

La situacin en adolescentes es similar a la observada en nios menores. El estudio de Muzzo y cols. (11), en escolares de 6 a 14 aos en 4 ciudades de Chile, mostr
que entre 1986 y 1998, la prevalencia de obesidad aument de 1,6% a 14,6% en hombres pberes, y de 2,3% a 17,6% en mujeres pberes. Esta tendencia tambin se asoci
a una disminucin significativa de la talla baja, que se redujo de 44,2% a 20,4% en
los varones pberes y de 41,1% a 25,8% en las mujeres pberes. La asociacin entre
el sobrepeso y la mejora de la estatura, se explica por una menor desnutricin temprana y por una aceleracin en la maduracin biolgica prepuberal. Al comparar la
madurez biolgica de dos generaciones de escolares chilenos de 8 a 14 aos, se observa que en el ao 1986, el 35,3% de las nias de 10 aos haba iniciado su pubertad,
en tanto que en el ao 2001, lo haba hecho el 83,2%. En los varones, en 1986 el 54,5%
de los nios de 12 aos haba iniciado su desarrollo puberal, cifra que en el ao 2001
era de 80,7%. (12). Los ltimos datos disponibles para Chile en el grupo de adolescentes corresponden al ao 2006 y a la Regin del Bo-Bo. La prevalencia estimada de

CONFERENCIAS ACADMICAS 71

sobrepeso (p85IMC95, CDC 2000) fue 18,2% y de obesidad (IMC p95, CDC 2000),
de 9,8% (13).
1.3. Obesidad en adultos
Los estudios poblacionales efectuados en 1987 y 1992 en muestras representativas de Santiago, ciudad capital que incluye al 50% de la poblacin total del pas, arrojan que el gran salto en la prevalencia de obesidad se produce a partir de los aos 90
en Chile. Las encuestas realizadas en 1987 y 1992 (14) muestran que la prevalencia de
obesidad (IMC30 Kg/m2) aument en ese quinquenio desde 6% a 11% en hombres
y de 16% a 24% en mujeres.
En el ltimo decenio se han efectuado dos encuestas nacionales de salud (ENS)
en muestras nacionales representativas, los aos 2003 y 2010 (15 y 16), que exhiben un
aumento en la prevalencia total de obesidad de 23,2% a 27,4%. En el perodo estudiado, la prevalencia de obesidad mrbida (IMC40 Kg/m2) aument de 1,3% a 2,3% y
el total de personas con algn grado de sobrepeso se elev de 61% a 67%. En la tabla
3 se presenta la prevalencia de obesidad en adultos en 2003 y 2010, estratificada por
categoras de edad y gnero. Las mayores prevalencias de obesidad y obesidad mrbida se observan en mujeres de 45 a 64 aos de edad y en los niveles educacionales
ms bajos.
Al igual que en la encuesta de 2003, el anlisis de las cifras del 2010 muestra que
a menor escolaridad, mayor es la prevalencia de obesidad, con cifras que alcanzan
al 35,5% en el grupo con educacin bsica o menor, 24,7% en la poblacin con educacin media y 18,5% en aquellos con educacin superior. Asimismo, la velocidad
de aumento en la prevalencia tambin sigue la misma tendencia, con un incremento
de 1,7 puntos porcentuales de obesidad en el segmento con estudios superiores, en
contraste con 5 puntos en la poblacin con enseanza bsica o media.

72

ACADEMIA CHILENA DE MEDICINA

Tabla 3.
Prevalencia de obesidad en adultos por grupos de edad y sexo. Chile 2003 y
2010.
2003

2010

Hombres
%

Mujeres
%

Total
%

Hombres
%

Mujeres
%

Total
%

15-24

14.0

19.6

16,8

28,5

25,2

26,9

25-44

50.0

34.9

42,5

52,4

35,6

44,0

45-64

52.0

35.2

43,3

49,0

34,1

41,3

65

46.5

39.2

42,2

45,3

40,7

42,6

Total

43.2

32.7

37,8

45,3

33,6

39,3)

15-24

10.0

7.1

8,6

9,2

12,5

10,9

25-44

18.0

23.4

20,7

18,4

28,3

23,4

45-64

24.4

36.3

30,5

26,2

44,8

35,8

65

27.8

29.8

29,0

24,6

35,5

30,9

Total
Obesidad
mrbida

19.0

25.0

21,9

19,2

30,7

25,1

15-24

0.3

1.1

0,7

0,39

0,94

0,7

25-44

0.1

2.7

1,4

1,06

3,91

2,5

45-64

0.4

3.0

1,8

1,42

3,71

2,6

65

0.1

1.2

0,8

3,50

4,86

4,3

Total

0.2

2.3

1,3

1,26

3,34

2,3

Sobrepeso

Obesidad

*Sobrepeso IMC 25.029.9 kg/m2; obesidad IMC 30.039.9 kg/m2; obesidad mrbida
IMC 40.0 kg/m2. Fuente: Encuestas Nacionales de Salud 2003 y 2010. Ministerio de Salud,
Chile. Disponible en www.minsal.cl.

1.4. Obesidad en el adulto mayor

La obesidad en el adulto mayor ha seguido similar trayectoria que en los adultos. En 2000, la prevalencia total de obesidad en mayores de 65 aos fue de 24%
en una muestra representativa de la ciudad de Santiago, efectuada en el marco del
proyecto SABE (17) y de acuerdo a las encuestas nacionales del 2003 y 2010 (15,16), la
proporcin subi a 29,8% y 35,2%, respectivamente.
En el estudio SABE se encontr que la mayor prevalencia de obesidad estaba en
el grupo de 6064 aos, con cifras de 35,6% en hombres y 44,1% en mujeres, las que
disminuan a 8,3% y 25,7%, respectivamente, en el grupo de ms de 75 aos. Por otra

CONFERENCIAS ACADMICAS 73

parte, se observ una muy reducida prevalencia de bajo peso, superior en las personas de ms edad (tabla 4).
Tabla 4.
Estado nutricional de adultos mayores por edad y sexo. Estudio SABE.
Santiago de Chile, 2000.
Hombres
IMC Kg/m2

Mujeres

6064

6574

75

6064

6574

75

0.73

1.87

1.0

3.8

18.524.9

20.6

27.4

36.7

19.4

21.9

34.0

25.029.9

43.8

46.2

43.1

36.5

44.1

36.5

35.6
(35.336.0)

25.6
(25.325.9)

18.3
(18.018.7)

44.1
(43.844.5)

33.0
(32.833.3)

25.7
(25.426.0)

<18,5

30
OMS, Cat IMC

1.5. Prevalencia de obesidad en pueblos indgenas

El proceso de modernizacin y urbanizacin vivido por las poblaciones aborgenes en Amrica, ha significado cambios en los patrones alimentarios y de actividad
fsica, lo que ha contribuido a la alta prevalencia de obesidad y diabetes informada
en algunas poblaciones amerindias (18 y 19).
La poblacin chilena est formada por una mezcla de grupos nativos amerindios y descendientes de inmigrantes europeos. De acuerdo al ltimo censo (2002), el
4,6% de la poblacin chilena declara pertenecer a alguno de los pueblos indgenas;
la gran mayora corresponde al pueblo Mapuche, con el 87,3% del total, seguido por
el grupo Aymara que concentra al 7% de la poblacin indgena chilena. Los grandes
cambios socioeconmicos ocurridos durante las ltimas dcadas han incentivado la
migracin de muchos de ellos a las grandes ciudades, en tal forma, que en la actualidad el 27,7% vive en Santiago y solo el 35,2% reside en zonas rurales (20).
Al igual que en otras etnias originarias, las poblaciones aborgenes chilenas han
mostrado cambios evidentes en el perfil de obesidad y diabetes tipo 2 (DM2). Ello
ha ocurrido en forma especial en aquellos que han migrado a las grandes ciudades,
aunque tambin ha afectado a los sujetos que viven en ambientes rurales.
- Etnia Mapuche
La etnia mapuche, el principal grupo aborigen chileno, desciende de migraciones asiticas que se instalaron en el sur de Chile y la Patagonia.

74

ACADEMIA CHILENA DE MEDICINA

El estudio efectuado en 1985 por Larenas (21) en una comunidad rural Mapuche
del sur de Chile, mostr una bajsima prevalencia de diabetes (0,4% en hombres y
0,98% en mujeres), a pesar de las altas tasas de obesidad (17,2% en hombres y 61,9%
en mujeres). Quince aos ms tarde, en un estudio efectuado tambin en localidades
rurales de la IX regin, Prez-Bravo et al (22) informaron una prevalencia de obesidad de 62,9% en mujeres y 37,9% en hombres, con cifras de DM2 que se haban elevado a 3,2% en hombres y 4,5% en mujeres, pero siempre inferiores a los promedios
nacionales.
Estudios conducidos en localidades urbanas en el mismo ao, reflejan una prevalencia de obesidad en el grupo Mapuche de Santiago de 55,2% en mujeres y 30,9%
en hombres (23) y un incremento notable de la prevalencia de diabetes 2 en mapuches de la ciudad de Santiago, alcanzando una frecuencia de 8,2% (5,7% en mujeres y
14,3% en hombres). Claramente el grupo ms afectado en esta etnia son los hombres,
quienes adems muestran el mayor incremento de obesidad. A fines de los aos 90,
el mismo grupo explor potenciales diferencias genticas, examinando el efecto de
la obesidad sobre los niveles plasmticos de leptina e insulina en mapuches de reas
rurales y sujetos de la poblacin general de Santiago, de origen caucsico y ascendencia hispnica (24). Los resultados mostraron una asociacin independiente de los
niveles de leptina con sexo, insulina e IMC en caucsicos, mientras en los mapuche
esta asociacin exista solamente para IMC. Por otra parte, en estos ltimos se encontraron niveles plasmticos de leptina, ajustados por IMC, dos veces ms bajos que en
caucsicos.
- Etnia Aymara
La poblacin Aymara vive en los faldeos cordilleranos de los Andes, en el norte
de Chile. La mayora depende, al menos en parte, de la agricultura y el pastoreo de
llamas, alpacas y ovejas para su subsistencia. Esta poblacin an no ha experimentado una transicin masiva a estilos de vida occidentales.
En 1997, Santos et al (25) estudiaron a un grupo de 78 hombres y 118 mujeres de
20 aos y ms, de origen Aymara, viviendo en su ecosistema original. En ellos se observ una frecuencia de obesidad de 12,8% en hombres y 23,5% en mujeres, con una
prevalencia de DM2 de 1,3% en hombres y 1,7% en mujeres. La tasa total de diabetes,
ajustada por edad, fue de 1,0% (95% IC 0,0-2,0), concordante con un estudio efectuado
a principios de la dcada de los 70s, que no encontr diabetes en un grupo grande de
sujetos de origen Aymara viviendo en la costa, la sierra o el altiplano (26).
Durante 1999, nuestro grupo determin una prevalencia de obesidad de 27,0%
en hombres y 39,7% en mujeres en poblacin Aymara altiplnica y una tasa global
de DM2 de 1,5% (1,3% en hombres y 1,7% en mujeres) (27). Los resultados obtenidos
ese mismo ao en una muestra Aymara urbana indican una considerable diferencia
respecto de la poblacin Aymara rural, con cifras de obesidad de 35,7% en hombres
y 48,3% en mujeres (28). La prevalencia total de DM2, determinada en esta muestra

CONFERENCIAS ACADMICAS 75

urbana, fue significativamente mayor, 6,9% (2,4% en hombres y 8,5% en mujeres),

cifra que se aproxima a los promedios nacionales.

2. Factores de riesgo de la obesidad

El crecimiento econmico, el aumento en los niveles de educacin y la rpida
urbanizacin han producido cambios dietarios y una progresiva disminucin de la
actividad fsica en el trabajo y el tiempo libre, causas primarias de la explosin de
obesidad en la regin (29). Sumado a ello, la alta prevalencia de obesidad en la mujer,
la ganancia excesiva de peso durante el embarazo, la calidad de la dieta, el sedentarismo, la alteracin de la auto percepcin de obesidad y un mercadeo agresivo de
alimentos no saludables, ricos en azcar y grasa, estn contribuyendo fuertemente al
aumento del sobrepeso durante la ltima dcada.
2.1. Obesidad en la embarazada
El embarazo es un perodo crtico de riesgo de obesidad, tanto para la mujer
como para las consecuencias futuras del nio. Las estadsticas del Ministerio de Salud de Chile (MINSAL), de mujeres que acuden a control del embarazo en las redes
de atencin primaria, muestran una prevalencia creciente de obesidad, desde 12,0%
en 1987 a 32,6% en 2004. En 2005, el MINSAL cambi el patrn de referencia; sin embargo, de acuerdo a los datos OMS 2008, segn estndares internacionales, la prevalencia de obesidad en ese ao fue estimada en 28,0%.
Se ha propuesto que las madres obesas durante el embarazo tienen mayores
niveles de glucosa y cidos grasos libres, que a su vez generan hiperinsulinismo
del feto afectando su crecimiento, composicin corporal, cantidad y distribucin de
la grasa corporal y regulacin hormonal. Hoy conocemos los posibles mecanismos
epigenticos que explican cmo estos cambios tempranos llevan a modificaciones
permanentes en el control del apetito, la funcin neuroendocrina y el metabolismo
energtico, lo que se traduce en una mayor adiposidad y riesgo de obesidad posterior. Esta es una situacin preocupante, considerando la alta prevalencia de obesidad
en mujeres embarazadas no solo en Chile, sino en varios pases de la regin (30). Por
otra parte, la duracin de la lactancia materna es un factor crucial en la nutricin infantil. Muchos estudios han demostrado que la mantencin de la lactancia materna
exclusiva y la introduccin tarda de alimentos slidos, en especial bebidas azucaradas, se asocian a menor riesgo de obesidad y sobrepeso en nios (30). Las estimaciones de la OMS para Sudamrica calculan la lactancia materna exclusiva por 6 meses
o ms en 40%. En Chile, en el 59,4% de los casos, la lactancia materna exclusiva se
mantiene por 4 o ms meses.
2.2. Actividad fsica
De acuerdo a la OMS, el estilo de vida sedentario es uno de los principales factores para la creciente prevalencia de obesidad. Asimismo, existe consenso de que la
actividad fsica y la dieta son los mayores factores protectores de las enfermedades

76

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crnicas no transmisibles (ECNT), por su alto impacto en prcticamente todos los

factores de riesgo ambientales que las producen. La rpida urbanizacin de los pases de la regin latinoamericana ha contribuido a tasas alarmantes de inactividad
fsica. La expansin de las ciudades, como el caso de Santiago de Chile, ha llevado
a un aumento del tiempo destinado a trasladarse al trabajo o a la escuela, contribuyendo de esta forma a prolongar los perodos de inactividad fsica de la poblacin.
- Actividad fsica en escolares
Los estudios efectuados en escolares chilenos muestran que sus perodos de
inactividad fsica son extremadamente altos. En escolares que ingresaron a la educacin bsica (6 a 7 aos) y media (13 a 15 aos) en los aos 2002 y 2004, se observ una
dedicacin promedio de 8 y 11 horas, respectivamente, a las actividades de clases y
pantalla y los hbitos de actividad fsica se mostraron ms deteriorados que los de
ingesta. (31). Los nios de establecimientos pblicos tuvieron un mayor IMC que
los de colegios privados, sin diferencias en los hbitos de ingesta, pero s en los de
actividad fsica. As, ms del 70% de los nios de escuelas pblicas tenan solo los
90 minutos semanales de ejercicio que seala el programa escolar, en tanto, ms del
50% de los nios de colegios privados tenan ms de 4 horas semanales de ejercicio
programado.
- Sedentarismo en adultos y diferencias socioeconmicas
Los datos nacionales sobre sedentarismo de tiempo libre (definido como actividad fsica y deportes fuera del horario de trabajo con un mnimo de 30 minutos al
menos 3 veces a la semana) han mostrado consistentemente cifras cercanas al 90%.
Las ENS de 2003 y 2010 informan cifras de sedentarismo de 89,4% y 88,6% respectivamente y la Encuesta de Calidad de Vida y Salud efectuada en 2006 (32) mostr una
prevalencia de sedentarismo de 89,2%. Los resultados de esta ltima evidenciaron
que a diferencia de los sedentarios, ms de la mitad de los sujetos activos consumen
frutas y verduras todos los das y la mitad toma leche diariamente (33). El sedentarismo es superior en las mujeres y mayor mientras ms bajo es el nivel educacional,
alcanzando en el nivel inferior a 96,9% en 2010.
2.3. Factores dietarios y autopercepcin de obesidad
En la actualidad la dieta es un importante factor de riesgo para las principales
causas de enfermedad y muerte en el pas. A medida que ha mejorado el ingreso,
tambin lo ha hecho la disponibilidad de caloras, especialmente de grasas y en particular las saturadas. De acuerdo a las hojas de balance de FAO, la disponibilidad de
grasas para uso humano en el pas aument en 41,7% entre 1980 y 2003. Junto a ello
disminuy el consumo de legumbres, frutas y verduras (1 y 34).
En Chile, en la ltima dcada, la tendencia del gasto en alimentos segn quintiles de ingreso muestra que el consumo de bebidas gaseosas azucaradas se ha doblado o triplicado en todos los niveles socioeconmicos y que la ingesta de pan ha
disminuido en toda la poblacin (8).

CONFERENCIAS ACADMICAS 77

En la ENS 2009-2010 (16), solo el 15,7% de la poblacin declar consumir 5 porciones o ms de frutas y/o verduras. La cuarta parte beba diariamente gaseosas
azucaradas y casi el 60% declaraba no comer nunca o solo ocasionalmente pescado
una paradoja para un pas con 4500 Km de costa, lo que contrasta con la alta proporcin de personas que decan estar haciendo algo por controlar su peso (42%). Los
estudios efectuados en el pas muestran gran discordancia entre la autopercepcin
de obesidad y la prevalencia real de sta. Es as como en 2006, la obesidad en adultos
era 23,2%, pero solo 7% de la poblacin se consideraba obesa. En el ao 2010, con una
frecuencia de obesidad de 27,4%, solamente el 12,1% se autocalificaba como obeso.
Esta situacin tiene alta relacin con el autocuidado y se asocia con un bajo consumo
de frutas y verduras y alta tasa de sedentarismo.

3. Consecuencias
Las consecuencias ms comunes de la obesidad son mayor mortalidad por todas las causas y aumento de enfermedades cardiovasculares, diabetes tipo 2 (DM2),
cncer y enfermedades msculo-esquelticas, especialmente osteoartritis. Todo ello
produce, adems, una alta carga de enfermedad, representada grficamente en la
figura 2, en que se observa que el consumo de alcohol y la obesidad y el sobrepeso constituyen la primera y segunda causa de prdida de aos de vida saludable
(AVISA) atribuibles a factores de riesgo con 12,4% y 6,3% de los AVISA perdidos,
respectivamente. La presin arterial elevada aparece en el tercer lugar con 5,6% y la
contaminacin del aire intradomiciliario en el cuarto puesto con 2,8% (35).
3.1. Obesidad infantil y riesgo cardiometablico
La obesidad infantil se asocia al sndrome metablico (SM) y a manifestaciones
tempranas de DM2 en la adolescencia y factores de riesgo coronario (36 y 37). En la
poblacin infantil no existe consenso sobre los puntos de corte predictivos de riesgo
para cada edad. Los estudios longitudinales muestran que la obesidad infantil eleva
el riesgo de SM en la adolescencia y la adultez. El SM de la niez aumenta 9,4 veces
el riesgo de tener SM en la adultez y 11,5 veces el de desarrollar DM2, aun cuando la
predictibilidad es muy variable. (38 y 39).

78

ACADEMIA CHILENA DE MEDICINA

Figura 2.
Carga de AVISA atribuible a factores de riesgo. Chile, 2007.

Fuente: Estudio de carga de enfermedad y carga atribuible a factores de riesgo en Chile (35).

Los estudios nacionales sealan que el SM afecta al 30% de los nios obesos y se
asocia directamente con la magnitud y distribucin de la obesidad y con la insulino
resistencia (IR); esta ltima afecta a ms del 52% de los obesos. En escolares obesos
de 8 a 14 aos, de nivel socioeconmico medio-bajo, la prevalencia de SM aumenta al
48% y la hiperglicemia de ayuno al 31.4%, cuando hay historia familiar de ECNT (40).
3.2. Sndrome metablico en el adulto
El sndrome metablico es una agrupacin de factores de riesgo metablico,
ms interrelacionados que solo por el azar, que promueven directamente el desarrollo de DM2 y de enfermedad cardiovascular (ECV).
El SM se caracteriza por la aparicin en forma simultnea o secuencial de diversas alteraciones metablicas e inflamatorias a nivel molecular, celular o hemodinmicas, asociadas a la presencia de IR y de adiposidad de predominio visceral.
Se han hecho varias definiciones del SM, siendo la ms aplicable en clnica la publicada en 2005 por el Third Report of the National Cholesterol Education Programs
Adult Treatment Panel (NCEP-ATP III), que es la utilizada en los datos que presentamos a continuacin (41). El sndrome metablico predice el riesgo de diabetes, porque incluye en su definicin la intolerancia a la glucosa y/o la glucosa alterada de
ayunas, ambos poderosos predictores de DM2. Los individuos con SM tienen un
riesgo 5 veces mayor de presentar una DM2 a los 5-10 aos siguientes.
En Chile, la prevalencia de SM muestra un incremento explosivo al comparar
los resultados de las ENS de los aos 2003 y 2010 (15 y 16), como se observa en la
tabla 5. Especialmente importante es el aumento en los hombres, de 22,3% en el ao

CONFERENCIAS ACADMICAS 79

2003 a 41,7% en el 2010. Al analizar la prevalencia por grupos de edad, se observa

un incremento progresivo a medida que aumenta la edad, alcanzando en 2010 cifras
superiores al 50% en los mayores de 65 aos. En esa misma encuesta, se hizo tambin
un anlisis segn el nivel educacional (aos de estudio), encontrndose una relacin
negativa entre prevalencia de SM y aos de escolaridad: en aquellos con menos de 8
aos de estudios 47,8%; 8-12 aos 32,7% y ms de 12 aos 26,4%; estas cifras se asocian directamente con el porcentaje de obesidad encontrado en los distintos niveles
socio-culturales de nuestro pas, con mayor prevalencia de obesidad en los estratos
con menor nivel socio-econmico.
Tabla 5.
Prevalencia de sndrome metablico por grupos de edad y sexo. Chile, 2003 y 2010.
2003

15-24
25-44
45-64
65+
Total

Fuente: 15 y 16

2010

Hombres

Mujeres

Hombres

Mujeres

5,4
19,3
37,7
47,2
23

3,8
16,6
35,4
48,7
22,3

10,0
38,6
53,3
53,0
41,6

7,4

19,8
40,4
51,6
30,9

3.3. Obesidad y Diabetes Tipo 2

Existe consenso universal que la obesidad y particularmente la obesidad abdominal (visceral), es el principal factor en el desarrollo de prediabetes y DM2. La obesidad y la prediabetes son factores sinrgicos para el desarrollo de DM2. La primera
es un factor determinante de IR, factor patognico de la DM2, que se inicia desde
etapas tempranas con hiperinsulinemia acompaada de normoglicemia; la obesidad
estimula la secrecin de insulina y en forma secundaria determina la IR. Se entiende
por sta, como la incapacidad de la insulina para ejercer sus efectos biolgicos normales en las concentraciones circulantes eficaces en las personas sanas.
Como se ha dicho, en las ltimas dcadas se ha observado un aumento explosivo en las tasas de obesidad, con curvas paralelas en la pandemia de DM2. Chile no
hace excepcin a la regla y es as como en la ENS 2003 (15) se observ una prevalencia
de DM2 de 6,3%, cifra que en la Encuesta Nacional de Diabetes de 2006 (42) se elev
a 7,5 y el 2010 a 9,4% (16). Segn la ENS 2010 (16), las tasas de DM2 aumentan progresivamente en los tramos de edad; de 25 a 44 aos (4%), 45-64 aos (17%) y sobre 65
aos (26%), lo que se relaciona directamente con los ndices de obesidad: 23%, 36% y
31% respectivamente (figura 3). En el grupo etario mayor de 65 aos, la obesidad y

80

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la IR son menos gravitantes, el factor patognico principal es el dficit de secrecin

insulnica.
Figura 3.
Prevalencia de obesidad y diabetes segn grupos de edad. Chile, 2010.

Fuente: ENS 2010 (16).

En esta misma encuesta se inform que la DM2 era ms prevalente en el grupo

de bajo nivel educacional, 20,5%, cifra que disminuye a 7% en el nivel medio y 6,2%
en el alto. Esto se relaciona directamente con las tasas de obesidad: 35,5%, 24,7% y
18,5%, respectivamente.

4. Tratamiento
Aunque no cabe duda que la prevencin es la mejor medida para controlar cualquier patologa que constituya un problema de salud pblica, como es el caso de la
obesidad, la carga existente de obesidad y sus co-morbilidades requiere programas
clnicos y personal entrenado para asegurar un apoyo efectivo para bajar de peso y
evitar recadas. Aunque la normalizacin del peso rara vez ocurre, existe evidencia
de que 5-10% de baja de peso mantenida, impacta sobre las enfermedades asociadas.
La dificultad en disear programas exitosos se ilustra en la alta proporcin de obesos
que han efectuado tratamiento. De acuerdo a la ENS 2010 (16), el 62,9% de las mujeres
y el 37,2% de los hombres con obesidad o sobrepeso se han sometido a algn tratamiento para bajar de peso.

CONFERENCIAS ACADMICAS 81

El control de la obesidad, as como el de las enfermedades crnicas asociadas,

requiere acciones integradas -insertas en una poltica de Estado- que consideren la
promocin de estilos de vida saludables, la prevencin del dao, el tratamiento y la
rehabilitacin a nivel individual y comunitario. En este enfoque se enmarca el Programa Nacional de Obesidad del MINSAL. Dicho programa inici el ao 2004 una
intervencin piloto para el tratamiento de las personas obesas y con sobrepeso en
alto riesgo de padecer complicaciones asociadas a la obesidad, mediante la mejora
de su condicin nutricional. En la actualidad, este programa se ofrece a beneficiarios
del sistema pblico de salud que se atienden en los centros de salud de la red del
Sistema Nacional de Servicios de Salud (SNSS). Incluye el Programa de Alimentacin
Saludable y Actividad Fsica (PASAF) para adultos y el PASAF infantil.
El PASAF adultos est dirigido a personas de 18 a 65 aos con sobrepeso u obesos, prediabticos o prehipertensos. Los pacientes se pesquisan a travs de la consulta de Examen de Medicina Preventiva (EMP) del adulto o en los controles postparto
en la embarazada. El programa se inici como plan piloto en 2004 y durante el ao
2007 se haba implementado en todos los servicios de salud del pas, a travs de 191
establecimientos de atencin primaria, con la meta de expandirlo al ao 2010, a los
490 centros de salud del pas.
El PASAF infantil es un programa dirigido a nios y adolescentes (6 a 18 aos)
con sobrepeso u obesos, antecedentes familiares y factores de riesgo de enfermedades crnicas. Se inici como plan piloto durante el ao 2006 y se implement como
programa durante el ao 2007, con la meta de extenderlo en el ao 2010 a todos los establecimientos de atencin primaria del pas, al igual que el componente de adultos.
En el ao 2007 estaba presente en todas las regiones a travs de 149 centros de salud,
que representan aproximadamente el 30% del total de establecimientos del pas.
El PASAF infantil se inicia con la pesquisa del nio con obesidad o sobrepeso
a travs de las escuelas donde se desarrolla la Estrategia Global contra la Obesidad
(EGO) o por la consulta espontnea de la familia de un nio con esta condicin y con
antecedentes familiares.
Tanto en el PASAF adultos como en el infantil, los pacientes reciben tratamiento
integral y multidisciplinario durante 4 meses, incluyendo consultas nutricionales,
apoyo psicolgico, encuentros grupales educativos, asesoramiento en estilos de vida
saludable, sesiones de actividad fsica supervisada y exmenes mdicos, adems de
un control al 6 y 12 mes.
Desde su inicio hasta la fecha, se observa un incremento sostenido en el nmero
de beneficiarios atendidos, alcanzando en el ao 2007 un total de 11.424 beneficiarios. El nico componente que ha sido evaluado en trminos de eficacia es el PASAF
adultos. La evaluacin, parcial, del ao 2007 mostr buenos resultados de eficacia a
los 4 meses y una adherencia de 90%. El porcentaje de pacientes que logr reducir
su peso un 5% o ms, respecto de su peso al ingreso fue de 40,1% y la proporcin de
participantes con glicemias alteradas, disminuy de 13,5 a 9,9%. En los establecimientos con datos a los 6 meses, se observ mantencin y aun mejora de los resultados

82

ACADEMIA CHILENA DE MEDICINA

respecto a los 4 meses, como es el caso de la baja de 5% del peso, que de acuerdo a
la evidencia resulta en una disminucin de los riesgos asociados. Sin embargo, estos
resultados deben mirarse con cautela debido a que los pacientes con datos a los 6 meses constituyeron apenas el 10,6% de los analizados, ya que el resto de los pacientes
no acudieron al control del 6 mes.
Existen estudios en curso en el MINSAL para la implementacin de un programa para el tratamiento de la obesidad mrbida que incluira ciruga baritrica.

5. Prevencin
5.1. Estrategia de intervencin nutricional a travs del ciclo vital
La preocupacin por la situacin nutricional del pas, especialmente en nios y
embarazadas, llev al Gobierno de Chile a plantear una poltica nacional en alimentacin y nutricin con un enfoque global a travs de todo el ciclo vital. En noviembre
de 2000, el Consejo Nacional para la Promocin de la Salud defini una estrategia
con el fin de disminuir la obesidad y se estableci como uno de los objetivos sanitarios para la dcada, la disminucin de la obesidad.
Como parte de la reforma del sector salud y contando con la experiencia histrica de enfrentamiento exitoso de la desnutricin en Chile, el MINSAL inici en 2004
un plan estratgico de intervencin a lo largo de la vida, desarrollando la capacidad
institucional en promocin de estilos de vida saludable, e incorporando en la primera etapa a la mujer y al nio.

- Estrategia inserta en el programa de la mujer

Hasta ahora el nfasis sobre la nutricin materna y ganancia de peso durante
el embarazo ha estado centrado en la desnutricin de la gestante y la prevencin del
bajo peso al nacer. Sin embargo, se requiere un nuevo enfoque, dado que el sobrepeso y la obesidad materna han ido aumentando significativamente por sobre la desnutricin. En efecto, un estudio en 10.000 embarazadas beneficiarias del SNSS mostr
una prevalencia de obesidad de 30% en el primer control prenatal y de 47% en el
ltimo. Un aumento excesivo de peso durante el embarazo y el retener parte de ste
sin volver al peso pregestacional, contribuye al aumento de las cifras de obesidad a
travs del tiempo en la mujer.
La obesidad materna, adems de representar un riesgo obsttrico para la gestante constituye un riesgo de macrosoma para el nio y de obesidad en su vida
adulta. Datos nacionales del 2000 muestran que un 15% de los nacidos a trmino son
grandes para la edad gestacional y que entre los hijos de madres obesas, este porcentaje se eleva a 22%. El ambiente nutricional intrauterino puede imprimir en el feto
caractersticas que influyen en el desarrollo de obesidad y enfermedades crnicas en
su vida adulta. Por ello, educar sobre la alimentacin saludable y la actividad fsica
antes y durante el embarazo es crucial. Asimismo, resulta fundamental intervenir

CONFERENCIAS ACADMICAS 83

efectivamente sobre la obesidad en la mujer y dada la aparicin temprana de factores

de riesgos cardiovasculares, se requiere iniciar intervenciones preventivas desde la
etapa prenatal y durante los primeros aos de vida.
El programa del MINSAL se dirige hacia mujeres embarazadas y hasta el 6
mes post parto, bajo control en el programa de la mujer en los centros de atencin
primaria SNSS, las cuales reciben consulta nutricional y consejera en alimentacin
y actividad fsica, como parte del programa de la mujer. Todas las mujeres embarazadas se realizan al menos 7 controles en las 40 semanas de embarazo. En ellos se
les evala desde el punto de vista obsttrico, psicosocial y nutricional y se establecen
parmetros de riesgo otorgndoseles consejera en vida sana. Las embarazadas con
malnutricin son derivadas a consulta nutricional. En el postparto se realizan controles nutricionales al 3er y 6to mes, para consejera en vida sana con nfasis en alimentacin y actividad fsica, a fin de apoyar la recuperacin del peso pregestacional.
Las embarazadas y las nodrizas con lactancia materna exclusiva, reciben productos
del Programa Nacional de Alimentacin Complementaria (PNAC), en coordinacin
con sus controles correspondientes.
- Estrategia inserta en el programa del nio
Como parte de la norma de vigilancia de la situacin nutricional, Chile es el
primer pas de Latinoamrica en implementar, en enero de 2007, las nuevas curvas
de crecimiento de la OMS. La aplicacin del mejor estndar disponible para evaluar
el estado nutricional de la poblacin infantil menor de 6 aos, constituye un excelente instrumento para la toma de decisiones respecto a polticas y programas de
nutricin.
El programa de salud del nio incluye a todos los menores de 6 aos beneficiarios SNSS, los cuales reciben control de salud, consulta nutricional y consejera en
estilo de vida saludable. En cada actividad el componente bsico de la intervencin
es informar, educar y motivar a la madre en la adopcin de prcticas saludables de
alimentacin y de actividad fsica para el nio y su grupo familiar El cumplimiento
del programa est ligado a la entrega de leche del Programa Nacional de alimentacin Complementaria (PNAC). La estrategia de intervencin nutricional a travs del
ciclo vital (EINCV) incorpora el fomento de la lactancia materna exclusiva hasta el
6to mes, la consulta nutricional a los 5 meses de vida para apoyar la introduccin de
la alimentacin no lctea y para prolongar la lactancia materna y una consulta nutricional a los 3,5 aos de edad, con el objeto de apoyar la alimentacin saludable antes
del ingreso al mundo escolar.
5.2. Estrategia global contra la obesidad
Sumado a lo anterior, el Ministerio de Salud est implementando la Estrategia
Global contra la Obesidad (EGO-Chile) (43), siguiendo las recomendaciones de OMS
y OPS (44). Asimismo, se han efectuado intervenciones a nivel escolar que han sido
muy exitosas en la reduccin de la obesidad.

84

ACADEMIA CHILENA DE MEDICINA

En el ao 2003 se inici un proyecto pionero para la prevencin de la obesidad

infantil en escolares de la ciudad de Casablanca, Chile. El programa consisti en una
intervencin en educacin alimentaria, tanto para profesores como para alumnos, y
un aumento de las horas de actividad fsica en la escuela (45 y 46), cuya evaluacin,
controlada, demostr una excelente efectividad en dos aos (47). Se observ una disminucin de la obesidad en nios desde 17,0% a 12,3% en intervenidos vs 21,6% a
21,4% en controles y en nias de 14,1% a 10,3% en intervenidas vs. 14,7% a 15,2% en
controles, con cifras que se mantuvieron un ao despus. Este programa est siendo
replicado en la actualidad en 8 escuelas de Santiago, previo a su aplicacin en todo
el pas.

6. Promocin
En los ltimos 5 aos el Ministerio de Salud y el Consejo Nacional para la Promocin de la Salud han continuado tomando acciones y estableciendo regulaciones
para el enfrentamiento de la obesidad, a travs del ciclo vital. Se han desarrollado
materiales educativos sobre alimentacin y nutricin para los programas de enseanza bsica escolar, guas para una vida activa para promover la actividad fsica en
toda la poblacin y guas para una vida saludable (48).
Las regulaciones establecidas en noviembre de 2006 sobre etiquetado nutricional obligatorio de alimentos, obliga a todos los productos alimentarios que se comercializan envasados a llevar en la etiqueta la composicin nutricional, lo que permite a
los consumidores disponer de informacin sobre el aporte nutricional de los alimentos en el momento de efectuar la compra (49).
Otra iniciativa para promover el aumento de consumo de verduras y frutas es el
programa 5 al da, Chile, que promueve aumentar el consumo de frutas y verduras
de 2 a 5 porciones de 80 gramos cada una diariamente, para alcanzar el mnimo de
400gr al da recomendado por la OMS (50).
Aceptado el hecho que los chilenos tienen malos hbitos de vida, las autoridades
de Gobierno implementaron en marzo de 2011 el programa Elige Vivir Sano. Este
plan se basa en cuatro pilares: alimentacin saludable, actividad fsica regular, vida
al aire libre y realizacin del proyecto en familia. Con ello se pretende reducir las tasas de obesidad y mejorar el estado anmico y la calidad de vida de la poblacin. Para
llevarlo a cabo se han implementado talleres, ferias, una pgina web con informacin
sencilla y otras iniciativas de difusin por radio, prensa y televisin.

7. La obesidad en la agenda poltica

En este contexto y en la misma lnea planteada en la asamblea general de las Naciones Unidas, el Congreso Nacional de Chile convoc, en octubre de 2011, a la Cumbre de las Amricas y el Caribe sobre Prevencin de la Obesidad y Enfermedades
Crnicas no Transmisibles, para analizar este asunto y proponer acciones para afrontar este problema en forma integral. Las conclusiones se reflejan en la Declaracin de

CONFERENCIAS ACADMICAS 85

Valparaso, cuyo extracto se incluye en la Tabla 6. En forma especfica para Chile, el

grupo efectu las siguientes recomendaciones:
1. Proponer la creacin de un Consejo Nacional Tcnico Ciudadano para la
Vida Saludable dependiente de la Presidencia de la Repblica, con la funcin de promover, coordinar, apoyar y monitorear la implementacin de las
acciones de promocin de una vida saludable, asignando fondos necesarios
para cumplir con la misin.
2. Definir polticas y programas integrados para prevenir ECNT que incluyan
todas las reas relevantes (educacin, salud pblica, deportes, cultura, agricultura, comercio, infraestructura, juventud, trfico) para influir sobre la comunidad en su conjunto.
3. Proponer el desarrollo e implementacin de polticas y acciones del Consejo
Nacional para la Vida Saludable.
4. Establecer un documento que resuma la poltica y las estrategias de prevencin de ECNT para que todos los actores relevantes, dentro y fuera del
gobierno, estn familiarizados con las polticas y planes.
5. Proponer la implementacin de polticas y programas para apoyar una vida
activa y alimentacin saludable para nios, adultos mayores, mujeres y poblacin general.
6. Mejorar la coordinacin de las diversas iniciativas y mensajes sobre actividad fsica, nutricin y alimentacin en forma integrada.

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Tabla 6
Cumbre de las Amricas y el Caribe sobre prevencin de la obesidad y
enfermedades crnicas no transmisibles. Declaracin de Valparaso.
Declaracin de Valparaso
El grupo de representantes de organizaciones internacionales, expertos cientficos y parlamentarios
de Amrica Latina se han reunido en Valparaso, bajo la convocatoria del Congreso y el auspicio del
Gobierno de Chile, octubre 17 y 18 de 2011, para analizar la epidemia de obesidad y enfermedades
crnicas y proponer acciones para afrontar este problema en forma integral. Esta reunin es la
primera iniciativa regional que da seguimiento a la reunin de alto nivel de la Asamblea General
de la ONU efectuada en Nueva York el 18 y 19 de septiembre de 2011. El Congreso chileno acogi
la participacin de 11 parlamentos de Amrica Latina y el Caribe. Por tanto, consideramos que
nuestras recomendaciones pueden servir de base para el desarrollo de polticas nacionales y acciones
efectivas para abordar los problemas de obesidad y enfermedades crnicas en la regin.
a) La primera responsabilidad de toda autoridad poltica es gobernar, considerando el bien comn
general y el inters de la comunidad en su conjunto. Esto incluye el uso de la legislacin existente
y la generacin de nuevas leyes en la bsqueda y proteccin del inters pblico.
b) Los estados deben usar las leyes para proteger los intereses de la comunidad, en especial de
los ms vulnerables como los nios, mujeres jvenes, los enfermos, los ms desposedos y las
personas discapacitadas; considerando todas las etapas del curso de la vida.
c) La proteccin de los derechos y libertades ciudadanas incluyen el acceso a una alimentacin
saludable y a mantener una vida activa. Esto requiere el uso y cumplimiento de la ley y de
regulaciones que reconozcan, protejan, y promuevan los derechos humanos y otros derechos,
incluido el derecho a una vida activa y una alimentacin saludable.
d) Los gobiernos deben considerar los factores sociales y ambientales, que operan a nivel de la
poblacin y la sociedad en su conjunto, como determinantes de la obesidad y las enfermedades
crnicas y crear y promover un ambiente saludable con todos los grupos relevantes, facilitando
las opciones saludables de alimentacin y de actividad fsica a nivel individual, familiar y
comunitario.

1. La industria y la publicidad deben cumplir con la legislacin para evitar que

los nios sean utilizados con fines comerciales.
2. Lograr la cooperacin entre los actores sociales para conseguir armona y
coherencia entre los esfuerzos de prevencin primaria y secundaria.
3. La promocin de la vida activa y alimentacin saludable debe integrarse
al curriculum, la alimentacin y el ambiente escolar.
4. Promover una inversin suficiente y sustentable para apoyar los proyectos
y la evaluacin de impacto de las acciones, asegurando la sustentabilidad,
la coordinacin intersectorial y los cambios estructurales. Adems, analizar
incentivos y modificaciones tributarias para financiar las acciones del Consejo y contra la pandemia.
5. Monitorear, evaluar e informar los cambios en la conducta y el impacto sobre la salud de las polticas y acciones impulsadas por el Consejo.
6. La antigua idea que la obesidad y las enfermedades crnicas no transmisibles no son contagiosas ni transmisibles y que se relacionan con la riqueza

CONFERENCIAS ACADMICAS 87

debe ser abandonada y reemplazada por el concepto de enfermedades crnicas transmisibles, ya que estas enfermedades se contagian y diseminan
dentro de los pases y entre pases. El ejemplo de la epidemia de obesidad y
diabetes as lo demuestran; los vectores para este contagio incluyen la publicidad agresiva dirigida a los nios y poblaciones vulnerables, especialmente
a los ms pobres, por los alimentos procesados con exceso de azcar y sal
que los hace potencialmente adictivos y por la exposicin prolongada a las
pantallas que alejan de la vida activa.

8. Conclusiones
La obesidad est aumentando en Chile a una velocidad alarmante, constituyendo en la actualidad el mayor problema nutricional y uno de los problemas ms
importantes de salud pblica en el pas. Para hacer frente a la epidemia de obesidad
se requieren acciones urgentes y eficaces. Estas deben ser integrales e implementadas
a todo nivel y con la participacin de todos los sectores de la comunidad. Se busca
promover la alianza entre las instituciones del Estado, el sector privado, las organizaciones comunitarias, los medios de comunicacin y otros, para fomentar polticas,
legislaciones y programas destinados a mejorar los hbitos alimentarios y aumentar
la actividad fsica en la poblacin, tomando en consideracin los determinantes sociales y culturales, de manera que integren los principios de sustentabilidad, participacin social y equidad.

Referencias bibliogrficas
1. Albala C, Vio F, Uauy, R. The global burden of nutritional disease: The case of Latin America. In
M.J.G. Farthing & D. Mahalanabis (Eds.), The control of food and fluid intake in health and disease
(Vol. 51). Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins. 2003
2. Popkin, B. M. (1994). The nutrition transition in low-income countries: an emerging crisis. Nutr Rev
1994; 52(9), (285-298).
3. Albala C, Vio F, Yez M. Epidemiological transition in Latin America: a comparison of four countries. Rev Md Chile 1997; 125:719-727.
4. Albala C, Vio F. Epidemiological transition in Latin America: the case of Chile. Public Health 1995;
109(6), (431-442).
5. Albala C, Vio F, Kain J, Uauy R. Nutrition transition in Latin America: the case of Chile. Nutr Rev.
2001 Jun; 59(6):170-176.
6. Vio F, Albala C, Kain J. Nutrition transition in Chile revisited: mid-term evaluation of obesity goals
for the period 2000-2010. Public Health Nutr. 2008; 11(4):405-12.
7. Popkin B, Paeratakul S, Zhai F, Ge K. A review of dietary and environmental correlates of obesity
with emphasis on developing countries. Obes Res 1995; 3(sup2): 145s-153s.
8. Albala C, Vio F, Kain J, Uauy R. Nutrition transition in Chile: determinants and consequences.
Public Health Nutriton 2002; 5(1A):123128.
9. Kain J, Uauy R, Lera L, Taibo M, Albala C. Trends in height and BMI of 6-year-old children during
the nutrition transition in Chile. Obes Res 2005; 13: 2178-2186.
10. Kain J, Uauy R, Vio F, Albala C. Trends in overweight and obesity prevalence in Chilean children:
comparison of three definitions. Eur J Clin Nutr. 2002(56): 200-204.
11. Muzzo S, Cordero J, Ramrez I, Burrows R. Trend in nutritional status and stature among school
age children in Chile. Nutrition 2004; 20: 867-973.

88

ACADEMIA CHILENA DE MEDICINA

12. Burrows R, Ceballos X, Bargueo M, Muzzo S. Tendencia del desarrollo puberal en escolares de la
Regin Metropolitana de Chile: Menor edad de presentacin, mayor duracin y dimorfismo sexual
en la estatura. Rev Md Chile 2010; 138:15-21.
13. Bustos P, Sez K, Gleisner A, Ulloa N, Calvo C, Asenjo S. Metabolic sindrome in obese adolescents.
Pediatr Diabetes. 2010 Feb; 11(1):55-60.
14. Berros X. Changing tendencies in the prevalence of risk factors for the chronic diseases: is a new
epidemics coming? Rev Md Chile 1997; 125: 1405-1407.
15. Ministerio de Salud, Chile. Resultados de la Encuesta nacional de enfermedades crnicas 2003.
MINSAL 2003. Disponible en: www.minsal.cl.
16. Ministerio de Salud, Chile. Resultados de la Encuesta nacional de enfermedades crnicas 20092010. MINSAL 2010. Disponible en www.minsal.cl.
17. Albala C, Garca C, Lera L. Encuesta sobre salud, bienestar y envejecimiento en Santiago de Chile.
Estudio SABE Chile. Instituto de Nutricin y Tecnologa de los Alimentos, Universidad de Chile.
ISBN 978-956-19-0565-8. Santiago, Chile 2007.
18. Carter JS, Pugh JA, Monterrosa A. Non-insulin-dependent diabetes mellitus in minorities in the
United States. Ann Intern Med 1996; 125: 221-232.
19. Knowler WC, Pettit DJ, Saad MF, Bennett PH . Diabetes mellitus in the Pima Indians: incidence,
risk factors and pathogenesis. Diabetes Metab Rev 1990; 6: (1-27).
20. INE Enfoque estadstico de pueblos indgenas, octubre, Chile, 2008. Acceso en www.ine.cl.
21. Larenas G, Arias G, Espinoza O, et al. Prevalence of diabetes mellitus in an indigenous (Mapuche)
community of the IX region in Chile. Rev Md Chile 1985; 113: 1121-1125.
22. Prez-Bravo F, Carrasco E, Santos JL, Calvilln M, Larenas G, Albala C. Prevalence of type 2 diabetes and obesity in rural Mapuche population from Chile.Nutrition. 2001 Mar; 17(3):236-8.
23. Carrasco E, Prez-Bravo F, ngel B, Albala C, Santos J L, Larenas G, Montalvo D. Prevalencia de
diabetes tipo 2 y obesidad en dos poblaciones aborgenes de Chile en ambiente urbano. Rev Md
Chile 2004; 132: 1189-1197.
24. Prez-Bravo F, Albala C, Santos JL, Yez M, Carrasco E. Leptin Levels distribution and ethnic background in two populations of Chile: Caucasian and Mapuche groups. Int J Obes 1998; 22:943-948.
25. J L Santos, E Carrasco, F Prez-Bravo, M Calvilln, C Albala. Prevalence of type 2 diabetes, lipid
abnormalities, obesity and hypertension in the Aymara.
26. Lee ET, Howard BV, Savage PJ, Cowan LD, Fabsitz RR, Oopik AJ, Yeh J, Go O, Robbins DC, Welty
TK. Diabetes and impaired glucose tolerance in three American Indian populations aged 45-74
years. The Strong Heart Study. Diabetes Care 1995; 18: (599 610).
27. Santos JL, Prez-Bravo F, Carrasco E, Calvilln M, Albala C. Low prevalence of type 2 diabetes
despite a high average body mass index in the Aymara natives from Chile. Nutrition 2001; 17: 305-9.
28. Prez F, Carrasco E, Santos JL, Calvilln M, Albala C. Prevalencia de obesidad, hipertensin arterial y dislipidemia en grupos aborgenes rurales de Chile. Rev Md Chile 1999; 127: 1169-75.
29. Uauy, R., Kain, J., Mericq, V., Rojas, J., & Corvalan, C. (2008). Nutrition, child growth, and chronic
disease prevention. Annals of Medicine, 40(1), (1120).
30. Albala C, Corvaln C. Epidemiology of obesity in children in South America. In L.A. Moreno et al.
(eds.), Epidemiology of Obesity in Children and Adolescents, Springer Series on Epidemiology and
Health 2, DOI 10.1007/978-1-4419-6039-9_6, Springer Science+Business Media, LLC 2011.
31. Burrows R, Montoya A, Gattas V, Daz E, Sciaraffia V, Lera L. Hbitos de ingesta y actividad fsica
en escolares de enseanza bsica y media segn tipo de establecimiento al que asisten. Rev Md.
Chil. 2008; 136: 53-63.
32. Ministerio de Salud. Instituto Nacional de Estadstica. Segunda Encuesta de Calidad de Vida y
Salud, 2006. Departamento de Epidemiologa y Departamento de Promocin de Salud. Santiago,
Chile, 2007.
33. Pablo Zavala J, Lera L, Vio F. Physical activity and healthy diet, weight perception and stress in
adult population in Chile: analysis of the second quality of life and health survey 2006. Arch Latinoam Nutr 2010; 60(4):319-24.
34. Uauy, R., Atalah, E., & Kain, J. (2001). The nutrition transition: New nutritional influences on child
growth. In R. Martorell & F. Haschke (Eds.), Nutrition and growth (Vol. 47). Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins.

CONFERENCIAS ACADMICAS 89
35. Ministerio de Salud de Chile. Estudio de carga de enfermedad y carga atribuible 2007. Departamento de Epidemiologa, MINSAL, Chile, agosto 2008. Disponible en www.minsal.cl.
36. Corner MA, Dabelea D., Hernndez TL , Lindstrom RC et al. The Metabolic Sindrome.
Endocrine Reviews 2008; 29(7):777822.
37. Steinberger J, Daniels SR, Eckel RH, Hayman L et al. Progress and Challenges in Metabolic Syndrome in Children and Adolescents. Circulation. 2009; 19:628-647.
38. Morrison, J.A., et al. Metabolic syndrome in childhood predicts adult metabolic syndrome and
type 2 diabetes mellitus 25 to 30 years later. J Pediatr 2008; 152(2): 201-6.
39. Schubert CM, Sun SS, Burns TL, Morrison JA, Huang TK. Predictive Ability of Childhood Metabolic Components for Adult Metabolic Syndrome and Type 2 Diabetes. J Pediatr 2009; 155(S6):e1-7.
40. R. Burrows, E. Atalah., L. Leiva, et al. Cardiovascular risk factors in overweight children with family history (fh) for non-transmissible chronic diseases. Horm Res 2010; 74(S1): 14.
41. Grundy SM, Cleeman JI, Daniels SR, Donato KA, Eckel RH, Franklin BA et al. American Heart Association; National Heart, Lung, and Blood Institute. Diagnosis and management of the metabolic
syndrome: an American Heart Association/National Heart, Lung and Blood Institute Scientific
Statement. Circulation. 2005; 25; 112(17):2735-52.
42. Asociacin de diabticos de Chile. Estudio Nacional de Prevalencia de Diabetes, Chile-2006,
ADICH, 2007. Disponible en www.adich.cl.
43. EGO Government of Chile/Ministry of Health. Global Strategy Against Obesity (EGO-Chile). Santiago: Ministry of Health, January 2006.
44. World Health Organization. Global Strategy Against Obesity. Geneva: WHO, May 2005.
45. Kain J, Vio F, Leyton B, Cerda R, Olivares S, Uauy R, et al. School-based health promotion intervention for primary school children from Casablanca, Chile. Revista Chilena de Nutricin 2005; 32:
12632.
46. Kain J, Leyton B, Concha F, Salazar G, Lobos L, Vio F. Effect of counselling school teachers on
healthy lifestyle on the impact of a program to reduce childhood obesity. Rev Md Chil. 2010;
138(2):181-7.
47. Kain J, Leyton B, Cerda R, Vio F, Uauy R. Two-year controlled effectiveness trial of a school-based
intervention to prevent obesity in Chilean children. Public Health Nutr. 2009; 12(9):1451-61.
48. Salinas J, Vio F. Promoting health and physical activity in Chile: a policy priority. Revista Panamericana de Salud Pblica 2003; 14: 2818.
49. Domper A, Zacaras I, Olivares S, Gonzlez D, Vio F. Delivery of nutritional information and food
purchasing 2005; 32: 1429.
50. Vio F, Zacaras I, Gonzlez D. Implementacin de un programa de promocin del consumo de
frutas y verduras: Corporacin 5 al Da, Chile. En: Chile. Ministerio de Agricultura; Universidad
de Chile, INTA; Corporacin 5 al Da. Contribucin de la Poltica Agraria al Consumo de Frutas y
Verduras en Chile. Un Compromiso con la Nutricin y la Salud en la Poblacin. Santiago: Maval
Ltda.; 2008. p.25-42.

Comentarios
Ac. Prado. Quiero agradecerle a la Dra. Albala su presentacin, con datos realmente interesantes, una conferencia muy slida. Tengo una consulta; me llam mucho la atencin cuando mostr la pubertad temprana en los nios con obesidad. Usted
que ha estudiado ms a fondo el problema, quisiera consultarle por la etiopatogenia
de esa pubertad temprana, si tendr que ver con la calidad de la alimentacin o no,
porque se ha hablado mucho del contenido hormonal que tienen algunos alimentos
que consumimos, sobre todo los de origen animal que va aparejado en cmo se cran
los animales para consumo humano y pensando adems, que la pubertad temprana
sumado a la obesidad es un fenmeno que se ve ms en las clase socioeconmica

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baja, va a tener tambin complejos efectos sociales. Cules seran a juicio de ustedes
las causas de esta pubertad temprana?
Dra. Albala (Relatora). Primero que todo, sobre el contenido de hormonas en los
alimentos, tema del que se tratara en este caso, de haber alguna hormona, estas tendran que estar en carnes de vacuno porque en el pollo es tan rpido el crecimiento
que no se usan hormonas, as que me parece que ese no sera el caso, dado que en el
nivel socioeconmico bajo, donde la obesidad es un problema predominante, el consumo de estos alimentos es menor. A mi juicio, ms bien tiene que ver con la adiposidad. Es decir, una nia que tiene ms tejido adiposo tiene aumento de estrgenos va
tejido adiposo, el que se comporta como un rgano endocrino, fundamentalmente a
nivel de grasa visceral.
Ac. Valdivieso. Muchas gracias Dra. Albala, excelente tu presentacin. Hay un
dato que me llama la atencin, que parece en cierto modo contrapuesto. Cada uno
de nosotros en su caso especfico puede nombrar alguna patologa o complicacin
vinculada a la obesidad y que sin duda va en aumento tambin. Sin embargo, cuando
uno ve los datos llama la atencin el contraste entre el ascenso rapidsimo de la obesidad y la expectativa de vida de la poblacin. La pregunta es sobre esta poblacin que
est con esta verdadera epidemia de alta velocidad, cmo se explica que viva ms?.
Dra. Albala (Relatora). Nosotros hemos hecho estudios al respecto porque la
obesidad se asocia a mayor mortalidad en adultos, pero eso no es igual en los estudios hechos en adultos mayores; incluso estudios de fuera de Chile han mostrado
que los obesos viven ms. Sin embargo, el problema no tiene que ver con la longevidad sino con la calidad de vida. Acabamos de terminar un estudio en el cual observamos que si bien es cierto los obesos viven ms, lo hacen en mucho peores condiciones que los no obesos, ya que tienen problemas y trastornos de discapacidad,
funcionalidad, movilidad, osteoartritis, que les dificulta mucho moverse. Ahora, es
interesante esta contradiccin que plantea el Dr Valdivieso; nuestra hiptesis es que
los adultos mayores de este momento son sobrevivientes, personas seleccionadas.
Por ejemplo, las personas nacidas antes de 1940, que nosotros hemos estudiado, no
tuvieron vacunas, no tuvieron antibiticos, sobrevivieron a la diarrea, a la desnutricin, a la falta de leche, etc. Tambin tenemos estudios en gente nacida despus de los
aos 40 y vemos que estn envejeciendo en muchas peores condiciones en trminos
de enfermedades crnicas y funcionalidad. Incluso se plantea que en el futuro, esta
ventaja en trminos de sobrevida que tenan los adultos mayores se va a perder en
las nuevas generaciones, que han estado expuestas a factores de riesgo dependientes
de estilos de vida poco saludables.
Ac. Figueroa. Muy interesante su conferencia Dra. Albala y realmente los datos
son impresionantes. Entre otros, usted planteaba que la obesidad es un problema de
educacin y que afecta ms al sexo femenino; viendo el lado absolutamente inverso,
existe otra epidemia en estos momentos, la de las mujeres que tienen anorexia y que
actualmente corresponde en los colegios de enseanza media al 30% o 40% de las
nias. Me pregunto cmo se podra hacer una campaa que por un lado no fomente

CONFERENCIAS ACADMICAS 91

la diabetes y por el otro no fomente la anorexia que es una epidemia que est afectando en todos los colegios y a todo nivel socioeconmico y que no ataque tanto a
las mujeres porque son ellas las que estn ms proclives a este tipo de afeccin que
es muy grave.
Dra. Albala (Relatora). Me parece que la anorexia es un problema tremendamente preocupante, pero ocurre con mayor frecuencia en los niveles socioeconmicos altos que en los bajos. En los colegios de nivel socioeconmico medio alto y alto,
es donde se encuentran las mayores tasas de sntomas o anorexia ya declarada. Eso
se ve poco en los colegios de nivel socioeconmico medio bajo y bajo, pero el punto
all, a mi juicio, es un tema complicadsimo porque la autoimagen corporal se forma
durante la adolescencia, que es el momento ms lgido para el problema de la anorexia. Los medios de comunicacin son en gran parte responsables, basta solo ver las
modelos; por suerte hoy las agencias no estn aceptando modelos con menos de 18.5
de ndice de masa corporal. Realmente se ha convertido en un problema social; los jvenes hoy no andan solos sino que hacen las cosas que hacen todos; hay una anorexia
que es real y que es una enfermedad psiquitrica, pero hay otra que es contagiosa
y que son nios que imitan estas conductas. Es un tema gravsimo, nosotros no lo
hemos enfrentado, no s ms del tema, yo solo le estoy dando una opinin.
Ac. Rodrguez. Muchas gracias Dra. Albala, es una magnfica conferencia que
nos va a dejar como pas muy bien puestos en Espaa. Quisiera hacer hincapi en
algo que t dijiste y es que la obesidad es una enfermedad, porque no todo el mundo
est de acuerdo con esa definicin, especialmente las instituciones encargadas del
tratamiento o de la preservacin de la salud. Como t sealas, se estn haciendo
algunos esfuerzos ms bien en la prevencin, pero del tratamiento nadie considera
que es una enfermedad. En muchos pases las instituciones de salud previsional
dan incentivos para que las personas obesas o que tienen otros factores de riesgo los
aminoren, bajndoles sus primas o seguros si cumplen ciertas metas como dejar de
fumar, bajar de peso, cambiar de obeso a sobrepeso o de sobrepeso a normal. Sabes
t si acaso hay alguna medida en Chile que vaya en el sentido de incentivar econmicamente a las personas obesas para que bajen de peso?
Dra. Albala (Relatora). En trminos econmicos no conozco ninguna. Como yo
planteaba, creo que es nuestra obligacin darle atencin ya que se trata de una enfermedad con graves consecuencias sobre la salud. La OMS en 1997 defini que la
obesidad era una enfermedad. Sin embargo, nosotros tenemos encuestas hechas a
mdicos de todas las especialidades donde se refleja que ms de la mitad de los mdicos estima que es un problema de fuerza de voluntad; que la obesidad la tiene la
persona porque quiere. Entonces, si los propios mdicos y el equipo de salud no tienen esa conciencia, es muy difcil enfrentar el problema de las personas que padecen
obesidad. Personalmente, estimo que tenemos la obligacin de bridarles tratamiento,
porque esa persona se va a enfermar de diabetes, hipertensin, etc. En Chile existen
programas de atencin de obesidad en adultos en la red de atencin primaria, que en
la actualidad se ofrecen en 400 centros de atencin primaria, de los 600 que hay en el
pas. El problema es que duran solo 4 meses y sabemos que se trata de u