TAPONAMIENTO CARDIACO
CONCEPTO
El taponamiento cardaco es un sndrome producido por un aumento de la
presin intracardiaca, secundaria a la acumulacin de lquido dentro del
espacio pericrdico, que dificulta el llenado de las cavidades cardacas y
disminuye el gasto cardaco. Se considera una emergencia mdica, ya que
amenaza la vida del paciente.
ETIOLOGA
Las posibles causas de taponamiento cardaco son las mismas de la
pericarditis aguda si bien las neoplasias, la uremia y las infecciones virales son
las ms frecuentes.
HISTORIA CLNICA
El diagnstico de taponamiento cardaco es siempre clnico (anamnesis y
exploracin fsica), aunque las exploraciones complementarias son tiles para
su confirmacin. Hay que sospechar esta entidad en aquellos pacientes con
gran deterioro hemodinmico, ingurgitacin yugular y pulso paradjico.
El taponamiento cardaco se caracteriza por la trada de Beck: hipotensin
arterial sistlica, ingurgitacin venosa yugular y disminucin de la actividad
cardaca (tonos cardacos apagados), exponentes de un shock obstructivo. La
gravedad del proceso depende de la cantidad de lquido acumulado (2001.000
ml) y de la rapidez de su instauracin. De esta forma es posible encontrar:
Si el derrame pericrdico es subagudo o crnico: disnea para mnimos
esfuerzos e incluso en reposo, ortopnea y episodios de disnea paroxstica
nocturna, taquicardia, edemas con fvea en
miembros inferiores, ascitis,
hepatomegalia con reflujo hepatoyugular e ingurgitacin yugular. El paciente
puede referir dolor abdominal por irritacin diafragmtica.
Si el derrame pericrdico es agudo se origina un shock obstructivo
(hipotensin, disminucin del estado de conciencia, sudoracin fra, cianosis,
taquipnea, taquicardia y oligoanuria).
En la exploracin fsica puede observarse:
Pulso paradjico: descenso superior a 10 mmHg de la presin arterial
sistlica durante la inspiracin. Si la hipotensin arterial es muy
marcada, es difcil de apreciar.
Signo de Kusmaul: aumento de la ingurgitacin yugular con la
inspiracin.
Tonos cardacos apagados o inaudibles.
EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS
Las pruebas complementarias se utilizan para confirmar la sospecha clnica de
taponamiento cardaco, orientar el diagnstico etiolgico y valorar la gravedad
del cuadro. Debe solicitarse:
Hematimetra con frmula y recuento leucocitarios.
Bioqumica sangunea que incluya glucosa, urea, creatinina, sodio,
potasio, creatincinasa (CK), CK-MB y troponina.
Estudio de coagulacin.
Gasometra arterial.
Electrocardiograma. Pueden
observarse
las mismas alteraciones
descritas en la pericarditis aguda, pero con disminucin del voltaje. En
otras ocasiones hay alternancia elctrica (complejos con diferentes
voltajes), reflejo del movimiento pendular del corazn dentro del espacio
pericrdico.
Radiografa posteroanterior de trax. Slo se realiza si el estado clnico
del paciente lo permite.
En el taponamiento subagudo o crnico puede detectarse aumento de la
silueta cardaca; en el agudo, la silueta cardaca es normal. No suele
haber alteracin pulmonar, si bien en ocasiones puede existir derrame
pleural acompaante.
Ecocardiografa. Es la tcnica que confirma un derrame pericrdico y
debe realizarse con urgencia siempre que se sospeche taponamiento
cardaco, en cuyo caso se detecta un movimiento paradjico de la pared
del corazn.
CRITERIOS DE INGRESO
Es una emergencia mdica y, como tal, siempre requiere ingreso hospitalario,
preferentemente en una unidad de cuidados intensivos.
TRATAMIENTO
Los objetivos teraputicos son los siguientes:
Aumentar la precarga.
Aumentar el gasto cardaco.
Mantener o mejorar el estado hemodinmico del paciente.
Medidas generales
Mantener al paciente con la cabecera erguida (sentado, si es posible).
Canalizacin de una va venosa perifrica con Abocath n. 14 o,
preferentemente, con Drum, e iniciar perfusin de suero fisiolgico a un
ritmo de 7 gotas/min (de mantenimiento). Si no puede canalizarse una
vena perifrica, se intenta en una va venosa central (yugular o
subclavia).
Medicin peridica de la presin venosa central (PVC).
Monitorizacin contina del ritmo cardaco y de la frecuencia respiratoria.
Medicin peridica de la presin arterial.
Sondaje vesical con medicin de diuresis horaria.
Si el paciente no requiere intubacin endotraqueal, se administra
oxgeno a alto flujo, ya sea mediante mascarilla tipo Venturi al 50% o
con
mascarilla
con
reservorio,
que
permite
aportar
mayores
concentraciones.
Tratamiento especfico
Se administran soluciones cristaloides, como Ringer Lactato, por va
intravenosa, en dosis de 300 ml en 20 min, que se repite tantas veces como
sea necesario, dependiendo de la respuesta hemodinmica (presin arterial,
diuresis y PVC). Si no se dispone de Ringer Lactato puede administrarse suero
fisiolgico.
Si el paciente no responde suficientemente a la administracin de lquidos, o si
hay fallo ventricular concomitante, est indicado el empleo de frmacos
inotropos:
Dopamina (Dopamina Grifols, ampollas de 5 ml con 200 mg). Se inicia la
administracin en dosis de 5 g/kg/min por va intravenosa, para lo cual se
diluye una ampolla de 200 mg en 250 ml de suero glucosado al 5%, y se
perfunde a una velocidad de 10 gotas/min (30 ml/h), para un paciente con
un peso de 70 kg. Esta dosis puede incrementarse hasta conseguir una
presin arterial sistlica superior a 90 mmHg o una diuresis superior a 35
ml/h, hasta un mximo de 20 g/kg/min, es decir, 40 gotas/min (120 ml/h).
Si persiste la inestabilidad hemodinmica a pesar de la perfusin de lquidos
y de dopamina en dosis mximas, se administra dobutamina (Dobucor,
ampollas de 5 ml con 250 mg), en dosis inicial de 5 g/kg/min, para lo cual
se diluye el contenido de una ampolla del frmaco en 250 ml de suero
glucosado al 5%, y se perfunde, para un paciente con 70 kg de peso, a una
velocidad de 7 gotas/min (21 ml/h). Esta dosis puede incrementarse hasta
un mximo de 20 g/kg/min, es decir, 28 gotas/min (84 ml/h) de la solucin
preparada.
Si existe acidosis metablica con un pH inferior a 7, 20, se administra
bicarbonato sdico.
Para ello, hay que calcular el dficit de bicarbonato mediante la siguiente
frmula:
El resultado obtenido es igual a la cantidad de mililitros de bicarbonato sdico 1
M necesaria. De ella, se administra la mitad en 30 min, y se realiza una nueva
valoracin gasomtrica 60 min despus de finalizar la perfusin. Si el pH
contina siendo inferior a 7,20, se realiza un nuevo clculo y la consiguiente
reposicin, teniendo en cuenta que siempre se administra el 50% del dficit
calculado.
Pericardiocentesis. Se realiza con aguja apical o subxifoidea y est indicada de
urgencia cuando no hay respuesta a las medidas anteriores, y en ocasiones
especialmente graves, en las que no puede esperarse a las medidas de
expansin. Si el taponamiento cardaco es de origen neoplsico, la
pericardiocentesis con drenaje quirrgico es el tratamiento urgente especfico
de eleccin, valorando en cada caso la instilacin de citostticos por el catter.
Los diurticos y los vasodilatadores estn formalmente contraindicados en el
taponamiento cardaco, ya que, al disminuir la precarga, reducen el gasto
cardaco y pueden causar un shock potencialmente irreversible. Por este
motivo es importante realizar el diagnstico diferencial con la insuficiencia
cardaca congestiva, para la que estos frmacos constituyen el tratamiento de
eleccin.
