EMERGENCIA
REBAGLIATI
SHOCK OBSTRUCTIVO
Dr. FELIPE REYES FLORES
MEDICINA DE EMERGENCIAS Y DESASTRES
EMERGENCIA REBAGLIATI (ER)- HNERM
EMERGENCIA
REBAGLIATI
PRECARGA
PRESION INTRATORACICA:
Neumotrax a tensin
Ventilacin mecnica
Asma severa
COMPLIANCE CARDIACA:
Taponamiento cardiaco
Pericarditis constrictiva
OBSTRUCCION VENOSA:
Sndrome de vena cava superior
POST CARGA
VENTRICULO DERECHO:
Embolia pulmonar masiva
Hipertensin pulmonar
VENTRICULO IZQUIERDO:
Diseccin de aorta
EMERGENCIA
TAPONAMIENTO PERICARDICO
REBAGLIATI
Acumulacin de liquido en el saco
pericrdico provocando presin sobre las
cavidades cardiacas : disminucin de
llenado en distole lo que provoca una
disminucin del gasto cardiaco y de la PA
Etiologia
Aguda
Trauma penetrante
Diseccin de aorta
Post IMA : ruptura y/o pericarditis hemorrgica
Iatrogenica
EMERGENCIA
TAPONAMIENTO PERICARDICO
Dx es clnico
Shock o
en extremis
Hipotensin
REBAGLIATI
Distensin venosa
RC
Dolor torcico
Presin venosa
(Patognomnico)
Triada
de Beck
taquicardia
Pulso paradjico
EMERGENCIA
TAPONAMIENTO PERICARDICO
REBAGLIATI
Tratamiento
EMERGENCIA
NEUMOTORAX A TENSION
aire
Distress respiratorio
Cianosis
Desviacin de la trquea
Dolor torcico
REBAGLIATI
aire
INSPIRACION
Timpanismo
PRESION
ESPIRACION
EMERGENCIA
Tromboembolia pulmonar aguda (TEP aguda)
REBAGLIATI
EMERGENCIA
REBAGLIATI
Triada de
Virchow
EMERGENCIA
TEP AGUDA -FISIOPATOLOGIA
Obstruccin
Vascular
(> 30 -50%)
Respuesta
neurohumoral
INTERCAMBIO
GASEOSO
RESISTENCIA VASCULAR PULMONAR
(presin AP + postcargar VD)
tensin de la pared VD
demanda O2 VD
Dilatacin/disfuncin
VD
GC VD
Septum IV desviado
a la izquierda
precarga VI
Isquemia VD
entrega
de O2 VD
perfusin
coronaria
GC VI
perfusin sistmica
SHOCK
REBAGLIATI
Hipotensin
Extensin
de la
obstruccin
vascular
Respuesta
neurohumoral
Disfuncin del
Ventrculo derecho
Estado
Cardiopulmonar
de fondo
EMERGENCIA
REBAGLIATI
INTERCAMBIO
GASEOSO
espacio muerto alveolar por obstruccin vascular
Hipoxemia:
Hipoventilacin alveolar
Shunt DI (1/3 de pacientes con foramen oval abierto)
Hipoxemia severa
riesgo de embolizacion paradjica y ACV
Perdida de la superficie de intercambio gaseoso : CO2
mbolos distales pequeos :
reas de hemorragia alveolar Hemoptisis
Infarto
Pleuritis
pulmonar
Derrame
EMERGENCIA
Clasificacin clnica de Tromboembolia Pulmonar (TEP)
REBAGLIATI
Sospecha de TEP aguda
Shock o hipotensin ?a
SI
ALTO RIESGO b
NO
NO RIESGO ALTO b
a : PAS < 90mmHg o PAS 40 mmHg por 15 en
ausencia de arritmias ,hipovolemia o sepsis.
b : mortalidad intrahospitalaria o a los 30 das
EMERGENCIA
Diagnostico Presentacin clnica
REBAGLIATI
EMERGENCIA
Diagnostico
Factores predisponentes para TEV :
Probabilidad de TEP pero 30% de EP sin factores de riesgo
AGA: EP hipoxemia Pero SO2% : 40% normal y G(A-a) :20% normal.
EKG: EP menor: No significativo
EP masivo o sub agudo:
Hipertrofia de ventrculo D (eje desviado a la derecha)
BRD ,onda T invertida V1 a V3 , P pulmonar
Clsico : SIQIIITIII es raro :Sensibilidad 54 % , Especificidad 62 %
Arritmia mas frecuente en EP agudo : Fa
Valor de EKG: d/c otros Dx: IMA ,pericarditis
17 a 24% EKG pueden ser normales
REBAGLIATI
EMERGENCIA
Radiografa de Trax
No especifico : Si es Normal > probabilidad de EP
Puede mostrar:
REBAGLIATI
SIGNO DE WESTERMARK: Oligoemia focal, hiperclaridad de campos pulmonares
JOROBA DE HAMPTONS: Densidad en Forma de cua por encima del diafragma
SIGNO DE PALLA: Arteria pulmonar descendente alargada
Infarto pulmonar
Atelectasias
Derrame pleural pequeo
Elevacion del hemidiafragma
Valor de RxTx: d/c otros dx: Neumotorax ,Neumonia,ICC,tumores,Fx costal
SIGNO DE WESTERMARK:
SIGNO DE HAMPTONS
EMERGENCIA
Diagnostico Evaluacin de probabilidad clnica
REBAGLIATI
Score de prediccin clnica de TEP : Escala de Wells
Caractersticas clnica
Puntos
Sntomas clnicos de TVP
Otros Dx menos probables que TEP
FC > 100 lat/min
1.5
Inmovilizacin o ciruga en las ultimas 4 semanas
1.5
TEP o TVP previos
1.5
Hemoptisis
Cncer activo
Probabilidad de TEP
> 6 puntos : riesgo elevado 78.4%
2 a 6 puntos : riesgo moderado. 27.8%
< 2 puntos : riesgo bajo 3.4%
EMERGENCIA
Diagnostico - Dmero D
Trombosis aguda
Coagulacin Fibrinlisis
Trombosis Venosa
Sepsis
CID
Insuficiencia cardiaca
Insuficiencia renal
IMA
ACV agudo
Enf. del tejido conectivo
Enfermedad heptica
Crisis de Sickle cell
Embarazo
Estado post operatorio
Trauma
Sangrado reciente
Edad avanzada
REBAGLIATI
Fibrina
Dmero -D
Por lo tanto:
El valor predictivo positivo
de dmero D
es baja
y la prueba del dmero D
no es til para
confirmar TEP
Valor Normal: excluye TEP
VALOR PREDICTIVO NEGATIVO : 98%
Valor predictivo positivo : 44%
Alta sensibilidad
pero
Baja especificidad
EMERGENCIA
Sospecha clnica de EP
REBAGLIATI
Baja / Moderada
Alta
Dimero D
(rapid ELISA)
Negativo
No pruebas adicionales
Positivo
Pruebas
TC angiografia
TC venografia
Scan V / Q
Ecografia venosa
En Emergencia :Dmero-D + Probabilidad clnica sin mas pruebas pueden excluir en 30% TEP
Use of Quantitative D-dimer Testing in combination with clinical assessment. Stein,
Radiology 2007;242:15-21.
EMERGENCIA
Diagnostico TC
Tomografca computarizada multidetector (MDCT) Angiografica
Mtodo de eleccin para visualizar la vasculatura pulmonar
Permite una adecuada visualizacin hasta un nivel segmentario
PIOPED II : sensibilidad: 85% y especificidad : 96%
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EMERGENCIA
Diagnostico Gammagrafa pulmonar V/Q (scan V/Q)
Scan V/Q no detecta el trombo, sino la consecuencia
Usar en :
Pacientes ambulatorios ,con baja probabilidad clnica y Rx torax normal
Pacientes jvenes.
Embarazo.
Historia de anafilaxia inducido por medio de contraste.
Falla renal severa .
Paciente con mieloma.
1ero se realiza una gammagrafia de perfusion
(albumina marcados con Tc 99 )
Si es normal
dx excluido
Alterada
Gammagrafia de
ventilacin
+
Rx de Torax
Scan V/Q normal .. TEP excluido
Scan de alta probabilidad . Dx de TEP en muchos pacientes
Scan V/Q no diagnostico
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EMERGENCIA
Diagnostico Angiografia pulmonar
REBAGLIATI
Gold estndar
Pero ,poco usada salvo :embolectoma pulmonar
Dx: defecto de llenado o corte de flujo sanguneo
En trombos pequeos tiene mucha variabilidad
inter observadores :limita especificidad.
Muerte y complicaciones asociadas 0,2%
Muerte en pacientes :
Con compromiso hemodinmico o
Falla respiratoria.
EMERGENCIA
Diagnostico Ecocardiografia
Hallazgos caractersticos:
Dilatacin
Ocurre cuando existe una obstruccin 30%
Se objetiva en 50% a 100% de casos
Hipokinesia del VD
Incremento del dimetro VD en relacin al VI
Regurgitacin tricspidea
Shunt D-I a travs de un foramen oval abierto
Evidencia de trombo en el VD (mayor mortalidad)
Dx alternativos:
IMA
Taponamiento pericrdico
Diseccion de aorta
Disfuncion valvular
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EMERGENCIA
Sospecha de TEP con shock o hipotensin
REBAGLIATI
Angio TC disponible inmediatamente
NOa
SI
Ecocardiografia
Sobrecarga VDb
NO
SI
No otros test
disponibles o
paciente inestable
Otras causas
de shock ?
Angio TC
disponible y
paciente estable
positivo
Tratamiento TEP especificoc
Angio TC
negativo
Otras causas
de shock ?
EMERGENCIA
Tratamiento en fase aguda
REBAGLIATI
EMERGENCIA
Tratamiento en fase aguda
Soporte hemodinmico y respiratorio
Soporte respiratorio
REBAGLIATI
Oxigeno
TET + VM
Soporte hemodinmico Fluidos
Vasopresores
Anticoagulacin
Objetivo prevenir las muertes tempranas y sntomas recurrentes o embolia fatal
Iniciar inmediatamente sin necesidad de otros resultados en: pacientes de alto riesgo y/o intermedio
UHF
LMHW
Fondaparinux
Por 5 a 10 dias
INR 2.0 a 3.0
VKA
(Warfarina )
Dabigatran
Rivaroxaban : Iniciar de 1 a 2 das despus de las heparinas
con Fondaparinux dosis por los 3, 1eros meses
EMERGENCIA
REBAGLIATI
Enoxaparina y fondaparinux
< Riesgo de sangrado
< Riesgo de trombocitopenia
Uso de UHF:
Reperfusin primaria
Insuficiencia renal CrCl < 30 ml/min
Obesidad mrbida
EMERGENCIA
Trombolisis en TEP aguda
Restaura la perfusin rpidamente :
presin arterial pulmonar por lo que mejora la funcin del VD
REBAGLIATI
EMERGENCIA
REBAGLIATI
GRACIAS
