HOJA DE RUTA DE LOS CUIDADOS CLINICOS PARA LA PANCREATITIS AGUDA: RECOMENDACIONES PARA EL
MANEJO ANTICIPADO MULTIDISCIPLINAR (Clinical Pathways)
Con el Aval Cientfico de la
SEMICYUC
Figura 2. PAPG: PA Potencialmente Grave en UCI
TC dinmica-Complicaciones Locales:
Balthazar grado D-E + Extensin
necrosis = >4 puntos.
No-profilaxis antibitica
Analtica: Panel de pancreatitis
Ojo! a los signos de alarma (Ver Fig. 1)
TAC estndar / TAC dinmica
Criterios de ingreso a UCI. Complicaciones sistmicas
Fracaso orgnico persistente: 1 FO
Hipotensin: PAS < 90 mm Hg pese a correcto aporte de volumen (o <40mmHg de TAS basal)
Fallo Respiratorio: PaO2 < 60 mm Hg; Pa O2/FiO2 < 250 mmHg
Fallo Renal Agudo: Cr > 1,2; u Oliguria <30 ml en 3 h; 700 ml en 24h; Criterios RIFLE renal
Tratamiento (segn el acrnimo P.A.N.C.R.E.A.S.) y Complicaciones Sistmicas
Perfusin
Rehidratacin
enrgica con
fluido:
diuresis >0.5
ml/gr/h
Analgesia
Incluso
con
opioides
Saturacin
de Oxgeno
> 95%
S procede:
Aproximacin
dinmica a
tcnicas
continas de
TDE
Nutricin
NE en la
primeras
48 H
(nasoyeyu
nal
/gstrica)
Clnica evolutiva
- valoracin
Radiologa
PCR
PCT
APACHE II
SOFA
Eco (litiasis
biliar /
lquido libre)
HD: PVC,
LIDCO, PICCO
PIA
Renal:
RIFLE/AKIN
Metablico
F
I
N
A
L
ERCP
CPRE
Antibiticos
CPRE:
1. PA +
obstruccin
del coldoco
= CRPE
precoz <72h
2. Colangitis
= CRPE
urgente <24h
TC CR: tras
primeras 72 h
comienzo del
dolor
PAAF guiada
por eco o TC
(manejo de
necrosis,
colecciones,
puente hasta
la ciruga
NO
Si hay
sospecha
de
infeccin
de la
necrosis
Material
purulento y/o
cultivo y
antibiograma
del material
succionado
mediante
PAAF
FMO +
necrosis
que no
responde al
tratamiento
Necrosis
infectada
Perforacin
intestinal y
Hemorragia
Hemorragia:
Embolizacin
alternativa
Clasificacin evolutiva final de la PA en UCI:
Categora de Gravedad
Surgery
Ciruga
Complicaciones Locales
Complicaciones sistmicas
PA-Leve
No complicaciones (peri)pancreticas
NO fallo orgnico
PA-Moderada
Complicacin (peri)pancretica estril
Si, fallo orgnico TRANSITORIO
PA-Grave
Complicacin (peri)pancretica infecciosa
Si, fallo orgnico PERSISTENTE
PA-Critica
Complicacin (peri)pancretica infecciosa
Si, fallo orgnico PERSISTENTE
HOJA DE RUTA DE LOS CUIDADOS CLINICOS PARA LA PANCREATITIS AGUDA: RECOMENDACIONES PARA EL
MANEJO ANTICIPADO MULTIDISCIPLINAR (Clinical Pathways)
Con el Aval Cientfico de la
SEMICYUC
Pamplona a 20 Octubre 2011. EXPLICACION ALGORITMO DE PANCREATITIS AGUDA GRAVE (PAG)
(9, 10)
Diagnostico de PA: Criterios de Atlanta y bioqumicos para el diagnostico de Pancreatitis Aguda.
Dolor abdominal sugestivo de pancreatitis y:
Amilasa > 400 mg/ dl (entre tres y cuatro veces del valor normal, y solo permanecen elevadas en
plasma 2 o 3 das despus del comienzo de los sntomas, a menos que ocurra un fracaso renal agudo.
Lipasa 200 mg/dl (dos veces valor srico)
o
o
o
Sarner M. Clinical diagnosis of interstitial edematous- Pancreatitis. En: Acute Pancreatitis, Editor Edward L.
Bradley III; Raven Press 1994, New York, Chapter 33, p. 255-259)
Avery et al. Management of the critically ill patient with severe acute pancreatitis. Critical Care Medicine 2004.
Vol 32, N12; 2524 2536.
Maravi Poma ET al. Decisiones en el Paciente Crtico con Infeccin en Pancreatitis Aguda Grave. Intensivos Vol
1. Junio 1999. Pag: 10-24.
Alto ndice de sospecha! Ojo a sntomas poco habituales: Lquido libre peritoneal, Encefalopata
pancretica y otros raros.
o
Estrada et al. Pancreatic encephalopathy. Acta Neurol Scand 1979; 59: 135-139. Asociado a niveles elevados de
Lipasa en el LCR
Signos de Alarma pancretica: Datos que indican que la pancreatitis puede evolucionar hacia una PAPG.
Clnicos: Defensa abdominal, Derrame pleural, Alteracin del nivel de conciencia.
BISAP Score: B= Blood urea nitrogen (>25mg/dl) + I= Impaired mental status + S= SIRS + A=
Age (>60 years) + P= Pleural effusions
EPIC-Score: Radiolgicos: Derrame pleural (Rx), Lquido libre peritoneal (Ecografa).
o
De Waele et al. EPIC score (basado en la presencia de derrame pleural, ascitis, y colecciones lquidas
retroperitoneales). Extrapancreatic inflammation on abdominal computed tomography as an early predictor of
disease severity in acute pancreatitis: evaluation of a new scoring system. Pancreas 2007; 34:185-90.
Analticos: PCR >150mgr/L ascenso progresivo en 48h, Hematocrito >44%, PCT (elevacin)
Escalas pronosticas: APACHE II >8; APACHE-O >6, SOFA, Otras escalas a valorar (GlasgowRanson >3); Escalas rgano-especficas: RIFLE / AKIN; SCG; LIS; CPIS-Score (Neumona
nosocomial: Clinical Pulmonar Infection- Score = Un valor de ms de 6 puntos es altamente
sugestivo de neumona.)
Tratamiento - Medidas de Soporte: Ocho medidas teraputicas fciles de recordar mediante el acrnimo
P.A.N.C.R.E.A.S.: Perfusin, Analgesia, Nutricin, Clnica evolutiva-valoracin, Radiologa diagnsticaevolutiva, ERCP-PCRE, Antibiticos, Surgery-ciruga. Analgesia: Contraindicados los AINES, el dolor es un
disparador de mayor inflamacin, se debe calmar el dolor, sugerimos incluso el bloqueo epidural; Analgesia
es crucial (recommendation A) (Khaliq et al. Management of Acute Pancreatitis: 'PANCREAS' contains Eight Easy
Steps to remember the treatment. JOP. J Pancreas (Online) 2010; 11(5):492-493).
Aproximacin dinmica a tcnicas continuas de TDE: Tcnicas de Depuracin Extrarenal.
TC CR: Tomografa helicoidal Computada con Contraste Radiolgico intravenosos (tambin denominada
dinmica), tras primeras 72 h del comienzo del dolor
ERCP (Versin en ingls) / CPRE: Colangiopancreatografa retrograda endoscpica CPRE.
Mala Evolucin: Deterioro del estado fsico/hemodinmico/analtico del paciente en las primeras horas de
ingreso a pesar de tratamiento adecuado.
Perfil Pancretico: Volante de peticin al laboratorio con determinaciones predeterminadas decididas de
antemano con el Servicio de Anlisis Clnico para cada hospital: Laboratorio Urgente:
Perfil PANCREATITIS-Inicial. De la 1 muestra extrada
Perfil PANCREATITIS-cada 12-24 horas. Reevaluacin evolutivas durante los tres primeros das
cada 12 o 24 horas.
Fallo Orgnico (FO) Transitorio: Datos de FO que se resuelven en un periodo corto de tiempo tras aplicar
las medidas de soporte adecuadas (< 48h despus del inicio de la PA).
Fallo Orgnico (FO) Permanente: Datos de FO que no se resuelven en un periodo corto de tiempo tras
aplicar las medidas de soporte adecuadas.
Pancreatitis Aguda Potencialmente Grave (PAPG): Una PAPG se define como aquella pancreatitis aguda
que presenta uno o ms fallos orgnicos de forma persistente, es decir una hipotensin arterial, insuficiencia
respiratoria o renal que no se resuelven en un periodo corto de tiempo (normalmente >48 h desde el inicio de
la PA). Al final de la evolucin se clasificar en: PA moderada/grave/crtica.
Isenmann et al. Early Severe Acute Pancreatitis: characteristics of a new subgroup. Pancreas. 2001; 22: 274-278.
Petrov MS and Windsor J.Clasification of the Severety of Acute Pancreatittis: How many categories make senses. Am J Gastroenterol
2010; 105:74-76.
