BARTONELOSIS

HISTORIA
La bartonelosis conocida como enfermedad de Carrin o Verruga Peruana
constituye una endemia ancestral que afecta a la poblacin de valles interandinos y
algunas reas de selva alta. Esta enfermedad fue conocida por culturas
precolombinas, tal como se ha podido determinar en algunos huacos y monolitos
de la poca.
En la conquista de Amrica las tropas espaolas sufrieron las fiebres y verrugas
de Coaque, siendo diezmados muchos de ellos. En la poca de la Repblica (18701906) se registra una grave epidemia durante la construccin del ferrocarril Lima
La Oroya (el ms alto del mundo), en ella participaron miles de trabajadores
(chilenos, chinos, bolivianos,) de los cuales fallecieron ms de 7,000 siendo la
enfermedad conocidacomo Fiebre de la Oroya; en algunos sobrevivientes
aparecieron erupciones drmicas rojizas, a las que se dio el nombre de verruga
peruana. Esta epidemia motiv un gran inters de investigacin en la comunidad
mdica internacional.
En 1885, el estudiante de medicina peruano Daniel Alcides Carrin investiga y
establece la unidad clnica existente entre la fiebre de la Oroya y la verruga
peruana, constituyndose as en el mrtir de la medicina peruana.
En 1905, el mdico peruano Alberto Barton aisl y describi a la Bartonella
bacilliformis como agente etiolgico responsable de la enfermedad de Carrin o
verruga peruana.
En 1913, Townsend identific a la Lutzomyia verrucarum como el vector
responsable de la enfermedad.
La enfermedad de Carrin siempre fue considerada una enfermedad histrica,
anecdtica y enigmtica, y ha sido estudiada no slo por peruanos sino tambin
por extranjeros, algunos de los cuales se han especializado en este
microorganismo.
DISTRIBUCION GEOGRAFICA
La enfermedad de Carrin constituye una enfermedad endmica en Sudamrica y
slo se ha reportado en el Per (Ancash, Cajamarca, Lima, etc.), Ecuador (Loja),
Colombia (Nario); en Tailandia y Sudn se han descrito cuadros similares.
La bartonelosis humana requiere condiciones especiales para su desarrollo y
presentacin; en el Per, las reas verrucgenas se dan en una extensa rea entre
los 2 de latitud norte y 13 de latitud sur de la vertiente occidental de los Andes;
se estima una poblacin de 1686,236 habitantes que residen en estas reas
endmicas, las cuales abarcan un rea de 144,496 Km2.

Clsicamente los nichos verrucgenos se localizan entre los 500 3,200 m.s.n.m.,
pero debido a cambios ecolgicos y otras variables epidemiolgicas la enfermedad
se ha encontrado en reas de la costa y selva.
BACTERIOLOGA
La Bartonella bacilliformis es una bacteria aerbica Gram negativa intracelular
pleomrfica mvil, con especial tropismo por el glbulo rojo.
Para su observacin se emplean tcnicas de coloracin Giemsa o Wright, se
requiere de medios de cultivos especiales, siendo la temperatura ptima de
desarrollo de 25C a 28C.
En estos cultivos se ha visto que la bacteria posee flagelos unipolares; a la ME,
dichos flagelos poseen una longitud de onda de 800nm; se sabe que los filamentos
flagelares estn compuestos de polipptidos de 42 K-Da, y esta disposicin
determina su movimiento como tirabuzn, el cual le permite penetrar con
facilidad a los glbulos rojos.
TRANSMISIN
La bartonelosis en el humano es transmitida por la picadura de mosquitos
hematfagos del gnero Lutzomyia (Lutzomyia verrucarum, peruensis, serrana,
etc.), conocida popularmente como titira o manta blanca. La Bartonella
bacilliformis se multiplica rpidamente en reservorios humanos durante la fase
aguda de la enfermedad y permanece durante periodos prolongados en las
personas convalecientes. No se ha demostrado la existencia de reservorios
silvestres, siendo el hombre enfermo y no tratado el nico reservorio conocido.
La Lutzomyia verrucarum, vector principal de la verruga peruana, es una especie
propia del Per; se encuentra en los valles occidentales e interandinos de los
Andes peruanos, tambin en las casas (dormitorios), en los ambientes peri
domiciliarios y en menor cantidad en el campo abierto.
Tiene un patrn estacional, el cual obedece a las diferentes condiciones climticas
de las zonas; aumenta en nmero a partir del mes de marzo a junio.
Las Lutzomyias reposan de da y a partir de las 6 de la tarde en adelante salen a
alimentarse; no se conoce el lugar de cra y presentan cuatro estados larvares, la
temperatura ptima flucta entre los 19C 23C; el tiempo de vida del mosquito
es en
promedio de 50 a 60 das.
CLINICA
La Lutzomyia verrucarum introduce el husped la Bartonella bacilliformis; estos
microorganismos se localizan principalmente en los endotelios capilares y
linfticos (clulas de Strong) y luego penetran activamente a los glbulos rojos,
residiendo dentro de ellos (endoglobulares); ello estimula el sistema retculo
endotelial, haciendo que los linfocitos y macrfagos produzcan una intensa
eritrofagocitosis del complejo hemate-bartonella, lo cual puede llevar a una severa
anemia de tipo hemoltico y extravascular.

Una vez que un paciente susceptible es picado por el insecto transmisor, este
puede cursar sin sntomas o desarrollar diferentes y variados sndromes clnicos.
Clsicamente se han descrito tres periodos: la fase aguda anemizante, le sigue el
perodo denominado intercalar, usualmente asintomtico y de duracin variable, y
luego de meses a aos, la fase eruptiva o crnica ms conocida como verruga
peruana. Estudios recientes han demostrado que los pacientes peditricos y
adultos jvenes son los ms afectados; en relacin al sexo predomina el masculino
en ambas fases; respecto al tiempo de enfermedad, la mayora de los pacientes en
fase aguda presentan un menor tiempo de enfermedad y un mayor tiempo los
pacientes de fase eruptiva.
El perodo de incubacin clsicamente han sido considerados 21 das, pero segn
nuestros estudios, la media es de 2 meses.
A) FASE AGUDA
De inicio brusco o insidioso, dura aproximadamente cuatro semanas. Los sntomas
de la fase aguda son diversos, destacando los de un proceso infeccioso general,
tales como fiebre, malestar general, palidez, hiporexia; desarrollando anemia
severa, hepatomegalia, ictericia, linfoadenomegalia; en ocasiones pueden
presentar derrame pericrdico, anasarca, convulsiones.
La depresin transitoria de la inmunidad celular durante la fase aguda explica la
presencia de algunas infecciones oportunistas, como son la reactivacin de la
toxoplasmosis. Las complicaciones mas frecuentes son las producidas por los
microorganismos oportunistas (parasitarias, bacterianas y micticas), tales como
Salmonellas tficas y no tficas,
Plasmodium vivax, Mycobacterium tuberculosis, Pneumocystis carini, Toxoplasma,
Histoplasma.
B) FASE ERUPTIVA
La fase crnica eruptiva conocida como verruga peruana es muy frecuente a nivel
peditrico; muchos nios preescolares y escolares de las zonas endmicas
presentan en cara, extremidades superiores e inferiores diversas formas de
verrugas.
Las formas descritas son: Miliar (pequeas), mular (grandes) y nodular
(subdrmicas); estas muchas veces curan solas en 3 a 6 meses; ocasionalmente se
ha detectado en algunos pacientes (13%) con verruga peruana, presencia de
Bartonellas en sangre sin cuadro anmico severo.
Los signos y sntomas que destacan son: sangrado de las verrugas, palidez leve,
fiebre, malestar, prurito, dolor articular, linfoadenomegalia.
La letalidad es excepcional en esta fase. Las lesiones eruptivas se confunden con
tumores cutneos, tales como: granuloma piognico, angiomatosis bacilar, varicela,
molusco contagioso, sarcoma de kaposi, hemangioma, tumor de Spitz,
fibrosarcoma.

DIAGNOSTICO
Uno de los aspectos ms importantes en el diagnstico de la enfermedad es el
antecedente epidemiolgico; si bien desde hace varias dcadas se sabe que la
mayora de los pacientes que desarrollan la fase aguda son forneos, en los ltimos
aos cada vez ms personas nativas presentan esta fase; esto es de particular
importancia en los rebrotes de la enfermedad.
En la fase aguda de la bartonelosis el diagnstico es bsicamente a travs del frotis
sanguneo, en el cual se observa un 100% de parasitismo de los glbulos rojos, que
muestran formas bacilares (jvenes), cocoides (viejas) o cocobacilares.
El hemograma muestra leucocitosis con desviacin izquierda, la gran mayora
desarrollan anemia severa (Hcto.< 20%) de carcter hemoltico.
Como respuesta a la mayor destruccin hemtica se da una hiperplasia del tejido
eritropoytico de la mdula sea y eventualmente de otros rganos, como el bazo.
El hemocultivo y el mielocultivo en medios especiales son tiles para confirmar el
diagnstico.
El anlisis de las pruebas hepticas revela un compromiso importante en los
pacientes en fase aguda; 60% de estos pacientes tienen valores aumentados de las
bilirrubinas, con predominio de la bilirrubina directa.
Se demuestra que la prueba de ELISA cuando se analiza toda la fraccin de la
bacteria tuvo alta positividad (95.2%), al igual que el Western Blot: el 100% de las
muestras fueron positivas.
Recientemente se han utilizado la tcnica de PCR para detectar la bacteria, en
especial cuando hay poco parasitismo en sangre.
TRATAMIENTO
La mortalidad fue ms del 90 % en la era pre antibitica; actualmente la letalidad
es de 8.8%, pero sigue siendo un problema de salud pblica.
El tratamiento en la fase aguda es muy efectivo con antibiticos como
Cloranfenicol solo o combinado con penicilinas; el uso de Ciprofloxacino es de gran
utilidad.
Clsicamente en la fase eruptiva se us para el tratamiento la Estreptomicina, pero
se ha demostrado que la Rifampicina logra en un menor tiempo disminucin y
desaparicin de las verrugas; en los ltimos aos Ciprofloxacino tambin se ha
usado con xito.
PREVENCIN Y CONTROL
Clsicamente, la principal y nica medida de control ha sido la fumigacin con
DDT, la cual produjo una disminucin importante de los casos, pero ltimamente la
enfermedad se ha mantenido e incluso han existido rebrotes en algunas zonas
endmicas, probablemente por resistencia al DDT.