PROTOCOLOS DEPRCTICAASISTENCIAL
Protocolo de profilaxis infecciosa
en la infeccin por el VIH
M.A. Cornejo Saucedo, E. Sifuentes Daz, I.M. Ros Holgado y M.J. Soto Crdenas
Servicio de Medicina Interna. Hospital Universitario Puerta del Mar. Cdiz. Espaa.
Palabras Clave:
Resumen
- VIH
La principal medida de profilaxis antiinfecciosa en enfermos infectados por el VIH es la instauracin de tratamiento antirretrovrico. Las indicaciones de profilaxis farmacolgica se han mantenido
similares durante los ltimos aos, con supresin de la misma en caso de conseguirse de modo
mantenido recuentos de linfocitos T CD4 aceptables (por regla general mayor de 200/mm3) y carga
vrica indetectable. Se insiste en los protocolos de vacunacin actuales que incluyen la vacunacin anti-hepatitis A y B, gripe, neumococo y, en determinados casos, virus del papiloma humano.
- Infecciones oportunistas
- Profilaxis
- Inmunizaciones
Keywords:
Abstract
- HIV
Infectious prophlyaxis in HIV infection
- Opportunistic infections
- Prophylaxis
- Immunization
Antiretroviral treatment is the main measure to infectious prevention in HIV patients.
Pharmacological prophylaxis has not changed in the last few years. The convenience of
suppressing the pharmacological prophylaxis of infections when both CD4 count is over 200/mm3
and viral load is undetectable is still considered as a valid general rule. Protocols of vaccination
against hepatitis virus A and B, influenza virus, pneumococcus and, in certain cases, virus of the
human papilloma are emphasized.
Introduccin
Durante los primeros aos de la epidemia por el virus de la
inmunodeficiencia humana (VIH), las intervenciones teraputicas se centraban en el control de las infecciones oportunistas que aparecan como consecuencia del deterioro inmunolgico producido por el virus, y que eran responsables de
la importante morbimortalidad de los sujetos infectados1,2.
Desde la introduccin del tratamiento antirretrovrico de
gran actividad (TARGA), fundamentalmente en los pases
desarrollados, se ha conseguido una drstica disminucin en
la adquisicin de dichas infecciones oportunistas mediante la
inhibicin de la replicacin vrica y la mejora del sistema inmunolgico1,2.
En la actualidad, el TARGA es la mejor estrategia para
prevenir las infecciones oportunistas en estos enfermos; no
obstante, en la prctica clnica, las pautas de profilaxis de infecciones oportunistas continan estando presentes, debido a
que un porcentaje importante de pacientes con infeccin por
el VIH se encuentran en situacin de inmunodepresin debido a un diagnstico tardo, al fracaso del TARGA, a la no
realizacin del mismo o la falta de recuperacin inmunolgica a pesar de obtener inhibicin de replicacin viral con el
tratamiento antirretroviral.
En la actualidad, la necesidad del empleo de profilaxis de
infecciones oportunistas en nuestro pas se debe, en gran
parte, a la alta tasa de diagnstico tardo3,4 (ver en esta misma
unidad temtica el apartado sobre epidemiologa de la actualizacin dedicada a la infeccin por el VIH).
Profilaxis primaria y secundaria
El TARGA se ha constituido como la mejor estrategia de
profilaxis de infecciones oportunistas en los pacientes con
infeccin por el VIH1, gracias a su capacidad para inhibir la
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replicacin vrica y mejorar la respuesta del sistema inmune,
teniendo especial relevancia en aquellos microorganismos
para los que no existe profilaxis especfica, como es el caso de
la leucoencefalopata multifocal progresiva producida por el
virus JC.
Sin embargo, como hemos comentado anteriormente, el
diagnstico tardo es una de las principales causas que condicionan el riesgo de infecciones oportunistas, y el xito de las
estrategias encaminadas a conseguir el diagnstico precoz de
los nuevos casos de infeccin por el VIH conducira a reducir
de forma significativa el riesgo de infecciones oportunistas.
De este modo, el diagnstico precoz se podra considerar
tambin una importante herramienta de prevencin de infecciones oportunistas, siendo necesario incrementar los esfuerzos para identificar los nuevos casos en estadio precoz,
antes de que la situacin inmunolgica est comprometida.
No obstante, no debemos olvidarnos de la necesidad de
llevar a cabo una profilaxis especfica para ciertos microor-
ganismos, ya que en muchos casos existe la posibilidad de
realizar una quimioprofilaxis, cuya indicacin va a depender
de la cifra de linfocitos T CD4+. En las tablas 1 y 2 se detallan las indicaciones, frmacos de eleccin y alternativas en
funcin de los principales microorganismos causantes de infecciones oportunistas en nuestro medio. Por otro lado, es
necesario conocer que adems de los agentes infecciosos incluidos en este protocolo existen otros microorganismos
que, aunque menos prevalentes, tambin pueden requerir la
indicacin de quimioprofilaxis en determinadas circunstancias1.
Finalmente, antes de iniciar la profilaxis, se deben valorar
otros aspectos relevantes como la posibilidad de interacciones farmacolgicas con el TARGA, la presencia de situaciones concomitantes como insuficiencia heptica o renal, o la
seguridad durante el embarazo. Las pautas de profilaxis en
nios se especifican en las guas de prctica clnica publicadas
al respecto5.
Tabla 1
Profilaxis de las principales infecciones oportunistas en la infeccin por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) producidas por bacterias, hongos
y parsitos
Microorganismo
Profilaxis primaria
Profilaxis secundaria
M. tuberculosis
Indicacin: Mantoux positivo 5 mm/contacto estrecho con bacilferos/
anrgicos con Mantoux positivo previo o periodos de tiempo prolongados en
centros penitenciarios sin profilaxis
No indicada
Pauta de eleccin: isoniacida 300 mg QD, 9 meses sola o 3 meses asociada a
rifampicina 600 mg QD
Alternativa: isoniacida 900 mg DDS 9 meses o rifampicina 600 mg QD 4 meses
Complejo M. avium
Indicacin: no recomendada de forma generalizada/valorar si CD4 < 50/mm3
en pacientes que no reciben TARGA
Pauta de eleccin: claritromicina 500 mg BID o azitromicina 1.200 mg UDS
S. pneumoniae
Indicacin: adultos y adolescentes (mejor con CD4 > 200/mm3)
Indicacin: tras infeccin diseminada con inmunosupresin grave
Pauta de eleccin: claritromicina 500 mg BID + etambutol 15 mg/kg QD
Alternativas: claritromicina 500 mg BID + rifabutina 300 mg QD, azitromicina
500 mg QD + etambutol 15 mg/kg QD
No indicada
Pauta de eleccin: vacuna de 23 valencias (Pneumovax 23)* o vacuna de
13 valencias (Prevenar 13)**
Candida albicans
No indicada
Indicacin: recidivas frecuentes y/o graves orofarngea, esofgica o vaginal
Pauta de eleccin: fluconazol 100-200 mg QD o 200 mg TDS
Alternativas: itraconazol 100 mg BID, anfotericina B IV 1 mg/kg UDS
(resistencia a azoles)
Pneumocystis
jirovecii
Indicacin: CD4 < 200/mm3 o 200-250/mm3 sin posibilidad de hacer recuento
con frecuencia/candidiasis oral/enfermedad definitoria de SIDA/fiebre
inexplicada de > 20 das
Pauta de eleccin: TMP/SMZ forte (160/800 mg) TDS
Alternativas: TMP/SMZ forte o normal QD, dapsona 50 mg BID o 100 mg QD,
pentamidina aerosol o IV 300 mg cada 28 das, atovacuona 1.500 mg QD
pirimetamina 50-75 mg UDS + cido folnico 15 mg UDS, dapsona +
pirimetamina + cido folnico (varias pautas de dosificacin), sulfadoxinapirimetamina DDS
Toxoplasma gondii
Pauta de eleccin: TMP/SMZ forte (160/800 mg) TDS o QD
Alternativas: dapsona 50 mg BID o 100 mg QD, dapsona 50 mg QD +
pirimetamina 50 mg UDS + cido folnico 15 mg UDS, pentamidina aerosol o
IV 300 mg cada 28 das, atovacuona 1.500 mg QD pirimetamina 50-75 mg
UDS + cido folnico 15 mg UDS, sulfadiacina 1 g BID + pirimetamina 25 mg
QD + cido folnico 15 mg QD, sulfadoxina-pirimetamina UDS
Indicacin: serologa IgG positiva y CD4 < 100/mm3
Indicacin: tras toxoplasmosis cerebral
Pauta de eleccin: TMP/SMZ forte (160/800 mg) TDS
Pauta de eleccin: sulfadiacina 1 g BID + pirimetamina 25 mg QD + cido
folnico 15 mg QD, sulfadiacina 1 g BID TDS + pirimetamina 50 mg TDS +
cido folnico 15 mg TDS
Alternativas: TMP/SMZ forte o normal QD, pirimetamina 50 mg TDS + cido
folnico 15 mg TDS, dapsona + pirimetamina + cido folnico (varias pautas
de dosificacin), sulfadoxina-pirimetamina DDS
Leishmania
infantum
Indicacin: tras neumona por este microorganismo
No indicada
Alternativas: clindamicina 500 mg TID o azitromicina 500-1.000 mg QD +
pirimetamina 25 mg QD + cido folnico 15 mg QD, TMP/SMZ forte BID,
sulfadoxina-pirimetamina UDS
Indicacin: tras leishmaniasis visceral
Pauta de eleccin: anfotericina complejo lipdico IV 3 mg/kg cada 3 semanas,
anfotericina liposomal IV 3-5 mg/kg cada 2-4 semanas, antimonio
pentavalente IM 850 mg/mes
Alternativas: anfotericina B desoxicolato IV, miltefosina, pentamidina IV 500
mg cada 3-4 semanas
BID: dos veces al da; DDS: dos das a la semana; QD: una vez al da; TDS: tres das a la semana; TID: tres veces al da; UDS: un da a la semana.
Salvo que se indique lo contrario, la va de administracin de los frmacos ser la oral.
*Repetir cada 5 aos.
**Uso aprobado en adultos a partir de 50 aos.
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Enfermedades infecciosas (I)
TABLA 2
Profilaxis de las principales infecciones oportunistas en el VIH producidas por virus
Microorganismo
Profilaxis primaria
Profilaxis secundaria
Citomegalovirus (CMV)
Indicacin: serologa positiva y CD4+ < 50/mm3
Indicacin: retinitis por CMV en remisin tras un ciclo de induccin
Pauta de eleccin: TARGA y revisin oftalmoscpica cada 2-4 semanas
durante 3-4 meses
Pauta de eleccin: valganciclovir 900 mg QD
Virus herpes simple
(VHS)
Alternativa: valganciclovir 900 mg QD
Alternativas: ganciclovir IV 5-6 mg/kg 5-7 das/semana o 10 mg/kg TDS,
foscarnet IV 90-120 mg/kg 5-7 das/semana, cidofovir IV 5 mg/kg cada 2
semanas, implante de ganciclovir, fomivirsen intravtreo 330 microg/mes
No indicada
Indicacin: herpes genital con 6 recidivas anuales y/o graves
Pauta de eleccin: aciclovir 400 mg TID u 800 mg BID, famciclovir 500 mg
BID, valaciclovir 500 mg BID
Alternativas: foscarnet o cidofovir IV
Virus varicela zoster
(VVZ)
Indicacin: individuos con ausencia de IgG especfica y en contacto con
personas con varicela o zoster diseminado
No indicada
Pauta de eleccin: inmunoglobulina anti-VVZ IM en las primeras 96 horas
tras el contacto
Alternativa: aciclovir 800 mg 5 veces al da durante 7 das
Virus hepatitis A (VHA)
No indicada
Indicacin: anti-VHA (-) y CD4+ > 200/ml/en todos los pacientes con
hepatopata crnica por VHC
Pauta de eleccin: vacuna 2 dosis (0 y 6 o 12 meses)
Alternativa: vacuna 3 dosis (0, 1 y 6 meses) si CD4 200-300/l
Virus hepatitis B (VHB)
Indicacin: Ag-HBs (-) y Ac-HBc (-) (si inmunodepresin importante,
profilaxis tras iniciar TARGA y conseguir carga viral de VIH indetectable)
No indicada
Pauta de eleccin: vacuna 3 dosis (0, 1 y 6 meses) estndar (20 g) o con
doble cantidad de antgeno (40 microg)
Alternativa: vacuna 4 dosis (0, 1, 2 y 6 meses) con doble cantidad de antgeno
(40 microg)
Virus de la gripe
Indicacin: en todos los casos (incluso embarazadas)
No indicada
Pauta de eleccin: vacuna antigripal anual
Virus papiloma humano
(VPH)
Indicacin: hasta los 26 aos si no han sido vacunados previamente segn
calendario vacunal (entre 9 y 12 aos)
No indicada
Pauta de eleccin: vacuna bivalente (HPV 16 y 18) o tetravalente (HPV 16, 18,
6 y 11)
BID: dos veces al da; QD: una vez al da; TDS: tres das a la semana; TID: tres veces al da; UDS: un da a la semana.
Salvo que se indique lo contrario, la va de administracin de los frmacos ser la oral.
Vacunaciones
Las vacunaciones especficas recomendadas para individuos
con infeccin por el VIH se detallan en las tablas 1 y 2.
Las vacunas inactivadas pueden administrarse de manera
segura independientemente de la cifra de linfocitos CD4, si
bien son ms efectivas cuando estos son mayores de 200 clulas/mm3. Estn indicadas la vacuna antigripal anual y frente
al virus de la hepatitis A (dos dosis) y B (tres dosis) si presentan serologa negativa (confirmando despus respuesta y revacunando si ha sido negativa) y la antineumoccica cada 5
aos. Recientemente se ha aprobado la vacuna neumoccica
polisacrida conjugada para adultos con infeccin por el
VIH, frente a 13 serotipos, que confiere una mayor respuesta inmunitaria que la vacuna polisacrida frente a 23 serotipos. Se administra una nica dosis, y un mes despus la
polisacrida frente a 23 serotipos (en caso de que ya se haya
administrado esta, se recomienda esperar un ao antes de
administrar la conjugada)6. En Espaa la vacuna neumoccica conjugada an no est financiada por el sistema de salud
en menores de 50 aos. Las vacunas vivas atenuadas estn
contraindicadas en pacientes con linfocitos CD4 < 200/mm3
(sarampin, rubeola, polio oral, fiebre tifoidea oral)1.
Profilaxis de infecciones
oportunistas importadas
En los ltimos aos, en Espaa hemos asistido a un incremento en el nmero de casos de infeccin por el VIH en
inmigrantes. Los ltimos datos publicados estiman que
aproximadamente el 40 % de los nuevos diagnsticos son
inmigrantes, muchos de ellos procedentes de frica (8 %) y
pases latinoamericanos (20 %)4,7, siendo estas regiones endmicas para determinados procesos infecciosos.
Por motivos de espacio, no incluimos en este protocolo
las especificaciones acerca de cada una de estas infecciones
oportunistas importadas. Las recomendaciones respecto a
pautas de profilaxis van a depender de la zona geogrfica en
cuestin, y se detallan en las guas de prctica clnica y documentos de consenso publicados por las distintas organizaciones1,2.
Por otro lado, en el caso de sujetos que consideren viajar
a zonas geogrficas endmicas de infecciones no frecuentes
en nuestro medio, las pautas especficas de profilaxis dependern tambin de la regin de destino. No obstante, en cualquier caso, se recomienda seguir ciertas pautas generales1
como son:
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1. Beber agua con garantas sanitarias o embotellada.
2. No consumir alimentos crudos o mal lavados.
3. No andar descalzo.
4. Evitar baarse en ros y lagos (sobre todo en frica
subsahariana).
5. Evitar el contacto estrecho con animales.
6. Prevenir picaduras de artrpodos que puedan servir
como vectores mediante el uso de repelentes.
Criterios de retirada y reinicio de
profilaxis
En general, la retirada de la profilaxis se considera segura
tras recibir TARGA durante al menos 6 meses, con respuesta
inmunolgica y virolgica durante un mnimo de 3 meses
(una cifra de linfocitos T CD4+ superior a 200/ml y carga
vrica indetectable), aunque hay excepciones a esta regla
como el caso del Mycobacterium avium complex (ms de 100
CD4+/ml) o la retinitis por citomegalovirus (ms de 100-150
CD4+/ml). En caso de que se produzca de nuevo la situacin
de inmunodepresin, la profilaxis debe reiniciarse de nuevo.
Conflicto de intereses
Los autores declaran no tener ningn conflicto de intereses.
Bibliografa
Importante Muy importante
Metaanlisis
Artculo de revisin
Ensayo clnico controlado Gua de prctica clnica
Epidemiologa
1. Prevencin de las infecciones oportunistas en pacientes adultos
y adolescentes infectados por el VIH en el ao 2008. Recomenda-
ciones del Grupo de Estudio del Sida (GESIDA)/Plan Nacional sobre el Sida. Enferm Infecc Microbiol Clin. 2008;26:437-64.
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