ANTECEDENTES DE LA INVESTIGACIN
El pie plano es causa frecuente de alteraciones de la marcha y de pie doloroso,
sobre todo en los nios ms grandes. En 1933, Bohm fue el primero en describir
esta evolucin fisiolgica normal de la forma de las extremidades inferiores.
Vankka y Salenius definieron el curso natural de la alienacin angular de las
extremidades plvicas al estudiar la evolucin del ngulo tibio femoral por
medicin clnica y radiogrfica en 1480 nios normales; os datos fueron similares
en nios y nias.
Sherman estudio el curso natural del Genu Varus en 30 lactantes .La deformidad
se corrigi espontneamente.
Morley estudio el curso natural del genu valgum al practicar 1000 exploraciones en
nios normales no seleccionados. el grado de genu valgum se midi entre la
distante de los malolos internos(con las rotulas orientadas exactamente hacia
adelante, las superficies internas de las rodillas tocndose apenas y los tobillos en
dorsiflexion hasta la posicin neutral ).
Se observ que la incidencia del Genu valgum aumentaba entre los 3 y 3 aos
de vida, para disminuir a partir de esas fechas .No hubo diferencia entre uno y
otros sexos .
Morley concluyo que el Genu valgum del desarrollo en nios menores de 7 aos
de edad quiz podra ser descartado sin mayor problema, es decir ,no
concederle importancia salvo que fuera muy grave o se identificara una causa
subyacente como raquitismo renal o lesin epifisiaria asimtrica por fractura o
infeccin.
Marrufo,J y Medina,C (1986)en un estudio realizado en el centro ambulatorio del
oeste y la escuela Juan Landaeta de Barquisimeto en nios entre 3 y 6 aos de
edad, determinaron que el pie plano representa el 54,48% del total de la poblacin
de estos el 53,03% correspondi al sexo masculino y el 46,93% al sexo femenino
;con un mayor nmero de casos en ambos sexos a la edad de 3 aos (25% en
varones y 16,46% en hembras).
Timaure, N. en 1995 elaboro un trabajo titulado incidencia de defectos ortopdicos
en miembros inferiores en nios entre 5 y 9 aos en la poblacin del oeste de
Barquisimeto, donde el 17,12% de la muestra presento alteraciones ortopdicas
en miembros inferiores, siendo ms frecuente en nios entre 5 y 6
aos ,
difiriendo del estudio anterior en cuanto al gnero , debido a que en este estudio
el mayor porcentaje de defectos correspondi al sexo femenino en un 61,31 %
distribuidos : pie plano : 45,98% seguido del genu valgum con 29.93% genu varus
: 9.49% . genu recurvatum : 7,30% y el metatarsus aductus .
A pesar de la frecuencia de estas afecciones son pocos los estudios realizados
que se relacionan directamente con el tema, concentrndose la mayora de ellos
en evaluar la presencia (incidencia- prevalencia de pie plano en los nios de
diferentes edades).
En el ao 1996, castillo L y Arnguren, G . Determinaron la prevalencia del pie
plano en la poblacin escolar en distritos sanitarios Barquisimeto en nios entre 5-
13 aos . de nueve escuelas , concluyeron que la prevalencia del pie plano flexible
represento un 14,4% con un predominio de esta patologa en el sexo masculino y
en el grupo etario entre 7 y 8 aos .
MARCO TEORICO
Diversos autores han analizado la relacin existente entre el pie y otras
estructuras corporales destacando el papel compensatorio de unas estructuras
sobre otras distales. Las diversas caractersticas estructurales del pie pueden
provocar una respuesta funcional muy diversa.
El pie es la primera, y en ocasiones la nica estructura corporal que contacta de
forma directa con el suelo. Durante esta interaccin, la existencia de numerosos
receptores cutneos permite la transmisin de informacin desde los receptores
plantares al sistema nervioso central.
En general, estos receptores permiten activar un mecanismo de feedback
encargado de reajustar y o modificar las contracciones musculares responsables
de la esttica corporal. Consecuentemente, los patrones estticos y dinmicos
requeridos para mantener el equilibrio, se reajustarn en funcin de la informacin
recibida. Cualquier alteracin o disminucin en esta informacin provocar
alteraciones en los patrones musculares, contribuyendo a requilibrar y reorganizar
las presiones plantares. Dado que el pie es un componente fundamental en la
actividad humana y del aparato locomotor, ste ha cobrado particular importancia
en la investigacin.
PIE PLANO: BVEDA PLANTAR APLANADA
Al nacer el ser humano no tiene un pie configurado, en el beb los arcos del pie no
son perceptibles; solamente cuando el nio ha adoptado la posicin de pie y se
aplican a este los esfuerzos de las tensiones derivadas del soporte del peso y la
marcha, se empiezan a hacer aparentes los arcos del pie, especialmente el
longitudinal. Durante los primeros aos de vida, el pie se encuentra en periodo
formativo, inicialmente es una estructura muy flexible que no ha desarrollado la
fortaleza necesaria, por lo que cualquier tensin anormal que se ejerza supone
sobrecargas indebidas que sern mal toleradas, adems, reciben mucha
informacin a travs de estmulos del resto del cuerpo y para responder a ellas
adaptan su forma y contenido.
El pie sirve de plano de sustentacin y palanca de locomocin del cuerpo humano,
es capaz de adaptarse a cualquier situacin irregular del suelo gracias a la
flexibilidad de la bveda plantar; pero precisamente esa flexibilidad de adaptacin
le hace sensible a cambios permanentes, que pueden desembocar en
inestabilidad del sustentculo, e incluso puede afectar a la esttica corporal, con lo
que tambin cambia la dinmica corporal.
El pie se puede dividir en tres regiones anatmicas: retropi (astrgalo y
calcneo), el mediopie (escafoides, cuboides y tres cuneiformes), y la parte
delantera antepie (metatarsianos y 12 falanges). En un pie normal, el apoyo no se
realiza sobre todo el pie, la arquitectura de la planta sostenida por tres arcos, se
apoya en el suelo por tres puntos que estn dispuestos sobre un plano horizontal,
la mayor carga en la zona del antepie (cabeza del primer y quinto metatarsiano) y
en la zona del retropi (tuberosidades posteriores del calcneo) lo que indica una
distribucin de su peso corporal balanceada permitindole mantener una postura
de bipedestacin armoniosa.
Entre los dos puntos de apoyo internos, se extiende el arco interno, el ms largo y
alto, se extiende entre la cabeza del 1 metatarsiano y los tubrculos posteriores
del calcneo, su altura es de 15 a 18 mm.
Entre los puntos de apoyo externos, se sita el arco externo, de longitud y altura
intermedia, se extiende entre la cabeza del 5 metatarsiano y los tubrculos
posteriores del calcneo, su altura es de 3 a 5 mm. Entre los dos puntos de apoyo
anteriores esta tendido el arco anterior, el ms corto y bajo, se extiende entre la
cabeza del 1 metatarsiano y la cabeza del 5, su altura es 9 mm.
El pie plano se define como la deformacin del pie, resultado de alteraciones en la
elasticidad de sus ligamentos ocasionando que la estructura sea pierda relacin
interarticular entre el retropi y el medio pie; dicho de otra manera, el pie plano es
una deformidad en valgo con aplanamiento gradual del arco longitudinal .
Segn Robert H. Fitzgerald,Herbert Kaufer el pie plano se caracteriza por la
depresin excesiva del arco longitudinal. No obstante, el punto en el cual un arco
normal descendido se convierte en un pie plano se desconoce. Ya que no existe
ninguna definicin clnica ni radiolgica aceptada
universalmente de la altura
promedio o el limite normal de altura del arco longitudinal. A pesar de la falta de
una definicin estricta, todos los mdicos concuerdan en que algunos arcos son
ms bajos que otros.
Segn Pablo Rosselli Cock, el pie plano se caracteriza por una disminucin en el arco
longitudinal interno y a veces se acompaa de valgo del taln, Por lo que tambin se
conoce como pie plano valgo. Se presenta en un 20% de los adultos y en nios en un
porcentaje mayor en quienes se trata de una condicin fisiolgica hasta los tres aos. La
ausencia del arco longitudinal interno del pie en los primeros tres aos se debe a la
presencia de grasa en la planta del pie ,y a la laxitud de los ligamentos ,caractersticos de
la primera infancia .El arco del pie se hace aparente alrededor de los cuatro aos y
finaliza su desarrollo hacia los ocho aos ,en ocasiones la ausencia del arco longitudinal
interno se asocia a la retraccin del tendn Aquiles ,lo que produce dolor y aumenta de
consumo energtico durante la marcha por sobrecarga de los msculos intrnsecos y
extrnsecos del pie
Por lo tanto, este aplanamiento de la bveda plantar se debe a la debilidad de sus
medios de sostn naturales (msculos y ligamentos), los ligamentos bastaran por
s solos pero durante un periodo muy corto por lo que necesitan de los msculos,
la curvatura y la orientacin de la bveda plantar dependen de un equilibrio en
extremo delicado entre diferentes acciones musculares, la insuficiencia o la
contractura de uno solo destruyen todo el equilibrio e implica una deformacin; se
dice que desde este punto de vista vale ms que se paralicen todos los msculos
antes que lo haga uno solo, ya que el pie se adapta deformndose por conservar
su forma y actitud casi normal
Dos factores estn implicados en esta alteracin: la contractura de los msculos
que fijan su convexidad (trceps, tibial, peroneo anterior, extensor comn de los
dedos y el extensor propio del primer dedo estos dos ltimos, a condicin de que
las primeras falanges estn fijas por los interseos) adems del peso del cuerpo y
ante todo a una insuficiencia del tibial posterior o con mayor frecuencia del
peroneo lateral largo. Sin apoyo, el pie adopta una actitud en varo, puesto que el
peroneo largo es abductor; por el contrario, desde que el peso del cuerpo se aplica
sobre la bveda, el arco interno se hunde y el pie gira en valgo debindose a:
primero, el arco anterior sostenido en condiciones normales por el tendn del
peroneo lateral largo se deja aplanar al mismo tiempo el arco interno desciende, la
consecuencia es una supinacin de la parte anterior y el contacto del pie con el
suelo en toda su anchura; segundo, el calcneo gira en pronacin y tiende a
apoyarse en su parte interna. La abduccin pronacin de la parte posterior del
pie est compensada por una abduccin - supinacin de la parte anterior del
mismo; a esto sigue una desaparicin de la bveda.
El estudio de la impronta plantar facilita el diagnstico de pie plano, comparndola
con la impresin normal, se observa una llenura del golfo interno y el borde interno
termina incluso por hacerse convexo en los pies planos de mayor grado. En un
examen fsico: al realizar en bipedestacin la dorsiflexion pasiva del dedo gordo o
en puntillas de espalda aparece un aumento del arco plantar interno entonces es
un caso, si esto no sucede, se debe sospechar otra etiologa del pie plano.
El pie plano antes de los tres aos es normal y esta provocada por el gran
panculo adiposo que se encuentra en la planta del pie. Al crecer, se pierde la
grasa y el arco longitudinal medial se hace visible. El pie plano puede ser flexible
(plano, con ausencia de arco medial, al cargar peso, pero siendo normal cuando
esta en descarga o rgido (plano incluso en descarga).
El pie plano ms habitual es el resultado de ligamentos intrnsecos degenerados o
laxos (que provocan un soporte pasivo inadecuado del arco). El pie plano flexible
es comn en la infancia pero suele resolver con la edad conforme los ligamentos
crecen y maduran. En ocasiones persiste en la edad adulta y puede ser
asintomtico.
Parece ser que el pie plano flexible afecta a una gran parte de la poblacin infantil,
algunos estudios arrojan cifras del 40 % en nios, y uno de cada cinco adultos.
Estudios sobre esta incidencia han sido realizados en diversos pases, por
ejemplo, en Brasil en 1,090 nios encontr una incidencia del 20%, en Mxico una
incidencia de 25% . En Per en el Instituto
Especializado de Salud del Nio el pie plano ocupa el 25 a 30% de la consulta
ambulatoria del Servicio de Ortopedia y Traumatologa (estadsticas ao 1999),
utilizndose en su deteccin tcnicas cualitativas tradicionales.
El pie plano fisiolgico en nios menores de dos-tres aos, debido a una
almohadilla de grasa situada en la zona interna del pie. Se considera pie plano
patolgico cuando esta deformidad persiste o reaparece en la adolescencia.
Un tipo de pie plano que podramos considerar fisiolgico es el pie plano valgo
flexible asociado a una hiperlaxitud ligamentosa. En la posicin sin carga, el pie
valgo flexible tiene un arco longitudinal normal, que pierde con la marcha a la
exploracin, observamos un valgo mayor de 10 del taln. Si el paciente se pone
de puntillas, el arco longitudinal interno reaparece.
Clnicamente es asintomtico, aunque en la poca adulta pueden referir molestias
plantares al estar mucho tiempo de pie o al andar largas distancias. No requiere
ningn tratamiento en especial y no se obtiene beneficio alguno en su correccin
con el uso del calzado ortopdico o plantillas. Solo se deben recomendar las
plantillas. Solo se deben recomendar las plantillas, como alivio sintomtico, para
descargar el arco longitudinal interno, cuando exista una sensacin de tensin en
los pies despus de la actividad diaria.
Existen diversos tipos de pie plano patolgico: pie calcneo valgo; convexo
congnito; rgido por coalicin del tarso; con acortamiento del tendn de Aquiles; y
neurolgico. Todos ellos son resultado de distintas anomalas estructurales o
desbalances musculares.
El instrumental a utilizar para la determinacin de pie plano es el denominado
podgrafo a travs de la evaluacin de la impronta plantar, dicho aparato consiste
en una plataforma constituida por placas unidas por bisagras, la placa que sirve de
base y una lmina central o superficie flexible de caucho enmarcada que al
desplazar el rodillo para entintar, se impregna de ella.
Una vez logrado el entintado correcto de la lmina de caucho, se introduce la ficha
de papel blanco encima de la placa base, la huella queda impresa en la ficha de
papel blanco, como consecuencia del apoyo y presin ejercida por el pie sobre la
cara externa de la superficie de caucho sin entintar. Mediante esta tcnica de
obtencin de las improntas plantares se evitan posibles reacciones alrgicas pues
el pie no entra en contacto directamente con ninguna sustancia colorante y
adems es un procedimiento limpio y sencillo.
Sobre las improntas plantares obtenidas se realizan diversas mediciones entre
ellas la medicin del ngulo de Clarke para clasificar los pies en pie plano, pie
cavo y pie normal. El ngulo de Clarke es un mtodo objetivo de la medida del
arco longitudinal interno. Se traza una lnea tangente al borde interno del pie y otra
que parte del borde de la cabeza del primer metatarsiano pasando tangente al
borde ms medial (profunda) de la huella plantar; estas definen un ngulo cuyos
valores normales se encuentran entre 42 y 45, aunque existen pequeas
diferencias entre unos autores y otros; para fines de este estudio se considerar
los valores propuestos por Nez Samper, Llanos
Alczar y Gmez Pellico como sigue: los valores normales oscilaran entre 31 y
45. Grados De Pie Plano: Los grados de pie plano se clasifican de acuerdo a la
impronta plantar que normalmente a nivel del arco debe ocupar una cuarta parte
del ancho del pie.
Primer grado: Normal en reposo, pero que al recibir el peso del cuerpo produce un
moderado aplanamiento del arco longitudinal con un discreto componente de
valgo de retropi. La huella del arco plantar ocupa ms de la mitad del ancho del
pie.
Segundo grado: Hay aplanamiento de la bveda y un valgo del retropi, la huella
del arco plantar ocupa aproximadamente partes del ancho del pie.
Tercer grado: La huella del arco plantar ocupa todo el ancho del pie. Cuarto grado:
Prdida de la relacin normal entre el astrgalo y escafoides con una prominencia
de la cabeza del astrgalo en la planta del pie. El valgo del calcneo es todava
ms intenso, el tendn de Aquiles resulta sensiblemente acortado. La huella del
arco plantar sobresale del ancho del pie.
Es difcil de diferenciar de la evolucin de un pie normal, ya que en un gran
porcentaje de nios existe aplanamiento del arco longitudinal y valgo del retropi
asociado, con movilidad de articulaciones tibioastragalina y subastragalina en
lmites normales. Este tipo de pie es muy frecuente en nios, y raro en adultos,
con una mejora progresiva con el crecimiento1. Se caracteriza por un aumento de
la huella plantar en la exploracin que se evidencia mejor con el uso de
podoscopio, fotopodograma, plataformas de la marcha o la simple huella que deja
el pie en una superficie plana, tras levantar el pie y con el reflejo de la luz. Se
acompaa habitualmente de valgo del retropi, con aspecto de prominencia
debajo del malolo interno. La almohadilla grasa plantar tiende a exagerar la
deformidad. Es tpico desde el comienzo de la marcha y habr desaparecido
prcticamente en poca prepuberal.
La exploracin del arco, que es plano en bipedestacin y carga del pie, mejora en
descarga al examinar el pie en la camilla. La movilidad de las articulaciones
tibioastragalina y subastragalina debe demostrarse simtrica y dentro de los
lmites normales. Tanto el signo de Jack, que consiste en el aumento del arco
plantar al levantar el dedo gordo en los pies normales, como la mejora del valgo
del retropi al ponerse en posicin equina ayudan a diferenciar los pies planos que
persistirn de los que madurarn a un arco normal5. Debemos comprobar que no
existe una contractura aquilea, comprobando que se dorsiflexiona bien el pie con
el valgo corregido.
No tienen indicacin de tratamiento y debemos convencer a los padres, tanto con
una exploracin ortopdica rigurosa que incluye alineacin y movilidad de todo el
miembro inferior, como con una clara explicacin y un seguimiento peridico hasta
la correccin7. Muchos de los padres que acuden al traumatlogo infantil, solo
obtienen un refuerzo de esta opinin, ya indicado por su pediatra. Suelen existir
opiniones familiares o de otros profesionales del sector insistiendo en el uso de
plantillas o zapatos ortopdicos8.
Algunos padres creen que el nio camina mejor con una bota tipo ortopdico,
notando sin zapatos empeoramiento del aspecto del pie. Esto suele ser real,
aunque la evolucin final del pie va a ser la misma, independientemente del uso
del calzado u ortosis9-13. Se deben excluir de estos casos los pies que resultan
dolorosos o sus equivalentes de nios que no son conscientes de su dolor y
tienden progresivamente a engordar y a ser poco activos en el deporte. Estos
casos s pueden beneficiarse del uso de plantillas adecuadas.
Alejandro Baar Z., Anglica Ibez L., Natalia Gana [Link] existe una definicin
universal para el PPF. Distintos autores han propuesto varios criterios y diferentes
clasificaciones a travs del tiempo1-7. En todo caso, lo caracterstico es la
ausencia del arco longitudinal del pie durante la carga y que se corrige con la
hiperextensin del primer ortejo.
