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Palabras clave: Virus papillomavirus
humano, cncer cervical, neoplasia
escamosa intraepitelial, clula epitelial, infeccin,
factores de riesgo, enfermedad genital.
Key words: Human Papillomavirus, cervical
cancer, squamous intraepithelial neoplasia,
epithelial cell, infection, risk factors, genital
disease.
Recibido: 08/05/2009
Aceptado: 12/05/2009
Jos Roberto Barba Evia*
* Unidad Mdica de Alta Especialidad de Mrida Yucatn. Instituto Mexi-
cano del Seguro Social.
Correspondencia:
Jos Roberto Barba Evia
Calle 34 por 41 nm. 439
Exterrenos El Fnix, Col. Industrial
97150 Mrida Yucatn, Mxico.
Tel: (01999) 9-22-56-56, ext. 61680 y 61681
E-mail: [email protected]
Cncer cervicouterino:
Qu papel etiolgico juega la infeccin con el virus
del papiloma humano?
Resumen
Debido a que el cncer cervicouterino (CaCu) es la segunda
causa de muerte en mujeres alrededor del mundo y como
una medida tomada por los sistemas pblicos de salud con el
afn de disminuir esta incidencia anual, sobre todo en lo que
respecta a mujeres que habitan en pases en vas de desarro-
llo, los tamizajes masivos mediante la realizacin de la prue-
ba de Papanicolaou son una buena opcin para tal fin. Por otra
parte, existe una vasta informacin publicada mundialmente
acerca de la estrecha relacin que guarda este incremento
anual de cncer cervicouterino con el incremento en la inci-
dencia de infecciones genitales por el virus del papiloma hu-
mano (VPH), sobre todo de los tipos considerados de alto
riesgo, sin que exista evidencia contundente que demuestre
esta causa-efecto. En el presente artculo se revisan aspectos
importantes acerca del virus del papiloma humano y su es-
trecha relacin con el desarrollo de cncer cervicouterino.
Abstract
Because the uterus cervical cancer (CaCu) is the second cause
of death in women around the world and like a measure
taken by the public systems of health with the desire of di-
minishing this annual incidence, overalls in what to those
women that live in developing countries, the massive screen
by means of the realization of the Papanicolaou smears (Pap)
are a good option for such end. On the other hand vast infor-
mation exists published worldwide about the narrow rela-
tionship that keeps this annual increment of cervical cancer,
with the increment in the incidence of genitals infections for
the human papilloma virus (VPH), mainly of the types of high
risk, without an overwhelming evidence exists that demon-
strate this cause-effect. Presently article is revised impor-
tant aspects about the human papilloma virus and their nar-
row relationship with the development of cervical cancer.
Introduccin
a incidencia de cncer en el mundo se ha
incrementado en las ltimas dcadas. As,
en 2008, por citar un ejemplo, slo en los Esta-
dos Unidos, 1.4 millones de personas fueron diag-
nosticadas; de las cuales medio milln falleci
como resultado de la enfermedad. Este incremen-
to en la incidencia es consecuencia de factores
modificables y no modificables.
1,2
Tres son los factores modificables: consumo de
tabaco, hbitos en el estilo de vida relacionados
L
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Barba EJR. Cncer cervicouterino
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con el desarrollo de obesidad y la amenaza de en-
fermedades infecciosas. La urbanizacin, as como
la globalizacin econmica han propiciado un rpi-
do y marcado cambio en el estilo de vida de mu-
chas personas. Estos cambios incluyen incremen-
tos en el consumo de tabaco, alcohol, dietas ricas
en grasa y bajas en fibra, as como en hbitos de
tipo sedentario como son: transporte por medio
de automotores, mayor tiempo de observar la te-
levisin, etctera, todas ellas relacionadas con el
aumento en la incidencia de cncer.
1
Diversos agentes infecciosos son considerados
como la causa de cncer en humanos. En el ao
2002 se estim que las enfermedades infeccio-
sas fueron responsables de 17.8% de los casos
nuevos de cncer en el mundo, afectando 1.9 mi-
llones de personas (26% de la poblacin total)
que habitan en pases subdesarrollados (84% de
la poblacin reside en estas naciones) y de
360,000 (7.2%) en pases desarrollados (16%
de la poblacin reside en ellos). Los principales
agentes oncognicos de acuerdo a su frecuen-
cia y para las cuales existen medidas preventivas
incluyen: Helicobacter pylori (H. pylori) 5.5% de
todos los cnceres, virus del papiloma humano
(VPH) 5.2%, virus de la hepatitis B y C (VHB y
VHC) 4.9%, virus Epstein-Barr (EB) 1%, virus
de la inmunodeficiencia humana (VIH) junto con
el virus herpes humano tipo 8 (VHH8) 0.9%.
Otros agentes involucrados en la etiologa del cn-
cer, pero cuya incidencia es menos frecuente, in-
cluyen a: esquistosomas (0.1%) y virus linfotrfi-
co humano de clulas T tipo 1 (0.03%).
Un factor fundamental acerca del papel etiol-
gico del virus del papiloma humano (VPH) en el
desarrollo de cncer cervicouterino (CaCu) es la
preservacin demostrada del genoma viral en le-
siones metastsicas; por lo tanto, se le ha consi-
derado como la causa de aproximadamente
55,100 casos nuevos de cncer cervicouterino
en todo el mundo. Los rangos de incidencia y
mortalidad por esta enfermedad han descendido
en pases desarrollados, gracias al tamizaje masi-
vo mediante la prueba de Papanicolaou. Desgra-
ciadamente, esta prueba no est disponible para
aquellas mujeres que residen en pases en vas de
desarrollo debido a fallas imputables a sus siste-
mas pblicos de salud.
1-6
Existe un factor de riesgo no modificable para
desarrollar cncer, el cual se relaciona con el creci-
miento demogrfico. Entre los aos 2000 a 2030,
la poblacin mundial actual de 6 mil millones de
personas se incrementar en 2 mil millones ms, lo
que conllevar a su vez al envejecimiento poblacio-
nal, con lo que se incrementar de 550 a 973 mi-
llones los adultos mayores de 65 aos.
1
Cncer cervicouterino (CaCu)
La mucosa vaginal y ectocervical se encuentra for-
mada por epitelio plano (escamoso) estratificado,
no queratinizado, con proceso de maduracin que
tarda de cuatro a cinco das y que va desde las
clulas localizadas en el estrato basal hacia la su-
perficie, donde se encuentran las clulas ms ma-
duras y diferenciadas.
7
El crvix se encuentra cubierto por una capa
de tejido denominado epitelio cervical. Cuando
las clulas de este epitelio crecen de forma anor-
mal, pueden generarse lesiones precancerosas
o displasias, las cuales si no son tratadas oportu-
namente pueden desarrollar cncer. Por lo tan-
to, antes de manifestarse, el CaCu pasa por va-
ri as etapas que empi ezan, como ya se ha
mencionado, con la displasia, la cual segn su
avance se clasifica en leve, moderada o severa y,
en caso de no tratarse, evoluciona a carcinoma
in situ y cncer invasor (generalmente la enfer-
medad se detecta en esta etapa). El adenocarci-
noma es responsable de aproximadamente 15%
de todos los cnceres del crvix, e incluye dife-
rentes severidades de tipos histolgicos. La
mayora de los tumores son adenocarcinomas
mucinosos y generalmente se asocian con la pre-
sencia de lesiones escamosas intraepiteliales. Los
tumores no mucinosos incluyen carcinomas de
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clulas claras y carcinomas serosos que recuer-
dan tumores de clulas claras y serosos encon-
trados en el endometrio y ovario. Cada ao,
aproximadamente 470,000 casos de CaCu son
diagnosticados en todo el mundo, y cerca de la
mitad de las mujeres afectadas fallecern. En
Mxico, este tipo de cncer tiene una tasa de
mortalidad de 9.5 por 100,000 mujeres.
7-9
En 1941, George N Papanicolaou desarroll
una tcnica para la toma, procesamiento y lectura
de la citologa cervical (la cual se basa en dos con-
ceptos: la diferenciacin escamosa normal de las
clulas y la carcinognesis manifestada por las ca-
ractersticas morfolgicas del citoplasma y del
ncleo de estas clulas). La tcnica original ha su-
frido modificaciones y hoy en da se le conoce
como DOC (deteccin oportuna de CaCu).
1
En los Estados Unidos, 50 millones de DOC
son realizadas cada ao, lo que permite diagnosti-
car cerca de 50% de las atipias celulares de signi-
ficancia indeterminada, 1200,000 casos de dis-
plasia de bajo grado (neoplasia cervical intraepitelial
1 NIC1), 300,000 casos de displasia de alto
grado (NIC2/3) y 100,000 casos de CaCu. Los
costos estimados desde el diagnstico hasta el
tratamiento de la enfermedad, es aproximadamen-
te de 6 billones de dlares/ao.
7,10
El Papanicolaou ha reducido dramticamente
la incidencia de esta enfermedad en el mundo de-
sarrollado, ya que en estos pases entre 40 a 50%
de las mujeres son tamizadas; no as en naciones
en vas de desarrollo, donde muchas mujeres no
tienen acceso a este tipo de cuidados (solamente
5% se realiza el Papanicolaou). En ellas, el CaCu
(tercera malignidad ms frecuente dentro de to-
das las patologas oncolgicas) se constituye como
la segunda malignidad tanto en incidencia como
en mortalidad, siendo la primera el cncer de
mama.
7,11-14
El tratamiento convencional de la displasia cer-
vical est limitado a procedimientos locales abla-
tivos con lser o excisionales repetitivos para re-
mover o destruir el tejido cervical anormal. Estos
procedimientos tienen un rango de eficacia cer-
cana a 90%, pero se asocian con morbilidad ele-
vada y expansin de la lesin; adems de que se
trata de mtodos dolorosos, mutilantes y parti-
cularmente penosos, sobre todo en mujeres j-
venes. En el caso de las lesiones de bajo grado,
stas pueden ser ms estables genticamente y
quedar bajo regulacin de importantes molculas
inmunolgicas como son las molculas clase 1 del
complejo mayor de histocompatibilidad (HLA-A),
dentro de las que se incluye a HLA-A*0201, la
cual posee tres sitios de alta afinidad (E711-20,
E782-90 y E786-93) y uno de afinidad interme-
dia (E629-38). Sin embargo, debido al pobre pro-
nstico para las pacientes con enfermedad avan-
zada, en l a actual i dad se han desarrol l ado
investigaciones sobre inmunoterapia enfocada a
esta enfermedad.
7,15,16
Avances en estudios virolgicos y epidemiol-
gicos acerca de la etiologa del carcinoma de c-
lulas escamosas del crvix (malignidad ms co-
mn del crvix) han permitido el reconocimiento
de la importancia clnica de la infeccin con VPH
de tipos oncognicos o de alto riesgo con el de-
sarrollo de tumorognesis, sin que se compren-
da totalmente la patognesis.
8,17
Antecedentes histricos
Durante el siglo XIX se sospech y se demostr
la teora de la etiologa infecciosa de las verrugas.
18
Uno de los primeros registros de casos expe-
rimentales de la transmisin de verrugas en hu-
manos fue reportado en 1845 por Chandler. l
describe que, luego de la remocin de un gran
condiloma, accidentalmente lesiona con el instru-
mento utilizado a su asistente, el cual poco tiem-
po despus desarrolla una verruga en el sitio ana-
tmico lesionado.
18
Durante mucho tiempo, las verrugas genitales
y CaCu, as como sus manifestaciones, se han re-
lacionado con enfermedades venreas como la
sfilis y la gonorrea. Esta teora qued fundamen-
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tada mediante una publicacin de 1917, en la cual
se relata que extractos de condilomas de pene
extradas de un estudiante de medicina y quien no
exhiba otros sntomas de enfermedad venrea
se utilizaron para ser inoculados en diversos si-
tios del antebrazo del autor y de su asistente, as
como en la mucosa vaginal de una virgo intacta.
Despus de 2.5 meses, la desafortunada mujer
desarroll condilomas genitales y, en el caso de
los dos varones, stos desarrollaron verrugas pla-
nas en los antebrazos.
18
En la dcada de 1930, Shope identific el pri-
mer papilloma virus (PV) en el conejo cola de al-
godn, siendo el agente causal de la papillomato-
sis cutnea en estos animales. Este PV, as como
otros provenientes de otras especies animales (PV
tipo 1), se utilizaron posteriormente como mo-
delos para explicar la transformacin celular de
tipo maligno causada por estos virus.
19
En los aos 50, se demostr que la prevalencia
de la infeccin genital por VPH era comn y con
un constante incremento anual.
20,21
En los 60, se pensaba que slo exista un tipo
viral y que la naturaleza del epitelio infectado era
probablemente el responsable tanto de las carac-
tersticas morfolgicas como del comportamien-
to de las verrugas.
22
En 1974 se establece en Mxico el Programa
Nacional de Tamizaje para la DOC. Sin embargo,
a pesar de la mortalidad atribuible a CaCu, se ha
mantenido en rangos estables en aproximadamen-
te 17 por cada 100,000 mujeres en los ltimos
30 aos.
23
En la dcada de los 80, la atencin se centr en
la habilidad de los PV de mediar la conversin
celular a la malignidad, surgiendo una fuerte aso-
ciacin entre la infeccin con ciertos tipos de VPH
y el desarrollo de CaCu.
19,24
En los inicios de la dcada de los 90, equipos
de investigacin interdisciplinarios demostraron
que la infeccin con VPH y sus precursores cito-
patolgicos preinvasivos eran la causa virtual de
todos los casos de CaCu.
25
En 1995, la Agencia Internacional para la Inves-
tigacin del Cncer (IARC por sus siglas en ingls)
concluy, mediante cuatro estudios de casos-con-
trol, material suficiente para considerar a los VPH-
16 y VPH-18 como carcingenos humanos.
26,27
Un ao despus, en 1996, gracias al desarrollo
de las tcnicas de biologa molecular, en particular
las tcnicas de reaccin en cadena de la polimerasa
(PCR), fue posible que se caracterizaran 77 tipos,
clasificados de acuerdo a su localizacin anatmica
(mucosos y cutneos), secuencia genmica y ca-
rcter oncognico (alto y bajo riesgo). Para 1999
ya se haban secuenciado 85 genotipos y aproxi-
madamente 120 parcialmente secuenciados. En la
actualidad se conocen 216 tipos; sin embargo, slo
100 se encuentran completamente secuenciados
y, de stos, entre 13 a 19 tipos, que aunque son
transitorios, son de particular inters mdico, ya
que la infeccin persistente con alguno de ellos,
frecuentemente se asocian con el desarrollo de di-
versos tipos de cncer como son: anogenital
(aproximadamente 60% de los CaCu se relacio-
nan con infeccin por VPH-16, y entre 10 a 20%
con VPH-18), cabeza, cuello, pene y boca; por lo
tanto, se les clasifica como tipos putativos de alto
riesgo, entre ellos se incluyen: 16, 18, 31, 33, 35,
39, 45, 51, 52, 56, 58, 59, 67, 68, 69, 73 y 82.
Los tipos de bajo riesgo incluyen: 6, 11, 40, 42,
43, 44, 54, 61, 72, 81 y 89.
7,19,22,28-36
Virus del papiloma humano
Los papilloma virus (PV) bajo un nivel taxonmi-
co se clasifican tradicionalmente en gneros, es-
pecies y tipos. La utilizacin de estos trminos
permite describir un nuevo PV aislado. El primer
sistema de clasificacin que se utiliz se bas en
los ensayos de hibridacin de ADN, y estableca
que los nuevos tipos de VPH mostraban < 50%
de homologa gentica con otras especies cono-
cidas. Este tipo de clasificacin fue reemplazada
por un sistema ms especfico, sin tomar en cuenta
este criterio de homologa de < 50%.
19,22,28
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Bajo esta nueva clasificacin, un tipo de VPH
se define como un taxn separado que permite
conocer los tipos en seis genes tardos y tempra-
nos y define, de acuerdo a las regiones de regula-
cin, un nuevo tipo, donde la secuencia de nu-
cletidos presentan una homologa de < 90% del
gen L1, es decir, que este gen difiere de uno a
otro tipo en > 10% del genoma completo de
VPH tpico. El subtipo (trmino utilizado hace ms
de 20 aos) define un grupo donde la secuencia
del nucletido L1 es > 2% y < 10% (es decir,
presentan una homologa de 90-98% con respecto
al genoma tpico). Solamente cuatro genomas de
VPH se consideran subtipos: VPH-55, -46, -64 y
dos subtipos de VPH-68: VPH-68 -a y b. Una
homologa > 98% indica una variante o polimor-
fismo.
19,22,28,37-39
Los VPH se consideran un grupo heterogneo
de virus que constituyen la subfamilia Papovaviri-
nae y junto con la subfamilia Polyomavirinae for-
man la familia Papovaviridae, que infectan a huma-
nos, as como a numerosas especies animales. Son
estrictamente epiteliotrficos, ya que infectan t-
picamente clulas epiteliales mantenindose de
manera latente en las clulas madre, invadiendo
clulas del estrato basal del epitelio cutneo o mu-
coso en una variedad de nichos biolgicos como
son: tracto anogenital, manos o pies, prstata,
boca, laringe, esfago, colon, recto, uretra, veji-
ga y recientemente se ha descrito su presencia
en tejido heptico. Dependiendo de la preferen-
cia por el sitio de infeccin y de la presentacin
clnica, los VPH se subdividen en 5 gneros. Los
dos gneros ms grandes se denominan alfa y beta
(a y b), los cuales abarcan 90% de todos los ti-
pos conocidos.
19,22,28,37-42
El gran grupo de los a-
VPH comprende a los tipos genital/mucosos y que
pueden causar infeccin persistente. En este gru-
po tambin se incluyen virus cutneos como el
VPH-2 causante de las verrugas comunes, el cual
en raras ocasiones se relaciona con el desarrollo
de lesiones cancerosas. Los b-VPH se asocian t-
picamente con infecciones cutneas no aparentes
en humanos; sin embargo, en individuos inmuno-
comprometidos y en pacientes que sufren epi-
dermodisplasia verruciforme, estos virus pueden
asociarse con el desarrollo de cncer de piel de
tipo no melanoma. Los restantes VPH conforman
tres gneros: gamma, mu y nu (g, m y n); general-
mente causa papilomas y verrugas cutneos que
no progresan a cncer. VPH de alto riesgo asocia-
dos con los tipos de cncer ms comunes en hu-
manos predominantemente provienen de los gru-
pos a-9 y -7.
41
Es importante sealar que se ha demostrado la
existencia de polimorfismos en el caso de VPH-
16 relacionadas al rea geogrfica, por lo que han
sido clasificados ampliamente como: Europeos
(E), Africanos (Af), Asiticos (As), y Asia-Ameri-
canos (AA). Esta clasificacin es importante, ya
que ciertas variantes se han reportado como la
causa ms probable de CaCu.
43
Dentro de las caractersticas generales, los VPH
son partculas sin envoltura con simetra icosa-
drica y 72 capsmeros de forma pentamrica.
Las protenas de cubierta externas del virus con-
sisten en dos tipos de protenas, una mayor y una
menor. La protena de la cpside mayor se deno-
mina L1, la cual se encuentra en la superficie ex-
terna en forma de un mosaico icosahdrico, que
solamente puede ensamblarse en el virus como
una partcula estructural primaria; por lo tanto,
esta protena L1 contiene toda la informacin ne-
cesaria para el ensamble de partculas y contiene
360 copias de protenas. La protena de la cpsi-
de menor se le denomina L2 y se localiza en la
superficie interna de L1 en el centro del vrtice
de los capsmeros pentavalentes del virin. Am-
bas cpsides rodean el genoma viral, a manera de
un minicromosoma con un dimetro aproximado
de 55 nm, que contiene ADN de doble cadena
circular covalente cerrado, que contiene de 7,500
a 8,000 pares de bases y se completa con histo-
nas celulares que sirven para codificar de ocho a
nueve marcos abiertos de lectura, los cuales a su
vez codifican para protenas estructurales y no
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estructurales, necesarias para la replicacin viral,
as como para protenas estructurales que forman
la cubierta del virus.
19,22,28,30,37-39,41,44,45
La organizacin genmica del virus es similar
en todos los tipos de VPH. Se encuentra consti-
tuida por tres regiones fundamentales: ~4-kb E
o regin temprana, ~1-kb LCR o gran regin de
control y ~3-kb L o regin tarda (cuadro I). La
primera codifica para todas las protenas E o no
estructurales conocidas (denominadas de E1 a E8),
las cuales estn involucradas en: la persistencia del
genoma viral, replicacin del ADN, activacin del
ciclo ltico, transformacin celular y en la regula-
cin de los genes virales, por lo que es considera-
da la regin ms importante en la patognesis del
cncer invasivo. La regin L codifica las protenas
estructurales de la cpside L1 y L2, mientras que
la regin LCR se localiza entre las regiones E y L,
y se le considera como la regin de control que
no contiene secuencias codificadoras, pero que
posee promotores y amplificadores (elementos
cis) implicados en la regulacin de la transcrip-
cin de los genes virales (figura 1).
18,22,28,39
Los VPH codifican para diversos antgenos
blancos potenciales para las clulas T, siendo las
clulas epiteliales las ms atractivas para las on-
coprotenas E6 y E7.
La infeccin por parte de estos virus causan un
rango muy amplio de enfermedad que va desde la
hiperproliferacin benigna de verrugas (por lo que
vulgarmente se les conoce como los virus de las
verrugas y que afecta tanto a humanos como ani-
males domsticos) hasta, como ya se ha mencio-
nado, tumores epiteliales de diferentes localiza-
ciones, por lo que juegan un papel importante en
7000
7904/1
A
L
P
LCR
1000
2000
3000
4000
5000
6000
VPH-16
E7
E6
E1
E2
E5
E4
A
E
L2
L1
97
Figura 1. Mapa genmico del VPH-16. Los genes son desig-
nados E1 a E6 (genes de regin temprana) y L1 y L2 (genes de
regin tarda). La gran regin de control viral (LCR) contiene
elementos de control de la replicacin y transcripcin, inclu-
yendo los promotores conocidos, P97. Tomado y modificado
de Am J Med 1997; 102 (5A): 9-15.
Cuadro I. Funciones de los genes del VPH. Tomado y modificado de Am J Med 1997; 102 (5A): 9-15.
Nombre del gen Funcin
E1 Replicacin; represin de la replicacin.
E2 Transcripcin activa (VPH-6, -11,-16); represin de la transcripcin; unin a la larga regin control.
E3 Producto o funcin no conocida.
E4 Protena citoplsmica (VPH-1) que induce verrugas.
E5 Transformacin (VPH-6).
E6 Transformacin en cooperacin con E7 (VPH-16 y -18).
E7 Transformacin en cooperacin con E6 (VPH-16 y -18); activacin transcripcional (VPH-16).
E8 Funcin o producto no conocido.
L1 Protena mayor de cpside.
L2 Protena menor de cpside.
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la patognesis del cncer. En la actualidad son con-
siderados como el agente etiolgico en casi 100%
de los casos de CaCu, 100% de las verrugas ge-
nitales (condiloma acuminado) y plantares, as
como de la gran mayora de los cnceres de
piel.
15,22,28,44
Enfermedades inducidas
por VPH
Ms de 40 tipos de VPH son capaces de infectar
al crvix. La infeccin genital por VPH constituye
una de las enfermedades ms comunes de trans-
misin sexual, cuyo rango de prevalencia en mu-
jeres jvenes es de 20 a 46% en varios pases.
Muchas de estas infecciones son subclnicas y asin-
tomticas; cuando las manifestaciones clnicas ocu-
rren se manifiestan comnmente como lesiones
benignas de la piel (figura 2), que en raras ocasio-
nes presentan transformacin maligna. Dentro de
las formas visibles de la infeccin se encuentran
las verrugas anogenitales, las cuales constituyen
una de las enfermedades de transmisin sexual ms
comunes en los Estados Unidos.
37
Estas lesiones
pueden causar molestias significativas y, en algu-
nos casos, prdida de la funcin sexual.
De los ms de treinta tipos de VPH transmiti-
dos sexualmente, slo dos son considerados de
alto riesgo (VPH-16 y -18) porque se les consi-
dera ser la causa de:
a) Ms de 70% de los casos de CaCu (se ha de-
mostrado el genoma viral en ms de 99.8% de
las muestras de tumores biopsiados). 500,000
casos nuevos CaCu por ao con la siguiente
distribucin: VPH-16 causa aproximadamente
50% de los casos; VPH-18, 10 a 15% y ms
de 35% de los adenocarcinomas de crvix;
VPH-45, 7%; VPH-31, 3%; y colectivamente
menos de 2% se debe a otros tipos conside-
rados de alto riesgo: -6, -33, -35, -39, -51, -
52, -56, -58, -59, -66, -68, -70, -73 y -82.
Otros tipos de menor frecuencia se relacionan
con 15% de los casos de CaCu.
b) 250,000 muertes por ao de mujeres alrede-
dor del mundo.
c) 25 a 35% de las displasias cervicales de bajo
grado.
d) 50 a 70% de las displasias cervicales de alto
grado.
e) Ms de 90% de los cnceres de boca (incre-
mento 0.8% por ao entre 1973 a 2004).
f) 70% tanto de cnceres anales como de lesio-
nes precancerosas del pene. No obstante que
estas dos patologas son raras, la incidencia de
cncer anal se ha duplicado en varones homo-
sexuales en los ltimos 30 aos.
g) 26% de todos los carcinomas de clulas
escamosas de cabeza y cuello, particularmen-
te por VPH-16.
2,46-60
Es importante sealar que la coinfeccin con
mltiples tipos de VPH se ha observado ms fre-
cuentemente entre mujeres jvenes y en aqullas
con anormalidades citolgicas o con dao en la
respuesta inmune. Al respecto, existen diversos
estudios con disparidad en los resultados que su-
gieren el posible papel de mltiples tipos de VPH
en el desarrollo o progresin de la neoplasia del Figura 2. Verrugas comunes.
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crvix, mientras que otros han demostrado que
el desarrollo de lesiones precancerosas o de cn-
cer invasivo en mujeres infectadas con mltiples
tipos de VPH no es mayor que en las infectadas
con un solo tipo.
61-63
La prevalencia de infeccin con VPH de alto
riesgo entre mujeres jvenes (edad media, 25
aos), dependiendo de la localizacin geogrfica,
es aproximadamente de 20 a 40%. Esta inciden-
cia disminuye con la edad.
41
Adicionalmente, VPH-6 y -11, considerados de
bajo riesgo, causan ms de 90% de las verrugas
genitales (condilomas acuminados), las cuales son
lesiones benignas, pero extremadamente moles-
tas que afectan mayormente a varones jvenes.
Tambin se asocian con 10 a 15% de las displa-
sias de bajo grado del crvix (estas lesiones rara
vez evolucionan a cncer) y con 90% de papilo-
matosis respiratoria juvenil recurrente.
46,53,64-66
Una vez que la infeccin se establece, los VPH
pueden persistir en individuos infectados durante
largos periodos de tiempo y muchos tipos pare-
cen tener un ciclo latente de vida, ya que am-
bos tipos (de alto y bajo riesgo) tienen la habili-
dad para inducir produccin de viriones en
diferenciacin, lo que sugiere que realizan un me-
canismo para modular el control del ciclo celu-
lar.
39,53
El cuadro II indica los principales tipos de
VPH y las enfermedades que causan.
Prevalencia de verrugas
genitales
Infecciones del tracto genital por VPH son trans-
mitidas por contacto sexual. Estas infecciones
pueden tener diversas manifestaciones clnicas,
incluyendo condilomas acuminados, planos, gigan-
tes y verrugas papulares.
44
El condiloma acuminado constituye una enfer-
medad de transmisin sexual muy comn. Se es-
tima que en los Estados Unidos aproximadamen-
te de 4 a 13% de la poblacin sexualmente activa
presentan clnicamente verrugas genitales. Para
hacer notar el aumento en la incidencia de estos
condilomas, sealemos que, en los Estados Uni-
dos, 169,000 sujetos consultaron por presentar
verrugas genitales en 1966, incrementndose el
nmero de pacientes a 1150,000 en 1984.
20
Factores de riesgo asociados
con infeccin genital por VPH
La mayora de los factores epidemiolgicos de ries-
go previamente identificados para el CaCu son tam-
bin factores de riesgo para la infeccin por VPH,
entre los que se incluyen: inicio de relaciones
sexuales a edades tempranas, as como nmero
de parejas sexuales. Adicionalmente se reconoce
que son necesarios cofactores para desarrollar car-
cinognesis, los cuales varan considerablemente
en diferentes regiones geogrficas. A continuacin
se analizan algunos factores de riesgo.
20,67
Actividad sexual. Se trata de una infeccin
de transmisin sexual, por lo que el riesgo de ad-
quirirla est influenciado por diversos factores
relacionados a la actividad sexual. En mujeres, s-
tos incluyen nmero de parejas sexuales, frecuen-
cia de relaciones sexuales, presencia de verrugas
genitales, as como de los patrones en las relacio-
nes sexuales. En hombres un factor de riesgo sig-
nificativo es el nmero de parejas sexuales de tipo
casual. Un mecanismo no demostrado, pero po-
sible para adquirir la infeccin, es el uso de fomi-
tes, ya que se ha logrado aislar el genoma del vi-
rus en instrumentos ginecolgicos utilizados
despus de examinar pacientes con verrugas ge-
nitales.
11,20
Uso de preservativo. Fallas en la utilizacin
del condn se asocian con infeccin con VPH.
20
Embarazo. Se han encontrado niveles eleva-
dos del virus en embarazadas, sin que se haya
determinado esta relacin. En un estudio multi-
cntrico de la IARC, mujeres con VPH+ con an-
tecedente de siete o ms embarazos de trmino
incrementan el riesgo hasta el cudruple para el
desarrollo de CaCu, si se les compara con muje-
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res VPH+ nulparas. Este riesgo disminuye al do-
ble cuando se compara con mujeres VPH+ y con
uno o dos embarazos de trmino.
20,67
Estado inmunolgico. Estados de inmunosu-
presin del husped tienen un significante impacto
entre la deteccin de la infeccin genital por VPH
y la progresin de las lesiones relacionadas con el
virus. La inmunosupresin puede resultar en una
alta prevalencia de infeccin por VPH debido al
incremento en el riesgo de infeccin o por la in-
capacidad del organismo de suprimir la infeccin
latente. Pacientes con infeccin con el virus de la
inmunodeficiencia humana (VIH) y sndrome de
inmunodeficiencia adquirida (SIDA) tienen un ries-
go incrementado en el desarrollo de ciertos cn-
ceres, especialmente sarcoma de Kaposi, linfoma
no Hodgkin, enfermedad de Hodgkin, mieloma
mltiple, cncer de cerebro y seminoma. En este
tipo de pacientes han sido documentados incre-
mentos en los rangos de infeccin con VPH, as
como las malignidades relacionadas con ste, en-
tre las cuales se incluyen lesiones intraepiteliales
escamosas, cnceres invasivos de crvix y ano, lo
mismo que carcinoma conjuntival. Un estudio
Cuadro II. Tipos de VPH y enfermedad relacionada.
18,19,27,70,71
Sitio Enfermedad o lesin Tipo VPH
Piel Verruga comn 2,7
Verruga plantar 1,2,4
Verruga cutnea chata 3,10
Verruga en mosaico
Verruga y carcinoma en reas periungueales
Verruga de Butcher
Cncer de tipo no melanoma 5,8
Epidermodisplasia verruciforme 5,8
Tracto Verruga genital-anal 6,11, 42, 43, 44, 55 y otras
anogenital Tumor de Buschke-Lwenstein 6,11
Papulosis de Bowenoid 16,34,37,42
Malignidades genitales 16,18,31,33,35,39,45,51
Neoplasia intraepitelial cervical (grados I al III) 16,18,31,33,35,39,42,43,44,45,51,52,56
y carcinoma invasivo
Neoplasia intraepitelial y carcinomas de crvix, 16 (raro 6,11)
vulvar y perianal
Neoplasia intraepitelial y carcinomas de pene 16 y 18
Neoplasia intraepitelial y carcinomas de ano 16 (raro 6,11,18,33)
Tracto Vas digestivas 6,11,13,16,18,20,24,25,30,33,51,52,53,54,57,
digestivo DL231, DL416 y DL428
Esfago DL436
Adenomas de colon y carcinomas colorrectales 6,11,16,18,31 y 33
Tracto Papilomatosis larngea juvenil 6,11
respiratorio Carcinoma de clulas escamosas de la laringe
Carcinoma de clulas escamosas de los senos
Carcinoma de clulas escamosas del pulmn
Otras Epidermodisplasia verruciforme Ms de 15 tipos (ms frecuente 5,8,9)
71
Hiperplasia focal epitelial (oral) 13,32
Papilomas orales 6,7,11,16,32
Papilomatosis conjuntival
Carcinoma y queratosis en epidermodisplasia verruciforme
Carcinoma asociado con deficiencias en inmunidad mediada
por clulas de tipo gentico, iatrognico y relacionada al VIH
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basado en los datos obtenidos de los registros de
casos de cncer y SIDA en los Estados Unidos,
encontr que las mujeres VIH+ tienen ocho ve-
ces ms riesgo de cncer anal in situ y siete veces
ms el riesgo de cncer anal invasivo.
20,69-70
Cncer cervicouterino (CaCu)
Existe una fuerte asociacin claramente estableci-
da mediante evidencias moleculares y epidemio-
lgicas entre la transmisin sexual del virus, la in-
feccin crnica del epitelio cervical y el riesgo de
desarrollo de carcinoma invasor de clulas esca-
mosas. Sin embargo, la historia natural entre VPH
y adenocarcinoma en mujeres permanece incier-
ta, y es totalmente desconocida en varones. Da-
tos concernientes a otros factores de riesgo co-
nocidos para el desarrollo de cncer, como
tabaquismo, obesidad y uso de anticonceptivos
orales (los cuales incrementan el riesgo con la edad,
as como con el desarrollo de lesiones de alto gra-
do), son menos convincentes. Por otra parte, se
ha reportado que VPH provee ayuda en la repli-
cacin de adenovirus (pequeos virus ADN con
un genoma de aproximadamente 4,700 nucleti-
dos, que pertenecen a la familia Parvoviridae y que
constituyen el gnero Dependovirus). Esta interac-
cin pudiera ser interesante desde el punto de
vista seroepidemiolgico, lo mismo que la corre-
l aci n entre adenovi rus y el desarrol l o de
CaCu.
20,73-74
Otro factor de riesgo es la prevalencia de VPH
en varones. Un anlisis de datos combinados pro-
veniente de siete estudios de casos-control pa-
trocinados por la IARC revel la prevalencia de
VPH en varones en la siguiente distribucin:
13.1% en varones de esposas consideradas como
controles sanos, 17.5% en aqullos de mujeres
con CaCu invasivo y 21.2% en esposos de muje-
res con carcinoma in situ, lo que proporcion evi-
dencia slida acerca de la importancia de la pre-
sencia de infeccin con VPH en hombres como
un factor de riesgo para el desarrollo de CaCu.
En Mxico se ha reportado una prevalencia en
varones jvenes sanos de 49%.
27
En la actualidad existe controversia sobre la
naturaleza precisa del receptor que facilita la en-
trada del virus, pero se considera que los pro-
teoglicanos heparan-sulfato pueden jugar un pa-
pel fundamental en la unin inicial. Como con otros
virus, la infeccin por VPH requiere la presencia
de receptores secundarios necesarios para favo-
recer la infeccin, por lo que se ha sugerido a la
integrina a6 como el ms indicado. Las partculas
virales se introducen relativamente despacio en la
clula mediante endocitosis o mediante la forma-
cin de caveolas. Se cree que la infeccin se inicia
en el estrato basal indiferenciado, presumiblemen-
te accediendo a travs de una herida (ya que nor-
malmente las clulas del estrato suprabasal ya cul-
minaron su proceso de diferenciacin terminal,
lo que constituye una barrera protectora). El ge-
noma del virus se establece y replica en este es-
trato basal en forma de plsmido extracromoso-
mal nuclear. Siguiendo la replicacin en las clulas
basales, las clulas hijas VPH+ migran de la capa
basal y comienzan a diferenciarse. En la capa su-
prabasal, estas clulas son inducidas para entrar a
la fase S, resultando en la amplificacin del geno-
ma viral (de 20 a 50 copias por clula), expresin
de la transcripcin tarda, produccin de prote-
nas de cpside y, finalmente, ensamble de toda la
progenie de viriones. La amplificacin del ADN
viral y la produccin de su progenie solamente se
observa en el estrato ms superficial diferenciado
del epitelio escamoso Sin embargo, muchos VPH
asociados a cncer contienen su genoma integra-
do al ADN del hospedero (figura 3).
Durante la infeccin viral, la insercin de los
genes virales en el genoma del husped puede
detonar mecanismos de defensa por parte del
hospedero, como es la activacin de la maquina-
ria de metilacin que deprime la transcripcin del
ADN. Se cree que la respuesta inmune mediada
por clulas es esencial en el control de las infec-
ciones por VPH; esto queda demostrado con el
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incremento en la frecuencia de tumores asocia-
dos a VPH en individuos tratados con drogas in-
munosupresivas o que padecen SIDA. Recientes
estudios demuestran que partculas similares al
VPH son estructuras altamente inmunognicas no
replicativas que se unen a clulas dendrticas, in-
duciendo un rango de respuesta en clulas inmu-
nes, expresando citoquinas del tipo interfern-a
interfern-g, interleucina-10, protena 2 quimio-
tctica del monocito. Cuando las protenas L1 y
L2 de las cpsides mayor y menor, respectiva-
mente, se unen a estas partculas, se inducen altos
ttulos de anticuerpos neutralizantes virales que
proporcionan proteccin contra la infeccin viral
y, por lo tanto, contra papilomas. Esto explica el
porqu la mayor parte de las infecciones por VPH
han desaparecido del organismo al cabo de aproxi-
madamente nueve meses de la infeccin inicial;
cuando esto no ocurre, se produce una infeccin
persistente o recurrente. La mayora de las cer-
vicovaginitis por VPH son asintomticas, y las
manifestaciones clnicas asociadas pueden tener
un rango muy amplio de presentacin que va des-
de condilomas acuminados hasta el desarrollo de
neoplasia intraepitelial cervical (NIC).
8,51,53,75-78
VPH codifica para ocho protenas y solamente
dos de stas (E1 y E2) son necesarias para la ini-
ciacin de la replicacin del ADN viral. Tres de
estas protenas se consideran oncogenes (E5, E6
y E7). Numerosos estudios han definido el papel
crtico de E6 y E7 en la oncognesis (ya que son
marcos de lectura abiertos que infectan a los que-
ratinocitos para la inmortalizacin in vitro, alte-
rando el grado de proliferacin epitelial e interfi-
riendo con su diferenciacin normal), ya que
inactivan los genes supresores de tumor y pro-
mueven inestabilidad genmica. Estos oncogenes
son expresados invariablemente en los carcino-
mas asociados por VPH y lneas celulares deriva-
das de estos cnceres. E5 es una protena trans-
membrana de 83 aminocidos que se encuentra
en niveles detectables en el aparato de Golgi, re-
tculo endoplsmico y membrana nuclear y tam-
bin se le considera oncognica, ya que transfor-
ma en cultivos celulares fibroblastos y queratinocitos.
E5 tambin se asocia con las protenas de mem-
brana y de transformacin celular mediante la ac-
tivacin de un receptor tirosinquinasa como es el
receptor b del factor de crecimiento derivado
de plaquetas.
4,18,20,40,47,64,79-88
Figura 3. Modelo para
la transformacin ma-
ligna celular por VPH-
16 y -18. Tomado y mo-
dificado de Am J Med
1997; 102(5A):9-15.
ADN VPH Extracromosmico
Cromosoma husped
Crecimiento normal o verruga
Tumor maligno
Integracin del ADN VPH
al cromosoma husped
Genes integrados
Expresin de VPH E6 y E7
Interaccin con protenas
reguladoras celulares
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Un aspecto crucial del mecanismo oncognico
de E6 y E7 involucra su habilidad para unirse e
inactivar alrededor de 20 protenas celulares, dos
de las cuales son claves en los puntos de control
en el ciclo celular: p53 y protena supresora reti-
noblastoma (pRb), respectivamente.
E6 son pequeas protenas de aproximadamen-
te 150 aminocidos y que presentan dos domi-
nios, la cual induce la prdida de p53, actuando
como supresor de tumor, por lo que cuando existe
dao en el ADN durante la replicacin, este gen
inicia la apoptosis, lo que en condiciones norma-
les previene mutaciones celulares. Este concepto
se correlaciona fuertemente con la transforma-
cin celular inducida por el oncogen E6; sin em-
bargo, recientemente se han identificado otros
blancos celulares adicionales, los cuales juegan
un papel importante en la oncognesis, dentro de
los que se incluyen: E6BP, paxillina, hDig, Mcm7,
IRF-3, myc, Bak, E6TP1, CBP/p300, Tyk2, hScri-
bb, PKN, MUPP1, MAGI-1, Gps-2, adicionalmente
a estas protenas, se ha reportado que E6 induce
el incremento de la actividad telomerasa.
4,88-90
E7 (primer antgeno del VPH-16 expresado en
Lactobacillus casei) es una protena de bajo peso
molecular de aproximadamente 100 aminocidos,
la cual se une a la pRb, aumentando el nivel de
p21, lo que puede enfatizar la sntesis de ADN y
la apoptosis, o bien causar crecimientos desor-
denados.
47,92-94
Esta integracin de genomas (del husped y
virales) invariablemente contienen los genes vira-
les intactos E6 y E7 expresados siempre en las
clulas cancerosas y, en consecuencia, involucra-
das en el proceso de carcinognesis; por lo tan-
to, esta integracin es la causa del incremento en
su expresin, lo que sugiere que E6 y E7 contri-
buyen al desarrollo de CaCu.
47,64
Las protenas E1 y E2 intervienen en la repli-
cacin del genoma viral. E2 es una secuencia es-
pecfica de ADN implicada en la replicacin,
transcripcin, progresin del ciclo celular, apop-
tosis, secuenciacin, as como del mantenimien-
to y segregacin del genoma viral; por lo tanto,
juega un papel muy importante en el ciclo de vida
del virus. Esta protena se encuentra compuesta
de tres dominios distintos que pueden ser ex-
presados de manera separada, conservando su
funcin. Para llevar a cabo la replicacin del ADN
viral se requiere de la maquinaria de replicacin
del ADN del hospedero para complementar la
progenie viral mediante la unin de la protena
E2 con la helicasa E1 del ADN viral. Esta inte-
raccin es necesaria para hacer eficiente el re-
conocimiento inicial y, por lo tanto, de la repli-
cacin viral, la cual en modelos experimentales
puede ser detectada 12 horas despus de la in-
feccin. Como muchos factores de transcrip-
cin celular con diferentes mdulos funcionales,
E2 contiene un dominio de unin C-terminal con
el ADN, el cual se une al dominio N-terminal de
transactivacin mediante un modelo de bisagra
flexible. Esta configuracin proporciona a E2 dis-
tintos sitios de reconocimiento y de unin con
secuencias variables internas. El virus debe res-
tablecerse en torno a la fase S del ciclo celular en
el estrato basal para alcanzar infeccin producti-
va. E2 puede tambin actuar como un factor de
transcripcin y puede regular a promotores vi-
rales tempranos (p27 en VPH-16; p99 en VPH-
31). En clulas infectadas con VPH, la unin de
E2 con LCR reprime la expresin del gen viral,
lo que contribuye al control de la proliferacin
celular por regulacin en la expresin de E6 y
E7, independientemente de su potencial onco-
gnico. Prdida en la expresin de E2 provoca
incrementos en la expresin de E6 y E7 y, con-
secuentemente, incrementos en la proliferacin
celular y presumiblemente aumento en la tumo-
rognesis. Otra propiedad de la protena E2 es
su habilidad de activar la transcripcin de pro-
motores heterlogos.
18,38,41,64,95-101
E1 es una helicasa dependiente de ATP, la cual
se desenvuelve como una doble cadena de ADN
viral que sirve para reclutar factores celulares para
continuar con el proceso de replicacin.
38
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Por otra parte, p53, pRb y las protenas rela-
cionadas p107 y p130 son factores crticos en el
control del ciclo celular (proliferacin, diferencia-
cin y apoptosis). La prdida de su funcin ha
mostrado jugar un papel pivote en la prolifera-
cin celular continua, as como del desarrollo y
progresin del cncer. La oncoprotena E6 de los
VPH de alto riesgo promueven la degradacin de
p53 (sobre todo si sta presenta residuos de ar-
ginina y no de prolina en la posicin 72), llevando
a su inhibicin. La prevalencia de alteraciones de
p53 en cnceres de cabeza y cuello se ha repor-
tado en 39 y 62%, respectivamente.
9,79,102,103
El estado final en el ciclo productivo de PV re-
quiere que los genomas replicados sean empa-
quetados en forma de partculas infectantes. El
ensamble de los viriones infectantes en las capas
epiteliales superficiales requiere de E2 (la cual fa-
cilita este encapsulamiento) adicionalmente a las
protenas de la cpside L1 y L2.
41
En la figura 4 se
esquematiza el mecanismo carcinognico de los
VPH.
Diagnstico de infeccin
genital por VPH
Las infecciones por VPH pueden resultar, como
ya se ha mencionado, en diversas verrugas ano-
genitales. Sin embargo, en la mayora de los indi-
viduos infectados, las lesiones no son visibles. En
ausencia de manifestaciones clnicas, los signos de
infeccin genital con VPH pueden ser difciles de
detectar. El tiempo comprendido entre la infec-
cin inicial y la aparicin de las formas producti-
vas puede variar, dependiendo de los ttulos del
virus infectante y posiblemente tambin de la na-
turaleza del tipo viral infectante; incluso se ha su-
gerido que la latencia puede ser resultado de la
inoculacin viral en ttulos bajos.
41,104
Diversos estudios han demostrado que las
pruebas para VPH poseen una gran sensibilidad y
baja especificidad, comparadas con la citologa para
detectar NIC de alto grado. Muchas de las tcni-
cas utilizadas para el diagnstico de otras infec-
ciones virales no han sido aplicadas satisfactoria-
Progresin
neoplsica
NIC Alto grado Cncer
NIC Bajo grado
Clula normal
Infeccin
con VPH
Persistencia
viral
NIC Alto grado
Aclaramiento
viral
celular
Inmunidad
Aclaramiento
viral
Integracin
del ADN viral
Altos ttulos de
E6 y E7
p53 pRb
Defectos en la
presentacin del
antgeno
Inmunidad tipo
especfico
Cncer
Figura 4. Mecanismo car-
cinognico del VPH. Toma-
do y modificado de J. Clin
Pathol 2002;55:0-21.
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mente al VPH; un ejemplo de estas tcnicas son
los cultivos celulares, ya que el VPH no crece pron-
to en este tipo de cultivos, debido probablemen-
te a que la infeccin productiva requiere de clu-
las en diferenciacin.
105,106
El diagnstico se basa, por lo tanto, principalmen-
te en la deteccin del genoma viral (ADN) en mues-
tras celulares o de tejidos mediante biopsias, por
medio de mtodos moleculares como son hibrida-
cin lquida, la cual puede distinguir entre genotipos
de alto o bajo riesgo, pero no permite distinguir
genotipos individuales. Estas tcnicas actualmente han
ganado una amplia aceptacin y han sido introduci-
das como pruebas adjuntas a la citologa exfoliativa
del crvix. Debido a que las infecciones por VPH
son focales, existen errores de muestreo asociados
con estos mtodos, especialmente en sujetos asin-
tomticos. Por otra parte, la mayora de las infec-
ciones por VPH son transitorias, por lo que la au-
sencia de ADN del VPH no es excluyente de
exposicin previa. El diagnstico exacto de tipo-es-
pecfico de VPH requiere de mtodos moleculares
sensibles como son PCR.
104,107-110
Anticuerpos dirigidos contra los antgenos de la
cpside son marcadores fiables de infeccin pasa-
da o presente; mientras que los mtodos seroepi-
demiolgicos han sido utilizados en estudios pros-
pectivos que han permitido la relacin entre la
infeccin con VPH-16 con infeccin del crvix y
cncer anogenital. En un extendido citolgico, la
presencia de coilocitos sugiere la posible infeccin
con VPH. Con microscopia electrnica puede con-
firmarse la infeccin mediante la observacin de
las partculas virales; sin embargo, no es posible
determinar el tipo de VPH, lo cual se logra, como
ya se ha mencionado, mediante la aplicacin de tc-
nicas de biologa molecular, inmunoelectromicros-
copia o tcnicas inmunohistoqumicas. De acuer-
do con lo anterior, las lesiones clnicamente
aparentes y las alteraciones citolgicas permane-
cen como los criterios ms frecuentemente utili-
zados para el diagnstico de infeccin por
VPH.
105,108
Una tcnica de reciente aparicin es la citolo-
ga en fase lquida; sin embargo, la evaluacin de
su sensibilidad y especificidad tiene severas limi-
taciones debidas bsicamente a que existen po-
cos estudios relacionados al respecto.
106
A conti-
nuacin se revisarn los principales mtodos de
diagnstico.
Mtodos convencionales. Observacin clni-
ca. Condilomas acuminados asociados a VPH se
caracterizan por crecimientos hacia afuera de la
piel, formando un punto. Estas lesiones exfoliati-
vas usualmente tienen como caracterstica la for-
macin de racimos juntos que forman una gran
rea de enfermedad.
105
Condilomas planos, o infeccin subclnica se
asocia con la infeccin genital por VPH y puede
ser ms difcil de detectar. La visualizacin de es-
tas lesiones es mejor mediante examen colpos-
cpico del rea genital despus de la aplicacin
de cido actico al 3 a 5% durante cinco minu-
tos. La infeccin por VPH es revelada por blan-
queamiento del cido actico, mostrando lesio-
nes planas, blanco-brillantes y que representa
hiperplasia epitelial (figura 5). Estas lesiones se
pueden presentar en toda el rea genital, pero es
particularmente comn en el crvix. Aunque se
trata de un mtodo sensible, presenta baja espe-
cificidad diagnstica.
105
Mtodos histolgicos y citolgicos. El m-
todo ms frecuente utilizado para demostrar ci-
tolgicamente la infeccin por VPH es la prueba
de Papanicolaou, en la cual las clulas genitales
exfoliativas (del crvix o la vagina) son teidas y
examinadas para buscar la presencia de coilocitos
y neoplasia intraepitelial escamosa. Las clulas
coilocticas de las capas intermedias presentan una
marcada caracterstica, la cual consiste en ncleo
hipercromtico, alargado y de borde irregular
rodeado por un citoplasma claro en forma de ani-
llo y una vacuola perinuclear bien delimitada (figu-
ra 6). Estas clulas son consideradas parte de un
espectro de bajo grado de neoplasia cervical in-
traepitelial o NIC 1. La especificidad de la tcnica
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es cercana a 90%; sin embargo, su sensibilidad es
pobre.
28,105
Como ocurre con las caractersticas citolgi-
cas, los hallazgos histolgicos dependen del esta-
do de la infeccin por VPH. Comnmente se ob-
serva paraqueratosis, acantosis, disqueratosis y
multinucleacin (usualmente binucleacin). Anor-
malidades en la maduracin epitelial, desarrollo
vascular y actividad mittica son caractersticas
de las clulas neoplsicas.
105
Ensayos serolgicos. Aunque algunos ensayos
serolgicos para infeccin con VPH estn dispo-
nibles, son insensibles y no especficos para ser
utilizados en el tamizaje de las infecciones genita-
les por VPH. Un parmetro serolgico que pue-
de ser empleado para el seguimiento de la infec-
cin por VPH es la serorreactividad de las
protenas E6 y E7 de los VPH del tipo oncogni-
cos.
105
Mtodos de deteccin de ADN de VPH.
Muchos ensayos para la deteccin del ADN de
VPH estn disponibles, sin embargo todos pre-
sentan fortalezas y debilidades. El principio de
estos procedimientos se basa en una reaccin de
hibridacin, en la cual una sonda de cido nuclei-
co especfica para el ADN del VPH se une al
ADN de la prueba. El uso de una sonda tipo-
especfica presenta mayores ventajas si se com-
para con los mtodos tradicionales de detec-
cin de VPH.
105
Southern Blots. Denominado as por los prime-
ros cientficos que introdujeron estas tcnicas y
que revolucionaron la biologa molecular. Es uno
Figura 5. Presencia de condilomas planos en crvix uterino.
Figura 6. Presencia de coilocitos en muestra de citologa vaginal mediante Papanicolaou. Imgenes proporcionadas por el Servicio
de Patologa de la UMAE de Mrida.
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de los mtodos ms fiables para detectar la pre-
sencia de fragmentos especficos de ADN en una
muestra; como desventaja presenta el tiempo de
elaboracin del examen. En estas pruebas, el ADN
se asla de una muestra celular y es digerida con
una enzima de restriccin. El ADN es entonces
electroforizado en un gel de agarosa, desnaturali-
zado para hacerlo capaz de unirse a la sonda de
cido nucleico, se transfiere a un filtro de nitroce-
lulosa, y se hibridiza a una sonda especfica para
ADN de VPH. Posteriormente se lava para re-
mover las sondas no unidas, el filtro es examina-
do usualmente con autorradiografa mediante la
presencia de la seal asociada a la sonda. Su pre-
sencia indica que la muestra estudiada contiene
ADN de VPH. Con este mtodo se puede deter-
minar el tipo de VPH infectante.
105
Dot Blots. Utiliza muchos de los principios uti-
lizados por los Southern blots. El ADN es extra-
do de las clulas, desnaturalizado y aplicado di-
rectamente en el filtro de nitrocelulosa, sin iniciar
su digestin mediante enzimas de restriccin o
electroforesis. Como sucede en los Southern
blots, el filtro es hibridizado con una sonda, lava-
do y examinado usualmente con autorradiografa.
Este mtodo trabaja rpidamente y puede utili-
zarse para el tamizaje de numerosas muestras. La
disponibilidad comercial de equipos de Dot Blots
ha permitido que este mtodo sea el ms popu-
lar para la deteccin de ADN de VPH. Sin embar-
go, la gran cantidad de ADN celular presente pue-
de producir un fondo alto y dificultar el distinguir
seales dbiles de falsos-positivos.
105
Hibridacin in situ. Es ejecutado a partir de
material histolgico que ha sido fijado en porta-
objetos de vidrio especialmente tratados. Las c-
lulas se tratan con sustancias (por ejemplo, pro-
teasas) que incrementan su permeabilidad, y
mediante la utilizacin de lcalis o calor se desna-
turaliza el ADN. La prueba es entonces hibridizada;
posteriormente la muestra se lava y la seal posi-
tiva se visualiza mediante autorradiografa o me-
diante mtodos de deteccin enzimtica. Este
mtodo tiene la gran ventaja de revelar la localiza-
cin especfica del VPH en la clula infectada o en
regiones de tejido. Sin embargo, se trata de una
metodologa menos sensible en comparacin con
los Southern blots o dot blots, ya que solamente
detecta infeccin viral manifiesta; tampoco revela
el tipo de ADN del VPH presente.
29
Hibridacin in situ utilizando filtros. Tcnica que
combina ambas formas (hibridacin in situ y dot
blots). Las clulas se colocan directamente en fil-
tros de nitrocelulosa y se tratan con qumicos para
desnaturalizar el ADN. Posteriormente se hibri-
dizan en sondas de cido nucleico. Las seales
positivas pueden observarse por autorradiogra-
fa. Este mtodo es fcil de usar e inicialmente fue
atractivo para detectar infeccin por VPH; sin
embargo, se ha encontrado que tiene pobre sen-
sibilidad y especificidad, lo que hace inapropiado
su uso.
29
PCR. Varios mtodos basados en este princi-
pio han sido descritos para la identificacin de
genotipos de VPH. Presenta como ventaja su ha-
bilidad para detectar cantidades mnimas de ADN
de VPH. Dos pequeos primers correspondien-
tes a secuencias especficas del VPH localizados
en pocos cientos de nucletidos son hibridizados
aparte para desnaturalizar el ADN aislado de la
muestra de inters. Los primers son utilizados
para iniciar la sntesis de ADN mediante polime-
rasas ADN de bacterias tolerantes al calor. Des-
pus de que la reaccin es completada mediante
el ciclo de: desnaturalizacin, hibridacin y ex-
tensin del primer se inicia nuevamente el ciclo.
Estos ciclos secuenciales resultan en la amplifica-
cin selectiva del ADN original reconocido por el
primer. En una reaccin exitosa, 30 ciclos de PCR
producen ms de un milln de copias del ADN
blanco. La amplificacin del ADN puede ser elec-
troforizada y visualizarse mediante tincin de bro-
muro de etidio o a travs de la deteccin de una
sonda marcada. La mayor ventaja de esta tcnica
es su exquisita sensibilidad, y sta tambin consti-
tuye su mayor inconveniente.
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Solucin de hibridacin (ensayo de captura de
hbridos). Nuevo ensayo realizado a partir de las
antiguas metodologas de cidos nucleicos. Estos
hbridos son arrancados de la solucin median-
te anticuerpos especficos inmovilizados para h-
bridos ARN-ADN, que posteriormente son co-
locados en un tubo de plstico. La visualizacin
de los hbridos reactivos se realiza mediante sus-
tratos quimioluminiscentes, los cuales emiten luz
que puede ser medida mediante un luminmetro.
Este sistema es capaz de proveer una medicin
cuantitativa de la proporcin de ADN de VPH
presente en la muestra.
29
Conclusiones
Dcadas atrs, la materia de discusin se centra-
ba en que tanto virus como carcingenos eran
importantes para explicar la causa primaria en el
desarrollo de cncer en el humano. Hoy en da se
sabe que ambos factores son importantes. Ac-
tualmente la discusin se centra en un debate di-
ferente: son los factores celulares endgenos,
como por ejemplo errores espontneos en la re-
plicacin del ADN o reacciones tipo oxidativo,
los mayores generadores de mutaciones en la
oncognesis y en los genes supresores de tumor,
o son los factores externos ms importantes para
muchos cnceres humanos? Aunque an no se ha
podido dar respuesta a esta pregunta, se ha con-
siderado a la carcinognesis humana como una
enfermedad de inestabilidad genmica, y la ma-
yora de los tumores slidos humanos demues-
tran evidencia de aberraciones cromosomales,
ms notablemente del tipo aneuploidia. Esto ha
sido demostrado mediante la presencia en tumo-
res humanos de mutaciones celulares como por
ejemplo en p53, la cual induce a la apoptosis en
condiciones normales y, por lo tanto, es vital para
la supresin tumoral.
107,111
La evolucin de los tipos de VPH se remonta
a la evolucin del Homo sapiens.
53
Son patge-
nos de gran importancia mdica, los cuales se
agrupan con base en la homologa en sus secuen-
cias. Los tipos relacionados presentan tropismo
tisular y patogenicidad similar. Estudios epide-
miolgicos basados en tecnologas moleculares
han provisto de suficiente evidencia que asocia
el papel causal de algunas infecciones por VPH
con el desarrollo de lesiones proliferativas ma-
lignas y premalignas de tero, crvix. vulva, pene,
ano, piel, cavidad oronasal, conjuntiva, as como
del tracto superior aerodigestivo. Cerca de 100
subtipos de VPH han sido descritos en huma-
nos, y los tipos -8, -11, -16, -18 y -31 se han
asociado mayormente con enfermedad en el
humano.
103,112-115
El CaCu es una de las principales neoplasias que
causan la muerte en mujeres de todo el mundo.
Sin embargo, la incidencia ha disminuido en aproxi-
madamente 75% en los Estados Unidos, como
consecuencia de la introduccin de la citologa
para DOC desde hace ms de 50 aos. La infec-
cin persistente por VPH de alto riesgo y CaCu
estn ntimamente relacionados (ADN de VPH es
detectado en 99.7% de los CaCu alrededor del
mundo), as como la transmisin sexual de la in-
feccin puede inducir el desarrollo de papiloma
benigno o neoplasia intraepitelial de los genitales
externos y del crvix uterino. El CaCu invasivo
de clulas escamosas est precedido usualmente
de lesiones escamosas no invasivas. As como las
infecciones por VPH oncognicos son el mayor
factor etiolgico para el desarrollo de CaCu, no
necesariamente son suficientes para ser conside-
rados el principal factor etiolgico. Adicionalmente
se requiere de alteraciones en el sistema inmune
del husped, as como de cambios genticos para
el desarrollo y progresin de dichas lesiones. Una
revisin de la literatura sugiere que la mayora de
las mujeres (80%) infectadas con un tipo espec-
fico de VPH no muestran evidencia del tipo infec-
tante despus de 18 meses de la infeccin inicial,
y generalmente la reinfeccin por el mismo tipo
de VPH no es comn; mientras una minora de las
mujeres que no resuelven su primoinfeccin de-
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sarrollarn infeccin persistente y solamente una
proporcin de aquellas infectadas con los tipos
considerados de alto riesgo progresarn a lesio-
nes intraepiteliales escamosas de alto riesgo y car-
cinoma invasor. Se ha estimado que aproximada-
mente 20% de los NIC1 pasarn a NIC2, y
aproximadamente 30% de estas lesiones evolu-
cionarn a neoplasias ms severas, si no son trata-
das; mientras que aproximadamente 40% de los
NIC3 progresarn a cncer. NIC y cncer invasi-
vo se incrementan con la edad, existiendo una
meseta entre los 24 y 29 aos para NIC y entre
los 35 y 39 aos para el cncer invasor. La activi-
dad oncognica del VPH depende de la actividad
de los oncogenes virales E6 y E7, los cuales tie-
nen la habilidad de inmortalizar clulas epiteliales
y, en conjunto con otros oncogenes, incrementan
la transformacin celular. Trabajos previos de di-
versos laboratorios han sugerido que no todos
los casos de CaCu se desarrollan por la va de la
infeccin con VPH. El VPH ha sido propuesto ne-
cesariamente como la causa primaria de cncer
humano; sin embargo, en ausencia de la presencia
persistente del genoma viral como causa implica-
da en CaCu, el concepto antes mencionado que-
da en entredicho.
16,115-127
Algunos cientficos consideran que la preven-
cin de la infeccin de VPH en hombres es otro
camino para eliminar el CaCu en mujeres, as como
para reducir los rangos de cncer anal y verrugas
genitales en los varones. Recientemente, como
parte de estas medidas preventivas y debido a las
implicaciones sociales y econmicas para los pro-
gramas pblicos de salud, se han desarrollado
vacunas, las cuales han demostrado su efectivi-
dad para prevenir infeccin y enfermedad de ti-
pos especficos-persistentes y se les ha denomi-
nado como cuadrivalente (VPH-6,-11,-16 y-18)
y bivalentes (VPH-16 y -18).
31,46,128
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