AO DE LAS ALTAS CUMBRES MUNDIALES
INSTITUTO SUPERIOR TECNOLGICO
ESTUDIO Y TRATAMIENTO DE LA
DERMATOFITOSIS
Trabajo para obtener el Ttulo
Profesional de Tcnico en Farmacia
PRESENTADO POR:
MICHAEL ARMANDO UNSIHUAY GUERRA
LIMAPERU
2008
NDICE
I.-
INTRODUCCION
II.- TIPOS
III.- DEFINICION
IV.- CAUSAS, INCIDENCIA, FACTOR DE RIESGO
V.-
SNTOMAS
VI.- TRATAMIENTO
VII.- PREVENCIN
VIII.-CONCLUSIONES
IX.- BIBLIOGRAFIA
I.-INTRODUCCIN
Comprenden un grupo de infecciones de la epidermis, el pelo
y
las
uas
por
hongos
queratinoflicos
denominados
dermatofitos. Las tres especies patgenas para el hombre
son:
Microsporum,
Trichophyton
Epidermophyton.
Los
dermatofitos infectantes pueden proceder de un animal
(zooflicos), de una persona (antropoflicos) o del suelo
(geoflicos). La respuesta inflamatoria que producen es
mxima con los geoflicos, importante con los zooflicos y
mnima con los antropoflicos, lo que nos orientar respecto a
la fuente de contagio.
II.-TIPOS:
Tia de la piel lampia (Tinea corporis)
Puede ocurrir a cualquier edad pero es ms frecuente en
nios, sobre todo durante el verano y en el rea rural. Se
presenta como una o pocas lesiones anulares de borde activo,
que se extienden centrfugamente al tiempo que se van
curando
por
el
centro.
El
borde
es
bien
definido
sobreelevado, con escamas, vesiculo-pstulas y a veces
incluso ampollas. Las lesiones se localizan habitualmente en
zonas descubiertas, ya que suelen contraerse desde el
exterior, y se distribuyen de forma asimtrica. Cuando se
localizan en la mano se denominan tinea manuum. El grado
de inflamacin es muy variable, dependiendo del hongo, del
estado inmunitario y del grado de afectacin folicular.
Tratamiento
Recomendamos
aplicar
una
crema
de
clotrimazol
(Canesten) 2 veces al da durante un mnimo de 4 semanas
o
hasta
una
semana
despus
de
la
curacin
clnica.
Alternativamente podemos indicar cualquiera de las cremas
antifngicas.
Si
la
lesin
es
exudativa,
debe
secarse
previamente con fomentos como el permanganato potsico al
1/10000,cada 4-6 horas durante 4 o 5 das. Se considera que
la lesin es contagiosa hasta pasados 10-15 das de iniciado el
tratamiento.
Tia de la cara o tinea faciei
Puede verse a cualquier edad. Suele haber el antecedente de
contacto
con
animales.
Se
presenta
como
una
placa
eritematosa bien definida y con borde activo, descamativo o
pustuloso, por el que la lesin crece en pocas semanas,
mientras cura por el centro. Suele ser una lesin nica y el
componente
inflamatorio
es
ms
tenue
que
en
otras
localizaciones, lo que dificulta el diagnstico. Esto se acenta
si el paciente ha iniciado un tratamiento con corticoides
tpicos, ya que la inflamacin desaparece casi por completo
(tinea incognita).
Tratamiento
Recomendamos
aplicar
una
crema
de
clotrimazol
(Canesten) 2 veces al da durante un mnimo de 4 semanas
o
hasta
una
semana
despus
de
la
curacin
clnica.
Alternativamente podemos indicar cualquiera de las cremas
antifngicas que se describen en la. Si la lesin es exudativa,
debe
secarse
previamente
con
fomentos
como
el
permanganato potsico al 1/10000, cada 4-6 horas durante 4
o 5 das. Se considera que la lesin es contagiosa hasta
pasados 10-15 das de iniciado el tratamiento.
En caso de tinea incognita o si hay afectacin del pelo de las
cejas o de la barba en el varn, es preferible el tratamiento
antifngico oral. Indicaremos griseofulvina (Fulcin), 10-15
mg/kg/d en el nio o 500 mg/d en el adulto, durante un
mnimo de 6 semanas o hasta pasados unos 10 das de la
curacin clnica.
Tia inguinal o tinea cruris
Afecta fundamentalmente a varones dado que la bolsa
escrotal produce una zona oclusiva. Es ms frecuente en
verano. Muchas veces hay una tinea pedis concomitante y la
infeccin se produce por el transporte del hongo desde los
pies
a la ingle al
vestirse. Se
presenta
como
placas
eritematosas, asimtricas, bien delimitadas, de borde activo,
descamativo o pustuloso, por el que la lesin se extiende
mientras cura por el centro. En ocasiones se extiende a la
zona perianal y las nalgas. Suele haber prurito asociado.
Tratamiento
Recomendamos
aplicar
una
crema
de
clotrimazol
(Canesten) 2 veces al da durante un mnimo de 4 semanas
o
hasta
una
semana
despus
de
la
curacin
clnica.
Alternativamente podemos indicar cualquiera de las cremas
antifngicas. Antes de aplicar la crema, se aplican fomentos
de permanganato potsico al 1/10000 .
Por otra parte, se deben mantener las ingles bien secas
durante el da, en especial en los pacientes obesos y durante
los meses calurosos del ao, utilizando la toalla varias veces
al da y dejando un pao de algodn.
Si
existe
tinea
pedis
asociada,
debe
tratarse
simultneamente.
Tia de los pies o tinea pedis
Es la forma tia ms frecuente. Suele estar producida por
especies antropoflicas. Se favorece por la humedad y la
maceracin de la piel, por lo que se acenta en verano. Es
ms frecuente en adultos jvenes de sexo masculino que
practican deporte regularmente y usan zapatos oclusivos. Es
muy rara en nios menores de 12 aos.
Existen tres formas clnicas: forma interdigital o pie de atleta,
tia en mocasn y tia vesculosa. La interdigital se presenta
como fisuracin y descamacin entre los dedos de los pies.
Suele afectar el tercer y cuarto espacio interdigital y provocar
prurito. En casos avanzados produce maceracin. La tia en
mocasn se presenta con descamacin difusa de la planta del
pie, aunque si nos fijamos con atencin, se observa un borde
activo en las caras laterales del pie. Suele estar causada por
Trichophyton rubrum, ser asintomtica y seguir un curso
crnico. La vesiculosa produce vesculas en el antepie y suele
derivar de la forma interdigital cuando las condiciones de
humedad y calor favorecen el crecimiento del hongo. Al
romperse las vesculas, dejan reas denudadas y muy
exudativas.
Tratamiento
Recomendamos
aplicar
una
crema
de
clotrimazol
(Canesten) 2 veces al da durante un mnimo de 4 semanas
o hasta una semana despus de la curacin clnica.. En la
forma interdigital el excipiente ms adecuado es la solucin
en spray o la crema y en la forma seca la pomada. En la
forma
hiperqueratsica
debemos
aplicar
previamente
queratolticos, como la vaselina saliclica entre el 5 y 10%,
para facilitar la penetracin posterior del antifngico tpico.
En la forma vesiculo-ampollosa, durante los primeros das
deben aplicarse fomentos, cada 4 o 6 horas, con el fin de
secar las lesiones.
Algunos autores consideran que la tia de los pies es muy
resistente al tratamiento y recomiendan usar antifngicos
orales, en especial en la forma seca-hiperqueratsica. Para
estos
casos
recidivantes
descamativas,
poco
para
las
inflamatorias,
formas
extensas,
recomendamos
griseofulvina (Fulcin), 500 mg/24 horas durante 2 meses,
adems de la aplicacin de vaselina saliclica 5% por la
maana y crema de clotrimazol (Canesten) por la noche,
que debe aplicarse por toda la planta del pie y en los espacios
interdigitales, durante los 2 meses de tratamiento.
Tia del cuero cabelludo o tinea capitis
La
infeccin
del
tallo
del
pelo
por
dermatofitos
suele
localizarse en el cuero cabelludo de los nios (tinea capitis),
aunque tambin puede afectar a los adultos, en los que puede
infectar asimismo el pelo de la barba (tinea barbae). La tinea
capitis es muy contagiosa y puede ocasionar pequeos brotes
epidmicos en los colegios. En nuestro medio se ven 2 formas
clnicas: una inflamatoria, el Querion de Celso, y otra no
inflamatoria o tonsurante.
El Querion de Celso se inicia como una placa descamativa
adherida al pelo que, en pocos das, coincidiendo con el
desarrollo
de
inflamacin,
la
que
inmunidad
se
celular,
manifiesta
por
sufre
una
eritema,
intensa
edema
formacin de costras. La placa est bien delimitada, contiene
pstulas en su interior y el cabello se desprende con facilidad.
Finalmente se origina una masa de aspecto abscesificado, con
salida de pus por los orificios foliculares restantes y formacin
de fstulas. La lesin es dolorosa y suele acompaarse de
fiebre
adenopatas
retroauriculares
laterocervicales
dolorosas. Puede haber una o varias lesiones. Es tpico de los
nios y, si se dejase evolucionar, curara espontneamente al
llegar a la adolescencia. Suele estar causada por hongos
zooflicos. No es raro que haya lesiones de tia en otras
localizaciones del tegumento o en alguno de los convivientes.
En las tias tonsurantes la inflamacin es mnima. Se
manifiestan
como
una
geogrficos,
descamativa,
placa
bien
eritematosa
delimitada,
de
con
bordes
alopecia
parcial. Los cabellos en su interior aparecen cortados a pocos
milmetros. No se acompaan de sntomas generales aunque
suele haber adenomegalias regionales.
Tratamiento
El tratamiento de las tias del cuero cabelludo y de la barba
siempre
debe
hacerse
con
antifngicos
por
va
oral.
Recomendamos griseofulvina (Fulcin), a una dosis de 10-15
mg/kg/d en el nio y de 500 mg/24 horas en el adulto. La
duracin del tratamiento debe mantenerse hasta la curacin
clnica, aunque nunca menos de 8 semanas. En las tias
inflamatorias, con abundante supuracin, es aconsejable
realizar fomentos con permanganato potsico al 1/10000
hasta que la lesin se seque. Adems recomendamos lavado
diario del cuero cabelludo con un champ de sulfuro de
selenio
otro
champ
antifngico
para
reducir
la
contagiosidad. El nio no debe ir a la escuela hasta
transcurridos 15 das. El origen suele ser antropoflico por lo
que debe investigarse la existencia de animales infectados
(perros,
gatos o
conejos). Los antifngicos
tpicos no
penetran el tallo del pelo, y por tanto no son efectivos.
Onicomicosis
Se denomina as a la infeccin de la lmina ungueal por
hongos dermatofitos. Por lo general afecta personas mayores
de
40
aos,
previamente
asentando
distrficas.
con
Suele
frecuencia
iniciarse
en
sobre
forma
uas
de
decoloracin blanco-amarillenta de la lmina ungueal que va
progresando proximalmente. Dicha lmina se va haciendo
ms gruesa y se origina una hiperqueratosis reactiva del lecho
ungueal que levanta la ua (onicolisis). En casos muy
evolucionados se produce una destruccin total de la lmina.
Una forma clnica ms rara es la onicomicosis blanca
superficial, en la que se forman placas blanquecinas en el
dorso de la ua, que pueden llegar a ocupar toda su
superficie. No hay engrosamiento ungueal, ni oniclisis, ni
hiperqueratosis subungueal.
Tratamiento
Antes de empezar hemos de sopesar con el paciente si
realmente se necesita el tratamiento, ya que se precisan
frmacos orales, es prolongado y costoso, puede tener
incompatibilidades con otros frmacos y no est exento de
efectos
secundarios
potencialmente
graves
(ver
generalidades). Ante una onicomicosis asintomtica en un
paciente anciano, polimedicado, quiz sea preferible realizar
una limpieza mecnica regular por un podlogo, o incluso
realizar la ablacin peridia o definitiva de la ua enferma.
Si decidimos instaurar tratamiento, recomendamos terbinafina
oral (Lamisil , 250 mg/d durante 2 meses para la infeccin de
las uas de las manos y durante 4 meses para las uas de los
pies. Las uas de las manos responden mejor al tratamiento.
Antes de comenzar debemos eliminar mecnicamente con
tijera o una cucharita dermatolgica la parte enferma de la
ua.
Las lacas ungueales consiguen la curacin de un porcentaje
muy bajo de pacientes, no superior al 10-15% y el nmero de
recidivas es mayor y ms precoz. Estaran indicadas en
algunos casos de onicomicosis distales poco extensas.
MECANISMO
DE
ACCION
DEL
TRATAMIENTO DE LAS TIAS
Adems del frmaco propiamente dicho, hemos de tener en
cuenta que si la tia est en fase exudativa es recomendable
aplicar fomentos 5-10 minutos cada 6 u 8 horas hasta que las
lesiones se sequen. Tambin es importante, si decidimos
instaurar
tratamiento
tpico,
escoger
correctamente
el
vehculo ms adecuado para cada localizacin. Polvos o
cremas para los pliegues, cremas para la piel lampia y
pomadas para las zonas de piel gruesa. El tratamiento de las
tias del cuero cabelludo, de palmas y plantas y de las uas
debe realizarse mediante frmacos orales.
Existen mltiples tratamientos tpicos para las tias y
cualquiera de ellos puede curar una tia no complicada en un
plazo de 3-4 semanas. Los ms antiguos (clotrimazol,
econazol, miconazol, cetoconazol, bifonazol) se aplican 2-3
veces al da, mientras que con los modernos (tioconazol,
flutrimazol, sertaconazol, ciclopirox, terbinafina y naftifina) es
suficiente con una aplicacin cada 24 horas, aunque son algo
ms caros. Se dispensan en forma de polvo, locin, crema,
spray, gel oral y cremas y vulos vaginales.
El
tratamiento
sistmico
est
indicado
en
caso
de
infecciones extensas o crnicas, infecciones muy inflamatorias
(querion, tia de la barba), tias de manos y pies (palmoplantar) y onicomicosis. Disponemos en la actualidad de 5
antifngicos orales: griseofulvina, cetoconazol, itraconazol,
fluconazol y terbinafina (tabla). El tratamiento oral es ms
cmodo y acorta el tiempo de curacin pero encarece el
tratamiento y aumenta la posibilidad de que ocurra algn
efecto secundario o interacciones con otros frmacos.
La griseofulvina es un antimictico que se comenz a
utilizar en la dcada de los 50. Es efectivo frente a
dermatofitos pero no frente a levaduras. Ejerce una actividad
fungisttica a travs de varias vas que conducen a cambios
morfogenticos en las clulas fngicas. Posee tambin una
cierta
actividad
antiinflamatoria
por
inhibicin
de
la
quimiotaxis de los leucocitos. La absorcin mejora si se toma
la forma micronizada o bien si el frmaco se toma con
comidas grasas. Los efectos secundarios ms comunes son las
alteraciones gastrointestinales y las cefaleas. Se han descrito
tambin
toxidermias,
alteraciones
hematolgicas
(leucopenia),
reacciones
alrgicas
(5-7%),
reacciones
fotosensibles y ginecomastia sobre todo en nios. Puede
exacerbar el lupus eritematoso y desencadenar una crisis de
porfiria.
Dado
que
su
metabolismo
es
heptico,
est
contraindicada en hepatopatas graves, a pesar de que son
muy raros los casos descritos de hepatopata txica por
griseofulvina.
El
uso
concomitante
de
griseofulvina
anticonceptivos puede reducir la eficacia de stos. Tambin
presenta interacciones con el fenobarbital y la warfarina que
obligan a realizar ajustes en las dosis de estos frmacos.
Ahora bien, bajo nuestro punto de vista, sigue siendo el
antifngico oral de referencia por la escasez de efectos
secundarios despus de muchos aos de utilizacin, su
efectividad contrastada y su reducido precio. El resto de
antifngicos orales slo la aventajan
claramente en el
tratamiento de las onicomicosis.
El ketoconazol
es un imidazol con un amplio espectro
que cubre la mayora de los hongos patgenos superficiales.
Acta interfiriendo el metabolismo del citocromo P-450 del
hongo bloqueando la conversin de lanosterol en ergosterol.
Este
dficit
de
ergosterol
provoca
cambios
en
la
permeabilidad de la membrana que conducen a la muerte del
mismo. Se recomienda su ingesta tras las comidas. Provoca
mltiples
efectos
secundarios
como
alteraciones
gastrointestinales, vrtigos, cefalea, fotofobia, leucopenia,
erupciones cutneas y prurito. Interfiere tambin la sntesis
de andrgenos adrenales dependiente del citocromo P-450
provocando ginecomastia en el hombre. Sin duda el efecto
adverso ms importante es la hepatotoxicidad, bien en forma
de elevacin transitoria y asintomtica de los enzimas
hepticos que aparece entre un 2-10% de pacientes, bien en
forma de hepatitis txica idiosincrsica, en algunos casos
fulminante y masiva, no dosis dependiente, cuya incidencia se
ha estimado en 1/10000. Este riego de hepatotoxicidad hace
que haya cado en desuso, especialmente desde que existen
otras alternativas teraputicas con menos riesgos potenciales
y mayor efectividad.
El itraconazol
es un triazol de amplio espectro activo
frente a infecciones por dermatofitos, cndidas y Malassezia
Furfur. Aunque su modo de accin es fungisttico, similar al
del cetoconazol, no ocasiona parte de sus efectos secundarios
ya que es ms especfico para el citocromo P-450 del hongo.
Es un frmaco altamente lipoflico y para que su absorcin sea
ptima precisa ser ingerido con las comidas, preferentemente
con grasas. Cuando se altera la acidez gstrica, como en los
tratamientos
con
anticidos
antihistamnicos
antiH2,
disminuye la absorcin del frmaco. Los efectos secundarios
son principalmente de tipo gastrointestinal (7-10%). La
posibilidad de afectacin heptica con las dosis utilizadas para
las micosis cutneas es mnima (1/500.000). Otros efectos
secundarios encontrados incluyen cefaleas, rash, prurito,
temblor, fiebre y astenia.
El fluconazol
es un triazol de efecto fungisttico activo
frente a dermatofitos, cndidas y Malassezia Furfur. Actua
inhibiendo la lanosterol-14-demetilasa, enzima depediente del
citocromo P-450, produciendo un incremento de la proporcin
lanosterol/ergosterol. Los efectos secundarios que produce el
fluconazol son principalmente gastrointestinales. Se han
descrito cuadros cutneos en forma de rash y ocasionalmente
erupciones cutneas exfoliativas, y hasta un 5% de pacientes
con elevacin de las transaminasas hepticas. El fluconazol es
ms especfico que otros azoles para inhibir la lanosterol 14demetilasa del hongo que para la humana por lo que no suele
producir efectos secundarios de tipo endocrino.
La terbinafina
es un antifngico del grupo de las
alilaminas que acta en un paso previo a los azoles en el
mbito de la escualenoepoxidasa inhibiendo as la sntesis del
ergosterol.
Posee
una
accin
fungicida
debido
la
acumulacin de escualeno en las clulas fngicas. Es muy
efectiva frente a dermatofitos pero no es activa frente a
levaduras
como
Candida
Malassezia.
Sus
efectos
secundarios sistmicos son escasos ya que en su mecanismo
de accin no interfiere con el citocromo P-450. Los ms
frecuentes
son
los
de
tipo
gastrointestinal,
cefalea
alteraciones cutneas, como rash, eczemas, prurito etc.
Tambin se ha comunicado transtornos del gusto y de la
percepcin de los colores, reversibles cuando se detiene el
tratamiento, alteracin asintomtica de los enzimas hepticos
en menos de 0.05% de los pacientes, y casos aislados de
lupus eritematoso farmacolgico y de toxicodermias graves
como sndrome de Stevens-Johnson y de Lyell.
CONCLUSIONES
Existe
infinidad
de
tratamientos
para
curar
los
dermatofitos un mal tan comn principalmente en la
pocas de verano. Se deber buscar el mas inocuo y el
que se adecue a cada paciente para evitar riesgos y
disminuir los Rams.
BIBLIOGRAFIA
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