Manual CTO

de Medicina y Ciruga
8 .
a
edi ci n
Cardiologa
y
ciruga cardiovascular
Grupo CTO
CTO Editorial
0 1 . Fisiologa del sistema 0 3 . Mtodos diagnsticos
cardiovascular 1 en cardiologa 23
1 .1 . Sistema de conduccin cardaco 2 3.1 . Electrocardiograma 24
1.2. Excitabilidad cardiaca 2 3.2. Radiografa de trax 29
1.3. Bases celulares de la contraccin cardaca 3 3.3. Prueba de esfuerz o (ergometra) 30
1.4. Mecanismos de la contraccin cardaca 4 3.4. Ecocardiografa 31
1.5. Ciclo cardaco 6 3.5. Cateterismo y angiografa diagnstico- teraputica 31
1.6. Presin arterial 6 3.6. Cardiorresonancia magntica 32
1.7. Adaptabi l i dad al ej ercicio 8 3.7. Estudio electrofisiolgico 32
1.8. xido ntrico 9 3.8. Test de basculacin (tilttest) 33
1.9. Isquemia cardaca 9 3.9. Tomografa computari z ada (TC) 33
1.10. Shock 1 0 3.1 0 . Holter 34
1 .1 1 . Sncope 11
0 2. Semiologa cardaca 1 3
0 4. Frmacos en cardiologa 35
2.1 . Generalidades 1 4
4. 1 . Antianginosos 36
2.2. Pulso arterial 15
4.2. Frmacos en la insuficiencia cardaca 38
2.3. Pulso venoso yugular 17
4.3. Antiarrtmicos 44
2.4. Ruidos cardacos 19
2.5. Soplos cardacos 20
0 5. I nsuficiencia cardaca 51
5.1 . Concepto 52
5.2. Fisiopatologa 52
5.3. Etiologa 52
5.4. Clnica 54
5.5. Exploracin fsica 55
5.6. Pruebas compl ementari as 55
5.7. Tratamiento 56
5.8. Tratamiento del edema agudo de pulmn
de ori gen cardiognico 59
VI
0 6. Tratamiento del fal l o
miocrdico grave 61
6.1 . Baln de contrapulsacin ntraartico 61
6.2. Asistencias ventriculares
y "corazn artificial" 62
6.3. Trasplante cardaco 62
0 7. Bradiarritmias 66
7.1 . Disfuncin sinusal e hipersensibilidad
del seno carotdeo 66
7.2. Alteraciones de la conduccin
auriculoventricular 68
7.3. Tratami ento de las bradiarritmias 70
0 8. Taquiarritmias 74
8.1 . Generalidades sobre las taquicardias 75
8.2. Extrasstoles (complej os prematuros) 77
8.3. Taquicardia sinusal 78
8.4. Fibrilacin auricular (FA) 78
8.5. Aleteo o futter auricular 85
8.6. Taquicardia supraventricular paroxstica 86
8.7. Taquicardia auricular multifocal 88
8.8. Sndromes de preexcitacin 88
8.9. Taquicardia no paroxstica de la unin AV 90
8.1 0 . Taquicardia ventricular monomorf a 90
8.1 1 . Canalopatas 92
8.1 2. Otras arritmias ventriculares 95
0 9. Cardiopata isqumica.
Generalidades 98
9.1 . Recuerdo anatmico 99
9.2. Definicin de cardiopata isqumica 99
9.3. Etiologa 1 0 0
9.4. Estadios de la aterosclerosis coronaria 1 0 0
9.5. Factores de riesgo para la aterosclerosis 1 0 1
9.6. Efectos de la isquemia miocrdica 1 0 4
9.7. Evaluacin preoperatoria
del riesgo cardiovascular 1 0 6
1 0 . Cardiopata isqumica.
Angi na de pecho 1 0 9
1 0 .1 . Angina estable 1 1 0
1 0 .2. Angina inestable 1 1 9
1 0 .3. Isquemia silente y sndrome X 1 23
VII
o
1 1 . Infarto de mi ocardi o
no compl i cado 1 25
1 1 .1 . Definicin y etiologa 1 25
1 1 .2. Clnica 1 26
1 1 .3. Exploracin fsica 1 26
1 1 .4. Pruebas compl ementari as 1 27
1 1 .5. Tratami ento de la fase aguda del IAM
no compl i cado 1 29
1 1 .6. Tratamiento posterior
a la fase aguda del infarto 1 32
1 2. Compl i caci ones del infarto 1 34
1 2.1 . Arritmias 1 34
1 2.2. Insuficiencia cardaca por fallo
del ventrculo iz quierdo 1 36
1 2.3. Complicaciones mecnicas 1 36
1 2.4. Isquemia posti nfarto 1 40
1 2.5. Trombosis y t romboembol i as 1 40
1 2.6. Complicaciones pericrdiacas 1 40
1 3. Fiebre reumtica 1 42
1 3.1 . Etiologa 1 42
1 3.2. Clnica y diagnstico 1 42
1 3.3. Datos de laboratorio 143
1 3.4. Pronstico 1 44
1 3.5. Tratamiento 1 44
1 3.6. Profilaxis 1 44
1 4. Valvulopatas.
Generalidades 1 46
1 4.1 . Valvulopatas. Generalidades 1 46
1 5. Estenosis mitral 1 48
1 5.1 . Etiologa 1 48
1 5.2. Fisiopatologa 1 49
1 5.3. Clnica 1 50
1 5.4. Exploracin fsica 1 50
1 5.5. Pruebas compl ementarl as 151
1 5.6. Tratamiento 1 52
1 6. I nsuficiencia mitral 1 56
1 6.1 . Etiologa 1 57
1 6.2. Fisiopatologa 1 57
1 6.3. Clnica 1 57
1 6.4. Exploracin fsica 1 57
1 6.5. Pruebas compl ementari as 1 58
1 6.6. Tratamiento 1 59
1 6.7. Prolapso valvular mitral 161
1 7. Estenosis artica 1 63
1 7.1 . Etiologa 1 64
1 7.2. Fisiopatologa 1 64
1 7.3. Clnica 1 64
1 7.4. Exploracin fsica 165
1 7.5. Pruebas compl ementarl as 1 66
1 7.6. Tratami ento 1 67
VIII
1 8. I nsuficiencia artica 1 70
1 8.1 . Etiologa 1 70
1 8.2. Fisiopatologa 1 71
1 8.3. Clnica 1 71
1 8.4. Exploracin fsica 1 72
1 8.5. Exploraciones compl ementari as 1 73
1 8.6. Tratamiento 1 74
1 9. Valvulopata tricuspdea 1 76
1 9.1 . Estenosis tricuspdea 1 76
1 9.2. Insuficiencia tricuspdea 1 77
20 . Valvulopata pul monar 1 80
20 . 1 . Estenosis pul monar 1 80
20 .2. Insuficiencia pul monar 1 81
2 1 . Ciruga de la endocarditis
y prtesis valvulares 1 83
21 . 1 . Ciruga en la endocarditis infecciosa 1 83
21 .2. Clasificacin de las prtesis valvulares 1 84
21 .3. Eleccin del t i po de prtesis 1 85
21 .4. Complicaciones de las prtesis valvulares 1 86
22. Concepto
de cardiomiopata 1 88
22. 1 . Concepto de cardiomiopata 1 88
23 . Cardiomiopata dilatada 1 92
23.1 . Clnica 1 93
23.2. Exploracin fsica 1 93
23.3. Pruebas compl ementari as 1 93
23.4. Pronstico 1 95
23.5. Tratamiento 1 95
23.6. Algunas formas adquiridas
de cardiomiopata dilatada 1 96
24. Cardiomiopata hipertrfica 1 98
24.1 . Anatoma patolgica 1 99
24.2. Etiologa 1 99
24.3. Clnica 1 99
24.4. Exploracin fsica 20 0
24.5. Pruebas compl ementari as 20 0
24.6. Pronstico 20 2
24.7. Tratamiento 20 2
IX
25. Cardiomiopata restrictiva 20 4 28. Tumores cardacos 221
25. 1 . Clnica 20 4 28. 1 . Tumores cardacos secundarios
25.2. Exploracin fsica 20 5 o metastsicos 221
25.3. Pruebas compl ementari as 20 5 28.2. Tumores cardacos primarios 221
25.4. Tratami ento y formas especficas 20 6
29. Cardiopatas congnitas
Cardiopatas congnitas acianticas
224
26. Mi ocardi ti s 20 9
29. 1 .
Cardiopatas congnitas
Cardiopatas congnitas acianticas
26. 1 . Miocarditis vrica 20 9 con cortoci rcui to arteriovenoso (l- D) 227
26.2. Miocarditis bacterianas y parasitarias 21 0 29.2. Cortocircuitos desde la aorta al circuito derecho 230
26.3. Miocarditis de clulas gigantes 21 1 29.3. Lesiones obstructivas del corazn iz quierdo 232
26.4. Miocarditis por radiacin 21 1 29.4.
29.5.
Otras anomalas
Cardiopatas congnitas ciangenas
con pltora pul monar
234
235
27. Enfermedades
29.6. Cardiopatas congnitas ciangenas
del peri cardi o 21 2
con isquemia pul monar 238
del peri cardi o 21 2
con isquemia pul monar
27. 1 .
27.2.
Pericarditis
Derrame pericrdico
21 2
21 4
3 0 . Hipertensin arterial 241
27.3. Taponami ento cardaco 21 5
Hipertensin arterial
27.4. Pericarditis crnica constrictiva 21 7
30 . 1 .
Hipertensin arterial
242
27.5. Otras enfermedades del pericardio 21 9
30 .2. Etiologa 244
Otras enfermedades del pericardio
30 .3.
30 .4.
Repercusiones orgnicas
de la hipertensin arterial
Tratamiento
245
de la hipertensin arterial 247
3 1 . Aneurismas y enfermedades
de la aorta 251
31 . 1 . Aneurismas 252
31 .2. Aneurismas de la aorta abdomi nal 253
31 .3. Aneurismas de la aorta torcica 255
31 .4. Aneurismas arteriales perifricos 256
31 .5. Aneurismas arteriales viscerales 256
31 .6. Necrosis qustica de la media 256
31 .7. Aneurisma mictico 257
31 .8. Aneurismas sifilticos 257
31 .9. Aortitis reumtica y rotura traumtica
de la aorta 257
31 .1 0 . Sndrome artico agudo 257
3 2. Enfermedades arteriales 262
32. 1 . Enfermedad arterial perifrica 262
32.2. Oclusin arterial aguda 268
32.3. Ateroembol i a 269
32.4. Arteritis deTakayasu 270
32.5. Tromboangetis obl i terante 270
32.6. Sndrome de compresin de la salida del trax 271
32.7. Sndrome del robo de la subclavia 272
32.8. Sndrome de atrapami ento de la arteria popltea 272
32.9. Fstula arteriovenosa 272
32.1 0 . Fenmeno de Raynaud 273
32.1 1 . Acrocianosis 274
32.1 2. Livedo reticularis 274
32.1 3. Pernio (sabaones) 274
32.1 4. Eritromelalgia 274
32.1 5. Congelacin 274
3 3 . Enfermedades de las venas 276
33.1 . Anatoma funci onal de las venas 276
33.2. Exploracin clnica del sistema venoso 277
33.3. Trombosis venosa profunda 278
33.4. Trombosis de las venas superficiales 280
33.5. Venas varicosas 280
33.6. Sndrome de insuficiencia
venosa crnica 282
33.7. Obstruccin de la vena cava superior 282
3 4. Enfermedades
de los vasos linfticos 284
34.1 . Linfedema 284
34.2. Linfangitis 285
Bibliografa
285
XI
Cardiologa y ciruga cardiovascular
i
r
Aspectos esenciales
1
01.
FISIOLOGA DEL SISTEMA
CARDIOVASCULAR
Algunos apartados de
este captulo poseen una
importancia mayor de la
que sugiere el nmero de
preguntas MIR, dada la
relevancia que tienen de cara
a comprender las diversas
enfermedades cardacas. Hay
que tratar de dibujar el ciclo
cardaco sin mirar el libro,
recordando qu ocurre en
cada fase y los factores que
influyen en la presin de cada
cmara en cada momento.
Hay que aprender bien,
adems, el grfico de las fases
del potencial de accin y la
tabla de los tipos des h o c k con
sus caractersticas.
P r e g u n t a s
- MIR 09- 10, 221
- MIR 08- 09, 240 , 250
- MIR 0 74)8, 236
- MIR 05- 06, 34, 248
- MIR 03- 04, 160, 1 62, 163
- MIR 00- 01 F, 212
- MIR99- 0 0 F, 47, 221 ,222,
224, 225
- MIR98- 99F, 223, 225, 227
0
13 ]
0
0
0
0
0
do)
QIJ
LTD
[J6J
0]
( T U
El sistema de conduccin cardaco posee automatismo, siendo el ms rpido el del nodo sinusal, por lo que
es el marcapasos fisiolgico del corazn.
En la fase 0 del potencial de accin predomina una entrada rpida de sodio, en la fase 2 (meseta o p l ateau )
la entrada lenta de cal ci o y en la fase 3, la salida de potasio.
La pendiente de la fase 4 (entrada lenta de sodio) determina la frecuencia de despolarizacin, y es mayor
cuanto ms "arri ba" en el sistema de conduccin, aumentando con estmulos simpticos y di smi nuyendo
con impulsos parasimpticos en los nodos.
El cal ci o se une a la troponina C y permite la interaccin actina- miosina para la contraccin. Se precisa
ATP para disociar actina- miosina y preparar una nueva contraccin. El msculo liso es ms lento que el
estriado.
La precarga (volumen telediastlico) influye en la fuerz a de contraccin (ley de Frank- Starling). Di smi nuyen
la precarga, la reduccin de volemia o retorno venoso (bipedestacin, Valsalva, etc.), y depende de la dis-
tensibilidad miocrdica (disminuida en restriccin), del ti empo diastlico (acortado en las taquicardias) y la
prdida de contraccin auricular (fibrilacin auricular o disociacin AV).
Los notropos positivos (catecolaminas, di gi tal , calcio,...) o negativos (IS- bloqueantes, calcioantagonistas, an-
tiarrtmicos, acidosis, isquemia, etc.) afectan a la contractilidad miocrdica.
La postcarga (tensin parietal) equivale a la di fi cul tad para la eyeccin del ventrculo correspondiente (au-
mento de resistencias vasculares, estenosis de la vlvula semilunar, hipertrofia del tracto de salida...). Es
determinada por la ley de Laplace.
El gasto cardaco (litros por mi nuto que eyecta el corazn) normal es de 3- 5 litros/ min. El ndice cardaco es
el gasto cardaco (CC)/ superficie corporal (normal 2,5- 3,5 I/ min/ m
2
).
Existe un periodo de contraccin y de relajacin isovolumtricas al i ni ci o de la sstole y la distole, respecti-
vamente, en el que no hay fluj os de entrada o salida del ventrculo.
Un llenado ventricular rpido vi ol ento origina el tercer rui do, y la contraccin auricular contra un ventrculo
rgido el cuarto rui do.
La presin arterial la determinan el gasto cardaco y las resistencias vasculares, siendo el tono muscular de
las arteriolas su mximo determinante en condiciones normales.
El control rpido de la presin arterial (PA) lo realiza el sistema nervioso por barorreceptores y quimiorrecep-
tores, y el control a largo plaz o de la PA lo determina el ri on (eje renina- angiotensina- aldosterona).
El ej erci ci o produce un aumento del gasto cardaco (por taquicardia y aumento de contraccin), de la vent i -
lacin pulmonar, de la vasodilatacin muscular y del f l uj o sanguneo cutneo. El entrenamiento a largo plaz o
produce bradicardia e hipertrofia miocrdicas fisiolgicas.
El xido ntrico (NO) produce vasodilatacin y es antitrombtico, y su sntesis disminuye en la aterosclerosis.
Los frmacos "dadores" de NO, como nitratos, mol si domi na, ni corandi l , o el NO inhalado, son tiles para la
isquemia miocrdica o para la hipertensin pulmonar.
La isquemia altera el metabolismo celular (disminuye el trifosfato de adenosina (ATP) y aumentan los radica-
les libres y el lactato), la funcin miocrdica (tanto distole como sstole), el electrocardiograma (anomalas
en la repolarizacin) y la situacin clnica (angina de pecho y equivalentes).
El s h o c k es la suma de hipotensin, hipoperfusin tisular y disfuncin orgnica acompaante. El ms fre-
cuente es el hipovolmico. Conviene recordar las caractersticas diferenciales de cada ti po de s h o c k .
El s h o c k cardiognico puede ser intrnseco (cada del gasto, por ej empl o, por un infarto agudo de miocardio)
o extrnseco- obstructivo (cada de la precarga, por ej empl o, en el taponamiento).
El s h o c k distributivo se asocia a vasodilatacin (anafilaxia, sepsis, dolor intenso, etc.). El s h o c k sptico ini-
cialmente es hiperdinmico (aumenta el gasto cardaco) y en fases finales hipodinmico (disminuye el gasto
cardaco).
El sncope es la prdida de consciencia transitoria por disminucin del f l uj o cerebral global que se acompaa
de prdida del tono muscular. El ms frecuente es neuromediado (especialmente el vasovagal), que se di ag-
nostica con la clnica, la exploracin y el ECG (no es imprescindible el t/'/ tes t).
No son verdaderos sncopes las prdidas de consciencia por epilepsia, accidentes cerebrovasculares hemis-
fricos, hi pogl ucemi a, hipocapnia o las crisis conversivas.
Manual CTO de Medicina y Ciruga, 8.
a
edicin
1 .1 . Sistema de conduccin cardaco
Est f o r m a d o p o r cl ul as car d acas es p ec i a l i z a d a s en l a gnes i s y c o n -
d u c c i n d el i m p u l s o el ct r i co car d aco.
Nodul o si noauri c ul ar (Kei th- Fl ack): s i t u a d o en el s u r c o t e r m i n a l en
el t e c h o d e l a aur cul a d er ec h a , j u n t o a l a d e s e m b o c a d u r a d e l a
v en a c a v a s u p er i o r .
Nodul o auri c ul oventri c ul ar (Aschoff- Tawara): est s i t u a d o en l a
po r ci n i n f er i o r d el s u r c o i n t er a u r i c u l a r pr x i mo al s ep t o m e m b r a -
n o s o i n t er v en t r i c u l a r , en el vr t i ce s u p er i o r d el t r i ngul o d e K o c h
( es p a c i o ent r e el s en o c o r o n a r i o , l a v a l v a s ept al t r i cus p dea y el t e n -
d n d e T o d a r o ) .
H az de Hi s: at r avi es a el t r gono f i b r o s o d e r e c h o y l a par s m e m b r a -
no s a d el s ep t o , pa r a d i v i d i r s e des pus en d o s r a ma s ( i z q u i er d a y
d er ec h a ) . La r a m a d er ec h a d i s c u r r e p o r l a t r ab cul a s ep t o m a r g i n a l .
La f i n a r ed v en t r i c u l a r f i n a l es s ub endo cr di ca, d eno mi nnd o s e Red
de Purki nj e (Fi gur a 1 ).
Trabcula septomarginal
(banda moderadora)
Figura 1 . Sistema de conduccin cardaca (MIR 0 7- 0 8, 236)
Las cl ul as d el s i s t ema d e c o n d u c c i n t i en en l a c a p a c i d a d d e d es p o l a -
r i z ar s e es po nt neament e ( a u t o m a t i s m o n o r m a l ) y g en er a r u n f r ent e d e
des pol ar i z aci n q u e se t r a n s m i t e a l as cl ul as a d y a c en t es . La f r e c u e n -
ci a d e des pol ar i z aci n del n o d o s i nus al es l a m a y o r ( 6 0 - 1 0 0 p o r m i n u -
t o , en r ep o s o ) , l a d el n o d o A V- H i s es m e n o r ( 4 0 - 6 0 ) y l a d el s i s t ema
d e P u r k i n j e an ms b aj a ( 2 0 - 3 0 ) . Por es o el " m a r c a p a s o s f i s i ol gi co"
d el co r a z n es el n o d o s i nus a l pues s u m a y o r f r ec u en c i a d e d es p o l a -
r i z aci n i nt r ns eca h a c e q u e s ea el r i t m o d o m i n a n t e q u e m a r c a el m o -
m e n t o d e l a des pol ar i z aci n d el r es t o d el co r a z n. N o o b s t a n t e, a n t e
b r a d i c a r d i a s o b l o q u e o s A V a p a r ec en r i t m o s d e es ca p e ( ma r c a p a s o s
s ub s i d i a r i o s ) d e l as ot r as es t r uct ur a s ms "b a j a s " q u e, en c i er t o m o d o ,
" p r o t e g e n " d e l a a s i s t o l i a .
Q RECUERDA
El i mpul so elctrico nicamente puede pasar de aurculas a ventr-
cul os a travs del nodo AV, salvo en pacientes con vas accesorias
(Wolff- Parkinson- White).
El i m p u l s o el ct r i co q u e n a c e en el n o d o s i nus al se t r a n s m i t e p o r l a aur -
c u l a d er ec h a , d es d e unas cl ul as a l as a d y a c en t es , ex i s t i en d o u n a s v as
p r ef er en c i a l es d e co nex i n a l a aur cul a i z q u i er d a , en t r e l as q u e des t a -
ca el H a z d e Ba c h m a n n ( q ue c o m u n i c a l as aur cul as p o r el " t e c h o " d e
a mb a s ) y el s en o c o r o n a r i o . El i m p u l s o d es p o l a r i z a n t e, pa r a pas ar a l os
vent r cul os , d eb e at r aves ar el a n i l l o f i b r o s o a u r i c u l o v en t r i c u l a r ( q u e es
u n " a i s l a n t e" el ct r i co), y s l o p u ed e h a c er l o p o r l a " p u e r t a " d el n o d o
A V- H i s ( d o n d e s uf r e u n r et r as o f i s i ol gi co en l a v e l o c i d a d d e c o n d u c -
ci n p a r a p er m i t i r u n a p r o p i a d o l l en a d o v en t r i c u l a r ) , v i a j a n d o l u eg o
p o r el s i s t ema H i s - Pu r k i n j e a g r a n v e l o c i d a d h a c i a l os vent r cul os .
1.2. Excitabilidad cardaca
Los ca na l es i ni cos s o n pr ot e nas t r a n s m em b r a n o s a s q u e p r es en t a n u n
p o r o a t r avs d el c u a l p e r m i t e n el pa s o g en er a l m en t e a u n ion d e t e r m i -
n a d o . En s i t uaci n d e rep o s o es t n c er r a d o s . Su ac tivac in ( a per t ur a )
v i en e d e t e r m i n a d a p o r u n c a m b i o en s u co nf o r ma ci n p r o t ei c a en r es -
pues t a a es t mul os es pec f i cos ( c a m b i o s en el v o l t a j e t r a n s m e m b r a n a :
ca na l es v o l t a j ed ep en d i en t es , ci er t o s l i g a n d o s c o m o a d en o s i n a , a cet i l -
c o l i n a . . . ) . T r as p er m a n ec er a b i er t o s u n t i e m p o , s uf r en u n n u e v o c a m b i o
d e co nf o r ma ci n q u e l os i n a c t i v a (ci er r a el p o r o ) , p er o an t ar dar n u n
t i e m p o en r ec u p er a r s u co nf o r ma ci n o r i g i n a l d e r ep o s o , d e t al m a n er a
q u e h as t a q u e l o h a g a n , el c a n a l n o p u e d e v o l v er a a ct i va r s e (ab r i r s e)
y, p o r t a n t o , n o se p u e d e d es p o l a r i z a r l a cl ul a d e n u e v o (p erio do re-
frac tario abs o l u to ). Los f r macos ant i ar r t mi cos i n t er a c c i o n a n c o n es t os
ca na l es .
El i n t er i o r d e l as cl ul as car d acas en r ep o s o es el ec t r o n eg a t i v o y el ex -
t er i o r p o s i t i v o , d e t al f o r m a q u e se es t a b l ec e u n p o t en c i a l d e m e m b r a n a
d e u n o s - 8 0 a - 1 0 0 m V , es d ec i r , q u e l as cl ul as es t n " p o l a r i z a d a s " .
Est e p o t en c i a l d e m e m b r a n a se m a n t i en e, en t r e o t r o s f a ct o r es , gr aci as
a u n a g r a n " i m p e r m e a b i l i d a d " d e l a m e m b r a n a al p a s o del N a
+
a s u
t r avs en s i t uaci n d e r ep o s o , y a l a b o m b a N a
+
/ K
+
A T P d e p e n d i e n t e
q u e s aca d e l a cl ul a t r es i o nes N a
+
e i n t r o d u c e d o s i o nes K
+
, d e t al
f o r m a q u e el N a
+
est m u y c o n c e n t r a d o f u er a d e l as cl ul as y p o c o en
s u i n t er i o r (al c o n t r a r i o q u e el K
+
).
Par a q u e el co r az n se c o n t r a i g a es n ec es a r i o q u e s us cl ul as m u s c u -
l ar es r ec i b a n u n es t mul o el ct r i co. Est e se g en er a en cl ul as es p ec i a -
l i z adas (c l u l as marc ap as o s ) d el s i s t ema d e c o n d u c c i n , q u e o r i g i n a n
el i m p u l s o p o r s uf r i r d es p o l a r i z a c i o n es es pont neas ( a u t o m a t i s m o ) . D i -
ver s as c o r r i en t es i ni cas se h a n i m p l i c a d o en l a des pol ar i z aci n di as -
t l i ca es pont nea d e es as cl ul as (f as e 4 d el p o t en c i a l d e acci n) q u e
l as l l ev a n , al a l c a n z a r el " p o t e n c i a l u m b r a l " d e m e m b r a n a (de u n o s - 6 0
m V p a r a l a mayor a d e cl ul as car d acas ), a d es en c a d en a r u n n u e v o
p o t en c i a l d e a c c i n . El es t mul o el ct r i co t amb i n p u ed e i n i c i a r s e a r t i -
f i c i a l m en t e m e d i a n t e l a es t i mul aci n c o n u n ma r c a p a s o s .
Bi en es po nt neament e en l as cl ul as m a r c a p a s o s , o b i en al r ec i b i r el
i m p u l s o el ct r i co d es d e cl ul as a d y a c en t es , el p o t en c i a l d e m e m b r a n a
se h a c e m e n o s n eg a t i v o .
Si el p o t en c i a l d e m e m b r a n a d e l a cl ul a n o a l c a n z a el v a l o r u m b r a l , n o
se i n i c i a el p o t en c i a l d e a c c i n : l ey d el " t o d o o n a d a " . Per o si l o a l c a n -
z a , se a b r en l os ca na l es r pi dos d e N a
+
y p e r m i t e n l a en t r a d a v el o z d e
g r a n d es c a n t i d a d es d e N a * p o r di f us i n f a c i l i t a d a ( MI R 9 9 - 0 0 F, 2 2 5 ) , d e
f o r m a q u e el p o t en c i a l d e m e m b r a n a se a cer ca a c er o ( p i er d e l a p o l a r i -
d a d nega t i va ) e i n c l u s o se h a c e u n p o c o p o s i t i v o ; es t a es l a des p o l ariza-
c in rp ida o fas e 0 d el p o t en c i a l d e a c c i n ( MI R 0 3 - 0 4 , 1 6 2 ) . Du r a n t e
l a fas e 1 t i en e l u g a r u n a s a l i da b r ev e i n i c i a l d e p o t a s i o ( c o r r i en t e l t o ) . Le
2
Cardiologa y ciruga cardiovascular
mV
+20
0
Potencial de accin rpido
(Clulas de trabajo. Purkinje)
Dependientes de Na
+
- 60
- 90 -
s i gue l a fas e 2 ( mes et a o p l ateau )
en l a q u e a c o n t ec e u n a en t r a d a
l ent a d e c a l c i o q u e se i n t e r c a m -
b i a p o r el N a
+
q u e ent r en l a
f as e 0 , m a n t e n i e n d o el p o t e n -
ci a l d e m e m b r a n a l i g er a m en t e
p o s i t i v o d u r a n t e u n t i e m p o ( MI R
9 8 - 9 9 F, 2 2 7 ) . La fas e 3 o rep o -
l arizac in est c a r a c t er i z a d a
p r i n c i p a l m e n t e p o r l a s al i da d e
K
+
p o r var i as c o r r i en t es i ni cas
a t r avs d e di ver s o s ca na l es (I K r ,
I K S ), p o r l o q u e p r o g r e s i v a m e n -
t e el p o t en c i a l d e m e m b r a n a
v u el v e a h acer s e n eg a t i v o h as t a
l os v a l o r es en r ep o s o d e u n o s
- 9 0 m V . En l a fas e 4, l a c l u -
l a r ec u p er a el e q u i l i b r i o i ni co
a a m b o s l a do s d e l a m e m b r a n a
gr aci as a l a b o m b a N a V K
+
A T P
d e p e n d i e n t e y q u e d a p r ep a r a d a
pa r a u n a n u ev a des pol ar i z aci n
i Fi gur a 2 ) .
Las c l u l as marc ap as o s d e l os
n o d o s s i n u s a l y A V p o s een
u n o s m e c a n i s m o s i ni co s a l g o
d i f er en t es al r es t o . En es t a d o d e r ep o s o , s u p o t e n c i a l d e m e m b r a n a
es m e n o s n e g a t i v o (- 55 m V ) , p o r l o q u e l os c a n a l es d e s o d i o es t n
i n a c t i v a d o s . D e b i d o a es t o , el p o t e n c i a l d e a c c i n s l o p u e d e p r o d u -
ci r s e p o r l os c a n a l es d e c a l c i o y p o r c a n a l es l en t o s d e s o d i o , d e ah
q u e l a des po l a r i z a ci n y l a r epo l a r i z a ci n s ean ms l ent a s q u e en el
r es t o d e cl ul as . A d em s , en l as cl ul a s d el s i s t ema d e c o n d u c c i n ,
a ex c ep c i n q ui z d el n o d o A V c o m p a c t o , d u r a n t e l a f as e 4 s e p r o -
d u c e u n a en t r a d a l en t a d e c a t i o n es ( p r i n c i p a l m e n t e N a
+
, C a
2 +
y K
+
)
q u e p r o d u c e u n a po s i t i vi z aci n p r o g r es i v a es po nt nea d el p o t e n c i a l
d e m e m b r a n a (fas e 4 o des p o l arizac in l enta), d e t a l m a n e r a q u e al
a l c a n z a r el p o tenc ial u mbral ( u n o s - 4 0 m V en l os n o d o s y u n o s - 6 0
m V en l a r ed d e P u r k i n j e) se g en er a u n n u e v o p o t e n c i a l d e a c c i n ,
l o q u e j u s t i f i c a el a u t o m a t i s m o . La c o r r i e n t e l f ( c o r r i en t e d e en t r a d a
l ent a d e c a t i o n es ) es u n o d e l os p r i n c i p a l e s d e t e r m i n a n t e s d e l a d es -
po l a r i z a ci n di as t l i ca en l as cl ul as d el n o d o s i n u s a l .
Potencial de accin lento
(Clulas nodales)
Dependientes de Ca
2 +
Entra Ca
2
+
Sale K+
Corriente I
Figura 2. Potenciales de accin de las clulas cardacas
d e c a l c i o ) . La s eal el ct r i ca d e des pol ar i z aci n se t r a n s m i t e d e u n a
cl ul a a l as a d y a c en t es p o r l a p r es en c i a d e u n i o n es gap , d e f o r m a q u e
l a v e l o c i d a d d e c o n d u c c i n d el i m p u l s o es m u c h o ms r pi da en s en -
t i d o l o n g i t u d i n a l q u e t r ans ver s al p o r ex i s t i r ms u n i o n es gap en d i c h o
s en t i d o . Las cl ul as d el s i s t ema H i s - Pu r k i n j e es t n es p ec i a l i z a d a s en
t r a n s m i t i r el i m p u l s o a gr a n v e l o c i d a d .
RECUERDA
Todas las clulas del sistema de conduccin tienen automatismo,
yor cuanto ms "arri ba". Por eso, en los bloqueos aparecen ritmos de
escape mas lentos cuanto ms distal es su origen.
RECUERDA
Las clulas de trabaj o presentan un potencial de accin (despolariz a-
cin) dependiente de sodio, y las clulas de los nodos dependiente de
cal ci o (por eso los calcioantagonistas "f renan" ambos nodos).
La p en d i en t e d e es t a f as e 4 det er mi nar el t i e m p o q u e t a r d a en a l c a n -
z ar s e d e n u e v o es po nt neament e el p o t en c i a l u m b r a l , d e f o r m a q u e es
ms " e m p i n a d a " c u a n t o ms " a l t o " se es t en el s i s t ema d e c o n d u c -
ci n, y p o r es o es el n o d o s i nus al (el p u n t o "ms a l t o ") el m a r c a p a s o s
f i s i ol gi co d el co r a z n. La f as e 4 est m u y i n f l u en c i a d a p o r el s i s t ema
n er v i o s o a ut no mo , f u n d a m e n t a l m e n t e en a m b o s n o d o s , d e f o r m a q u e
el s imp tic o au menta y el p aras imp tic o dis minu ye l a p en d i en t e d e l a
f as e 4 y, p o r t a n t o , l a f r ec u en c i a d e des pol ar i z aci n aut omt i ca, as
c o m o l a v e l o c i d a d d e c o n d u c c i n d el i m p u l s o a t r avs del n o d o A V.
El n o d o A V es u n a es t r u c t u r a h i s t ol gi ca c o m p l e j a c o m p u e s t a d e t r es
par t es : trans ic io nal ( ent r e l a aur cul a y el n o d o c o m p a c t o ) , c o mp ac ta
( cuy a p r i n c i p a l f unci n es r et r as ar o f r en a r l a c o n d u c c i n d el i m p u l s o )
y el no do - His ( co n c a p a c i d a d aut omt i ca m u y d e p e n d i e n t e d e ca na l es
1.3. Bases celulares
de la contraccin cardaca
El m i o c a r d i o est f o r m a d o p o r c l u l as mu s c u l ares es triadas , q u e c o n -
t i en en m u c h a s f i b r i l l a s pa r a l el a s . C a d a f i b r i l l a est f o r m a d a p o r es t r uc-
t ur as q u e se r ep i t en en s er i e, l as s arc meras , q u e s o n l a u n i d a d d e
co nt r acci n m u s c u l a r , r o d ea d a s d e m i t o c o n d r i a s p a r a p r o p o r c i o n a r
ener g a (A T P).
Las s ar cmer as c o n t i e n e n f i l a m en t o s f i n o s y f i l a m en t o s gr ues o s . Los
fino s es t n f o r m a d o s , s o b r e t o d o , p o r u n a d o b l e h l i ce c o n d o s mo l -
cul a s d e a c t i n a (pr ot e na s i n a c t i v i d a d enz i mt i ca). O t r a s pr ot e nas d e
l os f i l a m en t o s f i n o s s o n l a t r o p o m i o s i n a y l a t r o p o n i n a . Los fil amento s
gru es o s es t n f o r m a d o s p r i n c i p a l m e n t e p o r m i o s i n a , pr ot e na d e gr a n
pes o m o l e c u l a r q u e c o n s t a d e u n a pa r t e a l a r g a d a y o t r a pa r t e g l o b u l a r ,
c o n a c t i v i d a d A T Pas a, q u e nt er acci ona c o n l a a c t i n a . En el m s c u -
l o r el a j a d o , l a t r o p o m i o s i n a i m p i d e l a i nt er acci n en t r e l a a c t i n a y l a
m i o s i n a . Los f i l a m en t o s f i n o s y gr ues o s es t n d i s p ues t o s d e m o d o q u e
en u n c o r t e t r ans ver s al c a d a f i l a m e n t o g r u es o est r o d e a d o p o r sei s
f i l a m en t o s f i n o s . La a - a c t i n i n a , i n t eg r a n t e d e l as l neas Z o p u n t o s d e
3
Manual CTO de Medicina y Ciruga, 8.
a
edicin
a n c l a j e d e l os f i l a m en t o s f i n o s , o l a t i t i n a , q u e u n e l a m i o s i n a a l as
l neas Z c o n p r o p i ed a d es el s t i cas , s o n ot r as pr ot e nas i nt egr a nt es d e
l as s ar cmer as .
En el m i c r o s c o p i o a l t er n a n b a n d a s o s cur a s (A ) y b a n d a s cl ar as (I ). En
l as b a n d a s A h a y f i l a m en t o s f i n o s y f i l a m en t o s gr ues o s ; en l as b a n d a s
I , s o l o h a y f i l a m en t o s f i n o s . En el c en t r o d e c a d a b a n d a I h a y u n a l nea
o s c u r a (l nea Z), p u n t o d e uni n en t r e l os f i l a m en t o s f i n o s d e u n a sar-
c mer a c o n l os d e l a s ar cmer a a d y a c en t e. C a d a s ar cmer a est d e l i -
m i t a d a p o r d o s l neas Z. En el c en t r o d e l a b a n d a A h a y u n a z o n a ( z o n a
H ) en l a q u e n o ex i s t en f i l a m en t o s f i n o s , y en s u c en t r o se en c u en t r a l a
l nea M, en l a q u e se a n c l a n l os f i l a m en t o s gr ues o s (Fi gur a 3).
Figura 3. Unidad de contraccin cardaca
Du r a n t e l a co nt r acci n, l l o n g i t u d d e l os f i l a m en t o s n o var a s i n o q u e
se p r o d u c e n i n t er a c c i o n es en t r e l os f i l a m en t o s d e m i o s i n a y l os d e a c-
t i n a , d e t al f o r m a q u e l os d e a c t i n a se d es l i z a n h a c i a el c en t r o d e l a
b a n d a A . Por l o t a n t o , d u r a n t e l a co nt r acci n, l a b a n d a A n o var a d e
l o n g i t u d , m i en t r a s q u e l a b a n d a I se a c o r t a y l as l neas Z se a p r o x i m a n
en t r e s, acor t ndos e p o r l o t a n t o l as s ar cmer as .
La m e m b r a n a d e l a cl ul a m u s c u l a r es t r i ada o s a r c o l em a t i en e una s
i n v a g i n a c i o n es h a c i a el c i t o s o l d e n o m i n a d a s t b ul os t r ans ver s al es o t -
b u l o s T , i n m e d i a t a m e n t e a d y a c en t es a l as l l a m a d a s ci s t er nas t er m i n a l es
del r et cul o s ar copl s mi co ( q u e r o d ea l as m i o f i b r i l l a s a m o d o d e r ed).
A l c o n j u n t o d e u n t b ul o T c o n l as d o s ci s t er nas t er m i n a l es a d y a c en t es ,
q u e est r o d e a n d o l as b a n d a s Z d e l a m i o f i b r i l l a , se l e d e n o m i n a t r ada.
En el ms cul o ca r d a co a d i f er en c i a d el es q uel t i co es f r ec u en t e q u e
l os t b ul os T es t n a c o p l a d o s s l o a u n a ci s t er na t e r m i n a l . A s , c u a n d o
t i en e l uga r u n a des pol ar i z aci n d e l a m e m b r a n a , es e f r en t e d e d es p o -
l ar i z aci n p en et r a p o r l os t b ul os T y ci er t as pr ot e nas "s en s o r a s " d e l a
m e m b r a n a pl as mt i ca ( r ecep t o r d e d i h i d r o p i r i d i n a s ens i b l e al v o l t a j e,
ca na l es d e c a l c i o t i p o L v o l t a j e- d ep en d i en t es ) p e r m i t e n l a en t r a d a d e
peq ueas c a n t i d a d es d e c a l c i o al c i t o p l a s m a , l o q u e i n d u c e l a a p er t u r a
d e o t r o es pec f i co d e l i b er aci n del c a l c i o , s i t u a d o en l a m e m b r a n a d e
l a ci s t er na t er m i n a l a d y a c en t e d el r et cul o s ar copl as mt i co ( r ec ep t o r
d e r y a n o d i n a ) , p e r m i t i e n d o el pa s o m a s i v o d e c a l c i o d es d e el r et cul o
s ar copl as mt i co a l as m i o f i b r i l l a s i nmer s a s en el c i t o p l a s m a c el u l a r (en
l a f as e 2 d el p o t en c i a l d e a cci n) ( MI R 0 9 - 1 0 , 2 2 1 ) . El es t mul o d el
r ec ep t o r B, adr enr gi co car d aco a c o p l a d o a pr ot e na C a c t i v a , l a ade-
n i l a t o c i c l a s a , i ncr ement ndos e el A M P c q u e a c t i v a l a pr ot e na- ci nas a
A , q u e f o s f o r i l a el r ec ep t o r d e r y a n o d i n a , f a c i l i t a n d o s u a p er t u r a y, as ,
l a l i b er aci n d e c a l c i o al c i t o p l a s m a .
El c a l c i o es u n m en s a j er o f u n d a m e n t a l en l a co nt r acci n y r el aj aci n
car d acas : u n a v ez en el c i t o p l a s m a , se u n e a l a t r o p o n i n a C e i n d u c e a
u n c a m b i o en s u co nf o r ma ci n, d e t al f o r m a q u e l a t r o p o m i o s i n a d ej a
d e i m p e d i r l a i nt er acci n en t r e l a a c t i n a y l a m i o s i n a , se d es p l a z a l a
a c t i n a h a c i a el c en t r o d e l a b a n d a A , y as l a s ar cmer a y el ms cul o se
a c o r t a n (se c o n t r a en ) . En c a d a co nt r acci n, l a a c t i n a y l a m i o s i n a i nt e-
r a c c i o n a n y se d i s o c i a n m u c h a s veces . Du r a n t e l a r el aj aci n m u s c u l a r
car d aca, el c a l c i o se v u el v e a a l m a c en a r d es d e el c i t o p l a s m a en el
r et cul o s ar copl as mt i co p o r l a A T Pa s a d e C a
2 +
(SERCA ), y u n a p e q u e -
a pr o po r ci n s al e al ex t er i o r p o r el nt er camb i ador N a
+
/ Ca
2 +
. D e n t r o
d el r et cul o s ar copl as mt i co se a c u m u l a , p o r t a n t o , c a l c i o en g r a n d es
c a n t i d a d es , gr aci as a pr ot e nas c o m o l a c a l s ec u es t r i n a .
La h i dr l i s i s del t r i f o s f a t o d e a d en o s i n a (A T P) se e m p l e a r ea l m en t e pa r a
p o s i b i l i t a r l a di s oci aci n d e l a a c t i n a y l a m i o s i n a en l a r el aj aci n m u s -
c u l a r ( MI R 9 8 - 9 9 F, 2 2 3 ) , y n o en el " g o l p e d e r e m o " d e l a c o n t r a c -
ci n, q u e t i en e l uga r c u a n d o l a m i o s i n a l i b er a el d i f o s f a t o d e a d en o s i n a
( A DP) . En l a r epol ar i z aci n, el r et cul o s ar copl s mi co v u el v e a c a p t u r a r
el c a l c i o p o r u n m e c a n i s m o q u e d e n u e v o c o n s u m e ener g a (A T P); as ,
el c a l c i o se s epar a d e l a t r o p o n i n a C y l a t r o p o m i o s i n a v u el v e a i m p e d i r
l a i nt er acci n a c t i n a - m i o s i n a .
Q RECUERDA
Es preciso el ATP (energa) para disociar actina y miosina, es decir, para
la relajacin muscular.
T o d o s l os t i po s d e f i b r as mus cul a r es t i en en una es t r uct ur a cont r ct i l b s i -
ca d e a ct i na y m i o s i n a , si b i en , d o n d e l a i nt er acci n ent r e l os m i o f i l a m en -
t os se p r o d u c e d e una m a n er a ms o r g a n i z a d a , par a dar l ugar a c o n t r a c -
ci o nes ms i nt ens as , r pi das y m a n t en i d a s , es en el ms cul o es t r i ado . En
el ms cul o l i s o, el c i c l o d e uni n y l i b er aci n d e a ct i na y m i o s i n a es ms
l ar go, p er o c o n s u m e m en o s A T P y da l ugar a u n a cont r acci n m u s c u l a r
d e m a y o r dur aci n q u e l a del ms cul o es t r i ado (MI R 0 3 - 0 4 , 1 6 0 ) .
Los di s co s i nt er cal ar es s on l as es t r uct ur as d e uni n d e una cl ul a car d a-
ca a l a a d y a c en t e par a f o r m a r l as f i b r as mi ocr di cas . Se d i s t i n g u en var i o s
t i p o s d e uni n i nt er cel ul a r , l a fas c ia adh erens (en l a q u e se a n c l a n l os
f i l a m en t o s d e a c t i n a y l as m em b r a n a s d e cl ul as a dya cent es ) q u e p e r m i -
t e, p o r t a n t o , l a pr ol ongaci n f u n c i o n a l d e l os f i l a m en t o s cont r ct i l es d e
cl ul as a d y a cent es , y l a mac u l a adh erens , en l a q u e se a n c l a n f i l a m en t o s
i n t er m ed i o s d e d es m i n a y t amb i n l as m em b r a n a s d e cl ul as a d y a c en -
t es . Los nex o s o u n i o n es gap car d acos s o n canal es l o c a l i z a d o s p r i n c i -
p a l m en t e en l os ex t r em o s cel ul a r es , q u e p o n e n en c o n t a c t o l os c i t o p l a s -
ma s d e cl ul as a d y a cent es , f o r m a d o s p r i n c i p a l m e n t e p o r c o n e x i n a 4 3 ,
p e r m i t i e n d o el a c o p l a m i e n t o el ct r i co y met ab l i co d e l as cl ul as .
1.4. Mecanismos
de la contraccin cardaca
La t ens i n d es a r r o l l a d a p o r u n a f i b r a m u s c u l a r al c o n t r a er s e est en
r el aci n d i r ec t a c o n l a l o n g i t u d i n i c i a l d e l a f i b r a , h as t a l l egar a u n
l mi t e a p a r t i r d el c u a l l os i n c r em en t o s d e l a l o n g i t u d i n i c i a l d e l a f i b r a
n o cons egui r n a u m en t a r l a f u er z a cont r ct i l d e l a m i s m a , s i n o d i s m i -
n u i r l a . Est a r el aci n l ongi t ud- t ens i n es l a l ey de Frank - Starl ing. D e o t r a
Filamentos finos
(actina)
Filamentos gruesos
(miosina)
- LIGHT - DARK - LIGHT
- Grosor variable - Grosor - Grosor
en funcin constante variable en funcin
del grado en el centro del grado
de contraccin de la sarcmera de contraccin
Cardiologa yciruga cardiovascular
f o r m a , est r el a c i o n a d a l a p r ec a r g a ( v o l u m e n t el edi as t l i co, d el q u e
d e p e n d e l a l o n g i t u d d e l a f i b r a , pues c u a n t o ms " l l e n o " es t el v e n -
t r cul o al f i n a l d e l a di s t ol e, ms "es t i r a d a s " es t ar n l as f i b r as ) c o n el
v o l u m e n s i s t l i co d e ey ec c i n ( v o l u m e n l a t i d o ) . Par a u n a d e t e r m i n a d a
l o n g i t u d i n i c i a l d e l a f i b r a , el c a l c i o , l as c a t ec o l a m i n a s y l os f r macos
i not r pi cos a u m e n t a n l a c o n t r a c t i l i d a d mi o cr di ca y, p o r l o t a n t o , m o -
d i f i c a n l a pos i ci n d e l as c u r v a s l ongi t ud- t ens i n.
Por c o n s i g u i en t e, el v o l u m e n s i s t l i co d e ey ecci n d el vent r cul o i z -
q u i e r d o (VI ) d e p e n d e d e:
1 . Pr ecar ga o l o n g i t u d del ms cul o al c o m i e n z o d e l a co nt r acci n.
2 . C a p a c i d a d cont r ct i l d el co r az n ( c o n t r a c t i l i d a d ) .
3 . Po s t car ga o t ens i n q u e el ms cul o t i en e q u e d es a r r o l l a r d u r a n t e l a
co nt r acci n. La r el aci n es d i r ec t a c o n l os d o s p r i m er o s f a ct o r es , e
i nver s a c o n l a p o s t c a r g a (Fi gur a 4 ) .
PRECARGA
(Volumen telediastlico)
Frecuencia cardaca
Retorno venoso
Volemia
Funcin auricular
Distensibilidad
ventricular
Frank- Starling
POSTCARGA
(Tensin parietal)
CONTRACTILIDAD
(Inotropismo)
Laplace
Volumen latido Frecuencia
(Volumen sistlico de eyeccin) cardaca
Gasto
cardaco
Resistencias
vasculares
sistmicas
I
PRESIN ARTERIAL
Figura 4. Determinantes de la funcin cardaca
La p rec arga e q u i v a l e al v o l u m e n t el edi as t l i co d el vent r cul o,
y es t d i r e c t a m e n t e r e l a c i o n a d a c o n l a v o l e m i a t o t a l , el r et o r n o
v e n o s o al c o r a z n y l a co nt r a cci n a u r i c u l a r . El r et o r n o v e n o s o
d i s m i n u y e c o n el a u m e n t o d e l a pr es i n i nt r at or ci ca ( Va l s a l va ) e
i nt r aper i cr di ca o l a b i pedes t aci n, y a u m e n t a c o n el decb i t o y
c o n el a u m e n t o d el t o n o v e n o s o ( ej er c i c i o m u s c u l a r , et c. ) .
o venoso),
RECUERDA
Sobre la precarga i nfl uyen la vol emi a, las venas (retorno venoso),
las aurculas (contraccin auri cul ar), los ventrculos (di stensi bi l i dad)
y la frecuenci a cardaca (a mayor frecuenci a, menor t i empo dias-
tlico).
s en s i b i l i z a n t es al c a l c i o ( l e v o s i m e n d a n ) , i n h i b i d o r e s d e l a f o s f o -
d i es t er a s a ( m i l r i n o n a ) , t e o f i l i n a , c a l c i o , caf e na, et ct er a, y a v e-
ces t r as l as ex t r as s t ol es v en t r i c u l a r es . Por el c o n t r a r i o , d i s m i n u y e
c u a n d o se p r o d u c e h i p o x i a , h i p e r c a p n i a , a c i d o s i s o el e m p l e o d e
f r ma co s i not r pi cos n eg a t i v o s ( c a l c i o a n t a g o n i s t a s , B- b l o q u ea n -
t es , ant i ar r t mi cos , b ar b i t r i cos , a l c o h o l , et c. ) y en e n f e r m e d a d e s
mi o c r d i c a s ( mi o ca r di o pa t a d i l a t a d a , i n f a r t o d e m i o c a r d i o , m i o -
c a r d i t i s , et c. ) .
La p o s tc arga ca r d a ca e q u i v a l e a l a t ens i n d e l a p a r ed v e n t r i c u l a r
d u r a n t e l a s s t ol e. Segn l a l ey d e L a p l a c e ( MI R 9 9 - 0 0 F , 2 2 4 ) , l a
t ens i n p a r i et a l es d i r e c t a m e n t e p r o p o r c i o n a l a l a pr es i n i nt r a -
v e n t r i c u l a r y al r a d i o d e l a c a v i d a d , e i n v er s a m en t e al g r o s o r d e l a
p a r e d .
RECUERDA
Sobre la postcarga influyen las resistencias vasculares (tono muscular
arteriolar) y el estado del tracto de salida del ventrculo (por ej empl o, la
postcarga iz quierda aumenta en la estenosis artica o miocardiopata
hipertrfica obstructiva).
La pr es i n i n t r a v e n t r i c u l a r i z q u i e r d a es t en r el a ci n d i r e c t a c o n
l a pr es i n ar t i ca y l as r es i s t en c i a s a r t er i a l es per i f r i cas ( q u e s e
m o d i f i c a n s egn s ea el t o n o m u s c u l a r d e l a p a r e d a r t er i o l a r ) . El
v ent r cul o i z q u i e r d o (VI ) h a d e v e n c e r l a pr es i n ar t i ca p a r a s u
ey ec c i n , m u c h o m a y o r q u e l a d e l a a r t er i a p u l m o n a r , p o r l o q u e
r ea l i z a u n m a y o r t r a b a j o q u e el vent r cul o d e r e c h o ( V D) .
RECUERDA
La ley de Frank- Starling se relaciona con la precarga y la de Laplace
con la postcarga.
La f r acci n d e ey ec c i n (FE) es el p o r c en t a j e d e v o l u m e n q u e el vent r -
c u l o c o n s i g u e b o m b e a r d el t o t a l q u e c o n t i e n e j u s t o ant es d e l a c o n t r a c -
ci n, es d ec i r , en t el edi s t ol e. En c o n d i c i o n e s n o r m a l es d e b e e n c o n -
t r ar s e en t o r n o al 6 0 - 6 5 %.
FE =( V T D - VT S) / V T D
El gas t o car d aco (GC) o v o l u m e n m i n u t o car d aco es el v o l u m e n d e
s angr e q u e el VI b o m b e a en u n m i n u t o , y es i gual al v o l u m e n s i s t l i co
d e ey ec c i n d el VI m u l t i p l i c a d o p o r l a f r ec u en c i a car d aca ( u n o s 4 - 5
l / mi n en a d u l t o s s anos ) ( MI R 9 9 - 0 0 F, 2 2 1 ) , u n 1 0 - 2 0 % m e n o r en l a
m u j e r q u e en el va r n.
G C =V S x FC
El ndi ce car d aco es el gas t o ca r d a co p o r c a d a m
2
d e s u p er f i c i e c o r p o -
r al (par a h a c er l o es t ndar e i n d e p e n d i e n t e d el t a ma o del i n d i v i d u o ) , y
s us v a l o r es n o r m a l es se en c u en t r a n en t r e 2 , 5 y 3 , 5 l / mi n / m
2
. Un var n
a d u l t o d e 7 0 k g d e pes o t i en e u n a s u p er f i c i e c o r p o r a l a p r o x i m a d a d e
1 , 7 m
2
.
La pr es i n ar t er i al (PA ) es d i r e c t a m e n t e p r o p o r c i o n a l al G C e i n v er s a -
m e n t e a l as r es i s t enci as va s cul a r es s i s t mi cas (RVS):
La cont r i b uci n d e l a aur cul a al l l en a d o v en t r i c u l a r s u p o n e u n 1 5-
2 0 % d el l l en a d o t o t a l en c o n d i c i o n e s f i s i ol gi cas , y d i s m i n u y e a n t e
l a pr di da d e l a c a p a c i d a d cont r ct i l d e l a aur cul a (f i b r i l aci n a u -
r i c u l a r , mi ocar di opat as . . . ) o l a pr di da d e l a s i ncr on a a u r i c u l o v e n -
t r i c u l a r (di s oci aci n A V , t a q u i c a r d i a i n t r a n o d a l o v en t r i c u l a r , et c. ).
2 . La c o n t r a c t i l i d a d mi o c r d i c a (ino tro p is mo ) a u m e n t a c o n el e m -
p l e o d e di gi t l i cos , c a t e c o l a m i n a s y s i mp a t i co mi mt i co s , a g ent es
PA =G C x RVS - > G C =PA / RVS
De es t a f r mul a se d e d u c e q u e el f l u j o s angu neo a t r avs d e l os vas o s
(GC) d e p e n d e t a n t o d e l as ci f r a s d e pr es i n a r t er i a l c o m o d el g r a d o d e
vas o di l at aci n a r t er i o l a r . La pr es i n a r t er i a l a u m e n t a al i n c r em en t a r s e
l as r es i s t enci a s v a s c u l a r es per i f r i cas . Si n e m b a r g o , l o h a c e en m a y o r
m e d i d a l a PA di as t l i ca ( q u e d e p e n d e ms d el t o n o v a s c u l a r ) q u e l a
5
Manual CTO de Medicina y Ciruga, 8.
a
edicin
PA s i s t o l i c a ( q u e l o h a c e ms d e l a ey ec c i n car d aca) , p o r l o q u e d i s -
m i n u y e l a pr es i n d el p u l s o ( s i s t o l i ca m e n o s di as t l i ca), p o r e j e m p l o ,
u n es t mul o s i mpt i co i n t en s o p u e d e c o n t r a er t a n t o l as p a r ed es d e
l os va s o s q u e el f l u j o s angu neo se r e d u z c a h as t a el m n i m o d u r a n t e
p e r i o d o s c o r t o s , a pes ar d e u n a pr es i n a r t er i a l el ev a d a .
La r es i s t enci a vas cul ar s i s t mi ca se p u ed e es t i mar m ed i a n t e l a ecuaci n:
RVS =(PA m e d i a - P v en o s a c en t r a l ) / G C
Su v a l o r en m m H g / l i t r o / m i n u t o ( u n i d a d es Wo o d ) se m u l t i p l i c a p o r
8 0 p a r a t r a n s f o r m a r l o en d i n a s x s x c m ~\ s i en d o s u v a l o r n o r m a l d e
7 0 0 - 1 . 6 0 0 d i n a s x s x c m
5
.
1.5. Ciclo cardaco
La s s t ol e ca r d a ca es el p e r i o d o d el c i c l o c a r d a c o en el q u e el v e n -
t r cul o s e c o n t r a e , p o r t a n t o o c u r r e d es d e q u e se c i er r a n l as v l v u -
l as a u r i c u l o v e n t r i c u l a r e s ( p r i m e r t o n o ca r d a co ) h a s t a q u e l o h a c e n
l as s i g m o i d e a s ( s e g u n d o t o n o ) ; d u r a n t e es t e p e r i o d o t i en e l u g a r l a
ey ec c i n v e n t r i c u l a r . De s d e q u e se c i er r a n l as vl vul a s a u r i c u l o v e n -
t r i c u l a r es h as t a q u e s e a b r e n l as s i g m o i d e a s , el v o l u m e n d e s a n g r e
i n t r a v e n t r i c u l a r n o var a ( p e r i o d o d e c o n t r a c c i n i s o vo l umt r i ca) .
C u a n d o l a pr es i n i n t r a v e n t r i c u l a r s u p er a l a pr es i n d e l a a o r t a y
l a a r t er i a p u l m o n a r , se a b r e n r e s p e c t i v a m e n t e l as v l v ul a s ar t i ca
y p u l m o n a r y c o m i e n z a el p e r i o d o d e ey ec c i n v e n t r i c u l a r , q u e en
p r i n c i p i o es m u y r pi da y l u e g o a l g o ms l en t a . En c o n d i c i o n e s n o r -
m a l es l a v l v u l a ar t i ca s e a b r e des pus y se c i er r a a nt es q u e l a p u l -
m o n a r (el p e r i o d o e y e c t i v o d el VI es ms b r ev e q u e el d el V D ) ( MI R
0 8 - 0 9 , 2 5 0 ; MI R 0 5 - 0 6 , 2 4 8 ) ( Fi g ur a 5 ) .
La di s t ol e v en t r i c u l a r es el p e r i o d o d e r el aj aci n d u r a n t e el q u e t i en e
l uga r el l l en a d o v en t r i c u l a r . C u a n d o l a pr es i n en l a a o r t a y en l a a r t e-
r i a p u l m o n a r s u p er a l a i n t r a v en t r i c u l a r (pues l os vent r cul os se r el a j a n
y d i s m i n u y e l a pr es i n en s u i n t er i o r ) , se c i er r a n l as vl vul as ar t i ca y
p u l m o n a r r es p ec t i v a m en t e. Des d e q u e se c i er r a n l as vl vul as s i g m o i -
deas h as t a q u e se a b r en l as a u r i c u l o v en t r i c u l a r es , el v o l u m e n d e s angr e
d e l os vent r cul os n o var a (p erio do de rel ajac in is o vo l u mtric a).
C u a n d o l a pr es i n i n t r a v en t r i c u l a r se h a c e i n f er i o r a l a a u r i c u l a r , se
a b r e l a vl vul a a u r i c u l o v e n t r i c u l a r c o r r es p o n d i en t e y c o m i e n z a el l l e-
n a d o v en t r i c u l a r : u n a p r i m er a f as e d e l l en a d o r pi do, s eg u i d o p o r u n a
f as e d e l l en a d o l en t o (dis tas is ), y al f i n a l se o r i g i n a l a s s t ol e a u r i c u l a r
q u e p r o d u c e el l l en a d o d e p e n d i e n t e d e l a co nt r acci n a u r i c u l a r , a u -
s ent e en l a f i b r i l aci n a u r i c u l a r .
C u a n d o a u m e n t a l a f r ec u en c i a car d aca d i s m i n u y e m u c h o ms el
t i e m p o d e di s t ol e q u e el d e s s t ol e, p o r l o q u e l as en f er m ed a d es c o n
pr di da d e l a d i s t en s i b i l i d a d o c o mp l ianc e v en t r i c u l a r t o l er a n m a l l as
t a q u i c a r d i a s .
C o m o i d ea g en er a l , en c o n d i c i o n e s f i s i ol gi cas d e di s t ol e se p u ed e
a p r o x i m a r q u e l as p r es i o nes intraau ric u l ares eq u i v a l en a l as p r es i o nes
d e l l en a d o d e l os vent r cul os y o s c i l a n en l as d i f er ent es f as es d e l a di s -
t o l e: m i en t r a s est a b i er t a l a vl vul a A V c o r r es p o n d i en t e ( mi t r a l en l a
i z q u i er d a , t r i cs pi de en l a d er ec h a ) y en a u s en c i a d e es t enos i s v a l v u l a r ,
l a pr es i n a u r i c u l a r eq u i v a l e a l a pr es i n di as t l i ca en el vent r cul o
c o r r es p o n d i en t e. N o ex i s t en vl vul as o c l u s i v a s en l a d e s e m b o c a d u r a
d e l as v ena s en l as aur cul as , p o r l o q u e l a pr es i n v en o s a y l a d e l a
aur cul a a l a q u e d r en a s o n t amb i n m u y s i mi l a r es .
A s , p a r a el l a d o d er ec h o , l a pr es i n v en o s a y u g u l a r es s i m i l a r a l a p r e-
s i n d e l a c a v a s u p er i o r , q u e a s u v ez se a s emej a a l a pr es i n a u r i c u l a r
d er ec h a y a l a pr es i n di as t l i ca del vent r cul o d er ec h o . Los v a l o r es
m ed i o s n o r m a l es o s c i l a n en t r e 1 y 5 m m H g .
En el l a d o i z q u i e r d o , l a pr es i n c a p i l a r p u l m o n a r ( d et er m i n a d a c o n el
cat t er d e Swa n - G a n z c o n l a pr es i n d e e n c l a v a m i e n t o p u l m o n a r ) cas i
eq u i v a l e a l a pr es i n en l as v ena s p u l m o n a r e s , en l a aur cul a i z q u i er d a
y a l a pr es i n di as t l i ca d e vent r cul o i z q u i e r d o . Su v a l o r m e d i o n o r m a l
o s ci l a en t r e 4 - 1 2 m m H g (al go m a y o r q u e l a d el l a d o d er ec h o ) .
PVY
FASES DEL CICLO CARDIACO
Contraccin auricular
Contraccin ventricular isovolumtrica
Fase de eyeccin mxima (rpida)
Inicio de relajacin
Reduccin de la eyeccin
Relajacin isovolumtrica
Llenado rpido
Llenado lento (distasis)
800 ms
CA: cierre artico
CM: cierre mitral
AA: apertura artica
AM: apertura mitral
Figura 5. Ciclo cardaco
1.6. Presin arterial
La f unci n d e l as ar t er i as c o n s i s t e en t r a n s p o r t a r s a ngr e a pr es i n a l os
t ej i d o s . Las a r t er i o l a s s o n l as r a ma s ms peq ueas d el s i s t ema a r t er i a l ,
c o n u n a c a p a m u s c u l a r cont r ct i l en s u p a r ed q u e p er m i t e s u c o n t r a c -
ci n o r el aj aci n, a c t u a n d o as c o m o vl vul as d e c o n t r o l d e l a r es i s t en-
ci a per i f r i ca. La pr es i n ar t er i al t i en e u n mx i mo (s i s t ol i ca) y u n m n i -
m o (di as t l i ca) a l o l a r go d el c i c l o car d aco . La pr es i n ar t er i al m e d i a
r ef l ej a m e j o r l a d e per f us i n t i s ul a r q u e l a s i s t o l i ca o di as t l i ca ai s l adas ,
6
Cardiologa y ciruga cardi ovascul ar
s u v a l o r ex a c t o es el d e l a pr es i n q u e d ej a l a m i s m a s u p er f i c i e p o r e n -
c i m a y p o r d eb a j o d e s u v a l o r en l a c u r v a i n t eg r a d a d e l a pr es i n a r t e-
r i al en u n c i c l o ca r d a co . En a d u l t o s s ano s o s c i l a en t r e 7 0 y 1 0 5 m m H g .
C o m o l a m a y o r p a r t e d el c i c l o car d aco , en a u s en c i a d e t a q u i c a r d i a es
di as t l i ca, y se p u e d e c a l c u l a r s u m a n d o l a PA di as t l i ca a u n t er c i o d e
l a pr es i n d el p u l s o ( d i f er en c i a PA s i s t o l i ca - PA di as t l i ca):
PA m e d i a =PA di as t l i ca + 1 / 3 (PA s i s t o l i ca - PA di as t l i ca)
Los qu imio rrec ep to res car o t deo s s o n s en s i b l es a l a f a l t a d e ox -
g e n o s a ngu neo ( h i p o x e m i a ) . C u a n d o se p r o d u c e u n a ca da d e
l a t ens i n p o r d e b a j o d e u n n i v el cr t i co, l os q u i m i o r r e c e p t o r e s
s e a c t i v a n a c a u s a d e l a d i s mi n u c i n d e f l u j o a l os c u e r p o s c a r o -
t deos . Se t r a n s m i t e u n a s eal a t r avs d e f i b r a s q u e a c o m p a a n
a l os b a r o r r ec ep t o r es h a c i a el t r o n c o , a c t i v a n d o el c e n t r o v a s o -
m o t o r y e l e v a n d o l a t ens i n a r t er i a l m e d i a n t e u n a u m e n t o d e l a
a c t i v i d a d s i mpt i ca.
En el a d u l t o se d e n o m i n a h i pot ens i n a l a ex i s t en c i a d e u n a pr es i n
ar t er i al m e d i a i n f er i o r a 6 0 m m H g , u n a s i s t o l i ca m e n o r d e 9 0 m m H g
o u n d es c en s o d e ms d e 4 0 m m H g s o b r e l a b a s a l , y se c o n s i d er a
h i per t ens i n ( H T A ) a ci f r as s u p er i o r es a 1 4 0 / 9 0 m m H g (si st l i ca/ di as-
t l i ca). Rec i en t em en t e se t i en d e a c o n s i d er a r c o m o n o r m a l es ci f r as d e
PA i nf er i o r es a 1 2 0 / 8 0 m m H g , y a l os v a l o r es c o m p r e n d i d o s en t r e 1 2 0 -
1 4 0 / 8 0 - 9 0 m m H g se l es h a d e n o m i n a d o pr eh i per t ens i n a r t er i a l , p o r l a
al t a i n c i d en c i a d e d es a r r o l l o d e H T A en el s eg u i m i en t o d e l os p a c i en t es
c o n es os v a l o r es .
La m e d i d a d e l a pr es i n ar t er i al c o n el es f i gmo man met r o se r ea l i z a
des pus d e p er m a n ec er el p a c i en t e en r ep o s o u n o s m i n u t o s , en u n a
s al a t r a n q u i l a , r ea l i z a n d o al m en o s d o s d et er m i n a c i o n es ( pr o medi n-
do l a s ) , s epar adas 1 - 2 m i n u t o s (y h as t a c u a t r o m ed i d a s si s o n d i s c r e-
pant es en ms d e 5 m m H g ) , c o l o c a n d o el m a n g u i t o a p r o p i a d o pa r a el
t a ma o d el p a c i en t e a l a a l t u r a d el co r a z n, r ea l i z a n d o l a m e d i d a d e
a m b o s b r a z o s en l a p r i m e r a vi s i t a y t o m a n d o el d e m a y o r v a l o r .
RECUERDA
Baro rrec ep to res : b r adi car di a y di smi nuci n de T A .
Qu imio rrec ep to res : t aq ui car di a y aument o de T A .
Ex i s t en o t r o s rec ep to res de baja p res in en l as aur cul as y ar t er i as
p u l m o n a r e s q u e d et ec t a n l os c a m b i o s d e v o l u m e n s angu neo y a c-
t an en c o n s ec u en c i a s o b r e l a t ens i n a r t er i a l .
RECUERDA
El si st ema ner vi os o cont r ol a l a presi n art eri al a travs de r ecept or es
de al t a presi n (arti cos y carot deos), qu mi cos (carot deos) y de b aj a
presi n (aur cul as).
Regulacin a largo plazo de la presin arterial
T r as i nf l a r el m a n g u i t o a pr es i n s u p er i o r , en u n o s 2 0 m m H g , a l a sisto-
l i ca es t i m a d a , c o n l o q u e se o c l u y e c o m p l e t a m e n t e l a ar t er i a s u b y a c e n -
t e, y des i nf l ndol o l en t a m en t e m i en t r a s se a u s c u l t a l a ar t er i a el eg i d a ,
se d et ec t a n l os r u i d o s o f as es d e K o r o t k o f f ( r ui d o s p r o d u c i d o s p o r l a
t u r b u l e n c i a d e l a s angr e al at r aves ar el va s o cons t r ei do). La PA s i s -
tolica c o r r es p o n d e a l a f as e I d e K o r o t k o f f ( c u a n d o e m p i e z a a o r s e el
l a t i d o ) , y l a di as t l i ca a l a f as e V ( c u a n d o d ej a d e es cuch a r s e) s a l v o en
ci er t as c i r c u n s t a n c i a s en l as q u e es di f ci l d et er m i n a r l a des apar i ci n,
c o m o en el e m b a r a z o , l a i n f a n c i a o l a i n s u f i c i en c i a ar t i ca gr a v e, en l as
q u e g en er a l m en t e se e m p l e a l a f as e I V ( c u a n d o se a m o r t i g u a el r u i d o ) .
A s i m i s m o , en j venes se r e c o m i e n d a l a m e d i d a en u n a p i er n a pa r a
des ca r t a r coar t aci n ar t i ca, y en a n c i a n o s o en el es t u d i o d el s nco pe
se r e c o m i e n d a l a m e d i d a t r as u n m i n u t o en b i pedes t aci n p a r a d et ec -
t ar o r t o s t a t i s m o . Par a el di agns t i co d e H T A se p r ec i s a n al m e n o s do s
m ed i d a s p o r vi s i t a en al m e n o s do s o t r es ci t as en s ema n a s d i f er ent es .
En cas os gr aves c o n u n a s o l a vi s i t a podr a s er s u f i c i en t e.
Regulacin de la presin arterial
Se r ea l i z a f u n d a m e n t a l m e n t e p o r el rion, m e d i a n t e el s i s t ema r eni na -
a n g i o t en s i n a - a l d o s t er o n a . Est e es u n s i s t ema c o m b i n a d o , nt i mament e
r el a c i o n a d o c o n el c o n t r o l d e l a v o l e m i a y c o n l a s ecr eci n d e vas o-
p r es i n a .
Fisiologa del eje
renina- angiotensina- aldosterona
La renina es u n a e n z i m a p r o d u c i d a y a l m a c e n a d a en l os g r a n u l o s
d e l as cl ul a s y u x t a g l o m e r u l a r e s . A c t a s o b r e el a n g i o t en s i n g en o
( g l o b u l i n a s i n t e t i z a d a en el h ga do ) , t r a n s f o r mn d o l o en a n g i o t e n s i -
n a I . st a es t r a n s f o r m a d a p o r l a e n z i m a d e c o n v er s i n , p r e s e n t e en
ml t i pl es t e j i d o s , e s p e c i a l m e n t e en el e n d o t e l i o v a s c u l a r d e l p u l -
m n , en a n g i o t e n s i n a I I , q u e e s t i m u l a l a s nt es i s d e a l d o s t e r o n a e n
l a z o n a g l o m e r u l a r d e l a c o r t e z a s u p r a r r e n a l e i n d u c e a v a s o c o n s -
t r i c c i n . La l i b er a ci n d e r e n i n a es t c o n t r o l a d a p o r c i n c o f a c t o r es
( F i g u r a 6 ) .
El c o n t r o l d e l a pr es i n ar t er i al es c r u c i a l pa r a el b u e n f u n c i o n a m i e n t o
d e l os r ganos y s i s t emas , p o r l o q u e p a r a s u r egul aci n ex i s t en va r i o s
m ec a n i s m o s , d e en t r e l os q u e el r i on es el d e m a y o r r el ev a n c i a .
Regulacin rpida de la presin arterial
Se r ea l i z a p o r el s i s t ema n er v i o s o .
Los baro rrec ep to res ar t i cos y l os car ot deos d et ec t a n el a u m e n t o
d e l a pr es i n y, a t r avs d e l os n er v i o s v a g o y d e H e r i n g ( r a ma d el
gl os of ar ngeo) r es p ec t i v a m en t e, c o n d u c e n l os i m p u l s o s al t r o n c o
del encf al o. El a u m e n t o d e pr es i n ar t er i al p r o d u c e l a i nh i b i ci n
del c en t r o v a s o c o n s t r i c t o r y l a es t i mul aci n d el c en t r o v a g a l , p o r l o
q u e se i n d u c e b r a d i c a r d i a y d es c en s o d e l a t ens i n ar t er i al p a r a s u
r egul aci n ( MI R 0 3 - 0 4 , 1 6 3 ) .
Es t mul os d e pr es i n, v eh i c u l a d o s p o r l as cl ul as y u x t a g l o m e r u l a -
r es . La di s mi nuci n d e l a pr es i n d e per f us i n r ena l es t i m u l a l a s n-
t es i s d e r en i n a ; es el f a c t o r ms i m p o r t a n t e.
Q u i m i o r r e c e p t o r e s d e l a m c u l a d e n s a : s o n cl ul a s n t i ma men t e
r e l a c i o n a d a s c o n l as cl ul a s y u x t a g l o m e r u l a r e s y c o n t r o l a n l a
s o b r e c a r g a d e s o d i o o c l o r o p r e s e n t a d a al t b u l o d i s t a l . Si l a
c a n t i d a d d e s o d i o f i l t r a d a a u m e n t a , a u m e n t a l a l i b er a ci n d e
r e n i n a .
Si s t ema n er v i o s o s i mpt i co: es t i m u l a l a l i b er aci n d e r en i n a en r es -
p ues t a a l a b i pedes t aci n.
Po t as i o : su a u m e n t o es t i m u l a d i r ec t a m en t e l a l i b er aci n d e r en i n a
y v i cev er s a , a u n q u e i n f l u y en o t r o s f a ct o r es q u e h a c en l a r es pues t a
p o c o p r ed ec i b l e.
A n g i o t en s i n a I I : ej er ce u n a r et r oal i ment aci n n eg a t i v a s o b r e l a l i b e-
r aci n d e r en i n a .
7
Manual CTO de Medicina yCiruga, 8.
a
edicin
PAN
I Volumen
circulante
l Presin
a. aferente
Cels. yuxtaglomerulares
(barorreceptores)
I +
ACTIVIDAD DEL APARATO
YUXTAGLOMERULAR
T Del filtrado
glomerular
NaCI

Na+en el
tbulodistal
Cels. mcula densa
(quimiorreceptores)
Angiotensina II
Angiotensingeno
(hgado)
Vasoconstriccin
t Osmolaridad / +
(osmorreceptores)
| Volumen
(recep. vol.
i TA (barorreceptores)
Reabsorcin Na
+
y excrecin de K*"
en tbulo distal
V2 (reabs. H2 0 colector)
Figura 6. Fisiologa del ej e renina- angiotensina
La angi otensi na I I i n f l u y e en l a h o meo s t a s i s d el s o d i o . Sus a c c i o n es se
ej er c en a t r avs d e s us r ecep t o r es t i p o 1 y 2 . Ent r e el l as d es t a ca : a u m e n -
t o d e l a r eab s or ci n d e sal en el t b ul o p r o x i m a l , co nt r acci n d e l as
a r t er i o l a s r enal es af er ent es y ef er ent es (es t as l t i mas en m a y o r m ed i d a ) ,
f a v o r e c i e n d o l a r eab s or ci n r ena l d e s o d i o ; es t i m u l a l a l i b er aci n d e
a l d o s t er o n a , es t i m u l a el c en t r o d e l a s ed, y p a r ec e q u e t amb i n l a s n-
t es i s y l i b er aci n d e A D H ( h o r m o n a ant i di ur t i ca). A s i m i s m o p r o d u c e
vas ocons t r i cci n d i r ec t a . Por l a a n g i o t en s i n a s a A , l a a n g i o t en s i n a II se
c o n v i er t e en a n g i o t en s i n a I I I , a c t i v a d o r a d e l a s ecr eci n d e a l d o s t er o -
na, p er o d e m e n o r ef ec t o v a s o c o n s t r i c t o r .
Vasopresi na. El a u m e n t o d e l a o s m o l a r i d a d , l a di s mi nuci n d e v o l u m e n
y l a di s mi nuci n d e l a t ens i n ar t er i al s o n ca pa ces d e es t i mu l a r l a s ecr e-
ci n d e va s o p r es i na ( A D H u h o r m o n a ant i di ur t i ca), q u e po s ee ef ect os
v a s o co ns t r i ct o r es d i r ect o s ( a c t u a n d o en l os r ecept o r es V, ) y a u m en t a l a
r eab s or ci n d e a g u a en el t b ul o c o l ec t o r r enal (r ecept or es V2 ) .
n ea d o di s t al , a u m e n t a n d o l a r eab s or ci n d e s o d i o e i n c r em en t a n d o l a
el i mi naci n d e p o t a s i o (y d e h i d r o g en i o n es H
+
) en l a o r i n a . Los m ec a n i s -
mo s p r i ma r i o s d e c o n t r o l d e l a al do s t er o na s on t r es : el s is tema renina- an-
gio tens ina (es t i mul aci n, q u e es el ms i mp o r t a n t e) , el p o tas io p l as mtic o
(es t i mul aci n) y l a ACTH (es t i mul aci n, d e i m p o r t a n c i a s ecundar i a) .
La s o b r ecar ga d e s o d i o , el ppt i do at r i al nat r i ur t i coy l a d o p a m i n a i n h i b en
l a s ecr eci n d e a l d o s t er o na . C u a n d o se r eal i z a u n a i nf us i n i nt r a veno s a
d e a l d o s t er o na se p r o d u c e u n a u m e n t o d e l a r eab s or ci n r enal d e s o d i o
q u e des a pa r ece en 3- 5 d as . A es t o se l e d e n o m i n a fenmeno de es c ap e
y ex p l i c a q u e en el h i p er a l d o s t er o n i s m o p r i m a r i o n o ex i s t an ed ema s . Se
h a i m p l i c a d o u n a u m e n t o del ppt i do at r i al nat ri urt i co en l a gnes i s d e
es t e f enmeno. El po t a s i o y l os h i d r o g en i o n es n o s uf r en est e m e c a n i s m o
d e es cape, p o r l o q u e t i en d en a a c u m u l a r s e en es a en f er m ed a d .
C o n v i e n e des t acar q u e el es t mul o d el ej e r eni na - a ng i o t ens i na - a l d o s t e-
r o n a , a d ems d e l os ef ect o s h i dr oel ect r ol t i cos y v a s o c o n s t r i c t o r es c i -
t a d o s , a l a r go p l a z o f a ci l i t a el d es a r r o l l o d e f i b r o s i s i n t er c el u l a r a n i v el
f u n d a m e n t a l m e n t e v a s c u l a r y car d aco .
1.7. Adaptabi l i dad al ej ercicio
En r ep o s o , el 4 0 %d el v o l u m e n s angu neo se en c u en t r a en peq ueas
vena s d e l a ci r cul aci n s i s t mi ca ( MI R 9 9 - 0 0 F, 2 2 2 ) . Du r a n t e el ej er -
c i c i o , el s i s t ema r es p i r a t o r i o se a d a p t a p a r a a u m e n t a r l a capt aci n d e
ox geno. La c a p a c i d a d mx i ma d e ej er c i c i o v i en e d e t e r m i n a d a p o r el
a p o r t e d e ox geno a l os t ej i d o s y p o r el g r a d o d e a d ecu a ci n i nt r ns eca
del s i s t ema mus cul oes q uel t i co. Du r a n t e l a r eal i z aci n d e ej er c i c i o ,
l os t ej i d o s l l ega n a neces i t a r h as t a 5 0 0 veces l a c a n t i d a d d e ox geno
q u e u t i l i z a n en r ep o s o . Est e a u m e n t o se l o g r a gr aci as a d i f er en t es m e d i -
das d e adapt aci n q u e se e n u m e r a n a co nt i nua ci n (Fi gur a 7 ):
AUMENTO DE DEMANDAS
Descarga simptica
t Retorno venoso
(venoconstriccin)
I Ventilacin
|F. cardaca
t Contractilidad
t Precarga
(sobre todo
en fases iniciales
del ejercicio)
T Gasto cardaco
I Aporte 0 2 tisular
Extraccin
tisular de 0 ,
t Vol. sistlico
T A - Vde0 2
Figura 7. Adaptabilidad cardaca
RECUERDA
La A DH es antidiurtica (por receptores V2 en el tbulo colector renal)
y vasoconstrictora (por receptores V, en las arteriolas). Por eso se la
conoce como vasopresina.
La al dosterona r eal i z a do s a cci o nes f u n d a m en t a l m en t e: act a c o m o r e-
g u l a d o r del v o l u m e n del l q ui do ex t r a cel ul a r y c o n t r o l a el m et a b o l i s m o
del po t a s i o . El v o l u m e n se r egul a p o r l a acci n di r ect a d e l a a l d o s t er o na
s o b r e el t r a ns po r t e r enal t u b u l a r d e s o d i o ; act a s o b r e el t b ul o co nt o r -
a. A u m e n t o d el gas t o car d aco m e d i a d o p o r u n a u m e n t o d e l a f r e c u e n -
c i a car d aca y d el v o l u m e n s i s t l i co. Est o p r o d u c e u n i n c r e m e n t o
d e l as ci f r as d e l a PA (de l a s i s t o l i ca , ya q u e l a di as t l i ca cas i n o se
m o d i f i c a en i n d i v i d u o s s anos ). El gas t o car d aco p u ed e l l egar d es d e
l os 4 - 5 I p m h as t a 3 0 - 3 5 I p m .
b. A u m e n t o d e l a c a n t i d a d d e ox geno q u e l l ega a l os p u l m o n e s m e -
d i a n t e u n i n c r e m e n t o d e l a vent i l aci n m i n u t o . Se p u ed e pas ar d e
6 - 8 I p m a 1 0 0 I p m . A es t o l e a c o mp a a u n a u m e n t o en l a c a p a c i -
t a n c i a d el l ec h o p u l m o n a r .
8
Car di ol og a y ci r ug a ca r di o va s cul a r
c. I n c r e m e n t o d el o x geno q u e l l ega a l as cl ul as m u s c u l a r es : es t o
es d e b i d o a l a vas o di l at aci n l o c a l (l o q u e e x p l i c a q u e n o se i n -
c r e m e n t e n s i g n i f i c a t i v a m e n t e l os v a l o r es d e PA di as t l i ca, p o r
d i s mi nuci n d e l as r es i s t enci a s per i f r i cas ), y al a u m e n t o d e l a
ex t r acci n d e o x geno p r o d u c i d o p o r c a m b i o s en l a c u r v a d e d i s o -
ci a ci n d e l a h e m o g l o b i n a , q u e d u r a n t e el e j e r c i c i o se d es p l a z a a
l a d er ec h a .
d . A u m e n t o d e l a c a n t i d a d d e s angr e d i r i g i d a h a c i a l a p i el . Es t o r e d u n -
d a en u n a m a y o r c a p a c i d a d pa r a d i s i p a r l a ener g a q u e se t r a n s f o r -
m a en c a l o r d u r a n t e el ej er c i c i o f s i co.
Un a d e l as r a z o n es ms i m p o r t a n t e s p o r l a q u e u n d e p o r t i s t a e n -
t r e n a d o a u m e n t a l a c a p a c i d a d d e e j e r c i c i o es p o r el i n c r e m e n t o en
l a c a p a c i d a d p a r a u t i l i z a r el m e t a b o l i s m o a e r o b i o h a s t a et a p a s ms
t ar d as , l o q u e f r e n a l a p r o d u c c i n d e l a c t a t o y l a a c i d o s i s t i s u l a r .
A s i m i s m o , en el e n t r e n a m i e n t o s e p r o d u c e h i p e r t r o f i a d el m s c u l o
c a r d a c o , q u e f a c i l i t a l a c o n s ec u c i n d e ga s t o s c a r d a c o s m a y o r e s
d u r a n t e el e j e r c i c i o y p e r m i t e q u e en r e p o s o p u e d a n m a n t e n e r s e
ga s t o s c a r d a c o s n o r m a l e s c o n f r e c u e n c i a c a r d a c a ms b a j a ( MI R
9 9 - 0 0 F , 4 7 ) , y l a b r a d i c a r d i a en r e p o s o p e r m i t e u n m a y o r i n c r e -
m e n t o d el g a s t o al t a q u i c a r d i z a r c o n el e j e r c i c i o . A s p u es , ex i s t e
u n a m a y o r " r e s e r v a " en el i n c r e m e n t o d e l a f r e c u e n c i a c a r d a c a ,
q u e es el p r i n c i a p l f a c t o r p a r a a u m e n t a r el g a s t o c a r d a c o c o n el
e j e r c i c i o .
Es c o n v e n i e n t e m a t i z a r q u e u n a co nt r a cci n m u s c u l a r t ni ca s o s t en i -
d a ( ej er c i c i o is o mtric o : l ev a n t a r pes as , et c. ) , s o b r e t o d o d e u n p e q u e -
o g r u p o m u s c u l a r , p r o d u c e u n ef ec t o p r e d o m i n a n t e m e n t e v a s o c o n s -
t r i c t o r s i mpt i co, a u m e n t a n d o l a pr es i n a r t er i a l d e f o r m a g r a v e. En
el ej er c i c i o is o tnic o (nat aci n. . . ), s i n e m b a r g o , p r e d o m i n a el ef ec t o
v a s o d i l a t a d o r d e l a a c c i n m u s c u l a r g e n e r a l i z a d a c o n t i n u a d a y n o
i n t en s a .
Q RECUERDA
El ej erci ci o isomtrico (pesas) eleva mucho la presin arterial y el
isotnico (natacin) no tanto, por predomi nar la vasodilatacin mus-
cular.
ca r di a s , b r oncodi l at aci n y di s mi nuci n d e l as r es i s t enci as va s cul a r es
p u l m o n a r e s .
Los f a ct o r es d e r i es go at er os cl er t i co, c o m o s o n l a h i per t ens i n, d i s l i p i -
d e m i a , h i p e r l i p i d e m i a , t a b a c o , d i a b et es , s ndr ome met ab l i co. . . ) p r o -
d u c e n al t er aci n d e l a f unci n en d o t el i a l , u n a d e c u y a s m a n i f es t a c i o -
nes es l a d ef i c i en c i a r el a t i v a d e N O b i o a c t i v o . A s i m i s m o , l a ex pr es i n
d e l a NOS o c u r r e en var i as en f er m ed a d es c o m o l a s eps i s b a c t er i a n a ,
j u s t i f i c a n d o en p a r t e l a depr es i n mi o cr di ca a s o c i a d a al s h o c k s p-
t i c o . Un a d ef i c i en c i a d e l as n eu r o n a s q u e p r o d u c e n x i do n t r i co en
el t r a c t o g a s t r o i n t es t i n a l p a r ec e c o n t r i b u i r a a l g u n a s a l t er a c i o n es d e l a
m o t i l i d a d , c o m o l a e n f e r m e d a d d e H i r s c h p r u n g , l a acal as i a, y l a ps eu-
doob s t r ucci n i nt es t i na l cr ni ca. En l a ci r r o s i s en l i ca p a r ec e ex i s t i r
u n a u m e n t o d e l a pr o ducci n d e N O en h ep a t o c i t o s , f i b r o b l a s t o s y
en d o t el i o , p r o d u c i e n d o u n es t a d o c i r c u l a t o r i o h i per di nmi co . A s i m i s -
m o , n i v el es el ev a d o s d e N O p u e d e n c o n t r i b u i r a l a c i t o t o x i c i d a d en l a
e n f e r m e d a d d e i n j er t o c o n t r a h us ped y en el r ec h a z o d e t r a s pl a nt es .
La ma ni pul a ci n t er aput i ca d e l os n i v el es d e N O es t i l en d i v er -
sas s i t u a c i o n es : l os nitrato s s o n f r macos m e t a b o l i z a d o s en el o r g a -
n i s m o p r o d u c i e n d o N O ex geno , q u e o r i g i n a vas odi l at aci n v en o s a
y c o r o n a r i a e i nh i b i ci n p l a q u et a r i a ( a u n q u e es t e ef ec t o es db i l en l a
pr ct i ca cl ni ca). El NO gas eo s o i n h a l a d o , d a d a s u r el a t i v a s el ec t i v i d a d
p u l m o n a r , p u ed e s er ef i c a z p a r a el t r a t a m i en t o d e l a h i per t ens i n p u l -
m o n a r per s i s t ent e d el n eo n a t o , l a h i per t ens i n p u l m o n a r p r i m a r i a y l a
q u e a c o m p a a a l a h er n i a di af r agmt i ca congni t a, as c o m o en cas os
d e e d e m a p u l m o n a r a s o c i a d o al m a l d e l as al t ur as y el di st rs r es p i r a t o -
r i o del a d u l t o . Los c o r t i c o s t er o i d es i n h i b e n l a t r ans cr i pci n d e l a NOS,
e x p l i c a n d o pa r t e d e sus p o t en c i a l es ef ect o s b en ef i c i o s o s en el s h o c k
s pt i co. A l g u n o s f r macos " d a d o r es d e N O " p u e d e n ser t i l es en el
t r a t a m i en t o d e l a i s q u em i a mi o cr di ca ( n i c o r a n d i l ) o d e l a i m p o t e n c i a
(al a u m en t a r el l l en a d o d e l os c u er p o s c a v er n o s o s ) . A l a u m en t a r el N O ,
l a a f i n i d a d d e l os er i t r o c i t o s d e l a a n e m i a f a l c i f o r m e p o r el ox geno,
p u ed e s er t i l en el t r a t a m i en t o d e d i c h a e n f e r m e d a d .
1.9. Isquemia cardaca
1.8. xido ntrico
El x i do n t r i co ( N O ) es u n a mo l cul a q u e se s i n t et i z a p o r u n a f a m i l i a
d e en z i m a s q u e se c o n o c e n c o m o s i nt et as as del x i do ( N O S) . Ex i s t en,
al m en o s , t r es i s o f o r m a s ( MI R 9 8 - 9 9 F, 2 2 5 ) :
N e u r o n a l (nNOS, No s 1 gene p ro du c t), p r es ent e en el c er eb el o , h i -
p o c a m p o , l b ul os o l f a t o r i o s y ms cul o es q uel t i co, c o n f unci n d e
n eu r o t r a n s m i s o r , t a n t o c en t r a l c o m o per i f r i co.
I n d u c i b l e (NOS, No s 2 gene p ro du c t), p r es ent e en m o n o c i t o s / m a -
cr f agos , cl ul as d e ms cul o l i s o, e n d o t e l i o m i c r o v a s c u l a r , f i b r o -
b l as t o s , c a r d i o m i o c i t o s , h ep a t o c i t o s y m eg a c a r i o c i t o s .
E n d o t el i a l (eNOS, No s 3 gene p ro du c t), p r es ent e en el e n d o t e l i o ,
p l a q u et a s , cl ul as s eas y mes a n g i a l es . Se s i n t et i z a en r es pues t a a
l a t r acci n mec n i c a y a v a s o d i l a t a d o r es c o m o l a a d en o s i n a , a cet i l -
c o l i n a o b r a d i c i n i n a .
El x i do n t r i co act a m e d i a n t e l a act i vaci n d e l a g u a n i l c i c l a s a y l a
di s mi nuci n del t o n o d el ms cul o l i s o . Su a cci n f u n d a m e n t a l es s o b r e
el s i s t ema c a r d i o v a s c u l a r , d i s m i n u y e n d o l as r es i s t enci as va s cul a r es . El
N O r el aj a a dems el ms cul o l i s o a o t r o s ni vel es y p r o d u c e : r educci n
d e l a m o t i l i d a d g a s t r o i n t es t i n a l , d el t o n o del esf nt er d e O d d i y d el
La i s q u em i a d eb e en t en d er s e, en t r mi nos r el a t i vo s , c o m o u n d es eq u i -
l i b r i o en t r e el a p o r t e y l a d e m a n d a d e ox geno al ms cul o car d aco . El
l ec h o v a s cul a r c o r o n a r i o t i en e l a c a p a c i d a d d e r ed u c i r s u r es i s t enci a
per i f r i ca a u n 2 0 % d e s u n i v el b a s a l , a u m e n t a n d o as el r i eg o c o r o n a -
r i o u n a s c i n c o veces (es l a l l a m a d a r es er va c o r o n a r i a ) . Por es t e m o t i v o
se neces i t a n o b s t r u c c i o n es m u y i m p o r t a n t es (del o r d e n del 8 0 - 9 0 % d el
c a l i b r e d e l a l uz ) p a r a q u e t en g a l ugar i s q u em i a mi o cr di ca en r ep o s o .
Los ef ect o s d e l a i s q u em i a s o b r e el ms cul o car d aco ( "ca s ca da i s q u-
m i c a " ) s o n ml t i pl es : met ab l i cos , mecni co s ( i n i c i a l m en t e s o b r e l a
di s t ol e y p o s t er i o r m en t e t amb i n s o b r e l a s s t ol e), el ct r i cos y, p o r
f i n , cl ni cos . Los efec to s metabl ic o s s o n l os p r i m er o s en a pa r ecer ,
i nh i b i ndos e l a f os f or i l aci n o x i d a t i v a y, p o r t a n t o , l a f o r ma ci n d e
A T P, c o m e n z a n d o l a gl ucl i s i s anaer b i ca y l a f o r maci n d e l a ct a t o .
Si l a i s q u em i a es g r a v e y p r o l o n g a d a , el d es c en s o d el p H , el a c u m u l o
d e l a c t a t o y l a p r es en c i a d e r a d i ca l es l i b r es d e ox geno (MI R 0 0 - 0 1 F,
2 1 2 ) a l t er a n l a p e r m e a b i l i d a d d el s a r c o l em a p e r m i t i e n d o , en t r e o t r o s ,
l a en t r a d a d e c a l c i o , q u e f a c i l i t a l as a r r i t mi a s p o r a u m e n t o d e l a ex c i t a -
b i l i d a d c el u l a r , s u p r i m e l a pr o ducci n d e A T P y c o n d u c e a l a necr o s i s
c el u l a r . El h e c h o d e q u e l os s nt omas a p a r ez c a n al f i na l d e es t a s e-
c u e n c i a j u s t i f i c a q u e ci er t o s p a c i en t es s uf r a n a l t er a c i o n es met ab l i cas ,
f u n c i o n a l es y/ o el ct r i cas s i n t en er n i n g u n a m o l es t i a , d eno mi nnd o s e
a es t a s i t uaci n is qu emia s il ente.
9
Manual C T O de Medi ci na y Ciruga, 8 .
a
edicin
1 .1 0 . Shock
Definicin
El s h o c k es u n s ndr o me c a r a c t er i z a d o p o r l a di s mi nuci n d e l a p e r f u -
s i n t i s ul a r p o r d e b a j o d e s us d e m a n d a s met ab l i cas . Si se m a n t i e n e
l a s i t uaci n, apar ecer di s f unci n d e l os r ganos y t ej i d o s a f ect a d o s .
G e n e r a l m e n t e se a c t i v a n m e c a n i s m o s d e co mp ens a ci n ( a u m e n t o d el
t o n o adr enr gi co, d e l a f r ec u en c i a y c o n t r a c t i l i d a d car d acas , v a s o c o n s -
t r i cci n cut nea, m u s c u l a r y es pl cni ca. . . ) pa r a pr es er va r l os r ganos
vi t al es (s i s t ema n er v i o s o c en t r a l y cor az n) p er o , si se m a n t i e n e n en el
t i e m p o , a c a b a n r es u l t a n d o p er j u d i c i a l es ( T ab l a 1 ).
TIPOS DE SHOCK PVC GC RVP %Sat 02 venosa
Hipovolmico
11 1 T 1
Cardiognico
T 11 T 1
Obstructivo
TT 1 T 1
| Hiperdinmico
IT T 1 T
Sptico
; Hipodinmico o tardo
IT 1 IT
Neurognico
l i 1 1
Anafilctico
l 1 11 1
Tabla 1 . Patrones hemodinmicos de los principales tipos de shock
El s h o c k n o es s i n ni mo d e h i pot ens i n, p u es ci f r as d e PA b aj as p u e d e n
ser s uf i ci ent es p a r a m a n t en er el a p o r t e a d e c u a d o d e s angr e a l os t ej i d o s
si se p o n e n en m a r c h a ci er t o s m e c a n i s m o s d e c o mp en s a c i n .
A s , el di agnsti co d e s h o c k es cl ni co y r eq u i er e l a p r es en c i a d e t r es
h ec h o s : 1 ) h ip o tens in arterial , 2) h ip o p erfu s in tis u l ar ( f r i a l d a d y p a -
l i d ez d e ex t r em i d a d es c o n a s p ec t o m o t e a d o , r el l en o c a p i l a r l en t o en
l ech o s u n g u ea l es , a c i d o s i s met ab l i ca s ec u n d a r i a p o r a c u m u l o d e l ac-
t at o. . . ) y 3 ) Dis fu nc in o rgnic a (del s i s t ema n er v i o s o c en t r a l c o n d i s -
mi nuci n d el n i v el d e c o n c i e n c i a , d el rion c o n o l i g u r i a i n f er i o r a 0 , 5
ml / k g / h , d i f i c u l t a d r es p i r a t o r i a o i s q u em i a mi o cr di ca).
Tipos de shock (Figura8)
Hi povol mi c o: es el ms f r ec u en t e. Se p r o d u c e p o r l a d i s m i n u -
ci n d el v o l u m e n d e s a n g r e d i s p o n i b l e en el i n t er i o r d e l os vas o s ,
y a s ea p o r h e m o r r a g i a e v i d e n t e u o c u l t a , des h i dr a t a ci n, s ec u es -
t r o en t er c er es p a c i o o p o r pr di das d i g es t i v a s , u r i n a r i a s o i n s e n -
s i b l es .
Cardi ogni c o i ntr nseco: p r o v o c a d o p o r el d es c en s o d e gas t o car -
d a c o a s o c i a d o a u n a pr di da d e f unci n s i s t odi as t l i ca car d aca. La
ca us a ms f r ec u en t e es el i n f a r t o a g u d o d e m i o c a r d i o ex t en s o .
Cardi ogni co extracard aco u obstruc ti vo/ c ompresi vo: p o r c o m -
pr es i n ex t r ns eca d e l as c a v i d a d es car d acas q u e d e t e r m i n a u n
f a l l o di as t l i co d el co r a z n, c o m o o c u r r e en el t a p o n a m i e n t o pe-
r i cr di co, n e u m o t o r a x a t ens i n, g r a n d es h er n i a s di af r agmt i cas ,
vent i l aci n mecni ca , e m b o l i a p u l m o n a r ma s i v a , et ct er a.
Di stri buti vo: se c a r a c t er i z a p o r u n gas t o car d aco g en er a l m en t e a l t o ,
p er o c o n u n a m a l a di s t r i b uci n d el m i s m o . Su s u b t i p o ms f r e c u e n -
t e es el s h o c k s pt i co, q u e a p a r ec e t pi cament e en a n c i a n o s , i n d i -
v i d u o s i n m u n o d e p r i m i d o s o p a c i en t es s o m et i d o s a p r o c e d i m i e n t o s
i n v a s i v o s o ci r ug a, en r el aci n c o n i n f ec c i o n es ( p r i n c i p a l m e n t e
p u l m o n a r e s , a b d o m i n a l e s o u r o g en i t a l es ) . O c a s i o n a l m e n t e se p r o -
d u c e p o r pat genos es p ec i a l m en t e v i r u l en t o s en p a c i en t es p r ev i a -
m e n t e "s a n o s ", c o m o el m e n i n g o c o c o . El s h o c k s pt i co p u e d e t ener
d o s p a t r o n es h emo d i nmi co s s egn el m o m e n t o d e ev o l uci n: u n o
inic ial o h ip erdinmic o y o t r o en f as es a v a n z a d a s o h ip o dinmic o .
O t r o s s u b t i p o s d e s h o c k d i s t r i b u t i v o s o n el neu ro gnic o , p r o d u c i d o
p o r l es i o nes gr aves del s i s t ema n er v i o s o cent r a l c o m o t r a u m a t i s m o s ,
l es i o nes m ed u l a r es , r a q ui a nes t es i a , et c. q u e o c a s i o n a n u n a a l t er a -
ci n d el t o n o s i mpt i co v a s o c o n s t r i c t o r y di s mi nuci n d el gas t o ca r -
d aco ; el anafil c tic o , p r e c i p i t a d o p o r al r genos y p r o d u c i d o p o r l a
i nt ens a l i b er aci n d e s us t anci as v a s o d i l a t a d o r a s c o m o l a h i s t a m i n a ;
el txic o , a s o c i a d o a i nt ox i caci n p o r b ar b i t r i cos , f en o t i a c i n a s , o
el s h o c k a s o c i a d o a ci er t as endo c rino p atas c o m o l a i n s u f i c i en c i a
s u p r a r r en a l a g u d a .
C a d a t i p o d e s h o c k pr es ent a u n pat r n h emo d i n mi c o d i f er en t e q u e
p er m i t e h a cer el di agns t i co d i f er en c i a l . C o n f r ec u en c i a , e s p e c i a l m e n -
t e en f as es a v a n z a d a s , l os p a c i en t es p u e d e n pr es ent a r s i mul t neament e
var i as f o r m a s d e s h o c k c o n p a t r o n es h emo d i nmi co s o p u es t o s , l o q u e
d i f i c u l t a s u di agns t i co y s u m a n e j o ( p o r e j e m p l o , es f r ec u en t e l a a s o -
ci aci n d e s h o c k s pt i co e h i p o vo l mi co , d e f o r m a q u e el t r a t a m i en t o
d e u n o en m a s c a r a al o t r o ) ( MI R 0 5 - 0 6 , 3 4 ) .
Q RECUERDA
El gasto cardaco est di smi nui do en el shock cardiognico, en el obs-
tructi vo y en fases finales del sptico. Las RVP (su valor normal ronda
1 0 0 0 din/ s/ cm
5
) estn aumentadas en el cardiognico, el obstructivo y
el hipovolmico.
El t r a t a m i en t o v a d i r i g i d o a c o r r eg i r l a ca us a d es en c a d en a n t e es pec -
f i ca , a s o c i a d o a m ed i d a s gener a l es d e s o p o r t e v i t a l en f unci n d e l a
s i t uaci n cl ni ca (r es pi r aci n as i s t i da, r epos i ci n d e v o l e m i a , f r macos
v a s o a c t i v o s , ant i b i t i cos , et c. ) ( MI R 0 8 - 0 9 , 2 4 0 ) .
SHOCKHIPOVOLMICO SHOCKOBSTRUCTIVO
Figura 8.Tipos de shock
1 0
Cardiologa yciruga cardiovascular
1 .1 1 . Sncope
S n t o ma q u e c o n s i s t e en l a pr di da t r a n s i t o r i a ( g e n e r a l m e n t e d e s e-
g u n d o s d e d u r a c i n , a v ec es u n o s m i n u t o s ) d e l a c o n s c i e n c i a , c o n
r ec u p er a c i n es p o n t n ea y c o m p l e t a , d e b i d a a u n a d i s m i n u c i n
t r a n s i t o r i a d e l a per f us i n c er eb r a l g l o b a l . P u ed en ex i s t i r s nt o mas
p r e m o n i t o r i o s ( d e b i l i d a d , m a r e o , z u m b i d o d e o d o s , s u d o r f r o. . . )
p e r o c o n f r e c u e n c i a es t n a u s en t es , y el s n c o p e p r o v o c a l a ca d a
d el p a c i e n t e p o r p r d i d a d e l t o n o p o s t u r a l . Se d e n o m i n a pr es n-
c o p e a l a s ens a ci n i n m i n e n t e d e s n c o p e s i n l l eg a r a p e r d e r l a
c o n s c i e n c i a .
Diagnstico diferencial
N o s o n v e r d a d e r o s s nco pes , p u es n o c u r s a n c o n pr di da t r a n s i t o r i a
d e c o n s c i e n c i a , l as ca da s c a s u a l es , l a cat apl ej a (pr di da d el c o n -
t r o l d el t o n o m u s c u l a r a s o c i a d a a e m o c i o n e s o " a t a q u es d e r i s a ",
f r e c u e n t e m e n t e r e l a c i o n a d o c o n n a r c o l ep s i a ) , l os dro p attac k s ( en -
f e r m e d a d d e l as " r o d i l l a s a z u l e s " , en m u j e r e s d e e d a d m e d i a ) , l os
p s eud o s nco p es ps i c geno s o l os a c c i d en t es i s q umi co s c er eb r a l es
t r a n s i t o r i o s ca r o t deo s . T a m p o c o l o s o n , a u n q u e s ex i s t a pr di da
t r a n s i t o r i a d e c o n s c i e n c i a , l os t r a u m a t i s m o s c r a n eo en c ef l i c o s , l a
e p i l e p s i a , l as i n t o x i c a c i o n e s , l a n a r c o l e p s i a , l as d e o r i g e n e n d o c r i -
n o met a b l i c o ( h i p o g l u c e m i a , h i p o x i a o h i p o c a p n i a p o r h i p e r v e n -
t i l aci n) o l os a c c i d e n t e s i s q umi co s c er eb r a l es t r a n s i t o r i o s v er t e-
b r o b a s i l a r es . En el s n d r o me d e r o b o d e l a s u b c l a v i a es e x c e p c i o n a l
q u e s e p r o d u z c a s n c o p e s i n o t r o s d a t o s d e f o c a l i d a d v e r t e b r o b a s i l a r
a c o m p a a n t es , d e s e n c a d e n a d o p o r el e j e r c i c i o f s i co d el b r a z o i p s i -
l a t er a l a l a o b s t r ucci n.
Los s ncopes v er d a d er o s se c l a s i f i c a n en t r es g r a n d es g r u p o s , s egn s u
f i s i opat ol og a ( T a b l a 2 ):
SNCOPE REFLEJO O NEUROMEDIADO
Vasovagal (neurocardiognico) clsico: inducido por estrs emocional, miedo,
fobia a la sangre, dolor, o estrs ortosttico
Situacional: tusgeno, estornudos, estimulacin gastrointestinal (deglutorio,
defecatorio, dolor visceral, neuralgia glosofarngea...), postprandial, postejercicio,
tocar instrumentos de viento, risa, etctera
Sncope del seno carotdeo
Formas atpicas
SNCOPE PORHIPOTENSIN ORTOSTTICA
Fallo autonmico primario (Shy- Drager, Parkinson, enfermedad de cuerpos
de Lewy, etc.) o secundario (neuropata diabtica, amiloidosis, uremia, dao
medular, etc.)
Frmacos (diurticos, vasodilatadores, neurolpticos, antidepresivos, etc.)
o alcohol
Deplecin de volumen (hemorragias, Addison, deshidratacin, prdidas
digestivas, etc.
SNCOPE CARDACO
1 . De origen arrtmico
Difusin sinusal
Bloqueos AV
Disfuncin de marcapasos o desfibriladores
Taquiarritmias supraventriculares o ventriculares
Frmacos proarrtmicos
2. Enfermedad estructural cardiopulmonar
Valvulopatas, isquemia miocrdica, embolia de pulmn, miocardiopata
hipertrfica u otras obstrucciones del tracto de salida, diseccin artica,
taponamiento pericrdico, mixoma auricular, disfuncin de prtesis valvular,
hipertensin pulmonar, etc.
Tabla2. Tipos fisiopatolgicos de sincope
La mx i ma r en t a b i l i d a d p a r a el di agns t i co del t i p o d e s nco pe se o b -
t i en e d e l a h i s t o r i a cl ni ca. Es i m p r e s c i n d i b l e i nv es t i ga r l a s i t uaci n y
d es en c a d en a n t es , s nt omas p r e m o n i t o r i o s y p o s t er i o r es al ep i s o d i o , as
c o m o l a p r es en c i a d e car di opat a o neur opat a c o n u n c u i d a d o s o ex a -
m e n f s i co. La apar i ci n d u r a n t e el es f u er z o , l as p a l p i t a c i o n es a s o c i a -
das , l a apar i ci n en decb i t o o l os a n t ec ed en t es f a m i l i a r es d e m u e r t e
s b i t a s o n d a t o s d e r i es go .
Ent r e l as p r u eb a s c o m p l e m e n t a r i a s s o n f u n d a m e n t a l e s el el ec t r o c a r -
d i o g r a m a (ECG) (si es n o r m a l , cas i e x c l u y e el o r i g e n c a r d a c o d e l os
s ncopes ), el t es t d el o r t o s t a t i s m o o b i pedes t a ci n a c t i v a ( m e d i d a d e
PA en d ecb i t o s u p i n o y des pus d e t r es m i n u t o s d e b i pedes t a ci n,
s i e n d o p o s i t i v a l a ca da d e ms d e 2 0 m m H g d e l a PA s i s t o l i c a o ms
d e 1 0 m m H g d e l a PA di as t l i ca s i nt omt i cas ), el m a s a j e d el s en o
car o t deo ( q u e es di agn s t i co si r e p r o d u c e el s n c o p e c o n u n a p a u s a
m a y o r d e t r es s eg u n d o s o c o n ca da d e ms d e 5 0 m m H g d e l a PA ),
u n a anal t i ca b s i ca y l a r adi ogr af a t o r ci ca.
Si c o n es t a ev a l u a c i n i n i c i a l se a l c a n z a el di a gn s t i co , se p r o c e d e
a t r a t a r al p a c i e n t e . Si n o , se l e d e n o m i n a s n c o p e d e o r i g e n d e s c o -
n o c i d o y s o n p r ec i s a s o t r a s p r u e b a s q u e d e b e n c o n s i d e r a r s e n i c a -
m e n t e a n t e l a s o s p ec h a cl ni ca d e c a u s a s d e t e r m i n a d a s , c o m o s o n
el H o l t e r , l a eco ca r di o gr a f a , el t es t d e b a s c u l a c i n (til t tes t), el es -
t u d i o el ect r of i s i ol gi co, l a er gomet r a, l a co r o nar i o gr af a, et ct er a.
Los regis trado res de evento s o el Ho l ter imp l antabl e s o n t i l es en l os
s nco p es d e o r i g e n d e s c o n o c i d o c o n s o s p ec h a d e c a u s a ar r t mi ca,
s o b r e t o d o c u a n d o l a f r e c u e n c i a d e l os s nco p es es es cas a (ya q u e en
es t e c o n t e x t o es m u y i n f r e c u e n t e q u e el H o l t e r c o n v e n c i o n a l a p o r t e
d a t o s d e i nt er s ).
El s n c o p e v a s o v a g a l es el t i p o ms f r e c u e n t e . Se d e s e n c a d e n a a n t e
l a vi s i n d e s a n g r e, l a b i p ed es t a c i n p r o l o n g a d a , a m b i e n t e s c a l u -
r o s o s o e n r a r e c i d o s , o i n c l u s o el es t r s e m o c i o n a l . Pa r ece q u e s e
p r o d u c e p o r u n a a l t er a ci n r ef l ej a q u e s u el e c o m e n z a r c o n u n a
d i s m i n u c i n d el r e t o r n o v e n o s o y l i b er a ci n s e c u n d a r i a d e c a t e c o -
l a m i n a s q u e p r o d u c e u n a s c o n t r a c c i o n e s v i g o r o s a s v e n t r i c u l a r e s ,
c o n u n v en t r c u l o r e l a t i v a m e n t e v a c o , c o n d es c a r g a v a g a l a s o c i a -
d a , h i p o t ens i n y b r a d i c a r d i a . T i e n e u n p r o n s t i co e x c e l e n t e c o n
u n a m o r t a l i d a d p r c t i c a m en t e n u l a .
El til t t e s t o t es t d e l a mes a b a s c u l a n t e ( q u e n o es n ec es a r i o p a r a el d i a g -
ns t i co en l a mayor a d e cas os ) p er m i t e d i f er en c i a r l os d e p r e d o m i n i o
c a r d i o i n h i b i d o r ( p r e d o m i n a l a b r a d i c a r d i a ) , v a s o d ep r es o r ( p r e d o m i n a
l a h i pot ens i n) o m i x t o .
El t r a t a m i en t o c o n s i s t e en ex p l i c a r l o b e n i g n o d el c u a d r o a pes ar d el
r i es go d e r ec u r r en c i a s , evi t a r l os d es en c a d en a n t es y, en p a c i en t es c o n
pr dr omos , l as m a n i o b r a s d e cont r apr es i n i s omt r i cas ( cr uz a r l as p i er -
nas en b i pedes t aci n). Pued e ser ti l a u m en t a r l a i nges t a h i d r o s a l i n a
e v i t a n d o di ur t i cos y v a s o d i l a t a d o r es . En cas os r ef r a ct a r i o s se p u e d e n
e m p l e a r f r macos , s i en d o d e el ecci n l a m i d o d r i n a ( es t i m u l a n t e adr e-
nr gi co), pues l os i n h i b i d o r es d e l a r ecapt aci n d e s er o t o n i n a , o t r o s
es t i m u l a n t es adr enr gi cos ( et i l ef r i na) , l os m i n er a l c o r t i c o i d es (t i l es en
el s nco pe or t os t t i co) n o s u el en ser ef i ca ces y m u es t r a n ef ect o s a d -
ver s os f r ec u en t es . En l a a c t u a l i d a d l os b et a b l o q u ea n t es se c o n s i d er a n
c o n t r a i n d i c a d o s .
En c a s o s m u y s e l e c c i o n a d o s d e s n c o p e v a s o v a g a l r e c u r r e n t e en
m a y o r e s d e 4 0 a o s , s i n r es p u es t a a m e d i d a s h a b i t u a l e s y c o n p r e -
d o m i n i o c a r d i o i n h i b i d o r se p u e d e i n d i c a r el i m p l a n t e d e u n m a r c a -
p a s o s , al i g u a l q u e en el s n c o p e ca r o t d eo c a r d i o i n h i b i d o r , a u n q u e
n o s i e m p r e c o n s i g u e ev i t a r l os s nco p es d e b i d o a q u e n o m i t i g a el
e f e c t o v a s o d e p r e s o r .
1 1
Manual CTO de Medicina y Ciruga, 8.
a
edicin
r
Casos clnicos representativos
Los pacientes en estado de shock presentan un marcado descenso de la presin arte-
rial sistmica. Segn la causa que motiva el estado de shock, la hipotensin arterial
es debida a alteraciones en el gasto cardaco y/ o alteraciones de las resistencias
vasculares sistmicas. Entre las siguientes, seale la respuesta correcta:
1) En el s h o c k de origen sptico, el gasto cardaco y las resistencias vasculares se
hallan incrementadas.
2) En el s h o c k hemorrgico, el gasto cardaco est elevado y las resistencias vascula-
res se hallan incrementadas.
3) En el s h o c k de origen cardaco, ei gasto cardaco est reducido y las resistencias
vasculares se hallan incrementadas.
4) En el s h o c k causado por una crisis tirotxica, el gasto cardaco est reducido y las
resistencias vasculares se hallan incrementadas.
5) En el s h o c k causado por una insuficiencia heptica, el gasto cardaco est reduci-
do y las resistencias vasculares se hallan incrementadas.
Un soldado permanece en posicin de "firmes" por espacio de un minuto. Cul
ser el mejor procedimiento para reducir el incremento de la presin venosa que se
produce, en estas circunstancias, en las piernas?
1) Realizar "maniobras" que den lugar a una reduccin de la frecuencia cardaca.
2) Contener la respiracin durante el mximo tiempo posible.
3) Ejercer una fuerte presin sobre la pared anterior del abdomen.
4) Dar unos cuantos pasos "al frente".
5) Reducir la actividad del sistema simptico.
RC: 4
MIR 05- 06, 34; RC: 3
1 2
Cardiologa y ciruga cardiovascular
02.
SEMIOLOGA CARDACA
YVASCULAR
Orientacin
MI R
Aspectos esenciales
Este captulo es de
importancia capital, no solo
por tener muchas preguntas,
sino porque si se domina, se
ahorrar mucho tiempo en el
estudio de las enfermedades
cardacas. Hay que conocer
los diferentes tipos de pulso
arterial, el pulso venoso
yugular normal y patolgico,
los principales soplos
funcionales y patolgicos y las
maniobras que afectan a los
mismos.
P r e g u n t a s
- MIR 08- 09, 29
- MIR 07- 08, 23
- MIR 06- 07, 30 , 140
- MIR 05- 06, 23, 29, 34
- MIR 02- 03, 99
- MIR 02- 03F, 98, 99
- MIR 0 1 - 0 2, 37
- MIR 0 0 - 0 1 , 39, 40
- MIR 99- 00, 93, 97
- MIR 98- 99, 24, 25
- MIR 98- 99F, 43, 48
142
j~~] El impulso apical normal se localiza en el quinto espacio intercostal izquierdo, lnea medioclavicular. En
la hipertrofia, el impulso apical es ms sostenido. En la dilatacin se desplaza hacia abajo y a la izquierda.
Los extratonos fuertes (tercer y cuarto ruido) pueden palparse en el pex. El doble impulso apical sistlico es
propio de la miocardiopata hipertrfica.
["J ] El pulso hipercintico es propio de situaciones de hiperdinamia (fiebre, hipertiroidismo,...), de disminucin
de resistencias perifricas o de aumento de presin de pulso (insuficiencia artica,...).
j~3~j El pulso bis feriens muestra dos picos en sstole y es propio de la insuficiencia artica grave y de la miocar-
diopata hipertrfica obstructiva.
f~4~] El pulso paradjico es propio de situaciones con fallo diastlico del ventrculo derecho, tpicamente el ta-
ponamiento cardaco, y consiste en la disminucin de presin arterial en inspiracin mayor a 1 0 mmHg
(exageracin de un fenmeno fisiolgico, pues en condiciones fisiolgicas disminuye menos de 1 0 mmHg).
Q5J La presin venosa y el pulso venoso yugular deben explorarse con el trax a 45 y es normal visualizarlo
hasta unos 3 cm sobre la clavcula o el ngulo de Louis.
r^Tj El signo de Kussmaul consiste en el aumento de la presin venosa yugular durante la inspiracin (lo contrario que
en condiciones fisiolgicas, en que disminuye al inspirar). Es muy caracterstico de la pericarditis constrictiva.
QTJ La onda a del pulso yugular se produce por la contraccin de la aurcula derecha, por lo que desaparece
si sta no se contrae (fibrilacin auricular) y aumenta cuando sta es vigorosa (estenosis tricuspdea o fallo
diastlico del ventrculo derecho).
[~3~] La onda a "can" aparece cuando coinciden la contraccin auricular y la contraccin ventricular. Puede
ser rtmica en aquellos ritmos que nacen en la unin AV (taquicardia por reentrada intranodal: "signo de la
rana"...) o arrtmica en la disociacin AV (bloqueo AV completo, taquicardia ventricular,...).
[9] Una gran onda v con desaparicin del seno x es propia de la insuficiencia tricuspdea.
|-|q| En condiciones fisiolgicas, los ruidos cardacos (primero y segundo) estn un poco desdoblados, cerrando antes las
vlvulas izquierdas y despus las derechas. En inspiracin se retrasa el cierre de las vlvulas derechas por retornar
ms sangre a las cavidades de ese lado y aumentar la capacitancia pulmonar (desdoblamiento fisiolgico).
UJJ El retraso en la eyeccin del ventrculo derecho (embolia pulmonar, estenosis pulmonar, bloqueo de rama dere-
cha, etc.) retrasa el cierre pulmonar (desdoblamiento amplio del segundo ruido), y el retraso en la eyeccin del
ventrculo izquierdo (estenosis artica, hipertensin arterial, bloqueo de rama izquierda,...) retrasa el cierre ar-
tico de tal forma que puede ocurrir incluso despus del pulmonar (desdoblamiento invertido del segundo ruido).
r f j ] En la comunicacin interauricular sin hipertensin pulmonar es caracterstico el desdoblamiento amplio y
fijo del segundo ruido.
jJJJ El tercer ruido es propio de un aumento de volmenes de llenado del ventrculo izquierdo (miocardiopata di-
latada, insuficiencia mitral, etc.) o de un aumento de ia violencia del mismo (nios o jvenes, hiperdinamia,...).
El cuarto ruido se produce por la contraccin auricular contra un ventrculo rgido (hipertrofia ventricular, mio-
cardiopata restrictiva, etc.) y es frecuente en ancianos. Ambos se auscultan con la campana del fonendoscopio.
Q~4J El k no c k pericrdico es propio de la pericarditis constrictiva. El p l o p tumoral, del mixoma. Ambos son dias-
tlicos. El roce pericrdico puede ser sistlico o diastlico.
IJJfJ El soplo propio de cada valvulopata se ausculta preferentemente en su foco auscultatorio. Los articos se
irradian a las cartidas y el de la insuficiencia mitral, con frecuencia a la axila.
J Ts] La duracin de los soplos en las valvulopatas graves y crnicas es generalmente proporcional a la gravedad
de la valvulopata que lo produce. En las insuficiencias valvulares agudas graves el soplo suele ser corto por
la rpida igualacin de las presiones en las cmaras cardacas.
[T7] Las maniobras que incrementan la postcarga (vasoconstriccin) aumentan los soplos de las insuficiencias,
pues regurgitan ms sangre, y las que disminuyen la postcarga (vasodilatadores) los atenan.
f j s j Las maniobras que mejoran el retorno venoso, como el decbito, mejoran el llenado cardaco. Por ello, los soplos
generalmente se oyen mejor (excepto los de miocardiopata hipertrfica obstructiva y prolapso mitral). En cambio,
las maniobras que empeoran el retorno venoso (Valsalva, bipedestacin, nitratos) producen el efecto contrario.
[J 9) La inspiracin aumenta el retorno venoso al lado derecho y, por eso, los soplos de las valvulopatas derechas
se oyen mejor (signo de Rivero-Carvallo).
f j o j Las insuficiencias disminuyen la intensidad del ruido de cierre correspondiente a su vlvula, y las estenosis
lo aumentan nicamente en las fases iniciales (cuando la vlvula se fibrocalcifica, disminuye la intensidad).
1
Ma n u a l CT O d e Med i c i n a y Ci r ug a, 8.
a
edi ci n
2.1 . Generalidades
Inspeccin
v en t r i c u l a r s o b r e l a p a r ed t or ci ca. En i n d i v i d u o s s anos s l o se s uel e
p er c i b i r el i m p u l s o d el vent r cul o i z q u i e r d o (VI ) ( l o c a l i z a d o en el pex ),
pues el d el vent r cul o d e r e c h o ( VD) es m u y s u a v e y ni ca ment e se
d et ect a en ni os o i n d i v i d u o s d el g a d o s , g e n e r a l m e n t e en el r ea s u b x i -
f o i d ea en i ns pi r aci n p r o f u n d a .
En l a ex pl or aci n c a r d i o v a s c u l a r l a i ns pecci n a p o r t a d a t o s v a l i o s o s .
La c i a n o s i s a s o c i a d a a car di opat as congni t as o h i p o x e m i a cr ni ca s e
a p r ec i a m e j o r en z o n a s acr as . La c i a n o s i s d i f er en c i a l ( a f ec t a n d o a l as
ex t r em i d a d es i nf er i o r es p er o n o a l as s uper i o r es ) o r i en t a a l a p r es en c i a
d e du c tu s a r t er i o s o per s i s t ent e.
El e d e m a p r o p i o d e l a i n s u f i c i en c i a car d aca c o n g es t i v a p r es ent a u n
h u n d i m i e n t o car act er s t i co c u a n d o se p r es i o n a s o b r e l as z o n a s en l as
q u e a p a r ec e ( c o n f vea). P r ed o m i n a en z o n a s d ec l i v es (pi es y t o b i l l o s ,
z o n a s acr a en decb i t o).
Los d ed o s h i pocr t i cos , a veces f a m i l i a r es s i n r el aci n c o n car di opat a
o neumopat a, s o n car act er s t i cos d e car di opat as congni t as ci ant i cas
o h i per t ens i n p u l m o n a r a v a n z a d a .
Ci er t as en f er m ed a d es q u e c u r s a n c o n af ect aci n car d aca p r es en t a n
d a t o s car act er s t i cos a l a ex pl or aci n ( T a b l a 3 ).
Palpacin
E m p l e a n d o el t al n d e l a m a n o o p r ef er i b l em en t e l a y e m a d e l os d ed o s
se p u e d e d et ec t a r u n i m p u l s o s i s t l i co p r o d u c i d o p o r l a co nt r acci n
El imp u l s o ap ic al o l atido de l a p u nta se d e b e ex p l o r a r en decb i t o l a t e-
r al i z q u i e r d o , se d et ec t a m e j o r en es pi r aci n f o r z a d a , y est l o c a l i z a d o
en u n r ea d e u n o s 2- 3 c m d e di met r o, n o r m a l m e n t e en el q u i n t o
es p a c i o i n t er c o s t a l , en l a l nea m e d i o c l a v i c u l a r . Se a p r ec i a u n " g o l p e "
o m o v i m i e n t o ni co , s ua v e y b r ev e ( n o s o s t en i d o , o c u p a n d o m en o s d el
p r i m e r t er c i o d el t i e m p o s i s t l i co) h a c i a f u er a , c o n t en d en c i a a r et r a c-
ci n h a c i a l a l nea m e d i a , q u e c o i n c i d e c o n l a co nt r acci n i s o vo l um-
t r i c a y el i n i c i o d e l a ey ec c i n . Su a m p l i t u d es m a y o r en s i t u a c i o n es d e
h i p e r d i n a m i a , p er o s i gue s i en d o b r ev e. Su a m p l i t u d es m e n o r ( h i p o d i -
n a m i a ) en en f er m ed a d es c o n di s f unci n s i s t o l i ca d el VI .
En l a h i p er t r o f i a v en t r i c u l a r i z q u i er d a concnt r i ca p u ed e h a cer s e ms
ex t en s o ( s up er i o r a 3 c m ) y s o s tenido d u r a n t e t o d a l a s s t ol e. En l a di s -
q u i n es i a a p i c a l d e o r i g en i s q umi co se d es c r i b e u n i n c r e m e n t o en l a
dur aci n d el i m p u l s o a p i c a l . En l a di l at aci n d el V I , el l a t i d o d e l a
p u n t a se d es p l a z a h a c i a a b a j o y a l a i z q u i er d a . Los a n eu r i s m a s d el VI
p u e d e n o r i g i n a r o t r o p u n t o ec tp ic o d o n d e se p a l p a el l a t i d o car d aco
(en l a l ocal i z aci n d el a n eu r i s m a ) . Se p u e d e a p r ec i a r u n i m p u l s o a p i c a l
s uave, a a di do al f i s i ol gi co en p ro to dis to l e, en p a c i en t es c o n t er cer
r u i d o m a n i f i es t o (ex pr es i n d e u n v i o l e n t o l l en a d o v en t r i c u l a r r pi do)
y en tel edis to l e en l os q u e t i en en u n g r a n c u a r t o r u i d o (ex pr es i n d e
u n a g r a n cont r i b uci n a u r i c u l a r al l l en a d o ) . En l a mi ocar di opat a h i -
per t r f i ca o b s t r u c t i v a s uel e p a l p a r s e u n d o b l e i m p u l s o a p i c a l s i s t l i co,
a l o q u e se a a de, a veces , el pr es i s t l i co (t el edi as t l i co) c o m e n t a d o ,
c o n u n t r i p l e i m p u l s o a p i c a l . C u a n d o en l ugar d e a p r ec i a r s e u n i m p u l s o
ENFERMEDAD AFECTACION CARDIACA
" Cor pulmonale
Sndrome de apneas/ hipoapneas del sueo Fibrilacin auricular
U Bradicardias o taquicardias
Distrofia de Duchenne
distrofia miotnica de Steinert
Sndrome Kearns- Sayre
Sndrome de Marfan
Sndrome de Ehlers- Danlos
Enfermedad de Rendu- Weber- Osler
Sndrome carcinoide
Sarcoidosis
Hipercolesterolemias
Homocistinuria
Endocarditis infecciosa
Fiebre reumtica aguda
Distrofia regional posterobasal del VI
Bloqueo AV infrahisiano
Taquicardias ventriculares
Bloqueo AV infrahisiano
Aneurisma de aorta ascendente
Insuficiencia artica
Prolapso mitral
Aneurisma o diseccin artica
Fstulas AV pulmonares
Valvulopata pulmonar o tricuspdea
Bloqueo AV
Cor pulmonalepor afectacin pulmonar
DATOS DE LA INSPECCION
Coronariopata
Trombosis sistmica, pulmonar o coronaria
Endocarditis
Carditis reumtica
Obesidad
Cuello corto
Somnolencia diurna
Pseudohipertrofia gemelar
Lordosis lumbar
Signo de Gowers
Facies mioptica inexpresiva
Calvicie frontal
Cataratas
Oftalmoplejia
Ptosis unilateral
Retinopata pigmentaria
Muy alto. Extremidades alargadas
Aracnodactilia
Subluxacin del cristalino hacia arriba
Pectumexcavatum/carinatum
Hiperlaxitud cutnea y articular
Desprendimiento de retina
Telangiectasias hemorrgicas en mucosas
Facies rojo- brillante y edematosa episdica (crisis) con hipotensin asociada
Hipertrofia de glndulas lagrimales
Xantelasmas
Arco corneal
Xantomas tendinosos
Subluxacin de cristalino hacia abajo
Manchas retinianas de Roth
Nodulos de Osler
Petequias mucosas
Nodulos subcutneos en codos, malolos, dorso de manos o pies o vrtebras
Tabla 3. Datos caractersticos en la inspeccin de algunas enfermedades con afectacin cardiovascular
1 4
Car di ol og a y ci r ug a ca r di o va s cul a r
a p i c a l h a c i a f u er a se d et ec t a r et r acci n s i s t o l i ca d el pex h a y q u e s os -
p ec h a r p er i c a r d i t i s c o n s t r i c t i v a o h i p er t r o f i a y di l at aci n del V D q u e se
d es p l a z a en di r ecci n p o s t er i o r al VI .
La di l at aci n d e gr a ndes ar t er i as a veces t amb i n es p a l p a b l e, c o m o en el
a n eu r i s m a d e ao r t a a s c en d en t e (en el p r i m er o s eg u n d o es p a ci o i nt er co s -
t al par aes t er nal d er ec h o ) o l a di l at aci n p u l m o n a r en h i per t ens i n p u l -
m o n a r gr a ve (en el s eg u n d o es p a c i o i nt er co s t al i z q u i er d o par aes t er nal ).
c i a l (se a u s c u l t a n m e j o r l os s o p l o s mi t r a l es y l os ex t r a t o n o s ) , a l o q u e se
a a de l a pos i ci n d e s en t a d o h a c i a d el a n t e, en b u s c a d el r o c e per i cr -
d i c o y el s o p l o d e l a i n s u f i c i en c i a ar t i ca. P o s t er i o r m en t e se d es c r i b en
l as car act er s t i cas d e l os r u i d o s y l os s o p l o s .
2.2. Pulso arterial
Percusin
La per cus i n d e l a ca r a a n t er i o r d el t r ax p er m i t e d el i m i t a r l a z o n a
d e m a t i d e z o c u p a d a p o r l as c a v i d a d es car d acas . La per cus i n d e l a
ca r a p o s t er i o r p o s i b i l i t a el d et ec t a r l a p r es en c i a d e d er r a m e p l eu r a l y s u
a l t ur a (t pi cament e b i l a t er a l o d e r e c h o ex c l u s i v o en l a i n s u f i c i en c i a ca r -
d aca). El s igno de Ewart co ns i s t e en l a apar i ci n d e u n r ea d e m a t i d ez
a l a per cus i n en l a p a r ed p o s t er i o r d el t r ax , a l a a l t u r a d e l as l t i mas
co s t i l l a s , q u e se ex t i en d e d es d e l as vr t eb r as h a c i a l a i z q u i er d a , c o n
f r ec u en c i a a s o c i a d o a u n a r egi n d e u n o s 5 c m en el vr t i ce d e l a es -
cpul a i z q u i er d a c o n s o p l o tu bric o ( s o n i d o s i m i l a r al q u e se o b t i en e al
s o pl a r p o r u n t u b o , i n d i c a t i v o d e u n a v a ar ea p e r m e a b l e q u e c o n d u c e
a u n a r egi n d e co ns o l i daci n p a r en q u i m a t o s a ) y egof on a, e i n d i c a l a
p r es en c i a d e d er r a m e per i cr di co i m p o r t a n t e .
Auscultacin
Los r ui do s r es pi r at or i os n o r ma l es i n c l u y en el mu rmu l l o ves ic u l ar ( c o m o u n
"s us ur r o ", d i s m i n u i d o en pr es enci a d e d er r a m e pl eur a l , o b es i d a d o enf i s e-
ma), l os ru ido s de l a res p irac in bro nqu ial ( r ui d o f uer t e d e t o n a l i d a d h ueca
en c i m a del m a n u b r i o es t er nal ) y l os ru ido s bro nc o ves ic u l ares ( i nt er med i o s
ent r e l os ant er i or es , a udi b l es en el p r i m er y s eg u n d o es pa ci o i nt er cos t al
par aes t er nal y ent r e l as es cpul as , ms o b v i o s en el l a do der ech o ) .
Los es terto res o c rep itantes se c a t a l o g a n c o m o s per os o gr ues o s (t pi -
co s d e s ec r ec i o n es en l as v as r es pi r a t o r i a s d e c a l i b r e m e d i o ) o f i n o s
(ant e l a o c u p a c i n d e v as r es pi r a t o r i a s peq ueas c o m o en el e d e m a
p u l m o n a r ) . Los ro nc u s o s ibil anc ias i n d i c a n es t r ec h a m i en t o d e l as v as
ar eas p o r t umef a cci n b r o n q u i a l y s ecr eci o nes ( as ma car d aca) o p o r
b r o n c o e s p a s m o . El ro c e p l eu ral se a u s c u l t a t pi cament e al f i n a l d e l a
i ns pi r aci n e i n i c i o d e l a es pi r aci n.
Las vibrac io nes vo c al es se ex p l o r a n p i d i en d o al p a ci ent e q u e emi t a una
pal ab r a o u n s o n i d o d e f o r m a r epet i da c o n v o z t r a nq ui l a , s ol i ci t ndol e q u e
l o r epi t a c o n v o z s us ur r ada si se det ect an al t er aci ones . N o r m a l m e n t e , l os
r ui do s vocal es t i en en u n a c a l i d a d a m o r t i g u a d a po r at enuaci n peri f ri ca
del s o n i d o po r el pul mn l l eno d e ai r e. La egof on a i n d i c a u n a u m e n t o d e
i nt ens i da d y c a l i d a d nas al d e l as v i b r a ci o nes vocal es p r o d u c i d a p o r una
cons ol i daci n p u l m o n a r . La b r oncof on a i n d i c a u n a u m en t o en l a i n t en -
s i dad y t o n o d e l as v i b r a ci o nes vocal es en el i nt er i o r d e l os b r o n q u i o s ,
q u e p er m i t e r eco no cer f ci l ment e l as s l abas p r o n u n c i a d a s . C u a n d o es t o
m i s m o o c u r r e c o n l a v o z s us ur r ada se h a b l a d e p ec t o r i l o q u i a s us ur r ada. La
b r oncof on a y l a p ec t o r i l o q u i a s us ur r ada i n d i c a n l a cons ol i daci n p a r en -
q u i m a t o s a p u l m o n a r ( q ue es f r ecuent e p o r at el ect as i a j us t o s o b r e el ni vel
d e u n d er r a m e pl eur al ). El s igno de Hamman cons i s t e en uno s cr u j i d o s o
r ui do s s ecos q u e se a pr eci a n d u r a n t e l os m o v i m i en t o s r es pi r at or i os y car -
d acos p o r l a pr es enci a d e en f i s ema medi as t ni co.
Par a l a aus cul t aci n car d aca se r e c o m i e n d a u n a s i s t emt i ca, r eal i z n-
d o l a en decb i t o s u p i n o y t amb i n en decb i t o l at er al i z q u i e r d o par -
La ex pl or aci n d el p u l s o ar t er i al es d e v i t a l i m p o r t a n c i a en car di ol og a.
C o n el l a se p u ed e d et er m i n a r l a pr es i n a r t er i a l , el r i t m o y f r ec u en c i a
car d acas , l a f o r m a d e l a o n d a d el p u l s o , l as as i met r as q u e i n d i c a n
l a p r es en c i a d e ci er t as en f er m ed a d es c o m o l a coar t aci n ar t i ca, as
c o m o l a ex i s t en c i a d e s o p l o s o f r mi t os .
Los p r i n c i p a l es p u l s o s ar t er i al es q u e se e x p l o r a n s o n el p u l s o car ot deo
(en el t er c i o i n f er i o r d el c u e l l o pa r a evi t a r es t i m u l a r el s en o car ot deo),
el s u b c l a v i o ( i n m e d i a t a m e n t e s o b r e l a cl av cul a), el b r a q u i a l (ant es d e
l a f l ex u r a d el c o d o , l ev em en t e m ed i a l ) , el r a di a l y el c u b i t a l (en l os
b o r d es d el a n t eb r a z o ant es d e l a mueca ) , el f e m o r a l (en el c o n d u c t o
i n g u i n a l l at er al ), el popl t eo ( p r ef er en t em en t e en decb i t o p r o n o , pues
l a s en s i b i l i d a d as es m a y o r ) , el t i b i a l p o s t er i o r (t ras el ma l o l o i n t er n o )
y el p e d i o .
La pa l pa ci n d e u n a a r t er i a , a pes ar d e es t ar c o m p l e t a m e n t e o c l u i d a
c o n el m a n g u i t o d el es f i gmo man met r o a al t a pr es i n ( s i gno d e O s l er ) ,
i n d i c a es cl er o s i s d e l as p a r ed es y p u ed e d a r l ugar al f a l s o di agns t i co
d e h i per t ens i n a r t er i a l .
La o n d a d el p u l s o ar t er i al n o r m a l t i en e u n a el eva ci n r pi da (cl s i ca-
m e n t e l l a m a d a o n d a p r i m a r i a o d e per cus i n), c o n u n a m u es c a "a na -
er t i ca" d et ec t a b l e en l os r egi s t r os i n v a s i v o s d e l os p ul s o s cent r a l es
a u n q u e n o p a l p a b l e, a l c a n z a n d o u n ni co p i c o r e d o n d e a d o b i e n d e f i -
n i d o ( l l a m a d o o n d a " d e m a r e a " o pr ed cr ot a), s eg u i d o d e u n d es c en s o
ms l en t o , i n t e r r u m p i d o p o r u n a m u es c a o i n c i s u r a d cr ot a (a veces p a l -
pa b l e) p r o d u c i d a p o r el ci er r e d e l a vl vul a ar t i ca q u e se s i gue d e u n
peq ueo a s cens o ( o n d a d cr ot a), p a r a c o n t i n u a r d e s c e n d i e n d o h as t a el
s i g u i en t e l a t i d o . C o n el e n v e j e c i m i e n t o y es cl er o s i s ar t er i al l a el eva ci n
i n i c i a l t i en d e a s er ms a b r u p t a y a a l c a n z a r u n p i c o ms a l t o .
Las p r i n c i p a l es ano mal as d e l a a m p l i t u d o f o r m a d el p u l s o a r t er i a l s o n
l as q u e se e x p o n e n a co nt i nua ci n ( T a b l a 4 ) :
Pul so hi perci nti co, c el er o fuerte: se a s o ci a a u n a u m e n t o del
v o l u m e n d e ey ec c i n d el V I , di s mi nuci n d e l as r es i s t enci as p e r i -
f r i cas o a u m e n t o d e l a pr es i n d e p u l s o , c o m o en l a i n s u f i c i en c i a
ar t i ca (magnu s et al tu s : en " m a r t i l l o d e a g u a ") , i n s u f i c i en c i a m i t r a l ,
c o mu n i c a c i n i n t er v en t r i c u l a r y es t ado s h i per di nmi cos ( a n em i a ,
f i eb r e, a n s i ed a d , f st ul as a r t er i o v en o s a s , et c. ).
Pul so di s mi nui do, dbi l , hi poci nti co o "f i l i f orme": a s o c i a d o a
l a di s mi nuci n d el v o l u m e n d e ey ec c i n d el VI o d e l a pr es i n d e
p u l s o , c o m o en l a i n s u f i c i en c i a car d aca a v a n z a d a o es t a do s h i p o -
di nmi co s c o m o el s h o c k , m i x e d e m a , et ct er a.
Pul so bisferiens: se c a r a c t er i z a p o r d et ect a r s e d o s p i c o s en l a s s -
t o l e. A p a r ec e c u a n d o se ey ect a u n g r a n v o l u m e n d e s a ngr e a l a
a o r t a m u y r pi dament e ( i n s u f i c i en c i a ar t i ca) o a n t e l a ob s t r ucci n
di nmi ca d el t r a c t o d e s a l i da del VI (mi ocar di opat a h i per t r f i ca
o b s t r u c t i v a ) ( MI R 0 2 - 0 3 F, 9 9 ) .
Q RECUERDA
Un pulso con dos picos en sstole es bis feriens , y un pulso con un pi co
en sstole y otro en protodistole es dcroto.
1 5
Ma n u a l CT O d e Med i c i n a y Ci r ug a, 8.
a
edi ci n
Pul s o d c roto: es ms di f ci l d e d et ec t a r q u e el b i s f er i en s . Se
c a r a c t e r i z a p o r q u e t a m b i n t i e n e d o s p i c o s , p e r o a d i f e r e n c i a
d el a n t e r i o r , u n o se p r o d u c e en l a s s t ol e (s e c o r r e s p o n d e c o n el
p i c o s i s t l i co n o r m a l , d i s m i n u i d o en s u a m p l i t u d ) y o t r o en l a
di s t o l e, i n m e d i a t a m e n t e des pus d e l c i er r e d e l a v l v u l a a r t i -
c a ( q u e se c o r r e s p o n d e c o n u n a o n d a d cr ot a l l a m a t i v a ) . P u ed e
o b s er v a r s e en s u j et o s s a n o s c o n r es i s t en c i a s per i f r i cas m u y d i s -
m i n u i d a s ( c o m o en l a f i eb r e) , p e r o es ms t pi co d e s i t u a c i o n e s
en l as q u e h a y b a j o g a s t o c a r d a c o , c o m o en l a i n s u f i c i e n c i a
c a r d a c a a v a n z a d a o en el t a p o n a m i e n t o .
Pul s o tardus o tard o: l a p e n d i e n t e d e a s c en s o d e l a o n d a d el
p u l s o es l en t a , y se a l c a n z a el p i c o s i s t l i co ms t a r d e d e l o
h a b i t u a l . O c u r r e en l as l es i o n es o b s t r u c t i v a s d el c o r a z n i z q u i e r -
d o : l a c o n j u n c i n d el r et r a s o c o n l a d i s mi n u c i n d e l a a m p l i -
t u d ( p u l s o p arvu s et tardu s ) es m u y car act er s t i ca d e l a es t en o s i s
ar t i ca g r a v e ( t a mb i n d e n o m i n a d o p u l s o anac rtic o , p u es c o n
c i er t a f r e c u e n c i a s e d et ec t a l a m u e s c a a ncr o t a en l a l en t a r a m a
a s c e n d e n t e d el p u l s o ) . C o n v i e n e r e c o r d a r q u e en l os a n c i a n o s
c o n es t en o s i s ar t i ca y es c l er o s i s a r t er i a l p u e d e es t ar f a l s a m e n t e
a c e l e r a d a l a p e n d i e n t e d e a s c en s o y e n m a s c a r a r el p u l s o p arvu s
et tardu s .
Q RECUERDA
La estenosis artica produce un pulso parvus et tardus(pulso anacr-
tico), y la insuficiencia artica un pulso magnus celer et altus (pulso
hipercintico) y, en ocasiones, bisferiens.
Pul s o al ternante: ex i s t e u n a v a r i a c i n d e l a a m p l i t u d d el p u l s o
en a u s e n c i a d e a r r i t m i a o d e v a r i a c i n en el i n t e r v a l o e n t r e l a t i -
d o s c o n s e c u t i v o s , y d e n o t a u n a d e p e n d e n c i a m u y i m p o r t a n t e d e
l a p r ec a r g a en u n VI m u y d e t e r i o r a d o . A s , en l a c a r d i o m i o p a -
t a d i l a t a d a a v a n z a d a , a u n l a t i d o c o n es c a s o v o l u m e n s i s t l i co
( o n d a p eq u e a d e p u l s o ) l e s egui r a o t r o d e m a y o r i n t e n s i d a d , al
h a b e r d i s p u e s t o d e u n a m a y o r p r e c a r g a p o r q u e d a r u n v o l u m e n
t el es i s t l i co r e m a n e n t e e l e v a d o y h a b er t e n i d o u n a m a y o r r e-
c u p er a c i n m ec n i c a d e l as cl ul a s co nt r ct i l es . La a l t e r n a n c i a
m ec n i c a d el p u l s o s u el e d et ec t a r s e m e j o r en a r t er i a s per i f r i cas
q u e en c en t r a l es , y t a m b i n se a p r e c i a m e j o r t r as u n a ex t r as s t o-
l e v e n t r i c u l a r .
Pul so bi gmi no: es s en c i l l o d i f er en c i a r l o d el a n t er i o r , p u es en el
p u l s o a l t er n a n t e l os i nt er v a l o s d e t i e m p o ent r e d o s p ul s o s c o n s e c u -
t i v o s s o n i gua l es , y en el b i gmi no n o . En es t e ca s o , l a " a l t e r n a n c i a "
en l a a m p l i t u d se d eb e a l a p r es en c i a d e r i t m o b i g e m i n a d o ( cada l a -
t i d o n o r m a l es s eg u i d o d e u n a ex t r as s t ol e c o n pa us a c o m p e n s a d o -
r a) c o n u n m e n o r gas t o y a m p l i t u d d e p u l s o en el l a t i d o a d el a n t a d o ,
c o m p e n s a d o en el l a t i d o s i g u i en t e.
Pul so paradj i co: en r ea l i d a d , ms q u e a l g o "par ad j i co " es l a ex a -
ger aci n d e u n f en meno f i s i ol gi co c o r r i en t e p r o d u c i d o p o r el
a b o m b a m i e n t o d el s ept o nt er vent r i cul ar h a ci a el VI , al a u m en t a r el
l l en a d o del V D d u r a n t e l a i ns pi r aci n, c u y a p a r ed l i b r e p u ed e d i s -
t end er s e r el a t i v a men t e p o c o , p o r l o q u e l a di s mi nuci n d e p r eca r ga
i z q u i er d a p r o d u c e (l ey d e Fr ank - St ar l i ng) u n a ca da del v o l u m e n d e
ey ecci n y l a pr es i n ar t er i al s i s t o l i ca d e uno s 3 o 4 m m H g , s i em p r e
m e n o r d e 1 0 m m H g . El p u l s o par adj i co se d ef i n e c o m o l a dis mi-
nu c in en ms d e 1 0 m m H g d e l a p res in arterial s is to l ic a c o n l a
ins p irac in p ro fu nda. Es car act er s t i co d el t a p o n a m i e n t o per i cr di co,
p er o t amb i n p u ed e a p a r ecer en ot r as s i t ua ci o nes c o n f a l l o di as t l i -
c o d el V D , c o m o o b s t r u c c i o n es b r o n q u i a l es gr aves (c o r p u l mo nal e),
t r o m b o e m b o l i a p u l m o n a r , h i per t ens i n p u l m o n a r , ob s t r ucci n d e l a
ca v a s u p er i o r , p er i ca r d i t i s c o n s t r i c t i v a , et c. ( MI R 0 7 - 0 8 , 2 3 ; MI R 0 0 -
0 1 , 3 9 ; MI R 9 8 - 9 9 , 2 4 ; MI R 9 8 - 9 9 F, 4 3 ) (Fi gur a 9 ).
Q RECUERDA
Las situaciones que producen pulso paradjico son las mismas que pro-
ducen signo de Kussmaul: fallo diastlico del ventrculo derecho, aun-
que clnicamente es muy tpico el pulso paradjico del taponamiento y
Pulso normal Pulso hipocintico Pulso parvuset tardus
Pulso hipercintico Pulso bisferiens Pulso dcroto
Pulso alternante
Figura 9. Algunos tipos de pulso arterial
PULSO ARTERIAL ETIOLOGA CARACTERSTICAS
Celer et magnus
o hipercintico
Aumento del volumen latido, disminucin de resistencias perifricas (in-
suficiencia artica, anemia, fiebre, etc.)
Latido fuerte y breve
Presin diferencial amplia
Hipocintico Hipovolemia, insuficiencia del VI (IAM, estenosis mitral, etc.) Latido disminuido en amplitud, posible taquicardia
Bisferiens Insuficiencia artica, cardiomiopata hipertrfica obstructiva Dos picos sistlicos
Dcroto
Cardiomiopata dilatada en bajo gasto cardaco
Asociado generalmente al alternante
Dos picos, uno sistlico y otro protodiastlico
Parvus et tardus Disminucin del volumen latido (estenosis artica)
Onda aplanada (dbil) y prolongada
Presin diferencial disminuida
Alternante En descompensacin ventricular, con tonos cardacos tercero y cuarto Variacin en la amplitud del pulso
Bigmino Contraccin ventricular prematura, intoxicacin por digital Alterna latido normal con extrasstole
Paradjico
Taponamiento pericrdico, obstruccin de vas areas, dificultad
del retorno venoso (a veces en pericarditis constrictiva)
Disminucin de la presin sistolica en inspiracin de ms de 10 mmHg
Tabla 4. Algunas anomalas del pulso arterial
1 6
Car di ol og a y ci r ug a ca r di o va s cul a r
2.3. Pulso venoso yugul ar
La pr es i n q u e h a y en l as v en a s y u g u l a r es (PVY) eq u i v a l e a l a pr es i n
a u r i c u l a r d er ec h a (pr es i n v en o s a c en t r a l , PVC). Su eq u i v a l en t e en el
l a d o i z q u i e r d o ser a l a pr es i n d e e n c l a v a m i e n t o p u l m o n a r (PCP, e q u i -
v a l en t e a l a pr es i n en l a aur cul a i z q u i er d a ) q u e se m i d e c o n el cat t er
d e Swa n - G a n z . A s u v ez , l a pr es i n d e l as aur cul as d u r a n t e l a di s t ol e,
en a u s en c i a d e ob s t r ucci n en l as va l va s a u r i c u l o v en t r i c u l a r es , es i gua l
q u e l a pr es i n d el vent r cul o c o r r es p o n d i en t e.
La v en a y u g u l a r ex t er n a p er m i t e es t i ma r l a pr es i n m e d i a d e l a aur cul a
d er ec h a , y l a y u g u l a r i n t er n a l a pr es i n y l a mor f ol og a d e s us o n d a s
(es, p o r t a n t o , ms r el eva nt e) .
La vena yu gu l ar externa es u n a c o l u m n a d e s angr e es t t i ca ( n o pul s t i l ),
c u y a a l t u r a mx i ma p er m i t e es t i ma r l a pr es i n a u r i c u l a r d er ec h a m e -
d i a , mi di ndo s e en cent met r os d e el eva ci n r es p ect o al ngul o es t er -
nal d e L o ui s (ent r e m a n u b r i o y c u e r p o es t er na l , q u e est a u n o s 5 c m d e
l a A D ) , s i en d o h a b i t u a l en c o n t r a r l a i n m e d i a t a m e n t e s o b r e l a cl av cul a
c o n el t r o n c o a 3 0 , q u e se c o r r es p o n d e c o n u n o s 3 c m p o r e n c i m a del
ngul o es t er nal (l o q u e eq ui val dr a a u n o s 8- 9 c m d e H 2 0 ) (Fi gur a 1 0 ) .
ngulo de Louis
Aurcula derecha
Figura1 0 . Medicin de la presin venosa central
N o o b s t a n t e, l a di s t ens i n d e l a y u g u l a r ex t er n a n o s i em p r e i n d i c a el e-
va ci n d e l a pr es i n a u r i c u l a r , pues en o c a s i o n es u n a vl vul a v en o s a
en su t r a y ec t o h a c e q u e es t d i s t en d i d a i n c l u s o c o n p r es i o n es b aj as .
Un a s en c i l l a m a n i o b r a c o n s i s t e en " v a c i a r " l a v en a m e d i a n t e c o m p r e -
s i n d i g i t a l s ua ve, d e a r r i b a a b a j o , m a n t e n i e n d o u n d e d o en c a d a ex -
t r e m o v i s i b l e d e l a v en a . Si al l i b er a r u n o d e l os d ed o s l a v en a se l l ena
d e a b a j o a a r r i b a i n d i c a pr es i n el ev a d a , y si l o h a c e d e a r r i b a a a b a j o
n o t i en e r el ev a n c i a cl ni ca.
T a m b i n se p u e d e m e d i r l a pr es i n v en o s a c en t r a l e s t i m a n d o l a a l -
t u r a s o b r e el ngul o es t er n a l a l a q u e s e a p r e c i a n l as o n d a s a y v d el
p u l s o v e n o s o d e l a y u g u l a r i n t er n a . La c a u s a ms f r e c u e n t e d e el e-
v a c i n d e l a pr es i n v en o s a es u n a u m e n t o d e l a pr es i n di as t l i ca
v e n t r i c u l a r .
El refl u jo h ep ato yu gu l ar (ms c o r r ec t a m en t e a b d o m i n o y u g u l a r ) se ex -
p l o r a ej er c i en d o pr es i n f i r m e d u r a n t e al m e n o s 1 0 - 1 5 s eg u n d o s s o b r e
el c en t r o d el a b d o m e n del p a c i en t e q u e r es pi r a n o r m a l m e n t e , e v i t a n d o
q u e h a ga Va l s a l v a . En l as p er s o n a s s i n e n f e r m e d a d n o h a y u n a el ev a -
ci n ev i d en t e o es t a es m u y b r ev e s o l o al i n i c i a r l a co mpr es i n, m i e n -
t r as q u e se c o n s i d er a q u e l a p r u e b a es p o s i t i v a si l a PVY se el ev a v i s i b l e-
m e n t e d u r a n t e l a co mpr es i n, se m a n t i e n e d u r a n t e l os 1 0 - 1 5 s eg u n d o s
y cae ms d e 4 c m al t er m i n a r d e c o m p r i m i r . La p o s i t i v i d a d d e n o t a u n a
h i pof unci n del vent r cul o d er ec h o . La ca us a ms f r ec u en t e d e r ef l u j o
a b d o m i n o y u g u l a r es l a i n s u f i c i en c i a car d aca d er ec h a , s ec u n d a r i a a
el eva ci n d e l as p r es i o nes di as t l i cas d el vent r cul o i z q u i e r d o .
El s igno de Ku s s mau l c o n s i s t e en u n a u m e n t o d e l a pr es i n v en o s a y u -
g u l a r c o n l a i ns pi r aci n (en c o n d i c i o n e s f i s i ol gi cas d i s m i n u y e , pues al
h a b er p r es i o nes nega t i va s en el t r ax d u r a n t e l a i ns pi r aci n, l a s angr e
a c u m u l a d a en l as y u g u l a r es es at r a da h a c i a l a aur cul a d er ec h a ( A D) ) .
Pued e a p a r ec er en c u a l q u i er f a l l o di as t l i co d e r e c h o gr a v e, y a q u e ei
ex c es o d e v o l u m e n s angu neo q u e a l c a n z a l as c a v i d a d es d er ec h a s en
l a i ns pi r aci n p r o d u c e u n m a r c a d o a u m e n t o d e s u pr es i n, s i en d o m u y
car act er s t i co d e l a p er i c a r d i t i s c o n s t r i c t i v a , d e l a car di omi opat a r es -
t r i c t i v a y d el i n f a r t o d el V D ( MI R 0 8 - 0 9 , 2 9 ) .
RECUERDA
Pulso paradjico: disminuye la presin arterial con la inspiracin
de Kussmaul: aumento de la presin venosa yugular con la inspiracin
El p u l s o veno s o yu gu l ar se e x p l o r a o b s e r v a n d o el l a t i d o d e l a v en a
y u g u l a r i n t er n a d er ec h a i n m e d i a t a m e n t e l at er al a l a car t i da c o n el p a -
c i en t e en decb i t o s u p i n o , l a c a b ez a en pos i ci n n eu t r a e i n c l i n a n d o el
t r ax u n o s 3 0 - 4 5 (par a a p r ec i a r m e j o r el p u l s o v en o s o se s uel e h a cer a
6 0 o i n c l u s o s en t a d o o en p i e si t i en e l a PVY el ev a d a , y a 1 5- 3 0 si l a
t i en e b a j a , p u d i e n d o ser t i l l a pr es i n a b d o m i n a l s ua ve p a r a e v i d e n -
c i a r l o en es t os cas os ) ( MI R 0 5 - 0 6 , 2 3 ) .
Co n s t a g e n e r a l m e n t e d e d o s o n d a s p o s i t i v a s (a y v) y d o s d ep r es i o n es
nega t i va s (s enos o d es c en d en t es x e y) (Fi gur a 1 1 ) . G e n e r a l m e n t e se
d et ec t a n m e j o r c o n l a vi s t a el c o l a p s o s b i t o d e l os t ej i d o s q u e c u b r e n
l a v en a , es d eci r , l as d es c en d en t es ( s o b r e t o d o l a x ), q u e l os p i c o s d e l as
o n d a s p o s i t i v a s . A d ems , el p u l s o y u g u l a r s uel e s er ms o b v i o en i ns -
pi r aci n, pues el a u m e n t o d e r et o r n o v e n o s o p r o d u c e u n i n c r e m e n t o
en l a f u er z a cont r ct i l d e l as c a v i d a d es d er ec h a s (l ey d e Fr ank - St ar l i ng)
q u e h a c e l as o n d a s ms ev i d en t es . A p l i c a n d o l os d ed o s s u a v em en t e
s o b r e el r eb o r d e h ept i co p u e d e ex p l o r a r s e el l l a m a d o p u l s o h ept i co,
q u e mu es t r a u n a mor f ol og a d e o n d a s anl ogas a l a d el p u l s o y u g u l a r .
onda o
, \ / descenso y
descenso x \ J '
IR
II
I I
Distole Sstole Distole
Figura1 1 . Pulso venoso yugular
1 7
Ma n u a l CT O d e Med i c i n a y Ci r ug a, 8.
a
edi ci n
RECUERDA
La contraccin auricular es responsable de la onda a del pulso venoso
yugular y del cuarto rui do. Por eso, ambos no existen en la fibrilacin
auricular.
La on da a (onda presi stl i ca) ex p r es a el a u m e n t o d e pr es i n q u e s e
d e b e a l a c o n t r a c c i n a u r i c u l a r , y t i en e l u g a r , p o r t a n t o , al f i n a l d e l a
di s t ol e v e n t r i c u l a r , p o c o a nt es d el p r i m e r r u i d o y d el p u l s o a r t er i a l .
Un a s o ndas a au mentadas o grandes se d e b e n a u n a u m e n t o d e l a r e-
s i s t en c i a al l l e n a d o d el V D , c o m o o c u r r e en l a es t eno s i s t r i cus p dea,
en l a h i per t ens i n p u l m o n a r , l a es t en o s i s p u l m o n a r o l a h i p e r t r o -
f i a d el V D . El g r a d o m x i m o d e es t a r es i s t en c i a a c o n t e c e c u a n d o l a
v l v u l a t r i cus p dea s e e n c u e n t r a c er r a d a m i en t r a s l a A D se c o n t r a e ,
y e n t o n c e s a p a r e c e n o n d a s a " en c a n " . Est as o n d a s p u e d e n s er
irregu l ares o arrtmic as (en l a d i s o ci a ci n a u r i c u l o v e n t r i c u l a r q u e se
p r o d u c e , p o r e j e m p l o , en el b l o q u e o a u r i c u l o v e n t r i c u l a r c o m p l e t o
o en l as t a q u i c a r d i a s v en t r i c u l a r es ) o b i e n regu l ares o rtmic as (en
r i t m o s d e l a uni n A V , c o m o l a t a q u i c a r d i a p o r r een t r a d a i n t r a n o d a l )
( Fi gur a 1 2 ) .
a
A
V
A,
Estenosis tricuspdea Insuficiencia tricuspdea
0
A
A
y \ r\
A
\ /
V i
i / \ A / \ J U\ ,
\J
y
Pericarditis constrictiva Bloqueo AV completo
Figura 1 2. Algunas anomalas del pulso venoso yugular
RECUERDA
La onda a "en can" rtmica aparece cuando el impulso elctrico no
nace en el nodo sinusal, sino en el nodo AV. La onda a "en can"
arrtmica aparece cuando existe disociacin AV (las aurculas tienen un
ritmo y los ventrculos otro independiente).
La o n d a a (y el s en o x ) d es a p a r ec en en l a f i b r i l aci n a u r i c u l a r p o r n o
ex i s t i r u n a co nt r acci n ni r el aj aci n a u r i c u l a r ef i c a z ( MI R 0 0 - 0 1 , 4 0 ;
MI R 9 8 - 9 9 , 2 5 ; MI R 9 8 - 9 9 F , 4 8 ) .
RECUERDA
La onda a no existe en la fibrilacin auricular.
La onda a "en can" es regular en algunos RIVA y en el ri tmo <
unin AV.
La onda a "en can" es irregular en el BAV compl eto y en la TV
(disociacin AV).
La on da des c endente x se i n i c i a p o r l a r el aj aci n d e l a aur cul a y
se r ef u er z a p o r el d e s p l a z a m i e n t o d e l a t r i cs pi de h a c i a el vent r cu-
l o d er ec h o , q u e t i en e l ugar al p r i n c i p i o d e l a co nt r acci n v en t r i c u l a r .
A l g u n o s a ut o r es d i f er en c i a n el c o m p o n e n t e i n i c i a l (x) del f i n a l ( x l p o r
t en er m e c a n i s m o s d i f er ent es . La o n d a c q u e i n t e r r u m p e el d es c en s o d el
s en o x en a l g u n o s p a c i en t es se d eb e p r i n c i p a l m e n t e a l a co mpr es i n
y u g u l a r p r o d u c i d a p o r el p u l s o car ot deo y d i s c r et a m en t e al a b o m b a -
m i e n t o s i s t l i co d e l a t r i cs pi de h a c i a l a A D d u r a n t e l a co nt r acci n
i s ovol umt r i ca.
Un a m a y o r r a p i d e z d e l a f as e i n i c i a l d e l a d e s c e n d e n t e x p u e d e a p r e-
c i a r s e d u r a n t e l a i ns pi r aci n en r es p u es t a al a u m e n t o en l a f u er z a d e
c o n t r a c c i n a u r i c u l a r q u e s u p o n e el i n c r e m e n t o d e r e t o r n o v e n o s o
(l ey d e Fr a nk - St a r l i ng) . En l a p er i c a r d i t i s c o n s t r i c t i v a el s en o x s u e-
l e a u m e n t a r ( p o r el d es c en s o d el s u el o a u r i c u l a r d e r e c h o d u r a n t e
l a s s t ol e v e n t r i c u l a r ) , p e r o el s en o x es l a o n d a p r e d o m i n a n t e en
el t a p o n a m i e n t o c a r d a c o . s t e p u e d e d i s m i n u i r en l a di l a t a ci n y
di s f unci n d el V D y s u el e es t ar a u s en t e o i n v e r t i d o ( es p ec i a l m en t e
en s u s e g u n d o c o m p o n e n t e ) en l a i n s u f i c i e n c i a t r i cus p dea ( MI R 9 9 -
0 0 , 9 7 ) y en l a f i b r i l aci n a u r i c u l a r ( c o m o l a aur cul a n o se c o n t r a e ,
t a m p o c o se r el a j a ) .
Q RECUERDA
Una gran onda a es propia de la estenosis tricuspdea, y una gran onda
v de la insuficiencia tricuspdea.
La r a m a a s c en d en t e d e l a onda v se d e b e al l l en a d o d e l a A D q u e t i en e
l uga r p o r l a l l eg a d a d e s a ngr e d es d e l as vena s d u r a n t e l a co nt r acci n
v en t r i c u l a r , es d ec i r , c o n l a t r i cs pi de c er r a d a ( MI R 0 2 - 0 3 F, 1 4 2 ) . La
o n d a v g r a n d e ("o nda s s to l e veno s a") es t pi ca d e l a i n s u f i c i en c i a t r i -
cus p dea, apr eci ndos e en cas os a v a n z a d o s en l os q u e l a vl vul a d e
l a v en a y u g u l a r i n t er n a se h a c e i n c o m p e t e n t e , i n c l u s o u n m o v i m i e n t o
s i s t l i co d el l b ul o d e l a o r ej a o u n a s a c u d i d a d e l a c a b ez a . En l a
c o mu n i c a c i n i n t er a u r i c u l a r t amb i n p u e d e a p r ec i a r s e u n m o d e s t o a u -
m e n t o d e l a o n d a v.
T r as i n i c i a r s e l a di s t ol e v e n t r i c u l a r y al a b r i r s e l a t r i cs pi de, l a s a n -
g r e s b i t ament e pa s a d e l a A D al V D , a p a r e c i e n d o l a des c en den te
y (c ol aps o di astl i co), q u e s u el e s er m e n o s c o n s p i c u o y p r o f u n d o
q u e l a d e s c e n d e n t e x . U n s en o y e n l e n t e c i d o ( a t e n u a d o o p eq ueo )
s u g i er e o b s t cul o al l l e n a d o d el V D , c o m o en l a es t eno s i s t r i cus p dea
o a l g u n o s m i x o m a s a u r i c u l a r es . Por el c o n t r a r i o , en l a i n s u f i c i e n c i a
t r i cus p dea, s i g u i e n d o a l a o n d a v g r a n d e h a y u n a d e s c e n d e n t e y
r pi da y p r o f u n d a . En l a p er i c a r d i t i s c o n s t r i c t i v a o c u r r e u n d es c en s o
y r pi do y p r o f u n d o c o n u n a s c en s o r pi do a l a l nea b as al (l a c a l c i -
f i ca ci n per i cr di ca q u e d i f i c u l t a l a r el aj aci n h a c e q u e en c u a n t o
a u m e n t a u n p o c o el v o l u m e n nt r aaur i cul ar , s u pr es i n a u m e n t a d e
f o r m a d e s p r o p o r c i o n a d a , es t o es , s l o es t a f ec t a d a l a p a r t e i n i c i a l
d e l a di s t ol e a d i f e r e n c i a d e l a mi o ca r di o pa t a r es t r i c t i v a ) , y c o n s -
t i t u y e l a o n d a ms l l a m a t i v a en es t a e n f e r m e d a d , as c o m o en o t r a s
d i s f u n c i o n e s g r a v es d el vent r cul o d e r e c h o . El h e c h o d e p r es en t a r l os
s eno s x e y u n d es c en s o r pi do c o n f i e r e al p u l s o v e n o s o d e l a c o n s -
t r i c t i v a u n a mo r f o l o g a en " W " ( T a b l a 5 ) .
T r as l a d e s c e n d e n t e y, l a pr es i n a u r i c u l a r y v e n t r i c u l a r a s c i en d e l e n -
t a m e n t e h as t a l a s i g u i en t e c o n t r a c c i n a u r i c u l a r ( o n d a a). La on da h
o mes eta di astl i ca c o r r e s p o n d e al l l e n a d o v e n t r i c u l a r l e n t o (di s -
t as i s ) en t r e el s en o y y l a o n d a a, s i e n d o l l a m a t i v a en l a p er i c a r d i t i s
c o n s t r i c t i v a , ca r d i o mi o p a t a r es t r i c t i v a y di s f unci n v e n t r i c u l a r d e r e -
c h a g r a v e.
En p r es en c i a d e f a l l o v en t r i c u l a r i z q u i e r d o c o n h i per t ens i n p u l m o n a r
q u e p r o d u c e f a l l o v en t r i c u l a r d e r e c h o e i n s u f i c i en c i a p u l m o n a r y t r i -
cus p dea s ec u n d a r i a s , el p u l s o v en o s o car act er s t i co mu es t r a u n a o n d a
1 8
Car di ol og a y ci r ug a ca r di o va s cul a r
a g r a n d e, u n s en o x d i s m i n u i d o o a us ent e, u n a g r a n o n d a v y u n s en o
y r pi do y p r o f u n d o .
AUSENTE DISMINUIDO AUMENTADO
Fibrilacin
auricular
AD dilatada
AD
hipertrfica
E. tricspidea
E. pulmonar
Hipertensin
pulmonar
X
Fibrilacin
auricular
Insuficiencia
tricuspdea
grave
VD dilatado
Taponamiento pericrdico
(Pericarditis constrictiva)
Insuficiencia tricuspdea
Comunicacin interauricular
Taponamiento
cardaco
Obstruccin
tricspidea
E. tricspidea
Mixoma AD
Pericarditis constrictiva
IC derecha grave
ITr grave
Tabla 5. Ondas del pulso venoso yugular
o b es i d a d . La i gual aci n d e l as p r es i o nes s i s t mi ca y p u l m o n a r en l a
s i t uaci n d e Ei s en men g er t amb i n gual a el m o m e n t o d e c i er r e ar t i co
y p u l m o n a r (2 R ni co).
2.4. Ruidos cardacos
El p r i m e r r u i d o ca r d a co (1 R) se p r o d u c e p o r el c i er r e y t en s a d o d e l as
vl vul as a u r i c u l o v en t r i c u l a r es ( m i t r a l , ms p o t en t e, y t r i cs pi de, p o r
es t e o r d en ) . El s e g u n d o (2 R), p o r el c i er r e y t en s a d o d e l as vl vul as
s em i l u n a r es (ar t i ca, ms p o t en t e, y p u l m o n a r , p o r es t e o r d en ) . Los
r u i d o s d e al t a f r ec u en c i a (1 R y 2 R) se e x p l o r a n m e j o r c o n el d i a f r a g m a
del es t et o s c o p i o , y l os d e b aj a o m o d e r a d a f r ec u en c i a (3 R, 4 R) c o n l a
c a m p a n a .
La i n t en s i d a d del 1 R p u e d e es t ar a u m e n t a d a en s i t u a c i o n es en l as q u e
l a s s t ol e v en t r i c u l a r se i n i c i a c u a n d o l os v el o s mi t r a l es ( es p ec i a l m en -
t e el a n t er i o r ) es t n c o m p l e t a m e n t e a b i er t o s , c o m o l a es t enos i s m i t r a l
c o n v el o a n t er i o r m u y m vi l , l as t a q u i c a r d i a s , el i n t er v a l o PR c o r t o
y, en g en er a l , c u a n d o se i n c r em en t a el f l u j o a u r i c u l o v en t r i c u l a r . Su
i n t en s i d a d d i s m i n u y e c u a n d o l a s s t ol e se i n i c i a c o n l os v el o s mi t r a l es
es c a s a men t e a b i er t o s c o m o en l as b r a d i c a r d i a s , el i n t er v a l o PR l a r g o ,
c u a n d o l as vl vul as a u r i c u l o v en t r i c u l a r es se en c u en t r a n c a l c i f i c a d a s o
r gi das o a n t e ano mal as en el c i er r e v a l v u l a r en l a i n s u f i c i en c i a mi t r a l
o t r i cus p dea. A s , r i t m o s q u e o r i g i n e n c a m b i o s c o n t i n u o s d el i n t er v a l o
PR ( b l o q u e o A V c o m p l e t o ) o d el RR ( c o m o l a f i b r i l aci n a u r i c u l a r ) p r o -
d u c e n i n t en s i d a d v a r i a b l e d el 1 R.
Un p eq ueo d e s d o b l a m i e n t o d el 1 R es f i s i ol gi co, en o c a s i o n es ms
m a r c a d o en l a i ns pi r aci n. Est e d e s d o b l a m i e n t o est a u m e n t a d o en el
b l o q u e o d e r a m a d er ec h a . Si n e m b a r g o , est d i s m i n u i d o o i n c l u s o i n -
v er t i d o en el b l o q u e o d e r a m a i z q u i er d a , en l a es t enos i s m i t r a l o en el
m i x o m a a u r i c u l a r i z q u i e r d o .
El s eg u n d o r u i d o (2 R) est o c a s i o n a d o p o r el c i er r e d e l as vl vul as s e-
m i l u n a r es . Un d e s d o b l a m i e n t o d el 2 R d u r a n t e l a i ns pi r aci n es f i s i o -
l gi co, y g en er a l m en t e m a y o r q u e el d el 1 R, ya q u e en es t a f as e d e l a
r es pi r aci n l a pr es i n n eg a t i v a p r o d u c e u n a u m e n t o en l a c a p a c i t a n c i a
del l ec h o p u l m o n a r (l os p u l m o n e s p u e d e n a l b er g a r ms c a n t i d a d d e
s angr e), l o q u e r et r as a el m o m e n t o d e c i er r e d e l a vl vul a p u l m o n a r
y, d e f o r m a aadi da, se p r o d u c e una di s mi nuci n d e l a c a n t i d a d d e
s angr e q u e l l ega al VI , c o n l o q u e se r ed u c e el t i e m p o d e ey ecci n d el
vent r cul o i z q u i e r d o , a d e l a n t a n d o b r ev em en t e s u ci er r e. Un 2 R ni -
c o se a u s c u l t a en a d u l t o s , b i e n p o r r et r as o en el c i er r e ar t i co q u e l e
h a c e c o i n c i d i r c o n el p u l m o n a r o, ms f r ec u en t em en t e, p o r u n a f al t a
d e audi ci n d el c o m p o n e n t e p u l m o n a r en p a c i en t es c o n en f i s em a u
Q RECUERDA
El desdoblamiento amplio y fijo del segundo ruido (2R) es propio de la
comunicacin interauricular, cuyo s h u nt no produce soplo.
Los c o m p o n e n t e s a r t i co y p u l m o n a r a u m e n t a n en p r e s e n c i a d e h i -
per t ens i n d el c i r c u i t o s i s t mi co o d el p u l m o n a r , r e s p e c t i v a m e n t e ,
y s u el en d i s m i n u i r en p r e s e n c i a d e es t en o s i s v a l v u l a r g r a v e.
El d e s d o b l a m i e n t o d el 2 R se h a c e m a y o r c u a n d o ex i s t e u n retras o
en l a eyec c in del VD, c o m o en el b l o q u e o d e r a m a d e r e c h a , en l a
es t eno s i s p u l m o n a r o en l os d ef ec t o s d el t a b i q u e a u r i c u l a r o v e n t r i -
c u l a r s i n h i per t ens i n p u l m o n a r , o b i e n c u a n d o s e adel anta el c ierre
de l a vl vu l a artic a ( p o r e j e m p l o , en a l g u n o s ca s o s d e i n s u f i c i e n c i a
m i t r a l g r a v e en l os q u e l a d i s mi n u c i n d e pr es i n en el VI p o r el
f l u j o q u e pas a a l a A l p r o d u c e u n c i er r e p r e m a t u r o d e i a v l v u l a a r -
t i c a ) , s i e n d o ms l l a m a t i v o en l a i ns pi r aci n y m e n o s en es pi r a ci n.
El des do bl amiento amp l io y "fijo " d el 2 R ( n o s e i n c r e m e n t a c o n l a
i ns pi r aci n) es car act er s t i co d e c o m u n i c a c i n i n t e r a u r i c u l a r (CI A )
t i p o o s tiu m s ec u ndu m, en l a q u e el g r a n i n c r e m e n t o q u e ex i s t e d e
c a p a c i t a n c i a p u l m o n a r h a c e q u e el v o l u m e n d e l a aur cul a d e r e c h a
s ea e q u i l i b r a d o en l as d o s f as es d e l a r es pi r aci n (es d ec i r , el ga s t o
c a r d a c o d e r e c h o es t a u m e n t a d o c o n r es p ec t o al i z q u i e r d o en i g u a l
cuant a en a m b a s f as es d e l a r es pi r aci n y es t o r et r a s a el c o m p o n e n t e
p u l m o n a r d e f o r m a f i j a ) .
Se p r o d u c e u n des do bl amiento
invertido o pa r a d j i co d el 2 R
c u a n d o el c i er r e d e l a vl vul a
ar t i ca es ms t ar d o (se a p r ec i a
m e j o r en es p i r a ci n, s i e n d o a v ec es n i c o el 2 R d u r a n t e l a i n s p i -
r aci n) . Est e f en m en o se p u e d e o b s er v a r en el b l o q u e o d e r a m a
i z q u i e r d a , en p r es en c i a d e ex t r as s t ol es v e n t r i c u l a r e s , es t en o s i s a r -
t i c a , o c u a n d o el V D t i en e u n t i e m p o d e ey ec c i n c o r t o , c o m o o c u -
r r e en l a h i per t ens i n p u l m o n a r c o n f a l l o v e n t r i c u l a r d e r e c h o ( MI R
0 1 - 0 2 , 3 7 ) .
El t er c er r u i d o (3 R) s e p r o d u c e p o r u n l l e n a d o v e n t r i c u l a r r pi do m u v
a c e l e r a d o o m u y v o l u m i n o s o , y p u e d e s er i z q u i e r d o o d e r e c h o , a u s -
cul t nd o s e s o b r e el i m p u l s o a p i c a l d e c a d a vent r cul o . El 3 R p u e d e
s er f i s i ol gi co en l os ni os o j v enes (ms en m u j er es ) y en s i t u a -
c i o n es d e g a s t o c a r d a c o e l e v a d o ( f i eb r e, e m b a r a z o , et c. ) , p e r o en
a d u l t o s s u el e i n d i c a r e n f e r m e d a d (di s f unci n s i s t o l i c a v e n t r i c u l a r ,
di l a t a ci n v e n t r i c u l a r , r egur gi t aci n v e n t r i c u l o a u r i c u l a r i m p o r t a n t e )
( MI R 0 6 - 0 7 , 3 0 ) . El 3 R p u e d e o r s e m e j o r t r as el e j e r c i c i o i s ot ni co
(s ent ar s e y l ev a n t a r s e v a r i a s veces ) o c o n l a el ev a c i n p a s i v a d e l as
p i er n a s , p u es el a u m e n t o d e f r e c u e n c i a ca r d a ca y d e r e t r o r n o v e n o -
s o l o h a c e n ms e v i d e n t e , y p o r es o m i s m o s u el e o r s e p e o r c o n l a
m a n i o b r a d e Va l s a l v a .
RECUERDA
El desdoblamiento fijo del se-
gundo ruido es tpico de la CIA.
RECUERDA
El tercer ruido puede ser fisiolgico en nios y jvenes, pero el cuarto
ruido "siempre es patolgico" por aumento de rigidez ventricular (deb
do a esto es frecuente en los ancianos).
I
El c u a r t o r u i d o (4 R) n o es f i s i ol gi co ( s a l vo t r a n s i t o r i a m e n t e t r as ej er -
c i c i o i n t en s o ) y se d e b e a l a c o n t r a c c i n d e l a a ur cul a c o n t r a u n
vent r cul o q u e t i en e u n a d i s t e n s i b i l i d a d d i s m i n u i d a ( h i p er t r o f i a p o r
1 9
Ma n u a l CT O d e Med i c i n a y Ci rug a, 8.
a
edi ci n
h i per t ens i n a r t er i a l , es t en o s i s ar t i ca, mi o ca r di o pa t a h i per t r f i ca,
i n s u f i c i e n c i a m i t r a l , i s q u e m i a , di s f unci n s i s t odi as t l i ca a v a n z a d a ,
h i p e r d i n a m i a , et c. ) . El 4 R s e p r o d u c e al f i n a l d e l a di s t ol e y n o ex i s t e
c u a n d o h a y f i b r i l aci n a u r i c u l a r ; al i g u a l q u e el 3 R, es u n r u i d o d e
b a j a f r e c u e n c i a q u e se o y e m e j o r c o n l a c a m p a n a d el es t et o s c o p i o en
l a z o n a a p i c a l d el vent r cul o a f ec t a d o , l o q u e p e r m i t e s u di s t i nci n
d e u n d e s d o b l a m i e n t o d el 1R, q u e se o y e m e j o r c o n l a m e m b r a n a
( MI R 0 2 - 0 3 F , 9 8 ) . El 4 R i z q u i e r d o se p u e d e es c u c h a r m e j o r si se a u -
m e n t a l a p o s t c a r g a d el VI a p r e t a n d o f i r m e m e n t e l os puo s .
Otros ruidos cardacos
a. Rui dos sistlicos: l os r u i d o s d e ey ecci n (cl i c d e ey ec c i n o a p er -
t ur a ) , se p r o d u c e n p o r l a l i mi t aci n a l a a p er t u r a d e l as vl vul as
s em i l u n a r es ; se o y e n al c o m i e n z o d e l a s s t ol e en s u f o c o c o r r e s p o n -
d i en t e. En l a mes os s t ol e se p u e d e es c u c h a r u n c l i c en el p r o l a p s o
d e l a vl vul a m i t r a l , g e n e r a l m e n t e a c o m p a a d o d e u n s o p l o mes o -
t el es i s t l i co (s ndr ome d e c l ic k - mu rmu r).
b. Rui dos di astl i cos: el ms car act er s t i co es el c h a s q u i d o d e a p er -
t u r a d e l a es t eno s i s d e l a vl vul a m i t r a l . La cer can a d e es t e c h a s -
q u i d o c o n el s eg u n d o r u i d o g u a r d a r el aci n c o n l a g r a v ed a d d e l a
es t enos i s ( c u a n t o ms c er c a , ms s ever a); p u e d e n o es c u c h a r s e si
l a vl vul a est c a l c i f i c a d a o p u e d e n es t ar " f a l s a m en t e" s ep a r a d o s
en p r es en c i a d e h i p er t r o f i a v en t r i c u l a r h i p er t en s i v a , q u e a l a r ga l a
r el aj aci n i s ovol umt r i ca.
A s i m i s m o , p u e d e n es c u c h a r s e en l a pr ot odi s t ol e el k no c k per i cr -
d i c o , en a l g u n o s cas os d e p er i c a r d i t i s c o n s t r i c t i v a , o el p l o p p o r g o l -
p eo u o c u p a c i n d el o r i f i c i o a u r i c u l o v en t r i c u l a r d e a l g u n o s m i x o -
ma s a u r i c u l a r es ( MI R 9 9 - 0 0 , 9 3 ) . El r o c e per i cr di co p u e d e o r s e
en s s t ol e, en di s t ol e o en a m b a s , y es h a b i t u a l m e n t e d e p e n d i e n t e
d e l a pos i ci n d el p a c i en t e (se es c u c h a m e j o r i ncl i nndo l o h a c i a
d el a n t e o en p r o n o a p o y a d o s o b r e c o d o s y r o d i l l a s ) .
2.5. Soplos cardacos
Se o r i g i n a n p o r t u r b u l en c i a s d el f l u j o s angu neo d e b i d o a e n f e r m e d a -
des or gni cas o b i e n p o r s i t u a c i o n es f u n c i o n a l es c o m o el h i p er a f l u j o
a t r avs d e u n a vl vul a o en u n va s o a r t er i a l . La c a m p a n a d el es t et os -
c o p i o es ti l p a r a a u s c u l t a r l os s o n i d o s d e b a j a f r ec u en c i a (gr aves ),
c o m o el d e l a es t enos i s m i t r a l o t r i cus p dea, o l os ex t r a t o n o s (3 R y 4 R),
m i en t r a s q u e l a m e m b r a n a ( d i a f r a g ma ) l o es p a r a l os s o n i d o s d e al t a
f r ec u en c i a , c o m o l as i n s u f i c i en c i a s v a l v u l a r es o l a es t enos i s ar t i ca.
Se d es c r i b en c o m o fo c o s au s c l tateno s a a q u el l o s en l os q u e se es c u -
c h a n c o n m a y o r c l a r i d a d l os s o p l o s p r o d u c i d o s en c a d a vl vul a, d et er -
m i n a d o s p o r l a t r ans mi s i n e i m p e d a n c i a acs t i ca d el t r ax (Fi gur a 13 ).
A d ems , ex i s t en p a t r o n es d e irradiac in car act er s t i cos ( po r e j e m p l o , el
s o p l o d e l a es t enos i s ar t i ca se i r r a d i a a car t i das y h u ec o s s u p r a c l a v i -
cul a r es ; el d e l a i n s u f i c i en c i a m i t r a l , c u a n d o el c h o r r o d e r egur gi t aci n
se d i r i g e h a c i a p o s t er o l a t er a l , se i r r a d i a h a c i a l a a x i l a y ngul o d e l a
es cpul a i z q u i er d a ) .
Segn s u intens idad, l os s o p l o s se c l a s i f i c a n d e 1 (es cas a i n t en s i d a d ,
a u d i b l e s l o p o r p er s o na s en t r en a d a s ) a 6 (se o y e i n c l u s o c o n el es t e-
t o s c o p i o s ep a r a d o d e l a p a r ed t or ci ca).
La frec u enc ia o to no d e l os s o p l o s p u e d e s er al t a ( a g u d o , c o m o en l a i n -
s u f i c i en c i a ar t i ca cr ni ca) o b aj a (gr ave, c o m o en l a es t enos i s m i t r a l ) .
La c o nfigu rac in o fo rma d e u n s o p l o h a c e r ef er en c i a al p er f i l d e l a
i n t en s i d a d c o n q u e se a u s c u l t a ( po r e j e m p l o , dec res c endo en l a i n s u f i -
c i en c i a ar t i ca o m i t r a l , c res c endo - dec res c endo en l a es t enos i s ar t i ca,
c res c endo , en mes et a o va r i a b l es ) .
Foco pulmonar
Figura 1 3. Focos auscuitatorios
Q RECUERDA
En las estenosis valvulares, el soplo no comienz a hasta que no se abre
la vlvula estentica y empiez a a pasar sangre a travs de ella (tras los
periodos isovolumtricos).
La c al idad d el s o p l o se r ef i er e a u n a eva l ua ci n d es c r i p t i v a d e sus c a -
r act er s t i cas (s per o, r u d o , p i a n t e, m u s i c a l , et c. ).
Segn el tiemp o en el c ic l o c ardac o en q u e a p a r ec en , p u e d e n ser s i s -
t l i cos , di as t l i cos o c o n t i n u o s (s i s t odi as t l i cos ).
La du rac in d el s o p l o p u e d e s er c o r t a o l a r g a , y es c o n v e n i e n t e
d e t e r m i n a r a q u p a r t e d el c i c l o c a r d a c o a f ec t a . Por e j e m p l o ,
n o c o n v i e n e d e c i r n i c a m en t e " s o p l o " s i s t l i co, s i n o d e s c r i b i r el
m o m e n t o en q u e s e i n i c i a y t e r m i n a el s o p l o c o m o pr ot os i s t l i co,
mes o s i s t l i co o t el es i s t l i co, o b i e n h o l o s i s t l i co si d u r a t o d a l a
s s t ol e. I g u a l m e n t e , l os s o p l o s di as t l i co s s e d e b e n d e s c r i b i r , s egn
el m o m e n t o d e a p a r i c i n , c o m o pr o t o di a s t l i co ( s o p l o di a s t l i co
p r e c o z ) , mes o d i a s t l i co o t el edi a s t l i co (pr es i s t l i co). A s , en l as
i n s u f i c i e n c i a s v a l v u l a r e s a g u d a s g r a v es ( p o r e j e m p l o , l a r o t u r a d e
u n p a p i l a r en u n I A M ( i n f a r t o a g u d o d e m i o c a r d i o ) q u e p r o v o c a u n a
i n s u f i c i e n c i a m i t r a l m a s i v a a g u d a , o l a "d es i n s er c i n " d e u n v e l o
a r t i co en u n a d i s ec c i n ar t i ca t i p o A ) , l os s o p l o s q u e a p a r e c e n
s u el en s er b r ev es (pr ot os i s t l i cos o pr o t o di as t l i co s ) , p o r q u e el g r a n
o r i f i c i o r e g u r g i t a n t e p e r m i t e u n a r pi da i g u a l a c i n d e l a pr es i n
en t r e l as d o s c m a r a s a f ec t a d a s q u e h a c e q u e d i s m i n u y a o d e s a p a -
r ez c a el p a s o d e s a n g r e el r es t o d el t i e m p o . Si n e m b a r g o , c u a n d o l a
i ns t aur aci n d e l a i n s u f i c i e n c i a v a l v u l a r es p r o g r e s i v a y el o r i f i c i o
r es t r i c t i v o , l a c m a r a r e c e p t o r a d el f l u j o ( p o r e j e m p l o , el VI en u n a
2 0
Car di ol og a y ci r ug a ca r di o va s cul a r
i n s u f i c i e n c i a a r t i ca o l a A l en l a i n s u f i c i e n c i a m i t r a l ) se a d a p t a a l a
s o b r e c a r g a d e v o l u m e n ( g e n e r a l m e n t e di l a t ndo s e) y el s o p l o s u el e
s er ms p r o l o n g a d o (h ol os i s t l i co).
Los s o p l o s ino c entes (s i n e n f e r m e d a d or gni ca s i g n i f i c a t i v a ) s o n mes o -
s i s t l i cos . A s , en s i t u a c i o n es d e h i p e r d i n a m i a , c o m o l a f i eb r e, l a a n e-
m i a o el e m b a r a z o , es f r ec u en t e a u s c u l t a r u n s ua v e s o p l o mes os i s t l i co
p o r t u r b u l en c i a s d e l a s angr e, al ent r a r m u y r pi dament e en l a a o r t a o
l a p u l m o n a r , p o r o t r a p a r t e n o r m a l es . A s i m i s m o , es f r ec u en t e u n s o p l o
mes os i s t l i co en u n f o c o p u l m o n a r en i n d i v i d u o s j venes , q u e se p r o -
d u c e p o r a u m e n t o d e l as v i b r a c i o n es s i s t l i cas n o r m a l es d en t r o d e l a
ar t er i a p u l m o n a r .
RECUERDA
Los soplos sistlicos pueden ser fisiolgicos (soplos inocentes). Los so-
plos diastlicos siempre indican alguna enfermedad, incluso cuando
son por hiperafluj o.
Ex i s t en s i t u a c i o n es pat ol gi cas c o n di l at aci n d e l as g r a n d es ar t er i as
q u e p u e d e n p r o d u c i r u n ef ect o s i m i l a r ( p o r e j e m p l o , en l a di l at aci n d e
ao r t a a s c en d en t e en el s ndr ome d e Ma r f a n , o d e l a a r t er i a p u l m o n a r en
l a CI A c o n h i per t ens i n p u l m o n a r ) . Des t a ca t amb i n el s o p l o ino c ente
de Stil l , m u y f r ec u en t e en ni os , q u e s uel e d es a p a r ec er en l a a d o l es -
c en c i a , q u e se o y e en t r e l a apf i s i s x i f o i d es y l a m a m i l a i z q u i er d a , y
se cr ee q u e se p r o d u c e p o r l a vi b r aci n d e l a b as e d e l os v el o s p u l m o -
nar es . En a n c i a n o s es m u y f r ec u en t e el 5 op/ o "ino c ente" de es c l ero s is
artic a (s i n es t enos i s ) p o r f i b r o s i s d eg en er a t i v a d e l a b as e d e l os v el o s
ar t i cos , q u e a u m e n t a su r i g i d ez y s u vi b r aci n al pa s o d e l a s angr e
(MI R 0 6 - 0 7 , 1 4 0 ) . Es car act er s t i co en es t e cas o , c o m o en a l g u n a s es t e-
nos i s ar t i cas , el fenmeno de Gal l avardin, p o r el q u e el s o p l o se o y e
r u d o e i m p u r o en f o c o ar t i co ( po r l a t u r b u l e n c i a d e l a s angr e en a o r t a
a s cend ent e) y m u s i c a l en el pex d el VI p o r l as ci t a d a s v i b r a c i o n es d e
l a b as e d e l os v el o s ar t i cos .
En n i o s y a d o l e s c e n t e s t a m b i n es f r e c u e n t e a u s c u l t a r u n s u a v e
s o p l o s i s t l i co en h u e c o s s u p r a c l a v i c u l a r e s p o r t u r b u l e n c i a s e n
el a r c o a r t i c o , q u e s u el e d e s a p a r e c e r c o n l a h i p er ex t en s i n h a -
c i a at r s d e l os h o m b r o s . En n e o n a t o s , y d u r a n t e v a r i a s s e m a n a s ,
es f r e c u e n t e a u s c u l t a r u n s o p l o en l a a x i l a y en l a e s p a l d a p o r
t u r b u l e n c i a s en l a b i f u r c a c i n d e l a a r t er i a p u l m o n a r , q u e a c a b a
d e s u f r i r u n dr s t i co a u m e n t o e n s u c a p a c i t a n c i a c o n l a p r i m e r a
i n s p i r a c i n . Si p er s i s t e es t e s o p l o s e d e b e s o s p e c h a r es t en o s i s d e
l a a r t er i a p u l m o n a r o d e s us r a m a s o e m b o l i a p u l m o n a r . U n s o p l o
v e n o s o c o n t i n u o es f r e c u e n t e en ni o s q u e es t n s e n t a d o s , a u s c u l -
t n d o s e c o n l a c a m p a n a s o b r e l a c l a v c u l a d e r e c h a , s o b r e t o d o al
g i r a r l a c a b e z a h a c i a l a i z q u i e r d a , y d e s a p a r e c e al c o m p r i m i r l a
v e n a y u g u l a r p o r e n c i m a d e l e s t e t o s c o p i o y d e v o l v e r l a c a b e z a a
p o s i c i n n e u t r a ( T a b l a 6 ) .
DIAFRAGMA CAMPANA
Ruidos agudos Ruidos graves
1R y 2R
Soplo de insuficiencia artica
Soplo de insuficiencia mitral y tricuspdea
Roces pericrdicos
3Ry4R
Soplo de estenosis mitral
y tricuspdea
Tabla 6. Auscultacin cardaca
Las manio bras qu e afec tan a l a p rec arga a f ec t a n a l os s o p l o s : l a
m a n i o b r a d e Va l s a l v a y l a b i pedes t aci n ( d i s m i n u y en l a pr eca r ga )
d i s m i n u y e n l a i n t en s i d a d d e l a mayor a d e s o p l o s , ex c ep t o l os d e l a
c ardio mio p ata h ip ertrfic a y el p ro l ap s o val vu l ar mitral , c u y a i n t en -
s i d a d a u m e n t a m e d i a n t e es as m a n i o b r a s .
En c a m b i o , l as p o s i c i o n es d e c u c l i l l a s o decb i t o ( a u m en t a n l a p r e-
car ga) i n c r e m e n t a n l a i n t en s i d a d d e t o d o s l os s o p l o s , e x c e p t o l os
d e l a c ardio mio p ata h ip ertrfic a y el p ro l ap s o val vu l ar mitral , q u e
d i s m i n u y e n ( MI R 0 5 - 0 6 , 2 9 ) .
MANIOBRA
EFECTOS SOBRE EL SOPLO
MANIOBRA
Aumenta Disminuye
Valsalva y bipedestacin MHO y PVM
La mayora
de los soplos
Cuclillas y elevacin
pasiva de piernas
La mayora de los soplos MHO y PVM
Nitrito de amilo,
vasodilatadores
Estenosis artica,
cardiomiopata
hipertrfica obstructiva,
prolapso mitral
Insuficiencias mitral
y artica
Ejercicio Isomtrico,
vasoconstrictores
Insuficiencias mitral
y artica
Cuarto ruido
Estenosis artica,
cardiomiopata
hipertrfica obstructiva,
prolapso mitral
Tabla 7. Maniobras que ayudan a determinar
el origen de los soplos cardacos
| | RECUERDA
La cardiomiopata hipertrfica obstructiva y el prolapso mitral tienen un
soplo que responde al contrario que todos los dems ante las maniobras
que afectan a la precarga.
Ex i s t e u n a s er i e d e manio bras q u e a l t er a n l a i n t en s i d a d o car act er s t i cas
d e l os s o p l o s y a y u d a n a d et er m i n a r s u o r i g en ( T ab l a 7 ):
Los s o p l o s q u e se o r i g i n a n en l as c a v i d a d es d er ec h a s se i n c r e m e n -
t a n c o n l a ins p irac in p ro fu nda ( s i gno d e Ri ver a - Ca r va l l o ) .
La m a n i o b r a d e Va l s a l v a co ns i s t e en u n a es pi r aci n f o r z a d a , c o n t r a
l a g l o t i s c er r a d a , d e u n o s d i ez s eg u n d o s d e dur aci n. C o n s t a d e
c u a t r o f as es :
1 . El evaci n pas aj er a d e l a pr es i n ar t er i al al i n i c i a r el es f u er z o .
2 . Des c en s o d e l a pr es i n ar t er i al y t a q u i c a r d i a s i nus al r ef l ej a , d i s -
m i n u y e n d o el r et o r n o v en o s o y h a c i e n d o ms ev i d en t es l os s o -
p l o s d e l a mi ocar di opat a h i per t r f i ca o b s t r u c t i v a y el p r o l a p s o
m i t r a l .
3 . A l ces ar el es f u er z o se p r o d u c e u n b r ev e d es c en s o d e l a pr es i n
a r t er i a l .
4 . A u m e n t a el r e t o r n o v e n o s o , l a pr es i n a r t er i a l y a p a r e c e b r a -
d i c a r d i a r ef l ej a . En es t a f as e se i n c r e m e n t a l a i n t e n s i d a d d e
l a ma y o r a d e l os s o p l o s s a l v o l a h i per t r f i ca o el p r o l a p s o
m i t r a l .
Las manio bras qu e afec tan a l a p o s tc arga a f ect a n a l os s o p l o s : l as
m a n i o b r a s q u e i n c r e m e n t a n l a pr es i n ar t er i al y l a p o s t ca r g a (ej er -
c i c i o i s omt r i co, c o m o a p r et a r l os puos , m a n t en er u n m a n g u i t o
d e pr es i n i n f l a d o , em p l ea r v a s o c o n s t r i c t o r es , et c. ) d i s m i n u y e n l os
s o p l o s d e l a es t enos i s ar t i ca y d e l a car di omi opat a h i per t r f i ca
o b s t r u c t i v a , r et r as a el c l i c y el s o p l o d el p r o l a p s o m i t r a l e i n c r e m e n -
t a n l os d e l as i n s u f i c i en c i a s m i t r a l y ar t i ca y el c u a r t o r u i d o . Las
m a n i o b r a s q u e d i s m i n u y e n l a pr es i n ar t er i al (i nh al aci n d e n i t r i t o
d e a m i l o , e m p l e o d e v a s o d i l a t a d o r es ) p r o d u c e n d e f o r m a r ef l ej a t a -
q u i c a r d i a s i nus al y el eva ci n del gas t o car d aco y l a v e l o c i d a d d e
ey ec c i n , p o r l o q u e i n c r e m e n t a n l os s o p l o s d e l a es t enos i s ar t i ca
y l a car di omi opat a h i per t r f i ca o b s t r u c t i v a , a d el a n t a n el c l i c y el
s o p l o d el p r o l a p s o m i t r a l y d i s m i n u y e n l os d e l as r eg u r g i t a c i o n es
mi t r a l y ar t i ca.
21
Ma n u a l CT O d e Med i c i n a y Ci r ug a, 8.
a
edi ci n
r
Casos clnicos
L.
Un oven de 18 aos acude a nuestra consulta por cifras elevadas de la presin
arterial. Est asintomtico desde el punto de vista cardiovascular. En la exploracin
fsica destaca un clic de eyeccin en mesocardio y foco artico, sin soplo, y una
marcada disminucin de la amplitud del pulso en extremidades inferiores. Cul de
los siguientes diagnsticos es ms probable?
1) Insuficiencia artica por vlvula artica bicspide.
2) Estenosis valvular artica de grado moderado.
3) Coartacin de aorta.
4) Miocardiopata hipertrfica.
5) Diseccin artica.
MIR 05- 06, 34; RC: 3
El examen del pulso carotdeo revela dos impulsos o picos durante la sstole ventri-
cular. Cul de los datos fsicos siguientes se asociara con ms probabilidad a este
hallazgo?
1) Soplo diast! ico despus del chasquido de apertura.
2) Disminucin de la presin sistolica durante la inspiracin.
3) Soplo sistlico que aumenta durante las maniobras de Valsalva.
4) Tercer tono cardaco de origen izquierdo.
5) Desdoblamiento fij o del segundo ruido.
MIR 02- 03, 99; RC: 3
Si al estudiar la presin venosa encontramos ausencia de onda a y del seno x, debe-
mos pensar en:
1) Hipertensin pulmonar severa y realizar un ecocardograma.
2) Fibrilacin auricular y realizar un ECG.
3) Que es un hallazgo normal en gente joven y no hacer nada.
4) Embolismo pulmonar y solicitar una gammagrafa pulmonar.
5 Insuficiencia tricspide probablemente severa en ritmo sinusal y solicitar un cate-
terismo cardaco.
MIR 0 0 - 0 1 , 40 ; RC: 2
Un enfermo presenta en la exploracin fsica ondas a "can" regulares. Cul de los
siguientes diagnsticos hara?
1) Bloqueo AV de tercer grado.
2) Ritmo de la unin AV.
3) Bloqueo AV de primer grado.
4) Bloqueo AV tipo Wenckebach.
5) Bloqueo AV Mobitz tipo II.
MIR 98- 99, 25; RC: 2
Qu debe sospechar usted ante un paciente al que en bipedestacin se le ausculta
un soplo sistlico, el cual casi desaparece al auscultarlo en cuclillas?
1) Fstula aortopulmonar.
2) Comunicacin interauricular.
3) Miocardiopata hipertrfica.
4) Estenosis pulmonar.
5) Insuficiencia mitral reumtica.
RC: 3
22
Cardiologa y ciruga cardiovascular 4
03.
MTODOS DIAGNSTICOS
EN CARDIOLOGA
Orientacin
MIR
r
Aspectos esenciales
Se debe leer este captulo
con la intencin de conocer
las diferentes pruebas
complementarias que se
emplean en cardiologa, sus
indicaciones y limitaciones.
Es recomendable estudiar
en detalle lo que se expone
del electrocardiograma
y la radiografa de trax,
herramientas bsicas
en la orientacin del
paciente cardiovascular,
complementndolo con las
imgenes que aparecen a lo
largo de los captulos.
fJJ En el ECG normal , el ej e de la P, del QRS y de la T se encuentran entre 0 y 90 (se dirigen de arriba a abaj o
y de derecha a iz quierda).
|~2~| La duracin de la onda P debe ser inferior a 3 mm (1 mm =40 ms), el intervalo PR (incluye la onda P y el
segmento PR) entre 3 y 5 mm, el QRS inferior a 3 mm y el intervalo QT (corregido a la frecuencia cardaca)
menor de 440 - 450 ms.
[~3~j Un PR corto es propi o del sndrome de Wolff- Parkinson- White y del de Lown- Ganong- Levine; un PR largo
es propi o de los bloqueos AV de primer grado o segundo grado ti po I (alargamiento progresivo del PR). Un
QRS ancho indica generalmente que la despolarizacin ventricular no se realiza de forma simultnea por los
fascculos del Haz de His (por bloqueo de rama o por origen ventricular del i mpul so como en la taquicardia
ventricular o ciertos ritmos de escape).
[4"] En los bloqueos de rama, el QRS es ancho (mayor de 1 20 ms). En la derivacin VI se diferencia si es de
rama derecha (rSR', es decir, onda predominantemente positiva) o iz quierda (rS o QS, es decir, onda predo-
minantemente negativa). El bl oqueo de rama iz quierda (BRI) suele hacer al ECG "ci ego" para las alteraciones
propias de la isquemia miocrdica.
QTJ Los hemibloqueos desplazan el ej e del QRS hacia la iz quierda (inferior a - 30) el anterior y hacia la derecha
(superior a +90 ) el posterior.
("p""] Pequeas ondas q estrechas y finas son fisiolgicas en derivaciones inferiores y laterales. La onda Q anma-
la (ancha y profunda) es propia del infarto de mi ocardi o, y segn las derivaciones en las que se visualice,
permite localiz ar la necrosis. Asimismo, pueden cursar con onda q anmala sin infarto la miocardiopata
hipertrfica o el sndrome de Wolff- Parkinson- White.
[ y ] El crecimiento de la AD suele produci r ondas P picudas en derivacin Dl l , el crecimiento de la Al suele en-
sanchar la onda P que toma aspecto bigeminado en Dl l , y con un segundo componente negativo importante
en VI . El crecimiento o hipertrofia del VD suele produci r una gran onda R en precordiales derechas (V1 - V3).
El creci mi ento o hipertrofia de VI suele produci r aumento de ampl i tud (voltaj e) de los QRS. Los crecimientos
ventriculares se acompaan de alteraciones de la repolarizacin (ST descendente y T negativa).
["s"| El ascenso del segmento ST es propi o del infarto agudo de mi ocardi o, pericarditis aguda, aneurisma ventri cu-
lar, sndrome de Brugada o de la repolarizacin precoz . El descenso del segmento ST es caracterstico de la
isquemia miocrdica, secundario a bloqueo de rama o hipertrofia ventricular, o por efecto digitlico
[~g~| La prolongacin del intervalo QT asocia riesgo de desarrollar arritmias ventriculares de ti po torsade de pointes
o torsin de puntas.
[TrJ] La imagen de doble contorno en el borde cardaco derecho y la elevacin del bronqui o pri nci pal iz quierdo
en la radiografa posteroanterior de trax son caractersticas del creci mi ento de Al .
[i 11 La redistribucin vascular, el edema intersticial perihiliar "en alas de mariposa" y las lneas de Kerley son
propias del fallo congestivo iz quierdo. El derrame pleural de ti po transudado, derecho o bilateral, es tpico
del fallo congestivo derecho.
(JJJ La ecocardiografa aporta informacin morfolgica y funci onal cardaca en t i empo real hasta en tres di -
mensiones. El estudio Doppl er permite evaluar la vel oci dad de los fluj os de sangre, por lo que es til
para estimar la gravedad de las valvulopatas o la existencia y cuanta de cortoci rcui tos intracardacos o
extracardacos.
p3] La ergometra permite provocar isquemia o arritmias, evaluar la capacidad funci onal y la respuesta tensional
al ej ercicio. Si la repolarizacin en el ECG basal est alterada suele ser preciso complementarla con una
tcnica de imagen para evaluar la presencia de isquemia.
[1 4| La angiografa coronaria en la actualidad permite no solo evaluar las estenosis en la luz de las arterias sino,
mediante diversas tcnicas, proceder a la revascularizacin de las mismas en caso de estenosis u obstruccin
(angioplastia coronaria transluminal percutnea).
(J j f | La tcnica de referencia para evaluar la fraccin de eyeccin ventricular es la cardiorresonancia magntica.
Adems permite detectar reas de fibrosis mediante "realce tardo" con gadol i ni o.
(Tq~| El escner (TC) mul ti corte sin contraste permi te estimar la puntuacin de cal ci o (score de calcio) que se
relaciona con la presencia de placas aterosclerticas coronarias y, con contraste, posi bi l i ta reconstruir una
coronariografa no invasiva. Posee un elevado valor predi cti vo negativo, por lo que es muy til en paci en-
tes con baj o riesgo de enfermedad coronaria.
23
Ma n u a l CT O d e Med i c i n a y Ci r ug a, 8.
a
edi ci n
Aspectos esenciales
P r e g u n t a s
- MI R 08- 09, 35
- MI R 02- 03, 90
- MI R 01- 02, 38
- MI R 00- 01 F, 36
- MI R 99- 00, 95
- MI R 99- 00F, 42
[17) El estudio electrofisiolgico permite estudiar con detalle el sistema elctrico cardaco tanto para bradicardias
como para taquicardias, ayuda a la estimacin del riesgo de muerte sbita por arritmias ventriculares en cier-
tos pacientes y hace posible tratar muchas arritmias mediante la ablacin por catter del sustrato arrtmico.
QJTj El tilt test (test de basculacin) permite desencadenar el sncope neuromediado en individuos predispuestos y
evaluar la respuesta predominante (bradicardia o hipotensin arterial) que conduce a la prdida de consciencia.
119 [ El registro electrocardiogrfico de Holter permite detectar arritmias no presentes en el ECG basal. Es funda-
mental la correlacin temporal entre los sntomas y la arritmia documentada para su interpretacin.
2~o~| El Holter de presin arterial (MAPA) es eficaz para detectar la hipertensin "de bata bl anca" e identificar
pacientes sin descenso fisiolgico de la presin arterial durante el sueo, as como para evaluar la respuesta
al tratamiento antihipertensivo.
3.1 . Electrocardiograma
Des d e q u e E i n t h o v en des cub r i q u e se pod a r egi s t r ar y es t a n d a r i z a r l a a c t i v i d a d el ct r i ca car d aca, el el ec t r o -
c a r d i o g r a m a (ECG) c o n t i n u a s i en d o u n o d e l os ex menes c o m p l e m e n t a r i o s ms t i l es y d e ms f ci l a c c es o en
l a pr ct i ca cl ni ca d i a r i a . El m o v i m i e n t o d e i o nes p o s i t i v o s en l a cl ul a mi o cr di ca d el ex t er i o r al i n t er i o r d u -
r a nt e l a des pol ar i z aci n y d el i n t er i o r al ex t er i o r d u r a n t e l a r epol ar i z aci n p r o d u c e n c a m p o s ( d i p o l o s , vect o r es )
el ct r i cos q u e p u e d e n ser r egi s t r a do s c o n u n el ec t r o d o , q u e l os i n s c r i b e en u n p a p el c o n m o v i m i e n t o c o n t i n u o
( h a b i t u a l m en t e a 2 5 m m / s eg u n d o ) . Por c o n v e n i o , l os v ec t o r es q u e se a c er c a n al el ec t r o d o e x p l o r a d o r p r o d u c e n
u n a def l ex i n ( o nda ) p o s i t i v a , q u e ser ms al t a c u a n t o ms i n t en s o s ea el c a m p o el ct r i co y c u a n t o ms d i r ec t a -
m e n t e " a p u n t e " al el ec t r o d o ; l os v ec t o r es q u e se a l ej a n d el el ec t r o d o e x p l o r a d o r p r o v o c a n u n a def l ex i n ( o nda )
n eg a t i v a c o n i dnt i cas car act er s t i cas . Los v ect o r es ( d i p o l o s ) p er p en d i c u l a r es p r o d u c e n u n a def l ex i n i s odi f s i ca
( p r i m er o se a cer ca , p o s i t i v a y l u eg o se a l ej a , n eg a t i v a o al r evs ). C u a n d o n o h a y a d i p o l o s (s i n m o v i m i e n t o d e
i o nes , s i t uaci n d e r epo s o ) el s i s t ema m a r c a u n a l nea i s oel ct r i ca (ni h a c i a a r r i b a ni h a c i a a b a j o ) . Los p a r me-
t r os es t ndar d el r egi s t r o s o n : v e l o c i d a d del p a p el 2 5 mm/ s , a m p l i t u d d e l a s eal 1 0 m m =1 m V . Segn es t o, 1
m m ( c u a d r a d i t o peq ueo) h o r i z o n t a l s o n 0 , 0 4 s ( 4 0 m i l i s eg u n d o s ) y 1 m m v er t i c a l 0 , 1 m V .
Por c o n v e n i o , l os el ec t r o d o s ex p l o r a d o r es d e l as s ei s d er i v a c i o n es d e m i e m b r o s (f r ont al es ) es t n l o c a l i z a d o s as :
DI : 0 , D l l : 6 0 D l l l : 1 2 0 , aVF: 9 0 , aVR: - 1 5 0 , a VL : - 3 0 .
Las d e r i v a c i o n e s p r ec o r d i a l es e x p l o r a n el p l a n o p e r p e n d i c u l a r al o r g a n i s m o d es d e d i f er en t es p u n t o s . Las c -
ma r a s d er ec h a s d el co r a z n s o n d er ec h a s y a n t er i o r es , y l as cma r a s i z q u i er d a s s o n i z q u i er d a s y p o s t er i o r es .
Las d e r i v a c i o n e s p r ec o r d i a l es se u b i c a n d e l a s i g u i en t e m a n e r a : V 1 : 4 es p a c i o i n t er c o s t a l (ei c) p a r a es t er n a l
d e r e c h o ; V 2 : 4 ei c p a r a es t er n a l i z q u i e r d o ; V 4 : 5 ei c l nea m e d i o c l a v i c u l a r ; V 3 : en t r e V 2 y V 4 ; V 5 : a l a a l t u r a
d e V 4 en l nea a x i l a r a n t er i o r ; V 6 : a l a a l t u r a d e V 4 en l nea a x i l a r m e d i a . Est as q u e se h a n d es c r i t o s o n l as
d er i v a c i o n es h a b i t u a l es en u n ECG d e 1 2 d er i v a c i o n es . O t r a s d e r i v a c i o n e s p r ec o r d i a l es a d i c i o n a l es s o n V 7 : a
l a a l t u r a d e V 4 en l nea a x i l a r p o s t er i o r ; V 8 : a l a a l t u r a d e V 4 en l nea m e d i o e s c a p u l a r ; V 9 : a l a a l t u r a d e V 4
en l nea p a r a v er t eb r a l i z q u i e r d a ; V3 R: i g u a l q u e V 3 p er o en el h emi t r ax d e r e c h o ; V4 R: i g u a l q u e V 4 p e r o en
ei h emi t r ax d e r e c h o ; V1 y V 2 "a l t a s ": c o l o c a d a s c o m o V1 y V 2 p er o en t er cer ei c.
RECUERDA
Cada cara del corazn la exploran unas derivaciones particulares: inferior (II, III, aVF), lateral alta (I, aVL), lateral baja (V5,
V6), anterior (V3, V4), septo (V1 , V2), posterior (V7, V8, V9), ventrculo derecho (V3R, V4R).
A s , c a d a der i vaci n ex p l o r a l os m i s m o s v ect o r es el ct r i cos p er o d es d e u n a p er s p ec t i v a d i f er en t e. De es t a f o r m a ,
D l l l , a VF y Dl l e x p l o r a n l a ca r a i n f er i o r d el vent r cul o i z q u i e r d o ; DI y a VL l a ca r a l at er al al t a; V1 - V2 el s ept o
i n t er v en t r i c u l a r ; V3 - V4 l a ca r a a n t er i o r ; V5 - V6 l a car a l at er al b a j a ; V7 - V8 - V9 l a ca r a p o s t er i o r y V3 R- V4 R el
vent r cul o d er ec h o (Fi gur a 1 4 ) .
Las car act er s t i cas d e u n ECG n o r m a l s o n l os s i gui ent es :
Frec uenc i a card aca en reposo: en t r e 6 0 - 1 0 0 I p m .
O n d a P (despol ari z aci n auri c ul ar): el i m p u l s o q u e n a c e en el n o d o s i nus a l ( i m p e r c e p t i b l e en el ECG)
se t r a n s m i t e cl ul a a cl ul a y d es p o l a r i z a l a aur cul a d er ec h a , c u y o v ec t o r r es u l t a n t e d e des po l ar i z aci n
t i en e u n a a m p l i t u d p eq uea (l as p a r ed es a u r i c u l a r es s o n f i na s , c o n p o c a s cl ul as ), se d i r i g e d e a r r i b a
h a c i a a b a j o , d e d er ec h a a i z q u i e r d a y d e at r s a d el a n t e (el n o d o s i nus a l est en l a ca r a p o s t er i o r d e l a
24
Car di ol og a y ci rug a ca r di o va s cul a r
aVR 1 50 "
Dlll 120
aur cul a d er ec h a ) . Es t o o r i g i n a l a p a r t e
i n i c i a l d e l a o n d a P. U n p o c o des pus
se t r a n s m i t e a l a aur cul a i z q u i e r d a (a
l a q u e p en et r a p o r v as p r ef er en c i a l es
d e c o n d u c c i n c o m o el H a z d e Ba ch -
m a n n en el t e c h o d e l as aur cul as y el
s en o c o r o n a r i o ) , p o r l o q u e el v ec t o r
d e des po l ar i z aci n r es u l t a n t e se d i r i g e
d e d er ec h a a i z q u i e r d a y u n p o c o d e
a r r i b a a a b a j o ( m en o s q u e el d e l a d e -
r ec h a p o r ex i s t i r c o n e x i o n e s al t as en el
H a z d e Ba c h m a n n y b aj as en el s en o
c o r o n a r i o ) , o r i g i n a n d o l a p a r t e f i n a l d e
l a o n d a P.
Pu es t o q u e l a m a s a a u r i c u l a r es p e -
q u e a , l a a m p l i t u d d e l a o n d a P es
b a j a ( < 0 , 2 5 m V ) , y d a d o q u e l a d e s -
p o l a r i z a c i n s e t r a n s m i t e cl ul a a c -
l u l a t a r d a " b a s t a n t e t i e m p o " en c o m -
p l et a r s e ( n o r m a l m e n t e 8 0 - 1 2 0 m s ) . El
ej e ( di r ecci n en el p l a n o f r o n t a l d el
v e c t o r d e des po l a r i z a ci n) d e l a o n d a
P s i n u s a l g e n e r a l m e n t e es t en t r e 0 y
9 0 . En V1 l a o n d a P s i n u s a l es i s odi f -
s i ca ( p r i m e r o p o s i t i v a y l u e g o n eg a t i v a )
p o r l a po s i ci n a n a t mi c a d e l as aur -
c u l a s y el o r d e n en q u e s e d e s p o l a r i -
z a n . E s p ec i a l m en t e en j v en es es f r e-
c u e n t e u n c i e r t o g r a d o d e a c el er a c i n
i n s p i r a t o r i a y d ec el er a c i n es p i r a t o r i a
d el r i t m o s i n u s a l ( a r r i t m i a s i n u s a l r es p i -
r a t o r i a ) y, en o c a s i o n es , ex i s t e " m i g r a -
ci n d el m a r c a p a s o s s i n u s a l " a l o l a r -
g o d e s u ex t ens i n c r a n e o c a u d a l q u e
h a c e q u e el o r i g e n d el i m p u l s o s ea ms
b a j o d e l o h a b i t u a l ( es p ec i a l m en t e d u -
r a n t e b r a d i c a r d i a s i n u s a l ) , o r i g i n a n d o
o n d a s P q u e s o n n eg a t i v a s o a p l a n a d a s
en c a r a i n f er i o r ( Fi gur a 1 5 ) .
El i nterval o PR: a b a r c a d es d e el c o m i e n z o d e l a o n d a P al i n i c i o del
Q RS; est f o r m a d o p o r l a o n d a P y p o r el s eg m en t o i s oel ct r i co PR
( q ue r ef l ej a el r et r as o en l a c o n d u c c i n d el i m p u l s o en el n o d o A V
y l a c o n d u c c i n p o r el s i s t ema H i s - Pu r k i n j e, q u e al es t ar a m b o s f o r -
m a d o s p o r es cas o t ej i d o , s u des pol ar i z aci n n o se d et ec t a d es d e el
ECG d e s u p er f i c i e) . De b e m e d i r ent r e 1 2 0 y 2 0 0 ms (3 - 5 c u a d r i t o s ) .
El ni co p u n t o p o r d o n d e el i m p u l s o d es p o l a r i z a n t e p u e d e p enet r a r
d e l as aur cul as a l os vent r cul os en u n co r a z n n o r m a l es el n o d o
A V . Si se d i s p o n e d e r egi s t r os d e l a a c t i v i d a d el ct r i ca nt r acavi -
t a r i a y se d et ec t a el m o m e n t o d e des pol ar i z aci n del H a z d e H i s
( h i s i o g r a m a , s l o v i s i b l e en l os r egi s t r os i nva s i vo s ) , el i n t er v a l o PR
se c o m p o n e d e l a s u m a d el i n t er v a l o A H (des pol ar i z aci n a u r i c u l a r
y r et r as o en el n o d o A V) e i n t er v a l o H V ( co nducci n d el s i s t ema
H i s - Pu r k i n j e h as t a el i n i c i o d e l a des pol ar i z aci n v en t r i c u l a r ) . A l n o
p o d er d et ect a r s e en el ECG d e s u p er f i c i e el h i s i o g r a m a , es t os t i e m -
po s en l os q u e se d i v i d e el i n t er v a l o PR s o n ni ca ment e m ed i b l es si
se l e c o l o c a n al p a c i en t e r egi s t r os i n t r a c a v i t a r i o s en el t r a n s c u r s o d e
u n es t u d i o el ect r of i s i ol gi co.
C ompl ej o QRS (despol ari z ac i n ventri c ul ar): l a des po l a r i z a ci n
v e n t r i c u l a r es m u y r pi da ( m en o s d e 1 0 0 ms ) p o r q u e el s i s t ema
H i s - P u r k i n j e es t e s p e c i a l i z a d o en c o n d u c i r el i m p u l s o m u y d e -
p r i s a , e i n i c i a l a d es p o l a r i z a ci n d e f o r m a s i mul t nea d es d e v a -
r i o s p u n t o s (l as " i n s e r c i o n e s " d e l as r a m a s d e r e c h a y l os f as c -
c u l o s i z q u i e r d o s ) . La d es p o l a r i z a ci n v e n t r i c u l a r s i g u e u n o r d e n
V9
V8
V7
aVL 30
DI 0
o
V4R
Dll 60
aVF 90
V3R
VI
V2
Figura 1 4. Derivaciones estndar del ECG de superficie
d e t e r m i n a d o : c u a n d o el i m p u l s o l l eg a a l as r a m a s d el H a z d e H i s ,
d es d e l a r a m a i z q u i e r d a h a y c o n e x i o n e s c o n el s ep t o i n t er v en t r i -
c u l a r i z q u i e r d o , l o q u e i n i c i a s u d es p o l a r i z a ci n, q u e se d i r i g e d e
i z q u i e r d a a d e r e c h a y d e at r s a d e l a n t e p o r l a po s i ci n p o s t er i o r
e i z q u i e r d a d el V I , o r i g i n a n d o u n p eq u e o ( p o c a s cl ul as ) v ec t o r
d e d es p o l a r i z a ci n s ept a l q u e se a l ej a d e D l l , p r o d u c i e n d o u n a
p eq u e a o n d a n eg a t i v a .
I n m e d i a t a m e n t e des pus , el i m p u l s o r ec o r r e l as r a ma s y l a Red d e
P u r k i n j e, p r o d u c i e n d o l a g r a n des pol ar i z aci n d e l a m a y o r p a r t e
d e l a ma s a v en t r i c u l a r d es d e l as r eg i o n es m ed i a s y a p i c a l es (i ns er -
ci n d e l as r a ma s d el H i s ). D e b i d o a q u e h a y ms ma s a en el VI
q u e en el V D , el v ec t o r r es u l t a n t e se d i r i g e d e a r r i b a h a c i a a b a j o
(i gual q u e l as r amas ), y est d es v i a d o h a c i a l a i z q u i er d a y h a c i a
at rs ( d o n d e est a na t mi ca ment e el VI ). En Dl l p r o d u c e u n a r pi da
( p o c o s m i l i s eg u n d o s , p o r v i a j a r d ep r i s a p o r el s i s t ema es p ec i a l i z a d o
d e co n d u cci n ) y al t a ( po r t ener m u c h a s cl ul as , m u c h a a m p l i t u d )
o n d a q u e se a c er c a al el ec t r o d o ( po s i t i va ) . F i n a l m en t e a c o n t ec e l a
des pol ar i z aci n d e l as r eg i o n es b s al es (l as ms cer ca na s al s u r c o
A V) d es d e l as p o r c i o n es m ed i a s d e l os vent r cul os , f o r m a n d o u n
p eq ueo v ec t o r q u e se a l ej a d e Dl l (peq uea o n d a nega t i v a ) .
El ej e en el p l a n o f r o n t a l d el g r a n v ec t o r d e des pol ar i z aci n v e n -
t r i c u l a r ( c o m p l e j o Q RS) se si t a en t r e - 3 0 y +9 0 , s i en d o n o r m a l
h as t a 1 2 0 en l os ni os p o r l a m a y o r ma s a d el V D en el n a c i m i e n t o
(Fi gur a 1 6 ) .
25
Ma n u a l CT O d e Med i c i n a y Ci r ug a, 8.
a
edi ci n
3
,,
/ "
1
t
2 Q R S
Figura 1 6. Despoiarizacin ventricular en el plano frontal
Por el c i t a d o o r d e n en l a des po l a r i z a ci n y l a di s pos i ci n a n a t m i -
c a p o s t er i o r e i z q u i e r d a d el V I , en l a d er i v a ci n V1 el c o m p l e j o d e
des po l ar i z aci n v e n t r i c u l a r t i en e u n a p eq u e a o n d a p o s i t i v a i n i -
c i a l (se a c er c a al el ec t r o d o ) s eg u i d a d e u n a g r a n o n d a n eg a t i v a (se
a l ej a d e l ), y en V 6 u n a p eq uea o n d a n eg a t i v a (se a l ej a ) i n i c i a l
s eg u i d a d e u n a g r a n o n d a p o s i t i v a (se a cer ca ) . A l i r p r o g r e s a n d o en
l as p r ec o r d i a l es d es d e V I h as t a V 6 se p r o d u c e u n a trans ic in en l a
q u e el c o m p l e j o pas a d e s er p r e d o m i n a n t e m e n t e n eg a t i v o en V1
a p r e d o m i n a n t e m e n t e p o s i t i v o en V 6 . Ent r e V 3 y V 4 se p r o d u c e l a
t r ans i ci n (s on ms o m e n o s i s odi f s i cos ) p o r s er p e r p e n d i c u l a r e s
al g r a n v ec t o r d e des po l ar i z aci n v e n t r i c u l a r (Fi gur a 1 7 ).
Figura 1 7. Despolarizacin ventricular en el plano horiz ontal
A ef ect o s d e n o m e n c l a t u r a , se d e n o m i n a R a l a p r i m er a o n d a p o s i t i -
va d el c o m p l e j o d e des pol ar i z aci n v en t r i c u l a r , Q a l a o n d a n eg a t i -
va q u e h a y ant es d e R, y S a l a o n d a n eg a t i v a q u e a p a r ec e t r as l a R,
y R' a u n a ev en t u a l s eg u n d a o n d a p o s i t i v a . Se e m p l e a ma ys cul a o
mi ns cul a s egn s ea g r a n d e o peq uea l a a m p l i t u d d e l a o n d a .
Segmento ST y onda T (repol ari z aci n ventri cul ar): d u r a n t e l a i n s -
cr i pci n del Q RS se p r o d u c e l a r epol ar i z aci n d e l as aur cul as q u e
c o i n c i d e c o n el Q RS y n o se a p r ec i a en el ECG. T r as l a d es p o l a r i z a -
ci n v en t r i c u l a r , h a y u n es p a c i o d e t i e m p o en el q u e n o h a y n u ev o s
c a m p o s el ct r i cos pues l as cl ul as v en t r i c u l a r es es t n en f as e 2 d el
p o t en c i a l d e a cci n, as q u e se a p r ec i a u n s eg m en t o i s oel ct r i co
( s eg men t o ST ). Se d e n o m i n a p u n t o J al p u n t o d e uni n d el f i n a l d el
Q RS c o n el s eg m en t o ST .
P o s t er i o r m en t e c o m i e n z a l a r epo l ar i z aci n v e n t r i c u l a r q u e se p r o -
d u c e i n i c i a l m e n t e en el e p i c a r d i o , es d ec i r , se r ep o l a r i z a p r i m e -
r o l a z o n a q u e se h a d e s p o l a r i z a d o en l t i mo l uga r , p r o g r e s a n d o
h as t a l as p o r c i o n e s m ed i a s d e l a p a r e d d el m i o c a r d i o v en t r i c u l a r ,
d o n d e l as cl ul as ( l l a m a d a s cl ul as M ) t i en en u n p o t en c i a l d e a c-
ci n ms l a r g o , p o r l o q u e s o n l as l t i mas en r ep o l a r i z a r s e ( r ea l -
m e n t e t a mb i n e m p i e z a u n p o c o a nt es en el e n d o c a r d i o q u e en
es t a z o n a m e d i a d e l a p a r ed v en t r i c u l a r ) . A s , c o m o en el e p i c a r d i o
y a h a y cl ul as r ep o l a r i z a d a s y en m e d i o d e l a p a r ed a n n o l o
h a n h e c h o , m i en t r a s se p r o d u c e l a r epo l ar i z aci n v e n t r i c u l a r se
f o r m a n g r a d i en t es ( c a m p o s ) el ct r i cos q u e se i n s c r i b en en el p a p el
y f o r m a n l a o n d a T . C o m o en el vent r cul o i z q u i e r d o h a y ms c -
l ul as q u e en el d e r e c h o , el v ec t o r r es u l t a n t e d e l a r epo l ar i z aci n
( f l ec h a a m a r i l l a ) est u n p o c o d es v i a d o h a c i a l a i z q u i e r d a y h a c i a
at r s ( h a c i a d o n d e est el VI ) . Est e p r o c es o t i en e l u g a r l e n t a m e n t e
( pues l a d ur a ci n d el p o t e n c i a l d e a c c i n es m u y v a r i a b l e a l o
a n c h o d e l a p a r ed ) , p o r l o q u e l a o n d a q u e a p a r ec e t i en e u n a d u -
r aci n p r o l o n g a d a en el ECG. En Dl l p r o d u c e u n a o n d a p o s i t i v a y
a n c h a . El ej e d el v ec t o r d e l a o n d a T se si t a t a mb i n en t r e 0 y 9 0 ,
p o r l o q u e el ngul o QRS- T (ngul o en t r e l os ej es d el Q RS y l a T )
s u el e s er p eq u e o ( Fi gur a 1 8 ) .
Figura 1 8. Repolarizacin ventricular
El i n t er v a l o Q T o c u p a d es d e el i n i c i o d el Q RS al f i n a l d e l a o n d a T .
Su dur aci n d e p e n d e d e l a f r ec u en c i a car d aca, l a ed a d , el s ex o y
o t r o s f a ct o r es . El i n t er v a l o Q T c o r r e g i d o p o r l a f r ec u en c i a car d aca
d eb e ser i n f er i o r a 0 , 4 4 s eg u n d o s en v a r o n es e i n f er i o r a 0 , 4 5 s eg u n -
d o s en m u j er es .
H a y di ver s as f r mul as d e co r r ecci n, s i en d o l a ms e m p l e a d a l a d e
Baz et t :
Q T c o r r e g i d o =Q T m e d i d o / V RR
(RR es el t i e m p o en s eg u n d o s en t r e el i n i c i o d el Q RS p r ev i o y el
i n i c i o d el Q RS c u y o Q T se est m i d i e n d o ) .
T r as l a o n d a T en a l g u n a s per s o na s p u ed e a p r ec i a r s e o t r a o n d a p o -
s i t i va l l a m a d a o nda U, s o b r e t o d o en p r ec o r d i a l es (Fi gur a 1 9 ) .
26
Car di ol og a y ci rug a ca r di o va s cul a r
3 mm
3-5 mm
< 3 mm
< 440 ms
a _ ^ lv> ^ Iwv^ lw\ _^ \sw^iy\
QT
Figura 1 9.Tiempos normales en el ECG de superficie
Principales anomalas electrocardiogrficas
O n da P (se r egi s t r a m ej o r en Dl l y VT ) : en el c r ec i m i en t o o h i p er t r o f i a
d e l a aur cul a d er ec h a ( A D) c r ec e en s u p r i m er a pa r t e, g en er a n d o
u n a P p i c u d a (P p u l mo nal e) en D l l , a u m e n t a n d o su p r i m er c o m -
p o n e n t e p o s i t i v o en V 1 . El c r ec i m i en t o
o h i p er t r o f i a d e l a aur cul a i z q u i er d a (A l )
o r i g i n a c a m b i o s en l a s eg u n d a pa r t e d e
l a o n d a , c o n u n a P a n c h a y m el l a d a en
Dl l (P mitral e) y b i f s i ca c o n p r e d o m i n i o
del s eg u n d o c o m p o n e n t e n eg a t i v o en
V 1 . La o n d a P d es a p a r ece en l a f i b r i l a -
ci n a u r i c u l a r ( a pa r ecen l as o n d a s f) o en
el fl u tter a u r i c u l a r (ondas F en "d i en t es
d e s i er r a"). La o n d a P p u ed e es t ar i n c l u i -
d a en el Q RS y ser di f ci l d e v i s u a l i z a r en
l a t a q u i c a r d i a i n t r a n o d a l o l a v en t r i c u l a r .
La f r ec u en c i a d e l as o n d a s P n o g u a r d a
r el aci n c o n l os Q RS en l a di s oci aci n
a u r i c u l o v en t r i c u l a r . C u a n d o l as aur cu-
l as se d es p o l a r i z a n d e a b a j o a a r r i b a se
d e n o m i n a n o n d a s P ret rgradas e i n v i er -
t en su ej e (Fi gur a 2 0 ) .
Interval o PR: se a l a r g a en l os b l o q u e o s
A V , s i en d o c o n s t a n t e en l os d e p r i m e r
g r a d o , c o n a l a r g a m i e n t o p r o g r es i v o en
l os d e s e g u n d o g r a d o t i p o I ( Wen c k e-
b a c h ) y v a r i a b l e en p r es en c i a d e d i s o -
c i a c i n A V ( c o m o en el b l o q u e o A V
c o m p l e t o o d e t er c er g r a d o ) . Se a c o r t a en l os s ndr o mes d e pr eex -
ci t a ci n v e n t r i c u l a r ( Wo l f f - P a r k i n s o n - Wh i t e) . El d es c en s o d el s eg-
m e n t o PR es m u y es pec f i co, a u n q u e i n f r ec u en t e, d e l a p er i c a r d i t i s
a g u d a (t amb i n p u e d e a p r ec i a r s e en l a i s q u e m i a a u r i c u l a r , a u n q u e
es t e a s p ec t o es m u y v a r i a b l e y t i en e m u y p o c a i m p o r t a n c i a en l a
cl ni ca) .
C ompl ej o QRS: u n Q RS a n c h o s u p er i o r a 1 2 0 ms ) c o n dur aci n m a -
y o r d e l a n o r m a l i n d i c a u n a al t er aci n en l a des pol ar i z aci n v en t r i -
c u l a r q u e n o se p r o d u c e d e f o r m a s i mul t nea d es d e l os t r es p u n t o s
d e i ns er ci n del s i s t ema d e co nd ucci n H i s - Pur k i nj e. Est o o c u r r e en
p r es enci a d e u n b l o q u e o d e r a m a d el H a z d e H i s , d e pr eex ci t aci n
v en t r i c u l a r p o r l a ex i s t enci a d e u n a v a a cces o r i a c o n co nd ucci n
ant er gr ada, d e f r macos ant i ar r t mi cos d e t i p o I q u e r a l en t i z a n l a
co nd ucci n el ct r i ca en l a h i p er p o t a s em i a , o c u a n d o el o r i g en del
i m p u l s o es v en t r i c u l a r (ex t ras st ol es v ent r i cul a r es , t a q u i c a r d i a v e n -
t r i cul a r , r i t m o d e es cape i n f r a h i s i a n o en u n b l o q u e o A V c o m p l e t o ,
RI VA , o r i t m o v en t r i c u l a r es t i m u l a d o p o r u n ma r ca p a s o s ) .
A n t e u n b l o q u e o d e r a m a se d i c e q u e es c o m p l e t o si el Q RS m i d e
ms d e 1 2 0 ms , e i n c o m p l e t o si m i d e m e n o s d e es e v a l o r . La m o r -
f ol og a del Q RS p e r m i t e d i s t i n g u i r el b l o q u e o d e r a m a d er ec h a
( BRD) (rSR' en V 1 - V 2 , o n d a S a n c h a en DI y V5 - V6 ) d el b l o q u e o
d e r a m a i z q u i e r d a (BRI ) ( Q RS p r e d o m i n a n t e m e n t e n eg a t i v o en V 1
c o m o rS o Q S y RR' en V5 - V6 ) ( MI R 9 9 - 0 0 F , 4 2 ) .
El b l o q u e o d e r a m a p r o d u c e u n a al t er aci n a s o c i a d a d e l a r ep o l a r i -
z a ci n (as cens o o, ms t pi cament e, d es c en s o d el s eg m en t o ST c o n
o n d a T nega t i va ) q u e se s uel e l i m i t a r a l as p r ec o r d i a l es d er ec h a s
(V1 - V3 ) en el b l o q u e o d e r a m a d er ec h a y es d i f u s a en el b l o q u e o d e
r a m a i z q u i er d a . Los h e m i b l o q u e o s d e l os f as c cul os d e l a r a m a i z -
q u i e r d a en s a n c h a n p o c o el Q RS (< 1 2 0 ms ), mani f es t ndos e c o m o
d es v i a c i o n es d el ej e n o d el Q RS: ej e d es v i a d o a l a i z q u i er d a (< - 3 0 )
en el h e m i b l o q u e o a n t er o s u p er i o r i z q u i e r d o , ej e d es v i a d o a l a d e -
r ec h a (> +9 0 ) en h e m i b l o q u e o p o s t er o i n f er i o r i z q u i e r d o ( MI R 9 9 -
0 0 , 9 5 ) . El b l o q u e o d e r a m a d er ec h a a p a r ec e h as t a en el 2 % d e l a
po b l a ci n g en er a l s i n car di opat a s u b y a c en t e. El b l o q u e o d e r a m a
i z q u i er d a es ms i n f r ec u en t e ( 0 , 1 - 0 , 7 %) c o m o v a r i a n t e n o r m a l , y
en g en er a l o b l i g a a p r o f u n d i z a r en el di agns t i co. En o c a s i o n es , l os
b l o q u e o s d e r a m a s o n " d ep en d i en t es d e l a f r e c u e n c i a " ( a p a r ecen a
p a r t i r d e u n a f r ec u en c i a d e t e r m i n a d a , d es a p a r ec i en d o si l a f r e c u e n -
ci a car d aca es m en o r ) (Fi gur a 2 1 ) .
Crecimiento AD
Crecimiento Al
Figura 20 . Crecimientos auriculares
27
Ma n u a l CT O d e Med i c i n a y Ci rug a, 8.
a
edi ci n
Figura 21 . Bloqueo de rama izquierda (ECG supeior), bloqueo de rama derecha (ECG inferior)
en las derivaciones precordiales (V1- V6)
Normal Crecimiento de VD
Figura 22. Crecimiento ventricular derecho
Un a p equ ea o nda q es f i s i ol gi ca en I, I I , I I I ,
aVF, a VL y V5 - V6 , i n d i c a n d o l a d es p o l a r i z a -
ci n del t a b i q u e nt ervent ri cul ar. C u a n d o l a
o n d a Q es m a y o r d e 4 0 ms d e a n c h u r a y m a -
y o r d e 2 m V (o del 2 5 % d e l a al t ur a del QRS)
d e p r o f u n d i d a d , se h a b l a d e Q pat ol gi ca, q u e
s uel e ma r c a r u n i nf a r t o t r a ns mur a l l o c a l i z a d o
en l a regi n q u e ex p l o r a n esas d er i v a ci o nes .
A veces se a p r ec i a n o n d a s Q pat ol gi cas , s i n
i nf ar t o , en l a mi ocar di opat a hi pert rf i ca o en
el s ndr ome d e Wo l f f - Pa r k i n s o n - Wh i t e.
El c r e c i m i e n t o o h i p er t r o f i a del V D des v a
h a c i a s t e ( h a ci a l a d er ec h a y h a c i a a d e l a n -
t e) el v ec t o r d e des pol ar i z aci n v en t r i c u l a r ,
p u d i e n d o a p a r ec er u n ej e d er ec h o ( m a y o r
d e 9 0 ) d el Q RS, y en p r ec o r d i a l es , al gi r ar
l a di r ecci n h a c i a l a q u e a p u n t a el v ec t o r ,
h a c i a V1 - V2 en es as d er i v a c i o n es , en l ugar
d e s er u n c o m p l e j o p r e d o m i n a n t e m e n t e n e-
g a t i v o , es p r e d o m i n a n t e m e n t e p o s i t i v o c o n
u n a R m a y o r q u e l a S, a c o m p a a d o d e a l -
t er a c i o n es d e l a r epol ar i z aci n s ec u n d a r i a s
en es as m i s m a s d er i v a c i o n es (i nver s i n d e l a
o n d a T y d es c en s o d el ST ). Est e es el cl s i co
c r e c i m i e n t o d e V D o " t i p o A " ( MI R 0 8 - 0 9 ,
3 5 ) (Fi gur a 2 2 ) .
Ex i s t e u n c r e c i m i e n t o d e V D " t i p o C " p r o -
p i o d el c o r p u l mo nal e en el q u e se h i p er -
t r o f i a p r i n c i p a l m e n t e el t r a c t o d e s a l i d a d el
V D p r o d u c i e n d o u n ej e i n d e t e r m i n a d o (l os
c o m p l e j o s s o n i s odi f s i cos en t o d a s l as d e -
r i v a c i o n es f r o n t a l es ) . La s o b r ec a r g a v e n t r i -
c u l a r d e r e c h a a g u d a (p. ej . , en l a e m b o l i a
p u l m o n a r ) p u e d e p r o d u c i r es t as a l t e r a c i o -
nes y el pat r n car act er s t i co "SI Q I I I T I I I "
(S en D I , Q y T n eg a t i v a en Dl l l ) .
El c r e c i m i e n t o d el vent r cul o i z q u i e r d o n o
s uel e m o d i f i c a r el ej e, pues ya d e p o r s est
d es v i a d o a l a i z q u i er d a , p er o pr oduci r v o l -
t aj es m u y al t os en l os Q RS, c o n a l t er a ci o nes
d e l a r epol ar i z aci n s ecund a r i a s (i nver s i n
d e l a o n d a T y d es cens o d el ST, es p ec i a l m en -
t e en l as d er i v a c i o n es I, aVL , V5 - V6 ) . H a y
var i o s cr i t er i o s el ect r ocar di ogr f i cos pa r a d e -
t er m i n a r si ex i s t e c r e c i m i e n t o del VI , a u n q u e
l os di f er ent es ndi ces d e m e d i d a ex i s t ent es
m u es t r a n , en g en er a l , es cas a s en s i b i l i d a d
p er o m ej o r es p ec i f i c i d a d ( So k o l o v- L yo ns ,
C o r n el l , et c. ) p o r l o q u e, en l a a c t u a l i d a d ,
l a p r u eb a d e el ecci n par a d em o s t r a r c r ec i -
m i en t o s es l a ecogr af a (si b i en l a r es o n a n c i a
magnt i ca car d aca p u ed e ser ms ex act a).
La p r es en c i a d e a l t er n a n c i a en l a a m p l i t u d
d e l os Q RS (y el r es t o d e o nd a s ) i n d i c a g en e-
r a l m en t e l a ex i s t en c i a d e d e r r a m e per i cr di -
c o i m p o r t a n t e. Un v o l t a j e b a j o d e l os Q RS
p u e d e a p a r ec er en l a o b es i d a d , en f i s em a ,
mi ocar di opat a ar r i t mogni ca d e vent r cul o
d e r e c h o y en l a mi ocar di opat a r es t r i ct i va ,
as c o m o en p a c i en t es c o n mi ocar di opat a
d i l a t a d a (en es t os cas os es f r ec u en t e q u e el
b a j o v o l t a j e se a p r ec i e s l o en l as d e r i v a c i o -
nes d el p l a n o f r o n t a l ) .
2 8
Car di ol og a y ci rug a ca r di o va s cul a r
Los c o m p l e j o s Q RS p r o d u c i d o s p o r l a es t i mu l a c i n c o n u n m a r -
c a p a s o s v e n t r i c u l a r s u el en p e r m i t i r l a v i s u a l i z a c i n i n m e d i a t a -
m e n t e d e l a n t e d el c o m p l e j o d e u n a r t ef a c t o el ct r i co d e e s t i m u -
l a c i n m u y b r e v e ( "es p c u l a ") . A l g u n a s a n o m a l a s es pec f i ca s d e
l a p o r c i n f i n a l d el Q RS s o n l a o n d a d e O s b o r n e ( a s o c i a d a a l a
h i p o t e r m i a g r a v e) o l a o n d a ps i l o n ( p r o p i a d e l a mi o c a r d i o p a t a
a r r i t mo gni ca d el v en t r c u l o d e r e c h o ) .
Segmento ST: el a s c en s o d el ST a v a l o r es s u p er i o r es a 1 m m p u e -
d e i n d i c a r c o r r i e n t e d e l es i n t r a n s m u r a l ( c o n v e x o h a c i a a r r i b a ) ,
a n e u r i s m a v e n t r i c u l a r (si p er s i s t e e l e v a d o t r as u n i n f a r t o a g u d o
d e m i o c a r d i o ( I A M) ) , p er i c a r d i t i s ( el ev a ci n d i f u s a c n c a v a ) , s n-
d r o m e d e Br u g a d a ( a s cens o en V 1 - V 3 c o n T n eg a t i v a y b l o q u e o
i n c o m p l e t o d e r a m a d er ec h a ) o, a v eces , r epo l a r i z a ci n p r e c o z
( v a r i a n t e n o r m a l en j v enes c o n h i per t on a v a g a l c o n a s c en -
s o c o n v e x o h a c i a a r r i b a d el J- ST; es t a a n o ma l a se h a r es eado
c o m o u n a al t er aci n s i n i m p o r t a n c i a en l a cl ni ca d u r a n t e m u c h o
t i e m p o , p er o r e c i e n t e m e n t e se h a r es eado c o n m a y o r f r e c u e n c i a ,
s o b r e t o d o en c a r a i n f er i o r , en p a c i en t es c o n m u e r t e s b i t a i d i o -
pt i ca, ms q u e en l a p o b l a c i n g en er a l ) .
El d es c en s o d el ST p u ed e a p a r ecer t amb i n d u r a n t e l os ep i s o d i o s d e
i s q u em i a en l a a n g i n a es t a b l e, en l a i nes t a b l e o en el i n f a r t o a g u d o
d e m i o c a r d i o s ub endo cr di co ; o b i e n i n d i c a r s o b r ec a r g a v en t r i c u l a r
( s ec u n d a r i o a l a h i p er t r o f i a , g en er a l m en t e d e p en d i en t e d e s c e n d e n -
t e), i mpr egnaci n d i g i t a l i c a ( "c u b et a di gi t l i ca") o en l os b l o q u e o s
d e r a m a .
I RECUERDA
La i magen de rSR' en V I es caract er st i ca del b l o q u eo de r ama der e-
ch a, del s ndrome de Br ugada y de l a comuni caci n i nt er aur i cul ar .
O n da T: st a se el ev a c o n l a i s q u em i a s ub endo cr di ca, en l a h i per -
p o t a s em i a ("T p i c u d a s ") , en el r a r o s ndr ome d e Q T c o r t o congni -
t o , a n t e l a s o b r ec a r g a d e v o l u m e n d el VI (mi ocar di opat a d i l a t a d a ) o
en a l g u n a s f o r m a s d e mi ocar di opat a h i per t r f i ca. La o n d a T se h a c e
n eg a t i v a en p r es en c i a d e i s q u em i a t r a n s m u r a l (de r a ma s s i mt r i cas
y p r o f u n d a ) , c o m o s ecuel a d el i n f a r t o a c o m p a a n d o a l a o n d a Q ,
en l a pr eex ci t aci n v en t r i c u l a r , a n t e s o b r ec a r g a v en t r i c u l a r (en l a
h i p er t r o f i a o di l at aci n d e l os vent r cul os ), en l a ev o l uci n d e l a
p er i c a r d i t i s a g u d a , en l a mi ocar di opat a h i per t r f i ca d e p r e d o m i n i o
a p i c a l ( o ndas T nega t i va s "g i g a n t es ") y en V1 - V3 en l a m i o c a r d i o p a -
t a ar r i t mogni ca d el V D . O n d a s T nega t i va s en d er i v a c i o n es V1 - V3
p u e d e n s er n o r m a l es es p ec i a l m en t e en m u j er es y ni os (pat r n i n -
f a nt i l ) y en der i vaci n D l l l . G en er a l m en t e, l a o n d a T es n eg a t i v a en
aVR. En o c a s i o n es se d et ec t a u n a p l a n a m i e n t o g en er a l i z a d o d e l as
o n d a s T q u e se d e n o m i n a "al t er aci n i nes pec f i ca d e l a r ep o l a r i z a -
c i n " y q u e s uel e ser u n a v a r i a n t e n o r m a l ( es p ec i a l m en t e f r ec u en t e
t r as ci r ug a car d aca), si b i en c o n v i e n e des ca r t a r i s q u em i a s u b y a -
cent e.
La a n s i ed a d , el ej er c i c i o f s i co ( i n c l u i d a l a er gomet r a), l a h i per -
vent i l aci n, l as t a q u i c a r d i a s s o s t eni da s , el p e r i o d o p o s t p r a n d i a l , el
o r t o s t a t i s m o , l a p a n c r ea t i t i s a g u d a ( a f ec t a n d o a D l l , Dl l l y aVF) y
l os a c c i d en t es c er eb r o v a s c u l a r es a g u d o s p u e d e n a p l a n a r o i n c l u s o
i n v er t i r l a p o l a r i d a d d e l a o n d a T .
El i n t er v a l o Q T c o r r e g i d o se a c o r t a en l a h i p er c a l c em i a y, en o c a -
s i o nes , b a j o t r a t a m i en t o c o n d i g o x i n a , as c o m o en el s ndr ome d e
Q T c o r t o congni t o. Se a l a r ga en l a h i p o c a l c e m i a , h i p o p o t a s em i a ,
h i p o m a g n e s e m i a y ot r as a l t er a c i o n es endo cr i no met ab l i cas , en l a
i s q u em i a a g u d a , p o r el e m p l e o d e f r macos q u e a l a r g a n el Q T ( a n-
t i ar r t mi cos d e l os g r u p o s l a y I I I , q u i n o l o n a s , macr l i dos , t r i c cl i cos ,
et c. ) o en el s ndr o me d e Q T l ar go congni t o. La negat i vi z aci n d e
l a o n d a U d u r a n t e el es f u er z o p u ed e i n d i c a r i s q u em i a s u b y a c en t e,
si b i en es u n h a l l a z g o p o c o f r ec u en t e.
RECUERDA
La h i per cal cemi a acor t a el Q T y l a h i pocal cemi a l o al arga, y el Q T l argo
f aci l i t a la torsin de punt as (torsade de pointes).
3.2. Radiografa de trax
Est e mt o do di agns t i co p e r m i t e o b s er v a r c a m b i o s en l a s i l uet a car d a-
ca y en l os c a m p o s p u l m o n a r e s . En l a p l a c a p o s t er o a n t er i o r d e t r ax
(PA ), l a s i l uet a car d aca d er ec h a se f o r m a , d e a b a j o a a r r i b a , p o r l a ca v a
c a u d a l , l a aur cul a d er ec h a , a veces l a a o r t a a s c en d en t e, l a c a v a s u p e-
r i o r y l os t r o n c o s s upr aar t i cos . La s i l uet a i z q u i er d a p o r el vent r cul o
i z q u i e r d o , l a o r ej u el a ( s o l a m en t e v i s i b l e si est d i l a t a d a ) d e l a aur cul a
i z q u i er d a , el t r o n c o o " c o n o " p u l m o n a r , el c a y a d o o b ot n ar t i co y
l os t r o n c o s s upr aar t i cos .
| RECUERDA
La aur cul a i z q ui er da no se ve en la radiografa pos t er oant er i or
en condi ci ones fi si ol gi cas.
RECUERDA
Las cavi dades der echas del coraz n s on der echas y ant er i or es , y las
i z q ui er das son i z q ui er das y pos t er i or es .
Es n ec es a r i o c o n f i r m a r u n a b u e n a t cni ca ant es d e o b t en er c o n c l u s i o -
nes ( b i en i n s p i r a d a : el d i a f r a g m a est s i t u a d o p o r d eb a j o d e l os a r co s
co s t al es a n t er i o r es 6 o 7 , y d el 1 0 a r c o co s t al p o s t er i o r - el h em i d i a -
f r a g m a d e r e c h o es u n p o c o ms a l t o q u e el i z q u i e r d o - , b i en c en t r a d a
(l as cl av cul as es t n eq u i d i s t a n t es d e l as apf i s i s es pi no s a s ; c o r r ec t a
ex pos i ci n: ni m u y " b l a n d a " ni m u y " p en et r a d a " ) . En l a l at er al (s uel e
s er l at er al i z q u i er d a ) , el b o r d e a n t er i o r l o f o r m a el V D y el p o s t er i o r l a
A l , y en l a p a r t e ms b a j a el VI (Fi gur a 2 3 ) .
Troncos supraarticos Troncos supraarticos
Vena cava superior \ Cayado artico
Aorta ascendente / \ V I / / / \ Arteria
/ \ pulmonar
A
Orejuela izquierda
Aurcula derecha / Ventrculo izquierdo
Vena cava inferior
Figura 23. Radiografa posteroanterior de trax
29
Ma n u a l CT O d e Med i c i n a y Ci r ug a, 8.
a
edi ci n
CRECIMIENTO Rx POSTEROANTERIOR Rx LATERAL
Aurcula izquierda
Orej uela izquierda prominente
Elevacin del bronquio principal iz quierdo
Doble contorno en el borde cardaco derecho
Prominencia en la parte alta del borde posterior cardaco
Esofagograma: compresin extrnseca del esfago
Ventrculo izquierdo
Prominencia de su borde
Punta cardaca dirigida hacia abaj o y a la izquierda
Prominencia de la parte baja del borde posterior cardaco,
que supera hacia atrs en ms de 1 cm la lnea
que representa la vena cava inferior entrando en el corazn
Aurcula derecha
Abombami ento hacia fuera del borde de la aurcula derecha
No desplaza al bronquio principal derecho, porque se sita
delante de l
Sin hallazgos significativos
Ventrculo derecho
Cardiomegalia
Desplazamiento de la punta cardaca hacia arriba
Ocupacin del espacio retroesternal por encima del tercio
inferior del esternn
Tabla 8. Signos radiolgicos de crecimiento de las cavidades cardacas
La c a r d i o m e g a l i a se d ef i n e c o m o l a p r es en c i a d e u n ndi ce c a r d i o t o -
r ci co s u p er i o r a 0 , 5 ( d i s t a nci a mx i ma d e l a s i l uet a car d aca d i v i d i d o
ent r e l a mx i ma s epar aci n d e l os s enos cos t of r ni cos en l a r adi ogr af a
p o s t er o a n t er i o r ; l a a n t er o p o s t er i o r m a g n i f i c a l a s i l uet a y p r o d u c e f al s a
c a r d i o m eg a l i a ) . C o n v i e n e ex p r es a r q u c a v i d a d h a a u m e n t a d o : c u a n d o
l a A D i n c r e m e n t a s u t amao , l a d i s t a n c i a d es d e l a l nea m e d i a a s u
b o r d e l at er al en l a p l a c a PA es m a y o r d e 7 c m . C u a n d o c r ec e el V D ,
l a z o n a en l a q u e c o n t a c t a l a s i l uet a car d aca a n t er i o r c o n el es t er nn
en l a l at er al es m a y o r d e 1 / 3 d e l a a l t u r a es t er na l . C u a n d o c r ec e l a A l ,
en l a l a t er a l , l a d i s t a n c i a en t r e l a c o l u m n a y el b o r d e p o s t er i o r d e l a
s i l uet a es m e n o r a u n c u e r p o v er t eb r a l (se podr a em p l ea r " p a p i l l a d e
b a r i o " p a r a r el l ena r el es f ago, en c o n t a c t o c o n l a ca r a p o s t er i o r d e l a
A l y d ef i n i r as s u l mi t e; en s u a u s en c i a , el b o r d e a n t er i o r d e l os b r o n -
q u i o s p r i n c i p a l es se t o m a c o m o r ef er en c i a pa r a es t a b l ecer h as t a d nde
a l c a n z a l a A l ) , y en l a p l a c a PA p u e d e d et ect a r s e i m a g en d e d o b l e
c o n t o r n o en el m a r g e n d e r e c h o d e l a s i l uet a , el evaci n d el b r o n q u i o
p r i n c i p a l i z q u i e r d o y, en o c a s i o n es , l a pr ot r us i n d e l a o r ej u el a b a j o el
c o n o p u l m o n a r . C u a n d o c r ec e el VI , el b o r d e i z q u i e r d o d e l a s i l uet a en
l a p l a c a PA s up er a l a l nea m e d i o c l a v i c u l a r i z q u i er d a . C u a n d o ex i s t e
d e r r a m e per i cr di co i m p o r t a n t e , l a s i l uet a t o m a a s p ec t o r ec t i f i c a d o en
" t i en d a d e c a m p a a ", y en l a l at er al , l a l nea per i cr di ca a n t er i o r ( n o
s i em p r e v i s i b l e: en t r e el es t er nn y el b o r d e a n t er i o r d el V D ) se en s a n -
c h a ( T a b l a 8 ).
C u a n d o ex i s t e e n s a n c h a m i e n t o d el m ed i a s t i n o a f ec t a n d o al b o r d e s u -
p er i o r i z q u i e r d o d e l a s i l uet a (l a a o r t a a s c en d en t e en el b o r d e i z q u i e r d o
d e l a s i l uet a se s epar a ms d e 2 c m d e l a l nea m e d i a a l a a l t u r a d e l a
c a r i n a t r a q u ea l ) h a y q u e s o s p ec h a r d es d e u n a di l at aci n ar t i ca p o r
H T A o pos t es t ent i ca en u n a es t enos i s v a l v u l a r ar t i ca gr a v e, h as t a
a n eu r i s m a ar t i co, si b i en en a n c i a n o s es f r ec u en t e l a "el o n g a c i n " d e
l a a o r t a q u e p u e d e p r o d u c i r es e m i s m o ef ect o . La di l at aci n d el b ot n
ar t i co (ms d e 2 , 5 c m d e l a l nea m ed i a ) p u ed e es t ar p r o d u c i d a p o r
l as m i s m a s caus as (es f r ec u en t e a p r ec i a r cal ci f i caci n d e l a a o r t a a es e
n i v el en per s o na s c o n at er o s cl er o s i s ) .
C u a n d o se a p r ec i a u n " a b o m b a m i e n t o " d el c o n o p u l m o n a r (en s i t ua -
c i o n es n o r m a l es se ve ms c o m o u n " v a l l e" q u e u n a pr ot r us i n, s i t u a d o
b a j o el b ot n ar t i co en l a p l a c a PA ) h a y q u e s o s pech ar su di l at aci n (se
p u ed e es t i ma r si est p r o d u c i d a p o r di l at aci n pos t es t ent i ca en l a es t e-
nos i s v a l v u l a r o p o r di l at aci n s ec u n d a r i a a h i per t ens i n p u l m o n a r , eva -
l u a n d o el c a l i b r e d e l a ar t er i a l o b a r i nf er i o r d er ec h a , q u e s uel e ser v i s i b l e
y m i d e m en o s d e 1 6 m m en el a d u l t o ; si m i d e ms s ugi er e h i per t ens i n
ar t er i al p u l m o n a r ) . O c a s i o n a l m en t e, en i n d i v i d u o s d e h b i t o l ept os mi -
c o c o n es p a l d a r ect i f i ca d a , ex i s t e di l at aci n i di opt i ca del t r o n c o p u l -
m o n a r , y el p ec tu m exc avatu m p u ed e s i m u l a r l o p o r compr es i n.
En l os c a m p o s p u l m o n a r e s , l a vas cul ar i z aci n n o r m a l p r e d o m i n a en
l as b as es . La conges t i n v en o c a p i l a r d el l ec h o p u l m o n a r mu es t r a r ed i s -
t r i b uci n (l os vas os d e l os vr t i ces t amb i n se v i s u a l i z a n c l a r a m en t e,
i n c l u s o ms l l a m a t i v o s o i gua l es a l os i nf er i o r es ) si l a pr es i n c a p i l a r
p u l m o n a r se el ev a d e f o r m a d i s cr et a , y en cas os ms a v a n z a d o s ( gene-
r a l m en t e p o r e n c i m a d e 2 0 - 2 5 m m H g ) a p a r ec e e d e m a i nt er s t i ci a l p u l -
m o n a r q u e p r o v o c a u n i n f i l t r a d o a l v eo l o i n t er s t i c i a l " en al as d e m a r i p o -
s a " p er i h i l i a r y l as l neas de Kerl ey. En l a i n s u f i c i en c i a car d aca d er ec h a
p u ed e h a b er d e r r a m e p l eu r a l , q u e t pi cament e es b i l a t er a l o d er ec h o .
En l a h i per t ens i n p u l m o n a r a u m e n t a el t a ma o d e l as ar t er i as p u l m o -
nar es y s us r a ma s . En l as car di opat as congni t as c o n h i p er a f l u j o p u l -
m o n a r a p a r ec e pl t or a p u l m o n a r ( a u m en t o d e l a t r a m a v a s c u l a r ar t er i al
h as t a l a p er i f er i a , a c o m p a a d o d e di l at aci n d el c o n o p u l m o n a r y u n a
ar t er i a l o b a r i n f er i o r d er ec h a d e ms d e 1 6 m m d e di met r o). Si cur s a
c o n h i p o a f l u j o p u l m o n a r s uel e mo s t r a r a f i l a m i e n t o di s t al d e l as ar t er i as
en l a p er i f er i a y ar t er i a l o b a r i n f er i o r d er ec h a n o d i l a t a d a , c o n u n c o n o
p u l m o n a r v a r i a b l e ( peq ueo o a u m e n t a d o si h a y di l at aci n pos t es t en-
t i ca en l a es t enos i s p u l m o n a r congni t a).
O t r o s s i gno s q u e se p u e d e n a p r ec i a r en l a r adi ogr af a t or ci ca d e i n t e-
rs en car di ol og a s o n l a cal ci f i caci n d el p er i c a r d i o en l a p l a c a l at er al
p r o p i a d e l a p er i c a r d i t i s c o n s t r i c t i v a , c a l c i f i c a c i o n es d e l as p a r ed es ar -
t er i al es (de g r a n d es ar t er i as e i n c l u s o c o r o n a r i a s ) o v a l v u l a r es , c a l c i -
f i caci n d e l as p a r ed es d e u n a n eu r i s m a v en t r i c u l a r o d e u n t r o m b o
u b i c a d o en su i n t er i o r , l as mu es c a s co s t al es (t pi cas d e l a coar t aci n
ar t i ca), a no ma l a s d el ci er r e es t er nal (p ec tu m exc avatu m o c arinatu m
o l a r ect i f i caci n d e l a c o l u m n a do r s a l ( q u e p i er d e s u ci f os i s f i s i ol gi ca)
q u e se a s o ci a a p r o l a p s o m i t r a l y a di l at aci n d e a r t er i a p u l m o n a r .
3.3. Prueba de esfuerz o
(ergometra)
C o n es t a p r u e b a se r egi s t r a l a pr es i n a r t er i a l , el ECG y l os s nt omas d el
p a c i en t e d u r a n t e l a r eal i z aci n d e u n ej er c i c i o p r o g r es i v o s o b r e u n a
c i n t a r o d a n t e, c o n i ncl i naci n p r o g r es i v a , a l o l a r go d e di ver s as et apas
o b i c i c l et a es t t i ca c o n u n f r en o mec n i c o o el ect r ni co p r o g r es i v o ,
s egn u n p r o t o c o l o p r e d e t e r m i n a d o ( Br uce, N a u g h t o n , c o n d i s t i n t a
pr ogr es i n del n i v el d e es f uer z o ) . La ca r ga d e es f u er z o d es a r r o l l a d o se
s uel e ex p r es a r en Wa t i o s o en MET S ( eq u i v a l en t es met ab l i cos , t a b u -
l ados p a r a el n i v el d e es f uer z o ) . Se p u e d e a c o p l a r a u n es pi r met r o y
u n a n a l i z a d o r d e gas es y d et er m i n a r el c o n s u m o d e 0 2 y el i mi na ci n
d e CO! y l os d a t o s es pi r omt r i cos (er goes pi r omet r a c o n c o n s u m o d e
ox geno), as c o m o m e d i r el u m b r a l anaer b i co , es d eci r , el p u n t o en el
q u e el m e t a b o l i s m o d el i n d i v i d u o c o m i e n z a a u t i l i z a r d e m a n er a p r e-
d o m i n a n t e l a v as d e p r o d ucci n d e ener g a anaer b i cas y q u e es t a n t o
ms p r e c o z c u a n t o m a y o r es el g r a d o d e af ect aci n car d aco .
3 0
Car di ol og a y ci rug a ca r di o va s cul a r
La er gomet r a se e m p l e a p a r a el di agns t i co, p r o -
ns t i co y ev a l u a c i n d el t r a t a m i e n t o d e l a i s q u e-
m i a ca r d a ca , i n v es t i g a r a r r i t m i a s , ev a l u a r l a c a p a -
c i d a d f u n c i o n a l , et ct er a. Si el ECG d el p a c i en t e
p r es en t a a l t er a c i o n es q u e i m p i d e n l a ev a l u a c i n
d e l a p r es en c i a d e i s q u e m i a el ct r i ca, es t a p r u e b a
se p u e d e c o m p l e m e n t a r c o n u n a t cni ca d e i m a -
g en c o m o el SPECT (gammagr af a i s ot pi ca) o l a
ecocar di ogr af a.
3.4. Ecocardiografa
Figura 24. Imagen de ecocardiografa bidimensional
Figura 25. Imagen ecocardiogrfica tridimensional
Un t r a n s d u c t o r pi ez oel ct r i co em i t e y r ec i b e l os
eco s d e u l t r a s o n i d o s y se p r es en t a n l as i mgenes en
p a n t a l l a en t i e m p o r eal ( a c t u a l m en t e h as t a en t r es
d i m en s i o n es ) . Se p u e d e r ea l i z a r p o r p r o c e d i m i e n t o
t r ans t or ci co (des de p u n t o s o " v en t a n a s " q u e e v i -
t a n el a i r e d e l os p u l m o n e s , pues es m a l t r a n s m i s o r
del u l t r a s o n i d o ) o t r ans es of gi co ( q ue se u b i c a en
c o n t a c t o nt i mo c o n l a ca r a p o s t er i o r d e l a aur cul a
i z q u i er d a ) .
En su m o d o M ( una s o l a di mens i n a l o l ar go d el
t i e m p o ) , se p u e d e v a l o r a r l os di met r os d e l as c a -
v i d a d es car d acas , p er i c a r d i o , g r a n d es vas os , et c. ,
y e m p l e a n d o es as m ed i d a s es t i ma r l a f r acci n d e
ey ecci n ( c o n t r a c t i l i d a d g l o b a l ) o l a m o v i l i d a d d e
l as vl vul as .
La ecogr af a b i d i m e n s i o n a l ( 2 D) i n d i c a d e f o r m a
ms c o m p l e t a el r ea, l a f o r m a y l a m o v i l i d a d d e
l as es t r uct ur a s , as c o m o l as l es i o nes ex i s t ent es ,
q u e se i n t eg r a a t r avs d e v a r i o s p l a n o s ( h o y a m -
p l i a b l es c o n l as s o nd a s m u l t i p l a n a r es ) (Fi gur a 2 4 ) .
La ecogr af a t r i d i m e n s i o n a l ( 3 D) es es p ec i a l m en t e
ti l p a r a el es t u d i o d e car di opat as congni t as c o m -
pl ej as (Fi gur a 2 5 ) . La ecocar di ogr af a Do p p l er p er -
m i t e es t i ma r v el o c i d a d es d e l os f l u j o s y g r a d i en t es
( ecuaci n d e Ber n o u l l i ) e, i n d i r ec t a m en t e, es t i ma r
l as r eas v a l v u l a r es p o r l a ec u a c i n d e c o n t i n u i d a d
o a n a l i z a r l a f unci n di as t l i ca v en t r i c u l a r . A s i m i s -
m o p e r m i t e es t i ma r l a pr es i n s i s t o l i ca p u l m o n a r d e
f o r m a n o i nva s i va .
El Do p p l er- c o l o r mu es t r a el c h o r r o r egur gi t a nt e y es
m u y ti l en l a val or aci n d e l as i ns uf i ci enci a s va l vul a r es o l os c o r t o c i r -
cui t o s (MI R 0 1 - 0 2 , 3 8 ) .
El Do p p l er- tis u l ar p er m i t e es t i ma r l a v e l o c i d a d d el m o v i m i e n t o s i s t l i -
c o y di as t l i co d e d i f er en t es r egi o nes d e l a p a r ed mi o cr di ca.
Di v er s o s co nt r a s t es ecogr f i cos i n t r a v en o s o s (mol cul as a m o d o d e m i -
c r o b u r b u j a s , q u e a l g u n a s a t r a v i es a n el f i l t r o p u l m o n a r pa r a ev a l u a r m e -
j o r el co r a z n i z q u i er d o ) p e r m i t e n m ej o r a r l a s eal y l a def i ni ci n d e
l a i m a g en , s o b r e t o d o en p a c i en t es o b es o s o en f i s ema t o s o s c o n "mal a
ventana ec o grfic a ".
La ecocar di ogr af a d e es f uer z o o c o n f r macos ( d o b u t a m i n a , a d en o s i n a o
d i p i r i d a m o l ) se u t i l i z a par a ev a l ua r l a i s q u em i a d et ec t a n d o h i p o c o n t r a c -
t i l i d a d en l as r egi ones h i p o p er f u n d i d a s , as c o m o el c o m p o r t a m i e n t o d e
al gunas val vul opat as o d e l a pr es i n s i s t ol i ca p u l m o n a r c o n el es f uer z o .
La ecocar di gr af a c o n d o b u t a m i n a es t amb i n a p r o p i a d a par a va l o r a r l a
pr es enci a d e v i a b i l i d a d mi ocr di ca en l os paci ent es c o n di s f unci n v en -
t r i cul a r s ever a y l es i ones co r o na r i a s , s i en d o l a t cni ca ms es pec f i ca par a
p r ed eci r l a r ecuper aci n f u n c i o n a l t r as r evas cul ar i z aci n, o pa r a eva l ua r
l a g r a v ed a d d e l a es t enos i s ar t i ca en pr es enci a d e di s f unci n s i s t ol i ca.
3.5. Cateterismo y angiografa
diagnstico- teraputica
M e d i a n t e l a i nt r oducci n d e u n cat t er y co nex i n a u n man met r o ,
se p u ed e r egi s t r ar p r es i o nes (en val vul opat as , f a l l o car d aco , et c. ),
31
Ma n u a l CT O d e Med i c i n a y Ci r ug a, 8.
a
edi ci n
Figura 26. Coronariografa mostrando la obstruccin completa de la arteria descendente anterior (flecha, izquierda)
y el resultado tras la angioplastia percutnea (derecha)
d o ) , c o n i mgenes d e u n a f i a b i l i -
d a d p a r ec i d a a l a d e l a angi ogr af a
c o n v e n c i o n a l e i n c l u s o l os t r o n c o s
c o r o n a r i o s p r i n c i p a l es ( a u n q u e
es t a t cni ca es t a c t u a l m e n t e en
d es a r r o l l o , es ms s en s i b l e p a r a
el es t u d i o mo r f o l gi co d e l a p a -
r ed v a s c u l a r q u e el p r o p i o T A C ) .
Sus p r i n c i p a l es l i m i t a c i o n e s s o n l a
es cas a ( a u n q u e c r ec i en t e) d i s p o -
n i b i l i d a d , l a n ec es i d a d d e c o l a b o -
r aci n d el p a c i e n t e (l as i mgenes
s e a d q u i e r e n d u r a n t e a p n ea es p i -
r a t o r i a ) , l a c l a u s t r o f o b i a y l a p r e -
s en c i a d e d i s p o s i t i v o s el ct r i cos
i m p l a n t a d o s , c o m o m a r c a p a s o s o
d es f i b r i l a d o r es , q u e g e n e r a l m e n t e
c o n t r a i n d i c a n s u e m p l e o .
i n y ec t a r u n c o n t r a s t e (par a v i s u a l i z a r l as ar t er i as c o r o n a r i a s , c o r t o c i r -
c u i t o s , i n s u f i c i en c i a s , d e t e r m i n a r l a anat om a, c a l c u l a r l a f r acci n d e
ey ec c i n c o n l a vent r i cul ogr af a, et c. ), t o m a r mues t r a s d e s a ngr e en
d i s t i n t o s p u n t o s y v a l o r a r l a ox i met r a (par a ev a l u a r l a p r es en c i a d e
c o r t o c i r c u i t o s ) o t o m a r b i o p s i a s ( t r as pl ant e, mi ocar di opat as , et c. ). En
l a a c t u a l i d a d se p u e d e n r ea l i z a r ml t i pl es p r o c e d i m i e n t o s i n t er v en -
ci o ni s t a s m e d i a n t e el e m p l e o d e cat t er es , ev i t a n d o l a n ec es i d a d d e
r ea l i z a r ci r ug a a b i er t a , c o m o l as a n g i o p l a s t i a s ( c o r o n a r i a s , ar t i cas o
a o t r o s ni vel es ar t er i al es o veno s o s ) , c o n o s i n c o l o c a c i n d e prt es i s
t i p o s tent, r ea l i z a r v a l v u l o p l a s t i a s , c i er r e d e c o r t o c i r c u i t o s c o n ci er t o s
d i s p o s i t i v o s , et c. ) (Fi gur a 2 6 ) .
A l l a d o i z q u i e r d o se a c c ed e p o r v a a r t er i a l , g en er a l m en t e f em o r a l o
r a d i a l , si el a r c o p a l m a r es p e r m e a b l e ( m a n i o b r a d e A l i en ) , y en el ca s o
d e l a A l y m i t r a l , p o r v a v en o s a f e m o r a l y punci n t r a ns ep t a l (a t r avs
d el s ep t o i n t er a u r i c u l a r ) . A l l a d o d e r e c h o se a c c ed e p o r v a v en o s a
( f emo r a l o y u g u l a r ) .
T cni ca s m o d e r n a s c o m o el IVUS (ecogr af a i n t r a c o r o n a r i a , c a l c u l a n d o
el r ea l u m i n a l m ni ma d e l as l es i o nes o b s t r u c t i v a s ) o l a gu a d e pr es i n
( c a l c u l a n d o l a r es er va f r a c c i o n a l d e f l u j o a t r avs d e u n a l es i n o b s t r u c -
t i va) p e r m i t e n es t a b l ecer l a g r a v ed a d d e u n a es t enos i s c o r o n a r i a di f ci l
d e ev a l u a r c o n l a angi ogr af a c o n v e n c i o n a l .
Figura 27. Imagen de cardiorresonancia magntica
3.7. Estudio electrofisiolgico
3.6. Cardiorresonancia magntica
La c a r d i o r r es o n a n c i a magnt i ca es u n a t cni ca di agns t i ca c u y a u t i -
l i z aci n c a d a v ez es ms f r ec u en t e en car di ol og a. Las i mgenes q u e
p r o p o r c i o n a s o n m u y va l i o s a s p a r a ev a l u a r l a anat om a d e l as c a r d i o -
pat as congni t as , s o b r e t o d o d e a q u el l a s en l as q u e es t n i m p l i c a d o s
l os g r a n d es vas os (Fi gur a 2 7 ) . I g u a l m en t e se p u ed e a p l i c a r p a r a v a l o r a r
l a per f us i n, l a i s q u em i a y l a v i a b i l i d a d mi o cr di cas ( e m p l e a n d o a d e-
n o s i n a o d o b u t a m i n a c o n p r o t o c o l o s s i mi l a r es a l os d e l a e c o c a r d i o -
graf a) s i n l i m i t a c i o n es d e v en t a n a , y se c o n s i d er a en l a a c t u a l i d a d l a
tc nic a de referenc ia (go l d s tandard) p a r a es t i ma r l a ma s a mi o cr di ca
y l a f r acci n d e ey ec c i n .
En el c o n t e x t o d e l a ci r ug a ca r d a ca s e p u e d e u t i l i z a r p a r a v a l o r a r l a
a na t o m a d el s i s t ema a r t er i a l per i f r i co y d e l a a o r t a ( a n g i o r r es o n a n c i a
c o n d er i v a d o s d el g a d o l i n i o , q u e es u n c o n t r a s t e ma gnt i co n o y o d a -
Co n s i s t e en l a c o l o c a c i n d e el ect r ocat t er es en l as cmar as car d acas
c o n c a p a c i d a d p a r a es t i mul aci n y r egi s t r o d e l a a c t i v i d a d el ct r i ca (s i -
m i l a r a u n ECG d e s u p er f i c i e p e r o en d o c a v i t a r i o ) , e i n c l u s o apl i caci n
d e di ver s a s ener g as ( r a d i o f r ec u en c i a , cr i o ab l aci n, u l t r a s o n i d o s , et c. )
d es d e l a p u n t a d e d i c h o cat t er (Fi gur a 2 8 ) . El r egi s t r o d e l os el ec t r o g r a -
ma s se r ea l i z a d e f o r m a b as al y en r es pues t a a l a es t i mul aci n car d aca
p r o g r a m a d a . D e es t a f o r m a s e p u e d e es t u d i a r l a i n t eg r i d a d d el s i s t ema
d e gnes i s y c o n d u c c i n (f unci n s i nus a l , f unci n n o d a l y d el s i s t ema
d e H i s - Pur k i nj e) , t i l en p a c i en t es c o n s o s p ec h a d e b r a d i a r r i t m i a s , as
c o m o p a r a i n d u c i r y a n a l i z a r el s us t r at o d e d i f er en t es t a q u i a r r i t m i a s
( t a q u i c a r d i a s p o r r een t r a d a i n t r a n o d a l , v as a cces o r i a s , fl u tter a u r i c u l a r ,
t a q u i c a r d i a v en t r i c u l a r , et c. ).
En a l g u n a s d e es t as t a q u i a r r i t m i a s se p u e d e r ea l i z a r u n t r a t a m i en t o c u -
r a t i v o m e d i a n t e l a ab l aci n c o n r a d i o f r ec u en c i a u o t r a f u en t e d e en er -
g a l i b er a d a d es d e l a p u n t a d e u n el ect r ocat t er , q u e o r i g i n a u n d a o
o "ca ut er i z a ci n" l i m i t a d o a l a z o n a d o n d e se l o c a l i z a el s us t r at o d e l a
t a q u i a r r i t m i a , c o n ef i c a c i a m u y al t a y es cas as c o m p l i c a c i o n e s .
32
Car di ol og a y ci rug a ca r di o va s cul a r
En a l g u n o s p a c i en t es c o n c a r d i o p a -
t a i s q umi ca t i en e r el ev a n c i a p a r a
s ent ar i ndi caci n d e i mpl ant aci n
d e d es f i b r i l a d o r , en f unci n d e l a
i n d u c i b i l i d a d o n o d e t a q u i c a r d i a s
v en t r i c u l a r es en r es pues t a a l a es -
t i mul aci n. A s i m i s m o , r ep r es ent a
a m e n u d o el l t i mo es cal n d e es -
t u d i o d e l os p a c i en t es c o n s nco pe
d e o r i g en d e s c o n o c i d o , en l os q u e
se p r es u m e u n o r i g en ar r t mi co
q u e n o se h a p o d i d o d em o s t r a r c o n
ot r as p r u eb a s (MI R 0 0 - 0 1 F, 3 6 ) .
RECUERDA
El estudio electrofisiolgico
diagnstico se i ndi ca ante sn-
copes con sospecha de ori gen
arrtmico que no se demues-
tran con otras pruebas.
En l a a c t u a l i d a d se d i s p o n e d e c a -
t t eres q u e p e r m i t e n cr ea r l es i o -
nes ms p r o f u n d a s ( p u n t a i r r i g a d a )
o ex t ens a s p a r a el t r a t a m i e n t o d e
a l g u n o s s us t r at os es pec f i cos . Se
h a n d e s a r r o l l a d o d i v er s o s s i s t e-
ma s d e " n a v eg a c i n " i nt r acar d aca d e l os cat t er es a p a r t e d e l a f l u o -
r o s c o p i a , q u e p e r m i t e n r ea l i z a r r ec o n s t r u c c i o n es en t r es d i m e n s i o n e s
d e l as c a v i d a d es p a r a a u m e n t a r l a pr eci s i n en l a ca r a ct er i z a ci n d el
o r i g en d e l as a r r i t m i a s y en el p r o c e d i m i e n t o d e a b l a c i n . A s i m i s m o ,
se h a n d e s a r r o l l a d o s i s t ema s d e n a v eg a ci n " r e m o t a " , q u e p e r m i t e n
m a n i p u l a r l os cat t er es d es d e u n a s al a d e c o n t r o l a s i s t i d o p o r o r d e -
n a d o r .
3.8. Test de basculacin (tilt test)
Figura 28. Registros simultneos de derivaciones de superficie e intracavitarias (velocidad del registro 1 0 0 mm/ s),
obtenidos durante un estudio electrofisiolgico en el momento de la ablacin de una va accesoria
Las p r i n c i p a l es l i m i t a c i o n es p a r a s u e m p l e o s o n s u r el a t i v a m en t e es -
cas a es p ec i f i c i d a d y su i n c o m p l e t a r e p r o d u c i b i l i d a d ( d ep en d i en t e d e
l as c o n d i c i o n e s d e p r ec a r g a , v a r i a b l es p o r def i ni ci n, o p o r ef ec t o til t
training, d e m a n er a q u e el r ef l ej o a l t er a d o se a c o m o d e , y si se r ep i t e l a
p r u eb a va r i a s veces , s er m e n o s p r o b a b l e p r o v o c a r el s ncope).
3.9.Tomografa
computari z ada (TC)
Es u n a t cn i ca d e p r o v o c a c i n d e b a j o r i es g o t i l en el d i a gn s t i -
c o d el s n c o p e v a s o v a g a l . T r a s o b t e n e r u n a v a v e n o s a per i f r i ca,
el p a c i e n t e s e t u m b a en u n a c a m i l l a b a s c u l a n t e , m o n i t o r i z a n d o l a
Rx PA y el ECG , d e f o r m a q u e s e l e c o l o c a c o n u n a i n c l i n a c i n
d e u n o s 6 0 - 7 0 , p a r a q u e as s e f u e r c e l a d i s m i n u c i n d e l r e t o r n o
v e n o s o ( q u e es u n o d e l os d e s e n c a d e n a n t e s p r i n c i p a l e s d el s n c o p e
v a s o v a g a l ) . Si t r a n s c u r r i d o s u n o s m i n u t o s ( v a r i a b l es s egn d i v er s o s
p r o t o c o l o s ) n o s e p r o d u c e r es p u es t a , s e a d m i n i s t r a u n f r m a c o (en
g e n e r a l , n i t r o g l i c e r i n a s u b l i n g u a l , a u n q u e t a m b i n s e h a e m p l e a d o
i s o p r e n a l i n a ) d e m a n e r a q u e s e f u e r z a a n ms l a d i s m i n u c i n d el
r e t o r n o v e n o s o y, en p a c i e n t e s p r e d i s p u e s t o s , s e d e s e n c a d e n a el
s n c o p e.
Se c o n s i d e r a p o s i t i v o ( p a s i v o o c o n f r maco s ) s l o si se r e p r o d u c e
el s nco p e, p a r a c u y a r ecup er a ci n se b a s c u l a l a c a m i l l a h as t a l a
po s i ci n d e T r e n d e l e m b u r g y, en o c a s i o n es , se a a d e l a i nf us i n d e
s u er o s a l i n o o a t r o p i n a .
Los til t tes t p o s i t i v o s p u e d e n p r es ent a r
RECUERDA
c t t i .t . i d u r a n t e e s i n c o p e u n p r e d o m i n i o d e
El f/ / f fes no suel e ser ne- "
K
ces ado para di agnos t i car b r a d i c a r d i a ( c a r d i o i n h i b i d o r es ) o d e
el s ncope vas ovagal . h i pot ens i n ( vas o depr es o r es ) o b i en
H H H H H H H i u n a r es pues t a m i x t a .
A u n q u e h a c e ya m u c h o s aos q u e l a T C c o n c o n t r a s t e es u n a t cni -
ca d e g r a n u t i l i d a d p a r a el es t u d i o d e ano mal as v a s cul a r es c o m o el
s ndr ome ar t i co a g u d o (di s ecci n ar t i ca, l cer a p enet r a nt e. . . ) y l a
pat ol og a per i cr di ca, l a r ec i en t e apar i ci n d e e q u i p o s m u l t i d et ec t o r es
( " m u l t i c o r t e" ) q u e a c o r t a n el t i e m p o n ec es a r i o p a r a a d q u i r i r l as i mge-
nes y c o n c a p a c i d a d d e gating (adq ui s i ci n s i n c r o n i z a d a c o n el ECG)
h a e x p a n d i d o s u e m p l e o en car di ol og a, e v i t a n d o l os a r t ef a ct o s d e m o -
v i m i e n t o q u e p r o d u c e el l a t i d o car d aco.
D e es t a f o r m a , l a a n g i o T C es u n a t cni ca m u y t i l p a r a r ea l i z a r u n a
cor onar i ogr af a n o i nv a s i v a en d e t e r m i n a d o s p a c i en t es ; p o r e j e m -
p l o , p a r a el es t u d i o d e ano mal as congni t as c o r o n a r i a s , d e p u en t es
(byp as s ) a o r t o c o r o n a r i o s , e i n c l u s o p a r a v a l o r a r l es i o nes at er os cl er t i -
cas c o r o n a r i a s , c o n l a v en t a j a d e q u e p e r m i t e a n a l i z a r l a p a r ed ar t er i al
y s u co mp o s i ci n ( "i n v i s i b l es " en l a cor onar i ogr af a c o n v e n c i o n a l q u e
ni ca ment e eval a l a l u z d el vas o ) . T a mb i n p e r m i t e l a es t i maci n d e
l a ma s a y l a f r acci n d e ey ecci n v en t r i c u l a r , e i n c l u s o a n a l i z a r l a c o n -
t r a c t i l i d a d r eg i o n a l (Fi gur a 2 9 ) .
Sus p r i n c i p a l es l i m i t a c i o n es s o n el e m p l e o d e r adi aci n, l a p r es en c i a
d e a b u n d a n t e c a l c i o en l a p a r ed d e l as c o r o n a r i a s ( p o r ser r a d i o o p a c o )
o d e s tent met l i cos (t amb i n r a d i o o p a c o s ) q u e n o p e r m i t e n l a c o r r ec t a
vi s ual i z aci n d e l a l u z en s u i n t er i o r .
33
Ma n u a l CT O d e Med i c i n a y Ci r ug a, 8.
a
edi ci n
Figura 29. Angiografa coronaria con TC multicorte
Si n e m b a r g o , l a o p a c i d a d d el c a l c i o se a p r o v ec h a p a r a el cl cul o d e l a
punt uaci n d e c a l c i o (c al c iu m s c o re), t cni ca q u e n o pr eci s a c o n t r a s t e
c o n l a q u e se a n a l i z a l a c a n t i d a d d e c a l c i o d et ec t a d o en l as c o r o n a r i a s
d e u n p a c i en t e.
La punt uaci n d e c a l c i o t i en e u n a l t o v a l o r p r e d i c t i v o n eg a t i v o (si es
c er o , pr ct i cament e e x c l u y e l a p r es en c i a d e e n f e r m e d a d c o r o n a r i a ) y
c o n f i r m a l a p r es en c i a d e a t er o s cl er o s i s c o r o n a r i a , si b i en n o p er m i t e
p r ed ec i r c o n d em a s i a d a f i ab i I dad el r i es go d e d es a r r o l l o d e i s q u em i a o
d e u n s ndr ome c o r o n a r i o a g u d o .
3.1 0 . Holter
El Ho l ter de ECG co ns i s t e en el r egi s t r o a l o l a r g o d e u n per odo p r o -
l o n g a d o d e t i e m p o ( g en er a l m en t e 2 4 h o r as ) d el el ec t r o c a r d i o g r a m a ,
m e d i a n t e u n d i s p o s i t i v o port t i l c o n c a p a c i d a d d e a l m a c e n a m i e n t o y
anl i s i s p o s t er i o r en u n a c o m p u t a d o r a . A l p o d er r ea l i z a r el p a c i en t e s u
a c t i v i d a d h a b i t u a l , el H o l t er p er m i t e d et ec t a r o d es ca r t a r ev en t o s arr t -
m i c o s en el m o m e n t o p r ec i s o en q u e el i n d i v i d u o pr es ent a s nt omas
p r e s u m i b l e m e n t e a c h a c a b l es a a r r i t m i a s .
Los e q u i p o s m o d e r n o s a n a l i z a n el c o m p o r t a m i e n t o d e ml t i pl es p a -
r met r os c o m o el ST , el Q T o l a v a r i a b i l i d a d ca r d a ca (l as v a r i a c i o n es
d e l a f r e c u e n c i a ca r d a ca a l o l a r g o d el d a, q u e est d i s m i n u i d a y
t a mb i n i n d i c a m a l pr ons t i co en l a i n s u f i c i en c i a ca r d a ca a v a n z a d a )
( Fi gur a 3 0 ) .
N M H X N K
L
L
.....
i
i
^ r --A j
25.0 mm/s
Figura 30 . Holter mostrando un trastorno de conduccin nodal
Par a l os s ncopes d e r epet i ci n, p r e s u m i b l e m e n t e ar r t mi cos p er o n o
d o c u m e n t a d o s , ex i s t en e q u i p o s d e H o l t e r i m p l a n t a b l e s ub cut neo,
c u y a l ar ga dur aci n ( i n c l u s o d o s aos ) cas i as egur a p o d er d o c u m e n t a r
el r i t m o car d aco d u r a n t e el ep i s o d i o s i n c o p a l .
El H o l t er d e PA ( MA P A : moni t or i z aci n a m b u l a t o r i a d e l a pr es i n ar -
t er i al ) p e r m i t e d et ec t a r l os c a m b i o s d e pr es i n a r t er i a l (PA ) a l o l a r g o
d el d a y des ca r t a r l a H T A d e "b a t a b l a n c a " q u e p r es ent a n a l g u n o s
p a ci en t es .
Los v a l o r es d e PA c o n s i d er a d o s n o r m a l es en el M A P A s o n a l g o ms
b a j o s q u e l os d e t e r m i n a d o s en l a c o n s u l t a mdi ca, y p e r m i t e n d i f e r e n -
ci a r en l os h i p er t en s o s d o s p a t r o n es : d i p p e r y n o n - d i p p er , en f unci n
d e si ex i s t e o n o u n d es c en s o f i s i ol gi co d e l a PA d u r a n t e el s ueo, c o n
i m p l i c a c i o n e s p r o n o s t i c a s y t er aput i cas .
r
Casos clnicos representativos
Mujer de 34 aos de edad, con antecedentes de fiebre reumtica. En la exploracin
slo existe una auscultacin arrtmica sugerente de fibrilacin auricular, un soplo
diastlico en pex con chasquido de apertura y refuerzo de primer tono. Cul de
estos hallazgos NO encontraremos nunca en este paciente?
1) En el ECG, los complejos QRS estn arrtmicos.
2) Fraccin de eyeccin calculada en ecocardiografa, 57%.
3) En la placa de trax se ven lneas B de Kerley.
4) En el ECG hay onda P ancha y bifsica.
5) En el ECG muestra un ORS con eje a + 11.
MIR 02- 03, 90 ; RC; 4
Paciente de 24 aos que es trado a Urgencias por haber presentado un episodio
de palidez, visin borrosa, sudoracin y prdida de conciencia de segundos de du-
racin, tras subir corriendo 3 pisos de escalera. En la exploracin presenta una fre-
cuencia cardaca normal y un soplo sistlico rudo que se incrementa con la maniobra
de Valsalva. El ECG muestra criterios de hipertrofia ventricular izquierda. Cul de
las siguientes pruebas diagnsticas recomendara a continuacin?
1) Ergometra.
2) Ecocardiografa.
3) Holter ECG.
4) Doppler carotdeo.
5) Coronariografa.
MIR 01- 02, 38; RC; 2
J
34
Cardiologa y ciruga cardiovascular
r
Aspectos esenciales
1
04.
FRMACOS
EN CARDIOLOGA
Orientacin
MIR
Para comprender los
diferentes tratamientos
farmacolgicos empleados en
cardiologa, se debe conocer
las caractersticas de los
frmacos utilizados. Hay que
centrarse en las indicaciones,
contraindicaciones y
efectos secundarios, pues
son los apartados ms
preguntados. Es igualmente
importante conocer los datos
aqu presentados de los
antiarrtmicos antes de estudiar
las arritmias cardacas.
El estmulo a, adrenrgico (noradrenalina, cocana, cafena) produce vasoconstriccin y se emplea en el
shock sptico, y el bloqueo a, (a- bloqueantes), vasodilatacin, por lo que se emplea en la hipertensin
arterial o la hipertrofia prosttica benigna.
[Y] El estmulo p, adrenrgico (dobutamina, dopami na, soprenalina) produce inotropismo (capacidad contrctil)
y cronotropismo (frecuencia de despolarizacin) cardacos positivos y se emplea en el shock cardiognico \ .
de forma transitoria, en algunas bradicardias.
j~3~| El bl oqueo (5, adrenrgico (p- bloqueantes) produce inotropismo y cronotropi smo negativos, lusotropismo
(capacidad de relajacin miocrdica) positivo, y disminuye la demanda miocrdica de oxgeno.
[~4~j El bl oqueo p, adrenrgico se emplea en la hipertensin arterial (al reducir el gasto cardaco disminuye la
presin arterial), la insuficiencia cardaca sistolica (aunque puede inestabiliz ar al paciente si se i ni ci a el
tratamiento durante una descompensacin, empleados adecuadamente mej oran la supervivencia), la i nsu-
ficiencia cardaca diastlica (por mej orar la relajacin), la enfermedad coronaria (por di smi nui r la demanda
de oxgeno miocrdico) y muchas taquicardias (por su efecto bradicardiz ante, "frenador" del nodo AV y
estabiliz ador del ritmo cardaco).
fJTJ El bl oqueo P2 adrenrgico produce vasoconstriccin (que puede empeorar el sndrome de Raynaud, la
angina de Prinz metal o la claudicacin i ntermi tente) y broncoespasmo (que provoca crisis de asma).
Debi do a eso, en cardiologa se intenta emplear frmacos cardi osel ecti vos (P,): at enol ol , met oprol ol ,
bi soprol ol .
rjTJ El carvedilol es a,, P, y P2 bloqueante. Al bloquear el a,, es vasodilatador, y eso hace que sea el P- bloqueante
mej or tolerado en la insuficiencia cardaca sistolica.
fyj Los nitratos disminuyen la precarga por ser venodilatadores, y as mej oran la congestin pulmonar y la is-
quemia al descargar de trabaj o al corazn, pero no mej oran el pronstico vi tal . Pueden produci r cefalea y
tolerancia (que obliga a "descansar" del frmaco unas horas al da).
j~g~j Los calcioantagonistas dihidropiridnicos (acaban en "- pino") vasodilatan con escaso efecto sobre el corazn
(salvo taquicardia reflej a), mientras que el verapamilo y el di l ti az em son inotropos y cronotropos negativos.
Ningn calcioantagonista ha demostrado mej orar la supervivencia en ninguna situacin.
fJTJ Los diurticos en la i nsufi ci enci a cardaca mej oran la congestin sistmica (edemas) y pul monar (disnea)
sin elevar la supervivencia. Slo espi ronol actona o eplerrenona en dosis tan baj a que casi carece de efec-
to diurtico (pero s con efecto antifibrtico bl oqueador del ej e renina- angiotensina- aldosterona) pueden
mej orar el pronstico vi tal en la i nsufi ci enci a cardaca sistolica o en el postinfarto de mi ocardi o, aunque
no pueden emplearse en la i nsufi ci enci a renal i mportante por riesgo de hiperpotasemia (ahorradores de
potasio).
[TQ~| LOSinotropos positivos (catecolaminas, inhibidores de la fosfodiesterasa) mej oran los sntomas, pero au-
mentan la mortalidad arrtmica en la insuficiencia cardaca sistolica, por lo que nicamente se utiliz an en el
hospital. Slo la digoxina (efecto neutro sobre la mortalidad) y el levosimendn (empleada en las descom-
pensaciones agudas) pueden emplearse sin peligro de aumentar la mortal i dad.
fJJJ La intoxicacin digitlica suele producirse por aumento de sus niveles plasmticos, como en la insuficiencia
renal (disminuye su excrecin) o por interaccin con frmacos que aumentan sus niveles (qui ni di na, verapa-
mi l o, di l ti az em, amiodarona, eri tromi ci na, espironolactona, ni fedi pi no, etc.).
(JJJ En ocasiones hay toxi ci dad digitlica con di goxi nemi a normal : hipopotasemia, hipomagnesemia, hipercalce-
mia, hi poti roi di smo, hi poxi a, acidosis, anemia, etc.
[-|31 Los sntomas ms frecuentes de la intoxicacin digitlica son digestivos (nuseas, vmitos, etc.). La al te-
racin elctrica ms frecuente son las extrasstoles (que suelen ser asintomticas). La ms habitual que
produce sntomas es el bl oqueo AV. Las ms especficas son la taqui cardi a supraventri cul ar con bl oqueo
AV vari abl e, el ri t mo nodal acelerado y la taqui cardi a bi di recci onal . La cubeta o caz oleta digitlica no
expresa t ox i ci dad.
Q4] Los vasodilatadores son la base del tratamiento de la insuficiencia cardaca sistolica. Los IECA, los ARA II y
la asociacin hidralacina y nitratos (especialmente en individuos de raza negra) han demostrado mej orar la
supervivencia.
Qj fj Los ARA II son ms costosos y tienen las mismas indicaciones que los IECA cuando stos provocan tos o an-
gioedema por acumul o de bradi ci ni na y otros pptidos. Ambos pueden produci r insuficiencia renal prerrenal
e hiperpotasemia.
Ma n u a l CT O d e Med i c i n a y Ci r ug a, 8.
a
edi ci n
r
Aspectos esenciales
- MI R 0 9 - 1 0 , 4 3
- MI R 0 7- 0 8, 2 2 5
- MI R 0 6- 0 7, 25, 1 0 1
- MI R 0 4 - 0 5, 2 4
- MI R 0 2- 0 3 , 1 3 2, 1 8 7
- MI R 0 1 - 0 2, 2 2 6 , 2 2 8
- MI R 0 0 - 0 1 , 1 3 0 , 2 2 5
- MI R 0 0 - 0 1 F, 4 6 , 5 6 , 5 7
- MI R 99- 0 0 , 2 1 6
- MI R 99- OOF, 5 7 , 2 3 0 , 2 3 1 ,
2 3 2 , 2 3 3 , 2 3 4
- MI R 98- 99, 2 3 0 , 2 3 1 , 2 3 2 ,
2 3 3 , 2 3 4 , 2 3 9 , 2 4 1 , 2 4 2
- MI R 98- 99F, 1 4 0 , 2 3 9 , 2 4 2 ,
2 4 5
- MI R 97- 98, 1 1 8, 2 4 3
QjTJ Todos los antiarrtmicos son inotropos negativos, por lo que est contrai ndi cado su empleo crnico en pre-
sencia de cardiopata estructural por aumentar la mortal i dad, a excepcin de p- bloqueantes (que son mucho
ms que un mero antiarrtmico), amiodarona y dofetilide. Asimismo, todos los antiarrtmicos pueden produ-
cir otras arritmias graves (proarritmia).
[~T~7~] Los antiarrtmicos de grupo III (inhibidores de la salida de potasio) y la (que inhiben a la vez la entrada de
sodio y la salida de potasio) alargan la duracin del potencial de accin (tarda ms ti empo en salir el potasio
y repolariz ar la clula), por lo que alargan el QT, lo que facilita la torsin de puntas (torsade de pointes).
Ffgj Los antiarrtmicos de grupo I (inhibidores de la entrada de sodio) disminuyen la vel oci dad de conduccin del
impulso elctrico y pueden acortar la duracin del potencial de accin (al entrar menos sodio, la clula se
repolariz a ms fcilmente y con mayor rapidez ).
[TcT] Al tratar una fibrilacin auricular con un antiarrtmico, en ocasiones se transforma en un f/ utter lento, cuya res-
puesta ventricular puede ser mayor que la de la propia fibrilacin, empeorando al paciente. Eso es especialmente
frecuente con los de grupo le y con quinidina (que posee efectos vagolticos), por lo que conviene asociar "frena-
dores" del nodo AV (salvo con propafenona, que posee algunas propiedades como (3- bloqueante).
[20] Los principales frmacos que se emplean para frenar la respuesta ventricular (el nodo AV) ante taqui arri t-
mias supraventriculares crnicas como la fibrilacin auricular son p- bloqueantes, verapamilo, diltiaz em y
di goxi na.
|21 | La adenosina y el ATP producen un bloqueo transitorio de ambos nodos. Pueden ocasionar broncoespasmo cuyo
antdoto es la aminofilina. El nico efecto "antiarrtmico" de la digoxina es frenar el nodo sinusal y el nodo AV.
4. 1 . Anti angi nosos
p- bloqueantes
En el A p a r t a d o 4 . 4 se d e s c r i b e n l os a s p ec t o s ms i m p o r t a n t e s d e l a f a r ma co l o g a d el s i s t em a n e r v i o s o aut -
n o m o . Cent r nd o s e en l os p - b l o q u ea n t es , h a y d o s t i p o s p r i n c i p a l e s d e r ec ep t o r es p- adr enr gi cos : p, y Pr En
a m b o s cas o s el r ec ep t o r es t a c o p l a d o p o r pr ot e na G al s i s t ema d e l a a d e n i l c i c l a s a (st a p r o d u c e A M P c , q u e
s u p o n e u n i n c r e m e n t o en l a c o n c en t r a c i n ci t o pl as mt i ca d e Ca
2 +
) . En el c o r a z n p r e d o m i n a n l os Pir q u e
t i e n e n ef ec t o s cr o no t r p i co ( f r ec u en c i a ) , i no t r pi co ( c o n t r a c t i l i d a d ) , d r o mo t r p i c o ( c o n d u c t i v i d a d ) y b a t m o -
t r pi co ( e x c i t a b i l i d a d ) p o s i t i v o s y l us ot r pi co ( c a p a c i d a d d e r el aj aci n) n eg a t i v o s . En l os vas o s p r e d o m i n a n
l os P2 q u e t i e n e n ef ec t o v a s o d i l a t a d o r (en l os b r o n q u i o s , ef ec t o b r o n c o d i l a t a d o r ) . Los p - b l o q u ea n t es t endr n
ef ec t o s o p u es t o s a es t os ef ec t o s (i not r pi co n eg a t i v o , et c. ) . El ef ec t o a n t i a n g i n o s o s e d e b e , s o b r e t o d o , a
u n a r ed u c c i n d el t r a b a j o c a r d a c o p o r d i s m i n u i r l a f r e c u e n c i a y c o n t r a c t i l i d a d y, p o r es o , l a d e m a n d a d e
o x geno . So n l os a n t i a n g i n o s o s d e el ec c i n , e s p e c i a l m e n t e en p a c i en t es c o n h i s t o r i a d e i n f a r t o d e m i o c a r d i o
( MI R 9 9 - OOF, 2 3 0 ) .
A l g u n o s P- b l oq ueant es t i en en p r o p i ed a d es es t b i l i z ador as d e m e m b r a n a , ef ect o q u e en dos i s al t as , d i s m i n u y e l a
des pol ar i z aci n. C u a n t o ms l i p o s o l u b l e es u n p- b l o q uea nt e, m a y o r m et a b o l i s m o h ept i co t i ene. C u a n t o ms h i d r o -
s o l u b l e, m a y o r m et a b o l i s m o r ena l . Son m u y l i p o s o l ub l es el p r o p r a n o l o l y el m et o p r o l o l . El a t en o l o l es m u y h i dr o s o -
l u b l e. El P- b l o q ueant e d e m e n o r v i d a m e d i a es el e s m o l o l . U n p - b l o q u ea n t e q u e a l a r g a el Q T p o r b l o q u e a r
c o r r i en t es r ep o l a r i z a n t es d e p o t a s i o es el s o t a l o l . C a r v e d i l o l y l a b et a l o l s o n a - b l o q u e a n t e s y p - b l o q u ea n t es
y, p o r t a n t o , v a s o d i l a t a d o r es . Son b a s t a n t e s el ec t i v o s a l as d o s i s h a b i t u a l es d el r ec ep t o r P1 el a t e n o l o l , m e t o -
p r o l o l y b i s o p r o l o l .
Los ef ect o s s ec u n d a r i o s d e l os p - b l o q u ea n t es i n c l u y e n b r a d i c a r d i a ,
DA
i secundario ms frecuenti
de los p- bloqueantes es la astenia.
RECUERDA b l o q u e o s A V, i n o t r o p i s m o n eg a t i v o c o n p o s i b l e des co mpens a ci n
El ef ect o s ecundar i o ms f r ecuent e . . . . . . , . . . . , , .
d e i n s u f i c i en c i a c a r d i a c a c u a n d o se u t i l i z a n d e m a n er a m a d ec u a d a -
vas ocons t r i cci n per i f r i ca, b r o n c o e s p a s m o ( MI R 9 7 - 9 8 , 2 4 3 ) , as -
t en i a , f a t i ga m u s c u l a r , i m p o t e n c i a , depr es i n ( i n f r ec u en t e) , p es a d i -
l l as , a l u c i n a c i o n es , h i p e r g l u c e m i a , e n m a s c a r a m i e n t o d e s nt omas h i po gl ucmi co s y di s mi nuci n del f l u j o r en a l .
La mayo r a d e el l o s s o n ms f r ec u en t es en l os n o s el ect i vo s , s i n e m b a r g o , r ec u er d a q u e l os ef ect o s s ec u n d a r i o s
r el a c i o n a d o s c o n l a c a p a c i d a d v a s o c o n s t r i c t o r a a p a r ec en en m u c h a m e n o r f r ec u en c i a en l os p - b l o q u ea n t es
c o n c a p a c i d a d a - b l o q u ea n t e ( po r e j e m p l o , el c a r v ed i l o l es m e j o r t o l e r a d o p o r l os p a c i en t es c o n cl a udi ca ci n
i n t er m i t en t e) .
36
Car di ol og a y ci rug a ca r di o va s cul a r
Nitratos
Los ni t r a t o s se t r a n s f o r m a n en N O (x i do n t r i co), q u e eq u i v a l e al FRDE
(f act or r el a j a nt e d e r i v a d o d el en d o t el i o ) y q u e p r es ent a a dems p r o p i e -
d a d es a n t i a g r eg a n t es . El N O es t i m u l a l a g u a n i l a t o c i c l a s a ( q u e p r o d u c e
C M P c , el c u a l d i s m i n u y e l a co ncent r a ci n d e c a l c i o en el ms cul o l i s o
va s cul a r ) . Los ni t r a t o s t i en en ef ec t o v a s o d i l a t a d o r , s o b r e t o d o en l a c i r -
cul aci n c o r o n a r i a y en l as v ena s d e l a ci r cul aci n s i s t mi ca (en do s i s
al t as t amb i n p r es en t a n ef ec t o s i g n i f i c a t i v o s o b r e l as a r t er i o l a s per i f r i -
cas ). El ef ec t o a n t i a n g i n o s o se d eb e a u n a u m e n t o d el a p o r t e s angu neo
y a u n a di s mi nuci n d el t r a b a j o car d aco p o r d i s m i n u i r l a p r ec a r g a .
Son m e d i c a m e n t o s c o n u n ef ec t o d e mej or a s i nt omt i ca en l a a n g i n a
es t ab l e, pues a c o r t a n o t e r m i n a n el e p i s o d i o d e a n g o r ( a l i v i a n el d o l o r
en l a a n g i n a i nes t a b l e y el I A M) , r ed u c en el n u m e r o d e ep i s o d i o s y
m ej o r a n l a c a p a c i d a d f u n c i o n a l d el p a c i en t e, p er o n o h a n d e m o s t r a d o
m ej o r a r l a s u p er v i v en c i a . T a mb i n se e m p l e a n en cr i s i s h i p er t en s i v a s
y en el e d e m a a g u d o d e p u l m n c o n pr es i n ar t er i al el ev a d a , en es t os
d o s cas os u t i l i z a n d o l a v a i n t r a v en o s a .
La co nver s i n d el n i t r a t o en N O c o n s u m e g r u p o s s u l f h i d r i l o , c u y o s
deps i t os cel ul a r es se a g o t a n c o n l a ut i l i z aci n p r o l o n g a d a d e ni t r a t o s ;
es t o p a r ec e c o n s t i t u i r u n a d e l as b as es d e l a t o l er a n c i a a l os ni t r a t o s
(pr di da d e ef i c a c i a c o n l a admi ni s t r aci n p r o l o n g a d a ) , q u e p u e d e s u -
p o n er u n p r o b l e m a en el t r a t a m i en t o cr ni co p o r l o q u e h a y q u e aj us t ar
l a pos ol og a pa r a p er m i t i r unas h o r as al d a l i b r es d el f r ma co al o r g a -
n i s m o , d e f o r m a q u e se v u el v a n a a c u m u l a r g r u p o s s u l f h i d r i l o en l as
cl ul as (l a m a y o r p a r t e d e l as veces es t o se h a ce d e j a n d o l a n o c h e l i b r e
d e us o d e ni t r at o s ) .
Los ni t r at os se a b s o r b en b i en , t a n t o p o r l a pi el c o m o p o r l as mu c o s a s ,
p o r l o q u e ex i s t en p r ep a r a d o s d e admi ni s t r aci n t r ans cut nea, s u b l i n -
g u a l , o r a l e i nt r a v eno s a . H a y p r ep a r a d o s d e acci n b r ev e ( n i t r o g l i c e-
r i na s u b l i n g u a l , n i t r o g l i c er i n a t r ans cut nea en gel , n i t r o g l i c er i n a p o r
v a i nt r a veno s a , n i t r o p r u s i a t o i n t r a v en o s o , et c. ) y p r ep a r a d o s d e acci n
p r o l o n g a d a ( n i t r o g l i c er i n a t r ans cut nea en pa r ch es , m o n o n i t r a t o d e i so-
s o r b i d e p o r v a o r a l , d i n i t r a t o d e i s o s o r b i d e p o r v a o r a l , t et r a ni t r a t o d e
p en t a er i t r i t o l p o r v a o r a l , et c. ) ( MI R 9 9 - OOF, 2 3 1 ) .
Los ef ect o s s ec u n d a r i o s d e l os ni t r a t o s i n c l u y e n cef a l ea pul s t i l (2 5 -
5 0 %) , r ub eo s i s , h i pot ens i n a r t er i a l , t a q u i c a r d i a r ef l ej a, s ncope, i s q u e-
m i a c er eb r a l , ef ec t o r eb o t e c o n vas ocons t r i cci n c o r o n a r i a y d er m a t i t i s
d e c o n t a c t o y ex f o l l a t i v a en l os p a r c h es t r ans dr mi cos . El n i t r o p r u s i a t o
i . v. ( p r o d u c e m a y o r g r a d o d e vas odi l at aci n ar t er i al y es u n o d e l os
v a s o d i l a t a d o r es ms p o t en t es q u e ex i s t en) t i en e ef ect o s s ec u n d a r i o s es -
pec f i cos q u e c o n s i s t en en l a a c u mu l a c i n d e t i o c i a n a t o ( q ue se p u ed e
p r ev en i r c o n h i d r o x i c o b a l a m i n a ) , a ci d o s i s l ct i ca, h i p o x i a e h i p o t i r o i -
d i s m o . La m o l s i d o m i n a p r es ent a u n m e c a n i s m o d e a c c i n s i m i l a r a l os
ni t r a t o s , si b i en se us a c o n p o c a f r ec u en c i a .
RECUERDA
Los ni t rat os se t r ans f or man in vivo en x i do n tri co, y por eso s on
di l at ador es . T i enen ms ef ect os s ob re las venas q ue s ob r e las art eri as.
Antagonistas del calcio
ex t r a c el u l a r . C u a n d o u n a cl ul a se a c t i v a p u ed e ent r a r c a l c i o a f a v o r
d e g r a d i en t e el ect r o q u mi co , o a t r avs d e ca na l es es pec f i cos p a r a es t e
cat i n (des de el r et cul o s ar copl as mt i co en cl ul as mu s c u l a r es ) , o b i en
p o r i n t e r c a m b i o c o n s o d i o . Los f r macos a n t a g o n i s t a s d el c a l c i o b l o -
q u ea n s el ec t i v a m en t e s u en t r a d a en l a cl ul a p o r l os ca na l es d e p e n -
d i en t es d e v o l t a j e t i p o L (l ent os ).
A ef ect o s pr ct i cos , se d i v i d e n en do s g r u p o s :
D i h i d r o p i r i d i n a s (nifedip ino , aml o dip ino , l ac idip ino , nis o l dip ino ,
fel o dip ino , etc . ) q u e p r o d u c e n vas odi l at aci n per i f r i ca y t a q u i c a r -
d i a r ef l ej a ( MI R 0 0 - 0 1 , 2 2 5 ) .
Verap amil o ( d i f en i l a m i n a ) y dil tiazem ( b en z o t i a c ep i n a ) , q u e s o n
b r a d i c a r d i z a n t es y t i en en p r o p i ed a d es ant i ar r t mi cas (ant i ar r t mi cos
d e cl as e I V).
El ef ec t o ms m a r c a d o d e l os a n t a g o n i s t a s d el c a l c i o es l a v a s o d i l a t a -
ci n, s o b r e t o d o en l os vas o s d e r es i s t enci a ( a r t er i o l a s ) , i n c l u i d a s l as
a r t er i a s c o r o n a r i a s , d e ah s u i nd i ca ci n en l a h i per t ens i n a r t er i a l .
So n p r ef er i b l es l as d i h i d r o p i r i d i n a s d e v i d a m e d i a ms p r o l o n g a d a
( a m l o d i p i n o , f e l o d i p i n o ) q u e p r o d u c e n u n a va s o di l a t a ci n ms g r a -
d u a l y m e n o r a ct i v a ci n n e u r o h o r m o n a l (s i mpt i ca) y, p o r l o t a n t o ,
m e n o r t a q u i c a r d i a r ef l ej a . So n e s p e c i a l m e n t e ef i c a c es en l os a n c i a -
no s (h i per t ens i n s i s t o l i c a a i s l a d a ) y u n o d e l os f r maco s , j u n t o c o n
l os b l o q u e a n t e s d el ej e r en i n a - a n g i o t en s i n a c o m o l os I ECA , d e el ec -
ci n en a q u el l a s s i t u a c i o n es d o n d e ex i s t en p r o b l e m a s p a r a e m p l e a r
di ur t i cos ( h i p e r u r i c e m i a , h i p e r l i p i d e m i a , h i p o p o t a s e m i a , d i a b et es
m el l i t u s ) o p - b l o q u ea n t es ( EPOC, a s m a , i n s u f i c i en c i a v a s c u l a r p e r i -
f r i ca).
El v e r a p a m i l o y el d i l t i a z e m r ed u c en el c o n s u m o d e ox geno mi ocr -
d i c o p o r s er i n o t r o p o s y c r o n o t r o p o s n eg a t i v o s , y t o d o s l os c a l c i o a n -
t a go ni s t a s p r o d u c e n u n a m e j o r a d el f l u j o c o r o n a r i o di as t l i co, p o r l o
q u e es t n i n d i c a d o s en l a car di opat a i s q umi ca: s o n d e el ecci n en
el a n g o r vas oes ps t i co, y t i l es en el a n g o r cl s i co d e es f u er z o y/ o d e
r ep o s o . En el ca s o d e q u e se u s en en p a c i en t es c o n a n g i n a cr ni ca
d e es f u er z o p u ed e ser m u y t i l l a c o mb i n a c i n d e u n a d i h i d r o p i r i d i n a
d e a cci n l ar ga a s o c i a d a a u n p - b l o q u ea n t e, q u e i m p i d e el ef ec t o d e
t a q u i c a r d i a r ef l ej a q u e se podr a p r o d u c i r c o n el c a l c i o a n t a g o n i s t a d e
m a n er a a i s l a da . En l a a n g i n a i nes t a b l e n o p r ev i en en l a ev o l uci n a
I A M ni r ed u c en l a m o r t a l i d a d . En el p er i i n f a r t o n o h a n d e m o s t r a d o
u n b en ef i c i o c l a r o . V e r a p a m i l o y d i l t i a z e m es t n g en er a l m en t e c o n -
t r a i n d i c a d o s en c o mb i n a c i n c o n p - b l o q uea nt es , en l a i n s u f i c i en c i a
car d aca s i s t o l i ca y en l as b r a d i c a r d i a s . Las d i h i d r o p i r i d i n a s p r o d u c e n ,
s o b r e t o d o , vas odi l at aci n y t a q u i c a r d i a r ef l ej a c o n es cas o ef ec t o i no -
t r o p o n eg a t i v o , p o r l o q u e p u e d e n a s o ci a r s e a P- b l oq ueant es , c o m o
y a se h a c o m e n t a d o . Las d i h i d r o p i r i d i n a s d e a cci n c o r t a ( n i f ed i p i n o )
a u m e n t a n l as d e m a n d a s d e ox geno p o r l a t a q u i c a r d i a r ef l ej a q u e p r o -
d u c e n , p o r l o q u e n o se r e c o m i e n d a n en m o n o t e r a p i a s i n o a s o ci a d a s a
P- b l oq ueant es , t a n t o en l a a n g i n a es t a b l e c o m o en s ndr omes c o r o n a -
r i o s a g u d o s ( MI R 9 8 - 9 9 , 2 3 2 ) .
En l a ins u fic ienc ia c ardac a (I C), s o l o podr an a p o r t a r m u y l i m i t a d o s
ef ect o s b en ef i c i o s o s l as d i h i d r o p i r i d i n a s d e s eg u n d a gener aci n a s o c i a -
das a l os I ECA ; el r es t o n o p r o d u c e n b en ef i c i o s e i n c l u s o a u m e n t a n l a
m o r b i m o r t a l i d a d , p o r el l o en el c o n t e x t o d e l a I C ni ca ment e se s uel en
u t i l i z a r c u a n d o ei p a c i en t e p r es ent a H T A , pes e al us o a do s i s a d ec u a -
das d e l os f r macos q u e m e j o r a n l a s u p er v i v en c i a en l a I C.
El c a l c i o des empea u n p a p el f u n d a m e n t a l en l a r egul aci n d e m l -
t i pl es p r o c es o s cel ul a r es (cont r acci n m u s c u l a r , s ecr eci n h o r m o n a l ,
co a gul a ci n y agr egaci n, et c. ). La co ncent r aci n d e c a l c i o nt r acel u-
l ar , en u n a cl ul a en r ep o s o , es 1 0 . 0 0 0 veces m e n o r q u e en el m e d i o
RECUERDA
Ver apami l o y di l t i az em t i enen ef ect os card acos s i mi l ar es a l os de I
B- bl oqueant es (i not r opo y cr o no t r o po negat i vos ) si n l os b enef i ci os
pronst i cos del P- b l oq ueo. Por eso no se deb en empl ear en l a I C si s-
t ol i ca.
37
Ma n u a l CT O d e Med i c i n a y Ci r ug a, 8.
a
edi ci n
El v e r a p a m i l o y el d i l t i a z e m d i s m i n u y e n l a f r ec u en c i a s i nus al y l a v e-
l o c i d a d d e c o n d u c c i n en el n o d o a u r i c u l o v en t r i c u l a r , p o r l o q u e se
u t i l i z a n c o m o ant i ar r t mi cos en t a q u i c a r d i a s s u p r a v en t r i c u l a r es pa-
r ox s t i cas . A d em s se e m p l e a n pa r a c o n t r o l d e l a f r ec u en c i a v en t r i c u l a r
en l as t a q u i c a r d i a s a u r i c u l a r es c o m o el fl u tter o f i b r i l aci n a u r i c u l a r .
T a mb i n p u e d e n s er ef i ca ces c o m o ant i ar r t mi cos en a l g u n a s t a q u i c a r -
di as a u r i c u l a r es f o c a l es y a r r i t mi a s v en t r i c u l a r es i di opt i cas d e co r az n
es t r uct ur a l m e n t e n o r m a l .
O t r a s a p l i c a c i o n es c a r d i o v a s c u l a r es s o n : l as d i h i d r o p i r i d i n a s pa r a l a
i n s u f i c i en c i a v a l v u l a r ar t i ca s i nt omt i ca en p a c i en t es n o s u b s i d i a r i o s
d e i nt er venci n q ui r r gi ca, y v e r a p a m i l o y d i l t i a z e m en el c o n t e x t o
d e l a mi ocar di opat a h i per t r f i ca o b s t r u c t i v a . O t r a s i n d i c a c i o n es s o n :
h ip ertens in arterial p u l mo nar idio p tic a, enfermedad vas c u l ar p erif-
ric a ( Ra y n a u d , cl a ud i ca ci n i n t er m i t en t e) , p r o f i l a x i s d e l a c efal ea en
rac imo s , ac al as ia y es p as mo es o fgic o difu s o y en l a pr evenci n d el
es p a s m o ar t er i al c er eb r a l d e l a h emo rragia s u barac no idea ( n i m o d i p i -
n o ) . El v e r a p a m i l o a u m e n t a l a d i g o x i n e m i a , f a v o r ec i en d o l a t o x i c i d a d
di gi t l i ca ( MI R 9 9 - OOF, 2 3 2 ) . Los p - b l o q u ea n t es p u e d e n a u m en t a r l as
c o n c en t r a c i o n es pl as mt i cas d e l os a nt a go ni s t a s del c a l c i o .
Los p r i n c i p a l es ef ect o s a dver s o s s o n l a cef a l ea , m a r eo , e n r o j e c i m i e n -
t o f a c i a l , e d e m a en m i e m b r o s i nf er i o r es r es i s t ent es al t r a t a m i en t o d i u -
r t i co, s o f o c o s , par es t es i as , h i pot ens i n y es t r ei mi ent o. C o m o ya se
co ment , l as d i h i d r o p i r i d i n a s p u e d e n p r o d u c i r t a q u i c a r d i a r ef l ej a y
e m p e o r a r l os s nt omas i s q umi cos . V e r a p a m i l o y d i l t i a z e m p u e d e n
p r o d u c i r b r a d i c a r d i a s i nus a l , b l o q u e o A V o des co mpens a ci n d e i n s u -
f i c i en c i a car d aca.
Otros tratamientos antianginosos
La ivabradina y a es u n f r ma co d i s p o n i b l e q u e h a d e m o s t r a d o p r o d u c i r
u n a r educci n en l a f r ec u en c i a d e d es ca r ga del n o d u l o s i nus al s i m i l a r
a l a d e l os p - b l o q u ea n t es , t a n t o en r ep o s o c o m o d u r a n t e el ej er c i c i o ,
p o r l o q u e m ej o r a l os s nt omas a n g i n o s o s en p a c i en t es c o n a n g i n a d e
p e c h o es t a b l e y f r ec u en c i a car d aca n o r m a l el ev a d a . A s i m i s m o , se d e -
m o s t r a d o l a s eg u r i d a d d e s u e m p l e o en p a c i en t es c o n a n g i n a es t a b l e
y f r acci n d e ey ec c i n d e p r i m i d a a s o c i a d o a p - b l o q u ea n t es , s i n i n c r e-
m en t a r s i g n i f i c a t i v a m en t e el r i es go d e i n s u f i c i en c i a car d aca; s i n e m -
b a r g o , el ef ec t o b en ef i c i o s o , q u e n o es m u y m a r c a d o , s o l a m en t e se h a
d et ec t a d o en p a c i en t es q u e p r es en t a n u n a f r ec u en c i a b as al m a y o r d e
7 0 I p m , p o r l o q u e s er an es t os p a c i en t es l os s u b s i d i a r i o s d e t r a t a m i e n -
t o c o n es t e f r ma co en el ca s o d e c o n s i d er a r s e n eces a r i o . T a mb i n
se h a d e m o s t r a d o s u u t i l i d a d en l a i n s u f i c i en c i a car d aca s i s t o l i ca c o n
f r ec u en c i a s i nus al en r ep o s o s u p er i o r a 7 0 l a t i do s p o r m i n u t o . El ef ec t o
s ec u n d a r i o ms f r ec u en t e es l a apar i ci n d e f o s f eno s ( 3 - 1 0 % d e l os
p a ci ent es ) , y p u e d e p r o d u c i r u n a b r adi car di z aci n ex c es i v a , p o r l o q u e
n o se r e c o m i e n d a en p a c i en t es c o n f r ec u en c i a s i nus a l l ent a .
La rano l azina d e l i b er aci n p r o l o n g a d a , u n i n h i b i d o r s el ec t i v o d e l a
c o r r i en t e d e en t r a d a t ar d a d e s o d i o en el p o t en c i a l d e a c c i n , p a r ec e
a t en u a r l as ano mal as en l a r epol ar i z aci n y c o n t r a c t i l i d a d a s o ci a da s
a l a i s q u e m i a mi o cr di ca, p o r l o q u e se h a a p r o b a d o su e m p l e o en
p a c i en t es c o n a n g i n a d e p e c h o es t a b l e c o m o a l t er n a t i v a a l os f r macos
h a b i t u a l es , si ex i s t e i n t o l er a n c i a , o a s o c i a d o a el l o s . Es b i en t o l er a d a , y
s us p r i n c i p a l es ef ect o s a dver s o s s o n l a pr o l o ngaci n d el Q T , m a r eo s ,
nus eas y mo l es t i a s di ges t i va s , as t eni a y es t r ei mi ent o.
Se h a n d es a r r o l l a d o o t r o s f r macos a n t i a n g i n o s o s q u e p u e d e n es t ar i n -
d i c a d o s en ci er t as s i t u a c i o n es es peci a l es . C a b en des t acar l os " d a d o r es
d e N O " , c o m o el nic o randil o ( q u e a u m e n t a l a c o n d u c t a n c i a al p o t a s i o
p o r s u a cci n s o b r e l os ca na l es d e p o t a s i o "A T Pa s a d e p e n d i e n t e s " y es
l i b er a d o r d e N O , p r o d u c i e n d o s u ef ec t o p r i n c i p a l m e n t e p o r u n a r el a -
j aci n d e ms cul o l i s o v en o s o y d i s m i n u y e n d o l a p r ec a r g a , p u d i e n d o
ser u n a a l t er n a t i v a , es p ec i a l m en t e en p a c i en t es c o n di s f unci n s i s t o l i ca
o b r a d i c a r d i a , p o r s u es cas o ef ec t o s o b r e el co r a z n; s us ef ect o s s e-
c u n d a r i o s s o n d eb i d o s a l a vas o di l at aci n: cef al eas , t a q u i c a r d i a r ef l ej a,
r ub ef acci n, et c. y p u e d e p r o d u c i r l cer as o r al es o anal es ).
La trimetazidina ( em p l ea d a en ot or r i nol ar i ngol og a pa r a ci er t o s t i p o s
d e vr t i go o tinnitu s (o acf enos ) a s o c i a d o a i s q u em i a , c o n u n ef ec t o
p r o t ec t o r s o b r e el m e t a b o l i s m o ca r d a co - n o p r es ent a ef ect o s h e m o d i -
nmi co s s i n o q u e p a r ec e p r o t eg er a l a cl ul a del ef ec t o del et r eo d e l os
r a d i ca l es l i b r es q u e se f o r m a n d u r a n t e l a i s q u e m i a - q u e l a h a c e ti l en
l a a n g i n a d e p e c h o es t a b l e a s o c i a d a a l os t r a t a m i en t o s h a b i t u a l es o en
ca s o d e i n t o l er a n c i a a l os m i s m o s ; s us ef ect o s a dver s o s s o n mo l es t i a s
ga s t r o i nt es t i na l es , as t eni a, y p a r k i n s o n i s m o o c a s i o n a l .
RECUERDA
El nico grupo de antianginosos cuyo pri nci pal mecanismo de accin es
la vasodilatacin coronaria directa son los calcioantagonistas di hi dropi -
ridnicos. Los otros "descargan" de trabaj o al corazn, y as disminuyen
las demandas de oxgeno o atenan el efecto de la isquemia.
En d e t e r m i n a d o s cas os d e d o l o r a n g i n o s o i n c o er c i b l e, a pes ar d e t r a t a -
m i e n t o md i co i n t en s i v o s i n p o s i b i l i d a d es d e r evas cul ar i z aci n, es n e-
c es a r i o l l egar a l a ut i l i z aci n d e t cni cas p a l i a t i v a s d el d o l o r , en t r e l as
q u e se i n c l u y e n el e m p l e o d e o pi ceo s p o r v a s i s t mi ca ( o r al , en b o m -
b as d e a na l ges i a c o n t r o l a d a p o r el p a c i en t e o en i nf us i n a t r avs d e u n
cat t er ep i d u r a l j u n t o a anes t s i cos ), l a s i mpat ect om a torcica, d i s p o -
s i t i vo s n eu r o es t i m u l a d o r es o l a l l a m a d a r evas cul ar i z aci n t r ans mi ocr -
d i c a c o n l ser, q u e c o n s i g u e l a cr eaci n d e ca na l es i nt r ami ocr di cos
c o n ec t a d o s c o n el vent r cul o q u e , en o c a s i o n es , c o n s i g u en m ej o r a r l a
s i nt omat ol og a d el s u j et o . A veces es i n c l u s o n ec es a r i o p l a nt ea r s e el
t r a s p l a n t e car d aco . Ci er t as t er aput i cas q u e se es t n d es a r r o l l a n d o en
l a a c t u a l i d a d p a r ec en tener r es ul t a d o s p r o m et ed o r es , c o m o l a i nf us i n
d e es t i m u l a n t es d e l a angi ognes i s p a r a neo f o r maci n d e ci r cul aci n
c o l a t er a l , a u n q u e an se en c u en t r a en f as e e x p e r i m e n t a l .
RECUERDA
Los p- bloqueantes estn contraindicados en el caso de ASMA grave,
dado que producen broncoconstriccin.
RECUERDA
Los P- bloqueantes mej oran la supervivencia en pacientes
con I AM.
4.2. Frmacos
en la insuficiencia cardaca
Diurticos
Est os f r macos a u m e n t a n l a d i ur es i s , i n h i b i e n d o l a r eab s or ci n r enal
d e a g u a y el ect r l i t os . A s , d i s m i n u y e n l a v o l e m i a , r e d u c i e n d o l a c o n -
ges t i n v en o s a s i s t mi ca y p u l m o n a r q u e t i en e l u g a r en l a i n s u f i c i en c i a
car d aca. A u n q u e m e j o r a n l os s nt omas d e l a i n s u f i c i en c i a car d aca,
3 8
Car di ol og a y ci rug a ca r di o va s cul a r
Figura 30 . Lugar y mecanismo de accin de los diurticos
n o se h a d e m o s t r a d o q u e a f ect en a l a s u p er v i v en c i a en es e c o n t e x t o , a
ex cepci n d e l os i n h i b i d o r es d e l a a l d o s t er o n a ( c u y o us o en l a I C n o se
s uel e r el a c i o n a r c o n s u ef ec t o di ur t i co) (Fi gur a 3 0 ) .
Las tiazidas (clortalidona, hidrodorotiazida...) (MI R 9 8 - 9 9 , 2 3 1 )
I n h i b en l a r eab s or ci n d e s o d i o y c l o r u r o s en l a p r i m e r a m i t a d d el t -
b u l o c o n t o r n e a d o di s t a l y en p a r t e d e l a por ci n c o r t i c a l a s c en d en t e
del as a d e H en l e, b l o q u e a n d o l os ca na l es del c l o r o . T i en en u n ef ec t o
m n i mo s o b r e el t b ul o p r o x i m a l . C o n f i l t r a d o g l o m e r u l a r i n f er i o r a 4 0
m l / m i n t i en en es cas a ef i c a c i a , s a l v o m e t a z o l o n a , i n d a p a m i d a y x i p a m i -
d a . Se e m p l e a n en l a h i per t ens i n ar t er i al ( H T A ) , i n s u f i c i en c i a car d aca
(I C), d i a b et es i ns pi da, h i p er c a l c i u r i a y l i t i as i s c a l c i c a r ec i d i v a n t e ( p o r -
q u e a u m e n t a n l a r eab s or ci n t u b u l a r d e c a l c i o ) .
Los diurticos de asa
(furosemida, cido etacrnico, bumetanida, torasemida)
Son l os ms p o t en t es , y p u e d e n a d m i n i s t r a r s e p o r v a o r a l o i n t r a v e-
no s a, s i en d o ef i ca ces h as t a en l as f as es f i na l es d e l a i n s u f i c i en c i a r e-
nal cr ni ca. I n h i b en l a r eab s or ci n d e s o d i o , p o t a s i o y c l o r u r o s en l a
por ci n a s c en d en t e d el as a d e H e n l e ( MI R 0 6 - 0 7 , 1 0 1 ; MI R 0 0 - 0 1 ,
1 3 0 ) , m e d i a n t e el b l o q u e o d e u n s i s t ema d e c o t r a n s p o r t e en l a m e m -
b r a n a l u m i n a l . El ef ec t o f i n a l es l a di s mi nuci n d e l a o s m o l a r i d a d en
el i n t er s t i c i o m ed u l a r . P r o d u c en vas odi l at aci n v en o s a , di s mi nuci n
d e l a p r ec a r g a y des vi aci n d el f l u j o r ena l a l a c o r t ez a ( a u m e n t o del
f l u j o pl as mt i co r enal ) . La t o r a s em i d a p o s ee p r o p i ed a d es ant i f i b rt i -
cas en es t u d i o s ex p er i m en t a l es . Son t i l es en t o d a s l as f o r m a s d e I C,
p r i n c i p a l m e n t e en cas os r ef r a ct a r i o s y en e d e m a a g u d o d e p u l m n ,
H T A ( es p ec i a l m en t e en l a i n s u f i c i en c i a r ena l cr ni ca), t r a t a m i en t o d e
l a h i p er c a l c em i a , s ndr ome nef r t i co, as ci t i s , s ndr ome d e s ecr eci n i n -
a d ec u a d a d e h o r m o n a ant i di ur t i ca. Son ef i ca ces a pes ar d e q u e ex i s t a
di s mi nuci n del f i l t r a d o g l o m e r u l a r y se p u e d e p o t en c i a r su a cci n c o n
o t r a cl as e d e di ur t i cos .
Diurticos ahorradores de potasio
Ex i s t en d o s t i p o s : a n t a g o n i s t a s d e l os r ec ep t o r es d e m i n e r a l c o r t i c o i -
des ( e s p i r o n o l a c t o n a ) y l os i n h i b i d o r e s d i r ec t o s d el t r a n s p o r t e d e
s o d i o ( a m i l o r i d e y t r i a m t e r e n o ) . Son di ur t i cos db i l es q u e g e n e r a l -
m e n t e se u t i l i z a n en a s o ci a ci n c o n t i a z i d a s o di ur t i cos d el as a,
p r i n c i p a l m e n t e en es t a d o s e d e m a t o s o s d o n d e ex i s t e h i p er a l d o s t er o -
n i s m o s e c u n d a r i o (I C, a s ci t i s , s nd r o me nef r t i co). T o d o s es t n c o n -
t r a i n d i c a d o s en l a i n s u f i c i e n c i a r en a l s i g n i f i c a t i v a p o r el p e l i g r o d e
h i p e r p o t a s e m i a y se d e b e t en er p r ec a u c i n al a s o c i a r l o s a l os I ECA o
A R A I I ( MI R 0 9 - 1 0 , 4 3 ) .
Es pi r on ol ac ton a. A n t a g o n i s t a d el r e c e p t o r n u c l e a r d e l a a l d o s -
t e r o n a en el t b u l o c o l e c t o r ( ef ec t o s g en m i c o s : t r as u n i r s e al
r e c e p t o r m i n e r a l c o r t i c o i d e d e b e p a s a r al n c l eo c el u l a r , r e g u -
l a n d o l a t r a ns cr i pci n d e a l g u n a s pr o t e nas , p o r l o q u e t a r d a
h o r a s o d as en a l c a n z a r s u ef ec t o c o m p l e t o ) . Bl o q u e a el i n -
39
Ma n u a l CT O d e Med i c i n a y Ci r ug a, 8.
a
edi ci n
t e r c a m b i o e n t r e el s o d i o , el p o t a s i o y el h i d r g en o ( p o r t a n t o ,
e l i m i n a s o d i o y r e a b s o r b e p o t a s i o e h i d r o g e n i o n e s ) . A u n q u e es
b a s t a n t e es pec f i co , t a m b i n b l o q u e a p a r c i a l m e n t e el r e c e p t o r
a n d r o g n i c o n u c l e a r p o r l o q u e p u e d e p r o d u c i r ef ec t o s a d v e r -
s os s ex u a l es ( g i n e c o m a s t i a d o l o r o s a ) . Es el di ur t i co d e el ec c i n
en l a a s ci t i s o e d e m a c r n i c o d e l ci r r t i co , en el s n d r o m e d e
Ba r t t er y en el h i p e r a l d o s t e r o n i s m o p r i m a r i o . Est i n d i c a d a en
l a d i s f unci n s i s t o l i c a en m a l a c l a s e f u n c i o n a l , y a q u e e n es t o s
p a c i e n t e s d i s m i n u y e l a m o r t a l i d a d en r el a ci n c o n l os ef ec t o s
r e g u l a d o r e s d el s i s t em a r e n i n a - a n g i o t e n s i n a - a l d o s t e r o n a ( d i s m i -
n u c i n d e l a f i b r o s i s m i o c r d i c a y e n d o t e l i a l , et c. ) , p u es l a d o s i s
en l a q u e s e u t i l i z a en es t a s i t ua ci n ( 2 5 - 5 0 m g / 2 4 h ) t i e n e u n
e f e c t o di ur t i co m u y es c a s o .
E:
RECUERDA
Espironolactona en dosis baj a mej ora la supervivencia en la IC sistiica
en mala clase funci onal , pero no por efecto diurtico, sino por i nhi bi r el
ej e renina- angiotensina- aldosterona.
Epl erenona. A l i gua l q u e l a es p i r o n o l a c t o n a , es u n a n t a g o n i s t a d e l a
a l d o s t er o n a q u e p o s ee u n a a cci n ms es pec f i ca s o b r e el r ec ep t o r
m i n e r a l c o r t i c o i d e ( m en o r r i es go d e g i n ec o m a s t i a d o l o r o s a q u e l a
es p i r o n o l a c t o n a ) . Su i ndi caci n p r i n c i p a l es l a di s f unci n v e n t r i c u -
l ar p o s t i n f a r t o a g u d o d e m i o c a r d i o s i nt omt i ca ( i n s u f i c i en c i a ca r -
d aca) o en di ab t i cos , h a b i e n d o d e m o s t r a d o r ed u c i r l a m o r t a l i d a d
f r en t e a p l a c e b o en es t e c o n t e x t o . Un en s a y o cl ni co a g r a n es cal a
h a s i d o r ec i en t em en t e s u s p en d i d o p o r h a b er s e d et ec t a d o u n a m e j o -
r a c o n ep l er r en o n a f r en t e a p l a c e b o en p a c i en t es c o n i n s u f i c i en c i a
car d aca l eve (cl as e f u n c i o n a l I I ) en el endp o int c o m b i n a d o d e m o r -
t a l i d a d c a r d i o v a s c u l a r o i ngr es o s p o r I C.
T ri amtereno y ami l ori de. I n h i b en l a r eab s or ci n d e s o d i o en el
c o n d u c t o c o l ec t o r y c o n t o r n e a d o d i s t a l , d i s m i n u y e n d o l a c o n d u c -
t i v i d a d d e l os ca na l es d e s o d i o . D e f o r m a s ec u n d a r i a , i n h i b e n l a
s ecr eci n d e p o t a s i o en el t b ul o d i s t a l . A d em s d e en l a H T A e
I C, a s o c i a d o s a t i a z i d a s , s o n d e p r i m e r a el ecci n en el s ndr ome d e
L i d d l e (al cal os i s h i popot as mi ca e h i per t ens i n ar t er i al ) . El a m i l o r i -
d e es t a i n d i c a d o en l a f i b r o s i s q u s t i ca.
o
RECUERDA
Los diurticos ahorradores de potasio son la espironolactona, eplerreno-
na, ami l ori de y triamtereno.
Los efectos s ec undari os d e l os di ur t i cos s o n : depl eci n d e v o -
l u m e n c o n h i pot ens i n a r t er i a l , h i p o n a t r e m i a ( MI R 9 8 - 9 9 F, 2 4 2 ) ,
a l ca l o s i s met ab l i ca h i popot as mi ca ( t i az i das y l os d e as a) ( MI R
0 2 - 0 3 , 1 8 7 ) o b i e n a c l d o s i s met ab l i ca (l os a nt a go ni s t a s a l do s t e-
r ni cos , m u y r a r o c o n t r i a m t er en o o a m i l o r i d e , y l a a c et a z o l a m i d a )
( MI R 9 8 - 9 9 F, 1 4 0 ) , h i p o p o t a s e m i a ( ex c ep t o l os a h o r r a d o r es , q u e
p u e d e n p r o d u c i r h i p er p o t a s em i a ) ( MI R 0 1 - 0 2 , 2 2 8 ) , h i p o c l o r e m i a
( t i a z i da s o d e as a), h i p o c a l c e m i a ( ex c ep t o l as t i a z i d a s , q u e p r o d u -
c en h i p er c a l c em i a ) , h i p e r u r i c e m i a ( t i a z i da s , s a l v o i n d a c r i n o n a q u e
es ur i cos r i co, o l os d e as a), h i p e r l i p i d e m i a , ( h i p er c o l es t er o l em i a e
h i p er t r i g l i c er i d em i a , c o n t i a z i d a s o l os d e as a), h i p e r g l u c e m i a ( c o n
t i a z i d a s y l os d e as a e x c e p t o t o r a s em i d a , q u e es u n a s u l f o n i l u r ea ) ,
o t o t o x i c i d a d (l os d e as a, c o m o l a f u r o s e m i d a ( MI R 0 0 - 0 1 F, 4 6 ) ; el
ci do et acr ni co p u e d e p r o d u c i r o t o t o x i c i d a d , e x a n t e m a y g r a n u -
l o p en i a ) . Los a nt a go ni s t a s d e l a a l d o s t er o n a , a dems , p u e d e n p r o -
d u c i r g i n ec o m a s t i a , i m p o t e n c i a , h i r s u t i s m o , r o n q u er a , a l t er a c i o n es
men s t r u a l es e i r r i t aci n g a s t r o i n t es t i n a l (se d e b e t ener pr eca uci n
en l cer a ppt i ca). T r i a m t e r e n o y a m i l o r i d e p u e d e n p r o d u c i r ef ect o s
g a s t r o i nt es t i na l es , y el t r i a m t er en o p u e d e p r o v o c a r a n e m i a m eg a l o -
b l s t i ca en ci r r t i cos . La a c e t a z o l a m i d a p u e d e p r o d u c i r nef r o l i t i a s i s
p o r f o s f a t o c a l c i c o (T ab l a 9 ) .
GRUPO pH Ken sangre Ca
2+
urinario
Diurticos
de asa
Alcalosis
metablica
Disminuye Aumenta
Tiazidas
Alcalosis
metablica
Disminuye Disminuye
Ahorradores Acidosis
Aumenta Sin cambios
de potasio metablica
Aumenta Sin cambios
Tabla 9. Efecto de los diurticos sobre los electrolitos
Las p r i n c i p a l es i nterac c i ones farmacol gi cas d e l as t i a z i d a s s o n c o n
el l i t i o ( a u m en t a n el ef ec t o ant i man aco); s u l f o n i l u r ea s ( d i s m i n u -
y en el ef ec t o h i p o g l u c e m i a n t e ) y v i t a m i n a D ( a u m en t a n l a r ea b s o r -
ci n d e c a l c i o ) . Los d e as a a u m e n t a n l os ni vel es pl as mt i cos d e l os
P- b l oq ueant es y l a t o x i c i d a d del l i t i o y l os ami no gl uc s i do s . En l os
di ab t i cos d i s m i n u y e n el ef ec t o h i p o g l u c e m i a n t e d e l as s u l f o n i l u -
r eas .
Vasodilatadores
Diurticos proximales
Mu es t r a n es cas a p o t en c i a .
Di urti cos osmti cos. Son s us t anci as d e b a j o p es o m o l e c u l a r q u e se
f i l t r a n y n o se r ea b s o r b en . El ms u t i l i z a d o es el m a n i t o l . P r o v o c a n
pr di da d e a g u a y t o d o t i p o d e el ec t r o l i t o s . Se e m p l e a n en el s ndr o-
m e d e d es eq u i l i b r i o di al t i co, g l a u c o m a a g u d o d e ngul o c er r a d o , y
p u e d e n es t ar i n d i c a d o s en el e d e m a c er eb r a l . Es t n c o n t r a i n d i c a d o s
en el e d e m a a g u d o d e p u l m n , en l a i n s u f i c i en c i a car d aca y en el
s a n g r a d o i n t r a c er eb r a l .
Inhi bi dores de laanhi dras a c arbni c a (ac etaz ol ami da). Est e f r ma-
c o i n h i b e l a r eab s or ci n d e b i c a r b o n a t o en el t b ul o c o n t o r n e a d o
p r o x i m a l y d i s m i n u y e l a pr o ducci n d e h u m o r a c u o s o . Su i n d i -
ca ci n ms c l a r a es el g l a u c o m a d e ngul o a b i er t o . T a mb i n est
i n d i c a d o en l a h i per t ens i n i n t r a c r a n ea l b en i g n a y en l a par l i s i s
per i di ca h i popot as mi ca, p u d i e n d o s er t i l en l a a l ca l o s i s met a b -
l i ca . Rar a v ez se e m p l e a en el c o n t e x t o d e l as en f er m ed a d es c a r d i o -
v a s cul a r es .
D i s m i n u y e n l a p o s t ca r g a (vas odi l at aci n ar t er i al ) y l a p r ec a r g a ( v en o -
sa), p o r l o q u e se u t i l i z a n en l a i n s u f i c i en c i a car d aca c o n g es t i v a , en
H T A , di s ecci n ar t i ca y ot r as s i t u a c i o n es . Los ni t r a t o s s o n v a s o d i l a t a -
d o r es p r e d o m i n a n t e m e n t e v en o s o s q u e ya se ex p u s i er o n en el a p a r t a d o
d e a n t i a n g i n o s o s .
D e l os vas odi l atadores de ac c i n c entral d es t a c a n l a c l o nidina,
a g o n i s t a a 2 a d r enr gi co en l os c e n t r o s v a s o m o t o r e s d el s i s t em a
n e r v i o s o c e n t r a l , p o r l o q u e d i s m i n u y e l a l i b er a ci n d e n o r a d r e-
n a l i n a ( p r es en t a u n m a r c a d o ef ec t o r eb o t e c u a n d o s e s u s p e n d e
s u u s o en el t r a t a m i e n t o d e l a H T A , y t i en e o t r o s us os p o r s u ef ec -
t o en el s i s t em a n e r v i o s o en c i er t o s t r a s t o r n o s c o m o en a l g u n o s
t i p o s d e d o l o r neur o pt i co ) y l a a- metil do p a, q u e en el SN C s e
t r a n s f o r m a en a - m e t i l n o r a d r e n a l i n a , " f a l s o " n e u r o t r a n s m i s o r q u e
e s t i m u l a el r e c e p t o r a2 a d r enr gi co en l os c en t r o s v a s o m o t o r e s
d el h i p o t l a mo y t a l l o en c ef l i c o , p r o d u c i e n d o u n a d i s m i n u c i n
d e l a l i b er a ci n d e n o r a d r e n a l i n a , a t e n u a n d o l as s eal es v a s o -
c o n s t r i c t o r a s s i mpt i cas h a c i a el s i s t em a n e r v i o s o per i f r i co (se
h a e m p l e a d o c l s i c a men t e en l a h i per t ens i n a r t er i a l d u r a n t e el
40
Car di ol og a y ci r ug a ca r di o va s cul a r
e m b a r a z o , si b i e n s u u s o s e p u e d e a s o c i a r c o n a p a r i c i n d e f e-
n m en o s a u t o i n m u n i t a r i o s c o m o a n e m i a s i n m u n o h em o l t i c a s o
l u p u s i n d u c i d o p o r f r ma co s ) .
La hi dral ac i na es u n p o t en t e v a s o d i l a t a d o r ar t er i al p o r ef ec t o d i -
r ec t o s o b r e el ms cul o l i s o a r t er i o l a r q u e p u e d e a d m i n i s t r a r s e p o r
v a i n t r a v en o s a en em er g en c i a s h i p er t en s i v a s , o p o r v a o r a l en t r a -
t a m i en t o s p r o l o n g a d o s , si b i e n s u e m p l e o cr ni co p u e d e f a ci l i t a r
el d es a r r o l l o d e f en meno s a u t o i n m u n i t a r i o s (l u p u s - l ik e). A s o c i a d a
a d i n i t r a t o d e i s o s o r b i d e, h a d e m o s t r a d o m ej o r a r l a s u p er v i v en c i a
f r ent e a p l a c e b o en l a i n s u f i c i en c i a car d aca s i s t o l i ca , e s p e c i a l m e n -
t e en p a ci ent es d e r az a negr a , p o r l o q u e p u e d e n c o n s t i t u i r u n a a l -
t er n a t i v a en p a c i en t es i n t o l er a n t es a l os I ECA y l os A RA I I . T a mb i n
se h a d e m o s t r a d o u n b en ef i c i o a d i c i o n a l al a s o c i a r l o s a l os I ECA y
E- b l o q ueant es en p a ci ent es (s l o d e m o s t r a d o en i n d i v i d u o s d e r az a
negr a) q u e per s i s t en s i nt omt i cos a pes ar d e u n t r a t a m i en t o pt i mo.
La p r i n c i p a l l i mi t aci n s o n s us f r ec u en t es ef ect o s a dver s o s (cef al ea,
i n t o l er a n c i a di ges t i va. . . ) y u n p eo r c u m p l i m i e n t o t er aput i co p o r
pr eci s a r s e var i as t o m a s al d a.
Los a- bl oqueantes adrenrgi cos (p razo s ina, do xazo s ina, terazo -
s ina. . . ) s o n b l o q u ea n t es s el ect i v o s a r Se s u el en a d m i n i s t r a r p o r
v a o r a l en t r a t a m i e n t o p r o l o n g a d o . M e j o r a n l os s nt omas d e l a
h i p er t r o f i a pr os t t i ca, p er o p r o d u c e n h i pot ens i n or t os t t i ca. La
f e n t o l a m i n a es u n b l o q u e a n t e adr enr gi co a 1 y a 2 d i s p o n i b l e p o r
v a i n t r a v en o s a q u e se e m p l e a en l as cr i s i s h i p er t en s i v a s d el f eo c r o -
m o c i t o m a , s eg u i d o d e f e n o x i b e n z a m i n a p o r v a o r a l , q u e t amb i n
es b l o q u e a n t e a , y a 2 p a r a p r ep a r a r l a i nt er venci n q ui r r gi ca d el
t u m o r . El u r a p i d i l o es b l o q u e a n t e a , y a 2 y se e m p l e a en l as cr i s i s
h i p er t en s i v a s .
Los i nhi bi dores de l a en z i ma c on ver s or a de angi otens i na (c ap to -
p ril , enal ap ril , l is ino p ril , ramip ril . . . ) i n h i b e n l a e n z i m a c o n v e r t i d o -
r a d e l a a n g i o t e n s i n a (ECA ), b l o q u e a n d o el p a s o d e a n g i o t e n s i n a
I a a n g i o t e n s i n a II, d i s m i n u y e n d o , p o r l o t a n t o , l a p r o d u c c i n d e
a n g i o t e n s i n a II, q u e es u n p o t e n t e v a s o c o n s t r i c t o r , e s t i m u l a n t e d e
l a s ecr eci n d e a l d o s t e r o n a e i n d u c t o r d e l a pr ol i f er aci n c e l u -
l ar ( m i o c i t o s , f i b r o b l a s t o s . . . ) . P r o d u c e n va s o di l a t a ci n ( t a n t o ms
ef i c a z c u a n t o ms a c t i v a d o es t el s i s t ema r en i n a - a n g i o t en s i n a -
a l d o s t er o n a , l o q u e e x p l i c a q u e s u a c c i n s e p o t e n c i e c o n d i u -
r t i cos ). I n h i b e n l a c i n i n a s a I I , e n z i m a q u e d eg r a d a l as c i n i n a s y
p r o s t a g l a n d i n a s , a u m e n t a n d o s us n i v el es ( es p ec i a l m en t e b r a d i c i -
n i n a ) , r e f o r z a n d o as l a va s o di l a t a ci n, p er o p r o v o c a n d o ef ect o s
s ec u n d a r i o s (t os , a n g i o e d e m a , r ea c c i o n es cut neas ) ( MI R 9 8 - 9 9 ,
2 3 0 ; M I R 9 9 - OOF, 2 3 4 ) . I n h i b e n el t o n o s i mpt i co e l e v a d o m a n t e -
n i d o p o r l a a n g i o t en s i n a I I , t a n t o a n i v el per i f r i co c o m o c en t r a l .
Son v a s o d i l a t a d o r es a r t er i o v en o s o s e h i p o t en s o r es s i n a l t er a r l os
r ef l ej o s c a r d i o v a s c u l a r es , p r o d u c e n el i mi n a c i n d e s o d i o , r e d u c e n
el c o n s u m o d e o x geno p o r el m i o c a r d i o y m e j o r a n el g a s t o c a r -
d a c o en p a c i en t es c o n i n s u f i c i en c i a car d aca, p e r o n o l o a u m e n -
t a n en c a s o d e h i per t ens i n a r t er i a l ; m o d i f i c a n l a r emo d el a c i n
mi o cr d i ca p o s t - I A M (l o q u e se d e n o m i n a r e m o d e l a d o p o s i t i v o ) ,
r e d u c e n l a h i p er t r o f i a mi o cr d i ca y l a f i b r o s i s e h i p er t r o f i a d e l a
m e d i a d e l os va s o s , m e j o r a n l a d i s t e n s i b i l i d a d y s u p r i m e n l a v a -
s ocons t r i cci n c o r o n a r i a p r o d u c i d a p o r l a a n g i o t en s i n a II o p o r l a
es t i mul aci n s i mpt i ca. En el r i on i n h i b e n l a va s o co ns t r i cci n d e
l a a r t er i o l a ef er en t e y l a pr ol i f er aci n m es a n g i a l , y m e j o r a n el f l u j o
s angu neo r en a l .
Sus p r i n c i p a l e s i n d i c a c i o n e s s o n l a i n s u f i c i e n c i a ca r d a ca p o r f a -
l l o s i s t l i co ( r ed u c en l a m o r t a l i d a d , t a n t o ms c u a n t o ms g r a v e
es l a i n s u f i c i e n c i a d e b a s e, p er o i n c l u s o en p a c i en t es as i nt om-
t i c o s c o n di s f unci n s i s t o l i c a s o n ef i c a c es ( MI R 9 8 - 9 9 , 2 3 4 ) ; el
i n f a r t o a g u d o d e m i o c a r d i o ( d o n d e r e d u c e n l a m o r t a l i d a d y l a
m o r b i l i d a d , t a n t o p r e c o z c o m o t ar d a, s i e n d o c l a r a m e n t e ma s
b en ef i c i o s o s en c a s o d e di s f unci n d e vent r cul o i z q u i e r d o ) ; l a
h i per t ens i n a r t er i a l ( ef i ca ces e s p e c i a l m e n t e en h i per t ens i n d e
o r i g e n r en a l o v a s c u l o r r e n a l y en l as f o r m a s gr a ves ) ; y en n ef r o -
pat a di ab t i ca ( d i s m i n u y e l a pr ogr es i n d e l a e n f e r m e d a d al r e-
d u c i r l a h i per f i l t r aci n y l a a l b u m i n u r i a ) . Es t n c o n t r a i n d i c a d o s
en l a es t eno s i s b i l a t er a l d e l a a r t er i a r en a l . Los A I N E d i s m i n u y e n
l a ef i c a c i a a n t i h i p e r t e n s i v a y l os di ur t i cos p o t e n c i a n s u a c c i n
(si b i e n p u e d e n f a v o r ec er l a a p a r i ci n d e ef ec t o s s ec u n d a r i o s , en
es p ec i a l l a d i s mi n u c i n d e l a f u n ci n r en a l , si el p a c i e n t e "s e
q u e d a " h i p o v o l mi c o ) . F a v o r ec en l a i nt o x i ca ci n p o r l i t i o .
Sus p r i n c i p a l es ef ect o s a d v er s o s s o n l a t os ( MI R 9 9 - OOF, 2 3 4 ; MI R
9 8 - 9 9 , 2 3 0 ) q u e a p a r ec e en u n 4 - 1 6 % d e l os p a c i en t es ( es p eci a l -
m e n t e en m u j er es a n c i a n a s d e r az a b l a n c a ) , i n s u f i c i en c i a r ena l en
p a ci ent es c o n es t enos i s b i l a t er a l d e l as ar t er i as r enal es o en es t en o -
si s d e l a a r t er i a r ena l p r i n c i p a l en u n m o n o r r e n o , r ar a vez a n g i o e d e -
m a (1 %, s o b r e t o d o en r a z a negr a), g l o m er u l o n ef r i t i s m e m b r a n o s a e
h i p er p o t a s em i a ( p r i n c i p a l m e n t e en di ab t i cos y en as o ci aci n c o n
di ur t i cos a h o r r a d o r es d e p o t a s i o ) . Est os ef ect o s s o n r ever s i b l es y
d es a p a r ec en c o n l a r et i r a d a d el f r maco . Se h a d es c r i t o n eu t r o p e-
ni a , p r i n c i p a l m e n t e c o n el c a p t o p r i l . Es t n c o n t r a i n d i c a d o s en el
e m b a r a z o ( t er a t o geni a ) .
Los ARA II (ant agoni s t as c o m p et i t i v o s d e l os r ecept o r es A T 1 d e l a
a n g i o t en s i n a I I : l os ar t n, val s ar an, candes ar t n, i r b es ar t n, et c. )
t amb i n act an s o b r e el s i s t ema r eni na - a ng i o t ens i na - a l d o s t er o na , e
i g u a l m en t e h a n d em o s t r a d o m ej o r a r l a s u p er v i v en c i a en l a i n s u f i -
c i en c i a car d aca s i s t o l i ca. O f r ec en l a vent a j a s o b r e l os I ECA d e q u e
pr ct i cament e n o p r o d u c e n t os ni a n g i o ed em a , p o r l o q u e s u e m p l e o
se r e c o m i e n d a c u a n d o ex i s t e i n t o l er a n c i a a l os I ECA p o r es e m o t i v o .
El e m p l e o c o n j u n t o c o n es t os l t i mos a p o r t a es cas o b en ef i c i o a d i c i o -
na l , si b i en p u ed e ser r a z o n a b l e em p l ea r l o s en cas os s el ec c i o n a d o s
d e p a ci ent es m u y s i nt omt i cos a pes ar d e u n t r a t a m i en t o pt i mo c o n
I ECA y p- b l o q uea nt es , q u e n o r ec i b a n i n h i b i d o r es d e l a a l d o s t er o n a
y c o n f unci n r ena l y p o t a s em i a pr ct i cament e n o r m a l es .
Al i ski ren es u n i n h i b i d o r d i r ec t o d e l a r en i n a , p o r l o q u e b l o q u e a
el p a s o d e angi ot ens i ngeno a a n g i o t en s i n a I y, p o r t a n t o , d i s m i n u -
ye l a pr es i n a r t er i a l . Se e m p l e a en h i per t ens i n a r t er i a l , y p er m i t e
c o n t r o l a r l a d e f o r m a s i m i l a r a o t r o s f r macos . La i nf or maci n s o b r e
su r eper cus i n en t r mi nos d e m o r b i m o r t a l i d a d es a n es cas a, a u n -
q u e n o p a r ec e a p o r t a r b en ef i c i o s es peci a l es . Su ef ec t o s ec u n d a r i o
ms f r ec u en t e es l a d i a r r ea .
(3- bloqueantes
Son f r macos q u e d e b e n ser u t i l i z a d o s en el c o n t e x t o d e l a i n s u f i c i en -
c i a car d aca s i s t o l i ca , pues s u us o se a s o ci a a u n a mej or a d e l a s u p er v i -
v en c i a , u n a di s mi nuci n d e l a m o r t a l i d a d s b i t a y t o t a l , u n a mej or a d e
l a c a p a c i d a d f u n c i o n a l y u n a di s mi nuci n en el r i es go d e d e s c o m p e n -
s aci n. Se d eb en u t i l i z a r en do s i s c r ec i en t es , d e f o r m a l ent a y p r o g r e-
s i va, u n a v ez q u e el p a c i en t e se en c u en t r a s i n conges t i n y a s o c i a n d o
di ur t i cos , t a n t o c o m o se p r eci s e, pa r a evi t a r l a conges t i n (es d eci r ,
en s i t uaci n cl ni ca es t a b l e: s i n s i gno s d e r et enci n h dr i ca o d ep l e-
ci n d e v o l u m e n , s i n d es co mp ens a ci n r ec i en t e q u e pr eci s as e s o p o r t e
i n o t r o p o , et c. ) ( MI R 0 6 - 0 7 , 2 5 ) . Si b a j o t r a t a m i e n t o f j - b l o q u ea n t e se
p r o d u c e u n a d es co mp ens a ci n c o n r et enci n h i d r o s a l i n a es p r ef er i -
b l e, si l a s i t uaci n l o p er m i t e, n o s u s p en d er el t r a t a m i en t o , si b i e n en
cas os gr aves a s o c i a d o s a h i poper f us i n o q u e p r ec i s en s o p o r t e i n o t r o -
p o ( p r ef er i b l em en t e p o r m e c a n i s m o s i n d ep en d i en t es d el es t mul o d el
r ec ep t o r p- adr enr gi co) p u e d e s er n ec es a r i o r ed u c i r l a do s i s o i n c l u s o
s u s p en d er l o s t r a n s i t o r i a m en t e. Los p - b l o q u ea n t es ms es t u d i a d o s en
es t e c o n t e x t o s o n el c a r v ed i l o l ( q ue s uel e s er el m e j o r t o l er a d o p o r ser
v a s o d i l a t a d o r ) , el m e t o p r o l o l y el b i s o p r o l o l . En l a i n s u f i c i en c i a car d a-
ca di as t l i ca se a s o c i a n a u n a mej or a s i nt omt i ca. Est os f r macos s o n
t i l es en m u c h a s o t r as s i t u a c i o n es cl ni cas ( T a b l a 1 0 ) .
41
Ma n u a l CT O d e Med i c i n a y Ci r ug a, 8.
a
edi ci n
ESPECIALIDAD usos
Cardiologa
Infarto de miocardio
Prolapso mitral
Angina establee inestable
Hipertensin arterial
Arritmias
Cardiomiopata hipertrfica obstructiva
Oftalmologa Glaucoma de ngulo abierto
Endocrinologa Hipertiroidismo
Digestivo Profilaxis de hemorragia digestiva por varices
Neuropsiquiatria
Jaquecas, ansiedad
Temblores posturales
Tabla 1 0 . Algunos usos de los p- bloqueantes en medicina
Inotropos
Son f r ma co s q u e a u m e n t a n l a c o n t r a c t i l i d a d p o r ef ec t o d i r e c t o s o -
b r e el m i o c a r d i o , m e j o r a n d o l os s nt omas d el p a c i e n t e c o n i n s u f i -
c i e n c i a ca r d a ca p o r di s f unci n s i s t o l i c a . Si n e m b a r g o , s u e m p l e o n o
h a d e m o s t r a d o m e j o r a r l a s u p e r v i v e n c i a d e l os p a c i en t es en ni ngn
c a s o y m u c h o s d e el l o s a s o c i a n i n c l u s o u n i n c r e m e n t o d e r i es g o d e
m o r t a l i d a d , p r i n c i p a l m e n t e ar r t mi ca. Ex i s t en c u a t r o g r u p o s d e i n o -
t r o p o s :
Di gi t l i cos . La digoxina es el f r ma co ms u t i l i z a d o y pr ct i cament e
el ni co d i s p o n i b l e d e s u g r u p o en l a a c t u a l i d a d . O t r o s di gi t l i cos
m e n o s e m p l e a d o s s o n l a d i g i t o x i n a (el i mi naci n h ept i ca), ouab a -
na y el l anat s i do C.
Es t os f r ma co s i n h i b e n l a b o m b a N a
+
/ K
+
A T Pa s a d el s a r c o l e m a
m e d i a n t e s u uni n a u n r ec ep t o r es pec f i co ( c u y a a f i n i d a d p o r l a
d i g o x i n a d i s m i n u y e en l a h i p er p o t a s em i a ) . A s , a u m e n t a l a c o n -
cent r aci n i n t r a c el u l a r d e N a
+
, q u e se i n t e r c a m b i a p o r C a
2 +
. El
a u m e n t o d el C a
2 +
i n t r a c el u l a r es r es p o n s a b l e d el ef ec t o i not r pi co
p o s i t i v o q u e i n c r e m e n t a el ga s t o ca r d a co p a r a u n a pr es i n d e l l e-
n a d o d e t e r m i n a d a . Est e f en m en o es m u c h o ms m a r c a d o en el
c o r a z n c o n i n s u f i c i en c i a car d aca s i s t o l i c a q u e en p r es en c i a d e
u n co r a z n n o r m a l o h i per t r f i co. La d i g o x i n a , a d ems , d i s m i n u y e
l e v e m e n t e el t o n o adr enr gi co y l a a c t i v i d a d d el ej e r en i n a - a n g i o -
t en s i n a - a l d o s t er o n a , y p o r el b l o q u e o r ena l d e l a N a 7 K
+
A T Pa s a
m u es t r a u n d i s c r et o ef ec t o di ur t i co al i n h i b i r l a r eab s or ci n d e
s o d i o y a g u a ( Fi gur a 3 1 ) .
RECUERDA
Los inotropos positivos mej oran los sntomas de la IC sistolica, pero
aumentan la mortal i dad, excepto la di goxi na.
En ni vel es t er aput i cos , l a d i g o x i n a p r o d u c e u n a u m e n t o d el t o n o
v a ga l es p ec i a l m en t e en l os n o d o s s i nus al y A V , a u m e n t a n d o s u
r ef r a c t a r i ed a d , l o q u e j u s t i f i c a q u e p r o d u z c a b r a d i c a r d i a s i nus al y
e n l e n t e c i m i e n t o d e l a r es pues t a v en t r i c u l a r en a r r i t mi a s a u r i c u l a r es
c o m o l a f i b r i l aci n a u r i c u l a r . Si n e m b a r g o , pr ct i cament e n o af ect a
al t e j i d o a u r i c u l a r p o r l o q u e n o m o d i f i c a s u r ef r a c t a r i ed a d ( MI R
0 1 - 0 2 , 2 2 6 ) . En dos i s t x i cas t amb i n a u m e n t a el t o n o s i mpt i co
c en t r a l f a c i l i t a n d o l a apar i ci n d e a r r i t mi a s q u e podr an r es p o n d er
a l os (3 - b l oq ueant es , p er o p r i n c i p a l m e n t e a u m e n t a el a u t o m a t i s m o
d e l as cl ul as , l o q u e j u s t i f i c a l as f r ec u en t es ex t ras s t ol es y a r r i t mi a s
q u e se p r o d u c e n .
La d i g o x i n a se a b s o r b e b i en p o r v a o r a l ( b i o d i s p o n i b i l i d a d del 7 0 -
8 0 %) . Se u n e p o c o a pr ot e nas pl as mt i cas ( 2 0 %) . Se d i s t r i b u y e
a m p l i a m e n t e p o r el o r g a n i s m o , a t r a v es a n d o l a b a r r er a h em a t o en c e-
f l i ca y l a p l a c en t a . Esta a m p l i a di s t r i b uci n, y el h e c h o d e q u e se
a c u m u l a en ms cul o es q uel t i co, co r az n e h gado, e x p l i c a n q u e
n o se e l i m i n e p o r di l i s i s en ca s o d e i nt ox i caci n. La f i j aci n d e l a
d i g o x i n a al ms cul o ca r d a co a u m e n t a en ca s o d e h i p o p o t a s e m i a .
Est e f r ma co a p ena s se b i o t r a n s f o r m a y se e l i m i n a n p o r v a r enal el
3 3 % d e l os deps i t os c o r p o r a l es al d a, s i en d o s u v i d a m e d i a d e 3 6
h o r a s (MI R 9 9 - OOF, 2 3 3 ) .
El m a r g e n t er aput i co d e l a d i g o x i n a es es t r ec h o , pues l os ni vel es
t er aput i cos o s c i l a n en t r e 0 , 5 - 1 n g / m l . Por es o es f r ec u en t e l a i n -
t ox i caci n di gi t l i ca ( co n ni vel es s u p er i o r es a 2 ng/ ml es ev i d en t e l a
t o x i c i d a d ) . Ex i s t en m u c h o s f a ct o r es q u e i n c r e m e n t a n l a p o s i b i l i d a d
d e q u e a p a r ez c a n ef ect o s t x i cos p o r l a d i g i t a l . Por u n a p a r t e, a l -
g u n a s s i t u a c i o n es i n c r e m e n t a n l os ni vel es s angu neos d e d i g o x i n a ,
c o m o l a i n s u f i c i en c i a r ena l ( p r o b a b l e m e n t e l a caus a ms f r ec u en t e
d e i nt ox i caci n) y l a admi ni s t r aci n d e ci er t o s f r macos ( q u i n i d i n a ,
a m i o d a r o n a , v e r a p a m i l o , d i l t i a z e m , p r o p a f en o n a , e r i t r o m i c i n a , cl a-
r i t r o m i c i n a , i t r a c o n a z o l , c i c l o s p o r i n a , et c. ) ( MI R 0 7 - 0 8 , 2 2 5 ; MI R
9 9 - OOF, 2 3 2 ; MI R 9 8 - 9 9 F, 2 3 9 ) . Por o t r a , a l g u n a s s i t u a c i o n es i n c r e-
m e n t a n l a t o x i c i d a d p o r d i g o x i n a i n c l u s o c o n ni vel es pl as mt i cos
n o r m a l es , c o m o l a h i p o p o t a s e m i a (l a ms f r ec u en t e) ( MI R 9 8 - 9 9 ,
2 4 1 ) , l a h i p er c a l c em i a , l a h i p o m a g n e s e m i a , l a h i p o x e m i a , l a a n e-
m i a , l a a c i d o s i s , el i n f a r t o d e m i o c a r d i o , l a a m i l o i d o s i s , l a c a r d i o -
ver s i n el ct r i ca, l a ed a d a v a n z a d a o el h i p o t i r o i d i s m o . En c a m b i o ,
h a y ot r as s i t u a c i o n es q u e d i s m i n u y e n l a a c c i n di gi t l i ca, c o m o l a
admi ni s t r aci n d e f r macos i n d u c t o r es enz i mt i cos q u e a u m e n t a n
su m e t a b o l i s m o (b ar b i t r i cos c o m o el f en o b a r b i t a l , f e n i l b u t a z o n a ,
r i f a m p i c i n a o di f eni l h i dant o na) o b i en s i t u a c i o n es o f r macos q u e
d i s m i n u y e n s u ab s or ci n ( i n s u f i c i en c i a car d aca, ant i ci dos , a nt i -
d i a r r ei c o s , n e o m i c i n a , m e t o c l o p r a m i d a , c o l es t i r a m i n a ) o el h i p er t i -
r o i d i s m o ( MI R 9 9 - OOF, 2 3 2 ; MI R 9 7 - 9 8 , 1 1 8 ) (Fi gur a 3 2 ) .
[) RECUERDA
Mrgenes teraputicos de algunos frmacos:
Di goxi na: 0 ,5- 1 ng/ ml
Litemia: 0 ,4- 1 ,5 pg/ ml
Teofilina: 5- 1 5 pg/ ml
Magnesemia: 4,8- 9,6 pg/ ml
Carbamaz epina: 4- 1 2 pg/ m
Val proi co: 50 - 1 0 0 pg/ m
RECUERDA
La toxi ci dad digitlica con niveles normales de digoxina aparece en las
"hi pos" (hipopotasemia, hi poti roi di smo, hi poxi a, hi popH - acidosis- ,
hi poHb- anemi a- . . . ), salvo una "hi per": la hipercalcemia.
42
Car di ol og a y ci r ug a ca r di o va s cul a r
TOXICIDAD DE LA DIGOXINA
t DIGOXINEMIA
NO t DIGOXINEMIA
Insuficiencia renal
Frmacos
4 K
+
, 4 Mg
2 +
, 4 0 2 ,
4 pH, 4 tiroides,
T Ca
2 +
1
DIGESTIVOS
Nuseas, vmitos, diarrea
ELCTRICOS
Ms frecuente: extrasstoles ventriculares
Bloqueo AV
Ms especfico: taquicardia supraventricular
con bloqueo AV variable
Ritmo nodal acelerado
Taquicardia bidireccional
Figura 32. Toxicidad digitlica
En l a i nt ox i caci n di gi t l i ca s uel e h a b er s nt omas d i g es t i v o s (s on l os
ms p r ec o c es y f r ec u en t es : a n o r ex i a , nus eas , vmi t os o d i a r r ea , d e
f o r m a q u e l a t o x i c i d a d cr ni ca s uel e a s o ci a r pr di da d e pes o), a l t e-
r a c i o n es vi s ual es (vi s i n d e h a l o d e c o l o r a m a r i l l en t o ) o t r a s t o r n o s
ps q ui cos (conf us i n). Un ef ec t o s ec u n d a r i o d el t r a t a m i en t o cr ni co
c o n d i g o x i n a , i n c l u s o c o n ni vel es n o r m a l es , es l a g i n ec o m a s t i a .
En el co r a z n p u e d e p r o d u c i r a r r i t m i a s , d e l as cua l es l as ms f r e-
c u en t es s o n l as ex t ras s t ol es v en t r i c u l a r es ( q ue s u el en s er as i nt om-
t i cas ) y l a b r a d i c a r d i a s i nus al o d i s t i n t o s gr a d o s d e b l o q u e o A V . Son
m u y es pec f i cas l a t a q u i c a r d i a a u r i c u l a r n o par ox s t i ca c o n b l o q u e o
A V v a r i a b l e, el r i t m o di onodal a c el er a d o o l a t a q u i c a r d i a v e n t r i c u -
l ar b i d i r e c c i o n a l . El d es c en s o del ST q u e s uel e a p a r ec er en p a c i en t es
t r a t a d o s c o n d i g o x i n a ( "c a z o l et a di gi t l i ca") n o i n d i c a i nt ox i caci n
di gi t l i ca (MI R 0 0 - 0 1 F, 5 7 ) .
El t r a t a m i en t o d e l a i nt ox i caci n co ns i s t e en r et i r ar el f r maco y
c o r r eg i r l os d es en c a d en a n t es ( h i p o x e m i a , i n s u f i c i en c i a r en a l , h i p o -
p o t a s em i a , et c. ). Si a p a r ec en t r a s t o r no s gr aves d el r i t m o se d eb e
r ea l i z a r t r a t a m i en t o , d e m o d o q u e en l as b r a d i c a r d i a s gr aves p u ed e
ser n ec es a r i o e m p l e a r a t r o p i n a o i m p l a n t a r u n m a r c a p a s o s p r o v i -
s i o n a l . En l as a r r i t mi a s v en t r i c u l a r es cl s i cament e se h a e m p l e a d o
l a l i doca na o l a di f eni l h i dant o na, si b i en en l a a c t u a l i d a d n o se
r e c o m i e n d a s u us o y s el d e f r a g m en t o s Fab d e a n t i c u er p o s a n t i d i -
g o x i n a , q u e f i j a n el gl ucs i do y se e l i m i n a n p o r v a r en a l .
En l os p a c i en t es c o n i n s u f i c i en c i a car d aca s i s t o l i ca , l a d i g o x i n a m e -
j o r a l a c a p a c i d a d d e r ea l i z a r ej er c i c i o y d i s m i n u y e el nmer o d e
i ngr es o s h o s p i t a l a r i o s , p er o n o a u m e n t a l a s u p er v i v en c i a ( a u n q u e
t a m p o c o l a d i s m i n u y e , co s a q u e s o c u r r e c o n l a mayor a d e i n o -
t r o p o s ) . Es p a r t i c u l a r m e n t e t i l en l os p a c i en t es c o n di s f unci n s i s -
tolica en f i b r i l aci n a u r i c u l a r p e r m a n e n t e c o n r es pues t a v en t r i c u l a r
r pi da en q u i en es el | 3 - b l o q ueant e n o c o n s i g u e u n c o n t r o l s u f i c i en t e
d e l a r es pues t a v en t r i c u l a r . Es p r ec i s o s er c u i d a d o s o o ev i t a r s u e m -
p l e o en p a c i en t es c o r o n a r i o s c o n i s q u em i a per s i s t ent e p o r a u m en t a r
l as d em a n d a s d e ox geno d el m i o c a r d i o .
N o a p o r t a b e n e f i c i o s i g n i f i c a t i v o (ms al l d e s u ef ect o b r a d i c a r d i -
z a nt e) en l a i n s u f i c i en c i a car d aca di as t l i ca. T a mb i n se e m p l e a
d i g o x i n a c o m o " f r e n a d o r " d el n o d o A V en p a c i en t es c o n a r r i t mi a s
a u r i c u l a r es (f i b r i l aci n o fl u tter), si b i en s u c a p a c i d a d " f r e n a d o r a " es
m u y es cas a en s i t u a c i o n es c o n el ev a d o t o n o adr enr gi co (j venes ,
h i p e r t i r o i d i s m o , et c. ), p o r l o q u e se r es er va p a r a p a ci ent es c o n es ca-
s o n i v el d e a c t i v i d a d o a s o c i a d o s a o t r o s " f r en a d o r es " ms p o t en t es
c o m o p - b l o q u ea n t es . La d i g o x i n a est c o n t r a i n d i c a d a en l a f i b r i l a -
ci n a u r i c u l a r p r eex c i t a d a ( Wo l f f - P a r k i n s o n - Wh i t e) p o r i n c r em en t a r
el r i es go d e f i b r i l aci n v en t r i c u l a r , as c o m o en p r es en c i a d e b l o -
q u e o A V .
Si mpati comi mti cos. La do bu tamina es u n anl o go s i nt t i co d e l a
d o p a m i n a q u e es t i m u l a l os r ecep t o r es p , i n c r e m e n t a n d o l a c o n -
t r a c t i l i d a d mi o cr di ca l ev em en t e l a f r ec u en c i a car d aca. A s i m i s m o ,
p o s ee ef ec t o v a s o d i l a t a d o r ( p r o d u c e h i pot ens i n, s o b r e t o d o al i n i -
c i o d el t r a t a m i en t o ) . La i b o p a m i n a es u n anl o go d e l a d o b u t a m i n a
p o r v a o r a l .
RECUERDA
La digoxina no mej ora la supervivencia de la insuficiencia cardaca en
ritmo sinusal. Los p- bloqueantes, los IECA, la asociacin de hidralacina
ms nitratos y los ARA II mej oran la supervivencia de la insuficiencia
cardaca sistolica, al igual que la espironolactona en fases avanzadas, y
posiblemente ivabradina, si hay ritmo sinusal por encima de 70 latidos
por mi nuto en reposo (MIR 0 4- 0 5, 24).
El i s o p r o t er en o l o i s o p r en a l l n a es t i m u l a l os r ec ep t o r es P] y B,, i n c r e-
m e n t a n d o t a n t o l a c o n t r a c t i l i d a d c o m o l a f r ec u en c i a car d aca.
La a d r e n a l i n a o e p i n e f r i n a e s t i m u l a l os B , P2 y a , i n c r e m e n t a n d o
l a c o n t r a c t i l i d a d , l a f r e c u e n c i a c a r d a c a y l as r es i s t en c i a s per i f -
r i ca s , a d i f e r e n c i a d e l a n o r a d r e n a l i n a o n o r e p i n e f r i n a , q u e es t i -
m u l a p r i n c i p a l m e n t e l os r ec ep t o r es a y p r o d u c i e n d o v a s o c o n s -
t r i cci n.
La d o p a m i n a es t i m u l a p r ef er en t em en t e d i f er ent es r ecep t o r es s egn
el r i t m o d e i nf us i n i n t r a v en o s a :
- En do s i s b aj as (0 , 5 - 2 pg/ k g/ mi n) t i en e ef ect o do pa mi nr gi co (va-
s o d i l a t a d o r es pl cni co y r enal ).
- En dos i s m ed i a s (2 - 6 pg/ k g/ mi n) act a en r ecep t o r es p (ef ect o
i not r pi co y cr onot r pi co p o s i t i v o ) .
- En dos i s al t as ( s up er i o r a 1 0 pg/ k g/ mi n) act a s o b r e l os r ec ep t o -
res a (es v a s o c o n s t r i c t o r ) .
La d o p a m i n a y l a d o b u t a m i n a se a d m i n i s t r a n p o r v a i n t r a v e n o -
sa en cas o s d e i n s u f i c i e n c i a ca r d a ca r ef r a c t a r i a y en es t a d o s d e
s h o c k . N o ex i s t en d a t o s d e q u e a u m e n t e n l a s u p e r v i v e n c i a a l a r g o
p l a z o , p e r o s l os h a y d e q u e el e m p l e o p r o l o n g a d o d e s us a n l o -
g o s ( i b o p a m i n a ) a u m e n t a n l a m o r t a l i d a d ar r t mi ca f u er a d el m e -
d i o h o s p i t a l a r i o , p o r l o q u e n o se e m p l e a n en es a c i r c u n s t a n c i a .
Inhi bi dores de la fosfodi esterasa III: bi pi ri di nas. Son f r macos q u e
i n h i b e n l a f o s f o di es t er a s a I I I , b l o q u e a n d o l a degr adaci n d el A M P c
y, p o r t a n t o , a u m e n t a n d o l a co ncent r aci n d e c a l c i o i n t r a c el u l a r ,
c o m o l a m i l r i n o n a , e n o x i m o n a y l a a m r i n o n a , c o n ef ec t o v a s o d i l a -
t a d o r per i f r i co a s o c i a d o . N o m e j o r a n el pr ons t i co a l a r go p l a z o ,
o i n c l u s o p u e d e n e m p e o r a r l o , es p ec i a l m en t e en p a ci ent es c o r o n a -
r i o s , p o r l o q u e s u e m p l e o es m u y r es t r i n g i d o a s i t u a c i o n es a g u d a s y
en el c o n t e x t o d e u n i d a d es d e c u i d a d o s i nt ens i v o s .
Agentes sensi bi l i z adores al c al c i o: l evosi mendn. Es u n f r maco
q u e m e d i a n t e s u uni n c o n l a t r o p o n i n a C, s i n i n c r em en t a r l os n i v e-
l es d e c a l c i o i n t r a c el u l a r , m e j o r a l a c a p a c i d a d d e a c o p l a m i e n t o d e
l a a c t i n a y m i o s i n a , p o r l o q u e t i en e ef ec t o i n o t r o p o p o s i t i v o . Bl o -
q u ea ci er t o s ca na l es d e p o t a s i o s ens i b l es al A T P, p o r l o q u e p r es ent a
ef ec t o v a s o d i l a t a d o r per i f r i co. Pu ed e s er t a n ef i c a z a c o r t o p l a z o
c o m o l a d o b u t a m i n a p a r a m ej o r a r l os s nt omas d e l a i n s u f i c i en c i a
car d aca s i s t o l i ca d es c o m p en s a d a , s o b r e t o d o si n o h a y h i pot ens i n
ni depl eci n r el a t i v a d e v o l u m e n i nt r a v a s cul a r , a u n q u e s i n ef ec t o
b en ef i c i o s o s o b r e l a m o r t a l i d a d . Su p r i n c i p a l ef ec t o a d v er s o es l a
vas odi l at aci n y l a t a q u i c a r d i a r ef l ej a. Se e m p l e a en i nf us i n i n t r a -
v en o s a , mant eni ndo s e s us ef ect o s h as t a d o s s ema n a s des pus d e l a
admi ni s t r aci n. Pued e ser t i l en el s ndr ome d e b a j o gas t o car d aco
p o s t o p er a t o r i o .
43
Ma n u a l CT O d e Med i c i n a y Ci r ug a, 8.
a
edi ci n
Nuevos frmacos en el tratami ento
de la insuficiencia cardaca
Ex i s t en o t r o s m u c h o s f r macos en es t u d i o en el c o n t e x t o d el t r a t a m i e n -
t o d e l a i n s u f i c i en c i a car d aca p o r di s f unci n s i s t o l i ca :
Ppti dos natri urti cos auri c ul ares : el nes iritide es el ppt i do n a t r i u -
r t i co t i p o B h u m a n o r e c o m b i n a n t e , c u y o s ef ect o s s o n l a e l i m i n a -
ci n d e s o d i o y a gua , p r o d u c e vas odi l at aci n e i n h i b e l a act i vaci n
n e u r o h u m o r a l d e l a i n s u f i c i en c i a car d aca. Pu ed e ser t i l p o r v a
i n t r a v en o s a p a r a p r o d u c i r vas odi l at aci n y na t r i ur es i s , y m ej o r a r l a
d i s n ea en p a c i en t es c o n i n s u f i c i en c i a car d aca a g u d a , s i n q u e se
h a y a d e m o s t r a d o b en ef i c i o en t r mi nos d e m o r t a l i d a d .
Inhi bi dores de la vas opres i na: l os n i v el es d e v a s o p r es i n a se e n c u e n -
t r a n f r e c u e n t e m e n t e el ev a d o s en l a i n s u f i c i en c i a car d aca s i s t o l i ca
a v a n z a d a , c o n t r i b u y e n d o a l a h i p o n a t r e m i a . Los i n h i b i d o r es d e l os
r ec ep t o r es d e v a s o p r es i n a c o m o el to l vap tan ( b l o q u ea d o r d el r ec ep -
t o r V, ) o c o nivap tn ( b l o q u ea d o r d el r ec ep t o r V , A y V2 ) p u e d e n ser
t i l es p a r a el a l i v i o s i nt omt i co d e l a i n s u f i c i en c i a car d aca a g u d a
(di s mi nuci n d e d i s n ea y ed ema s ) p er o an n o h a n d e m o s t r a d o m e -
j o r a r el pr ons t i co a l a r g o p l a z o .
Inhi bi dores de los receptores de la endotel i na- 1 : bo s entn, enra-
s entn, daru s entn, s itaxentan, et c. , se e m p l e a n en l a h i per t ens i n
p u l m o n a r , c o n r i es go d e h e p a t o t o x i c i d a d s i g n i f i c a t i v a , p er o n o h a n
d e m o s t r a d o u n b en ef i c i o en el c o n t e x t o del p a c i en t e c o n I C.
Inhi bi dores de la endopepti das a neutra y la EC A: o map atril ato , q u e
a s o ci a u n i n c r e m e n t o en l os ni vel es d e ppt i dos nat r i ur t i cos y s us
ev en t u a l es ef ect o s b en ef i c i o s o s , p er o q u e m u es t r a u n r i es go d e a n -
g i o e d e m a s u p er i o r a l os I ECA , s i n a p o r t a r b en ef i c i o a d i c i o n a l s o b r e
es t os , p o r l o q u e n o se h a c o m e r c i a l i z a d o .
Frmac os anti - TNF- a: etanerc ep t, s o b r e el q u e l os r es ul t a d o s d i s p o -
n i b l es p a r ec en p l a n t ea r s er i as d u d a s s o b r e s u s eg u r i d a d en l a i n s u f i -
c i en c i a car d aca.
La i vabradi na, b l o q u ea n t e s el ect i vo d e l a co r r i ent e l f en el n o d u l o s i -
nus al , h a d emo s t r a d o , en u n r eci ent e ens ayo cl ni co, mej o r a r el p r o -
ns t i co f r ent e a p l a c eb o ( p r i n c i p a l m en t e p o r d i s m i n u i r el r i es go d e
hos pi t al i z aci n p o r i ns uf i ci enci a car d aca y d i s cr et a ment e l a m o r t a l i -
dad) en paci ent es en r i t m o s i nus al c o n i ns uf i ci enci a car d aca s i s t ol i ca y
f r acci n d e eyecci n i nf er i o r al 3 5 %, en cl as e f u n c i o n a l l l - I V, a s o ci a d o
al t r a t a mi en t o c o n v en c i o n a l ( i ncl ui do s P- b l oq ueant es ), s i emp r e q u e l a
f r ec u en c i a car d aca en r epo s o sea s uper i o r a 7 0 l at i dos p o r m i n u t o .
La q u i n i d i n a t i en e u n i m p o r t a n t e ef ec t o vagol t i co p o r l o q u e a c el e-
r a l a c o n d u c c i n n o d a l ( MI R 9 8 - 9 9 F, 2 4 5 ) , y l a i nt ox i caci n a g u d a
p r o d u c e s nt omas d e c i n c o n i s m o (tinnitu s , s o r d er a , cef a l ea , c o n -
f us i n, et c. ) La p r o c a i n a m i d a p r o d u c e u n s ndr ome l u p u s - l ik e en
t r a t a m i en t o s cr ni cos , p o r l o q u e en l a a c t u a l i d a d s o l a m en t e se e m -
p l ea p o r v a i n t r a v en o s a .
Estos f r macos est n i n d i c a d o s en ar r i t mi as s upr avent r i cul ar es c o m o l a
f i b r i l aci n a ur i cul a r ( q ui ni d i na ) y vent r i cul ar es b i en t ol er adas ( p r o ca i -
n a m i d a i nt r avenos a), as c o m o en l a f i b r i l aci n a ur i cul a r p r eex ci t a d a
en el s eno del Wo l f f - Pa r k i ns o n- Wh i t e ( p r o c a i n a m i d a i nt r avenos a). A l
p r o l o n g a r el Q T p u ed en p r o d u c i r t a q ui ca r di a s en to rs ade de p o intes ,
r es pons ab l es , en l a mayor a d e l os cas os , d e l os s ncopes as o ci ado s a
l a admi ni s t r aci n d e es t os f r macos (s ncope q ui ni d ni co). A l r al ent i z ar
l a v el o c i d a d d e co nducci n p u ed en p r o d u c i r b l o q u eo s d e r a ma o A V e
i n c r em en t a n el r i es go d e as i s t ol i a, si b i en d i s o p i r a m i d a y q u i n i d i n a s on
vagol t i cos y, p o r t a nt o , acel er an l a co nducci n n o d a l . La q u i n i d i n a
p u ed e p r o d u c i r hi pot ens i n ort ost t i ca, t r o m b o c i t o p en i a y el evaci n
d e l os ni vel es d e d i g o x i n a , adems d e f r ecuent es s nt omas di ges t i vos ,
p o r l o q u e est en des us o, a u n q u e podr a ser ef i ca z par a el s ndr ome
d e Br ugada. La d i s o p i r a m i d a se em p l ea b a en paci ent es c o n m i o c a r d i o -
pat a hi pert rf i ca p o r ser p o t ent e i n o t r o p o nega t i vo y es, adems , u n
p o t ent e ant i col i nr gi co. La a j ma l i n a (vi da m ed i a b r eve) es ti l par a des -
enma s ca r a r el pat r n el ect r ocar di ogr f i co del s ndr ome d e Br ugada.
Ib. A c o r t a n l a dur aci n d el p o t en c i a l d e a c c i n p o r b l o q u e a r l a
en t r a d a d e s o d i o c o n u n a ci nt i ca d e r pi da b l o q u e o / d e s b l o q u e o
d el c a n a l . Des t a c a n l a l i doca na ( i nt r a v eno s a ) , l a di f eni l h i dant o na
(f eni t o na) y l a m e x i l e t i n a (v a o r al ) ( MI R 9 8 - 9 9 , 2 3 9 ) . Du r a n t e aos
se h a n c o n s i d e r a d o l os f r macos d e el ecci n en l as a r r i t m i a s q u e
a p a r ec en en l a i nt ox i caci n di gi t l i ca, a u n q u e en l a a c t u a l i d a d ya
n o se r e c o m i e n d a s u e m p l e o .
Los ef ect o s s ec u n d a r i o s d e l a l i doca na i n c l u y e n b l o q u eo s , p a r a d a s
s i nus al es y a s i s t o l i a , as c o m o ef ect o s en el s i s t ema n er v i o s o c en t r a l
( n i s t a g mo , c o n v u l s i o n es , et c. ). Su e m p l e o h a q u e d a d o r es t r i n g i d o a
l a pr evenci n s ec u n d a r i a d e l as a r r i t mi a s v en t r i c u l a r es gr aves d e l a
f as e a g u d a d el I A M .
RECUERDA
El nico antiarrtmico permi ti do de forma crnica en pacientes con car-
diopata estructural importante es la amiodarona (y ios p- bloqueantes o
digoxina). En otros pases, adems, se puede utiliz ar dofetilide. En una
unidad de cuidados intensivos podran emplearse otros.
4.3. Antiarrtmicos nabiaii)
Grupo I
Est os ant i ar r t mi cos s o n es t a b i l i z a d o r es d e l a m e m b r a n a y act an b l o -
q u e a n d o l os ca na l es r pi dos d el s o d i o , r a l en t i z a n d o as l a f as e 0 d el
p o t en c i a l d e a cci n y d i s m i n u y e n d o l a v e l o c i d a d d e c o n d u c c i n , c o n
u n a ci nt i ca d e as oci aci n/ di s oci aci n d el c a n a l d e s o d i o q u e p u ed e
s er r pi da (I b ), l ent a (l e) o i n t er m ed i a (l a).
l a. A d ems d e i n h i b i r l a c o r r i en t e d e en t r a d a d e s o d i o ( d i s m i n u y en
l a v el o c i d a d d e co nducci n) , i n h i b en co r r i ent es r ep o l a r i z a d o r a s d e
p o t a s i o , p o r l o q u e a l a r ga n l a dur aci n del p o t en c i a l d e a cci n, el
p e r i o d o r ef r a ct a r i o y el i n t er v a l o Q T . A es t e g r u p o p er t en ec en l a q u i -
n i d i n a , l a p r o c a i n a m i d a , l a a j m a l i n a y l a d i s o p i r a m i d a . T o d o s s o n
i n o t r o p o s nega t i vo s .
Ic. Est os f r macos (p ro p afeno na, fl ec ainida, enc ainida) t i en en es ca-
s o ef ect o s o b r e l a dur aci n d el p o t en c i a l d e a cci n, p er o r a l en t i z a n
m u c h o l a v el o c i d a d d e co nd ucci n p o r l as f i b r as d e Pu r k i n j e. Son
m u y u t i l i z a d o s en l a car di over s i n y pa r a p r ev en i r r ecur r enci a s d e l a
f i b r i l aci n a u r i c u l a r (FA) en l os pa ci ent es s i n car di opat a es t r uct ur a l ,
pues si ex i s t e, es p ec i a l m en t e di s f unci n v en t r i c u l a r p o s t i n f a r t o , se h a
d em o s t r a d o q u e a u m en t a l a m o r t a l i d a d . T a mb i n se p u ed en em p l ea r
en l as a r r i t mi a s as o ci adas al WP W. La p r o p a f en o n a t i en e a c t i v i d a d
P- b l oq ueant e y l a f l ec a i n i d a db i l ment e vagol t i ca. Sus ef ect o s a d v er -
sos ms f r ecuent es s o n di ges t i vo s ( i n c l u i d a di s geus i a , s o b r e t o d o c o n
p r o p a f en o n a ) y par es t es i as . Los f r macos l e y l a po s een l a p r o p i ed a d
d e " d e p e n d e n c i a d e u s o " p o r t ener ms a f i n i d a d p o r el es t a do a c t i v o
del c a n a l , es deci r , q u e s u c a p a c i d a d pa r a uni r s e al ca na l d e s o d i o
es m a y o r c u a n t o ms veces p o r m i n u t o se a c t i v e el c a n a l , l o q u e
h a c e q u e s ean ms ef i caces par a b l o q u ea r el d e s o d i o a u r i c u l a r en
p r es enci a d e f i b r i l aci n a u r i c u l a r (en l a q u e l as cl ul as a ur i cul a r es se
d es p o l a r i z a n h as t a 5 0 0 veces p o r m i n u t o ) , c o n m e n o r ef ect o d u r a n -
t e r i t m o s i nus al n o r m a l ( m en o r p o t en c i a pa r a p r ev en i r r ecur r enci a s ) .
Este f en meno j us t i f i ca t amb i n el en s a n c h a m i en t o d el Q RS q u e
p u ed e p r o d u c i r a nt e f r ecu en ci a s v en t r i cu l a r es r pi das .
4 4
Car di ol og a y ci r ug a ca r di o va s cul a r
Quinidina
Arritmias auriculares y ventriculares
Escasas en la actualidad
Sndrome de Brugada?
Digestivos
Sncopes quinidnicos
Cinconismo
Aceleracin de respuesta ventricular
Torsade de pointes
Procainamida (i.v.)
TVMS bientolerada
FA preexcitada
Bradicardias y disfuncin sistolica
Torsade de pointes
Aj malina (i.v.) Diagnstico del sndrome de Brugada
Ib
Fenitona
Neurolgicos
Hipertrofia gingival
Ib
Lidocana Prevencin secundaria de la FV en la fase aguda del IAM
Neurolgicos
Asistolia
le
Flecainida
Fibrilacin auricular
WPW
Diagnstico del sndrome de Brugada
Neurolgicos
Fiutter le
le
Propafenona
Fibrilacin auricular
WPW
Molestias digestivas
Disgeusia
Fiutter le
II
Propranolol
Atenolol
Bisoprolol
Carvedilol
Metoprolol, etc.
Taquicardias por reentrada AV
Frenar el nodo AV
Taquicardia sinusal
Enfermedad coronaria
Disfuncin ventricular sistolica
Bradicardias
Broncoespasmo
Amiodarona Arritmias en pacientes con cardiopata estructural
Tiroideos
Cutneos
Fibrosis pulmonar
...
Sotalol Arritmias en pacientes con enfermedad coronaria
Los de los p- bloqueantes
Torsade de pointes
Dofetilide Fiutter o fibrilacin auricular en pacientes con cardiopata estructural Torsade de pointes
Ibutilide Fiutter o fibrilacin auricular Torsade de pointes
Dronedarona Fibrilacin auricular
Digestivos
Elevacin de creatinina
IV
Verapamilo
Diltiazem
Taquicardias por reentrada AV
Frenar el nodo AV
Disfuncin ventricular
Bradicardias
Adenosina
ATP
Taquicardias por reentrada AV
Diagnstico diferencial de taquicardias de QRS ancho
Flushing
Broncoespasmo
Otros
Digoxina Frenar el nodo AV
Digestivos (nuseas, diarrea...)
Elctricos
Vernakalant Fibrilacin auricular Estornudos, parestesias y disgeusia
Tabla 1 1 . Frmacos antiarrtmicos
Grupo II
I ncl uy e l os p - bl o qu eantes , q u e est n i n d i c a d o s en ar r i t mi as s ecundar i as a
u n i n c r em en t o del t o n o s i mpt i co y en l as ar r i t mi as as oci adas a i s q u emi a
mi ocr di ca, p u d i en d o , adems , ut i l i z ar s e c u a n d o sea neces ar i o b l o q u ea r
o f r enar el n o d o A V ( t a q ui ca r di a s upr a vent r i cul a r p o r r eent r ada A V, f i b r i -
l aci n a ur i cul a r c o n r es pues t a v en t r i cu l a r rpi da, et c. ) (MI R 99- OOF, 2 3 0 ) .
Q RECUERDA
En general, cuando se habla de frmacos antiarrtmicos, se hace refe-
rencia al grupo I y III. Los p- bloqueantes, aunque s lo son (grupo II) se
consideran "algo ms que simples antiarrtmicos".
Grupo III
Estos f r macos i n t er f i er en c o n ca na l es d e s a l i da d e p o t a s i o d u r a n t e l a
r epol ar i z aci n, p o r l o q u e a u m e n t a n l a dur aci n d el p o t en c i a l d e a c-
ci n y p r o l o n g a n el Q T . Est e g r u p o i n c l u y e l a amio daro na, dro nedaro -
na, bretil io , s o tal o l , do fetil ide, ibu til ide, azimil ide, et ct er a.
La amio daro na a d ems p r es ent a ef ect o s v a s o d i l a t a d o r es , c a l c i o a n t a g o -
ni s t as , p - b l o q u ea n t es e i n h i b i d o r es d el s o d i o , l o q u e j u s t i f i c a q u e s ea
ef i c a z en cas i c u a l q u i er a r r i t m i a . T a mb i n es m u y ef i c a z en l a p r e v e n -
ci n d e l a FA , a l g o m en o s en s u car di over s i n, y m u y t i l en l as a r r i t -
mi a s v en t r i c u l a r es m a l i g n a s . Es el f r maco d e el ecci n en el c o n t e x t o
d e l a r eani maci n c a r d i o p u l m o n a r ex t r a h o s p i t a l a r i a . Es el ni co a n t i a -
r r t mi co (ex cepci n h ec h a d e P- b l oq ueant es o d i g o x i n a ) j u n t o a d o f e -
t i l i d e q u e p u ed e em p l ea r s e d e p o r v i d a en p a c i en t es c o n car di opat a
es t r u c t u r a l . Est r el a t i v a m en t e c o n t r a i n d i c a d a en l a FA p r eex c i t a d a del
W P W p o r el ef ec t o p - b l o q u ea n t e y c a l c i o a n t a g o n i s t a q u e ant es se h a
m e n c i o n a d o , ya q u e l a a m i o d a r o n a a d ems es u n p o t en t e " f r e n a d o r "
d el n o d o A V . Su admi ni s t r aci n p r o l o n g a d a s uel e p r o v o c a r ef ect o s s e-
c u n d a r i o s , c o m o l a al t er aci n d e l a f unci n t i r o i d ea p o r c o n t en er y o d o
en s u mo l cul a ( h i p o o h i p er ) , deps i t os c o r n ea l es , di s mi nuci n d el
c r e c i m i e n t o , f o t o s en s i b i l i d a d y co l o r a ci n vi o l cea d e l a p i el , h ep a t o -
pat a o l a t e m i b l e f i b r o s i s p u l m o n a r . A s i m i s m o , l a a m i o d a r o n a el ev a l os
ni vel es d e d i g o x i n a ( MI R 0 0 - 0 1 F, 5 6 ) . C o n es t e f r ma co l os ep i s o d i o s
d e to rs ade de p o intes s o n ex c ep c i o n a l es .
45
Ma n u a l CT O d e Med i c i n a y Ci r ug a, 8.
a
edi ci n
El s o tal o l es u n B- b l o q uea nt e q u e p r o l o n g a el Q T . El r i es go d e to rs ade
de p o intes es d el 3 - 5 %, s o b r e t o d o l os p r i m er o s d as d e t r a t a m i en t o ,
y ms , en m u j er es c o n h i p er t r o f i a v en t r i c u l a r h i p er t en s i v a , p o r l o q u e
c o n v i e n e e m p e z a r s u admi ni s t r aci n v i g i l a n d o el Q T en el m e d i o h o s -
p i t a l a r i o . Do f e t i l i d e e i b u t i l i d e n o es t n d i s p o n i b l es en Es paa, p er o
s o n t i l es pa r a l a FA y el fiu tter a u r i c u l a r .
Rec i en t em en t e se h a d es a r r o l l a d o u n n u e v o f r maco d e n o m i n a d o dro -
nedaro na, d e es t r u c t u r a q u mi ca y ef ect o s f ar macol gi cos s i mi l a r es a
l a a m i o d a r o n a , c o n l a v en t a j a d e n o p o s eer y o d o en l a mo l cul a , p o r
l o q u e n o p r o d u c e a l t er a c i o n es d e l a f unci n t i r o i d ea . A l i g u a l q u e l a
a m i o d a r o n a , a d ems d e s us p r o p i ed a d es ant i ar r t mi cas p o s ee u n p o -
t ent e ef ec t o " f r e n a d o r " del n o d o A V . Su e m p l e o h a d e m o s t r a d o ef i c a c i a
en l a di s mi nuci n d e l a r ec u r r en c i a d e f i b r i l aci n a u r i c u l a r t r as c a r d i o -
ver s i n y, r ec i en t em en t e, t amb i n t r as l a car di over s i n el ct r i ca, u n a
r educci n d el "endp o int c o m b i n a d o " d e m u er t e p o r c u a l q u i e r ca us a u
h os pi t al i z aci n d e caus a c a r d i o v a s c u l a r , a ex p ens a s f u n d a m e n t a l m e n t e
d e u n a r educci n d e l os ep i s o d i o s d e f i b r i l aci n a u r i c u l a r q u e p r ec i s a n
i ng r es o h o s p i t a l a r i o , c o n u n b a j o r i es go d e ef ect o s s ec u n d a r i o s , g en e-
r a l m en t e l eves (cut neos y di ges t i vo s ) y pas aj er o s , al s u s p en d er el f r -
m a c o . Un ef ec t o a d v er s o es pec f i co es l a el eva ci n d e l os ni vel es p l a s -
mt i cos d e c r ea t i n i n a d e b i d o al b l o q u e o s el ec t i v o en su el i mi na ci n,
q u e n o se a c o m p a a n ec es a r i a m en t e d e d et er i o r o d e l a f unci n r en a l .
Los f r macos d el g r u p o I I I p r es ent a n " d e p e n d e n c i a d e us o i n v er s a ", q u e
co ns i s t e en q u e s u c a p a c i d a d p a r a u n i r s e a l os ca na l es q u e b l o q u e a n es
m a y o r c u a n d o el c a n a l est en es t a d o d e r ep o s o , l o q u e h a c e q u e s ean
ms ef i ca ces a l a h o r a d e p r ev en i r r ec u r r en c i a s d e f i b r i l aci n a u r i c u l a r
q u e a l a h o r a d e c a r d i o v er t i r l a .
Grupo IV
Est e g r u p o i n c l u y e l os a nt a go ni s t a s d el c a l c i o v e r a p a m i l o y d i l t i a z e m .
Su ef ec t o f u n d a m e n t a l es r a l en t i z a r l a c o n d u c c i n p o r el n o d o A V ,
es t a n d o i n d i c a d o s p a r a f r ena r l a r es pues t a v en t r i c u l a r en l a FA o fiu tter
a u r i c u l a r es y p a r a l as t a q u i a r r i t m i a s s u p r a v en t r i c u l a r es p o r r een t r a d a
A V ( i n t r a n o d a l u or t odr mi ca). T a mb i n p u e d e n s er ef i ca ces en a l g u -
nas a r r i t m i a s a u r i c u l a r es f o c a l es y en a l g u n a s a r r i t mi a s v en t r i c u l a r es
i di opt i cas (Fi gur a 3 3 ) .
AV(mV)
Figura 33. Clasificacin de los antiarrtmicos por su efecto
en el potencial de accin
Otros antiarrtmicos
La di goxi na p r o d u c e e n l e n t e c i m i e n t o d e l a c o n d u c c i n n o d a l p o r s u
ef ec t o vago t ni co , emp l end o s e pa r a f r en a r l a r es pues t a d e a r r i t mi a s
s u p r a v en t r i c u l a r es c o m o l a f i b r i l aci n o el fiu tter a u r i c u l a r .
La adenos i na o el trifosfato de adenos i na (A T P) i n d u c e a u n i n t en s o
b l o q u e o d el n o d o s i nus al A V d e u n o s s eg u n d o s d e dur aci n (su v i d a
m e d i a es m u y b r ev e) , p o r l o q u e se e m p l e a p a r a c o r t a r l as cr i s i s d e
t a q u i c a r d i a p o r r eent r a d a A V ( i n t r a n o d a l u or t odr mi ca) o p a r a h a cer
el di agns t i co d i f er en c i a l d e l as t a q u i c a r d i a s d e Q RS a n c h o . Su us o
est c o n t r a i n d i c a d o en el a s m a (l a a m i n o f i l i n a t i en e ef ect o s o p u es t o s
en el r b ol b r o n q u i a l ) . A l em p l ea r l a el p a c i en t e s uel e s uf r i r s ens aci n
d e fl u s h ing, es d ec i r , ca l o r , e n r o j e c i m i e n t o y m a r eo t r a n s i t o r i o s , y d e b e
a d m i n i s t r a r s e b a j o moni t or i z aci n p u es p u ed e i n d u c i r ep i s o d i o s d e f i -
b r i l aci n a u r i c u l a r ( e x c e p c i o n a l m e n t e v en t r i c u l a r ) .
El vernakal ant es u n f r ma co en d es a r r o l l o q u e b l o q u e a u n a c o r r i en t e
r ep o l a r i z a n t e d e p o t a s i o ul t r ar r pi da, pr ct i cament e ex c l u s i v a d e l as
aur cul as ( I K J , a u n q u e t amb i n b l o q u e a ot r as c o r r i en t es d e p o t a s i o
( I K A C H , I ) y s o d i o ( l N , d e m o d o f r ec u en c i a d ep en d i en t e) , l o q u e l e c o n -
f i er e u n el ev a d o p er f i l d e s eg u r i d a d al n o i nt er f er i r d e f o r m a i m p o r t a n t e
c o n el p o t en c i a l d e a cci n d e l os vent r cul os y, p o r t a n t o , c o n m e n o r
r i es go d e ef ect o s pr oar r t mi cos gr aves ( vent r i cul a r es ) q u e o t r o s ant i ar r t -
m i c o s . H a d e m o s t r a d o s u ef i c a c i a en c o n v er t i r a s i nus al l a f i b r i l aci n
a u r i c u l a r y, a c t u a l m en t e, se en c u en t r a en i nves t i gaci n. Sus p r i n c i p a l es
ef ect o s a dver s o s s o n l a d i s geus i a , par es t es i as y es t o r n u d o s .
4.4. Farmacologa del sistema
nervioso autnomo
El s i s t ema n er v i o s o a ut no mo (SN A ) es u n s i s t ema d e adapt aci n al
m e d i o ex t er n o y r egul aci n d el m e d i o i n t er n o q u e f u n c i o n a a u n n i v el
s u b c o n s c i en t e. I ner va l a m u s c u l a t u r a l i s a v a s c u l a r y v i s cer a l , l as gl n-
d ul a s en d o c r i n a s y ex o c r i n a s , y l as cl ul as p a r en q u i m a t o s a s d e d i v er s o s
r ganos y s i s t emas . F u n c i o n a d e f o r m a i n v o l u n t a r i a . Ent r e l as di s t i nt a s
f u n c i o n es q u e p r es ent a se en c u en t r a n : l a di s t r i b uci n del r i eg o s angu -
n eo y el m a n t e n i m i e n t o d e l a per f us i n d e l os t ej i d o s , l a r egul aci n d e
l a pr es i n a r t er i a l , l a r egul aci n del v o l u m e n y co mp o s i ci n d el m e d i o
ex t r a c el u l a r , el c o n s u m o d e ener g a, el a p o r t e d e s us t r at os p a r a el m e t a -
b o l i s m o , y el c o n t r o l d e l a m u s c u l a t u r a l i s a vi s cer al y g l a n d u l a r .
La ac etil c o l ina (A ch ) es el neur o t r a ns mi s o r p r eg a ng l i o na r d e l as dos d i v i s i o -
nes del SN A , y t amb i n d e l as neur o na s po s t ga ngl i o na r es del par as i mpt i -
c o y al gunas neur o na s s i mpt i cas po s t gangl i o nar es (gl ndul as s udor par as
ecr i nas , y q ui z en a l guno s vas os s angu neos q u e r i egan l a mu s c u l a t u r a
es q uel t i ca). Los ner vi o s en cuyas t er mi n a c i o n es se l i b er a A c h s on d e t i p o
col i nr gi co. La no radrenal ina ( N A ) es el neur o t r a ns mi s o r de l as neur o na s
s i mpt i cas po s t gangl i o nar es ; es t os ner vi o s s on d e t i p o adr enr gi co.
Sistema nervioso simptico
y mdula suprarrenal
Los i m p u l s o s s i mpt i co s n a c e n en el t r o n c o d el encf a l o , en l a f o r -
m a c i n r et i c u l a r d e l a p r o t u b e r a n c i a y, s o b r e t o d o , d el b u l b o , d o n d e
46
Car di ol og a y ci r ug a ca r di o va s cul a r
RECEPTOR TEJIDO RESPUESTA
Musculatura lisa vascular Vasoconstriccin cutnea y esplnica
Musculatura lisa aparato genitourinario Contraccin uterina, del trgono y esfnter vesical, eyaculacin
Hgado Glucogenlisis, gluconeognesis
a Musculatura lisa intestinal Relajacin
Corazn Aumento de la contractilidad
Pupila Midriasis
Islotes pancreticos (clulas 8) Disminucin de la secrecin de insulina
Plaquetas Agregacin
Terminales nerviosas Disminucin de la liberacin de NA
Musculatura lisa vascular Vasoconstriccin
R
Corazn Accin inotropa y cronotropa positiva
Clulas yuxtaglomerulares Aumento de la secrecin de renina
Islotes pancreticos (clulas p)
Musculatura lisa (vascular, bronquial, gastrointestinal y genitourinaria)
Msculo esqueltico
Aumento de la liberacin de insulina
Vasodilatacin, broncodilatacin, relajacin msculo detrusor,
relajacin uterina
Relajacin
Tabla 1 2. Principales receptores adrenrgicos y sus efectos
se podr a d e c i r q u e es t el c entro s imp tic o del tro nc o del enc fal o ,
es d ec i r , u n g r u p o d e n e u r o n a s d e ex ci t a ci n s i mpt i ca q u e d es -
c a r g a n t n i c a m en t e ( m a n t i e n e n el t o n o s i mpt i co ) . Est as n e u r o n a s
r e c i b e n a f er en c i a s s u p er i o r es ( h i po t l a mo ) y es t a b l ec en c o n e x i o n e s
c o n l a c o l u m n a i n t e r m e d i o l a t e r a l d e l a md u l a d e T 1 a L 2 , d o n d e
s e s i t an l as n e u r o n a s p r e g a n g l i o n a r e s d el s i s t em a n e r v i o s o s i mp -
t i c o , q u e i n e r v a n l a c a d e n a d e g a n g l i o s s i mpt i co s , p r ev er t eb r a l es
o p a r a v er t eb r a l es . Los ef ec t o s d e l a es t i mul a ci n d e l os r ec ep t o r es
a dr enr gi co s s e r e c o g e n en l a T a b l a 1 2 .
Ex i s t en di ver s as s us t anci as q u mi cas q u e m o d i f i c a n o m o d u l a n ( f a ci -
l i t a n o i n h i b en ) l a l i b er aci n d e n o r a d r en a l i n a en l as t er m i n a c i o n es
ner vi o s as s i mpt i cas , en r es pues t a a u n i m p u l s o n er v i o s o :
Modul adores presi npti cos i nhi bi dores: c a t ec o l a m i n a s s o b r e r e-
cep t o r es a 2 , A c h s o b r e r ecep t o r es mus car ni cos , d o p a m i n a s o b r e
r ecep t o r es D2 , h i s t a m i n a s o b r e r ec ep t o r H 2 , s er o t o n i n a , p r o s t a g l a n -
d i na s , en c ef a l i n a s , a d en o s i n a .
Modul adores presi npti cos faci l i tadores: c a t ec o l a m i n a s s o b r e r e-
cep t o r es (32 , A c h s o b r e r ecep t o r es ni cot ni cos y a n g i o t en s i n a I I .
Sistema dopaminrgico perifrico
La d o p a m i n a r el a j a el es f nt er es o f gi co i n f er i o r , r et r as a el v a c i a -
m i e n t o gs t r i co, p r o d u c e va s o di l a t a ci n en l a ci r cu l a ci n a r t er i a l
r ena l y mes ent r i ca, i n h i b e l a s ecr eci n d e a l d o s t er o n a , e s t i m u l a l a
ex cr eci n r ena l d e s o d i o e i n h i b e l a l i b er aci n d e N A en l as t e r m i -
n a c i o n es n er v i o s a s s i npt i cas . Los r ec ep t o r es d o p a mi n r g i c o s s o n d e
d o s t i p o s : r ec ep t o r D, (vas o di l at aci n r en a l , mes ent r i ca, c o r o n a r i a
y c er eb r a l ) ; r ec ep t o r D 2 ( i nh i b i ci n d e l a t r ans mi s i n d e l os i m p u l s o s
en l os g a n g l i o s s i mpt i co s , i nh i b i ci n d e l a l i b er a ci n d e N A , i n h i -
b i ci n d e l a l i b er aci n d e p r o l a c t i n a y p r o v o c a c i n d e v mi t o ) ( MI R
0 2 - 0 3 , 1 3 2 ) .
La d o p a m i n a es u n p o t e n t e a g o n i s t a d e l os d o s t i p o s d e r e c e p t o -
r es ; l a b r o m o c r i p t i n a y l a a p o m o r f i n a a c t a n c o m o a g o n i s t a s d e
l os r ec ep t o r es D 2 ; a n t a g o n i s t a s e l e c t i v o d e l os r ec ep t o r es D 2 s o n el
h a l o p e r i d o l , l a d o m p e r i d o n a y el s u l p i r i d e ; c o m o a n t a g o n i s t a s d e
r ec ep t o r es D 1 y D 2 es t n l as f e n o t i a z i n a s y l os t i o x a n t e n o s .
Sistema nervioso parasimptico
Las n eu r o n a s p r eg a n g l i o n a r es d el s i s t ema n er v i o s o par as i mpt i co s al en
d el s i s t ema n er v i o s o c en t r a l a t r avs d e l os par es cr a nea l es I I I , VI I , I X y
X y p o r l os n er v i o s s acr os s eg u n d o y t er c er o . Los g a n g l i o s par as i mpt i -
co s se en c u en t r a n en el s en o d e l os r ganos i n er v a d o s .
Receptores colinrgicos
Rec eptores ni cot ni cos. Si t ua do s en l os g a n g l i o s a ut no mo s y en l a
mdul a s u p r a r r en a l . Es t i mul a d o s p o r l a n i c o t i n a .
Rec eptores muscar ni cos. Se e n c u e n t r a n en l as cl ul as q u e r e-
c i b e n l os i m p u l s o s a u t n o mo s . So n e s t i m u l a d o s p o r el a l c a l o i d e
m u s c a r i n a y b l o q u e a d o s p o r l a a t r o p i n a . Ex i s t en d o s t i p o s d e r e-
c ep t o r es : M, ( l o c a l i z a d o en el s i s t ema n er v i o s o c en t r a l y q ui z
en l os g a n g l i o s par as i mpt i cos ) y M 2 ( s i t u a d o en el m s c u l o l i s o ,
ca r d a co y e p i t e l i o g l a n d u l a r ) .
Funciones del sistema nervioso parasimptico
Aparato c ardi ovas c ul ar. M e d i a d o p o r el n er v i o v a g o . D i s m i n u y e
l a f r ec u en c i a car d aca s i nus a l , a c o r t a el p e r i o d o r ef r a c t a r i o d e l as
cl ul as a u r i c u l a r es ( f a c i l i t a n d o l a f i b r i l aci n a u r i c u l a r " v a g a l " c a r a c -
t er s t i ca d e depo r t i s t a s ) y d i s m i n u y e l a v e l o c i d a d d e c o n d u c c i n del
n o d o a u r i c u l o v en t r i c u l a r .
Aparato gas troi ntes ti nal . A u m e n t a el t o n o d e l a m u s c u l a t u r a l i s a
g a s t r o i n t es t i n a l , e s t i m u l a el p e r i s t a l t i s m o , r el a j a l os es f nt er es
g a s t r o i n t es t i n a l es y a u m e n t a l a s ec r ec i n d e g a s t r i n a , s ec r et i n a e
i n s u l i n a .
Aparato geni touri nari o. I n c r em en t a el p er i s t a l t i s m o u r et r a l , c o n t r a e
el d et r u s o r y r el aj a el t r gono y el es f nt er v es i ca l .
Aparato respi ratori o. Br o nco co ns t r i cci n y es t i mul aci n d e l a s e-
cr eci n b r o n q u i a l .
La T a b l a 1 3 r ec o g e l os f r macos q u e act an s o b r e el s i s t ema n e r v i o -
s o a ut no mo .
47
Ma n u a l CT O d e Med i c i n a y Ci r ug a, 8.
a
edi ci n
Farmacologa del sistema simptico y parasimptico (Tabla 13)
MECANISMO DE ACCION INDICACION OBSERVACIONES / EFECTOS SECUNDARIOS
Agentes inhibidores
del flujo simptico
central
Bloqueante
ganglionar
Agentes
que actan en
las terminaciones
nerviosas
perifricas
Agonistas
dopaminrgicos
<Vgent
a-bloqueantes
P-bloqueantes
Clonidina Agonista a2 selectivo
HTA
Deprivacin de morfina
Hipertensin de rebote tras suspensin
brusca, disfuncin sexual, sedacin
Metildopa Agonista a2
HTA en embarazo,
preeclampsia
Anemia hemoltica
Contraindicado en feocromocitoma
Trimetafn
Inhibe el sistema nervioso simptico
y parasimptico
Crisis HTA (diseccin
artica)
Hipotensin postural, sequedad,
impotencia
Guanetidina Bloquea liberacin de NA HTA Hipotensin ortosttica
Bretilio
Bloquea liberacin de NA. Acta sobre
las propiedades elctricas del corazn
Fibrilacin y taquicardias
ventriculares
Adrenalina Agonista a y p
Anafilaxia
(MIR 99- 0 0 , 21 6)
Parada cardaca
Aumento de TA y FC
Broncodilatacin
Noradrenalina
Agonista a y p, (predomina
la vasoconstriccin)
Shock
Hipotensin
Necrosis por extravasacin de la va
Fenilefrina Agonista a, Hipotensin Respuesta vagotnica
Fenilpropanolamina Agonista a, Descongestionante nasal
Isoproterenol
o isoprenalina
Agonista p no selectivo
Bloqueo AV
Bradiarritmias
Acelera la conduccin AV, aumenta el gasto
cardaco
Dobutamina Agonista p, selectivo
Shock cardiognico
IC refractaria
Mayor efecto sobre la contractilidad que
sobre la frecuencia cardaca
Terbutalina,
salbutamol,
orciprenalina,
salmeterol*,
formoterol *
Agonistas P2 selectivos
(broncodilatadores)
Broncoconstriccin (asma
y EPOC)
Efectos p, en dosis mayores
Ritodrine Agonista P2 selectivo Parto prematuro Hiperglucemia, hipopotasemia
Dopamina
Agonista dopaminrgico en dosis
bajas (<2,5 pg/ kg/ min); con
incremento de dosis (5- 20 pg/ kg/ min)
activa los receptores p,; dosis mayores
de 20 pg/ kg/ min estimula
los receptores a
Shock
Insuficiencia renal (aguda),
insuficiencia cardaca,
ascitis refractaria
Los efectos farmacolgicos dependen
de la dosis; en dosis bajas, predomina la
vasodilatacin renal y mesentrica; en
dosis mayores, aumenta el gasto cardaco
Agonista dopaminrgico en dosis
bajas (<2,5 pg/ kg/ min); con
incremento de dosis (5- 20 pg/ kg/ min)
activa los receptores p,; dosis mayores
de 20 pg/ kg/ min estimula
los receptores a
Shock
Insuficiencia renal (aguda),
insuficiencia cardaca,
ascitis refractaria
(receptores P) y aparece vasoconstriccin
(receptores a). Nuseas, vmitos,
taquicardia, cefalea, hipertensin
Bromocriptina Agonista selectivo del receptor D2
Amenorrea- galactorrea
Acromegalia
Inhibe la secrecin de prolactina
Disminuye la secrecin de GH
Lisuride Agonista D2
Parkinson,
hiperprolactinemia
Pergolide Agonista D2 Parkinson
Apomorfina Agonista D2 Induce el vmito
Fenoxibenzamina
Bloqueo a no selectivo,
no competitivo
Feocromocitoma Preparacin de la ciruga
Fentolamina Bloqueo a no selectivo, competitivo Feocromocitoma
Accin rpida y breve (tratamiento
intravenoso)
Urapidil
Bloqueante a, de accin central
y perifrica
Emergencias hipertensivas
Prazosina Bloqueo a, selectivo y competitivo HTA Hipotensin ortosttica
Doxazosina Bloqueo a, selectivo HTA. Prostatismo Accin prolongada
Terazosina Bloqueo a, selectivo HTA. Prostatismo Accin prolongada
Propranolol Bloqueo p no selectivo
HTA, angor, IAM, arritmias,
miocardiopata hiper-
trfica, tembl or esencial,
hipertiroidismo, migraa,
feocromocitoma tras
bloqueo a (MIR 98- 99,233)
Prolonga la supervivencia post- IAM
Lipfilo **
Atenolol Bloqueo p, selectivo HTA, angor, IAM, arritmias
Broncoespasmo
Hidrfilo. Mayor vida media
Tabla 13. Farmacologa del sistema simpaticoadrenal y parasimptico
48
Car di ol og a y ci rug a ca r di o va s cul a r
FRMACO MECANISMO DE ACCIN INDICACIN OBSERVACIONES/ EFECTOS SECUNDARIOS
Pindolol Bloqueo p no selectivo HTA ASI***. Lipfilo
Agentes
8-bloqueantes
Esmolol Bloqueo p, selectivo
Crisis hipertensiva
Taquicardia
supraventricular
Muy breve duracin
Agentes
8-bloqueantes
Metoprolol Bloqueo p, selectivo
Sotalol Bloqueo p, no selectivo
Arritmias (antiarrtmico clase
III)
Hidrfilo
Bloqueantes
Labetalol Antagonista a y p, competitivo HTA; crisis HTA del ACVA ASI*
ayp
Carvedilol Antagonista a y p competitivo HTA, angor, IC**** Accin ms intensa en receptores p
Antagonistas
dopaminrgicos
Metoclopramida
Antagonista dopaminrgico
competitivo
Gastroparesia diabtica
Antiemtico
Marcada accin agonista colinrgica
Favorece el vaciamiento gstrico; aumenta
el tono del esfnter esofgico inferior
Provoca distonas
Agente
colinrgico
Betanecol Agonista de los receptores M2
Retencin urinaria
Gastroparesia diabtica
Agente
colinrgico
Pilocarpina Agonista de los receptores M2 Glaucoma Accin local
Inhibidores de la
acetilcolinesterasa
Fisostigmina
Rivastigmina
Donepezilo
Alzheimer, interrupcin
del bloqueo neuromuscu-
lar tras anestesia general,
tratamiento de la
intoxicacin por agentes
con accin anticolinrgica
central
Penetra en el SNC
Neostigmina
(piridostigmina)
Miastenia gravis Accin perifrica no central
Edrofonio
No penetra en el SNC. Induce a respuesta
vagotnica
Oxibutinina
Tolteronina
Antagonista muscarnico Vejiga hiperactiva
Agentes
anticolinrgicos
Atropina
Inhibicin competitiva de receptores
M, yM2
Bradicardia, bloqueo AV,
crisis colinrgica
Glaucoma (MIR 98- 99, 242). Aumenta
la frecuencia cardaca y favorece
la conduccin AV; disminuye la moti l i dad
y las secreciones gastrointestinales
Agentes
anticolinrgicos
Bromuro de Ipratropio Antagonista muscarnico Asma. EPOC Broncodilatadoranticolinrgico
Agentes
anticolinrgicos
Metilbromuro
de propantelina
Antagonista muscarnico
lcera pptica y sndrome
del intestino irritable
Sndrome anticolinrgico
Agentes
bloqueantes
neuromusculares
no despolarizantes
Tubocurarina
Bloqueo competitivo del receptor
nicotnico muscular
Induccin y manteni -
miento de la relajacin
muscular en anestesia
Hipotensin por bloqueo gangllonar,
liberacin de histamina
Agentes
bloqueantes
neuromusculares
despolarizantes
Succinilcolina
Agonista del receptor nicotnico
muscular que permanece unido al
receptor prolongando la
despolarizacin, y bloqueando as la
placa motora
Relajacin muscular inten-
sa y corta (intervenciones
quirrgicas, manipula-
ciones ortopdicas, intuba-
cin endotraqueal)
Paro cardaco, hipertermia maligna, shock
anafilctico, parlisis prolongada
Agonistas P2 selectivos de accin prolongada.
Los agentes lipfilos se metabolizan en el hgado. Por tanto, la insuficiencia heptica puede prolongar su semivida plasmtica, mientras que la insuficiencia renal prolongar la accin de los
agentes hidrfilos.
Algunos B- bloqueantes poseen actividad B- agonista, denominada "actividad simpatlcomimtica intrnseca" (ASI). Los agentes con actividad agonista parcial (pindolol, alprenolol,
oxprenolol, acebutolol) reducen muy poco la frecuencia cardaca en reposo, pero impiden el aumento de dicha respuesta con el ejercicio. Estos agentes producen menos cambios en los
lpidos, disminuyen el gasto cardaco, la tensin arterial y el consumo de 0 2 por el miocardio. En la actualidad estn en desuso ya que no han demostrado beneficios en el tratamiento
del paciente con cardiopata.
Carvedilol, metaprolol y bisoprolol han demostrado una reduccin del riesgo de muerte o de ingreso hospitalario en pacientes con IC
Tabla 1 3. Farmacologa del sistema simpaticoadrenal y parasimptico (continuacin)
49
Ma n u a l CT O d e Med i c i n a y Ci r ug a, 8.
a
edi ci n
Casos clnicos representativos
Mujer de 78 aos, diagnosticada de cardiopata hipertensiva con funcin sistolica
conservada, que en los ltimos 2 aos ha tenido 3 episodios de fibrilacin paroxs-
tica cardiovertidos elctricamente. Durante este tiempo ha recibido diversos trata-
mientos que incluan algunos de los siguientes frmacos: propafenona, amiodarona,
digoxina, diltiazem y captopril. Actualmente consulta por un cuadro de 2 meses de
evolucin de debilidad general y apata, aadindose en la ltima semana disnea
progresiva hasta ser de pequeos esfuerzos. El ECG muestra fibrilacin auricular con
frecuencia ventricular a 130 Ipm, la Rx de trax cardiomegalia con signos de con-
gestin pulmonar, y el estudio de funcin tiroidea una T4 libre elevada con una TSH
indetectable. Cul de los frmacos utilizados puede ser el responsable del cuadro
que, actualmente, presenta la paciente?
1) Propafenona.
2) Amiodarona.
3) Digoxina.
4) Diltiazem.
5) Captopril.
MIR 00- 01 F, 56; RC: 2
Mujer de 76 aos, con historia de insuficiencia cardaca por cardiopata hipertensi-
va en fibrilacin auricular crnica, que segua tratamiento con enalapril, digoxina,
urosemida y acenocumarol. Consulta por presentar en la ltima semana nuseas e
incremento de la disnea. La exploracin muestra TA de 130/ 80 mmHg, pulso arterial
de 116 Ipm rtmico; en la auscultacin pulmonar se oyen crepitantes en la bases y en
la auscultacin cardaca refuerzo del segundo tono. El ECG muestra una taquicardia
rtmica de QRS estrecho a 116 Ipm. Qu actitud, entre las siguientes, es la ms
adecuada?
1) Suspender anticoagulantes orales.
2) Realizar monitorizacin de Holter.
3) Solicitar niveles de digoxina.
4) Asociar propranolol.
5) Asociar amiodarona.
MIR 99-OOF, 57; RC: 3
Paciente de 62 aos que ha sufrido un infarto de miocardio hace tres meses y que
consulta por palpitaciones. En el estudio con monitorizacin electrocardiogrfica
(Holter) hay frecuentes sstoles prematuras ventriculares. Cul de las siguientes dro-
gas antiarrtmicas est demostrado que disminuye la potencial mortalidad en esta
situacin?
1) Metoprolol.
2) Amiodarona.
3) Lidocana.
4) Encainida.
5) Morizicina.
MIR 99-OOF, 230 ; RC: 1
En un paciente diagnosticado de angina de pecho se inicia tratamiento con mononi-
trato de isosorbide en presentacin "retard", cuyo efecto dura 12 horas. Seale cul
de las siguientes afirmaciones es correcta:
1) Debe administrarse una vez al da.
2) Debe administrarse en caso de dolor.
3) Debe administrarse dos veces al da.
4) Debe administrarse cada 48 horas.
5) Est contraindicado.
MIR 99-OOF, 231 ; RC: 1
Mujer de 68 aos con hipertensin antigua tratada con triamtireno. Hace 15 das le
aaden enalapril para controlar mejor su TA. Acude a Urgencias por debilidad de
miembros inferiores. La exploracin cardiolgica clnica es normal y la TA 150/ 85
mmHg. Una de las siguientes afirmaciones es INCORRECTA. Selela:
1) Es muy probable que las "T" del ECG sean altas y picudas.
2) La infusin de glucosa e insulina probablemente sea til en el tratamiento.
3) Un cierto grado de insuficiencia renal preexistente puede haber jugado un papel
en el establecimiento de su cuadro actual.
4) Muy probablemente, la excrecin de potasio en orina est muy elevada.
5) La paciente, sin tratamiento, es probable que desarrolle una arritmia fatal.
RC: 4
Enferma de 51 aos, sin otros datos de inters, salvo antecedentes de asma bron-
quial. En la actualidad se le detecta hipertensin arterial moderada que es tratada
farmacolgicamente. Tras la administracin de ia primera dosis de uno de los si-
guientes frmacos, presenta un cuadro de broncoconstriccin grave. Seale cul de
ellos puede ser el responsable de dicha reaccin adversa:
1) Hidralacina.
2) Clortalidona.
3) Nifedipino.
4) Propranolol.
5) Captopril.
RC: 4
Cardiologa y ciruga cardiovascular
i
Aspectos esenciales
05.
INSUFICIENCIA CARDIACA
Orientacin
MIR
Se debe comprender los
mecanismos fisiopatolgicos
que subyacen en la
insuficiencia cardaca, y
dado el elevado nmero de
preguntas, hay que centrarse
en el tratamiento, haciendo
hincapi en las medidas
que mejoran o empeoran el
pronstico de los pacientes.
P r e g u n t a s
- MIR 09
- MIR 0 8
- MIR 0 7
- MIR 06
- MIR 05
- MIR 0 4
- MIR 03
- MIR 02
- MIR 01
- MIR 0 0
- MIR 0 0
- MIR 99
- MIR 99
- MIR 98
- MIR 97
10, 5, 6
09, 24, 25
08, 27, 33
07, 252
06, 24, 25, 252
05, 24, 25
04, 20 1 , 20 4, 252
- 03, 1 0 3, 252
02, 43
01, 45
01F, 45, 136
00, 100
00F, 55
- 99, 22, 26
- 98, 1 1 0 , 112
[~~] La insuficiencia cardaca se define como la incapacidad del corazn de mantener un gasto cardaco ade-
cuado para los requerimientos metablicos del paciente, o si para conseguirlo precisa de unas presiones de
llenado anormalmente elevadas.
(~2~j Se pueden diferenciar la insuficiencia cardaca con funcin sistolica depri mi da (sistolica) o con funcin
sistolica conservada (diastlica). En la primera existe un fallo de bomba y es ms frecuente, especialmente
en individuos jvenes. En la segunda, la funcin sistolica es normal , pero la relajacin se encuentra alterada
y provoca la disfuncin.
("3") El principal mecanismo compensador en la insuficiencia cardaca es la activacin neurohormonal de varios
sistemas neuroendocrinos, pero su activacin crnica es deletrea, promueve el deterioro progresivo y em-
peora el pronstico.
[4] El pptido natriurtico cerebral (BNP) tiene uti l i dad diagnstica y pronostica en la insuficiencia cardaca.
Un valor normal o baj o hace muy improbable encontrarse ante un caso de insuficiencia cardaca (elevado
valor predi cti vo negativo).
[~5~j Los grupos farmacolgicos que han probado aumentar la supervivencia de pacientes con insuficiencia car-
daca por disfuncin sistolica son los IECA, ARA II o la asociacin de hidralacina con nitratos (especialmente
en pacientes de raza negra), los p- bloqueantes y los antialdosternicos (espironolactona- eplerrenona) y la
ivabradina ha demostrado di smi nui r la mortal i dad por insuficiencia cardaca, en caso de frecuencia sinusal
por encima de 70 latidos por mi nuto en reposo.
rp~j El empleo de p- bloqueantes e IECA se recomienda en caso de disfuncin sistolica en cualquier clase f un-
ci onal .
("7") Los principales p- bloqueantes que han probado su eficacia en esta situacin son bi soprol ol , metoprol ol y
carvedilol (este ltimo es ot- bloquenate y p- bloqueante). Se deben iniciar cuando el paciente se encuentra
euvolmico en situacin estable.
QTJ La espironolactona en dosis baj a asociada a los IECA puede aumentar la supervivencia en la insuficiencia
cardaca por disfuncin sistolica avanz ada, pero hay que realizar controles peridicos de potasio y evitar su
empleo en la insuficiencia renal importante. Eplerrenona tiene menos riego de produci r ginecomastia do-
lorosa que espironolactona, y es parti cul armente til en i ndi vi duos diabticos o en caso de insuficiencia
cardaca por fal l o sistlico tras el infarto de mi ocardi o.
"9"] Los diurticos son frmacos muy eficaces para el al i vi o sintomtico por la congestin que produce la i nsufi -
ciencia cardaca, pero no se ha demostrado que mej oren la supervivencia.
110) La digoxina tambin es til para aliviar los sntomas pero tampoco aumenta la supervivencia.
QT) Dos medidas que s mej oran el pronstico son el desfibrilador automtico implantable (DAI) y la terapia de
resincronizacin.
El DAI como prevencin primaria en la insuficiencia cardaca sistolica est indicado si la fraccin de eyec-
cin es menor del 35%y a pesar de tratamiento mdico compl eto el paciente persiste en clase funci onal II
o III de la NewYork Heart Association (NYHA).
La terapia de resincronizacin en la insuficiencia cardaca sistolica est indicada si la fraccin de eyeccin
es menor del 35%, existe un QRS ancho, y a pesar de tratamiento mdico compl eto el paciente persiste en
clase funci onal lll- IV de la NYHA. Si el paciente est en buena clase funci onal pero cumpl e los otros cri te-
rios, tambin es eficaz para prevenir el deterioro clnico progresivo.
|1 2 El tratamiento de la insuficiencia cardaca diastlica incluye el control de la frecuencia cardaca para au-
mentar el ti empo diastlico, el empl eo de frmacos con efecto lusotropo (P- bloqueantes o calcioantagonistas
son tiles para ambos obj etivos), diurticos en dosis no muy elevadas cuando exista congestin pul monar
y, por supuesto, corregir la causa.
[TJ] El tratamiento habitual del edema agudo de pulmn con cifras de tensin elevadas incluye el oxgeno, la
morfina, los diurticos de asa y los vasodilatadores (usualmente nitroglicerina). Los inotropos positivos y el
baln de contrapulsacin intraartico pueden ser de uti l i dad en los casos ms graves.
5 1
Ma n u a l CT O d e Med i c i n a y Ci r ug a, 8.
a
edi ci n
5.1 . Concepto 5.2. Fisiopatologa
La i n s u f i c i e n c i a c a r d a c a (I C) a b a r c a t o d o s a q u e l l o s es t a d o s en l os
q u e el c o r a z n n o es c a p a z d e b o m b e a r t o d a l a s a n g r e q u e el o r -
g a n i s m o n ec es i t a e n u n m o m e n t o d a d o o l o h a c e a e x p e n s a s d e
p r e s i o n e s v e n t r i c u l a r e s e l e v a d a s . Es d e c i r , s e c o n s i g u e u n g a s t o
c a r d a c o q u e es i n s u f i c i e n t e p a r a l as n e c e s i d a d e s m et a b l i c a s d el
o r g a n i s m o , o p a r a c o n s e g u i r l o s e n e c e s i t a n p r e s i o n e s d e l l e n a d o
(di as t l i cas ) q u e p u e d e n p r o d u c i r s nt o ma s p o r c o n g es t i n r et r -
g r a d a .
La i n s u f i c i e n c i a c a r d a c a es u n a e n f e r m e d a d c u y a i n c i d e n c i a p a -
r ec e es t a r a u m e n t a n d o en el m u n d o o c c i d e n t a l . P r o b a b l e m e n t e ,
es t o es g r a c i a s a l a m e j o r a d el p r o n s t i co d e l as e n f e r m e d a d e s q u e
l a p r o d u c e n , c o m o l a c a r d i o p a t a i s q u m i c a o l a mi o c a r d i o p a t a
d i l a t a d a . La f r a c c i n d e e y e c c i n d e l v en t r c u l o i z q u i e r d o (FEVI )
es , t r a s l a c l a s e f u n c i o n a l , el m a r c a d o r p r o n s t i co ms i m p o r t a n t e ,
s i e n d o l a m o r t a l i d a d al a o d el 50%e n a q u l l o s q u e s e e n c u e n t r a n
en l a c l a s e I V d e l a New Yo rk Heart As s o c iatio n ( N Y H A ) .
La d ef i n i c i n c l n i c a ms a c t u a l , t a l y c o m o s e d e f i n e p o r l a So c i e-
d a d E u r o p e a d e Ca r d i o l o g a , d el s n d r o m e d e i n s u f i c i e n c i a c a r d a -
c a c o n s i s t e e n l a p r e s e n c i a d e l as s i g u i en t es ca r a ct er s t i ca s en l os
p a c i e n t e s :
S ntomas de I C ( d i s n ea en r ep o s o o d u r a n t e el ej er c i c i o , f a t i g a ,
c a n s a n c i o , h i n c h a z n d e t o b i l l o s ) .
Si gnos de I C ( t a q u i c a r d i a , t a q u i p n e a , es t er t o r es p u l m o n a r e s , d er r a -
m e p l eu r a l , el ev a c i n d e l a pr es i n y u g u l a r v en o s a , e d e m a per i f -
r i c o , h e p a t o m e g a l i a ) .
Evi denc i a obj eti va de un a al terac i n c ard ac a estruc tural o f un-
c i onal del c oraz n en repos o ( c a r d i o m e g a l i a , t er c er r u i d o , s o p l o s
car d aco s , a no ma l a s el ect r ocar di ogr f i cas o en c u a l q u i e r a d e l as
p r u eb a s d e i m a g e n (ecocar di ogr af a, r es o n a n c i a , et c. ), c o n c e n t r a -
c i o n es el ev a d a s d e ppt i dos nat r i ur t i cos ).
Un a c l a s i f i c a c i n d e l a Americ an Heart As s o c iatio n/ Americ an
Co l l ege o f Cardio l o gy m u y u t i l i z a d a en l a a c t u a l i d a d es l a g r a -
d u a c i n e n e s t a d i o s d e l a I C. s t a a p o r t a u n a i d ea e v o l u t i v a d e l a
e n f e r m e d a d , d i f e r e n t e d e l a c l a s i f i c a c i n f u n c i o n a l d e l a i n s u f i -
c i e n c i a c a r d a c a ( N Y H A ) . En es t a c l a s i f i c a c i n s e m a n e j a l a i d ea
d e q u e h a y m u c h o s p a c i e n t e s en r i es g o d e p a d e c e r l a e n f e r m e d a d
en s us f a s es s i n t o mt i c a s y q u e s e p u e d e n e v i t a r o p a l i a r m e d i a n t e
u n a s a d e c u a d a s m e d i d a s d e p r ev en c i n c a r d i o v a s c u l a r . Se e n t i e n -
d e q u e u n p a c i e n t e p u e d e a v a n z a r e n l os es t a d i o s , p e r o n o s e c o n -
t e m p l a l a p o s i b i l i d a d d e " v o l v e r h a c i a a t r s " en l a c l a s i f i c a c i n
( T a b l a 1 4 ) .
ESTADIO A
Con alto riesgo de insuficiencia cardaca. Anomala
estructural o funcional no identificada; sin signos
ni sntomas
ESTADIO B
Enfermedad cardaca estructural desarrollada
claramente en relacin con insuficiencia cardaca,
pero sin signos ni sntomas
ESTADIO C
Insuficiencia cardaca sintomtica asociada
a enfermedad estructural subyacente
ESTADIO D
Enfermedad cardaca estructural avanzada
y sntomas acusados de insuficiencia cardaca
en reposo a pesar de tratamiento
mdico mximo
Tabla 1 4. Graduacin en estadios
de la American Heart Association/'American College of Cardiology
El p r i m er o d e l os event o s q u e m a r c a n l a f i s i opat ol og a es el f a l l o d e c u a l -
q u i er t i p o q u e, c o m o se h a c o m en t a d o , h a ce q u e el gas t o car d aco s ea
i n a d ec u a d o o se el even l as pr es i o nes di as t l i cas par a c o n s eg u i r l o . T o d o
el l o p r o v o c a q u e a p a r ez c a n u n a s er i e d e m o d i f i c a c i o n es en d o c r i n o m e-
t ab l i cas q u e t r at an d e c o m p en s a r el a p o r t e d ef i c i en t e d e s angr e a l os
t ej i do s . Estas al t er aci o nes i n i c i a l m en t e c o n s i g u en m ej o r a r l a perf us i n
t i s ul ar , p er o a l ar go p l a z o d ej a n d e ser b enef i ci o s as y, d e h ec h o , est n
i mp l i c a d a s en el a g r a v a m i en t o d e l a cl ni ca, evol uci n y el pr ons t i co del
pa ci ent e. Ent r e el l as se en c u en t r a n el a u m e n t o d e l as c a t ec o l a mi n a s , l a es -
t i mul aci n del s i s t ema r eni na - a ngi o t ens i na - a l do s t er o na , d e l a va s o pr es i na
( A DH ) , en d o t el i n a , f act or d e necr os i s t u m o r a l , et c. Es t pi ca l a el evaci n
d e l os ppt i dos nat ri urt i cos q u e t r at an d e c o m p en s a r el d et er i o r o m e -
d i a n t e u n ef ect o ant i f i b rt i co y di ur t i co (MI R 0 3 - 0 4 , 2 0 4 ) (Fi gur a 3 4 ) .
Figura 34. Fisiopatologa de la insuficiencia cardaca
5.3. Etiologa
Ex i s t en d i f er en t es c l a s i f i c a c i o n es d e l a i n s u f i c i en c i a car d aca. Se p u e -
d e h a b l a r d e u n a cl as i f i caci n et i ol gi ca c u a n d o se d es c r i b e l a ca us a
p r i m e r a d e l a I C. En o t r o s cas os h a y q u e r ef er i r s e al t i p o d e af ect aci n
f u n c i o n a l p r e d o m i n a n t e (I C s i s t o l i ca o di as t l i ca), a l a cr onol og a d e
l os s nt omas (I C a g u d a o cr ni ca) , a l a l o cal i z aci n a na t mi ca d e l a
di s f unci n (I C i z q u i e r d a o d er ec h a ) o al t i p o d e s nt omas p r e d o m i n a n -
t es (I C ant er gr ada o r et r gr ada). Cl s i ca ment e se d i f er en c i a n t a mb i n
l a I C q u e se p r o d u c e en el c o n t e x t o d e u n gas t o ca r d a co b a j o , f r en t e a
l as d e gas t o ca r d a co el ev a d o ( s i t u a c i o n es h i per di nmi cas ).
IC sistolica vs. IC diastlica
En l a p r i m er a , el o r i g en es u n f a l l o d e l a f unci n cont r ct i l d el m i o -
c a r d i o , c o n di s mi nuci n d el v o l u m e n s i s t l i co y d e l a f r acci n d e
C. isqumica,
cardlomiopatas.etc.
Lesin miocrdica
\
Aumento
requerimiento 0 2
t Postcarga
i Aporte 0 2
a tejidos
(Sntomas
antergrados)
t Retencin
hidrosalina
HIPERTROFIA
APOPTOSIS
FIBROSIS
ACTIVACIN DE SISTEMAS
Neurohormonales
e inflamacin
Renina- angiotensina
aldosterona
Endotelina
ADH
Sistema simptico
I
T Pptidos
natriurticos
t Precarga
(Sntomas
retrgrados)
52
Car di ol og a y ci rug a ca r di o va s cul a r
ey ecci n y, h a b i t u a l m e n t e , di l at aci n v en t r i c u l a r p r o g r es i v a . Las
caus as ms f r ec u en t es s o n l a i s q u em i a mi o cr di ca y l a m i o c a r d i o -
pat a d i l a t a d a . Es l a s i t uaci n ms h a b i t u a l , y el t i p o d e i n s u f i c i en c i a
car d aca en l a q u e t i en en u n a m a y o r u t i l i d a d l a mayo r a d e l os f r-
m a c o s q u e se menci o na r n p o s t er i o r m en t e. F o r m a l m e n t e h a b l a n -
d o , l a I C s i s t o l i ca " p u r a " n o ex i s t e, pues s i em p r e se a c o m p a a d e
di s f unci n di as t l i ca, l u eg o s er a ms c o r r ec t o l l a m a r l a I C s i s t odi as -
t l i ca (si b i en es c i er t o q u e es t e t r mi no n o se u t i l i z a en l a pr ct i ca
cl ni ca, y d es d e u n p u n t o d e vi s t a pedaggi co es m ej o r , s o b r e t o d o ,
m a n t en er l os t r mi nos d e s i s t o l i ca y di as t l i ca).
En l a I C p o r di s f unci n di as t l i ca " p u r a " p r e d o m i n a u n a al t er aci n
d e l a d i s t en s i b i l i d a d mi o cr di ca, p o r l o q u e se p r o d u c e u n a u m e n t o
d e l as p r es i o nes d e l as cmar as car d acas c o n co ns er vaci n d e l a
f unci n s i s t o l i ca (es t e es u n c r i t er i o o b l i g a d o , p o r l o q u e se neces i t a
a l g u n a p r u eb a d e i m a g e n q u e c o n f i r m e l a no r mo f unci n s i s t o l i ca
p a r a p o d er h a b l a r d e I C di as t l i ca). En l os g r u p o s d e m a y o r ed a d
p u ed e l l egar a r epr es ent a r u n p o r c en t a j e m u y i m p o r t a n t e d e l as I C
(h as t a el 4 0 %) . Caus as f r ec u en t es d e di s f unci n di as t l i ca s o n l a
h i p er t r o f i a v en t r i c u l a r i z q u i er d a ( p o r H T A o mi ocar di opat a h i p er -
t r f i ca) y l a i s q u em i a mi ocr di ca, y t amb i n ot r as c o m o p er i c a r d i t i s
c o n s t r i c t i v a , t a p o n a m i e n t o car d aco , mi ocar di opat a r es t r i ct i va , et c.
En l a a c t u a l i d a d l a t en d en c i a es a a b a n d o n a r l a d en o mi n a c i n I C
s i s t o l i ca f r ent e a I C di as t l i ca en f a v o r d e I C c o n f unci n s i s t o l i ca
d e p r i m i d a (FEVI d e p r i m i d a ) f r ent e I C c o n f unci n s i s t o l i ca p r es er v a -
d a (FEVI c o n s er v a d a ) ( T ab l a 1 5 ) .
IC con FEVI deprimida ICcon FEVI conservada
Prevalencia Mayor
Menor
(aumenta en ancianos)
FEVI < 50 % >50 %
Dilatacin de Vi S No
Hipertrofia de VI Escasa Frecuente
Tratamiento
Diurticos (no demostraron
mejorar el pronstico)
IECA, ARA II
o hidralacina+nitratos
p- bloqueantes
Espironolactona, eplerrenona
Considerar digoxina, DAI yTRC
Evitar verapamilo, diltiazem
y antiarrtmicos (salvo amiodarona)
Ivabradina (FC > 70)
p- bloqueantes
Verapamilo o diltiazem
Manejo cuidadoso
de precarga y postcarga
(diurticos
y vasodilatadores)
Etiologas
habituales
Cardiopata isqumica
Cardiomiopata dilatada
Valvulopatas
Miocardiopata hipertrfica
Miocardiopata restrictiva
Hipertensin y diabetes
Miocarditis Enfermedad pericrdica
Tabla 15.Diferencias entre la insuficiencia cardaca
con funcin sistolica deprimida frente a conservada
IC aguda vs. IC crnica
El i nf a r t o a g u d o d e m i o c a r d i o y sus c o m p l i c a c i o n es mecni cas s on
el p a r a d i g m a d e l a i ns uf i ci enci a car d aca a gud a . En st a se p r o d u c e
u n a u m e n t o b r u s c o d e l a pr ecar ga, d e l a po s car ga o una di s mi nuci n
m u y m a r c a d a d e l a mas a d e m i o c a r d i o f u n c i o n a n t e q u e p u ed en p r o -
vo ca r el f a l l o car d aco. En es t os cas os p r e d o m i n a n l os s nt omas d e
conges t i n p u l m o n a r o d e b a j o gas t o (l os edema s , s al vo el p u l m o n a r ,
t a r d a n ms t i e m p o en des ar r ol l ar s e) o u n a co mb i naci n d e a m b o s .
La I C cr ni ca es l a f o r m a ms c o m n d e es t a e n f e r m e d a d . Los p a -
ci ent es se en c u en t r a n en u n a s i t uaci n ms o m e n o s es t a b l e, c o n
u n a l i mi t aci n v a r i a b l e d e s u c a p a c i d a d f u n c i o n a l . G e n e r a l m e n t e
e x p e r i m e n t a n " r e a g u d i z a c i o n e s " d u r a n t e su ev o l uci n, b i en p o r el
d et er i o r o p r o g r es i v o d e l a f unci n mi o cr di ca o p o r l a c o n c u r r e n c i a
d e f a ct o r es d es en c a d en a n t es ( a l g uno s d e l os ms f r ec u en t es s o n l a
p r es en c i a d e u n a i nf ecci n c o n c o m i t a n t e , el a b a n d o n o o l a m a l a
r eal i z aci n d el t r a t a m i en t o p r es c r i t o o l a r eal i z aci n d e u n a d i et a
c o n a l t o c o n t e n i d o d e s al o el e m p l e o d e a n t i i n f l a m a t o r i o s ) .
IC de gasto baj o vs. IC de gasto elevado
La f o r m a ms f r ec u en t e d e I C es l a q u e se a s o ci a a gas t o car d aco
d i s m i n u i d o ( a u n q u e ex i s t en a m p l i a s v a r i a c i o n es s egn el es t a d o d e
co mp ens a ci n d el p a c i en t e) . Si n e m b a r g o , en d et er m i n a d a s en f er -
m ed a d es q u e c o n d i c i o n a n u n es t a d o h i per di nmi co , se p u e d e p r o -
d u c i r el c u a d r o d e I C en p r es en c i a d e u n gas t o car d aco el ev a d o
( a u n q u e i n s u f i c i en t e pa r a l as n ec es i d a d es en es e m o m e n t o d el o r -
g a n i s m o ) . Las caus as ms f r ec u en t es d e I C s ec u n d a r i a a t r a s t o r n o s
c i r c u l a t o r i o s d e gas t o el ev a d o es t n r es u mi d a s en l a T a b l a 1 6 ( MI R
0 7 - 0 8 , 3 3 ; MI R 9 7 - 9 8 , 1 1 0 ) .
GASTO CARDACO DISMINUIDO GASTO CARDACO ELEVADO
Cardiopata isqumica Enfermedad de Paget seo
Cardiomiopatas Beri- beri (dficit de tiamina)
Valvulopatas Fstulas arteriovenosas
Pericardiopatas Hipertiroldismo
Anemia
Embarazo
Anafilaxia
Sepsis
Insuficiencia heptica
Tabla 1 6. Tipos de insuficiencia cardaca segn el gasto cardaco
IC derecha vs. IC izquierda
Esta cl as i f i caci n h a c e r ef er en c i a a l os s nt omas d er i v a d o s d el f a l l o
p r e d o m i n a n t e d e u n o d e l os d o s vent r cul os ( s o b r e t o d o en r el aci n
c o n l a conges t i n r et r gr ada): conges t i n p u l m o n a r en l a i z q u i er d a
y h ept i ca, es pl cni ca y en ex t r em i d a d es i nf er i o r es en l a d er ec h a . Si
c o m p a r t e a m b o s f a l l o s se d e n o m i n a I C b i v en t r i c u l a r ( T a b l a 1 7 ).
IZQUIERDA DERECHA
SNTOMAS DEBIDOS A BAJO GASTO (ANTERGRADOS)
Signos de hipoperfusin tisular
perifrica (supone una disminucin
del aporte de oxgeno y nutrientes a
los tej idos): oliguria, astenia, debilidad,
confusin, insomnio, prdida
de memoria, etc., llegando incluso
al shock cardiognico y fracaso
multiorgnico
Son poco frecuentes los sntomas
de hipoperfusin pulmonar.
Hipotensin arterial.
SNTOMAS DEBIDOS A LA CONGESTIN DE LOS TEJIDOS (RETRGRADOS)
Congestin pulmonar: disnea, disnea
paroxstica nocturna, ortopnea,
edema agudo de pulmn
Acumulo de sangre en las venas
sistmicas: edemas perifricos que
dej an fvea a la presin,
hepatomegalia dolorosa, astitis,
derrame pleural, enteropata
con prdida de protenas, oliguria
EXPLORACIN FSICA
Crepitantes inspiratorios, sibilancias
(asma cardaco), esputo rosado, ri tmo
de galope 3R, 4R, pulso alternante,
disminucin de la presin arterial
diferencial, PCP elevada (valores
normales hasta 12- 14 mmHg)
Ingurgitacin yugular, refluj o
hepatoyugular, hepatomegalia,
PVC elevada (valores normales
hasta 8- 10 mmHg)
Tabla 1 7. Caractersticas clnicas de la insuficiencia cardaca
53
Ma n u a l CT O d e Med i c i n a y Ci r ug a, 8.
a
edi ci n
En c o n d i c i o n e s n o r m a l es , el f l u j o s angu neo q u e ex p u l s a el vent r -
c u l o d e r e c h o ( VD) at r avi es a el r b ol p u l m o n a r a b aj a pr es i n p o r l a
ex i s t en c i a d e u n g r a d i en t e t r a n s p u l m o n a r d e u n o s 5- 7 m m H g :
G r a d i en t e t r a n s p u l m o n a r (GT P) =
= pr es i n ar t er i al p u l m o n a r m e d i a ( PA Pm: n o r m a l 1 4 - 2 0 m m H g ) -
- pr es i n c a p i l a r p u l m o n a r (PCP: n o r m a l 6 - 1 4 m m H g )
C u a n d o a p a r ec e di s f unci n s i s t o l i ca o di as t l i ca del vent r cul o i z -
q u i e r d o se el ev a n l as p r es i o nes d e l l en a d o i z q u i er d a s (l a PCP), p o r
l o q u e h a d e a u m en t a r l a P A P m pa r a m a n t en er es e G T P q u e p er m i t a
el a d e c u a d o l l en a d o i z q u i e r d o (h i per t ens i n p u l m o n a r : H T P " p a s i -
v a ") . Se c o n s i d er a h i per t ens i n p u l m o n a r (H T P) a l a p r es en c i a d e
u n a P A P m c o n v a l o r es s u p er i o r es a 2 5 m m H g .
Si l a di s f unci n v en t r i c u l a r i z q u i er d a se m a n t i en e, l a el eva ci n s os -
t en i d a d e l a PCP pr eci s a d e u n i n c r e m e n t o en l a P A P m p o r m ec a n i s -
m o s " r ea c t i v o s " pa r a m a n t en er el G T P: vas ocons t r i cci n a r t er i o l a r
( r ever s i b l e c o n v a s o d i l a t a d o r es ) , y c a m b i o s anat omopat ol gi cos (r e-
m o d e l a d o v a s c u l a r c o n h i p er t r o f i a d e l a m e d i a y f i b r o s i s i n t i m a l , n o
r ever s i b l es c o n v a s o d i l a t a d o r es ) .
El V D s uf r e es e a u m e n t o d e p o s c a r g a q u e s u p o n e l a H T P p r o g r e s i -
v a , p o r l o q u e se d i l a t a en l a m e d i d a d e l o q u e t o l e r a n l as f i b r a s d e
s u p a r e d y el p e r i c a r d i o ( o r i g i n a n d o c o n f r e c u e n c i a i n s u f i c i en c i a s
v a l v u l a r es p u l m o n a r y/ o t r i cus p dea), a b o m b a el t a b i q u e i n t er v en -
t r i c u l a r h a c i a l a i z q u i e r d a o r i g i n a n d o u n a d i s mi n u c i n d e g a s t o
c a r d a c o q u e f a c i l i t a l a i s q u e m i a d e l a p a r ed d el V D q u e f o m e n t a
u n m a y o r g r a d o d e di s f unci n, l l e v a n d o a m a y o r d e t e r i o r o d el
g a s t o c a r d a c o .
H a b i t u a l m e n t e l a H T P p r ec a p i l a r s u p o n e u n m e c a n i s m o d e d ef ens a
f r en t e al e d e m a p u l m o n a r , p u es t o q u e l a di s mi nuci n d el gas t o d el
V D q u e p r o d u c e r ed u c e el a p o r t e d e s angr e a l os ca p i l a r es p u l m o -
nar es . O t r o s f a ct o r es p r o t ec t o r es s o n el en g r a s a m i en t o d e l a b a r r e-
r a a l v eo l o i n t er s t i c i a l y u n a u m e n t o d el d r en a j e l i nf t i co i nt er s t i ci a l
p u l m o n a r .
Si n e m b a r g o , l a H T P en l as car di o pat as i z q u i e r d a s p r o d u c e d et e-
r i o r o d e cl a s e f u n c i o n a l y u n e m p e o r a m i e n t o d el pr o n s t i co y d el
r e s u l t a d o d e l as i n t e r v e n c i o n e s q ui r r gi cas c o r r ec t o r a s d el d e -
f e c t o (e i n c l u s o d el t r a s p l a n t e c a r d a c o ) . A d em s , en es t e l t i mo
c a s o p u e d e s er i n c l u s o c a u s a d e c o n t r a i n d i c a c i n d el m i s m o .
El t r a t a m i e n t o d e l a H T P s e c u n d a r i a a ca r di o pa t a i z q u i e r d a es
el d e l a p r o p i a ca r d i o p a t a i z q u i e r d a q u e l a p r o d u c e , p u e s t o q u e
l os f r ma c o s v a s o d i l a t a d o r e s s el ec t i v o s en l a h i per t ens i n a r t e-
r i a l p u l m o n a r i di o pt i ca n o h a n d e m o s t r a d o s er ef i c a c es : p r o s t a -
c i c l i n a i n t r a v e n o s a ( e p o p r o s t e n o l , q u e p u e d e i n c l u s o e m p e o r a r
el pr o n s t i co en es t e c a s o ) , d e r i v a d o s d e p r o s t a c i c l i n a i n h a l a d o s
(l opr os t ) o s u b c u t n eo s ( t r ep r o s t i n i l ) , x i d o n t r i co i n h a l a d o , i n -
h i b i d o r e s d e l a f o s f o d i es t er a s a - 5 ( s i l d e n a f i l o , c o n r es u l t a d o s p r o -
m e t e d o r e s p e r o a n p e n d i e n t e s d e c o n f i r m a c i n ) o a n t a g o n i s t a s
d el r e c e p t o r d e e n d o t e l i n a ( b o s e n t a n , d a r us ent n - es p ec f i c o d el
r e c e p t o r ET A - , q u e n o m e j o r a n ni l os s nt o ma s ni el pr o n s t i co ) .
5.4. Clnica
Si el c o r a z n n o es c a p a z d e b o m b e a r el s u f i c i en t e v o l u m e n d e s a n -
gr e, a p a r e c e n d o s t i p o s d e s nt omas : l os d e r i v a d o s d el d e f i c i e n t e
a p o r t e d e s a n g r e a l os t ej i d o s y l os s e c u n d a r i o s a l a s o b r ec a r g a r et r -
g r a d a d e l q ui dos ( Fi gur a 3 5 ) .
La d i s n ea es el s nt oma ms f r e c u e n t e d e l a i n s u f i c i e n c i a ca r d a ca y
se d e b e a l a a c u m u l a c i n d e l q ui do en el i n t er s t i c i o p u l m o n a r , q u e
d i f i c u l t a l a di s t ens i n d e l os p u l m o n e s ( MI R 0 3 - 0 4 , 2 5 2 ) . La d i s n ea
a p a r ec e c o m o c o n s e c u e n c i a d e l a el ev a c i n d e l a pr es i n v en o s a y
c a p i l a r p u l m o n a r e s , y al p r i n c i p i o a p a r ec e c o n es f u er z o s i m p o r t a n t e s
(cl as e f u n c i o n a l I d e l a N Y H A ) , n e c e s i t a n d o p r o g r e s i v a m e n t e m e -
no s es f u er z o f s i co p a r a q u e a p a r ez c a (cl as es f u n c i o n a l e s l l - l l l d e l a
N Y H A ) , h as t a q u e en f as es f i n a l es a p a r ec e d i s n ea i n c l u s o en r ep o s o
(cl as e f u n c i o n a l I V d e l a N Y H A ) .
La o r t o p n e a o d i s n ea q u e se mu es t r a al a d o p t a r el decb i t o a p a r ec e
ms t a r d e q u e l a d i s n ea d e es f u er z o , y se d eb e a l a r edi s t r i b uci n d e
l q ui do d es d e l as ex t r em i d a d es i nf er i o r es y el a b d o m e n h a c i a el t r ax ,
y al d e s p l a z a m i e n t o d el d i a f r a g m a .
Figura 35. Clnica de la insuficiencia cardaca congestiva
Las cr i s i s d e d i s n ea par ox s t i ca n o c t u r n a c o n s i s t en en cr i s i s epi s di cas
d e d i s n ea y t os q u e d es p i er t a n al p a c i en t e p o r l a n o c h e y q u e se s uel en
a l i v i a r al s ent ar s e s o b r e l a c a m a o p o n er s e en p i e. C u a n d o en es t e c u a -
d r o a p a r ec en s i b i l a n c i a s se d e n o m i n a " a s m a c a r d i a l " .
El e d e m a a g u d o d e p u l m n es u n c u a d r o q u e a p a r ec e c u a n d o l a
a c u m u l a c i n d e l q ui do en el i n t er s t i c i o p u l m o n a r es t a n i m p o r t a n t e
q u e se ex t r a v a s a l q ui do a l os a l v eo l o s p u l m o n a r e s , c u r s a n d o c o n
d i s n ea y o r t o p n e a i nt ens a s . Est e c u a d r o p u e d e s er m o r t a l si n o se
t r a t a c o n r a p i d e z .
O t r o s s nt omas a p a r ec en d e b i d o a l a a c u m u l a c i n d e l q ui dos p o r
i n s u f i c i en c i a d el vent r cul o d e r e c h o , c o m o e d e m a s en l as p i er n a s
y z o n a s d ec l i v es , d o l o r en el h i p o c o n d r i o d e r e c h o ( p o r conges t i n
h ept i ca), s ens aci n d e p l e n i t u d gs t r i ca e h i n c h a z n y d o l o r a b d o -
m i n a l es , o i n c l u s o ma l a b s o r ci n i n t es t i n a l c o n ent er opat a p i er d ep r o -
t e nas d e b i d o a u n e d e m a d e l a p a r ed d el t u b o d i g es t i v o (si b i e n es t o
54
Car di ol og a y ci rug a ca r di o va s cul a r
l t i mo es i n f r ec u en t e y a p a r ec e n i ca men t e en f as es a v a n z a d a s d e l a
e n f e r m e d a d ) .
Por h i poper f us i n per i f r i ca p u e d e p r o d u c i r s e d e b i l i d a d m u s c u l a r y
f at i ga, i m p o t e n c i a y o t r o s s nt omas . Por h i poper f us i n c er eb r a l p u e -
d e ex i s t i r conf us i n, di s mi nuci n d e l a m e m o r i a y d e l a c a p a c i d a d d e
co ncent r a ci n, a n s i ed a d , i n s o m n i o , cef a l ea , et c. La r es pi r aci n c cl i ca,
per i di ca o d e Ch eyne- St o k es co ns i s t e en l a a l t er n a n c i a d e p er i o d o s d e
a p n ea c o n p er i o d o s d e h i per vent i l aci n e h i p o c a p n i a , y p a r ec e q u e se
p r o d u c e p o r u n a di s mi nuci n d e l a s en s i b i l i d a d d el c en t r o r es p i r a t o r i o
al C 0 2 s ec u n d a r i a a l a h i poper f us i n c er eb r a l , s i en d o u n d a t o d e m a l
pr ons t i co.
5.5. Exploracin fsica
La pr es i n a r t er i a l p u e d e s er n o r m a l si l a s i t uaci n h em o d i n m i c a
es t c o m p e n s a d a , p e r o c o n c i er t a f r e c u e n c i a l a s i s t o l i c a es t d i s m i -
n u i d a ( p o r r ed u c c i n d e v o l u m e n s i s t l i co) y l a di as t l i ca e l e v a d a
( p o r v a s o c o n s t r i c c i n a r t er i a l c o n a u m e n t o d e l as r es i s t en c i a s p e r i -
f r i cas ), p o r l o q u e l a pr es i n d e p u l s o o d i f e r e n c i a l p u e d e es t ar d i s -
m i n u i d a . En ca s o s d e r ea g u d i z a c i n , p u e d e h a b er u n a h i po t ens i n
a r t er i a l i m p o r t a n t e , l o q u e c o n f i e r e u n p e o r pr o n s t i co . El p u l s o en
g r a d o s a v a n z a d o s p u e d e s er a l t e r n a n t e ( MI R 9 8 - 9 9 , 2 6 ) .
En l a i ns pecci n p u e d e n s er ev i d en t es l a c i a n o s i s , l a d i a f o r es i s , l a
t a q u i p n e a y l os s i g no s d e h i poper f us i n per i f r i ca ( f r i a l d a d , c i a n o -
si s a cr a , o l i g u r i a , et c. ) j u n t o c o n a l g u n o s d a t o s p r o d u c i d o s p o r l a
conges t i n s i s t mi ca: pr es i n v en o s a y u g u l a r el ev a d a , e d e m a s en
m i e m b r o s i n f er i o r es , i c t er i c i a ( p o r conges t i n e h i p o x i a h ept i ca),
et ct er a.
En l os p a ci ent es c o n l a e n f e r m e d a d m u y e v o l u c i o n a d a p u e d e ser
m u y ev i d en t e l a ema ci a ci n ( c a q u ex i a car d aca), q u e se h a p u es t o
en r el aci n c o n l a pr o ducci n d e c i t o c i n a s (T N F), mal ab s o r ci n p o r
conges t i n a b d o m i n a l y ent er opat a pi er depr ot e nas .
En l a pal paci n p u e d e a p r eci a r s e t a q u i c a r d i a ( f r ec u en t em en t e arr t -
m i c a p o r l a p r es en c i a d e FA ), p u l s o a l t er n a n t e, h ep a t o m eg a l i a (ms
r ar a l a es p l en o m eg a l i a ) , as ci t i s , ed em a s c o n f vea en m i e m b r o s i n -
f er i o r es , et ct er a.
En l a a u s c u l t a c i n c a r d a c a s e p u e d e n e s c u c h a r 3 R y 4 R, p o r l o
q u e l o s r u i d o s c a r d a c o s a d q u i e r e n u n a ca r a ct er s t i ca a g r u p a -
c i n q u e s e d e n o m i n a g a l o p e , s o b r e t o d o e n l os es t a d i o s ms
a v a n z a d o s o e n f as es d e r ea g u d i z a c i n . A s i m i s m o , d e p e n d i e n -
d o d e l a e n f e r m e d a d d e b a s e, p u e d e n e s c u c h a r s e d i f er en t es s o -
p l o s , d e l os c u a l es l os ms f r e c u e n t e s s o n el d e i n s u f i c i e n c i a
m i t r a l ( en f as es f i n a l es , i n d e p e n d i e n t e m e n t e d e l a c a u s a i n i c i a l ,
p u e d e es t ar p r e s e n t e p o r d i l a t a c i n d e l a n i l l o m i t r a l ) y el d e
i n s u f i c i e n c i a t r i cus p dea ( s e c u n d a r i o a h i per t ens i n p u l m o n a r
p o s t c a p i l a r r et r gr ada y d i l a t a c i n d el a n i l l o t r i cus p d eo ) . En
l a a u s c u l t a c i n p u l m o n a r d e s t a c a n l os es t er t o r es c r e p i t a n t e s
h m ed o s i n s p i r a t o r i o s , a u n q u e es t e d a t o p u e d e es t ar t o t a l m e n -
t e a u s e n t e d u r a n t e g r a n p a r t e d e l a ev o l u c i n d el p a c i e n t e , y
f r e c u e n t e m e n t e s l o a p a r e c e d u r a n t e l as r e a g u d i z a c i o n e s . En
o c a s i o n e s s e e s c u c h a n s i b i l a n c i a s m u y m a r c a d a s , q u e p u e d e n
d i f i c u l t a r el d i a g n s t i c o i n i c i a l ( a s m a c a r d i a l ) . T a m b i n p u e d e
o b s er v a r s e a u s e n c i a d e v en t i l a c i n en r el a c i n c o n d e r r a m e
p l e u r a l ( q u e, c u a n d o es u n i l a t e r a l , es ms f r e c u e n t e en el l a d o
d e r e c h o ) ( MI R 0 8 - 0 9 , 2 4 ) . L os p a c i e n t e s c o n i n s u f i c i e n c i a c a r -
d a c a p u e d e n t e n e r a r r i t m i a s , c o m o f i b r i l a ci n a u r i c u l a r y a r r i t -
m i a s v e n t r i c u l a r e s . La m u e r t e s b i t a ( s o b r e t o d o p o r a r r i t m i a s
v e n t r i c u l a r e s ) es r e s p o n s a b l e d e ca s i l a m i t a d d e l as m u e r t e s d e
p a c i e n t e s c o n i n s u f i c i e n c i a c a r d a c a .
5.6. Pruebas compl ementari as
En el E C C p u ed e h a b er d a t o s i nes pec f i cos , c o m o a l t er a c i o n es d e l a
r epol ar i z aci n, b l o q u e o s d e r a m a , t a q u i c a r d i a s i nus a l u ot r as a r r i t m i a s ,
s i gno s d e h i p er t r o f i a v en t r i c u l a r , et ct er a.
La radi ograf a (Rx) de trax p u ed e m o s t r a r c a r d i o m e g a l i a y s i gno s
d e h i per t ens i n v en o s a p u l m o n a r , c o m o r edi s t r i b uci n v a s cu l a r , s i g-
no s d e e d e m a p e r i b r o n q u i a l , p er i v a s c u l a r y a l v eo l a r , d er r a m e p l eu r a l o
i n t er c i s u r a l , et c. En el e d e m a a g u d o d e p u l m n a p a r ec e u n pat r n d e
i n f i l t r a d o a l v eo l a r d i f u s o p er i h i l i a r b i l a t er a l en "al as d e m a r i p o s a " (MI R
0 0 - 0 1 F, 4 5 ) .
Se d eb e h a cer u n a ecocar di ogr af a a t o d o s l os p a c i en t es c o n cl ni ca
s u g er en t e d e i n s u f i c i en c i a car d aca ( p r i m er ep i s o d i o ) , pues f r ec u en t e-
m en t e d i a g n o s t i c a l a et i ol og a y a p o r t a d a t o s t i l es p a r a el pr ons t i co
(Fi gur a 3 6 ) .
Figura 36. Radiologa del edema agudo de pulmn (EAP): infiltrados
alveolares en "alas de mariposa"
En l a ecocardi ograf a se d eb en i nves t i gar anomal as es t r uct ur a l es
car d acas g l o b a l es o s egment a r i a s r es po ns ab l es d e l a i n s u f i c i en c i a , as
c o m o d et er m i n a r l a f unci n s i s t o l i ca g l o b a l m ed i a n t e l a es t i maci n d e l a
FEVI . La p r es enci a d e anomal as en l a cont r acci n s eg men t a r i a es m u y
car act er s t i ca d e l os p a ci ent es en l os q u e l a et i ol og a es i s q umi ca. O t r o s
dat o s q u e se o b s er v a n c o n f r ec u en c i a s o n l a di l at aci n y a u m e n t o d e l a
es f er i ci d a d d e l os vent r cul os (s ob r e t o d o el i z q u i er d o ) , i n s u f i c i en c i a s
mi t r a l y t r i cs pi de s ecund a r i a s a l a di l at aci n d e l os a n i l l o s y di s t i nt o s
dat o s d ep en d i en t es d e l a et i ol og a (s ever a h i p er t r o f i a en pa ci ent es c o n
H T A , a n eu r i s ma s en a l g u n o s p a ci ent es c o n I A M p r ev i o , et c. ).
La fu nc in dias tl ic a p u ed e ser i n v es t i g a d a m e d i a n t e di ver s as t cni cas
d e ecocar di ogr af a- Doppl er , s i en d o l a ms h a b i t u a l el anl i s i s d el f l u j o
d e l l en a d o m i t r a l , q u e en c o n d i c i o n e s f i s i ol gi cas m u es t r a u n a p r i m e r a
o n d a c o i n c i d e n t e c o n el l l en a d o v en t r i c u l a r r pi do y di s t as i s ( o n d a
E) y u n a s eg u n d a o n d a t el edi as t l i ca c o i n c i d e n t e c o n l a co nt r acci n
a u r i c u l a r ( o n d a A ) , p o r t a n t o , a us ent e en l a f i b r i l aci n a u r i c u l a r . En i n -
d i v i d u o s s anos l a o n d a E es m a y o r q u e l a A p o r l o q u e l a r el aci n E/ A es
m a y o r d e 1 . A l d et er i o r a r s e l a f unci n di as t l i ca (pat r n d e al t er aci n
d e l a r el aj aci n) d i s m i n u y e l a o n d a E y a u m e n t a l a o n d a A (r el aci n E/
A < 1 ) al d ep en d er ms el l l en a d o d e l a cont r i b uci n a u r i c u l a r .
55
Ma n u a l CT O d e Med i c i n a y Ci r ug a, 8.
a
edi ci n
En s i t u a c i o n es d e f a l l o di as t l i co ms g r a v e p u e d e n a p a r ec er o t r o s p a -
t r o nes en l os q u e l a o n d a E v u e l v e a s er m a y o r q u e l a A , s i en d o a veces
p r ec i s o r ea l i z a r m a n i o b r a s a d i c i o n a l es ( Val s al va, es t u d i o s c o n D o p p l e r
t i s u l a r . . . ) pa r a d i s t i n g u i r l o s d el pat r n n o r m a l . Son l os l l a m a d o s p a-
trn p s eu do no rmal ( m o d er a d a al t er aci n di as t l i ca) y p atrn res tric tivo
(grave al t er aci n di as t l i ca).
Basal
Patrn
normal
Relajacin Patrn Patrn
alterada pseudonormal restrictivo
Maniobra de Valsava
Figura 37. Patrones de fl uj o Doppler a travs de la vlvula mitral
en situacin basal y tras realizar la maniobra de Valsalva
La c ar di or r es on an c i a magnti c a p u e d e d et ec t a r l as a l t er a c i o n es m o r -
f ol gi cas c o n m a y o r pr eci s i n q u e l a eco car di o gr af a, y p e r m i t e l a
es t i ma ci n d e m a s a , v o l m en es y FEVI c o n l a mx i ma e x a c t i t u d . La
ventri cul ograf a i sotpi ca p u e d e a p o r t a r d a t o s d e di s f unci n s i s t o l i c a
y v o l m en es .
La h ip o natremia d i l u c i o n a l f r e c u e n t e m e n t e es u n a mani f es t aci n t a r -
d a d e l a i n s u f i c i en c i a car d aca, y p o r l o t a n t o s u el e a s o ci a r s e a m a l
pr ons t i co, a u n q u e p u e d e ser s ec u n d a r i a al t r a t a m i en t o c o n di ur t i cos
p o r l o q u e d eb e v a l o r a r s e en s i t uaci n d e e u v o l e m i a . La a n e m i a es f r e-
c u en t e en f as es a v a n z a d a s y se a s o ci a a p eo r es t a d o f u n c i o n a l y m a y o r
m o r t a l i d a d , p o r l o q u e se i nves t i ga el ev en t u a l b en ef i c i o d e t r a t a r l a
c o n d er i v a d o s d e l a er i t r o p o y et i n a o h i er r o , si b i en podr a a s o ci a r u n
i n c r e m e n t o en l os f en meno s t r o mb o emb l i co s . La el eva ci n d e l as
t r o p o n i n a s i n d i c a necr o s i s c el u l a r p o r i s q u em i a , c o n l l ev a u n p eo r p r o -
ns t i co, o i n d i c a l a p r es en c i a d e m i o c a r d i t i s ( MI R 0 9 - 1 0 , 5 ).
El p p tido natriu rtic o c erebral (BNP) t i en e u t i l i d a d di agns t i ca y pr o -
ns t i ca en l a I C. Los ppt i dos nat r i ur t i cos p r i n c i p a l es s o n el ppt i do
nat r i ur t i co a u r i c u l a r (atrial natriu retic p ep tide, ANP) y el c er eb r a l (brain
natriu retic p ep tide, BNP). El A N P se l i b er a en r es pues t a a s o b r ec a r g a
d e s o d i o o a di s t ens i n a u r i c u l a r y p r o d u c e ex cr eci n d e s o d i o y a gua
( i n h i b e l a r eab s or ci n en t b ul o p r o x i m a l ) y vas odi l at aci n a r t er i o l a r y
v en o s a ( a n t a g o n l z a n d o l os ef ect o s d e l a a n g i o t en s i n a I I , v a s o p r es i n a y
es t i mul aci n s i mpt i ca), d i s m i n u y e n d o , p o r t a n t o , l as r es i s t enci as vas -
cul ar es per i f r i cas . El BN P es m u y s i mi l a r , p er o se s i nt et i z a en cl ul as
mi ocr di cas v en t r i c u l a r es en r es pues t a al a u m e n t o d e pr es i n di as t l i ca
i n t r a v en t r i c u l a r . Un v a l o r n o r m a l o b a j o en u n p a c i en t e n o t r a t a d o p r e-
v i a m en t e h a ce m u y i m p r o b a b l e q u e l a caus a d e s us s nt omas ( f u n d a -
m e n t a l m e n t e l a di s nea) sea l a i n s u f i c i en c i a car d aca (MI R 0 5 - 0 6 , 2 5 ) . En
cl ni ca se p u ed e r eal i z ar s u det er mi naci n d i r ec t a o l a del N T - p r o BN P ,
c o n u n a v i d a m e d i a m a y o r y, p o r t a n t o , ms es t ab l e en su m e d i d a . Ci er -
t as s i t u a c i o n es c o m o el s ex o f e m e n i n o , l a i n s u f i c i en c i a r ena l , l a EPOC,
l a e m b o l i a p u l m o n a r o l a ed a d a v a n z a d a p u e d e n el evar l os ni vel es d e
BN P, as c o m o l a o b es i d a d p u ed e d i s m i n u i r sus ni vel es ( T ab l a 1 8 ) .
5.7. Tratami ento
El t r a t a m i en t o d e l a i n s u f i c i en c i a car d aca i n c l u y e c o m o m e d i d a s i n i -
ci a l es l a co r r ecci n d e l a ca us a s u b y a c en t e, si es p o s i b l e ( I A M, e n f e r m e -
d a d v a l v u l a r , p er i c a r d i t i s c o n s t r i c t i v a , et c. ) y/ o d e l os d es en c a d en a n t es
(cr i s i s h i p er t en s i v a , a r r i t m i a s , i nf ecci n, a n e m i a , et c. ). La p r es en c i a d e
d es en c a d en a n t es es m u y f r ec u en t e en l os p a c i en t es c o n I C d i a g n o s t i c a -
d a p r ev i a m en t e r ea g u d i z a d a y es u n a s p ec t o m u y i m p o r t a n t e, d e b i d o
a q u e c o n s eg u i r es t a b l ecer u n d es en c a d en a n t e y t r a t a r l o es u n a s p ec t o
q u e p u e d e m ej o r a r el pr ons t i co d e l os p a c i en t es c o n I C. ( MI R 0 8 - 0 9 ,
2 5 ; MI R 0 7 - 0 8 , 2 7 ; MI R 0 6 - 0 7 , 2 5 2 ; MI R 0 2 - 0 3 , 2 5 2 ; MI R 9 7 - 9 8 , 1 1 2 ) .
Se r ec o m i en d a n l as s i gui ent es medi das teraputicas generales r el a ci o na -
das c o n el ement o s educa ci o na l es y d e c o n o c i m i en t o d e su en f er med a d :
I ns t r ui r al p a c i en t e pa r a q u e t o m e p a r t e a c t i v a en su t r a t a m i en t o e
i ns i s t i r en l a i m p o r t a n c i a d el c u m p l i m i e n t o t er aput i co. Se l e p u ed e
ens ear pa r a q u e m o d i f i q u e el t r a t a m i en t o , s o b r e t o d o l a do s i s d e
di ur t i cos en r el aci n c o n s u es t a d o d e v o l e m i a .
Res t r i cci n en l a i nges t a d e s al . Res t r i cci n d e l a i nges t a d e l q ui dos a
m en o s d e 1 ,5- 2 litros/ da en paci ent es gr aves o c o n h i p o n a t r em i a .
L i m i t a r el c o n s u m o d e a l c o h o l a 1 0 - 2 0 g/ da ( a b s o l u t o si ex i s t e m i o -
car di opat a enl i ca).
En per s o na s o b es a s ( I MC >3 0 ) c o n v i e n e r e c o m e n d a r l a pr di da d e
pes o , p er o n o d e b e a co ns ej a r s e d e f o r m a g en er a l a l os p a c i en t es ,
pues l a a n o r ex i a y c a q u ex i a car d acas s o n p r o b l em a s f r ec u en t es .
De b e r ec o m en d a r s e d ej a r d e f u m a r . La va cuna ci n a n t i g r i p a l y c o n -
t r a el n e u m o c o c o se cons i der ar n en a us enci a d e c o n t r a i n d i c a c i o n es .
Se a c o n s ej a u n a a c t i v i d a d f s i ca m o d e r a d a a d a p t a d a a l a s i t uaci n
f u n c i o n a l , d i a r i a y r egul a r en t o d o s l os p a c i en t es .
Se d e b e i nves t i ga r y t r at ar l a a p n ea / h i p o p n ea d el s ueo si est p r e-
s ent e.
DEMOGRFICAS CLNICAS ECG FUNCIONALES LABORATORIO IMAGEN
Edad Hipotensin Taquicardia ventricular
Reduccin del consumo
pico de oxgeno
Elevacin marcada
de BNP/ NT- Pro BNP
Disminucin de la FEVI
Etiologa
isqumica
Clase funcional avanzada QRSancho
Reduccin en la prueba
de marcha de 6 min
Hiponatremia
Aumento de los volmenes
ventriculares
Antecedente
de muerte sbita
Hospitalizaciones por IC Hipertrofia ventricular Elevacin de troponinas
Patrn restrictivo del llenado
mitral
Insuficiencia
renal
Taquicardia Fibrilacin auricular
Elevacin de marcadores
neurohumorales
Hipertensin pulmonar
Anemia
Disminucin del ndice
cardaco
Diabetes
Tabla 1 8. Principales condiciones asociadas con mal pronstico en pacientes con insuficiencia cardaca
56
Car di ol og a y ci r ug a ca r di o va s cul a r
Es c o n v en i en t e i nves t i gar y t r at ar l os p r o b l ema s depr es i vo s as oci ados .
D e b e n evi t ar s e, s a l v o c i r c u n s t a n c i a s es peci a l es , l os a n t i i n f l a m a t o -
r i os n o es t er o i d eo s y l os i n h i b i d o r es d e l a C O X- 2 , l os c o r t i c o i d es ,
l os ant i ar r t mi cos d e cl as e I, l os c a l c i o a n t a g o n i s t a s c o m o v e r a p a m i -
l o , d i l t i a z e m o n i f e d i p i n o , l os a n t i d ep r es i v o s t r i c cl i cos y l as s al es d e
l i t i o .
En c u a n t o al t r a t a m i en t o es pec f i co d e l a I C es t a b l ec i d a , l os p r i n c i p i o s
f u n d a m en t a l es s o n :
Prevenc i n del deteri oro de la funci n card aca. En l a I C se p r o d u -
ce u n es t a d o d e act i vaci n d e d i f er en t es s i s t emas n e u r o h u m o r a l e s
q u e i n t en t a n r es t a b l ecer l a a d ec u a d a per f us i n d e l os t ej i d o s p er o
d es en c a d en a n ef ect o s del et r eos a l a r g o p l a z o . Los a v a n c es ms
i m p o r t a n t es en el t r a t a m i en t o d e l os p a c i en t es c o n I C en l os l t i mos
aos se h a n c o n c e n t r a d o en l a ut i l i z aci n d e f r macos q u e a nt a go -
n i z a n es t os s i s t emas (ej e r en i n a - a n g i o t en s i n a - a l d o s t er o n a , s i s t ema
s i mpt i co, et c. ) (Fi gur a 3 8 ) .
TRATAMIENTO SINTOMTICO
IECA
ARA II
B- bloqueantes
Diurticos
Digoxina
Nitratos
Hidralacina
Espironolactona
Disfuncin
sintomtica 1. cardaca 1. cardaca grave
Tx. cardaco
PREVENCIN DETERIORO
IECA
p- bloqueantes
Ivabradina ?
FASES AVANZADAS
Espironolactona
Resincronizacin cardaca
Asistencias ventriculares
Figura 38. Esquema evolutivo del tratamiento de la insuficiencia cardaca
I EC A: al ser v a s o d i l a t a d o r es m i x t o s (ar t er i al y v en o s o ) d i s m i n u -
y en l a p r ec a r g a y l a p o s c a r g a , y f a v o r ec en el a u m e n t o d el gas t o
car d aco en el co r az n i n s u f i c i en t e.
Su u s o se a s o c i a a mej o r a d e l a c l a s e f u n c i o n a l . V a r i o s e s t u -
d i o s h a n d e m o s t r a d o a u m e n t o d e l a s u p e r v i v e n c i a ( e n a l a p r i l ,
c a p t o p r i l , r a m i p r i l , et c. ) , t a n t o en l os p a c i en t es c o n I C d e
et i ol og a i s q u mi c a c o m o en l os p a c i e n t e s c o n m i o c a r d i o -
pat a d e o t r a et i ol og a en f as e d e d i l a t a c i n . Por o t r a p a r t e,
d i s m i n u y e n l a pr o gr es i n a I C d e l os p a c i en t es as i nt o mt i -
c o s c o n d i s f unci n v e n t r i c u l a r i z q u i e r d a . So n f r ma c o s q u e
p u e d e n r e d u c i r l a i n c i d e n c i a d e ev en t o s ( m u e r t e , I A M o a c -
c i d e n t e c e r e b r o v a s c u l a r , I C y c o m p l i c a c i o n e s r e l a c i o n a d a s
c o n l a d i a b et es ) en i n d i v i d u o s c o n a l t o r i es g o d e e n f e r m e d a d
c a r d i o v a s c u l a r , ef ec t o q u e es ms e v i d e n t e en l os p a c i en t es
d i a b t i co s ( MI R 0 0 - 0 1 , 4 5 ) .
P- bl oqueantes: j u n t o c o n l os I ECA y l a e s p i r o n o l a c t o n a c o n s -
t i t u y e n l os p i l a r es d el t r a t a m i e n t o a c t u a l d e l os p a c i en t es c o n
I C. Va r i o s es t u d i o s h a n d e m o s t r a d o q u e m e j o r a n l a FEVI , l a
cl a s e f u n c i o n a l , d i s m i n u y e n l as h o s p i t a l i z a c i o n e s y a u m e n -
t a n l a s u p e r v i v e n c i a d e l os p a c i en t es c o n I C ( r ed u c en t a n t o l a
m u e r t e s b i t a c o m o l a p r o d u c i d a p o r pr ogr es i n d e l a I C). Los
f r ma co s d e l os q u e ex i s t en d a t o s c o n c l u y e n t e s s o n el c a r v e d i -
l o l (el ms e s t u d i a d o y e m p l e a d o ) , el m e t o p r o l o l , el b i s o p r o l o l
y el n e b i v o l o l . H a y q u e i n i c i a r el t r a t a m i e n t o c o n d o s i s b aj as
p a r a i r i ncr ement nd o l a s d e f o r m a l en t a , y a q u e al s er f r -
m a c o s i n o t r o p o s n eg a t i v o s , p u e d e n p r o d u c i r i n i c i a l m e n t e u n
e m p e o r a m i e n t o d e l a i n s u f i c i e n c i a ca r d a ca ( MI R 0 3 - 0 4 , 2 0 1 ) .
Su e m p l e o es t a d m i t i d o en t o d a s l as cl as es f u n c i o n a l e s d e l a
N Y H A (I a I V) c o n l a c o n d i c i n d e q u e el p a c i e n t e s e e n c u e n -
t r e eu v o l m i c o , a s p ec t o q u e en m u c h o s cas o s se c o n s i g u e c o n
el t r a t a m i e n t o c o n c o m i t a n t e c o n di ur t i cos ( MI R 0 5 - 0 6 , 2 4 ) .
- Es pi ronol ac tona: es u n di ur t i co a h o r r a d o r d e p o t a s i o q u e ac-
t a en el t b ul o di s t al y c o l ec t o r a n t a g o n i z a n d o a l a a l d o s t er o n a .
En l os p a c i en t es c o n I C s u a cci n b en ef i c i o s a n o es p o r s u ef ect o
di ur t i co s i n o p o r el a n t a g o n i s m o d e l os ef ect o s del et r eos d e n i -
vel es el ev a d o s d e a l d o s t er o n a : f i b r o s i s v a s cul a r , act i vaci n s i m -
pt i ca, r educci n d e l a d i s t en s i b i l i d a d a r t er i a l , i n c r e m e n t o del
s o d i o c o r p o r a l . Su us o en dos i s b aj as h a d e m o s t r a d o a u m en t a r
l a s u p er v i v en c i a , d i s m i n u y e n d o t a n t o l a m o r t a l i d a d t o t a l c o m o
l a m u er t e s b i t a en p a c i en t es en cl as e f u n c i o n a l a v a n z a d a d e l a
N Y H A (I I I y I V).
N o d eb e em p l ea r s e si l os v a l o r es d e c r ea t i n i n a s o n s u p er i o r es a
2 , 5 mg/ d l o l os ni vel es d e p o t a s i o es t n p o r e n c i m a d e 5 mEq / l
p o r el r i es go d e h i p er p o t a s em i a ( MI R 0 0 - 0 1 F, 1 3 6 ) . La epl er r e-
n o n a ( i n h i b i d o r ms s el ec t i v o d e l a a l d o s t er o n a ) h a d e m o s t r a d o
a u m en t a r l a s u p er v i v en c i a en p a c i en t es q u e h a n s u f r i d o u n I A M
y p r es en t a n u n a FEVI < 4 0 % y cl ni ca d e I C o d i a b et es c o m e n -
z a n d o en l os p r i m er o s d as t r as u n i nf a r t o d e m i o c a r d i o .
En p a c i en t es c o n a c ep t a b l e cl as e f u n c i o n a l (cl as e II N Y H A ) , l a
ep l er r en o n a p a r ec e ser t i l p a r a l a di s mi nuci n d el endp o int
c o m b i n a d o d e m o r t a l i d a d c a r d i o v a s c u l a r o i ngr es o s p o r r ea g u -
di z aci n d e l a I C.
- Antagoni stas de los receptores de la angi otensi na II (ARA II): en
p a ci ent es c o n I C n o s o n ms ef i caces q u e l os I ECA , p o r l o q u e se
r es er van pa r a l os q u e t i en en i n t o l er a n c i a a l os m i s m o s (paci ent es
c o n t os , e d e m a angi oneur t i co, l eu c o p en i a , et c. ).
P u ed e s er r a z o n a b l e a s o c i a r l o s a l os I ECA si el p a c i e n t e p er -
s i s t e en m a l a cl a s e f u n c i o n a l a p es a r d el t r a t a m i e n t o c o m p l e t o
( i n c l u i d o el p - b l o q u ea n t e) c o m o a l t e r n a t i v a a l a e s p i r o n o l a c -
t o n a .
- Otr os frmacos: a c t u a l m en t e ex i s t en n u m er o s a s l neas d e i n -
ves t i gaci n d e f r macos q u e a n t a g o n i z a n s i s t emas n e u r o h u m o -
r al es a c t i v a d o s en el c o n t e x t o d e l a I C, si b i e n , h as t a el m o m e n t o
a c t u a l n o h a y d a t o s q u e a v a l en l a ut i l i z aci n g en er a l d e n i n g u n o
d e el l o s . M u c h o s d e el l o s y a se h a n c o m e n t a d o en el Cap t ul o d e
Frmac o s en c ardio l o ga (vas e Cap t ul o 4 ) .
Reduc c i n del trabaj o card aco: reducci n de la prec arga y de la
postcarga. A l g u n o s d e l os f r macos q u e act an a es t e n i v el y a s e
h a n c o m e n t a d o en l a s ecci n p r ev i a ( c o m o l os I ECA o A RA I I ).
- Reduc c i n de la postcarga: a pa r t e d e l os I ECA y A RA I I , l a h i -
d r a l a c i n a en c o mb i n a c i n c o n ni t r a t o s es u n a a l t er n a t i v a ef i ca z
a st os en p a c i en t es i n t o l er a n t es , y a q u e es t a c o mb i n a c i n t a m -
b i n h a d e m o s t r a d o a u m e n t a r l a s u p er v i v en c i a , s o b r e t o d o en
p a ci ent es d e r a z a negr a , y en el l o s m e j o r a n el pr ons t i co, aa-
d i d o s al t r a t a m i en t o c o n I ECA y P- b l oq ueant es en p a c i en t es q u e
per s i s t en s i nt omt i cos .
- Reduc c i n de la prec arga: l os di ur t i cos ej er c en u n ef ec t o
b en ef i c i o s o al r ed u c i r l a p r ec a r g a y l os s nt omas d e conges t i n
p u l m o n a r y s i s t mi ca, p o r l o q u e s o n e x t r e m a d a m e n t e t i l es en
s i t u a c i o n es d e d es co mp ens a ci n. Si n e m b a r g o , n o se h a d e m o s -
t r a d o q u e a u m e n t e n l a s u p er v i v en c i a (a ex cepci n d e l a es p i -
r o n o l a c t o n a , p er o n o p o r sus ef ect o s di ur t i cos c o m o ya se h a
m e n c i o n a d o p r ev i a m en t e) . La t o r a s em i d a h a d e m o s t r a d o po s eer
ef ect o s ant i f i b r t i cos en m o d e l o s ex p er i m en t a l es .
H a y q u e t en er p r es ent e q u e u n us o ex c es i v o d e es t os f r macos
p u e d e ex a c er b a r l a s ens aci n d e a s t eni a p o r di s mi nuci n d el
gas t o car d aco (al r ed u c i r d e f o r m a ex c es i v a l a p r ec a r g a neces a -
r i a pa r a m a n t en er l a c u r v a d e pr es i n- vol umen, Fr ank - St ar l i ng,
57
Ma n u a l CT O d e Med i c i n a y Ci r ug a, 8.
a
edi ci n
en su l uga r pt i mo) y p r o d u c i r t r a s t o r no s h i dr oel ect r ol t i cos ( h i -
p o p o t a s em i a e h i p o n a t r em i a ) ( MI R 0 5 - 0 6 , 2 5 2 ) . Los ni t r a t o s (va-
s o d i l a t a d o r es d e p r e d o m i n i o v en o s o ) t amb i n m e j o r a n l os s nt o-
ma s d e conges t i n p u l m o n a r p o r r ed u c i r l a p r ec a r g a s i n ef ec t o
d e m o s t r a d o s o b r e l a s u p er v i v en c i a .
- Reduc c i n de la f r ec uen c i a c ard ac a. La f r e c u e n c i a c a r d a -
ca el ev a d a es u n f a c t o r d e r i es g o , t a n t o en i n d i v i d u o s s a no s
c o m o en p a c i en t es c o r o n a r i o s o c o n i n s u f i c i e n c i a ca r d a ca
c o n f u n ci n s i s t o l i c a d e p r i m i d a . Red u c i r l a f r e c u e n c i a c a r d a -
c a p r o d u c e u n a d i s m i n u c i n en el t r a b a j o c a r d a c o , e x p l i c a n -
d o p a r t e d e l os ef ec t o s b e n e f i c i o s o s d e l os p - b l o q u ea n t es en l a
i n s u f i c i e n c i a c a r d a c a . Re c i e n t e m e n t e se h a e v a l u a d o el ef ec -
t o d e l a r ed u c c i n d e l a f r e c u e n c i a c a r d a c a s i n u s a l a d i c i o n a l
a l a c o n s e g u i d a c o n l os p - b l o q u ea n t es m e d i a n t e el e m p l e o
d e i v a b r a d i n a , b l o q u e a d o r s el ec t i v o d e l a c o r r i e n t e l f en el
n o d u l o s i n u s a l , en p a c i en t es c o n f r e c u e n c i a s i n u s a l s u p e r i o r
a 7 0 l a t i d o s p o r m i n u t o , c o n f r a cci n d e ey ec c i n p o r d e b a j o
d el 3 5 %en c l a s e f u n c i o n a l l l - I V, h a b i n d o s e d e m o s t r a d o c o n
el f r ma c o u n a d i s mi n u c i n en l as h o s p i t a l i z a c i o n e s y en l a
m o r t a l i d a d p o r i n s u f i c i e n c i a ca r d a ca f r en t e a p l a c e b o .
I nc remento de la contracti l i dad mi ocrdi ca:
- La di gox i n a s e h a e m p l e a d o c l s i c a m en t e en l a c o m b i n a c i n
d e f i b r i l a ci n a u r i c u l a r e i n s u f i c i e n c i a c a r d a c a s i n ex i s t i r
en s a y o s c l n i c o s q u e p r u e b e n s u e f i c a c i a en t r mi no s d e s u -
p e r v i v e n c i a . T a m p o c o h a d e m o s t r a d o m e j o r a r l a s u p e r v i v e n -
c i a en r i t m o s i n u s a l , p e r o s r e d u c e l a n e c e s i d a d d e h o s p i t a -
l i z a ci n p o r i n s u f i c i e n c i a c a r d a c a ( MI R 0 1 - 0 2 , 4 3 ) . N o s e
d e b e u t i l i z a r ( s a l v o si el p a c i e n t e n ec es i t a c o n t r o l d e l a f r e -
c u e n c i a c a r d a c a p o r FA ) en l os p a c i en t es c o n I C y f r a c c i n
d e ey ec c i n p r es er v a d a . Se c r ee q u e , en p a r t e, l os ef ec t o s
b e n e f i c i o s o s d e l a d i g o x i n a p u e d e n es t ar en r el a ci n c o n el
i n c r e m e n t o d el t o n o v a g a l q u e p r o d u c e , y a q u e l os n i v el es
q u e s o n t i l es en el t r a t a m i e n t o ( en t r e 0 , 6 y 1 ,2 p g / m l ) es t n
ms r e l a c i o n a d o s c o n es t e e f e c t o q u e c o n el a u m e n t o d e l a
c o n t r a c t i l i d a d .
- Las ami n as s i mpati c omi mti c as , d o p a m i n a y d o b u t a m i n a
p u e d e n u t i l i z a r s e d u r a n t e a l g u n o s d as en s i t u a c i o n e s d e r e-
a g u d i z a c i n q u e n o r e s p o n d e n al t r a t a m i e n t o c o n v e n c i o n a l .
La i b o p a m i n a es u n a n l o g o d e l a d o p a m i n a q u e s e a d m i -
n i s t r a p o r v a o r a l y q u e , a u n q u e a l i v i a s nt o ma s , t a m b i n
e m p e o r a el p r o n s t i co d e l os p a c i en t es c o n I C, p o r l o q u e n o
s e e m p l e a .
Los i nhi bi dores de la fosfodi esterasa III t a m p o c o h a n d e m o s t r a -
d o u n a mej or a p r o n o s t i c a en l a i n s u f i c i en c i a car d aca.
- El l evos i mendn, a g en t e s en s i b i l i z a n t e al c a l c i o en l as m i o f i b r i -
l l as , p u e d e s er u n a a l t er n a t i v a a l as a m i n a s s i mpa t i co mi mt i ca s
en l as d e s c o m p e n s a c i o n e s q u e p r ec i s en s o p o r t e i n o t r o p o .
Prevenc i n de l a muerte sbi ta y res i nc roni z ac i n. Los a n t i a -
r r t mi cos , en g en er a l , es t n c o n t r a i n d i c a d o s en p a c i en t es c o n I C
p o r di s f unci n s i s t o l i c a d el vent r cul o i z q u i e r d o . C u a n d o es t os
p a c i en t es t i e n e n a r r i t m i a s p u e d e n e m p l e a r s e l a a m i o d a r o n a o d o -
f e t i l i d e ( ef ec t o n e u t r o s o b r e l a m o r t a l i d a d ) y, s o b r e t o d o , l os ls-
b l o q u e a n t e s (mej or a en l a s u p er v i v en c i a ) , a u n q u e c o m o y a se h a
c o m e n t a d o p r e v i a m e n t e , s u us o v a m u c h o ms al l d e s u ef ec t o
ant i ar r t mi co.
El d e s f i b r i l a d o r a ut o mt i co mpl a nt a b l e ( DA I ) s e h a c o n v e r t i d o en
u n d i s p o s i t i v o m u y u t i l i z a d o en l os p a c i en t es c o n a l t o r i es g o d e
m u e r t e s b i t a, e s p e c i a l m e n t e en l a car di o pat a i s q umi ca . Se h a
d e i n d i c a r u n d e s f i b r i l a d o r en l a I C a p a c i en t es r ec u p er a d o s d e
u n a p a r a d a ca r d a ca ( p r ev enci n s ec u n d a r i a ) , a l os q u e p r es en t a n
s nt omas ( h a b i t u a l m e n t e s n c o p e o pr es nco pe) en r el aci n c o n
a r r i t m i a s v en t r i c u l a r es , y a p a c i en t es c o n di s f unci n s i s t o l i c a d e
o r i g e n i s q umi co a l os q u e s e i n d u c e n t a q u i c a r d i a s v en t r i c u l a r es
en u n e s t u d i o el ect r of i s i ol gi co. Est a c e p t a d o s u e m p l e o c o m o
p r ev en c i n p r i m a r i a en p a c i en t es c o n g r a v e di s f unci n v e n t r i c u -
l ar (FEVI < 3 5 %) y cl a s e f u n c i o n a l l l - l l l d e l a N Y H A a pes ar d e
t r a t a m i e n t o m d i c o p t i mo . En c l a s e f u n c i o n a l I p u e d e es t ar i n -
d i c a d o si l a FEVI es m e n o r d el 3 0 %p e r o s o l a m e n t e si l a et i ol og a
d el f a l l o v e n t r i c u l a r es i s q umi ca .
La t er a p i a d e r es i ncr o ni z a ci n c a r d a c a (T RC) t r a t a d e p a l i a r l a
a s i ncr o n a m ec n i c a q u e a c o n t e c e en u n p o r c e n t a j e e l e v a d o d e
p a c i en t es c o n di s f unci n s i s t o l i c a a v a n z a d a , q u e m u e s t r a n u n
Q RS a n c h o ( g e n e r a l m e n t e p o r b l o q u e o d e r a m a i z q u i e r d a s e-
c u n d a r i o a f i b r o s i s d el s i s t em a d e c o n d u c c i n d el VI e n f e r m o ) ,
r es p o n s a b l e d e u n a m a r c a d a i n e f i c i e n c i a en l a c o n t r a c c i n v e n -
t r i c u l a r . Se b a s a en l a ut i l i z aci n d e u n m a r c a p a s o s q u e e s t i m u -
l a a m b o s vent r cul o s d e f o r m a s i mul t nea , i n t e n t a n d o m a n t e n e r
u n a s i n er g i a en l a c o n t r a c c i n d e l as p a r ed es d el V I , y p o r t a n t o
o b t e n e r u n b o m b e o ms e f e c t i v o . Es t o se c o n s i g u e m e d i a n t e l a
c o l o c a c i n d e u n a s onda- cat t er d e es t i mul a ci n en el pex d el
V D y o t r o en el e p i c a r d i o l a t er a l o p o s t er o l a t er a l d el V I , g e n e r a l -
m e n t e a t r avs d el s i s t ema v e n o s o c o r o n a r i o . Est i n d i c a d a en l os
p a c i en t es c o n di s f unci n v e n t r i c u l a r s ev er a (FEVI < 3 5 %) en f as es
a v a n z a d a s d e l a e n f e r m e d a d (cl as e f u n c i o n a l l l l - I V) a pes a r d e u n
a d e c u a d o t r a t a m i e n t o m d i c o y c o n a s i ncr o n a d e m o s t r a d a ( Q RS
a n c h o s u p e r i o r a 1 2 0 m s , e s p e c i a l m e n t e si s e t r a t a d e u n BCRI
o d e m o s t r a d a en l a eco ca r d i o gr a f a y, e s p e c i a l m e n t e , en r i t m o
s i n u s a l ) . Est a t er a p i a h a e v i d e n c i a d o m e j o r a r l a s u p e r v i v e n c i a , l a
c l a s e f u n c i o n a l , l a t o l e r a n c i a al e j e r c i c i o y l a c a l i d a d d e v i d a d e
l os p a c i en t es c u a n d o es t i n d i c a d o .
D a d o q u e l a i n d i c a c i n d e D A I y d e T RC s e s o l a p a c o n f r e c u e n -
c i a , l a t e n d e n c i a a c t u a l es a i m p l a n t a r u n D A I c o n c a p a c i d a d d e
a p l i c a r T RC. Re c i e n t e m e n t e se h a p u b l i c a d o u n en s a y o cl n i co
c o m p a r a n d o el i m p l a n t e d e u n D A I s i m p l e ( m o n o c a m e r a l ) f r en t e
a u n D A I - r e s i n c r o n i z a d o r en p a c i en t es c o n FEVI < 3 0 %, Q RS
m a y o r d e 1 3 0 m s y b u e n a c l a s e f u n c i o n a l ( cl a s e I I d e l a N Y H A
p a r a l a et i ol og a n o i s q umi ca y c l a s e I o I I d e l a N Y H A p a r a l a
i s q umi ca ) , c o n r es u l t a d o p o s i t i v o f a v o r a b l e al D A I - r e s i n c r o n i -
z a d o r p a r a p r e v e n i r l os e p i s o d i o s d e i n s u f i c i e n c i a c a r d a c a y el
d e t e r i o r o p r o g r e s i v o , m e j o r a n d o a d em s l a f r a cci n d e ey ec c i n
en es o s p a c i en t es , e s p e c i a l m e n t e c u a n d o el Q RS es m u y a n c h o
( m a y o r d e l 5 0 ms ) ( Fi g ur a 3 9 ) .
Figura 39. Dispositivo de resincronizacin cardaca
Car di ol og a y ci r ug a ca r di o va s cul a r
Tratami ento de la di sfunci n di astl i ca. La I C c o n f r acci n d e ey ec -
ci n n o r m a l s i n q u e h a y a val vul opat a ni ot r as car di opat as q u e l a
e x p l i q u e n , se a t r i b u y e a u n a al t er aci n d e l a f unci n di as t l i ca y,
p o r l o t a n t o , l as a c c i o n es t er aput i cas h a n d e i r e n c a m i n a d a s a m e -
j o r a r el l l en a d o v en t r i c u l a r (f unci n di as t l i ca).
RECUERDA
En la IC sistolica: p- bloqueantes + espironolactona + lECA/ hidralacina-
nitratos. Otros: ARA II y digoxina. No administrar verapamilo o diltiaz em
En la IC diastlica: p- bloqueantes + verapamilo o di l ti az em. NO AD-
MINISTRAR digoxina (salvo FA). Hay que tener cui dado con los vaso-
dilatadores y diurticos.
C o n v i e n e q u e l a f r ec u en c i a car d aca n o s ea m u y al t a, i n t en t a n d o
q u e se m a n t e n g a ent r e 6 0 - 9 0 l a t i do s p o r m i n u t o .
C u a n d o l a f unci n di as t l i ca se en c u en t r a a l t er a d a , l a cont r i b uci n
a u r i c u l a r al l l en a d o v en t r i c u l a r c o b r a m a y o r i m p o r t a n c i a , p o r l o q u e
es t i l t r at ar l a f i b r i l aci n a u r i c u l a r i n t en t a n d o m a n t en er al p a c i en t e
en r i t m o s i nus al el m a y o r t i e m p o p o s i b l e.
C u a n d o es n ec es a r i o i m p l a n t a r l es a es t os p a c i en t es u n ma r c a p a s o s ,
es c o n v e n i e n t e q u e es t e s ea s ec u en c i a l ( b i c a mer a l ) pa r a m a n t en er
l a s i ncr on a a u r i c u l o v en t r i c u l a r .
H a y dos t i pos d e f r macos q u e p u ed en mej o r a r l a r el aj aci n del m i o -
c a r d i o vent r i cul a r (ef ect o l us o t r o po ) p o r d i s m i n u i r l a concent r aci n d e
c a l c i o i nt r acel ul ar , y q u e p u ed en es t ar i nd i ca d o s en l a I C c o n FEVI
pr es er vada: l os ant agoni s t as del ca l ci o b r a d i ca r d i z a nt es ( v er a p a mi l o y
d i l t i a z em q ue, s i n em b a r g o , est n c o n t r a i n d i c a d o s si ex i s t e di s f unci n
s i s t ol i ca) (MI R 0 2 - 0 3 , 1 0 3 ) y l os p- b l oq ueant es . Estos f r macos t i enen
ef ect o a nt i a ngi no s o , h ec h o r el evant e si se co ns i der a q u e l a al t er aci n
d e l a f unci n di as t l i ca se d eb e en o cas i o nes a i s q u emi a mi ocr di ca.
Los A RA II (candesart n) podr an co nt r i b ui r a una r educci n en el nmer o
de h os pi t al i z aci ones , as c o m o l os I ECA q u e t amb i n podr an ut i l i z ar s e.
En l os p a c i en t es c o n di s f unci n di as t l i ca n o es c o n v e n i e n t e q u e
el t r a t a m i en t o c o n di ur t i cos y v a s o d i l a t a d o r es s ea m u y i n t en s i v o ,
pues es n ec es a r i o m a n t en er u n a p r ec a r g a a d ec u a d a pa r a q u e el gas -
t o ca r d a co n o d i s m i n u y a ( MI R 9 9 - OOF, 5 5 ) .
Anti coagul aci n en la i nsufi c i enc i a card aca. En l os p a c i en t es c o n
i n s u f i c i en c i a car d aca p u e d e es t ar i n d i c a d o el t r a t a m i en t o a n t i c o a -
g u l a n t e, es p ec i a l m en t e si el e n f e r m o t i en e f i b r i l aci n a u r i c u l a r ,
t r o m b o en aur cul a o vent r cul o, o a n t ec ed en t e d e e m b o l i a .
Estrategi as futuras en el tratami ento de la i ns uf i c i enc i a c ard ac a.
La t er a p i a gni ca y l a i nt r o ducci n d e m i o b l a s t o s o cl ul as m a d r es
en el m i o c a r d i o , c o n l a i nt enci n d e r eg en er a r el m s c u l o d a a d o ,
es u n a l nea d e i nves t i gaci n a t r a c t i v a en m a r c h a en l a a c t u a l i d a d .
T a m b i n s o n l os d i s p o s i t i v o s d e a s i s t en c i a v en t r i c u l a r .
5.8. Tratami ento del edema agudo
de pulmn de ori gen cardiognico
El e d e m a p u l m o n a r car di o gni co es u n a u r g en c i a mdi ca, s i en d o n ec e-
s ar i o m a n t en er u n a moni t or i z aci n c u i d a d o s a d e l a pr es i n a r t er i a l , d e
l a f r ec u en c i a car d aca y d e l a di ur es i s y, si es p o s i b l e, d e l a pr es i n d e
l os vas os p u l m o n a r e s m e d i a n t e u n cat t er d e Swa n - G a n z . Es n ec es a r i o
i ns t a ur a r r pi dament e t r a t a m i en t o .
La I C c o n FEVI d e p r i m i d a es l a s u b y a c en t e c o n ms f r ec u en c i a en l os
cas os d e e d e m a a g u d o d e p u l m n d e o r i g en car d aco. En es t e cas o , el
t r a t a m i en t o i n c l u y e:
O x g en o a a l t o f l u j o . Vent i l aci n mec n i c a ( n o i n v a s i v a o i nva s i va )
si es p r ec i s o .
Co l o c a r al pa ci ent e s ent ado, si es p o s i b l e c o n l as pi er nas c o l g a n d o .
El s ul f a t o d e m o r f i n a m e j o r a l os s nt omas , t a n t o p o r su ef ec t o v a s o -
d i l a t a d o r c o m o p o r su ef ec t o s ed a nt e a n i v el c en t r a l .
D e b e n em p l ea r s e di ur t i cos p o t en t es c o m o l a f u r o s em i d a , q u e t i en e
t amb i n u n ef ec t o v a s o d i l a t a d o r ( MI R 0 9 - 1 0 , 6 ).
C u a n d o l a PA n o est b aj a (PA S >9 0 - 1 0 0 m m H g ) d e b e n u t i l i z a r s e
v a s o d i l a t a d o r es . Suel e u t i l i z a r s e l a n i t r o g l i c er i n a p o r v a i n t r a v en o -
sa, p er o en a l g u n o s cas os c o m o el e d e m a p u l m o n a r s ec u n d a r i o a
i n s u f i c i en c i a m i t r a l o ar t i ca a g u d a s se p r ef i er en o t r o s ms p o t en t es
y c o n m a y o r ef ec t o s o b r e l as ar t er i as c o m o el n i t r o p r u s i a t o i n t r a v e-
n o s o , f r ma co q u e d eb e s i em p r e u t i l i z a r s e en el c o n t e x t o d e u n a
u n i d a d d e c u i d a d o s i n t en s i v o s y c o n moni t or i z aci n i n v a s i v a d e l a
pr es i n ar t er i al d el p a c i en t e.
Puede em p l ea r s e al gn f r ma co i n o t r o p o p o s i t i v o i n t r a v en o s o c o m o
l a d o p a m i n a , l a d o b u t a m i n a o el l evo s i mendn.
El b al n d e cont r apul s aci n ar t i co p u e d e ser ti l en a l g u n o s cas os ,
es p ec i a l m en t e c u a n d o l a pr es i n a r t er i a l es b a j a .
Pu ed en u t i l i z a r s e ot r as m ed i d a s f ar macol gi cas en cas os c o n c r e -
tos; es i m p o r t a n t e des t acar q u e si l a car di opat a s u b y a c en t e es u n a
e n f e r m e d a d c o n f a l l o di as t l i co p u r o , c o m o l a es t enos i s m i t r a l o
l a mi ocar di opat a h i per t r f i ca o b s t r u c t i v a , y el d es en c a d en a n t e del
e d e m a a g u d o d e p ul m n es l a en t r a d a en f i b r i l aci n a u r i c u l a r c o n
r es pues t a v en t r i c u l a r r pi da ( h ec h o r el a t i v a m en t e f r ec u en t e) , l as
a m i n a s s i mpat i comi mt i cas en l uga r d e m ej o r a r l a s i t uaci n t i en d en
a e m p e o r a r l a y, s i n e m b a r g o , p u e d e n ser t i l es l os s - b l oq ueant es
o c a l c i o a n t a g o n i s t a s , q u e a l a r ga n el t i e m p o d e di s t ol e al f r ena r l a
c o n d u c c i n p o r el n o d o A V y t i en en ef ect o s l u s o t r o p o s ( MI R 9 9 - 0 0 ,
1 0 0 ; MI R 9 8 - 9 9 , 2 2 ) . N o o b s t a n t e, en es t a s i t uaci n s uel e i n d i c a r s e
l a car di over s i n el ct r i ca u r g en t e.
Un paciente de 65 aos, diagnosticado de insuficiencia cardaca de etiologa isqu-
mica, en estadio avanzado (grado funcional III de la NYAH), consulta por empeora-
miento de su disnea. En el ltimo ao ha sufrido dos episodios de edema agudo de
pulmn y, a raz del ltimo, fue dado de alta con dieta pobre en sal, inhibidores de la
enzima convertidora de la angiotensina (IECA), furosemida, espironolactona y aspi-
rina (1 50 mg/ da). En el momento de la exploracin el paciente no tiene disnea, est
en ritmo sinusal, con una frecuencia cardaca normal en reposo, tiene crepitantes en
ambas bases y su tensin arterial es de 1 1 5/ 75. En la radiografa de trax hay signos
de hipertensin postcapilar, sin imgenes de condensacin ni derrame pleural. Cul
sera su recomendacin teraputica?
Casos clnicos representativos
1) Iniciar tratamiento con antagonistas del calcio y nitritos orales.
2) Sustituir la aspirina por clopidogrel.
3) Hacer una broncoaspiracn y cultivo del material aspirado.
4) Aadir digoxina oral.
5) Iniciar tratamiento gradual con B- bloqueantes.
MIR 0 5- 0 6, 24; RC: 5
59
Ma n u a l CT O d e Med i c i n a y Ci r ug a, 8.
a
edi ci n
r
Casos clnicos
Un paciente de 67 aos con antecedentes de insuficiencia cardaca crnica, en tra-
tamiento con enalapril, carvedilol, furosemida y espironolactona, acude a Urgencias
por sensacin de mareo en las ltimas 48 horas. Su tensin arterial es de 85/ 40
mmHg. En la exploracin fsica no se objetivan signos de congestin. El ECG demues-
tra un bloqueo de rama izquierda a 65 Ipm ya conocido previamente. Los valores
de creatinina, hemoglobina e iones son normales. Cul de las siguientes actitudes
le parece ms adecuada?
1) Disminuir dosis de carvedilol.
2) Disminuir dosis de furosemida.
3) Disminuir dosis de enalapril.
4) Disminuir dosis de espironolactona.
5) Aadir al tratamiento nitratos transdrmicos.
MIR 05- 06, 252; RC: 2
Una mujer de 72 aos con antecedentes de diabetes mellitus e infarto de miocardio
hace un ao, tiene una fraccin de eyeccin ventricular izquierda de 0,30 y est en
tratamiento habitual con aspirina, furosemida, (20 mg/da) y captopril, (25 mg/da).
Acude a su consulta por disnea de pequeos esfuerzos. La exploracin fsica es com-
patible con insuficiencia cardaca, de predominio derecho. TA: 140/ 70 mmHg. FC:
70 Ipm. Cul de las siguientes intervenciones es de menor prioridad desde el punto
de vista de mejorar su pronstico?
1) Cambiar el captopril por lisinopril (20 mg/ da).
2) Iniciar tratamiento con digoxina (0,25 mg/ da).
3) Iniciar tratamiento con espironolactona (25 mg/ da).
4) Iniciar tratamiento con bisoprolol (1,25 mg/ da).
5) Iniciar tratamiento con simvastatina (40 mg/ da).
MIR 04- 05, 24; RC: 2
Hombre de 67 aos, hipertenso y fumador, que acude a Urgencias por disnea de
grandes esfuerzos en el ltimo mes. La auscultacin demuestra disminucin del mur-
mullo vesicular sin otros hallazgos. La Rx de trax y el ECG realizados son normales.
Los valores en sangre de pptido natriurtico tipo B son de 60 pg/ml (valores norma-
les < 100 pg/ml). Cul de los siguientes diagnsticos es el menos probable?
1) Disfuncin ventricular sistolica.
2) Enfermedad pulmonar obstructiva crnica.
3) Asma.
4) Hipertensin pulmonar primaria.
5) Tromboembolismo pulmonar.
MIR 04- 05, 25; RC: 1
Un paciente de 34 aos es remitido a consulta por disnea progresiva de varios meses
de evolucin hasta hacerse de mnimos esfuerzos. No tiene antecedentes personales
ni familiares de inters, ni factores de riesgo cardiovascular. En la exploracin fsica
muestra presin arterial de 110/ 60 mmHg, frecuencia cardaca de 80 Ipm, elevacin
de la presin venosa yugular hasta el ngulo mandibular con onda v prominente y
un soplo sistlico lll/ VI en rea xifoidea, junto a tercer ruido izquierdo y desplaza-
miento de la punta hasta el 7." espacio intercostal izquierdo lnea axilar anterior. La
auscultacin pulmonar muestra crepitantes en tercios inferiores de ambos campos
pulmonares. Existe un discreto edema bilateral en los miembros inferiores y la palpa-
cin del hipocondrio derecho es dolorosa.
Respecto al electrocardiograma realizado (vase Imagen adjunta):
1) Se trata de una taquicardia ventricular monomorfa sostenida.
2) El paciente est en fibrilacin auricular con respuesta ventricular controlada.
3) Es sugerente de infarto de cara inferior de ventrculo izquierdo.
4) Existe un bloqueo AV completo infrahisiano con un ritmo de escape ventricular.
5) Muestra ritmo sinusal con bloqueo de rama izquierda.
RC: 5
Cul de las siguientes medidas considera menos apropiada en el momento actual?
1) Implante de un resincronizador- desfibrilador.
2) Solicitar una radiografa torcica posteroanterior y lateral.
3) Realizar una ecocardiografa.
4) Iniciar tratamiento diurtico.
5) iniciar tratamiento con IECA.
RC: 1
Tras la realizacin de los exmenes complementarios pertinentes durante un ingreso
hospitalario, se alcanza el diagnstico de cardiomiopata dilatada idioptica con dis-
funcin bi ventricular grave (fraccin de eyeccin del ventrculo izquierdo del 1 8%),
hipertensin pulmonar moderada e insuficiencia tricuspdea grave por dilatacin del
anillo. Con tratamiento mdico completo durante varias semanas (IECA, diurticos,
B-bloqueantes y espironolactona) el paciente queda en clase funcional II de la NYHA
y la fraccin de eyeccin mejora hasta el 30%, con insuficiencia tricuspdea leve
y sin cambios significativos en el electrocardiograma. Cul de estas medidas no
estara indicada en ningn caso?
1) Implantar un desfibrilador automtico para disminuir el riesgo de muerte sbita.
2) Implantar un resincronizador para mejorar los sntomas de insuficiencia cardaca.
3) Asociar digoxina para disminuir el nmero de descompensaciones y la disnea.
4) Asociar flecainida para disminuir el riesgo de muerte sbita.
5) Restriccin de sodio de la dieta para disminuir los sntomas.
RC:4
6 0
Cardiologa y ciruga cardiovascular
r
Aspectos esenciales
L
06.
TRATAMIENTO DEL FALLO
MIOCRDICO GRAVE
Orientacin
MIR
ste es un tema poco
preguntado en el examen.
Es recomendable centrarse
en las indicaciones,
contraindicaciones y
funcionamiento del baln de
contrapulsacin, y conocer
los aspectos bsicos del
trasplante cardaco.
El baln de contrapulsacin intraartico se i nfl a en distole y se desi nfl a en sstole, aument ando la per-
fusin coronari a y perifrica (eleva la presin arterial medi a y la diastlica), y di smi nuyendo la post-
carga.
El contrapulsador permite mej orar la hemodinmica en situaciones crticas como el s h o c k cardiognico, la
insuficiencia mitral aguda grave o la angina incontrolable. Est contrai ndi cado en los sndromes articos
agudos y la insuficiencia artica grave.
Los dispositivos de asistencia ventricular estn indicados en pacientes inestables como puente hasta el tras-
plante cardaco, en casos de miocarditis ful mi nante y, actualmente, se investiga su empleo en otras ci rcuns-
tancias.
Se i ndi ca el trasplante cardaco en cardiopatas avanz adas en las que se prev una muy alta mort al i dad
a corto pl az o, sin existir ya opci ones de mayor grado de optimizacin de tratami ento mdico ni q ui -
rrgico.
La causa ms frecuente de muerte en el trasplante cardaco a largo plaz o es la enfermedad vascular del
inj erto, que consiste en una aterosclerosis difusa de las arterias coronarias.
La terapia inmunosupresora "clsica" en el trasplante cardaco es una combinacin de ciclosporina, azatio-
prina y corticoides. Actualmente, el tacrolimus y el mi cofenol ato mofeti l o sustituyen a la ciclosporina y a
la az atioprina, respectivamente, en muchos casos, y la rapamicina puede ser especialmente til en caso de
enfermedad vascular del inj erto.
C u a n d o se l l ega a u n a s i t uaci n d e f a l l o mi o cr di co g r a v e q u e n o r es p o n d e al t r a t a m i en t o md i co h a b i t u a l se
d eb en a d o p t a r m e d i d a s i nva s i va s d e s o p o r t e ca r d a co .
6. 1 . Baln de contrapulsacin intraartico
El b a l n d e co nt r a p ul s a ci n i nt r aar t i co es u n a t cni ca ef i c a z d e c i r c u l a c i n a s i s t i d a per cut nea q u e se p u e -
d e c o l o c a r c o n el p a c i e n t e c o n s c i e n t e . Se i n t r o d u c e u n cat t er p r o v i s t o d e u n b a l n a l a r g a d o , d e 3 0 - 4 0 c m ,
en l a a r t er i a f e m o r a l y se a v a n z a h as t a l a a o r t a t o r ci ca i n m e d i a t a m e n t e d i s t a l a l a a r t er i a s u b c l a v i a i z q u i e r d a .
El b al n se i nf l a en di s t ol e c o n h el i o y se d es i n f l a en s s t ol e ( po r l o q u e r eq u i er e m o n i t o r i z a r l a s eal d el ECG,
d e l a pr es i n i n v a s i v a o d e a m b o s p a r a s i n c r o n i z a r el i n f l a d o y d es i n f l a d o ) d e m a n e r a i n t er m i t en t e, c o n l o q u e,
c u a n d o f u n c i o n a d e m a n er a a d ec u a d a , el gas t o car d aco a u m e n t a en 0 , 5 o 0 , 7 l i t r o s / m i n u t o , a u m e n t a n d o l a
per f us i n mi o cr di ca en di s t ol e y d i s m i n u y e n d o l a p o s t c a r g a al d es i nf l a r s e d u r a n t e l a s s t ol e ( MI R 0 2 - 0 3 , 9 1 ) .
Su e m p l e o c o r r ec t o p r o d u c e u n d es c en s o en l a pr es i n a r t er i a l s i s t o l i ca y u n a s cens o en l a di as t l i ca ( el ev a n d o
l a pr es i n ar t er i al m ed i a ) .
El b a l n d e co nt r a pul s a ci n t i en e s us i n d i c a c i o n e s p r i n -
c i p a l es en e n f e r m o s c o n s h o c k ca r di o gni co , e n f e r m o s
q u e t r as ci r ug a ca r d a ca p r es en t a n b a j o ga s t o ca r d a co ,
l os q u e p r es en t a n ango r i n es t a b l e r es i s t ent es al t r a t a m i e n -
t o m d i c o en pr epa r a ci n p a r a cor onar i ogr af a u r g en t e,
l os q u e p r es en t a n c o m p l i c a c i o n e s mec n i c a s des pus d e
i n f a r t o a g u d o d e m i o c a r d i o y c o m o p u e n t e al t r a s p l a n t e
ca r d a co ( Fi gur a 4 0 ) .
P r e g u n t a s
MIR 08- 09, 241
MIR 05- 06, 35
MIR 04- 05, 222
MIR 02- 03, 91
MIR 00- 01F, 255
RECUERDA
Las contraindicaciones de!
sacin intraartico:
Insuficiencia valvular artica (lAo)
importante.
Diseccin artica (AO).
Problemas de acceso por gran
enfermedad vascular perifrica.
61
Ma n u a l CT O d e Med i c i n a y Ci r ug a, 8.
a
edi ci n
Est e mt o do est c o n t r a i n d i c a d o si ex i s t e i n s u f i c i en c i a v a l v u l a r ar t i ca
i m p o r t a n t e o si se s o s p ec h a di s ecci n ar t i ca u o t r a e n f e r m e d a d g r a v e
d e l a a o r t a (MI R 0 5 - 0 6 , 3 5 ) .
Baln de contrapulsacin
DISTOLE SISTOLE
Figura 40 . Baln de contrapulsacin intraartico
6.2. Asi