34 Revista Mexicana de Neurociencia 2002; 3(1)
La meningoencefalitis criptococcica es la ma-
nifestacin mas frecuente de criptococosis. Es una
infeccin oportunista que se ha incrementado en
inmunocomprometidos, particularmente en aque-
llos con SIDA. El criptococo es un hongo frecuente
del suelo que se encuentra en sitios en los que se
guarecen las aves, en particular las palomas, gene-
ralmente entra por va respiratoria y menos a me-
nudo, por piel y mucosas
1
.
PATOGNESIS
Despus de ser inhalado se disemina hematge-
namente y tiene una propensin para localizarse en
el sistema nervioso central. La base del trofismo es
i n c i e rta pero han sido propuestas varias hiptesis:
1) El LCR es un buen medio de crecimiento para el
microorganismo y no tiene los factores de inhi-
bicin presentes en sangre
2
.
2) El alto nivel de dopamina en el SNC puede pro-
mover la virulencia del criptococo al servir co-
mo un substrato para la produccin de melani-
na por el microorganismo
3
.
3) La produccin local de manitol por el microor-
ganismo puede contribuir al edema cerebral e
inhibir la funcin fagoctica
4
.
La respuesta inflamatoria cerebral es variable,
pero menor a la que se produce en la meningoen-
cefalitis bacteriana. El infiltrado de clulas infla-
matorias es predominantemente de mononuclea-
res y hay pocos polimorfonucleares.
Los cambios patolgicos son los de una meningi-
tis granulomatosa: puede haber pequeos granulo-
mas y quistes dentro de la corteza cerebral, y en oca-
siones se forman grandes granulomas y ndulos
qusticos en la profundidad del encfalo. Los quistes
contienen un material gelatinoso y un nmero muy
grande de micro o rganismos; los ndulos slidos es-
tn compuestos por fibroblastos, clulas gigantes,
a g regados de micro o rganismos y reas de necro s i s
1
.
CUADRO CLNICO
Difiere la presentacin clnica en pacientes con
SIDA y en los que no estn infectados por VIH. La
mayora de las infecciones se adquieren fuera del
hospital. Los pacientes sin SIDA generalmente tie-
nen sntomas por un largo periodo de tiempo (me-
ses) antes de que se haga el diagnstico. El 70-90%
de los pacientes se presentan como una meningitis
Servicio de Neurologa, CMN 20 de Noviembre, ISSSTE
Correspondencia: Flix Cuevas 540, Col. Del Valle ,
CO 03100, Mxico, D.F.
Criptococosis del
Sistema Nervioso Central
Dr. Pablo Rubn Lpez Flix
Artculo de revisin
RESUMEN
El criptocco es un hongo que se encuentra en el suelo donde hay aves. La manifestacin ms frecuente de infeccin
criptococcica es la meningoencefalitis, esta afecta principalmente a pacientes inmunocomprometidos, pero puede
presentarse en pacientes inmunocompetentes, la va de entrada es respiratoria y se disemina por va hematgena, tie -
ne trofismo por el sistema nervioso central. El cuadro clnico es diferente en las personas inmunocompetentes, con sn -
tomas por un periodo largo de tiempo antes de llegar al diagnstico, el que se sospecha en pacientes con meningitis
subaguda o crnica con antecedente de convivir con aves, siendo definitivo por estudio del LCR. El tratamiento vara
en los pacientes inmunocompetentes y el pronstico depende de ciertos hallazgos clnicos y de laboratorio.
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ABSTRACT
The cryptococcus is a soil fungus found in the roosting sites of birds. The manifestation most frequent is a meningoe -
nencephalitis, affect more frequent to immunocomprise patients, but can be in immunocompetent, the tract respira -
tory is the portal of entry and the dissemination is hematological. The clinical is different in immunocompetent , with
symptoms for a long time before the diagnosis, we have to think in this infection, when have a sub acute or chronic
meningitis in patients with birds, the diagnosis definitive is the CSF.. The treatment is different in immunocompetent
and the prognosis vary of course to clinical and laboratories features.
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subaguda o una meningoencefalitis
2
. El dolor de
cabeza, fiebre, cambios en la personalidad y prd i d a
de la memoria, letargia, coma, se desarrollan tpica-
mente en un periodo de 2-4 semanas. Sin embarg o ,
hay una gran variabilidad clnica, pudiendo los
pacientes tener dolor de cabeza severo durante po-
cos das, intermitente durante meses o no pre s e n t a r-
se dolor de cabeza
2
.
En otros no hay cefalea, nusea o vmito ni da-
tos de irritacin menngea; es poco frecuente la pa-
rlisis de nervios craneales, adems se puede sobre-
poner un cuadro clnico de lesin meningovascular
en forma de pequeos eventos vasculares cere b r a-
les muy parecidos a los de la sfilis meningovascu-
l a r
1
. Shih & Chen, re v i s a ron 94 pacientes con HIV ne-
gativo diagnosticados de meningitis meningoccica
que estuvieron hospitalizados en el National Ta i w a n
University Hospital de 1977 a 1996 y encontraro n
como manifestaciones clnicas principales las si-
guientes: dolor de cabeza (86.2%), vmito (72.3%)
y fiebre (69.1%). 30 pacientes con supresin de c-
lulas T tuvieron una enfermedad ms aguda (14 das
vs. 29 das), una presentacin menos tpica de me-
ningitis y una respuesta inflamatoria reducida, com-
parada con los 64 sin supresin de clulas T
8
.
Los factores predisponentes son: Enfermedad
de Hodgkin, leucemia, carcinoma, tuberculosis y
otras enfermedades que alteran el sistema inmune
en el paciente.
DIAGNSTICO
Es difcil de realizar por el inicio subagudo de
los sntomas y la presentacin no especfica. Esta
infeccin debe sospecharse en pacientes inmuno-
comprometidos cuando se presenta fiebre, dolor
de cabeza y signos y sntomas referidos al SNC.
Tambin debe considerarse en individuos inmuno-
competentes que presentan un cuadro sugestivo
de meningitis crnica o subaguda y en los que tie-
nen contacto por tiempo prolongado con aves.
La puncin lumbar (PL) debe realizarse para el
diagnstico definitivo de criptococosis.
La medicin de presin de apertura y el examen
cuidadoso del LCR con tinta china, permite concluir
el diagnstico en la mayora de los casos.
El cultivo casi siempre confirma el diagnstico.
La presin de apertura casi siempre es marcada-
mente elevada, principalmente en pacientes con
SIDA es arriba de 200 mm de agua. La tinta china
mostrar tpicamente la levadura encapsulada en
a p roximadamente 75% de los pacientes con SIDA y
en 50% de los que no estn infectados por HIV. Las
clulas del LCR estn caractersticamente bajas en
las infecciones asociadas a SIDA (0-50 cels/mm3) y en
pacientes sin SIDA se elevan a 20-200 cels/mm3, de
p redominio mononuclear.
La glucosa y protenas estn discre t a m e n t e
anormales o son normales.
El diagnstico concluyente es por cultivo del mi-
croorganismo del LCR, resultado positivo en un
90% de los pacientes sin infeccin por HIV; la leva-
dura puede tardar de 3 a 4 das en crecer y deben
cultivarse aproximadamente 15 cc de LCR
2
.
La deteccin de antgenos criptococcicos en
LCR es un mtodo de diagnstico importante ad-
junto, para verificar falsos positivos en la tinta chi-
na. Su presencia se detecta en el 90% de pacientes
infectados con HIV y es discretamente menor en
los pacientes con HIV negativo.
El antgeno puede ser cuantificado por diluciones
seriadas: Un mayor ttulo de antgeno se corre l a c i o-
na con mayor nmero de micro o rganismos. La medi-
cin seriada de antgenos puede ser til en el trata-
miento y para predecir recadas en pacientes inmu-
nocompetentes, pero no en pacientes con SIDA
2
.
Cultivos extraneurales. El diagnstico puede
ser hecho ocasionalmente al cultivar el C. neofor-
mans de otro sitio del cuerpo antes de que se sos-
peche la enfermedad, generalmente en pacientes
con SIDA. A todos los pacientes con cultivo positi-
vo extraneural o antgeno positivo en sangre debe
realizrseles PL para descartar infeccin del SNC.
Imagenologa. Debe realizarse TAC o IRM pre-
vio a la realizacin de PL. Pueden ser de utilidad
para detectar hidrocefalia que requiera colocacin
de derivacin ventricular, as como para detectar
gramulosas en el parenquina cerebral.
Debe ponerse especial atencin a pacientes con
SIDA, porque puede coexistir con linfoma o toxo-
plasmosis cerebral
2
.
En un estudio en el que se revisaron radiogra-
fas de trax de 23 pacientes HIV negativos con
meningitis criptoccica,
1-2
(52%) tuvieron anorma-
lidades en ella sin presentar sintomatologa respi-
ratoria. En los que tenan sntomas respiratorios se
observ consolidacin del espacio areo
6
.
Tratamiento. Sin tratamiento, la criptococosis
c e rebral es fatal. El tratamiento en los pacientes con
SIDA, no erradica la infeccin por lo que la meta es
llegar a una remisin clnica y administrar trata-
miento supresivo crnico para prevenir re c a d a s .
En pacientes inmunocompetentes no se re q u i e re
tratamiento de supresin en forma crnica porq u e
la erradicacin del micro o rganismo es posible. El au-
mento de la presin intracraneal y una lesin en
masa tambin influye en el abordaje teraputico.
Paciente sin SIDA. Combinacin de anfoterici-
na B 0.7-1 mg/kg/da + flucitosina, 100 mg/kg/da
por 6-10 semanas. Alternativas: anfotericina B 0.7-
1.0 mg/kg/d+fluocitosina 100 mg/kg/d por 2 sema-
nas seguidos de fluconazol 400 mg/da por un mni-
mo de 10 semanas. El tratamiento de consolidacin
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es con fluconazol durante al menos 6 a 12 meses.
En pacientes que no toleran la anfotericina B por
efectos colaterales o en los que est contraindicada,
el tratamiento es con fluconazol 400-800mg/d+fluo-
citosina, 100-150mg/kg/d por 6 semanas
1 , 2 , 5
. D e b e
repetirse la PL en 2 semanas de haberse instituido
el tratamiento y en los que no respondan deben
continuar con tratamiento hasta que se hagan ne-
gativos los cultivos.
La anfotericina intratecal debe considerarse s-
lo en los que no respondan a su administracin in-
travenosa y no toleren los azoles. Los pacientes con
lesin parenquimatosa, generalmente re s p o n d e n
al tratamiento y slo en raras ocasiones se re q u i e re
la ciruga. Se pueden asociar esteroides si existe
m a rcado edema perilesional
1 , 2
.
P resin intracraneal elevada. En los que ten-
gan arriba de 200 mm de agua, debe realizarse ex-
traccin de LCR con PL diariamente (30 a 50 ml),
respondiendo casi todos los pacientes en los que no
respondan se debe colocar derivacin ventricular
2
.
F a c t o r es pr o n s t i c o s . Los pacientes; inmunocom-
petentes tienen buen pronstico, no as los que pa-
decen cncer o SIDA
2 , 7
. El riesgo de mortalidad au-
menta a mayor edad, o si existen cualquiera de los
siguientes datos:
Alteracin del estado de conciencia.
Crisis convulsivas previas al tratamiento.
Presin arterial sistlica mayor a 150 mm Hg.
Tinta china + en LCR.
Menos de 20 leucocitos en LCR.
Ttulos iniciales de antgenos en suero y LCR
mayores a 1:32.
Presin de apertura alta en la PL.
Los pacientes que recaen despus del tratamiento
tienen 1 ms de las siguientes caractersticas
2
:
Glucosa persistentemente baja en LCR despus
de 4 semanas de tratamiento.
Leucocitos disminuidos en LCR al inicio.
Ttulos de antgenos en LCR o sricos postrata-
miento arriba de 1:8
Tratamiento con al menos 20 mg de predniso-
na o su equivalente despus de completar el
esquema de tratamiento.
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