M a nua l CTO

de Medicina y Ciruga
8.
a
edi ci n
Otorrinolaringologa
Grupo CTO
i
1
CTO Editorial
o
0 1 . Recuerdo anatmico
y fisiolgico en
otorrinolaringologa 0 1
1 .1 . O do . 0 1
1 .2. Fosas nasal es y senos paranasal es 0 6
1 .3. Fari nge 0 8
1 .4. Lari nge 0 8
1 .5. Gl ndul as sal i val es 1 1
0 2. Otologa 1 2
2. 1 . Mtodos de expl oraci n 1 3
2.2. Patol og a del o do ex t er no 1 8
2.3. Patol og a del o do medi o 21
2.4. Patol og a del o do i nt er no 26
2.5. Patol og a traumti ca del hueso t empo r al .
Fracturas de peasco 30
2.6. Parlisis f aci al 36
0 3. Rinologa 34
3. 1 . Patol og a congni ta 34
3.2. Urgenci as ri nol gi cas 35
3.3. Ri ni ti s 36
3.4. Ri nosi nusi ti s 38
3.5. Patol og a t umo r al nasosi nusal 40
0 4. Estomatologa 43
4. 1 . Mal f o r maci o nes congni tas
de la cavi dad oral 43
4.2. Enf er medades dent al es 44
4.3. Enf er medades per i odont al es 44
4.4. Enf er medades de la mucosa oral 45
4.5. Patologa de la
arti cul aci n t empo r o mandi b ul ar 46
4.6. Urgenci as odontol gi cas 46
4. 7. Fracturas mandi b ul ar es 46
4.8. Patol og a t umo r al oral 47
4.9. Proyecci ones radi ol gi cas empl eadas
en estomatol og a 47
0 5. Patologa de la faringe 49
5. 1 . Hi perpl asi a de t ej i do l i nf oepi tel i al far ngeo 49
5.2. Patol og a i nf ecci osa 50
5.3. Patol og a t umo r al 53
VI
0 6. Patologa de la laringe
6. 1 . Patol og a congnl ta
6.2. Patol og a i nf l amat or i a e i nf ecci osa aguda:
l ari gi ti s agudas
6.3. Parlisis fari ngol ar ngeas
6.4. Lesi ones b eni gnas
6.5. Lesi ones crni cas y pr emal i gnas
6.6. Patologa t umo r al
6.7. T r aumat i smos l ar ngeos y
estenosi s l ar i ngotr agueal es.
Traqueotom as.
0 7. Patologa
de las glndulas salivares
7. 1 . Patol og a i nf l amat or i a, i nf ecci osa
y si al ol i ti asi s
7.2. Af ectaci n de gl ndul as sal i val es
en enf er medades sistmicas
7.3. Patologa t umo r al
56
56
57
58
59
61
61
62
65
65
66
66
0 8. Patologa cervical
8. 1 . Patol og a cervi cal congni ta
8.2. Adeni t i s cervi cal es
8.3. Patol og a t umo r al
Bibliografa
Anexo
Clasificacin de los t umo r es mal i gnos t n m 7
a
edi ci n
internacional unin against cncer (2010)
T umor es de cabez a y cuel l o
69
69
7 0
70
72
73
73
VII
Otorrinolaringologa
o
RECUERDO ANATMICO Y FISIOLGICO
EN OTORRINOLARINGOLOGA
Esta asignatura cae muy poco
en el MIR y de este tema
en concreto han cado tres
preguntas en los ltimos diez
aos
Aspectos esenciales
[~~] Anatom a del o do ext er no: se deb e r ecor dar el si gno de Hi tsel b er ger : hi perestesi a en par ed post er osuper i or
del CAE por neur i no mas del acsti co que af ectan el ner vi o f aci al .
[~2~| Anatom a del o do medi o : l a t r o mpa de Eustaqui o es i mpo r t ant e para equi l i b r ar las presi ones entr e el o do
medi o y el exter i or . Su al teraci n pr o vo ca oti ti s (ser omucosa, medi a crni ca).
fJJ Anatom a del o do i nt er no: la per i l i nf a baa las rampas vesti b ul ar y ti mpni ca y el espaci o entr e el l ab er i nt o
seo y el memb r ano s o ; la endo l i nf a baa la r ampa medi a del l ab er i nt o memb r ano s o .
("4") Fi si ol og a de la audi ci n: el o do ext er no y el o do medi o no slo t r ansmi t en el so ni do , si no que adems l o
ampl i f i can.
[5"] Fisiologa del equi l i b r i o : las acel er aci ones l i neal es se vehi cul i z an medi ant e las mcul as del utr cul o y del s-
cul o esti mul adas por l os ot ol i t os; las acel er aci ones angul ar es se vehi cul i z an a travs de las crestas ampul ar es
de l os co nduct o s semi ci r cul ar es. Regl a: cresta AMp- ULAR, acel eraci n ANg- ULAR.
("5"] Las gl ndul as sal i val es mayor es dr enan a l a cavi dad or al medi ant e co nduct o s: el de Whar t o n ( sub maxi l ar ), el
de Stenon (partida) y l os de Bar t ol i ni (sub l i ngual es).
(~7~| La secreci n parot dea es pr i nci pal ment e serosa y est est i mul ada por el parasi mpti co del V par cr aneal .
La secreci n de la sub l i ngual es l a de la mucosa, de l a sub max i l ar es mi x t a, y amb as r eci b en esti mul aci n
parasi mpti ca a travs de f i b ras de ner vi o f aci al .
1 .1 . Odo
Embriologa del odo
El co nduct o audi t i vo externo y la capa externa de la memb r ana ti mpni ca se f or man a parti r de una i nvagi naci n
del ect oder mo de la pr i mer a hendi dur a b r anqui al . La mucosa de todas las cavi dades del o do medi o (trompa,
caj a ti mpni ca y mastoi des) deri van de una i nvagi naci n del endo der mo de la pr i mer a bol sa farngea. La cadena
osi cul ar y los msculos del o do medi o se consti tuyen a parti r del mesoder mo del pr i mer y segundo arcos b r an-
qui al es (Fi gura 1 ; T ab l a 1 ) (MI R 0 4- 0 5, 236).
Preguntas
MIR 0 5- 0 6, 52
MIR 0 4- 0 5, 236, 240
- MIR 0 0 - 0 1 , 57
MIR 99- 0 0 , 46, 239
MIR 99- 0 0 F, 247, 259
Vescula tica
Receso tubotimpnico
Ectodermo
Endodermo
Mesodermo
J
Membrana
timpnica
Fi gura 1 . Esquema del or i gen embri ol gi co del o do medi o
1
Manual CTO de Medi ci na y Ciruga, 8 .
a
edicin
ORI GEN ESTRUCTURA
Ectodrmi co
CAE
Capa exter i or de la memb r ana
ti mpni ca
Porci n cel ul ar del o do i nt er no
Mesodrmi co
Pabel l n auri cul ar
Capa medi a de la memb r ana
ti mpni ca
Cadena osi cul ar
Porcin sea del odo I nt er no
Epi tel i o de la caj a ti mpni ca (capa
Endodrml co i nterna de la memb r ana
ti mpni ca) y t r o mpa
T ab l a. 1 . Resumen del or i gen embri ol gi co del o do
De cada uno de los arcos b ranqui al es, se or i gi na una estructura sea o
carti l agi nosa y su muscul atur a cor r espondi ente:
Primer arco: de l der i van el mar t i l l o y el yunque, as co mo el
mscul o del mar t i l l o o tensor del t mpano, el per i staf i l i no exter no
o tensor del vel o del pal adar y l os mscul os masti catori os. T odos
el l os son i nervados por el V Par Craneal (PC) (nervi o trigmino)
(MI R 9 9 - 0 0 F, 247 ).
Segundo arco o cartlago de Reichert: or i gi na el estri bo, la apfisis
esti l oi des y las astas menores del hi oi des. Tambi n los msculos del
estri b o, los auri cul ares y los de la expresin f aci al . T odos el l os son
i nervados por el VI I par craneal (nervi o f aci al ).
Tercer arco: der i van el cuer po y las astas mayor es del hi oi des,
as c o mo l os mscul os esti l ofar ngeo y constr i ctor es farngeos su-
peri ores. T odos el l os son i ner vados por el IX par cr aneal (ner vi o
gl osofar ngeo).
Cuarto y sexto arcos: que generan los cartlagos larngeos y los ms-
cul os larngeos y farngeos. El X par cranel a i nerva estas estructuras,
medi ante el ner vi o larngeo superi or (cuarto arco) y el larngeo re-
cur r ente (sexto arco).
La memb r ana ti mpni ca, que queda entre la pr i mer a bol sa farngea y
la pr i mer a hendi dur a b r anqui al , tendr una capa epi tel i al externa ecto-
drmi ca (es epi tel i o pl ano polestratificado co mo la pi el ), una i nterna
mucosa endodrmi ca (de epi tel i o cbi co monoestrati f i cado) y una i n-
ter medi a o f i brosa, de pr ocedenci a mesodrmi ca.
El o do i nterno ti ene un or i gen dob l e: a parti r del ect oder mo cefl i co se
formar la pl acoda audi ti va, que dar l ugar al l ab er i nto memb r anoso y
a estructuras neurosensori al es (rgano de Cor ti , mcul as de utrculo y
scul o y crestas ampul ares de los conduct os semi ci rcul ares), y a parti r
del mesoder mo se formar la cpsula tica o l ab er i nto seo del o do
i nter no.
Anatoma del odo
El o do externo est const i t ui do por el pabel l n aur i cul ar y por el co n-
duct o audi t i vo exter no.
Pabelln auricular: armaz n f i b r o car t i l agi no so r ecub i er t o de
pi el , co n una seri e de rel i eves ( concha, hl i x, antehl i x, tr ago,
ant i t r ago y l bul o). T i ene i nervaci n sensi ti va por el pl ex o cer vi -
cal (C2, C3), por el V par cr aneal ( ner vi o aur i cul o t empo r al ), y la
z o na de la co ncha o z o na de Ramsay Hunt , por el VI I par cr aneal
ner vi o f aci al ( donde aparecern las ves cul as del zster ti co)
(Fi gura 2).
Antehlix
Trago
Concha
Anti trago
Lbulo
Fi gura 2. Anatom a del pabel l n auri cul ar
Conducto Auditivo Externo (CAE): su f o r ma es de 5 i tl i ca, l os dos
ter ci os i nter nos son seos, el t er ci o ext er no es car t i l agi noso y,
entr e amb os exi ste un i st mo, do nde se suel en l ocal i z ar l os cuer -
pos extraos. Se r el aci ona con la arti cul aci n t empo r o mandi b u-
l ar por del ante, con la mastoi des y la tercera porci n del ner vi o
f aci al por detrs, con la partida por deb aj o y co n la fosa cr aneal
medi a por ar r i b a. T i ene i nervaci n sensi ti va por el V par cr aneal ,
el VI I par cr aneal (si gno de Hi tsel b er ger o hi perestesi a en par ed
poster osuper i or del CAE por neur i nomas del acsti co) y, en la
z o na ms i nter na, por el X par (ner vi o de Ar no l d, que medi a el
r ef l ej o tusgeno que apar ece al mani pul ar el CAE) (Fi gura 3).
Membrana
timpnica
Pabelln auri cul ar CAE
Trigmino
Plexo cervical
Fi gura 3. Inervaci n sensi ti va del o do ext er no
Otorrinolaringologa
Odo medio (MIR 99- 0 0 F, 247)
El o do medi o es un si stema neumti co (ai reado) i nter conectado, que
i ncl uye tres estructuras: caj a ti mpni ca, t r ompa de Eustaqui o y mastoi -
des (Fi gura 4).
Msculo tensor
del tmpano
T rompa
audi ti va
Cuerda del
tmpano
Nervi o facial
timpnico
Annul us timpnico
Fi gura 4. Anatom a de la caj a del t mpano (visin medi al )
Caj a del tmpano: se di vi de en tres pi sos que de arri ba a abaj o son:
epi t mpano (tico), mesotmpano e hi pot mpano. Sus rel aci ones an-
teri ores son con el or i f i ci o de la t r ompa de Eustaqui o y con la arteri a
cartida i nterna; por la parte i nf eri or con el gol f o de la vena yugul ar
i nterna, por la superi or con la fosa craneal medi a y en la posteri or
con el antro mastoi deo (Fi gura 5).
Marti l l o
Conductos semi ci rcul ares,
utrculo y sculo
Nervi o
vesti bul o- cocl ear
Conducto
audi ti vo externo
Fi gura 5. Anatom a de la caj a del t mpano ( ext emo, medi o e i nt er no)
MEDIAL Pr o mo nt o r i o
LATERAL T mpano
POSTERIOR Mastoi des
ANTERIOR T r ompa / arteri a cartida i nter na
SUPERIOR T egmen FCM (Fosa Craneal Medi a)
INFERIOR Gol f o VYI (Vena Yugul ar I nterna)
Tabla 2. Relaciones anatmicas de la caj a del t mpano
Medi al ment e a la caj a se sita el pr o mo nt o r i o , que es la pr o mi nen-
ci a de la espi ra basal de la ccl ea. Lateral mente, est la memb r ana
ti mpni ca, que consta de dos z onas separadas por los l i gamentos
t i mpanomal eol ar es:
- Pars tensa: es la ms extensa, en el l a protruye el mango del mar ti -
l l o, consta de tres capas y ti ene el tringulo l umi noso en el cuadran-
te anteroi nf eri or, que desaparece con las retracci ones timpnicas.
- Pars flaccida o membrana de Shrapnell: en la parte superi or, no
ti ene capa i nter medi a f i brosa y, por tanto, es ms dbi l , l o que
la hace ms suscepti bl e de i nvagi naci n o de retraccin haci a el
o do medi o (col esteatomas).
En el i nteri or de la caj a del t mpano, est la cadena osi cul ar:
- Martillo: consta de mango, cuel l o, apfisis l ateral y anteri or y
cabez a (articulacin di ar tr odi al con el yunque).
- Yunque: f or mado de cuer po (articulacin con el mar ti l l o), apfi -
sis descendente o l arga que ter mi na en la apfisis l enti cul ar (ar-
ti cul aci n di ar tr odi al con el estri bo) y rama hor i z ont al o apfisis
corta.
- Estribo: consta de cab ez a (articulacin con el yunque), cruras
anteri or y posteri or y pl ati na (articulacin sindesmstica con la
ventana oval del o do i nterno) (Fi gura 6).
Mar ti l l o
Yunque
Apfisis corta
Estri bo
Fi gura 6. Cadena osi cul ar: mar t i l l o, yunque y est r i b o
Trompa deEustaquio: est f or mada por dos partes: el terci o superi or
seo en el i nteri or del peasco, co muni cado con la caj a ti mpni ca,
y los dos terci os i nf eri ores carti l agi nosos, que co muni can con la
ri nof ari nge. La muscul atur a peri staf i l i na peritubrica (tensor y el eva-
3
Otorrinolaringologa
Odo medio (MIR 99- 0 0 F, 247)
El o do medi o es un si stema neumti co (ai reado) i nter conectado, que
i ncl uye tres estructuras: caj a ti mpni ca, t r ompa de Eustaqui o y mastoi -
des (Fi gura 4).
Fi gura 4. Anatom a de la caj a del t mpano (visin medi al )
Caj a del tmpano: se di vi de en tres pi sos que de arri ba a abaj o son:
epi t mpano (tico), mesotmpano e hi pot mpano. Sus rel aci ones an-
teri ores son con el or i f i ci o de la t r ompa de Eustaqui o y con la arteri a
cartida i nterna; por la parte i nf eri or con el gol f o de la vena yugul ar
i nterna, por la superi or con la fosa craneal medi a y en la posteri or
con el antro mastoi deo (Fi gura 5).
Fi gura 5. Anatom a de la caj a del t mpano (externo, medi o e I nter no)
MEDIAL Pr o mo nt o r i o
LATERAL T mpano
POSTERIOR Mastoi des
ANTERIOR T r ompa / arteri a cartida i nter na
SUPERIOR T egmen FCM (Fosa Craneal Medi a)
INFERIOR Gol f o VYI (Vena Yugul ar I nterna)
Tabla 2. Relaciones anatmicas de la caj a del t mpano
Medi al ment e a la caj a se sita el pr o mo nt o r i o , que es la pr o mi nen-
ci a de la espi ra basal de la ccl ea. Lateral mente, est la memb r ana
ti mpni ca, que consta de dos z onas separadas por los l i gamentos
t i mpanomal eol ar es:
Pars tensa: es la ms extensa, en el l a protruye el mango del mar ti -
l l o, consta de tres capas y ti ene el tringulo l umi noso en el cuadran-
te anteroi nf eri or, que desaparece con las retracci ones timpnicas.
- Pars flaccida o membrana de Shrapnell: en la parte superi or, no
ti ene capa i nter medi a f i brosa y, por tanto, es ms dbi l , l o que
la hace ms suscepti bl e de i nvagi naci n o de retraccin haci a el
o do medi o (col esteatomas).
En el i nteri or de la caj a del t mpano, est la cadena osi cul ar:
- Martillo: consta de mango, cuel l o, apfisis l ateral y anteri or y
cabez a (articulacin di ar tr odi al con el yunque).
- Yunque: f or mado de cuer po (articulacin con el mar ti l l o), apfi -
sis descendente o l arga que ter mi na en la apfisis l enti cul ar (ar-
ti cul aci n di ar tr odi al con el estri bo) y rama hor i z ontal o apfisis
corta.
- Estribo: consta de cabez a (arti cul aci n con el yunque), cruras
anteri or y posteri or y pl ati na (articulacin sindesmstica con la
ventana oval del o do i nterno) (Fi gura 6).
Cabeza 1
Mar ti l l o - Cuel l o 1 /
\ 1 .^fll^bte /
Yunque
1 Apfisis corta
- Mango 1 \ 1 /
\ }
Rama
/ larga
1
#
* \ \
Platina -
Cruras
Estri bo
Cabeza
Fi gura 6. Cadena osi cul ar: mar t i l l o, yunque y estr i b o
Trompa de Eustaquio: est f or mada por dos partes: el terci o superi or
seo en el i nteri or del peasco, co muni cado con la caj a ti mpni ca,
y los dos terci os i nf eri ores carti l agi nosos, que co muni can con la
ri nof ari nge. La muscul atur a peri staf i l i na peritubrica (tensor y el eva-
3
Manual CTO de Medi ci na y Ciruga, 8.
a
edicin
dor del vel o del pal adar) se encarga de abri r la t r ompa al masti car y
bostez ar. Su funci n es la ai reaci n de las cavi dades del o do medi o
y el equi l i b r i o de presi ones entre ste y la presin atmosfrica del
exteri or al otr o l ado de la memb r ana ti mpni ca.
Mastoides: es una cavi dad neumati z ada en el i nteri or del hueso t em-
por al , compuesta por cel di l l as, de las cual es la de mayor tamao es
el antro mastoi deo, que est comuni cado con la caj a del tmpano por
un or i f i ci o denomi nado aditus ad antrum. La neumatiz acin mastoi -
dea es progresi va y se compl eta entre los seis y los 1 2 aos de edad.
El el emento esenci al para que se l l eve a cab o una neumatiz acin
correcta de las cel das mastoi deas es el epi tel i o del odo medi o.
La vascul ari z aci n del odo medi o es aportada por ramas auri cul ares
prof undas de la arteri a maxi l ar i nterna. La sangre sale a los pl exos ve-
nosos pter i goi deo y petroso superi or. El drenaj e linftico l l ega a los
gangl i os parotdeos y retrofarngeos. La i nervaci n simptica deri va del
pl exo carotdeo, mi entras que la sensori al y la parasimptica es apor ta-
da por el VI I par craneal y el pl exo timpnico- nervio de j acob son (rama
del IX par craneal ).
Odo interno o laberinto
El o do i nter no es una estructura sea (l ab eri nto seo), en cuyo i nteri or,
f l ot ando en la per i l i nf a, est el l ab er i nto memb r anoso, que conti ene en
su seno la endol i nf a (Fi gura 7).
Se pueden def i ni r dos z onas con f unci ones di sti ntas:
Laberinto anterior o cclea: en el l a es posi bl e di sti ngui r tres pi sos:
rampa vesti bul ar (conti ene peri l i nf a), conduct o cocl ear o rampa me-
di a (conti ene endol i nf a y, en su i nteri or, sobre la memb r ana basi l ar,
est el rgano de Corti , con las clulas ci l i adas i nternas y externas) y
rampa timpnica (con la peri l i nf a y es donde se i ntroduce la gua de
el ectrodos de un i mpl ante cocl ear). La memb r ana de Reissner separa
la rampa vesti bul ar del conduct o cocl ear y la memb r ana basi l ar sepa-
ra el conduct o cocl ear de la rampa timpnica. Las rampas timpnica
y vesti bul ar estn conectadas en la punta de la ccl ea o hel i cotrema.
La rampa vesti bul ar est en contacto con la ventana oval (donde se
arti cul a la pl ati na del estri bo) y la rampa timpnica con la ventana
redonda. El soni do se transmi te si gui endo el recorri do que aparece
en la pgina si gui ente.
C. semicirculares
membranosos
(endol i nfa)
s- Perilinfa
,'\ J j
\ f -
Saco endolinftico
(acueducto
del vestbulo)
Utrculo
Conducto
perilinftico
(acueducto
de la cclea)
Sculo
Fi gura 7. Lab er i nto memb r ano s o
Ol DO EXTERNO O DO MEDI O O DO INTERNO
Antro Mastoi deo
Ramsay Hunt
Superi or
C. Am
Posterior
Lateral u hori z ontal
Gangl i o de Scarpa
Utrculo
Sculo
Nervi o audi ti vo
Gangl i o espi ral
K+
Tonos graves
Recuerdas la funcin del CAE?
Amplificador del sonido.
Relaciones posteriores del CAE.
Mastoidesy 3
a
porcin facial.
FCM=Fosa craneal media
aa=adtusad antrum
ATM=Articuladn temporomandbular
Funcin de laT. de Eustaquio:
Aireaciny equilibriodepresiones.
Inervacin
Simptica: plexocarotdeo (*)
Sensorial y parasimptica: Vil y IX
VY=Vena yugular
VR=Ventana redonda
VO=Ventana oval
C.l -Cartida Interna
CE =Cartidaexterna
Funcin de la cclea.
Interpreta intensidady frecuencia del estmulo sonoro.
Quinirriga el odo interno?
Ramasdela arteria cerebelosa anteroinferior (ACAI)
SE=Saco endolinftico
C.Am=Crestas ampulares
RV=Rampa vestibular
RT-Rampa timpnica
Fi gura 8. Anatom a del o do
4
Otorrinolaringologa
Pabelln CAE Pabelln CAE
c
c
Ventana oval Ventana oval
y
Rampa vestibular Rampa timpnica Rampa vestibular Rampa timpnica
c
J
Ventana redonda
Rampa vesti bul ar \ Membrana de Relssner
Lmina
de los contornos
Rampa
medi a
Gangl i o
espira
Col umnel a Rampa timpnica
Figura 9. Corte transversal del laberinto anterior
Las f i bras audi ti vas procedentes del rgano de Corti van al gangl i o
espi ral , donde est la pr i mer a neurona de la v a audi ti va.
Laberinto posterior: consta de dos partes: el vestbulo (compues-
to por sculo y utrculo) y los tres conductos semi ci rcul ares, que
parten del utrculo y estn di spuestos en los tres pl anos del espaci o
(superi or, posteri or y l ateral u hor i z ontal ). El scul o co muni ca con la
ccl ea medi ante el ductus reuniens de Hensen o co nduct o sculo-
cocl ear.
Las f i bras vesti bul ares, procedentes de mcul as de sculo y utrculo
y de las crestas ampul ares de los conductos semi ci rcul ares, van al
gangl i o de Scarpa. En este gangl i o se encuentra la pr i mer a neurona
de la v a vesti bul ar.
La irrigacin del o do i nter no pr ovi ene de la rama laberntica o au-
di ti va i nterna de la AI CA o arteri a cerebel osa anteroi nf eri or. El dre-
naj e venoso l l ega al seno petroso i nf eri or.
Lquidos del odo interno:
- Perilinfa: composi ci n pareci da al lquido cefal orraqu deo y a
los lquidos extracel ul ares, ri ca en sodi o. Se l ocal i z a en la rampa
vesti bul ar y ti mpni ca, en el canal de Corti (donde se deno mi na
corti l i nf a) y entre el l ab er i nto seo y memb r anoso del l ab eri nto
posteri or. Se cree que penetra en el odo i nter no desde el espa-
ci o sub ar acnoi deo a travs del acueduct o cocl ear, que desem-
b oca en la r ampa ti mpni ca.
- Endolinfa: const i t ui do de f or ma pareci da a los lquidos ntracelu-
l ares, ri ca en potasi o. Baa el i nteri or del l ab er i nto memb r anoso:
co nduct o cocl ear, utrculo, sculo y conductos semi ci rcul ares.
Se si nteti z a en la estra vascul ar, el utrculo y el scul o, y se reab-
sorbe a travs del co nduct o endolinftico, que sale del utrculo
y del scul o y vi aj a en el i nteri or del acueduct o del vestbulo,
hasta l l egar al espaci o extradural de la fosa craneal posteri or,
donde drena a travs del saco endol i nfti co.
Va acstica: es una v a casi di recta al crtex t empor al y, por
tanto, consci ente, tonotpica y muy entrecruz ada, por l o que
sern excepci onal es las sorderas central es. La 1
a
neur ona est en
el gangl i o espi ral , donde l l egan las f i bras del rgano de Corti y
sal en las que f or man el nervi o audi t i vo, hasta los ncl eos cocl ea-
res del troncoencfal o ( 2
a
neurona). Despus, tras vari os rel evos
neuronal es, l l ega al crtex t empor al (reas 41 y 42). En resumen:
> Gangl i o espi ral ( 1
a
neurona) > ner vi o cocl ear - > ncleos co-
cl eares del t r onco ( 2
a
neurona) > co mpl ej o ol i var superi or,
sobre t odo contral ateral ( 3
a
neurona) - > tubrcul o cuadri -
gmi no posteri or o col cul o i nf eri or ( 4
a
neurona) - > cuer po
geni cul ado medi al ( 5
a
neurona) - > radi aci ones acsticas -
crtex t empor al .
Va vestibular: establ ece pocas conexi ones corti cal es, si endo
la de las conexi ones con ncl eos motores que responden por
mecani smos ref l ej os para mantener el equi l i b r i o. Hay co nex i o -
nes con ncl eos ocul omot or es y el fasc cul o l ongi t udi nal medi al
(ref l ej o vestbulo- ocular), con la v a espi nal (ref l ej o vestbulo-
espi nal ), el X par craneal (mani f estaci ones vegetati vas en el vr-
ti go), f i bras pr opi ocepti vas cervi cal es y con el cereb el o (donde
se i ntegra la informacin de todos los movi mi ent os corporal es).
La 1
a
neurona est en el gangl i o de Scarpa, y en este gangl i o,
las neuronas se agrupan en dos haces: ner vi o vesti bul ar superi or
(l l eva las f i bras del utrculo y de las crestas ampul ares de los
conductos semi ci rcul ares superi or y l ateral ) y nervi o vesti bul ar
i nf eri or (l l eva las f i bras del sculo y del co nduct o semi ci r cul ar
posteri or), que l l egan a los ncleos vesti bul ares del t r onco ( 2
a
neurona), si tuados en el suel o del IV ventr cul o.
Fisiologa de la audicin
El O do Externo (OE) y el O do Medi o ( OM) co nducen o transmi ten
el estmulo sonoro areo al O do I nterno (OI), de mo do que cuando
presentan al guna patologa, existir hi poacusi a de transmisin o de
conducci n.
Adems de conduci r el estmulo sonoro, el OE y el O M l o ampl i f i can:
el CAE ampl i f i ca 1 0 - 1 5 dFJ, medi ante una funci n de resonador para
f recuenci as entre 1 . 50 0 - 2. 0 0 0 Hz , el O M l o hace otros 30 dB, a travs
de dos mecani smos: di f erenci a de rea entre el t mpano y la ventana
oval (1 4/ 1 ) y por una rel aci n de pal anca de la cadena osi cul ar, que
mul t i pl i ca la ef ecti vi dad de la transmisin por 1 ,3.
El OI es un receptor que transf orma un estmulo sonoro (mecni co)
en uno el ctri co. Cuando presenta al guna patologa, habr hi poacusi a
percepti va o neurosensori al . La ccl ea di spone de mecani smos para
i nterpretar la i ntensi dad y la f r ecuenci a de ese estmulo sonor o. La i n-
tensi dad es per ci b i da en funci n del nmero de estmulos por uni dad
de t i empo; la f r ecuenci a l o es medi ante la distribucin tonotpi ca, que
se manti ene en toda la va audi ti va. sta consi ste en una distribucin
mecni ca de todas las f recuenci as a l o l argo de la ccl ea, de mo do que
los tonos graves estimularn las f i bras si tuadas en la ltima espi ra de la
ccl ea (cerca del hel i cotrema) y los agudos activarn la z ona de la es-
pi ra basal (j unto a la ventana oval ). El o do humano es capaz de captar
f recuenci as desde 1 6 a 20 . 0 0 0 Hz .
5
Manual CTO de Medi ci na y Ciruga, 8.
a
edicin
Fisiologa del equilibrio
El equi l i b r i o se basa en mecani smos ref l ej os do nde hay si stemas af e-
rentes, que nos i nf or man de la posi ci n en el espaci o (vi sta, l ab e-
r i nt o posteri or, sensi b i l i dad pr opi ocept i va); si stemas i ntegradores de
i nformaci n (ncl eos vesti b ul ares del t r onco y cereb el o) y un si stema
ef erente, para ej ercer la f unci n (mantener el equi l i b r i o , en este caso):
conexi ones vestbulo- oculares (su al teraci n genera ni stagmo), vest-
bul o- espi nal es (su al teraci n pr oduce lateropulsin en la mar cha, la
mar cha si mul ada (prueb a de Unterb erger) y las prueb as de Romb er g y
Barany) y con el ncl eo del vago (su al teraci n genera mani f est aci o-
nes vegetati vas).
AFERENCIAS CENTROS EFERENCIAS
Fi gura 1 0 . Esquema del equi l i b r i o
Es deci r, el odo es uno de los si stemas aferentes de informacin y as
nos i ndi ca:
Las acel eraci ones l i neal es, que detectan las cl ul as ci l i adas de las
mcul as del utrculo y del scul o medi ante las vari aci ones de pre-
sin que ej ercen los otol i tos (Fi gura 1 1 .a).
Mcula del utrculo y sculo
Fi gura 1 1 .a. Funci onami ent o de l os receptores sensori al es
de utrculo y sculo (mculas)
Las acel eraci ones angul ares, que esti mul an las cl ul as ci l i adas de
las crestas ampul ares de los conductos semi ci rcul ares, medi ante
movi mi ent os de la endol i nf a que despl az a los estereoci l i os, de ma-
nera que se exci ta un co nduct o semi ci r cul ar y a la vez se i nhi b e su
homl ogo contral ateral (Fi gura 1 1 . b).
nfa
Fi gura 1 l . b . Crestas ampul ar es de l os canal es semi ci rcul ares
Nervio facial
Componentes del nervio facial
Fibras motoras: para toda la muscul atur a f aci al , mscul o pl ati sma
del cuel l o, vi entr e posteri or del mscul o digstrico y el mscul o del
estri bo (nervi o del msculo del estri bo).
Fibras parasimpticas: que regul an la secreci n sal i val de glndulas
sub maxi l ar y sub l i ngual (nervi o "cuer da del t mpano") y la secre-
ci n l acr i mal y nasal (nervi o petroso superf i ci al mayor).
Fibras sensitivas: responsabl es de la sensi b i l i dad gustati va de los
2/ 3 anteri ores de la l engua (nervi o "cuer da del t mpano") y de la
sensi b i l i dad cutnea del rea de Ramsay Hunt (concha del pabel l n
auri cul ar) (rama de Ramsay Hunt).
Recorrido del nervio facial
El nervi o f aci al est f or mado por dos races di f erentes en el t r onco, que
se unen en el i nteri or del CAI (Conducto Audi t i vo I nterno) para f ormar
el nervi o f aci al . Son el VI I par craneal (motor y parasimptico sal i var)
y el ner vi o i nter medi ar i o de Wr i sb er g (sensi ti vo y parasimptico l acri -
monasal ).
El nervi o f aci al real i z a un trayecto de 2 cm en el i nteri or del hueso
t empor al , dentr o de un canal seo pr opi o l l amado conduct o f aci al o de
Fal opi o, camb i ando dos veces de di recci n medi ante dos angul aci ones
o codos, que del i mi t an, por tanto, tres porci ones que son las si gui entes:
1
a
porcin o laberntica: denomi nada as por que va dentro del CAI ,
j unt o con los nervi os vesti bul ares y la rama cocl ear del VI I I par cra-
neal . No da ni nguna rama hasta l l egar al pr i mer codo, que es el
gangl i o geni cul ado, donde sale el ner vi o petroso superf i ci al mayor.
2
a
porcin, timpnica u horizontal: di scurre en el i nteri or del co n-
duct o de Fal opi o por la pared i nterna y posteri or de la caj a del tm-
Otorrinolaringologa
(
pao, hasta l l egar al segundo codo, do nde sale el nervi o del mscu-
l o del estri bo.
3
a
porcin, mastoidea o vertical: en el i nteri or del co nduct o de Fa-
l opi o; atravi esa la mastoi des, j unt o a la pared posteri or del CAE, y
sale el nervi o "cuer da del t mpano".
RECUERDA
REGLA para r ecor dar el o r i gen de l os tres nervi os que se ex pl o r an para
ver la f unci o nal i dad del f aci al : "PEDRO (Petrus) pi er de l os ESTRIBOS
cuando toca el t amb o r " ( I
a
r ama: ner vi o petr oso; 2
a
r ama: ner vi o del
estr i b o y 3
o
r ama: cuer da del t mpano).
Yunque
Marti l l o
Cuerda
del tmpano
Promi nenci a del canal
semi ci rcul ar lateral
Membrana
timpnica
Nervi o facial
Canal del
VII par
Estribo
Plexo timpnico
sobre el pr omont or i o
Nervi o timpnico
Fi gura 1 2. Rel aci ones del ner vi o f aci al con el o do medi o
Posteri ormente se hace extracraneal , al sal i r por el or i f i ci o esti l omastoi -
deo, y da la rama sensi ti va de Ramsay Hunt . En el i nteri or de la parti -
da, se di vi de en dos ramas motoras para la muscul atur a f aci al : superi or
o t empor of aci al e i nf eri or o cer vi cof aci al , cada una de las cual es a su
vez se sub di vi de en ms ramas.
Glndula
l agri mal
N. petroso
Gangl i o superfi ci al Gangl i o Conducto
pteri gopal ati no mayor geni cul ado audi ti vo i nterno
facial
N. auri cul ar
posteri or
Conducto
esti l omastoi deo
(Ramas motoras)
Glndulas subl i ngual
ysub mandi b ul ar
N. l i ngual Gangl i o N. cuerda
submandi bul ar del tmpano
Fi gura 1 3. Recorri do del ner vi o faci al
Bases anatmicas para el diagnstico diferencial entre la parlisis
facial perifrica y central (supranuclear)
El ncl eo mot or del ner vi o f aci al en la pr otub er anci a ti ene una z ona
dorsal , que reci be i nervaci n corti cal b i l ater al , de la que sal en las f i bras
motoras que i nervan la f rente y el mscul o or b i cul ar del prpado; mi en-
tras que la z ona ventral slo reci b e i nervaci n cor ti cal contral ateral , y
de el l a parten las f i bras motoras que i nervan el resto de l os msculos
f aci al es. Por tanto, en una parlisis f aci al supranucl ear, la muscul atur a
f rontal est conservada, y en una parlisis nucl ear o perifrica, se afecta
toda la hemi car a (MI R 0 5- 0 6, 52; MI R 0 0 - 0 1 , 57 ; MI R 9 9 - 0 0 , 46).
Rama f rontal
Rama facial
(no f rontal )
Ncleo ventral Ncleo dorsal
Fi gura 1 4. Inervaci n del ncl eo mo t o r del f aci al
1.2. Fosas nasales
y senos paranasales
Los senos paranasal es son unas cavi dades areas presentes en el i n-
teri or del maci z o f aci al . Se consi deran unas pr ol ongaci ones de la ca-
vi dad nasal , con la que manti enen una comuni caci n medi ant e los
meatos por los ost i um de drenaj e de di chos senos. Se presentan en
nmero par, aunque a veces su tamao es asimtrico, co mo ocur r e con
f r ecuenci a en el seno f r ont al . El or den de desarrol l o de los mi smos es el
si gui ente: etmoi des, esf enoi des, maxi l ar y f r ont al ; el mayor tamao l o
al canz a el seno maxi l ar .
La nari z se di vi de, a su vez , en la pi rmi de nasal y en las fosas nasales.
La parte sea de la pi rmi de nasal compr ende los huesos pr opi os y la
7
Manual CTO de Medi ci na y Ciruga, 8 .
a
edicin
Seno
Hueso nasal
Vmer
Surco nasopal ati no
Castlago del septo
Castlago alar mayor
Espina nasal anteri or
Cresta nasal
Conducto Incisivo
Apfisis pal ati na
Crista gal l i
Lmina cri bi f orme
Lmina perpendi cul ar
Porcin basilar
del hueso
occi pi tal
Tubrculo
farngeo
Espina nasal
posteri or
Lami na hori z ontal
Fi gura 1 5. Regi ones del septo nasal
apfisis ascendente del maxi l ar ; la pi rmi de carti l agi nosa est f or mada
por un cartlago superi or o tri angul ar y por otr o i nf eri or o al ar.
Las fosas nasales estn separadas por el septum nasal , comuni can con el
exteri or a travs de las nari nas y con el cavum, medi ante las coanas. Se
rel aci onan superi ormente con la fosa craneal anteri or, i nf eri ormente con
el pal adar y l ateral mente con los senos paranasal es y los aparatos l agri -
mal es (MIR 99- 0 0 F, 249 ). En el tab i que, di sti ngui mos una parte carti l a-
gi nosa y una parte sea f or mada por el vmer, la lmina perpendi cul ar
del etmoi des, la espi na nasal anteri or del maxi l ar superi or y la premaxi l a.
En la parte l ateral de la fosa se encuentr an los cornetes i nf eri or, medi o
y superi or, y en al gunas ocasi ones, l os cornetes accesori os de Santori ni
y Zuck er k andl . Entre el l os aparecen los meatos u or i f i ci os de dr ena-
j e para el co nduct o l acr i momuconasal (meato i nf eri or), para los senos
f r ontal , maxi l ar y cel das etmoi dal es anteri ores (meato medi o) y, por
ltimo, para las cel das etmoi dal es posteri ores y seno esf enoi dal (meato
superi or y receso esf enoi dal , respecti vamente).
Celdillas etmoi dal es Celdillas etmoi dal es
Seno f r o n t a l ^ anteri ores Meato superi or posteri ores
Seno maxi l ar
Fi gura 1 6. Drenaj e de l os senos paranasal es
Irrigacin
Se l l eva a cab o por ramas de la cartida i nterna (arteri as etmoi dal es de-
ri vadas de la oftlmica) y de la cartida externa (arteri a f aci al y arteri a
maxi l ar i nterna, de la cual deri van la esf enopal ati na y la pal ati na). En
la z ona anter oi nf er i or del septum encontr amos el rea de Ki essel bach,
donde conf l uyen las arteri as et moi dal anteri or, esf enopal ati na, pal ati na
ascendente y f aci al ; es la regin en la que ti enen su or i gen la mayora
de las epi staxi s (Fi gura 1 7).
A. oftlmica
A. etmoi dal
posteri or
A. esf enopal ati na
Fi gura 1 7. Vasculariz acin del septum nasal
Inervacin
En el techo de las fosas nasales se encuentra la mucosa ol f ator i a, rga-
no perifrico de la ol faci n, donde estn las pri meras neuronas de la
va ol f ator i a, y cuyos axones f or man el I par craneal o nervi o ol f at or i o.
8
Otorrinolaringologa
La i nervaci n sensi ti va depende de las dos pri meras ramas del trig-
mi no . La i nervaci n vasomotor a pr ovi ene del simptico cervi cal y del
nervi o vi di ano. La i nervaci n simptica pr oduce vasoconstri cci n. La
i nervaci n parasimptica causa vasodi l ataci n y ri norrea; pr ovi ene del
nervi o i nter medi ar i o del f aci al y l l ega a la fosa nasal a travs del nervi o
petroso superf i ci al mayor y del vi di ano.
las amgdalas farngea y tubricas en la ri nof ari nge, las pal ati nas, la
amgdala l i ngual y los nodul os de la pared farngea posteri or, en la oro-
f ari nge. Di cho t ej i do ti ene un desarrol l o progresi vo con la edad. As,
en la pr i mer a i nf anci a (hasta los ci nco aos), pr edomi na la amgdala
farngea; en la segunda i nf anci a, las amgdalas pal ati nas; y en el adul to,
la amgdala l i ngual .
1.3. Faringe
La f ari nge es un canal muscul omemb r anoso punt o de cruce entre la v a
area y la di gesti va, que se exti ende desde la base del crneo hasta el
i ni ci o del esfago, apr oxi madament e a la al tura del lmite i nf eri or del
cr i coi des y de la qui nt a o sexta vrtebra cervi cal . En la f ari nge se di st i n-
guen tres regi ones (Fi gura 1 8), que son las si gui entes:
Nasofaringe, rinofaringe o cavum: que l l ega hasta la cara posteri or
del pal adar b l ando y compr ende las amgdalas farngea (adenoi des)
y tubrica, la f osi ta de Rosenmller, la apertura de la t r ompa de
Eustaqui o y las coanas.
Orofaringe: desde el ni vel del pal adar b l ando hasta el b or de l i bre
de la epi gl oti s, i ncl uye las amgadalas pal ati nas y sus pi l ares, la base
de la l engua, la cara anteri or del pal adar b l ando y las val cul as (Fi-
gura 1 9).
Hipofaringe: l l ega hasta el lmite i nf eri or del cri coi des y est f or -
mada por los dos senos pi r i f or mes, la pared posteri or y la regin
retrocri coi dea.
El component e esenci al en la f ari nge es el muscul ar, que est const i t ui -
do por los msculos constri ctores (superi or, medi o e i nf eri or) y por los
el evadores (palatofarngeo, estilofarngeo y salpingofarngeo). Adems,
estn los msculos tensor y el evador del vel o del pal adar, conoci dos
tambi n co mo peri estaf i l i no externo e i nter no respecti vamente, que ac-
tan de manera conj unt a con los anteri ores.
El t ej i do l i nf oepi tel i al asoci ado a la mucosa de las paredes de la f ari nge
reci be el nomb r e de ani l l o linftico de Wal deyer , que est f or mado por
Fi gura 1 8. Regi ones de la f ar i nge
Vascularizacin
La vascul ari z aci n arteri al depende f undament al ment e de la arteri a
farngea ascendente, que es rama de la cartida externa. El retorno ve-
noso se real i z a a travs de venas farngeas que desemb ocan en la vena
yugul ar i nterna. El drenaj e linftico l o hace de los gangl i os yugul ares
pr of undos, y a veces, de los retrofarngeos.
Inervacin
Motora: a parti r del X par craneal , sal vo el estilofarngeo, que est
nervado por el IX par, y el peri estaf i l i no externo por una rama del
nervi o maxi l ar i nf eri or.
Sensitiva: por ramas del pl exo farngeo f or mado por los pares cra-
neal es IX y X.
1.4. Laringe
En la l ari nge se di sti nguen tres regi ones:
Supraglotis o vestbulo larngeo: est f or mada por epi gl oti s, r epl i e-
gues aritenoepiglticos, bandas ventri cul ares o cuerdas vocal es f al -
sas y los ventrculos de Mor gagni (separan la supragl oti s de la gl oti s
entre las bandas y las cuerdas vocal es verdaderas). El vestbulo l a-
rngeo que se abre a la f ari nge est del i mi t ado por: b or de l i bre de
epi gl oti s por del ante, repl i egues aritenoepiglticos l ateral mente y
escotadura i nterari tenoi dea por detrs.
Pilar ami gdal i no posteri or
Paladar bl ando (msculo palatofarngeo)
Amgdala vula Pilar ami gdal i no posteri or
(msculo palatofarngeo)
Fi gura 1 9. Or of ar i nge
9
Manual CTO de Medi ci na y Ciruga, 8.
a
edicin
Glotis: espaci o l i bre entre las cuerdas vocal es verdaderas, que est
f or mado por stas y los ari tenoi des. La comi sura anteri or es donde
convergen ambas cuerdas vocal es haci a del ante y la comi sura poste-
ri or, est consti tui da por el l i gamento i nterari tenoi deo y la cara me-
di al de los ari tenoi des. Las cuerdas vocal es ti enen unos dos terci os
anteri ores f i brosos con el l i gamento vocal o ti roari tenoi deo i nf eri or
y un terci o posteri or carti l agi noso, f or mado por la apfisis vocal del
ari tenoi des. La mucosa de la cuerda vocal no est adheri da en ningn
punt o al l i gamento vocal , quedando entre amb os un espaci o vi rtual
l l amado espaci o de Rei nke, de manera que, de lateral a medi al , pue-
den verse: msculo vocal o ti roari tenoi deo i nterno o medi al , l i gamen-
to vocal , espaci o de Rei nke y mucosa (Figura 20 ) (MIR 0 0 - 0 1 , 239 ).
Subglotis: desde la cara i nf eri or de la cuerda vocal al b or de i nf eri or
del cri coi des, l l egando a la trquea.
Fi gura 20 . Regi ones larngeas
La mucosa que tapi z a la l ari nge est f or mada por un epi tel i o de t i po
respi ratori o, ci l i ndr i co ci l i ado, excepto en las cuerdas vocal es, donde
es pl ano polestratificado no quer ati ni z ante.
El esquel eto de la l ari nge l o consti tuyen los cartlagos ti roi des, cri coi des
y epigltico y los dos cartlagos ari tenoi des. Adems, la l ari nge est uni -
da al hueso hi odes por la memb r ana ti r ohi oi dea (se encuentra atravesa-
da por el ped cul o larngeo superi or, con arteri a, vena y rama i nterna del
nervi o larngeo superi or) y a la trquea por la memb r ana cr i cotr aqueal .
Entre el l i gamento vocal y el per i condr i o i nterno del cri coi des exi ste
una memb r ana elstica deb aj o de la mucosa glotosubgltica que reci -
be el nomb r e de cono elstico. Adems, entre cr i coi des y ti roi des est
la memb r ana cr i coti r oi dea (donde se real i z a la coni otom a).
Vascularizacin
Supragl oti s y gl oti s estn vascul ari z adas por ramas de la arteri a ti roi dea
superi or (arteri as larngea superi or y larngea anteroi nf eri or) y la sub gl o-
tis por ramas de la arteri a ti r oi dea i nf eri or (arteri a larngea posteroi nf e-
ri or). Las venas reci b en el mi smo nomb r e que las arteri as y di scurren
paral el as a el l as.
Comi sura anteri or
Comi sura posteri or
Fi gura 2 1 . Nasof i b r ol ar l ngoscopi a de la l ari nge
Inervacin
La l ari nge est i nervada por el X par creaneal :
X par craneal
N. recurrente
Fi gura 22. Recorri do del ner vi o vago y sus ramas
Motora: todos los msculos intrnsecos larngeos estn i nervados
por el nervi o larngeo i nf eri or o recurrente (recurre en la arteri a sub-
1 0
Otorrinolaringologa
cl avi a, en el l ado der echo, y en el cayado artico en el l ado i z qui er -
do) (MIR 0 4- 0 5, 240 ), menos el cr i cot i r oi deo o anti cus, que l o est
por la rama externa del ner vi o larngeo superi or (MI R 99- 0 0 F, 259 ).
Sensitiva: la rama i nterna del nervi o larngeo superi or recoge la sen-
si b i l i dad de supragl oti s y gl oti s, y el i nf eri or de la subgl oti s.
Cartlago tiroides
M. ti roari tenoi deo
lateral
M. cri coti roi deo
M. ti roari tenoi deo
medial
M.cricoaritenoideo
lateral
Cartlago
aritenoides
M. i nterari tenoi deo M.cricoaritenoideo posterior
Fi gura 23. Mscul os de la l ari nge
Cuerda de'
tmpano
V3- Lingual
Drenaje linftico
Las cuerdas vocal es (gl oti s) presentan un drenaj e linftico escaso. La
supragl oti s drena en la cadena yugul ar pr of unda superi or y medi a, y la
subgl oti s en las cadenas paratraqueal es, mediastnicas y yugul ar pr o-
f unda i nf eri or.
1.5. Glndulas salivales
Son glndulas tub ul oaci nar es. Se di vi den en dos grupos: mayores y
menores. Las mayores (partidas, sub maxi l ares o sub mandi b ul ar es y
subl i ngual es) son bi l ateral es, y se l ocal i z an f uera de la cavi dad or al ,
donde dr enan por un si stema duct al .
Partida: si tuada en la cel da parotdea, entre fasci as, se di vi de en
lbulo superf i ci al y pr of undo, situndose entre amb os el ner vi o f a-
ci al y sus ramas motoras. Desemb oca por el conduct o de Stenon,
f rente al segundo mol ar superi or. La i nervaci n parasimptica se-
cr etomotor a depende del IX par cr aneal ; las f i bras pregangl i onares
van vehi cul i z adas en el ner vi o ti mpni co de J acobson y petroso su-
perf i ci al menor , hacen rel evo en el gangl i o ti co, y las f i bras post-
gangl i onares acceden a la partida en el ner vi o aur i cul ot empor al .
Su secreci n sal i val es serosa, sin muci na, muy f l ui da; es ms ab un-
dante durante la degl uci n, donde es responsabl e de la mayor parte
de la secreci n sal i val total .
Submaxilar: si tuada en el tringulo sub mandi b ul ar , desemb oca por
el conduct o de Whar t o n en el suel o de la b oca, cerca del f r eni -
l l o l i ngual ; la i nervaci n parasimptica secretomotora depende del
nervi o f aci al , vehi cul i z ada en las f i bras de la cuerda del t mpano y
del ner vi o l i ngual , hacen rel evo en el gangl i o sub maxi l ar prximo a
la glndula, de donde emer gen las f i bras postgangl i onares.
Su secreci n sal i val es mi x t a, ser omuco-
sa, ms espesa po r que co nt i ene muci na.
Su secreci n pr edo mi na en si tuaci n de
r eposo.
Sublingual: si tuada en el suel o de la
b oca, entre la muscul at ur a l i ngual y la
mand bul a. Desemb o ca por unos 2 0 co n-
duct os excr etor es en el suel o de la b oca.
Posee i nervaci n parasi mpti ca i gual a la
de la sub maxi l ar . Su secreci n sal i val es
mucosa, ri ca en muci na. Secreta sal i va
en reposo.
Glndulas salivales menores o accesorias:
entre 60 0 y 1 . 0 0 0 , si tuadas sobre t odo en
la mucosa oral (pal adar, l ab i o, suel o, me-
j i l l as y l engua), pero tambi n en la f ari nge
i ncl uyendo rio, or o e hi pof ar i nge y l ar i n-
ge. Su secreci n sal i val es mucosa.
GL. PARTIDA
(Stenon, frente a 2molar superior).
Secreta el 30 %en reposo, pero aumenta
con la estimulacin.
Secrecin serosa. Sialoadenosis.
Ms frecuentes los tumores
(la mayora benignos)
GL. SALIVALES MENORES
5- 8%.
Secrecin mixta (+ mucosa).
Tumores suelen ser malignos
GL. SUBLINGUAL
5%.
Secrecin mucosa.
Quistes retencin (rnulas)
Gangl i o
cervi val sup.
GL. SUBMAXILAR
(Wharton, j unto a frenillo)
Secreta el 55- 65%.
Secrecin mixta.
Litiasis ms frecuentes
aqui (clicos)
Fi gura 24. Esquema de la anatom a y de la fisiologa de las gl ndul as sal i val es
1 1
Otorrinolaringologa
02.
OTOLOGA
La Otologa es el tema ms
i mportante. He aqu las
secciones ms rentables e
importantes:
Semiologa: pruebas de
Rlnne y Weber. Distinguir
los tipos de hipoacusia y de
nistagmo.
Oti ti s: sobre todo la otitis
media y la externa maligna.
Otoesclerosis: muy rentable,
sobre todo la clnica.
Vrtigo: distinguir muy bi en
el central del perifrico.
Neuri noma del acstico.
Fracturas del peasco:
aprende a distinguir los
distintos tipos.
Hi poacusi a i nfanti l : tema
poco preguntado, pero
actualmente de moda.
Parlisis faci al : diagnstico
topogrfico y etiologa.
Aspectos esenciales
Q~J Expl oraci n cl ni ca: l a otoscop a es el pr i nci pal mtodo de di agnsti co en la patol og a de o do ext er no y
medi o .
f j " ) Expl oraci n radi ol gi ca:
1 . Rx si mpl e: en desuso, excepto para val orar la colocacin de un i mpl ante cocl ear.
2. T C: para o do medi o .
3. RNM: para o do i nt er no, ner vi o f aci al , CAI y f osa poster i or .
[ J ] Expl oraci n f unci o nal de l a audi ci n: di apasones: Ri nne posi t i vo (audi ci n del di apasn mej o r por v a area
que sea): audi ci n no r mal o HNS. Ri nne negat i vo (va sea mej o r que area): H T y cfosi s. Se deb e r ecor -
dar: la cfosis es el ni co caso de HNS con Ri nne negat i vo.
f j ") Audi ometr a t o nal : HT : gap seo- areo. HNS: no gap.
Audi ometr a ver b al : HT : b uena i nt el i gi b i l i dad. HNS: mal a i nt el i gi b i l i dad (t pi co! " Oyen, per o no ent i en-
den").
fJTJ OEA: pr i mer a pr ueb a ut i l i z ada en el screening de hi poacusi a en reci n naci dos.
[ 5] I mpedanci ometr a: val or a el f unci o nami ent o de la t r o mpa y la el ast i ci dad del co mpl ej o t mpano- osi cul ar.
(~7~] Recor dad que la hi stor i a cl ni ca y la expl oraci n son l os datos f undament al es a la hor a de f i l i ar una al teraci n
del equi l i b r i o .
|~8~] El vrti go peri fri co cursa si empr e co n ni st agmo uni di r ecci o nal , desvi aci n de las ext r emi dades haci a el l ado
co nt r ar i o , sensaci n de gi r o y cor t ej o veget at i vo.
rjTJ El ni st agmo espontneo peri fri co es uni di r ecci o nal , en resorte, aument a al mi r ar haci a el l ado de la fase
rpida y di s mi nuye co n la f i j aci n de la mi r ada.
[Tq[ Las oti ti s externas b acteri anas duel en, mi entr as que las oti ti s mi cti cas no, sl o pi can.
pj~j") En la oti ti s exter na mal i gna, la i nf l amaci n sob repasa l os lmites del CAE, pr o duci endo necrosi s de t ej i dos ad-
yacentes y parlisis de PC (VI I , pares baj os). Pi ensa en el l a ante un di abti co o un i nmuno d ep r i mi d o , necrosi s
o pl i pos en el CAE y af ectaci n de pares craneal es, sob re t o do del f aci al . Causa: Pseudomonas aeruginosa.
T r at ami ent o: qui no l o nas, cef t az i di ma i.v.
p~2~) La mi r i ngi t i s hul l osa pr o duce ampo l l as hemorrgi cas en la memb r ana ti mpni ca que no se deb en co nf undi r
con una oti ti s medi a. Es causada por el vi r us \ nf luenzae, Mycoplasma,...
ffJI Los hemat o mas y l os abscesos del pabel l n aur i cul ar r equi er en si empr e dr enaj e de la col ecci n. De l o c o n -
tr ar i o, puede pr ovocar se una per i condr i t i s y dej ar c o mo secuel a la l l amada "or ej a en co l i f l o r " .
Ff j j La oti ti s serosa pr o duce hi poacusi a, per o no ot al gi a; l a ti mpanometr a es i mpo r t ant e para su di agnsti co.
[~~5J La oti ti s serosa uni l at er al en un adul t o o b l i ga a descartar un t umo r de cavum; en el ni o, se pi ensa en hi per -
tr of i a adenoi dea (y r ecor dad que se r el aci ona co n el r o nqui do ).
Ff p] En la OMA , a di f er enci a de l a oti ti s ext er na, es i mpo r t ant e el t r at ami ent o anti bi ti co si stmi co. Causa ms
f r ecuent e: Streptococcus pneumoniae.
pT7| En l a O M C si mpl e, la perforaci n ti mpni ca es centr al (respeta el annulus) mi ent r as que en la O M C col estea-
t omat osa, l a perf oraci n suel e ser mar gi nal ati cal (erosi ona el annulus).
ffgj La mayor a de l os col esteteatomas son adqui r i do s pr i mar i o s. Pensad en el l os ante otor r ea FT I DA.
[Te)] La O M C cursa co n hi poacusi a pr ogr esi va y epi sodi os de ot or r ea si n ot al gi a.
pi] La ostelisis pr o duci da por el col est eat oma es la r esponsab l e de las co mpl i caci o nes . El t r at ami ent o del col es-
t eat oma ti ene c o mo f i n evi tarl as ( NO mej or ar la audi ci n). Recor dad que este dat o l o di st i ngue de la O M C
si mpl e, do nde no se pr o duce ostelisis.
FJT) La mast oi di t i s es la compl i caci n ms f r ecuent e t ant o de las O M A c o mo de las OMC .
FJJl La tcni ca qui rrgi ca para la O M C es la ti mpanopl ast a.
1 2
i
Otorrinolaringologa
I
Pr egunt as
MIR 0 9- 1 0 , 1 42, 1 43
MIR 0 8- 0 9, 1 45, 1 91
MIR 0 7- 0 8, 1 55, 1 56, 239
MIR 0 6- 0 7, 1 50 , 1 52, 1 91
MIR 0 5- 0 6, 1 52, 257
MIR 0 4- 0 5, 1 54
MIR 0 3- 0 4, 259
MIR 0 2- 0 3, 60
MIR 0 1 - 0 2, 1 48
MIR 0 0 - 0 1 F, 1 58, 1 60 , 1 93
MIR 0 0 - 0 1 , 57, 1 39
MIR99- 0 0 F, 1 56, 1 58, 247
MIR 99- 0 0 , 49, 50
MIR 98- 99F, 1 53, 1 55, 1 57,
1 58
MIR 98- 99, 1 46
MIR 97- 98, 1 0 2
[23] La otoscl er osi s pr o duce hab i t ual ment e hi poacusi a de transmi si n, per o hasta un 10%de l os casos puede
cursar co n hi poacusi a mi xt a o neur osensor i al . Pensad en otoscl er osi s ante una hi poacusi a de transmi si n
her edi tar i a (autosmi ca recesi va) que empeo r a dur ant e el emb ar az o .
p24~) P
a r a e
' t r at ami ent o qui rrgi co de l a otoscl erosi s, se puede real i z ar una estapedectom a o una estapedotom a.
[25] Recuerda la pr esb i acusi a co mo causa de hi poacusi a neur osensor i al t pi ca, pr ogr esi va y BI LAT ERAL en per -
sonas de edad avanz ada.
rj7| La causa ms f r ecuent e de hi poacusi a i nf ant i l son l os def ectos genti cos ai sl ados.
[27] La meni ngi t i s es la causa ms f r ecuent e de HNS post nat al .
[28] La pr i mer a pr ueb a de screening de hi poacusi a en el reci n naci do son las ot oemi si ones acsti cas; en el caso
de sal i r patol gi cas, se deber co nf i r mar post er i or ment e co n PEATC.
[29] Deb emo s l l egar al di agnsti co eti ol gi co de las di f erentes causas de vrtigo peri fri co medi ant e l os datos en
la hi stor i a cl ni ca: duraci n de las cri si s de vrtigo, asoci aci n co n s ntomas audi t i vos ( hi poacusi a y acfe-
nos), r ecur r enci a, y si exi sten de f o r ma espontnea o pr ovocadas ( ej empl o, por camb i o s de posi ci n).
EJoj El ms f r ecuent e: VPPB: gente mayo r con cri si s de vrtigo ante det er mi nada POSI CI N de l a cab ez a (t pi co al
t umb ar se en la cama). Causa: ot ol i t os en co nduct o semi ci r cul ar poster i or . Di agnsti co: test de Di x - Hal l pi k e.
T r at ami ent o : mani ob r as de reubi caci n canal i cul ar de Eppl ey- Semont.
J3~j~j Neur oni t i s vesti b ul ar : cuadr o r ecor t ado de vrti go peri fri co de duraci n de d as (i nf ecci n vi r al del gangl i o
de Scarpa). T r at ami ent o: si ntomti co.
[32] Enf er medad de Mni re: cri si s recurrentes: tr ada acf eno + vrtigo + H I POACUSI A (l a ni ca!!). En su t r a-
t ami ent o , se ut i l i z a cada vez ms la apl i caci n i ntrati mpni ca de gent ami ci na.
[33] El neur i no ma del VI I I par cr aneal deb ut a hab i t ual ment e por s ntomas audi t i vos (descartar si empr e, ante t o da
hi poacusi a neur osensor i al uni l ater al ) y su mtodo di agnsti co de el ecci n es la RMN con gado l i ni o . Recuer-
da su asoci aci n a l a neur of i b r omat osi s t i po 2.
[34] Ant e t o do TCE co n s ntomas r el aci onados co n el o do, se deb e descartar medi ant e otoscop a y T C una f r ac-
tur a de hueso t empo r al .
F35] Si hay af ectaci n l aber nti ca (vrtigo, hi poacusi a neur osensor i al ): f r act ur a transversal .
[35] Si hay af ectaci n del o do medi o y ext er no (otorragi a, hi poacusi a de transmi si n, perforaci n ti mpni ca):
f r actur a l o ngi t udi nal o ti mpni ca.
r j 7 | La parlisis f aci al peri fri ca se di f er enci a de la centr al no sl o por la af ectaci n mo t o r a de la r ama super i or ,
si no tambi n po r que, en la peri fri ca, se asoci an otros s ntomas no mot or es (di sgeusi a, al gi acusi a, hi posi al i a).
Recuerda que la centr al par ece "meno s gr ave", ya que respeta la muscul at ur a f r o nt al .
pj gj La causa ms f r ecuent e de parlisis f aci al es la i di opti ca o de Bel l .
p39J Las parlisis f aci al es de causa traumti ca se asoci an a las f racturas de hueso t empo r al , sob r e t o do en las
transversal es.
[40] Las oti ti s que pueden destr ui r hueso (col esteatoma y oti ti s exter na mal i gna) pueden pr o duci r parlisis f aci al .
FJJj El herpes zster ti co o s ndrome de Ramsay Hunt , adems de af ectar al ner vi o f aci al (parlisis f aci al de
mal pronsti co, ot al gi a y ves cul as en el rea de Ramsay Hunt ), puede af ectar al VI I I par craneal (vrtigo,
hi poacusi a neur osensor i al ).
2.1 . Mtodos de exploracin
Exploracin clnica
Real i z ar una adecuada anamnesi s y una expl oraci n co mpl e-
ta consti tuye, en la mayora de las ocasi ones, la cl ave para un
diagnstico otorrinoiaringolgico cor r ecto.
Son necesari as, al expl or ar el o do:
La i nspecci n del pabel l n aur i cul ar (mal f or maci ones,
heri das), de la z ona preauri cul ar (qui stes, fstulas) y de la
retroauri cul ar (si gnos de mastoi di ti s).
La pal paci n de adenopatas pre y retroauri cul ares, el si g-
no del trago (dol or a la presin sobre el trago) y de la ar t i -
cul aci n t empor omandi b ul ar .
Fi gura 25. Otoscop a no r mal
1 3
Manual CTO de Medi ci na y Ciruga, 8 .
a
edicin
La otoscopa (Figura 25): es el pr i nci pal mtodo diagnstico en la
patologa del o do exter no y medi o. Puede real i z arse con ot oscopi o
el ctri co u o t o mi cr o sco pi o , t r acci onando del pabel l n haci a atrs y
haci a arri ba para recti f i car la curvatura del CAE. Es posi b l e expl or ar
la per meab i l i dad tubrica, al ver la i magen ti mpni ca ( ab omb a-
mi ent o de la memb r ana) cuando se real i z a la mani ob r a de Val sal -
va, que abre la t r o mpa. Puede acopl arse al ot oscopi o el espcul o
neumti co de Si egl e para exami nar la mo vi l i dad ti mpni ca y el
si gno de la fstula de Gel l en los col esteatomas.
Exploracin radiolgica
En l a expl oraci n radi ol gi ca se pueden r eal i z ar las si gui entes pr ue-
bas:
Radiologa simple: act ual ment e est si endo despl az ada por las
nuevas prueb as de i magen. La proyecci n de Schl l er estudi a el
o do medi o (neumati z aci n de mastoi des y ti co), la arti cul aci n
t empo r o man di b ul ar y las f racturas l ongi t udi nal es de peasco.
Las pr oyecci ones de Stenvers y t r ansor b i t ar i a se empl ean para
estudi ar el o do i nt er no, el CAI y las f racturas transversal es de
peasco.
Tomografa computarizada: estudi a mej or el o do medi o, al ser una
cavi dad sea neumati z ada.
Resonancia magntica: expl or a mej or el CAI , el ngulo pontocere-
b el oso, el o do i nterno y el r ecor r i do del nervi o f aci al .
Exploracin funcional de la audicin
Las pruebas f unci onal es de la audicin aparecen resumi das en la Tabl a 4.
Acumetria o diapasones
Permi te un diagnstico cual i t at i vo sobre el t i po de hi poacusi a.
Prueba de Rinne: mo no aur al , co mpar ando V a Area (VA), po -
ni endo el di apasn del ant e del pabel l n aur i cul ar , y V a sea
(VO), si tuado el di apasn sob re la mastoi des. Ri nne posi t i vo (VA
mej or que VO), en i ndi vi duo s nor mal es o co n hi poacusi a per -
cept i va. Negat i vo ( VO mej or que VA) hi poacusi a de transmi si n
(MI R 0 0 - 0 1 F, 1 6 1 ; MI R 0 2- 0 3, 60 ). Falso Ri nne negat i vo, en hi -
poacusi a per cept i va pr o f unda uni l at er al (cfosis uni l ater al ) (Fi gu-
ra 27 ).
Prueba de Weber: b i naur al , co mpar ando la v a sea de los dos o -
dos, po ni endo el di apasn sobre la f rente o en los di entes, si empre
en la lnea medi a.
En una hi po acusi a uni l at er al , l at er al i z a al o do enf er mo , si es de
transmi si n ( deb i do a que, en el o do sano, el r ui do amb i ent e
per ci b i do por v a area enmascar a el per ci b i do por v a sea) y
al sano; si es de percepci n ( deb i do a que el so ni do es per ci b i do
por el o do co n mej or audi ci n por v a sea). Si es una hi po acu-
si a b i l at er al y si mtri ca, puede no l ater al i z ar se. En una per sona
no r mal , no se l ater al i z a ( i ndi f er ent e) (MI R 9 8- 9 9 F, 1 54) (Fi gura
28 ).
No r mo o yent e
RINNE ! WEBER
AUDIOMETRA TONAL
(valora el umbral auditivo)
I ndi f er ente
AUDIOMETRIA SUPRALIMINAR
(valora si existe distorsin de la onda
sonora)
No hay distorsin de la onda
sonora
AUDIOMETRIA VERBAL
(valora el grado
de discriminacin
o inteligibilidad)
1 0 0 % di scri mi naci n
Hi poacusi a
de transmi si n
Lateral i z ado
al o do
enf er mo
No hay distorsin de la onda
sonora
GAP seo- areo en
f recuenci as graves
1 0 0 % di scri mi naci n
Hi poacusi a
de percepci n
cocl ear
Hi poacusi a
de percepci n
retrococl ear
Lateral i z ado
al o do sano
Lateral i z ado
al o do sano
Distorsin de la i nt ensi dad del soni do.
Fenmeno caract. : RECLUTAMIENTO.
Test uti l i z ados: Fowl er y Sisi Met z
Caen las dos curvas.
Se af ectan ms las
f recuenci as agudas.
Mni re: f l uct uant e,
afectaci n i ni ci al en graves
Distorsin de la duraci n del soni do.
Fenmeno caract. FATIGA, ADAPTACIN.
Test uti l i z ados: Tonedecay testy
Ref lex decay test
Mal a di scri mi naci n.
Curva en "roll over"
f
J
Muy mal a di scri mi naci n.
Di screpanci a tonal - verb al
Tabla 4. Pruebas f unci onal es del odo
1 4
Otorrinolaringologa
Descartar falso Rinne Q : en cfosis oye por el otro l ado
Mej or
el enfermo
TIMPANOMETRA % Z
Indi ferente-
Mej or
el sano
SCHWABACH
- Alargado
Normal
- Acortado -
H. CONDUCCIN
A.T.:gapseo- areoen
tonos graves
A.V.: inteligibilidad igual
pero aumenta el umbral
NORMAL (simuladores)
A.T.: sea = area.
_A.V,: Inteligibilidad normal
H. NEUROSENSORIAL
A.T.: caen ambas vias en
tonos agudos
A.V.: inteligibilidad peor
NORMAL,
OTOSCLEROSIS '
Gell patolgico
R.estapedlal (-)
Paracusias
Escotoma de
Carhart
OMA
OTOTUBARITIS
DISRUPCIN OSICULAR
OTITIS SEROSAS
REFLELEJO ESTAPEDIAL
Normal Jormoacusia
[Funcin facial normal
AUDIOMETRIA
SUPRALIMINAR
Ausente
Reclutamiento:
(Fowler, SISO
(Decay, Bekesy)
COCLEARES
(se altera intensidad)
(se altera duracin)
A ms Intensidad, baja Inteligibilidad
en A.V. (Roll-over)
Mnire: inicio en graves y flucta
Metz (+)
Discrepancia tonal- verbal
(peor la verbal)
R. estapedial (-)
Potenciales evocados alterados
Signo Hltselberger
Otoesclerosis
Hipoacusia severa
Parlisis facial localizada
distal a la salida del nervio
msculo del estribo
Fi gura 26. Exploracin f unci onal audi ol gi ca bsica
Fi gura 27 . Prueba de Ri nne. Comparaci n va area y va sea
Fi gura 28. Prueba de Web er
Prueba de Schwabach: compar a VO del paci ente con la del ex-
pl or ador . Acor tada en hi poacusi as percepti vas y al argada en las de
transmisin.
Prueba de Gell: ser posi ti va o nor mal si , al crecer la presin en
el CAE con una pera de Pol i tz er, di smi nuye la percepci n del so-
ni do. Esto ocur r e por que se pr oduce un aument o de la ri gi dez de
la cadena. Si no decrece, ser negati va o patolgica, t pi co de la
otoscl erosi s.
Audiometras
Permi ten un diagnstico cual i tati vo y cuanti tati vo, al estudi ar umb ral es
audi ti vos (es la m ni ma i ntensi dad a la que es audi b l e un estmulo audi -
ti vo). La i ntensi dad de un estmulo audi t i vo se mi de en deci b el i os y co-
rresponde a di ez veces el l ogar i t mo deci mal de la relacin entre las i n-
tensi dades de dos soni dos. Los ti pos de audiometra son los si gui entes:
Audiometra tonal liminal: el estmulo son soni dos de f recuenci as
conoci das si n armni cos (tonos puros entre 1 25 y 8. 0 0 0 Hz ), de
i ntensi dad vari ab l e, tanto por VO (umb ral seo) co mo por VA ( um-
bral areo). Lo nor mal es que la VA y la VO se super pongan. En la
hi poacusi a percepti va, se af ectan y desci enden ambas v as, y ms
en f recuenci as agudas. En la hi poacusi a transmi si va se al tera la VA,
sobre t odo en f recuenci as graves, y la VO se manti ene, generndose
una di f erenci a o gap entre ambas.
Audiometra de altas frecuencias: ampl a el espectro de f r ecuen-
ci as de la audiometra tonal cl si ca, estudi ando val ores que van
desde 8. 0 0 0 hasta 1 8. 0 0 0 Hz , para anal i z ar la regin de la espi ra
basal de la ccl ea. Es til en el diagnstico pr ecoz de patologas
que af ectan antes a las al tas f recuenci as, co mo el tr auma acsti co
o la o t o t o x i ci dad.
Audiometra verbal: el estmulo son pal abras y no tonos puros;
por el l o, no es slo un estudi o de i ntensi dades, si no que tambi n
anal i z a la di scri mi naci n verb al o la i nt el i gi b i l i dad, esenci al es en
la adaptaci n de prtesis audi ti vas. En las hi poacusi as de t r ansmi -
si n, la i nt el i gi b i l i dad es no r mal , l l egando al 1 0 0 %, per o la cur -
va se despl az a haci a la der echa, segn el ni vel de prdida t onal ,
i ndi cando que el paci ente requi ere una mayor i ntensi dad de los
soni dos para poder orlos y entender l os. Es una pr ueb a i ndi spen-
sabl e en las hi poacusi as percepti vas, do nde la i nt el i gi b i l i dad est
1 5
Manual CTO de Medi ci na y Ciruga, 8.
a
edicin
di smi nui da y la cur va se i ncl i na haci a la der echa, si n al canz ar el
1 0 0 %; en las cocl eares se f or ma una curva en campana, por que
la i nt el i gi b i l i dad vuel ve a di smi nui r a parti r de un det er mi nado
ni vel de i ntensi dad (fenmeno de roll- over, si gno i ndi r ect o de re-
cl ut ami ent o) y en las retrococl eares se mantendr en meseta. En
las hi poacusi as retrococl eares, exi ste una di scr epanci a entre los
umb r al es audi t i vos tonal (que no ref l ej a mucha prdida) y verbal
(peor, por la mal a di scri mi naci n verb al ).
Audiometras supraliminales: el estmulo audi t i vo que uti l i z an est
por enci ma del umb r al del suj eto. Por tanto, no pretenden det er mi -
nar el umb r al audi t i vo, si no estudi ar las di storsi ones de la sensacin
acstica que ocur r en en las hi poacusi as percepti vas, tanto de la i n-
tensi dad (recl utami ento), co mo de la duraci n (adaptacin patol -
gi ca) del soni do, y as establ ecer el ni vel cocl ear o retrococl ear de
la mi sma.
El recl utami ento de las hi poacusi as cocl eares consi ste en que, a parti r
de un ni vel de i ntensi dad del estmulo acstico, aparece una sensa-
ci n subj eti va de i ntensi dad mayor, al canz ando antes el umb ral do -
l oroso y, por tanto, estrechndose el campo audi ti vo (espaci o entre el
umb ral audi ti vo y el dol oroso). Se estudi a con los test de Sisi, Fowl er
y Luscher. Se debe a una alteracin en las clulas ci l i adas externas.
La adaptacin patolgica o fati ga audi ti va patolgica de las hi poacu-
sias retrococl eares es una di smi nuci n de la sensi bi l i dad audi ti va al
cab o de un ci erto t i empo de perci b i r un estmulo sonoro, es deci r, se
dej a de or antes o se necesi ta mayor i ntensi dad para segui r oyndo-
l o. Se estudi a con el test tone decay. Se deb e a una lesin del nervi o
audi t i vo, que di smi nuye el nmero de f i bras f unci onantes.
Audiometra con respuesta elctrica (PEATC - Potenci al es Evocados
Audi t i vos de T r onco Cerebral - o ABR - Auditory BrainStem Respon-
se): es un regi stro medi ante el ectrodos de superf i ci e de las vari a-
ci ones de potenci al el ctri co de la v a audi ti va (nervi o y tr onco),
generados en los di ez pr i mer os mi l i segundos (tempranos) tras una
esti mul aci n acstica. Sus uti l i dades cl ni cas son las si gui entes:
- Co mo audiometra objetiva (determi naci n del umb r al audi t i vo
si n preci sar la col aboraci n del paci ente): as se usa en nios
menores de cuatro aos, en paci entes con ol i gof reni as y en si -
mul ador es, det er mi nando el umb r al de i ntensi dad de la onda V,
aunque no regi stran de f or ma f i ab l e las respuestas a estmulos de
baj a f recuenci a.
- Co mo mtodo descreening (sensi bl e, pero poco especfico) de
patologa retrococl ear (neur i noma del acsti co), det er mi nando
las l atenci as de la onda V (i nterval os l- V y l - l l l ), y comparndol as
con el l ado sano.
Otoemisiones Acsticas (OEA): son soni dos o vi b raci ones acsticas
pr oduci das fisiolgicamente por contr acci ones de las cl ul as ci l i a-
das externas de la ccl ea, que pueden ser regi stradas en el CAE, y su
presenci a i ndi ca b uena funci n cocl ear (umb ral audi t i vo por deb aj o
de 30 dB). No i nf or ma del t i po de hi poacusi a, ya que es posi b l e que
estn al teradas tambi n en hi poacusi as de transmisin, adems de
en hi poacusi as cocl eares.
Pueden ser espontneas (OEAE) o provocadas por estmulos audi t i -
vos (OEAP); estas ltimas ti enen apl i caci n cl ni ca co mo :
- Audi ometr a ob j eti va en el screening audi t i vo neonatal , ya que
posee una sensi b i l i dad del 8 6 % y es una prueb a de fcil y rpida
real i z aci n, aunque no per mi te di agnosti car el umb r al audi t i vo,
y l uego habr que real i z ar PEATC para conf i r mar el diagnstico.
- Moni tori z aci n del dao cocl ear por trauma acstico y ototxicos.
- Estudi o de acfenos.
Productos de Distorsin Acstica (PDA): prueb a bsi camente si mi -
lar a las OEA, pero en respuesta a dos tonos puros cont i nuos. Co mo
en el caso de las OEAP, son ref l ej o de la acti vi dad cocl ear.
Potenciales evocados auditivos de estado estable multifrecuencial:
al paci ente se le col ocan unos el ectrodos de superf i ci e que regi stran
los potenci al es. Permi ten la val oraci n tonal audi omtri ca de f or ma
ob j eti va. Se presenta por cada o do un estmulo acstico co nt i nuo ,
generado di gi t al ment e co mo un sumator i o de tonos cont i nuos de
50 0 , 1 . 0 0 0 , 2. 0 0 0 y 4. 0 0 0 Hz , a i ntensi dades decreci entes hasta
al canz ar el umb r al , ob t eni endo un audi ogr ama ob j et i vo el ectrof i -
siolgico.
Impedanciometra
Es el estudi o de la i mpedanci a (resi stenci a) que of rece el si stema tm-
pano- osi cul ar al paso del soni do ( medi do en este caso co mo presin
sonora o SPL (Sound Presin Level), aunque los aparatos que exi sten
mi den su i nversa, que es la compl i anz a (el asti ci dad).
Las pruebas i mpedanci omtri cas son las si gui entes:
Timpanometra: se mi den las vari aci ones de compl i anz a de la mem-
brana timpnica y de la cadena osi cul ar, en funci n de las vari aci o-
nes de presin a ni vel del CAE. Se obtendr la si gui ente informacin:
- Del estado de la cmara area y de las presiones del odo medio
( f unci onami ent o de la tr ompa) segn los despl az ami entos del
punt o de mxi ma compl i anz a. Se desplazar haci a presi ones
negati vas cuando el cont eni do areo est di smi nui do por di sf un-
ci n tubrica (ototubari ti s).
- Del funcionamiento del tmpano y de lacadena osicular, se-
gn la f o r ma y la ampl i t ud de la cur va. Los procesos que r e-
ducen la mo vi l i dad t mpano- osi cul ar (trasudados en caj a de la
oti ti s serosa, fi j aci n osi cul ar por t i mpanoescl er osi s y ot oscl e-
rosi s, oti ti s adhesi vas) di s mi nuyen la co mpl i anz a, apl anando
el t i mpano gr ama. A la i nversa, l os procesos que aument an la
mo vi l i dad t mpano- osi cul ar ( l uxaci ones y f racturas de cadena,
t mpanos atrofeos o monomri cos) aument an la co mpl i anz a,
el evando mucho el t i mpano gr ama.
Disrupcin
I I I I I I
- 30 0 - 20 0 - 1 0 0 0 1 0 0 20 0 30 0
OMS: Oti ti s Medi a Secretora
OMA: Oti ti s Medi a Aguda
Fi gura 29 . Curvas de i mpedanci ometr a
Reflejo estapedial o acstico- facial: los tonos puros compr endi dos
entre 70 y 1 0 0 dB por enci ma del umb r al audi t i vo o de 60 dB para
el caso de rui dos b l ancos, di sparan este arco ref l ej o (ccl ea > ner-
vi o audi t i vo (VIII PC) > ncl eo audi t i vo del t r onco - > ncl eo mot or
f aci al (VII PC) - > nervi o f aci al mscul o del estri bo) gener ando
una contracci n del mscul o del estri bo, que aumenta la i mpedan-
Otorrinolaringologa
ca tmpano- osicular, que es regi strada por el i mpedanci metro. Se
obtendr informacin de:
- Valoracin del estado del odo medio: al gunas patologas que
generan una hi poacusi a de transmisin pr oducen ausenci a del
ref l ej o estapedi al ; t pi camente se pr oduce en la otoscl erosi s,
do nde al i ni ci o puede aparecer el f enmeno de on- of f (al tera-
ci n del ref l ej o slo al pr i nci pi o y al f i nal de la esti mul aci n).
- Diagnstico topogrfico de hipoacusias perceptivas: en las
cocl eares con r ecl utami ento, el test de Met z ser posi ti vo, hay
di smi nuci n del umb r al de apari ci n del ref l ej o estapedi al (apa-
rece con estmulos menores de 60 dB por enci ma del umb r al de
audi ci n); en las retrococl eares, el Ref lex decay test estudi a la
adaptaci n audi ti va patolgica con el ref l ej o estapedi al .
- Parlisis faciales: diagnstico topogrfico (si est ausente, la l e-
sin del ner vi o se ubicar por enci ma de la sal i da de la rama del
msculo del estri bo) y pronstico (si reaparece el ref l ej o, i ndi ca
b uen pronstico de la parlisis f aci al ).
- Valoracin de lesiones de tronco bulbo- protuberanciales: do n-
de se al tera el ref l ej o estapedi al .
Exploracin del equilibrio
El diagnstico topogrfico y etiolgico de las al teraci ones del equi l i b r i o
se ob ti ene en un 8 0 %de los casos medi ante la hi stori a y la expl oraci n
cl ni ca (MIR 9 8- 9 9 , 1 48). Al ser el equi l i b r i o un si stema de conexi ones
co mpl ej o , se requi ere el do mi ni o de di versas mani ob ras expl oratori as
para estudi arl o adecuadamente.
PERIFRICO CENTRAL
Inicio Brusco Lento
Duracin Corta Vari abl e
Evolucin Episdica Progresi va
Morfologa Rotator i o Mar eo / i nest ab i l i dad
Posibles sntomas
asociados
Hi poacusi a/ acfeno Neurol gi cos
Cortej o vegetativo Si empre Vari abl e
Nistagmo
Hor i z ont o- r ot at or i o
nunca verti cal
Vari abl e
Relacin desviacin
corporal/ nistagmo
Armni ca Dlsarmnica
Relacin intensidad
entre sntomas
Pr opor ci onada Despr opor ci onada
Tabla 5. Di ferenci as entre vrtigo perifrico y central
Anamnesis: sta es esenci al en el diagnstico del vrtigo. Los tras-
tornos pueden mani f estarse co mo vrtigo (sensacin i l usori a de
mo vi mi ent o , gener al mente gi ratori o) y acompaarse de sntomas
motores (desequi l i b r i o, ni stagmo) o vegetati vos (nuseas, vmitos,
hipotensin, b r adi car di a, hi perperi stal ti smo).
Es necesari o val orar: el patrn de duraci n, los f actores desenca-
denantes (vrtigo espontneo o posi ci onal ) y los sntomas acompa-
antes (otolgicos y neurolgicos). La anamnesi s es i mpor tante para
di f erenci ar entre vrtigo perifrico (lesin en l ab eri nto posteri or o
pr i mer a neurona de la v a vesti bul ar) y central (lesin de los ncl eos
vesti bul ares y sus conexi ones). El vrtigo perifrico es de co mi enz o
brusco, de corta duraci n, aunque pueden repeti rse los epi sodi os,
pr edomi na el vrtigo sobre el mareo y la i nestab i l i dad y, si asoci a
sntomas, stos son otolgicos y no neurolgicos (MIR 0 0 - 0 1 F, 63).
Exploracin clnica: no exi ste vrtigo si n desequi l i b r i o y si n ni stag-
mo. El vrtigo perifrico es un sndrome armni co o congr uente (las
desvi aci ones corporal es por alteracin del ref l ej o vestbulo- espinal
coi nci den con la fase l enta del ni stagmo) y pr opor ci onado (la i nt en-
si dad del vrtigo es pr opor ci onal a la del ni stagmo). Un paci ente
con vrtigo perifrico referir mar eo con sensacin de gi r o de ob j e-
tos y acompaado de un cor tej o vegetati vo ms o menos f l or i do, no
tendr prdida de conci enci a ni f ocal i dad neurolgica.
Alteraciones del equilibrio
Estas al teraci ones son las si gui entes:
Alteraciones del reflejo vestbulo- espinal: las pruebas de equi l i b r i o
son Romberg (de pi e, con los pies j untos), marcha con oj os cerrados
(Babi nski - Wei l ), marcha si mul ada (Unterberger) y la prueba de los n-
di ces de Barany (braz os extendi dos e ndices extendi dos), todas ellas
con los oj os cerrados para el i mi nar la informacin vi sual . En el vrtigo
perifrico aparece en todas estas pruebas, tras un per i odo de l atenci a,
una desviacin haci a el l ado de la lesin vesti bul ar (l ado hi podomi -
nante) en concordanci a con la fase l enta del ni stagmo, a di f erenci a
del vrtigo central , en el que no exi ste per i odo de l atenci a y donde
las desvi aci ones corporal es son sin regl a f i j a, i rregul ares y atxicas, y
hab i tual mente no concordantes con la fase l enta del ni stagmo.
Alteraciones del reflejo vestbulo- ocular (nistagmo): son mo vi -
mi entos i nvol untar i os y repeti ti vos de los oj os y se deb en expl orar
en las di sti ntas posi ci ones del gl ob o ocul ar, con fij acin de la mi -
rada y usando gafas de Frenz el (de 20 dioptras) para supr i mi r la
fi j aci n. Se puede regi strar y cuanti f i car la i ntensi dad del ni stagmo
medi ante electronistagmografa o videonistagmografa, anal i z ando
la vel oci dad de la fase l enta.
Los ti pos de ni stagmo ms i mportantes son los si gui entes:
- Fisiolgicos: de mi r ada extrema, de f ati ga de la mi r ada, de en-
f oque, optoci nti co y por estmulo rotatori o o trmico (prueba
rotatori a y pr ueb a cal ri ca).
Patolgicos:
> Espontneos: vesti bul ar perifrico o central , de fi j aci n, di -
r ecci onal , de rebote, pendul ar, di soci ado.
> Provocados: de posi ci n o posi ci onal esttico, posi ci onal di -
nmi co, cer vi cal , por agitacin cefl i ca y neumti co (si gno
de la fstula).
- Caractersticas del nistagmo vestibular perifrico espontneo:
si empre se acompaa de vrtigo, es en resorte, con dos fases,
una fase l enta, que es la patolgica y no def i ne al ni stagmo, y
una rpida compensador a, que es la que def i ne la di recci n del
ni stagmo. Es deci r, que cuando se hab l a, por ej empl o, de ni stag-
mo a la derecha, si gni f i ca que la fase rpida de ese ni stagmo es
haci a la derecha. O cuando se di ce que el ni stagmo bate a la de-
recha, por ej empl o, si gni f i ca que la fase rpida del ni stagmo se
di r i ge haci a la derecha. El ni stagmo perifrico se i nhi b e con f i j a-
ci n ocul ar y aumenta con gafas de Frenz el , su i ntensi dad crece
si se mi r a en la di recci n de la fase rpida, es hor i z onto- r otator i o
(nunca verti cal ), congr uente ( movi mi ent o i gual en los dos oj os)
y de corta duraci n al hacerse l atente por compensaci n central
(MIR 0 3- 0 4, 259 ). Es uni di r ecci onal (bate en un sol o senti do, i n-
dependi ent ement e de la posicin de la mi rada) (MIR 0 0 - 0 1 , 57 ),
l o hab i tual es que se trate de un ni stagmo vesti bul ar destructi vo
(por hi pofunci n del l ab er i nto af ectado) y se di r i j a haci a el l ado
1 7
Manual CTO de Medi ci na y Ciruga, 8.
a
edicin
sano y, con mucha menor f r ecuenci a, que sea un ni stagmo ves-
ti b ul ar i r r i tati vo (por hi perfunci n del l ab er i nto af ectado, co mo
en la l aberi nti ti s serosa) y se di r i j a haci a el l ado enf er mo. El ni s-
t agmo vesti bul ar espontneo central es por desi nhi bi ci n y bate
haci a el l ado de la lesin.
- Caractersticas dealgunos nistagmos provocados:
> Nistagmo deposicin o posicional esttico: se desencadena
al adoptar determi nadas posi ci ones del cuer po.
> Nistagmo posicional dinmico: aparece por camb i os de po -
si ci n, desencadenado por movi mi ent os co mo la mani ob r a
de Di x- Hal l pi k e. T i ene l atenci a, es reversi bl e, agotab l e, f ati -
gabl e y si empre se acompaa de vrtigo. Es el ni stagmo del
Vrtigo Posi ci onal Paroxstico Beni gno (VPPB).
> Nistagmo cervical: pr ovocado por torsin cefl i ca. Aparece
en la i nsuf i ci enci a vertebro- basi l ar.
> Nistagmo por agitacin ceflica (mani ob r a de Mor i t z ): gene-
ra una exci taci n del aparato vesti bul ar, que acti va un ni stag-
mo vesti bul ar l atente por compensaci n central .
> Nistagmo neumtico (si gno de la fstula): aparece al real i z ar
camb i os de presin en el CAE, con la pera de Pol i tz er o el i m-
pedanci metro, o medi ante la presin di gi tal sobre el trago.
I ndi ca la presenci a de una fstula del o do i nterno espontnea
o por col esteatoma, hab i t ual ment e del co nduct o semi ci r cul ar
l ateral . El aument o de presin despl az a los lquidos labernti-
cos con una cor r i ente utriculpeta, apar eci endo un ni stagmo
haci a el l ado enf er mo y la descompresi n, un mo vi mi ent o
utriculfugo, gener ando un ni stagmo haci a el l ado sano. El
pseudosi gno de la fstula se muestra en perf oraci ones ti mp-
ni cas si n fstula, por enf r i ami ent o del canal semi ci rcul ar.
El si gno de Heeneb ert es un si gno de la fstula posi ti vo si n
que sta exi sta, patognomni co de la sfilis congnita.
Pruebas instrumentales del reflejo vestbulo- ocular: se trata de esti mu-
lar di cho ref l ej o en un suj eto sano, generando un ni stagmo fisiolgico
calrico o rotatori o, para cuanti f i car la exci tab i l i dad refl ej a vesti bul ar.
- Prueba calrica: el estmulo es la irrigacin del CAE con agua
cal i ente o fra, la cual genera una corri ente endolinftica en el
co nduct o semi ci r cul ar l ateral del l ado estudi ado. Se pr oduce un
ni stagmo cal ri co que bate haci a el l ado esti mul ado, si es con
agua cal i ente, y haci a el l ado no esti mul ado, si es con agua fra
("huye del fro y se acerca al cal or ").
- Prueba rotatoria: el estmulo son rotaci ones que pr oducen ace-
l eraci ones angul ares con corri entes endolinfticas, que est i mu-
l an amb os conductos semi ci rcul ares hori z ontal es, pr o duci endo
un ni stagmo rotatori o, que si gue la di recci n del gi r o.
Pruebas del sistema retino- ocular y oculomotor: si stema sacdi -
co, si stema de segui mi ent o ocul ar y estudi o del ni stagmo opto-
ci nti co. El ni stagmo optoci nti co es fi si ol gi co, y se genera tras
segui r con l os oj os el despl az ami ent o de un ob j et o en el campo
vi sual . Su di recci n es cont r ar i a al mo vi mi ent o del ob j et o. Su al -
teraci n i ndi ca patologa cent r al , si endo un si gno pr ecoz de escl e-
rosi s ml ti pl e.
2.2. Patologa del odo externo
La patologa del o do externo est resumi da en la Fi gura 30 .
Patologa inflamatoria
Pericondritis del pabelln auricular: las si tuaci ones que pr ece-
den a la i nf ecci n del espaci o subperi cndri co son muy var i adas,
y entr e el l as se i ncl uyen t r aumat i smos, o t o hemat o ma i nf ect ado,
quemadur as, heri das qui rrgi cas, congel aci n, etc. I ni ci al ment e,
el pabel l n est enr o j eci do y edemat oso, l uego se f o r man abs-
cesos subperi cndri cos, que si persi sten, necr osan el cart l ago
("or ej a en co l i f l o r " ). El t r at ami ent o deb e ser pr ecoz , co n anti bi -
ti cos que cub r an a la Pseudomonas aeruginosa ( ci pr o f l o x aci no ,
ami nogl ucsi dos) y dr enaj e del absceso con vendaj e co mpr es i vo
(Fi gura 31 ).
Factores deriesgo
Hifas negruzcas
. o blanquecinas
Y
Aspergillus niger, ;
fumigatus ' j
Candida
Limpiar y aspirar,
alcohol boricado,
antimcticos tpicos
0T0MIC0SIS
ao en piscina, uso de bastonci l l os, cuerpo extrao, di abetes mel l i tus
Clnica
OTALGIA (aumenta con
masticacin, si gno trago ) .
Otorrea. Sensacin de taponami ento. Pruri to
Otoscopia
CAE eccematoso
reagudlzaciones
Dermatitis seborreica
Corticoldes tpicos
NO MOJAR
OTITIS CRNICA
(externa eccematosa)
Edema del CAE,
secrecin
serosa- purulenta
P. aeruginosa
NO MOJAR
Gotas ciprofloxacino
o genta- dexa
(raravez: ciprofloxacino v.o.)
OTITIS EXT. AGUDA
(difusa)
Fornculo en CAE
S. aureus
NOTOCAR
Cuidados locales,
cloxa oral y drenaje
OTITIS EXT. LOCALIZADA
Afecta a pares craneales
Otorrea persistente
Tej ido de granulacin
caracterstico
P. aeruginosa, en
varones diabticos
VSG.Tc- 99, Ga- 67*
Ciprofloxacino i.v. o
tobra + carbenicilina
6 sem. (hospitalario)
OTITIS EXT. MALIGNA
* Tc-99dx. precoz
Ga-67criterioresolucin
Fi gura 30 . Patologa del o do ex t er no
1 8
Otorrinolaringologa
Erisipela: der moepi der mi t i s del pabel l n y de la regin preauri cul ar,
roj a, cal i ente y con bordes el evados, cursa adems con adenopatas
satlites, f i ebre y mal estar general . La puerta de entrada es por her i -
das en la pi el . Provocada por estreptococos del gr upo A y S. aureus.
El tr atami ento se l l eva a cab o con vancomi ci na.
Zster tico (sndrome de Ramsay Hunt): i nfecci n del ner vi o f a-
ci al por el vi rus vari cel a zster, con apari ci n de ves cul as cutneas
caractersticas en la concha auri cul ar, CAE y memb r ana ti mpni ca.
Habr parlisis f aci al , otal gi a y afectacin del VI I I par craneal (vr-
ti go e hi poacusi a), si se desarrol l a por compl et o.
Otitis externa circunscrita (fornculo del odo): i nfecci n de una
glndula pi l osebcea del CAE por Staphylococcus aureus. Cursa
con otal gi a, si gno del trago posi ti vo y, si se f i stul i z a, habr otorrea.
Por otoscopa, se observa una i nfl amaci n ci rcunscri ta en el terci o
externo del CAE. El tr atami ento es con cl oxaci l i na o amoxi ci l i na-
ci do cl avul ni co por v a oral y mupi r oci na o b aci tr aci na tpica;
hay que apl i car un drenaj e si flucta; y en ningn caso se debe
mani pul ar .
Otitis externa difusa bac-
teriana: der mo epi der mi t i s
de la pi el del CAE, pr o -
duci da por bacteri as
gr amnegati vas (Pseu-
domonas aeruginosa
la ms f r ecuente) y
Staphylococcus au-
reus. Se ve f avo r eci -
da por f actores que
mo di f i can el pH del
CAE, co mo bao en
pi sci nas (oti ti s del
nadador ) (MI R 0 2-
0 3, 59 ), erosi ones
- y l i mpi ez a del CAE
con b ast onci l l os,
etc. Cursa con o t al -
gi a i ntensa, si gno del tr ago posi t i vo y ocasi onal otor r ea escasa
muy lquida (MI R 0 9 - 1 0 , 1 42). En la otoscop a se ve edema del
co nduct o que puede l l egar a o cl ui r l o , pr o duci endo hi poacusi a
(Fi gura 32). El t r at ami ent o i ni ci al ment e es tpi co, con gotas de
anti bi ti co ( ci pr o f l o x aci no , po l i mi x i na, gent ami ci na) asoci adas o
Fi gura 32. Oti ti s exter na di f usa
no a cor t i coi des. En i nf ecci ones con extensin pr eaur i cul ar del
enema, severas o persi stentes, y en i nmuno depr i mi do s se admi -
ni stra anti bi ti co por v a oral ( ci pr of l oxaci no). Adems, se deb en
aspi rar las secreci ones y no moj ar el o do (MI R 0 9 - 1 0 , 1 42; MI R
0 7 - 0 8, 1 55).
Otomicosis: i nf ecci n del CAE por hongos, pr i nci pal ment e As-
pergillus spp. y Candida, f avor eci da por el empl eo pr o l o ngado
de anti bi ti cos, por mani pul aci o nes, por entr ada de agua y por
oti ti s externas b acter i anas pr evi as. Cursa co n pr ur i t o i nt enso y
otor r ea densa, gr umosa y b l anqueci na. En la otoscop a se ven
adems las hi f as de col or b l anqueci no en el caso de la Candida,
y negr uz cas si se trata de Aspergillus niger (Fi gura 33). T r at ami en-
t o co n l i mpi ez a f r ecuent e de las secr eci ones, anti fngi cos tpi -
cos ( cl o t r i maz o l , b i f o naz o l ) y al co ho l b o r i cado . En i nmuno d ep r i -
mi dos y en casos resi stentes se empl ea un anti f ngi co por v a
or al ( i t r aconaz ol ).
Otitis externa maligna
necrotizante: se trata
de un cuadr o causado
por Pseudomonas
aeruginosa, poco
frecuente pero muy
grave, con una
mor t al i dad cer-
cana al 5 0 % (MI R
0 0 - 0 1 , 1 38). Es t-
pi co de anci anos
diabticos y de
i n mu n o d e p r i mi -
dos (MIR 9 7 - 9 8,
9 9 ). I ni ci al men-
te af ecta al CAE,
pr oduci endo ot al -
gi a i ntensa y o t o -
rrea persi stente que no mej or a con los tratami entos habi tual es. En la
otoscopa, l l ama la atenci n la presenci a de t ej i do de granul aci n
con formaci n de plipos y esfacel os en las paredes del conduct o.
Posteri ormente, se pr oduce una necrosi s de estructuras adyacen-
tes (tej i dos b l andos, cartlago y hueso) y una afectaci n de pares
craneal es. En pr i mer l ugar, se al tera el VI I par craneal con parlisis
f aci al , y cuando se exti ende a la base del crneo y afecta al aguj ero
yugul ar o rasgado posteri or, aparece el sndrome de Vernet (IX, X, XI
pares craneal es), y si adems se daa el canal del hi pogl oso, apare-
cer el sndrome de Col l et- Si card. Adems del diagnstico cl ni co y
otoscpi co, se deb e real i z ar un TC (erosin sea), una gammagrafa
con Tc- 99 para un diagnstico precoz y con Ga- 67 co mo cr i ter i o de
resol uci n.
Requi ere tr atami ento hospi tal ari o, con anti b i oter api a i ntravenosa
pr ol ongada (seis semanas) con i mi penem, mer openem, ci pr of l oxa-
ci no, cef t az i di ma o cef epi me, co mb i nado con ciruga en al gunas
ocasi ones.
RECUERDA
La oti ti s exter na mal i gna no es t umo r al (pese al no mb r e). Se deb e pensar
en el l a ante un di abti co co n parlisis de pares craneal es. Ot r a pat o l o -
ga del di abti co que cursa co n al teraci n de pares craneal es, en este
caso l os mot or es ocul ar es, es la muco r mi co s i s que suel e cursar co n l -
ceras negr uz cas en el rea nasal .
Otitis externa eccematosa (eccema tico): dermati ti s con desca-
maci n del ter ci o externo del CAE, que evol uci ona en brotes de
pr ur i t o i ntenso. Su tr atami ento es tpi co con pomadas o sol uci ones
de cor ti coi des.
Fi gura 33. Ot omi cosi s por Candida albicans
1 9
Manual CTO de Medi ci na y Ciruga, 8.
a
edicin
Miringitis hullosa: i nf ecci n por Mycoplasma pneumoniae que
af ecta a la memb r ana ti mpni ca, en el co nt ex t o de una i nf ec-
ci n respi ratori a por Mycoplasma. Una var i ant e es la mi r i ngi t i s
ampol l osa hemorrgi ca causada por el vi rus de la gr i pe. Pr oduce
ampol l as de co nt eni do hemorrgi co en la memb r ana ti mpni ca y
paredes del CAE. Provoca otal gi a i ntensa que cede con la rotura
de las ampol l as y ot or r agi a. T i ende a la curaci n espontnea en
tres o cuat r o d as. A veces se asoci a ant i b i ot i cot er api a or al para
pr eveni r la sobrei nf ecci n b acter i ana y la evol uci n a oti ti s medi a
aguda
1 . Una col ecci n hemti ca sub per i -
cndrica, tras un t r aumat i smo en el
pabel l n, qu tratami ento necesita?
1 . Desbri dar y drenar + antibiticos
locales (anti pseudomonas) y ge-
nerales por riesgo de necrosis del
cartlago y peri condri ti s.
2. Qu ti po de oti ti s causa el vi rus de la
gri pe?
2. Mi ri ngi ti s ampol l ar hemorrgica.
3. La causa ms f recuente de peri con-
dri ti s, oti ti s externa di fusa aguda y de
oti ti s externa mal i gna es...
3. Pseudomonas aeruginosa.
4. La mi ri ngi ti s bul l osa es produci da por... 4. Mycoplasma pneumoniae.
5. El t umo r mal i gno ms f recuente del
odo externo es...
5. El carci noma epi dermoi de.
6. Ant e un cuadr o de parlisis f aci al ,
otal gi a, vrti go e hi poacusi a, j unt o
con la aparicin de lesiones cutneas
en concha aur i cul ar , pensar amos
en...
6. Zster tico o sndrome de Ram-
say- Hunt.
Tabla 6. Preguntas f recuentes
Patologa traumtica
Otohematoma: es la apari ci n en el pabel l n aur i cul ar de una
col ecci n hemtica subpericndrica tras un t r aumat i smo. El trata-
mi ent o, que deb e real i z arse pr ecoz ment e es si empre quirrgico,
con incisin, drenaj e y vendaj e compr esi vo, as co mo pr of i l axi s an-
tibitica. De l o contr ar i o, exi ste el ri esgo de una per i condr i ti s y de
necrosi s del pabel l n, con la posteri or def or mi dad del mi smo (oreja
en colif lor) (Fi gura 34).
Perniosis: formaci n de no-
dul os subcutneos b i l atera-
les pruri gi nosos por ex-
posi ci n crni ca al fro
;
(sabaones).
Heridas del pabe-
lln auricular: si
son menores de
2 cm, se realizar
sutura di recta; si la
prdida es mayor,
precisar de i nj er-
tos. En arranca-
mi entos o avul si o-
nes del pabel l n,
si han tr anscur r i do
menos de tres ho -
ras, se llevar a cab o sutura del f r agmento, hepari ni z aci n y cob er-
tura antibitica. Al reconstrui r toda heri da del pabel l n auri cul ar,
deb e evi tarse dej ar cartlago descub i erto por el ri esgo de per i co n-
dri ti s que el l o conl l eva.
Patologa tumoral del odo externo
Tumores benignos: los ms f recuentes son los osteomas del CAE
que se l ocal i z an, sobre t odo, en la uni n ti mpanoescamosa, prxi -
mos al t mpano. Se di f er enci an de las exostosi s en que estas ltimas
suel en ser mltiples.
Tumores malignos: los del CAE son ms raros que los del pabel l n
auri cul ar, pero ti enen peor pronstico, ya que su diagnstico es ms
tardo. Los ms f recuentes son el car ci noma epi der moi de y el epi te-
l i oma basocel ul ar. El tr atami ento se basa en la extirpacin con mr-
genes suf i ci entes y la posteri or reconstrucci n. En el car ci noma epi -
der moi de con metstasis gangl i onares se deb e real i z ar vaci ami ent o
gangl i onar. Los mel anomas del pabel l n aur i cul ar suponen tan slo
el 5- 1 5 % de los mel anomas de t odo el or gani smo.
Patologa congnita
Quistes y fstulas preauriculares: pr oduci das por un ci erre i nsuf i -
ci ente de la uni n entre el pr i mer y el segundo arcos b ranqui al es.
Apar ecen co mo un qui ste (coloboma auris) o una fstula, en la raz
del hlix. Suel en ser bi l ateral es y pueden asoci arse a otras mal f or -
maci ones del pabel l n y de la cadena osi cul ar (sndrome de Wi l -
dervanck ). Hab i t ual ment e son asintomticas, sal vo que se i nf ecten.
Requi eren tr atami ento quirrgico.
Fstulas auriculocervicales: por un def ecto de fusin entre la pr i me-
ra hendi dur a y el pr i mer arco b r anqui al . Son ms raras y el or i f i ci o
f i stul oso aboca en el CAE o en el pabel l n, b aj ando haci a el cuel l o
en rel aci n a la partida y al ner vi o f aci al ; se sitan al rededor del
ngulo mandi b ul ar , si empre por enci ma del hueso hi oi des. Cuando
se i nf ectan, pr oducen una tumoraci n i nf l amator i a deb aj o del ngu-
l o mandi b ul ar y otorrea en el CAE. Su tr atami ento es quirrgico.
Malformaciones del pabelln auricular (microtia y anotia) y atre-
sias congnitas del CAE: pueden estar asoci adas a mal f or maci ones
craneoencefl i cas del pr i mer y segundo arcos b ranqui al es (sndro-
mes de T reacher- Col l i ns, Cr ouz on, Gol denhar , Pi erre- Robi n) y a
mal f or maci ones del o do medi o (Fi gura 35).
Fi gura 34. Ot o hemat o ma
Fi gura 35. Atresi a congni ta de pabel l n auri cul ar y CAE
2 0
Otorrinolaringologa
Patologa obstructiva del conducto auditivo externo
Tapones decerumen: el cer umen que pr oducen las glndulas ceru-
mi nosas y sebceas del ter ci o externo del CAE (z ona car ti l agi no-
sa) queda acumul ado y r eteni do en el conduct o. Esta situacin es
ms f recuente en los conduct os estrechos y si se usan b astonci l l os.
Cuando ob struyen por co mpl et o el CAE, pr oducen hi poacusi a, au-
tofona y sensacin de pl eni t ud. Deb en extraerse baj o visin di recta
con gancho ab ot onado o medi ante irrigacin con agua t empl ada,
si empre que no exi sta perforacin ti mpni ca (MIR 99- 0 0 F, 1 56).
Tapones epidrmicos: en este caso, l o que se acumul an son desca-
maci ones epi drmi cas en el terci o i nter no del CAE, que se adhi eren
y resul tan difciles de extraer. Se asoci an con los sndromes de Kar-
tagener y Mouni er - K uhn.
Cuerpos extraos: casi si empre los paci entes que los ti enen son
nios. Pueden ser asintomticos, pero si se mpactan, ocasi onan
otal gi a e hi poacusi a. La extraccin b aj o contr ol otoscpi co debe
hacerse con gancho ab ot onado o aspi rador, y no con pi nz as, por el
ri esgo de i nt r oduci r l o ms y l esi onar el t mpano.
pal ati nas y en el s ndrome de Do w n . En adul tos, est pr o duci da por
i nf ecci ones rinofarngeas o procesos al rgi cos y, si es uni l at er al ,
se deb e descartar si empr e un cncer de cavum (MI R 0 2- 0 3, 59 ).
Las mani f estaci ones cl ni cas i ncl uyen sensacin de t aponami ent o
i ti co, hi poacusi a de transmisin, chasqui dos con la degl uci n y
autofona, pero no hay otal gi a ni otorrea; aunque es f recuente que
curse asintomtica, sobre t odo en nios, y que se recupere espont-
neamente si n tr atami ento. En la otoscopa, el t mpano est ntegro,
pero retrado y opaco, con ni vel es hidroareos y b urb uj as en caj a;
en los casos crni cos, ti ene un aspecto az ul ado (blue- drum). La t i m-
panometra es caractersticamente pl ana.
Para el manej o , se empl ean vasoconst r i ct or es y ant i i nf l amat o -
ri os, estando el t r at ami ent o anti bi ti co r el egado act ual ment e a
casos de al t o ri esgo o i mpo s i b i l i dad de ci rug a. Si exi ste hi per -
t r of i a adeno i dea ob st r uct i va, se r eal i z a adenoi dectom a. Si per -
si ste, se l l eva a cab o mi ri ngotom a co n col ocaci n de drenaj es
transti mpni cos en l os cuadr ant es i nf er i or es (MI R 0 6- 0 7 , 1 50 ). A
pesar del t r at ami ent o , pueden quedar reas de t i mpanoescl er o-
sis, oti ti s adhesi va y retrasos en el l enguaj e por hi poacusi a, co mo
secuel a.
2.3. Patologa del odo medio
Alteraciones de la ventilacin
y drenaj e del odo medio
Ototubaritis: la obstruccin tubrica transi tori a por procesos ri nof a-
rngeos genera una hipopresin en el OM, que pr oduce hi poacusi a
transi tori a, con sensacin de t aponami ent o y de autofona. En la
otoscopa se ve una retraccin ti mpni ca. El tr atami ento se real i z a
con descongesti onantes nasales y anti i nf l amator i os.
Otitis media seromucosa o
con derrame: inflamacin
del odo medi o en la que
existe una coleccin de
lquido, en ausenci a de
sntomas y de signos
de infeccin pigena
aguda. La obstruccin
tubrica crnica pro-
voca una falta de ai -
reacin del O M y una
hipopresin manteni -
da en di cha cavi dad,
que ori gi na un trasuda-
do seroso de aspecto
cl aro (otitis serosa). Si
persi ste esta si tua-
ci n, se pr oduce una
metapl asi a que tr ansf or ma las cl ul as epi tel i al es pl anas en cl ul as
prismticas ci l i adas. Tambi n hay un aument o de gl ndul as mu -
cosas, que secretan un ex udado denso, opal escente, no pur ul ent o
(oti ti s mucosa). Es una patologa pr opi a de nios (causa ms f r e-
cuente de hi poacusi a de transmisin en nios entre dos y seis aos,
af ecta al 1 0 %de los nios en edad preescol ar) deb i do a la hi per t r o-
fi a adenoi dea y a que en la edad i nf anti l la t r ompa de Eustaqui o es
di sf unci onant e por ser hor i z ont al , ms corta y carecer de porci n
sea. Tambi n es ms f r ecuente en casos de mal f or maci ones vel o-
Fi gura 36. Oti ti s medi a serosa del o do der echo
Otitis Media Aguda (OMA)
La oti ti s medi a aguda es una i nfecci n aguda de la mucosa que tapi z a
las cavi dades del o do medi o , que, en condi ci ones nor mal es, es est-
r i l . Suel e ser una i nfecci n monob act er i ana y los grmenes ms hab i -
tual es son: Streptococcus pneumoniae, 3 5 %; H. inf luenzae, 2 5 %; M.
catarrhalis, 1 3 %; 5. pyogenes, 4 % (MI R 0 0 - 0 1 F, 1 9 3). Hoy en d a, hay
una f r ecuenci a cr eci ente de bacteri as pr oduct or as de p- l actamasas.
La v a de propagaci n ms comn es la tubri ca, con una di semi na-
ci n retrgrada desde i nf ecci ones del tr acto r espi r ator i o super i or ha-
ci a el o do. La mayor i nci denci a de la enf er medad se presenta entre
l os seis meses y l os tres aos de edad, hasta el punt o de que casi dos
terceras partes de l os nios de tres o menos aos han t eni do al menos
un epi sodi o de O M A en su vi da. Esto es deb i do a una peor f unci n
tubrica y a la presenci a de un reservori o de bacteri as patgenas en
r i nof ar i nge por la hi per tr of i a adenoi dea. En su evol uci n se pueden
di sti ngui r dos fases:
Fase de coleccin: hay un
acumul o de cont eni do
pur ul ent o en el i nte-
ri or de la caj a t i m-
pnica que pr o du-
ce una distensin
del t mpano. Esto
pr ovoca la apa-
ricin de otal gi a
i ntensa pulstil,
hi poacusi a, f i eb re
y mal estar gene-
ral , y en nios,
nuseas y vmi -
tos. En la otosco-
pa se ve un t m-
pano ab omb ado,
enr oj eci do y con
cont eni do pur ul ent o en la caj a.
Fase de otorrea: sal i da de materi al pur ul ent o y otorragi a por per-
foraci n ti mpni ca espontnea en la pars tensa posteroi nf eri or. Es
caracterstica la mej ora de la cl ni ca con cese de la otal gi a.
Fi gura 37 . Oti ti s medi a aguda del o do der echo
21
Manual CTO de Medi ci na y Ciruga, 8.
a
edicin
|RECUERDA
Los grmenes de l a O M A son l os mi smo s que l os pr oduct or es de l a
si nusi ti s: Streptococcus pneumoniae, H. inf luenzae, M. catarrhalis y S.
pyogenes (por o r den de f r ecuenci a). Esto es l gi co si se pi ensa que t o do
est co muni cad o medi ant e l a t r o mpa de Eustaqui o.
OTITIS EXTERNA AGUDA OTITIS MEDIA AGUDA
ETIOLOGIA
S. aureus
Gr amnegat i vos
(P. aeruginosa)
S. pneumoniae
H. inf uenzae
M. catarrhalis
S. pyogenes
VA DE ENTRADA CAE (verano, pi sci nas)
TROMPA DE EUSTAQUIO
(si nusi ti s, i nvi er no)
CLINICA
Otal gi a
Otor r ea l eve
Otal gi a (1 f ase)
Otor r ea (2 f ase)
DIAGNSTICO
T rago +
otoscop a
Otoscop a
TRATAMIENTO
Tpico: qui nol onas,
aml nogl ucsi dos
(a veces oral )
Si stml co:
amoxicllina- clavulnlco
Tabla 7. Diagnstico di f erenci al entre oti ti s agudas
Tratamiento: se l l eva a cab o medi ante anti b i oter api a sistmica
emp ri ca de ampl i o espectro que cub r a grmenes productores de
P- lactamasas. En general , se usa amoxi ci l i na- cl avul ni co (MIR 0 6-
0 7 , 1 9 1 ) con dosi s al ta de amoxi ci l i na, y en los paci entes alrgicos
a B- lactmicos se empl ean macrl i dos (cl ar i tr omi ci na o az i t r omi ci -
na). Cuando se ha pr o duci do la perforacin ti mpni ca, es posi b l e
aadir anti b i oter api a tpi ca. En nios con O MA recurrentes, puede
estar i ndi cada la miringotoma con insercin de drenaj es transti m-
pni cos y la adenoi dectom a. En O MA compl i cadas y en i nmuno-
depr i mi dos, tambi n est i ndi cada la miringotoma.
Formas especiales de OMA:
- OMA del lactante: los sntomas l ocal es se presentan de f or ma
ms di screta; la perforacin y la otorrea son menos f recuentes
y el si gno del trago puede ser posi ti vo al no estar osi f i cado el
CAE. Los sntomas general es (di gesti vos, f i eb re, mal estar general ,
l l anto i ntenso noct ur no, i r r i tab i l i dad) son ms mani f i estos y el
ri esgo de compl i caci n es mayor. Hay una f or ma especi al de
OMA , l l amada ati coantri ti s, que cursa con ab o mb ami ent o de la
pars f l acci da y ca da (por erosin) de la pared posterosuperi or
del CAE. El tr atami ento antibitico deb e ser por va i ntravenosa.
- OMA necrotizantes: en i nmunodepr i mi dos, en enf ermedades
sistmicas vricas (sarampi n, paroti di ti s, vari cel a) o bacteri anas
(escarl ati na y eri si pel a por estreptococo, di f teri a). La evol uci n
es agresi va, con ri esgo de compl i caci ones por ostelisis: lesin
de la cadena osi cul ar, mastoi di ti s, parlisis f aci al y co mpl i ca-
ci ones i ntracraneal es co mo meni ngi ti s. Pueden quedar ampl i as
perf oraci ones ti mpni cas co mo secuel a.
Otitis Media Crnica (OMC)
Se trata de una i nfl amaci n crni ca del o do medi o que genera un
cuadr o de otorrea pur ul enta crni ca o reci di vante. Cursa si n otal gi a
y se acompaa de hi poacusi a vari ab l e en funci n de las l esi ones del
t mpano y de la cadena osi cul ar (MIR 9 8- 9 9 , 1 46). Existen dos grandes
f ormas cl ni cas:
Otitis media crnica simple, supurativa o benigna: es la i nfl amaci n
crni ca y reci di vante de la mucosa del odo medi o, pero a di f erenci a
del col esteatoma, no hay ostelisis de sus paredes. En la otoscopa
aparece una perforacin central (respeta el annul us) y suel e exi sti r
lesin de la cadena osi cul ar, sobre t odo de la rama l arga del yunque.
En la radiologa si mpl e y en la TC, destaca la presenci a de una mas-
toi des ebrnea con ausenci a de erosi ones en las paredes seas, a d i -
f erenci a del col esteatoma. Su pr i nci pal causa es la exi stenci a previ a
de una perforacin timpnica, co mo secuel a de una O MA o de un
tr aumati smo, y la disfuncin tubrica contribuira a la croni fi caci n
del proceso. Los epi sodi os de infeccin y otorrea hab i tual mente se
r el aci onan con la entrada de agua en el odo o con i nf ecci ones del
rea rinofarngea. En general , suel en estar pr oduci dos por grmenes
saprof i tos del CAE (Pseudomonas y otros gramnegati vos, 5. aureus)
y del tracto respi ratori o superi or. El tr atami ento durante la fase acti va
supurati va se real i z a con anti b i oterapi a l ocal y/ o sistmica, y en la
fase de remisin, tras tres o seis meses si n otorrea, se puede l l evar a
cab o un tratami ento quirrgico medi ante ti mpanopl asti a. Con el l o
se pretende real i z ar una reconstruccin ti mpni ca y de la cadena
osi cul ar, aunque a di f erenci a del col esteatoma, el tratami ento qui -
rrgico no es i mpr esci ndi b l e (Fi gura 38).
Colesteatoma u otitis
media crnica co
lesteatomatosa: se
trata de una i nf l a-
maci n crni ca y
no de un t umor ,
aunque ti ene un
c o mp o r t a mi en t o
p s e u d o t u mo r a l .
Est generada por
la presenci a de un
epi tel i o querati -
ni z ante en las ca-
vi dades del o do
medi o (pref eren-
temente el tico)
capaz de si nteti -
z ar una serie de
Fi gura 38. Oti ti s medi a crnica si mpl e del o do
der echo con perforaci n ti mpni ca
de la pars tensa poster i or
sustanci as que pr oducen ostelisis de sus paredes y, por tanto, un
el evado ri esgo de compl i caci ones que ob l i gan si empre a su trata-
mi ent o quirrgico (MIR 0 0 - 0 1 F, 1 58).
- Patogenia: el col esteatoma es un saco b l anqueci no compact o,
f or mado por una porci n central con escamas de querati na di s-
puestas concntri camente y una porcin perifrica, denomi nada
matr i z , con epi tel i o querati ni z ante que genera la porcin central .
> Colesteatoma adquirido primario (los ms f recuentes, 9 0 %de
los casos): invaginacin progresi va de la memb r ana timpnica
a ni vel de la pars f l acci da, haci a el tico del odo medi o (epi-
tmpano posteri or), f avoreci da por una hipopresin secundari a
a un mal f unci onami ent o de la t r ompa de Eustaqui o.
> Colesteatoma adquirido secundario a una perforacin ti mp-
ni ca ya exi stente, con invasin del epi tel i o del CAE haci a el
o do medi o a travs de la perforaci n.
> Colesteatoma congnito: muy raro, aparece en nios si n per-
foraci n ti mpni ca ni antecedentes de i nfecci n tica previ a;
son muy agresi vos y reci di vantes. Se cree que se or i gi nan a
parti r de restos emb r i onar i os ectodrmi cos en el i nteri or del
hueso t empor al .
- Clnica: cursa con otorrea crnica, tpicamente ftida y persi stente,
a pesar del tratami ento mdi co. La hi poacusi a suel e ser i ntensa por
2 2
Otorrinolaringologa
las graves lesiones de la cadena osi cul ar. Puede aparecer cual qui e-
ra de las compl i caci ones tanto i ntratemporal es co mo i ntracranea-
les de las oti ti s medi as, son muy tpicas las fstulas del conduct o
semi ci rcul ar l ateral , que deben sospecharse ante la aparicin de
clnica verti gi nosa y se conf i r man con el si gno de la fstula. La
otoscopa es la exploracin ms i mportante en el diagnstico de
un col esteatoma y en el l a se observar una perforacin timpnica
margi nal en la regin ati cal con escamas bl anqueci nas en el odo
medi o (MIR 0 5- 0 6, 1 52). Si empre se debe descartar un col estea-
toma cuando se ve un plipo en el CAE que procede del tico
En radiologa (TC), se observa una masa con densi dad de partes
bl andas que erosi ona los bordes seos del odo medi o (Figura 39).
Tratamiento: es si empre
qui rrgi co, medi ant e t i m-
panopl asti a con mas-
toi dectom a ab i erta
(radi cal o radi cal
modi f i cada) o cer r a-
da (conser vando la
pared posteri or del
CAE) y ul ter i or re-
construcci n t mpa-
no osi cul ar f unci o nal
audi t i va. El o b j et i vo
del t r at ami ent o ser,
ante t o do , evi tar la
apari ci n de co m-
pl i caci ones, y no el
mej or ar la audi ci n
(MI R 9 7 - 9 8F, 1 84).
Fi gura 39 . Col esteatoma con pl i po ati cal en
epi t mpano poster i or del o do der echo
| RECUERDA ' Timpanoesclerosis: es una
Plipo en el CAE: en otitis exter- secuel a de procesos otticos
na maligna y en colesteatoma. d e repeti ci n. Ocur r e en
el 1 0 % de las oti ti s medi as
crnicas si mpl es. Consi ste en una degeneracin hi al i na del colgeno,
con formacin de pl acas de cal ci o en la mucosa del OM, sobre todo
al rededor de la cadena osi cul ar y del tmpano, pr oduci endo una hi -
poacusi a de transmisin i mportante.
Otitis crnica adhesiva: obstruccin tubrica crnica con membrana
timpnica atrfica y retrada hasta adherirse al f ondo de la caj a timpni-
ca y a la cadena osi cul ar, desapareci endo as el espaci o areo del odo
medi o. Produce una hi poacusi a de transmisin progresi va. El tratami en-
to se realiz a con ciruga, y en estadios avanz ados, con prtesis audi ti vas.
Complicaciones de las otitis
medias agudas y crnicas
T oda i nfecci n de odos que dur e ms de dos semanas ob l i ga a descar-
tar la exi stenci a de compl i caci ones. Se pueden cl asi f i car las co mpl i ca-
ci ones de las oti ti s medi as en dos grupos:
1. Intratemporales
Mastoiditis (MIR 0 1 - 0 2, 1 47 ; MI R 9 9 - 0 0 , 50 ): supone no slo la exi s-
tenci a de una infeccin en mastoi des, si no de una afectacin sea
con ostelisis. Es la compl i caci n ms f recuente de la OMA, sobre
todo en nios, aunque es ms habi tual que aparez ca por OMC en
adul tos. Suele preceder al resto de las compl i caci ones i ntratempora-
les. Hay dos fases:
- Mastoiditis aguda coalescente: se pr o duce reabsorci n de los
tab i ques seos de las cel di l l as, formndose una gran cavi dad
i nf ectada. En la cl ni ca hay persi stenci a de l os sntomas de la
oti ti s, con otor r ea en aument o y aparece do l o r , edema y er i -
t ema r et r oaur i cul ar que se i ncr ement a a la presi n, con f i eb r e
y mal estar gener al . En la otoscop a, se puede ver un ab o mb a-
mi ent o de la par ed post er osuper i or del CAE. En la radi ol og a
si mpl e y en la T C, se ob serva o paci dad y destrucci n sea
mastoi dea.
- Mastoiditis exteriorizada (absceso subperistico): puede tener
vari as l ocal i z aci ones:
> Lateral o externa: es la ms f recuente (ocurre en el 5 0 % de
las mastoi di ti s), con formaci n de un absceso retroauri cul ar
que despl az a el pabel l n haci a del ante (si gno de Jacques) y
se f i stul i z a a la pi el retroauri cul ar o a la pared posteri or del
CAE (fstula de Gel l ) (Fi gura 40 ).
> Inferior o de la punta de la mastoides: absceso de Bez ol d,
cer vi cal , entre el ester nocl ei domastoi deo y el digstrico, con
tortcolis; absceso de Mour et , entre el digstrico y la yugul ar,
con sntomas de absceso parafarngeo.
El t r at ami ent o se real i z a
con antibiticos i ntrave
nosos (cef al ospori nas
de tercera gener a-
cin) y muchas ve
ees preci sa dr ena-
j e qui rrgi co con
miringotoma o
mastoi dectom a,
segn la evo l u-
ci n.
Petrositis: es una
mast o i di t i s co n
destrucci n sea
del pex petroso o
punta del peas-
co. Se mani f i esta
por el sndrome
de Gr adeni go: otorrea asoci ada a dol or retroocul ar (por neural gi a
del trigmino) y di pl op a por afectaci n del VI par craneal . T i ene
al to ri esgo de compl i caci n i ntracraneal . La resonanci a con co n-
traste es la prueb a ms f i ab l e para su diagnstico. Su tr atami ento
es antibitico y se puede real i z ar mastoidectoma ampl i ada al pex
petroso.
Laberintitis: es la i nfl amaci n de las estructuras endolabernticas
secundari a a oti ti s medi as agudas, y ms por crni cas. Se pueden
di sti ngui r dos grupos:
- Laberintitis difusas:
> Laberintitis serosa: en la que exi ste slo una i nfl amaci n d i -
fusa si n cont eni do pur ul ent o. Cursa con vrtigo espontneo y
ni stagmo i rri tati vo (haci a el l ado enf ermo) e hi poacusi a per-
cepti va, amb os reversi bl es al curar la oti ti s.
> Laberintitis purulenta o i nfecci n por grmenes pigenos
con col ecci n pur ul enta endol aber nti ca: presenta vrtigo
espontneo i ntenso por arref l exi a vesti bul ar con ni stagmo
paraltico (se i nvi erte y bate haci a el l ado sano) y cfosis,
i rreversi bl es al destrui rse el l ab eri nto.
- Laberintitis circunscritas o fstulas del odo interno: suel en ser
secundari as a un col esteatoma y se l ocal i z an pr i nci pal ment e en
el co nduct o semi ci r cul ar l ateral (Fi gura 41 ). A veces se pr o du-
ce exposicin del l ab er i nto memb r anoso con i ndemni dad del
Fi gura 40 . Mastol di ts aguda l ateral
23
Manual CTO de Medi ci na y Ciruga, 8.
a
edicin
mi smo; es l o que denomi namos paral ab eri nti ti s. Cursan con epi -
sodi os de vrtigo i nduci do por movi mi ent os de la cabez a, me-
di ante aumentos de presin en CAE (si gno de la fstula), rui dos
i ntensos (fenmeno de T ul i o) o aspi raci ones.
Fi gura 4 1 . Col esteatoma con fstula laberntica
en el co nduct o semi ci rcul ar hor i z ont al
Su confi rmaci n diagnstica se real i z a con resonanci a magntica.
T i ene ri esgo el evado de compl i caci n i ntracraneal . El tratami ento
es antibitico i ntravenoso y por ciruga de la patologa del O M
(col esteatoma), con ci erre de fstulas labernticas, si exi sti eran.
Parlisis facial: puede estar causada por una OMA , con o si n mas-
toi di ti s, sobre t odo en nios, que ti enen un conduct o de Fal opi o
dehi scente. En estos casos, la instauracin es brusca y preci sa ant i -
b i oterapi a y miringotoma. Sin emb ar go, la causa ms f recuente de
parlisis f aci al otgena es el col esteatoma (aparece en el 1 %de los
col esteatomas). ste pr oduce erosin del co nduct o de Fal opi o en su
segunda porci n, es un cuadr o de instauracin ms l enta y preci sa
anti b i oter api a y ciruga i nmedi ata con revisin del nervi o f aci al .
2. Intracraneales: por orden defrecuencia son las siguientes:
Meningitis otgena {Streptococcus pneumoniae y H. inf luenzae).
Abscesos sub dur al , extradural y cereb ral .
Tromboflebitis del seno sigmoide o lateral: cursa con cef al ea, s n-
tomas spticos (f i ebre en pi cos y mal estar general ) y es tpico el
si gno de Cri esi nger: edema y dol or retroauri cul ar por tromb osi s de
la vena emi sari a mastoi dea. El diagnstico se real i z a con RMN y
arteriografa. Puede compl i car se con hidrocfalo otgeno, es deci r,
sntomas de hipertensin i ntracraneal asoci ados a oti ti s medi a.
Convi ene recordar que casi todas las compl i caci ones de las oti ti s me-
di as crni cas requi eren tr atami ento quirrgico (Fi gura 42).
Otosclerosis
La otoscl erosi s es una osteodi strof i a de la capa medi a encondr al sea
de la cpsula laberntica, que sufre un proceso de maduraci n en dos
fases: otoespongi osi s (fase acti va en la que se f or ma hueso esponj oso
muy vascul ari z ado) y otoescl erosi s (fase f i nal i nacti va con formaci n
de hueso mi ner al i z ado). Aunque en apr oxi madament e el 1 0 %de la
pobl aci n b l anca se puede demostrar una otoscl erosi s histolgica, l o
ci erto es que tan slo en el 1 %cursan con sntomas. En el 8 0 % de los
paci entes, el f o co otoscl eroso se l ocal i z a en la ventana oval y pr oduce
una fi j aci n de la parte anteri or de la pl ati na del estri bo (MI R 0 9 - 1 0 ,
1 43; MI R 0 1 - 0 2, 1 48).
Se trata de una enf er medad que muestra predi l ecci n por la raz a b l an-
ca ( 0 , 5- 2%), el sexo f emeni no (2/ 1 ) y que empeor a con el emb ar az o.
La herenci a es autosmica domi nant e con expresi vi dad vari ab l e (MIR
0 9 - 1 0 , 1 43; MI R 97- 98F, 1 82).
COMPLICACIONESDE OTITISMEDIAS
INTRATEMPORALES INTRACRANEALES
Mastoiditis:
- Ab omb ami ent o pabelln
auri cul ar
v - Lisis sea celdillas mastoi deas
^Df r
- Absceso de Bez old (punta de mastoides- ECM)
Petrositis:
- Mastoi di ti s + pares craneales
Parlisis facial:
LA8IERINTITIS SEROSA PURULENTA
Ni stagmo
Hacia l ado
enf ermo
Hacia l ado
sano
Cada del cuerpo
Hacia l ado
sano
Hacia l ado
enf ermo
Hi poacusi a
neurosensori al
Reversible Irreversible
Meningitis
Absceosos: subdural , extradural , cerebral
Tromboflebitis seno sigmoide
Fi gura 42. Compl i caci ones de las oti ti s medi as agudas y crnicas
2 4
Otorrinolaringologa
Clnica: suel e deb utar entre los 20 - 30 aos de edad, con hi poacu-
sia de transmisin progresi va y acfenos de carcter bi l ateral en el
8 0 % de los casos (MIR 98- 99F, 1 53). Los sntomas vesti bul ares son
menos f recuentes (i nestab i l i dad ms que vrtigo) y no hay otal gi a
ni otorrea. Pueden aparecer las l l amadas paraacusi as de Wi l l i s (oye
mej or en amb i entes rui dosos) y de Web er (resonanci a de su pr opi a
voz y oye peor al masti car) (MIR 0 3- 0 4, 59 ).
Diagnstico: en el diagnstico audiolgico, el Ri nne ser negati vo con
Web er l ateral i z ado al odo con hi poacusi a ms severa, Schwabach
al argado, Gel l patolgico y gap seo- areo en la audiometra tonal
con escotoma de Carhart (cada de la va sea en 2. 0 0 0 Hz ).
El t i mpanogr ama puede ser normal o con compl i anz a al go di smi nui -
da y el ref l ej o estapedi al se encuentra ausente, con fenmeno on- of f
al i ni ci o. En un 1 0 %de las otoscl erosi s puede exi sti r afectacin co-
cl ear con hi poacusi a mi xta o percepti va pura (otoscl erosi s cocl ear).
La otoscopa es normal en la mayora de paci entes, aunque en focos
acti vos de otoespongi osi s puede aparecer el si gno de Schwartz e (en-
roj eci mi ento del pr omontor i o), vi si bl e en el 1 0 %de los enf ermos. En
la TC, en fase de otoespongi osi s, se observan focos radi ol uci entes que
al ternan con f ocos esclerticos radi oopacos en la cpsula laberntica.
Existen enf ermedades sistmicas seas que f i j an la pl ati na del estri bo
y si mul an una otoscl erosi s, co mo la enf ermedad de Paget, la osteo-
gnesis i mperf ecta y la osteopetrosi s. Tambi n hay que hacer di ag-
nstico di f erenci al con f i j aci ones osi cul ares de mar ti l l o y yunque y
l uxaci ones osi cul ares postraumticas o congnitas. Existen casos de
hi poacusi a heredi tari a por def ecto gentico en el l oci DFN3 del cr o-
mosoma X, que pr oduce hi poacusi a de transmisin por fij acin de la
pl ati na del estri bo, si mul ando una otoscl erosi s (MIR 98- 99F, 1 57 ).
Tratamiento: el de el ecci n
es la estapedectoma (Figura
43) (si se real i z a una pl ati -
nectoma) o la estapedo-
toma (si se l l eva a cab o
una platinotoma). Se
debe operar en pr i -
mer l ugar el odo con
mayor hi poacusi a, y
cuando al menos el
gap oseo- areo sea
mayor de 20 o 30 dB;
es posi bl e usar f l uo r u-
ro sdico para frenar
la evol uci n de focos
acti vos y prtesis au-
di ti va, si se rechaz a la
ciruga.
Fi gura 43. Estapedectom a
Traumatismos del odo medi o
Barotrauma: l esi ones pr oduci das por aumentos de presin atmosf-
ri ca en el ai re (vuel os, en el descenso) o en el agua (sub mar i ni smo,
en el descenso) no correctamente compensados con la apertura de
la t r ompa por enf er medad tubrica (catarros, al ergi as). Aparece ot al -
gi a aguda con acfenos e hi poacusi a (sensacin de t aponami ent o).
En la otoscopa se ve un t mpano enr oj eci do y retrado, a veces con
derrame serohemtico en caj a e i ncl uso perf oraci ones ti mpni cas.
El tr atami ento es con anti i nf l amator i os, analgsicos y vasoconstri c-
tores nasales y, en casos persi stentes, puede estar i ndi cada la mi r i n-
gotoma con col ocaci n de drenaj es transtimpnicos.
Traumatismos tmpano- osiculares directos(bastonci l l os, extraccin de
cuerpos extraos) e i ndi rectos (blast injury por exposicin a una onda
expansi va de muy baj a f recuenci a que produce, en pri mer lugar, una
onda posi ti va que se amorti gua, y l uego una negati va, que es la que
ocasi ona las lesiones). Producen perforaci ones timpnicas, l uxaci ones
o fracturas osi cul ares e, i ncl uso, dao laberntico. El paci ente refiere
otal gi a y otorragi a, con hi poacusi a de transmisin y acfenos. El 9 0 %
de las perforaci ones timpnicas ci erran espontneamente (MIR 0 0 - 0 1 ,
1 39) en un pl az o entre tres y seis meses; si no es as, puede realiz arse
ciruga (miringoplasta) cerrando la perforacin con un i nj erto autlogo.
Patologa tumoral del odo medio
Paraganglioma, tumor glmico o quemodectoma ygulo- timp-
nico: es el t umor ms f recuente del o do medi o. Muestra mayor
i nci denci a en muj eres y, en un 1 0 % de los casos, ti ene presenta-
ci n f ami l i ar (autosmica domi nant e). Son b eni gnos, aunque po -
seen capaci dad de erosin de estructuras adyacentes, no pr ovocan
metstasis y un 1 0 %de el l os se asoci an a tumores en otras l ocal i -
z aci ones. Pueden tener un cr eci mi ent o l ento en el hueso t empor al
(timpnicos, ti mpanomastoi deos) y en la base del crneo (en la fosa
i nf r atempor al o en la fosa i ntracraneal ). Estn muy vascul ari z ados
por ramas de la cartida externa (arteri a farngea ascendente), l o
que j usti f i ca su pr i nci pal ri esgo quirrgico, que es el sangrado. Se
or i gi nan a parti r de clulas paragangl i onares neuroectodrmi cas de
la cresta neural , exi stentes en f recuenci as si mi l ares en el pl exo t i m-
pni co de J acobson (a ni vel del pr o mo nt o r i o (glomus timpnicos))
y en el gol f o de la yugul ar [glomus yugul ares). Aunque ms raro,
podran aparecer a ni vel de los corpsculos carotdeos.
La cl ni ca depende de su l ocal i z aci n pr i nci pal :
- Timpnicos (sntomas otolgicos): acfeno uni l ateral , pulstil, si n-
crnico con el pul so y obj eti vo con el signo de Brown (disminucin
del acfeno, al compr i mi r la cartida o aumentar la presin en el
CAE). Presentan hi poacusi a de transmisin con sensacin de presin
tica y ti mpanograma pl ano pulstil, otorragi a (en el 2 0 %de los ca-
sos) y parlisis f aci al . En la otoscopa se ve, por transparenci a, una
masa roj i z a pulstil en el odo medi o l ocal i z ada en hipotmpano.
- Yugulares (afectacin de pares craneal es): muestran sndrome
del aguj ero yugul ar o rasgado posteri or de Vernet (IX, X, XI) y
cond l eorasgado posteri or de Col l et- Si card (IX, X, XI y XII).
Los mtodos diagnsticos de el ecci n son la RM y la arteriografa.
Su tr atami ento es quirrgico, con embol i z aci n previ a (48 horas), l o
que di smi nuye si gni f i cati vamente el sangrado ntraoperatorio; la ra-
di oterapi a se reserva para exti rpaci ones i ncompl etas y para cuando
exi sta una contrai ndi caci n quirrgica.
Carcinoma epidermoide de odo medio: es muy i nf recuente y se
or i gi na en el lmite entre el CAE y el o do medi o, sobre t odo de
paci entes anci anos con oti ti s medi as crni cas. Produce otal gi a, o t o -
rragi a y parlisis f aci al . Su pronstico es mal o, a pesar de la ciruga
ampl i a (petrosectoma total ) y de la radi oterapi a.
Patologa congnita del odo medi o
Suel en ser mal f or maci ones de la cadena osi cul ar (fij acin de la pl ati na
del estri bo y de la rama l arga del yunque) o del ner vi o f aci al . Pueden
darse ai sl adas o con mal f or maci ones craneof aci al es del pr i mer y se-
25
Manual CTO de Medi ci na y Ciruga, 8 .
a
edicin
gundo arco b ranqui al es, asoci ndose a mal f or maci ones del pabel l n
aur i cul ar y del CAE:
Acraneocefalosindactilia o sndrome de Apert: disstosis craneof a-
ci al con f rente pr omi nent e, hi popl asi a maxi l ar , pal adar oj i val , nari z
en pi co y si ndacti l i a.
Disstosis craneofacial o sndrome deCrouz on: pr omi nenci a f r o n-
t al , nasal y pr ognati smo.
Disstosis mandibulofacial o sndrome de Treacher- Collins: cara
de pj aro por hi popl asi a del maxi l ar superi or y mal ar, co l o b o ma
pal peb r al y alteracin del pabel l n.
Displasia oculoauriculovertebral hemifacial de Goldenhar: pr i mer a
hemivrtebra cer vi cal , hi popl asi a mandi b ul ar y afectaci n de mus-
cul atur a extraocul ar i psi l ateral es.
Sndrome de Pierre- Robin: pal adar hendi do, mi cr ognat i a y gl osop-
tosi s.
Sndrome cervicooculoacstico de Klippel- Feil: fusin de vrtebras
cervi cal es y mal f or maci ones ocul ares.
T odos los sndromes anter i or mente ci tados ti enen una herenci a auto-
smica domi nant e, a excepci n del sndrome de Kl i ppel - Fei l , cuya he-
renci a es autosmica recesi va.
2.4. Patologa del odo interno
Presbiacusia
Es la enf er medad cocl ear ms f recuente, afecta al 2 5 %de los mayo-
res de 60 aos. Suel e pr oduci r se por lesin del rgano de Cor ti , con
prdida de cl ul as ci l i adas, sobre t odo en la espi ra basal de la ccl ea
(presbi acusi a sensori al o t i po 1 ). Provoca una hi poacusi a percepti va b i -
l ateral simtrica, de carcter progresi vo, y puede haber acfeno agudo.
Hay r ecl utami ento posi ti vo y mal a i nt el i gi b i l i dad, f undament al ment e
en amb i entes rui dosos (la persona con presbi acusi a suel e quej arse de
no entender, ms que de no or); i ni ci al ment e es peor en f recuenci as
agudas superi ores a 2. 0 0 0 Hz , y cuando exi ste ya una prdida superi or
a 30 dB, en f recuenci as conversaci onal es pr oduce repercusin soci al
(MIR 9 9 - 0 0 , 48). Existen f ormas ms i nf recuentes con lesin a otros
ni vel es del o do i nter no, co mo son: la presbi acusi a neuronal o t i po
2 (lesin del gangl i o espi ral con hi poacusi a rpi damente progresi va,
muy mal a di scri mi naci n verb al y curva pl ana con prdida si mi l ar en
todas las f recuenci as) y la presbi acusi a estri al o t i po 3 (atrof i a de la
estra vascul ar con hi poacusi a progresi va, b uena i nt el i gi b i l i dad, curva
pl ana y asoci aci n f ami l i ar ). Puede haber un co mpo nent e central que
se pone de mani f i esto por la^esenj iz oacusia (comprensi n mej or de mo -
noslabos que de frases). El tr atami ento se real i z a con prtesis audi ti vas,
entr enami ento audi t i vo y l ab i ol ectur a.
Hipoacusia brusca o sordera sbita
Hi poacusi a uni l ateral percepti va, brusca (aparece en menos de 72 ho -
ras) e i ntensa (cada mayor de 30 dB en tres f recuenci as consecuti vas),
acompaada de acfenos ( 7 0 %) y alteracin del equi l i b r i o ( 4 0 %). Lo
ms hab i tual es que sea idioptica, aunque en al gunos casos se puede
demostrar una etiologa concr eta: neur i noma del acstico, ototxicos,
sfilis, enf ermedades neurolgicas co mo la escl erosi s mltiple y enf er-
medades aut oi nmunes co mo el LES, la PAN y el sndrome de Cogan.
Factores de mal pronstico son los si gui entes: hi poacusi a i ntensa con
prdida en agudos, presenci a de vrtigo y edad avanz ada. T r atami ento
con corti coi des y vasodi l atadores.
Hipoacusia inmune o autoinmune: disfuncin cocl eovesti b ul ar que
se deb e sospechar ante hi poacusi as neurosensori al es progresi vas y
bi l ateral es, i nexpl i cab l es, asoci adas a acfenos y vrtigo, que res-
ponden y mej or an con corti coi des y que, en ocasi ones, se asoci an
a trastornos i nmunol gi cos (artri ti s r eumatoi de, LES, t i r oi di t i s, etc. ).
El pr ot ot i po es el sndrome de Cogan, que asoci a disfuncin cocl eo-
vesti bul ar a querati ti s i ntersti ci al .
Ototoxicidad
Son al teraci ones transi tori as o def i ni ti vas de la funci n cocl ear o ves-
ti b ul ar, provocadas por frmacos o por sustanci as no farmacol gi cas:
Cocleotoxicidad: pr i mer o acfeno agudo y cont i nuo, l uego hi poacu-
sia percepti va bi l ateral , y simtrica, con cada en tonos agudos.
Vestibulotoxicidad: es ms f recuente la i nestab i l i dad que el vrtigo,
dado que son l esi ones bi l ateral es, y es ms hab i tual el ni stagmo
posi ci onal con cor tej o vegetati vo que el ni stagmo espontneo.
Los frmacos que producen ototoxicidad son los si gui entes:
Aminoglucsidos (sobre t odo en paci entes con funci n renal al te-
rada). De pr edo mi ni o cocl ear (lesin de cl ul as ci l i adas externas):
neomi ci na, ami k aci na, k anami ci na y di hi dr oest r ept omi ci na (el ms
ototxico). De pr edo mi ni o vesti bul ar (lesin de clulas t i po I de
crestas ampul ares y mcul as): estr eptomi ci na y gent ami ci na ( ut i l i -
z ada en el tr atami ento de la enf er medad de Mni re).
Antineoplsicos: f undament al ment e ci spl ati no y car b opl at i no, que
es cocl eotxi co, con l esi ones si mi l ares a los ami nogl ucsi dos en el
rgano de Cor ti .
Diurticos deasa: daan la estra vascul ar y, por tanto, la ccl ea: furo-
semi da, cido etacrnico. La f urosemi da l esi ona tambin el vestbulo.
Antipaldicos derivados de la quinina: son cocl eotxi cos i rreversi -
bl es.
Son cocl eotxi cos reversi bl es la er i t r omi ci na i ntravenosa en al tas
dosi s, la vancomi ci na y los sal i ci l atos (ci do aceti l sal i c l i co) en do -
sis el evadas.
En la i nsuf i ci enci a renal , la urea pr oduce una hi poacusi a f l uctuante.
Q RECUERDA
Mucho s de l os f rmacos ototxi cos t er mi nan en - na: gent ami ci na, neo-
mi ci na, ami k aci na, est r ept omi ci na, vanco mi ci na, aspi r i na, qui ni na, . . .
Trauma acstico
Se pr oduce por la exposi ci n cocl ear a un r ui do muy i ntenso de f or ma
aguda (nica exposi ci n superi or a 1 40 dB) o crni ca (hi poacusi as
prof esi onal es, por exposi ci n manteni da a i ntensi dades superi ores a
80 dB). I nf l uye en la noci vi dad la f r ecuenci a de vi braci n del soni do;
as un r ui do b l anco o de b anda ancha es ms no ci vo que uno de b anda
estrecha, y ste a su vez ms que un t ono pur o (una f r ecuenci a ai sl a-
da). Se pr oduce pr i mer o una lesin de las cl ul as ci l i adas externas,
l uego de las i nternas y, por l ti mo, de las f i bras nervi osas y del gangl i o
de Cor t i .
Aparece acfeno e hi poacusi a neurosensori al con escotoma en 4. 0 0 0 Hz
(como si gno precoz en la audiometra que el i ndi vi duo no suel e notar),
que se va pr of undi z ando hasta afectar a todas las f recuenci as agudas con
curva descendente. La afectacin ser uni l ateral , si se trata de un trauma
sonoro agudo, y bi l ateral , si es crni co. La otoscopa es nor mal , aunque
en los agudos pueden asoci arse l esi ones timpnicas y osi cul ares. No hay
tratami ento, sal vo prtesis audi ti vas y es esenci al la prevencin l aboral .
26
Otorrinolaringologa
Hipoacusias infantiles
Af ecta a 0 , 7 7 por cada mi l reci n naci dos vi vos, y el 8 0 % de l os
casos co mi enz an en el pr i mer ao de vi da. Pueden ser pr el ocut i vas
o pr el i ngual es (antes de la adqui si ci n del l enguaj e, en menor es de
dos aos), per i l ocut i vas o per i l i ngual es (entre dos y ci nco aos de
edad) y post l ocut i vas o post l i ngual es (despus de adqui r i r el l engua-
j e, mayor es de ci nco aos). Cuant o ms i ntensa y ms pr ecoz sea
la prdi da audi t i va, mayo r ser la repercusi n en el apr endi z aj e del
l enguaj e.
Segn el mo ment o de presentacin de las di sti ntas causas de hi poacu-
sia, se cl asi f i can en: prenatal es, peri natal es y postnatal es (Tabl a 8).
CAUSAS PRENATALES
Aisladas (75%)
- Autosmi co recesi vas ( 8 0 %)
- Autosmi co do mi nant es ( 1 8%)
- Li gadas al X ( 2%)
Asociadas aotras malformaciones (25%):
- S ndrome de Usher t i po I: di spl asl a cocl eovesti -
b ul ar co mpl et a y reti ni ti s pi gment ar i a
- S ndrome de Pendred: b oci o di f uso e hi pot i r oi -
di smo. Mutaci n de un gen del cr o mo so ma 7
- S ndrome de Al por t : gl omer ul onef r i t i s y al tera-
ci ones ocul ares: Li gado al X
- S ndrome de Waar denb ur g: di stopi a cant o r um,
heterocrom a del iris, nari z ancha y canas
- S ndrome de Ref sum: dl spl asi a cocl eosacul ar,
pol i neuropat a y ataxi a con reti ni ti s pi gmen-
tari a
Genticas (60%)
Adquiridas (40%)
I nf ecci ones (TORCH)
Ototxi cos
Radi aci ones
Enf er medades metabl i cas mater nas
Hbi tos txicos mat er nos
CAUSAS PERINATALES
Hi poxi a, pr emat ur l dad,
Hi per b i l i r r ub i nemi a,
I nf ecci ones
T r aumat i smo craneal .
CAUSAS POSNATALES
I nf ecci ones ( meni ngi t i s, encef al i ti s, par oti di ti s, sarampi n)
Oti ti s medi a crnica
Ototxi cos
Tabla 8. Causas de hi poacusi a i nf anti l
Apr oxi madament e el 5 0 %de las hi poacusi as ti enen una base gentica.
Las anomal as que presentan son de dos ti pos:
Anomalas genticas: el mo ment o de la apari ci n cl ni ca de la hi -
poacusi a vara desde el naci mi ent o (congnita) hasta b i en avanz ada
la adol escenci a.
Anomalas adquiridas: las i nf ecci ones T ORCH conf or man la et i ol o-
ga ms f recuente en el per i odo prenatal . La meni ngi ti s bacteri ana
es la causa ms hab i tual de la hi poacusi a neurosensori al postnatal .
La paroti di ti s l o es de la hi poacusi a neurosensori al uni l ateral en un
nio o adul to j o ven.
Las mal f or maci ones congnitas de o do estn presentes en apr o x i ma-
damente el 2 0 % de los paci entes con prdida neurosensori al cong-
ni ta; la mayora se deb en a interrupcin en la formaci n del l ab er i nto
memb r anoso durante el pr i mer tri mestre del emb ar az o, por un def ecto
gentico, teratognico externo o exposi ci n a radi aci ones. Del l ab e-
r i nto memb r anoso ( 9 0 %) : las ms habi tual es son la di spl asi a compl et a
del l ab eri nto memb r anoso (Bi ng- Si ebenmann) y las di spl asi as parci al es
(Schei be, Al exander ). Del l ab er i nto seo y memb r anoso son la apl asi a
compl et a de Mi chel y la di spl asi a de Mo ndi ni .
dB
30 -
4. 0 0 0 Hz
Va sea
Va area
TRAUMA ACSTICO
Fi gura 44. T rauma acsti co con escot oma en 4. 0 0 0 Hz
Screening y tratamiento de las hipoacusias infantiles: es i mpr esci n-
di b l e hacer el diagnstico de sordera antes de los dos aos de vi da
y, si es posi b l e, dentr o de los pri meros nueve meses, para evi tar tras-
tornos del l enguaj e al tratar pr ecoz ment e di chas hi poacusi as. Los
f actores de ri esgo que ob l i gan a la real i z aci n de screening audi t i vo
son los si gui entes:
- Hi stori a f ami l i ar de sordera heredi tari a.
- Mal f or maci ones craneof aci al es o del pabel l n aur i cul ar y ha-
l l az gos de un sndrome que asoci e hi poacusi a.
- Infeccin congnita o postnatal con ri esgo de hi poacusi a.
- Baj o peso al nacer, Apgar baj o, hi per b i l i r r ub i nemi a, prematuri -
dad, venti l aci n mecni ca pr ol ongada.
- Uso de frmacos ototxicos.
- Trastornos del l enguaj e y enf ermedades neurodegenerati vas.
En neonatos se realizar medi ante otoemi si ones acsticas o pot en-
ci al es evocados audi ti vos, y en nios mayores de tres aos, con
expl or aci ones audi omtri cas i nf anti l es. El pr ot ocol o de screening
neonatal se l l eva a cab o con otoemi si ones entre las pri meras 48 a
72 horas que, si estn al teradas, se repi ten al mes, y si tambi n l o
estn otra, se real i z an PEATC (MIR 0 8- 0 9 , 1 9 1 ).
Tratamiento: el tr atami ento consi ste en el empl eo de prtesis audi -
ti vas, si exi ste reserva cocl ear til, o medi ante la ori entaci n haci a
i mpl antes cocl eares, en las sorderas bi l ateral es percepti vas cocl ea-
res con prdida mayor de 9 0 dB en f recuenci as conversaci onal es
(cfosis) y con i ntegri dad de la v a audi ti va retrococl ear (demostrada
medi ante PEATC).
La rehabilitacin deb e l l evarse a cab o l o ms t empr ano posi b l e para
adqui r i r un l enguaj e y un desarrol l o i ntel ectual adecuados.
Sndromes vestibulares perifricos
Vrtigo Posicional Paroxstico Benigno (VPPB): es la causa ms f re-
cuente de vrtigo perifrico. Se pr oduce por canal i ti asi s (porci ones
27
Manual CTO de Medi ci na y Ciruga, 8.
a
edicin
de las otoconi as del utrculo que f l otan en la endol i nf a de un co n-
duct o semi ci r cul ar or i gi nan un mo vi mi ent o de la endol i nf a que esti -
mul a anor mal ment e la cresta ampul ar ) y menos f r ecuentemente por
cupul ol i ti asi s (otol i tos de la mcul a del utrculo que se adhi er en a la
cresta ampul ar del co nduct o semi ci rcul ar). El conduct o semi ci r cul ar
posteri or es el ms af ectado. La mayor a son idiopticos, pero puede
haber antecedentes de t r aumat i smo craneal , l ab eri nti ti s o neuri ti s
vesti bul ar. Es ms f recuente en anci anos.
- Clnica: cri si s de vrtigo provocadas por movi mi ent os ceflicos
de extensin y gi ro (al acostarse, al mi rar a un estante, etc. ) y de
corta duraci n (un mi nut o).
- Diagnstico: se di agnosti ca medi ant e la i nducci n del vrtigo y
el ni stagmo con la mani ob r a o test de Di x- Hal l pi k e. El ni stagmo
de VPPB t pi camente ti ene un per i odo de l atenci a, se agota tras
30 segundos, ti ene habi tuaci n o f ati ga si se repi te la mani ob r a,
es reversi bl e y se di r i ge haci a el o do ms decl i ve (MI R 0 6- 0 7 ,
1 52).
- Tratamiento: el tr atami ento no es farmacol gi co si no con ma-
ni obras de reubi caci n canal i cul ar (mani ob ras de Epl ey y Se-
mont), que ti enen una ef ecti vi dad en la resolucin de los snto-
mas cercana al 8 0 % (MIR 0 4- 0 5, 1 54).
Neuritis vestibular
Es la segunda causa ms f recuente de vrtigo perifrico tras el VPPB.
Vrtigo retrolaberntico por afectaci n de la pr i mer a neur ona del ner-
vi o vesti bul ar. Se cree que la causa es v ri ca (neuri ti s vrica del ner vi o
vesti bul ar), por la f recuenci a el evada de antecedentes de i nfecci n de
vas al tas. Produce una cri si s ni ca e i ntensa de vrtigo espontneo
por arref l exi a o hi por r ef l exi a vesti bul ar que dura vari os das, con audi -
ci n nor mal . En la RM, puede aparecer una hi percaptaci n del nervi o
vesti bul ar. El tr atami ento de la cri si s ser con sedantes vesti bul ares y
antiemticos. La recuperaci n compl et a se pr oduce en el 5 0 % de los
casos, mi entras, que en el 5 0 %restante queda co mo secuel a una pare-
sia vesti b ul ar uni l ateral detectab l e en la prueb a cal ri ca. Se recuperan
sub j eti vamente del vrtigo y del ni stagmo por compensaci n central ,
pero persi ste una i nestab i l i dad crni ca o recurrente o epi sodi os de vr-
ti go posi ci onal . El uso pr ecoz de ej erci ci os de reeducaci n vesti bul ar
acel era la recuperaci n de estos paci entes.
Sndrome de Mnire: afectaci n del o do i nter no, de etiologa
desconoci da, pero con sustrato anatomopatol gi co de hi dr ops en-
dol i nfti co, caracteri z ada por hi poacusi a de al menos 20 dB f l uc-
tuante (vari aci n de 1 0 dB o de un 1 5 %) , pl eni t ud aur al , acfenos
del mi smo o do asoci ados a cri si s de vrtigo espontneo r ecur r en-
tes, de al menos 20 mi nut os, con si gnos vegetati vos e i nestab i l i dad.
Se pr oduce una distensin del l ab er i nto memb r anoso deb i do a un
aument o de endol i nf a (hi drops laberntico). La f or ma idioptica es
la ms hab i tual (enf ermedad de Mni re), pero tambi n puede apa-
recer un hi drops endol i nfti co en la sfilis congnita, en las mal f or -
maci ones congnitas del o do i nter no y en los tr aumati smos. Un
2 0 % de los casos son bi l ateral es. Af ecta a adul tos entre 30 - 50 aos,
si n predi l ecci n de sexo y cursa con cri si s paroxsticas y recurrentes
de (MI R 0 1 - 0 2, 1 44; MI R 9 9 - 0 0 , 49 ):
- Vrtigo: espontneo, de co mi enz o b rusco, i ntenso, con cor tej o
vegetati vo, de corta duraci n (entre una y vari as horas), que al
evol uci onar la enf er medad, di smi nuye hasta desaparecer en al -
gunos casos (MIR 0 5- 0 6, 257 ). La prueb a cal ri ca al pr i nci pi o
ser nor mal , pero, con el t i empo , aparecer una hi poexci t ab i l i -
dad cal ri ca.
- Acfenos: que pueden ser pr emoni t or i os, por que aparez can o
aument en de i ntensi dad antes de la cri si s de vrtigo, aunque al
f i nal se harn constantes.
Odo interno
1 . Con el paci ente sentado,
gi rarl e la cabeza 45
2. T umbar al paci ente
manteni endo la cabez a
gi rada y extendi da
3. Girar la cabeza 90 ,
al l ado contrari o.
Mantener la posicin -
entre 20 y 30 segundos
4. Girar el cuerpo 90 ,
hacia el l ado no afecto
5. Vol ver situar
al paci ente en la
posicin inical
Fi gura 45. Esquema de mani ob r as de Di x- Hal l ey y Epl ey para el VPPB
28
Otorrinolaringologa
- Hipoacusia neurosensorial coclear con r ecl utami ento posi ti vo
y con curva pl ana: af ectando a todas las f recuenci as, o i ncl uso
ascendente, haci ndol o ms a las graves. Al i ni ci o es f l uctuante:
crece j unt o con la cri si s de vrtigo y mej ora tras el l a, pero en
estadi os avanz ados de la enf er medad se hace constante. El test
del gl i cerol ser posi ti vo (mej ora audi ti va tras apl i car gl i cerol )
(MI R 0 7 - 0 8, 1 56).
- Sensacin de plenitud en el odo durante la cri si s.
El tr atami ento del epi sodi o agudo se realizar con sedantes vesti b u-
lares y antiemticos. El tr atami ento fisiopatolgico de mant eni mi en-
to pretende:
- Cont r ol del vrtigo (di smi nui r la f r ecuenci a e i ntensi dad de las
cri si s de vrtigo): es ef i caz .
- Contr ol del acfeno: rel ati vamente ef i caz .
- Contr ol de la hi poacusi a: no es ef i caz . \
Se real i z a con:
La mayora de los paci entes se cont r ol an medi ant e di eta hipos-
di ca y/ o diurticos (acetaz ol ami da e hi dr ocl or ot i az i da).
En pocos casos de enf er medad de Mni re de ms de un ao
de evol uci n, con vrtigo i ncapaci tante, se pasa a tratami entos
abl ati vos o sub ab l ati vos de la funci n vesti bul ar:
> Perfusi n i ntrati mpni ca co n anestesi a l ocal de f rmacos
vesti bul otxi cos co mo gent ami ci na (l aberi ntectom a qu -
mi ca): co nt r o l co mpl et o o sub stanci al del vrti go en el
9 0 % de l os casos, co n empeo r ami ent o de la hi poacusi a en
el 3 0 %.
> T r atami ento quirrgico que conserva la audi ci n, co mo la
neurectoma o secci n del ner vi o vesti bul ar, o con tcni cas
que no la conservan, co mo la laberintectoma: cont r ol del
vrtigo en el 9 8 %.
Vrtigo perifrico postraumtico: puede estar pr o duci do por:
- Conmocin laberntica: el ef ecto de i nerci a de los lquidos l ab e-
rnticos y de las hemorragi as en el l ab eri nto memb r anoso oca-
si ona l esi ones en las mcul as y en las crestas ampul ares. Apa-
rece un vrtigo posi ci onal (vrtigo postraumtico ms f recuente)
y ms raramente espontneo, que remi te en unos meses. Puede
exi sti r hi poacusi a percepti va cocl ear con escotoma en 4. 0 0 0 Hz
y acfenos.
- Fracturas de hueso temporal transversales: con un vrtigo es-
pontneo i ntenso por parlisis o arref l exi a vesti bul ar, que asoci a
cfosis y/ o parlisis f aci al .
- Fstulas perilinfticas (comuni caci n del o do i nterno con el me-
di o, sobre t o do por rotura de las ventanas oval y redonda), por
b ar otr aumati smos, blast injury o t r aumat i smo craneal . Hay vrti -
go al col ocar el odo af ecto haci a ab aj o, con si gno de la fstula e
hi poacusi a f l uctuante.
Otras causas de vrtigo peri fri co son las si gui entes: i nf l amator i as
(l ab er i nti ti s, zster ti co), vascul ares ( i nsuf i ci enci a ver teb r ob asi -
l ar, t r omb osi s de la arteri a audi t i va i nter na), t umor es del ngul o
pont ocer eb el oso ( neur i no ma del acsti co), ototxi cos, ot oscl er o-
sis, etc.
Neurinoma del acstico: se trata del t umor ms f recuente del ngu-
lo pontocer eb el oso ( 9 0 %), segui do por los meni ngi omas, los qui stes
aracnoi deos y los neur i nomas del f aci al .
Hi stol gi camente, es un schwannoma, de cr eci mi ent o l ento y que
se or i gi na en el i nteri or del CAI a parti r del ner vi o vesti bul ar del VIII
par craneal . Puede segui r dos patrones histolgicos di f erentes: t i po
A de Ant oni o compact o y t i po B de Ant oni ms l axo y reti cul ar.
Suel en ser espordicos, pero a veces ti enen un patrn heredi tari o,
co mo ocur r e en la neur of i b r omatosi s t i po 2, donde son t pi camente
bi l ateral es (MIR 0 8- 0 9 , 1 45) (Fi gura 46).
MNIRE
NEURITIS
VESTIBULAR
VPPB
Causa
Topografa
de la lesin
Hi dr ops
endol i nfti co
Neuri ti s vrica
Canal i ti asl s/
Cupul ol l tl asi s
Causa
Topografa
de la lesin
Laber nti co
Retrolabern-
t i co
Laber nti co
Crisis
de vrtigo
Repeti das
Dur an horas
ni ca
Dura das
Repeti das
Dur an segundos
Hipoacusia
S
(al i ni ci o f l uc-
t uant e
y peor en graves)
No No
Tratamiento
fisiopatolgico
Frmacos o ciruga
(etiolglco)
Si ntomti co y
de las secuel as,
si exi sten
Mani ob r as de
reub caci n
canal i cul ar
Tabl a 9. Di ferenci as entre enf er medad de Mnire, neuri ti s vesti bul ar y VPPB
La clnica vara en funci n del cr eci mi ent o del t umor :
Fase intracanalicular (la sospecha ante sntomas del VIII par craneal
uni l ateral es es la base del diagnstico precoz ): hi poacusi a neurosen-
sori al uni l ateral ( 9 5 %de los paci entes), peor en agudos y en progre-
siva (aunque un 1 0 %de los neuri nomas deb utan co mo hi poacusi a
brusca), con i mpor tante alteracin de la i ntel i gi b i l i dad (disociacin
tonal - verbal ), si n r ecl utami ento y con adaptacin patolgica en los
test supral i mi nal es. Acfeno uni l ateral ( 7 0 %de los paci entes), agudo
y cont i nuo y que puede preceder a la hi poacusi a. Sntomas vesti -
bul ares ( 60 %), si endo ms f recuente la i nestab i l i dad que el vrtigo
(slo el 7 %), ya que el cr eci mi ent o del t umor per mi te la compensa-
ci n central .
Fi gura 46. Neur i no ma del VII PC b i l ateral en paci ente
con neur of i b r omat osi s t i po II (RM cor onal con gadol i ni o)
Fase cisternal: ocupa el ngul o pontocer eb el oso si n co mpr i mi r el
t r onco, y afecta a otros pares craneal es en el si gui ente or den de
f r ecuenci a: trigmino (hi poestesi as o parestesi as f aci al es y abol i ci n
del ref l ej o corneal ), f aci al (parlisis f aci al , si gno de Hi tsel berger) y
pares baj os (IX, X, XI y XII) (MI R 98- 99F, 1 55) (Fi gura 47 ).
2 9
Manual CTO de Medi ci na y Ciruga, 8.
a
edicin
VPC
IV PC
Neuri noma
(porcin vesti bul ar)
XII PC
Tmpano
VIII PC
Porcin vesti bul ar
Fi gura 47 . Neur i no ma del VIII PC. Se or i gi na en la rama vesti b ul ar
Fase compresiva: compresi n del t r onco y del cereb el o, dando s n-
tomas de hipertensin i ntracraneal y de sndrome cerebel oso.
Para el diagnstico, adems de pruebas audi ol gi cas y vesti bul ares, los
PEATC son un mtodo de screening (al argami ento del i nterval o l- V),
aunque el mtodo diagnstico de el ecci n es la RM con gadol i ni o.
El t r at ami ent o es qui rrgi co co n di f er entes v as de ab or daj e (trans-
l aber nti ca, r et r osi gmoi dea y t r anst empor al ) segn el tamao del t u -
mor . Los ob j et i vos de la ci rug a son, por o r den de pr i o r i dad: sal var
la vi da del paci ent e, evi tar un dao neurol gi co i r r ecuper ab l e, la
el i mi naci n co mpl et a del neur i no ma, conser var el VI I par y r ecu-
perar la audi ci n. La r adi ot er api a const i t uye una al t er nat i va t er a-
puti ca.
2.5. Patologa traumtica
del hueso temporal.
Fracturas de peasco
Son las f racturas ms f recuentes de la base del crneo ( 4 5 %de los ca-
sos), se pr oducen en el 3 % de los tr aumati smos craneoencefl i cos. Se
cl asi f i can en tres ti pos, segn su trayecto (Fi gura 48):
Longitudinales (timpnicas, extralabernticas): son las ms f r ecuen-
tes ( 7 0 %). Por tr aumati smos tempor opar i etal es, la lnea de f ractura
di scurre paral el a al ej e del peasco, af ectando al techo del o do
externo y al o do medi o. La clnica es hi poacusi a de transmisin
por lesin t i mpanoosi cul ar , otorragi a, si gno de Battl e (equi mosi s
retroauri cul ar) y puede exi sti r ot ol i cuor r ea por extensin a la fosa
craneal medi a, desde el t echo del o do medi o (Fi gura 49 ).
La parlisis f aci al es rara ( 2 0 %) y la recuperaci n f recuente, al o cu-
rri r por compresi n o edema. Si hay vrtigo, es l eve por conmoci n
laberntica. En la otoscopa se observa escal n en paredes del CAE
y desgarro ti mpni co con otorragi a (MIR 9 7 - 9 8, 1 0 2).
Fractura l ongi tudi nal
Fractura transversal
Fi gura 48. Recorri do de las f racturas del peasco
Fi gura 49 . Fractura l o ngi t udi nal del peasco der echo
Transversales (neurales,
labernticas): son me-
nos f recuentes ( 2 0 %) ,
per o ms graves.
Se pr oducen por
tr aumati smos oc-
ci pi tal es, la lnea
de f ractura es
per pendi cul ar al
ej e del peasco,
af ectando al o do
i nt er no. Su clni-
ca es hi poacusi a
n e u r o s e n s o r i a l
pr of unda, acf e-
nos y vrtigo es-
pontneo i nten-
Fi gura 50 . Hemot mpano
3 0
Otorrinolaringologa
Idiopticas
Parlisis de Bel l (la ms f r ecuent e, el 7 0 %) . S ndrome
Mel k ersson- Rosenthal
Traumticas
Fracturas t empor al es ( 25%) (obl i cuas > transversal es >
l ongi t udi nal es) y de base de crneo
T r aumati smos di r ectos en o do medi o y en la cara
Otticas
OMA (ni os con Fal opi o dehi scente), col esteatoma,
ot ot l s ext er na mal i gna, oti ti s medi a t ub er cul osa
Yatrognicas
Ciruga de la partida
Ci rug a del ngul o po nt o cer eb el o s o , CAI , OI , OM y
mastoi des
Frceps (obsttrica)
Tumorales
Neur i noma del VIII y VII par
Car ci noma en OM y quemo dect o ma
Sindrmicas
S ndrome de Ramsay Hunt , s ndrome Mel k ersson-
Rosenthal , s ndrome Heer f or dt
(sarcodosis)
Neurolgicas
Esclerosis ml ti pl e
Mi asteni a gravi s
S ndrome de Guillain- Barr
Metablicas
Di abetes mel l i tus
Hi per t i r oi di smo
Porfi ri as
Txicas
T al i domi da
Di f teri a, ttano
Al cohol i smo
Tabla 1 1 . Etiologa de las parlisis faciales
so. La parlisis f aci al es f r ecuente ( 5 0 %) y de peor pronsti co, al
pr oduci r se una secci n neur al . La otoscopa puede ser nor mal o
exi sti r hemot mpano (Fi gura 50 ).
LONGITUDINAL TRANSVERSAL
FRECUENCIA 7 0 - 8 0 % 1 5- 20 %
PERFORACIN Frecuente Rara
OTORRAGIA Frecuente Rara
HEMOTMPANO Rara Frecuente
OTOLICUORREA Frecuente Rara
HIPOACUSIA T ransmi si va Percepti va (cfosis)
PARLISIS FACIAL 2 0 % T ransi tori a 5 0 % Per manente
VRTIGO Raro y l eve (posi ci onal ) Frecuente y severo
RADIOLOGA Schller Stenvers
Tabla 1 0 . Di ferenci as entre f racturas l ongi tudi nal y transversal del peasco
Oblicua (timpanolaberntica): lnea de f r actur a que puede af ec-
tar al CAE, al o do medi o y al o do i nt er no. Puede exi sti r cual -
qui er sntoma de las dos anteri ores y la parlisis f aci al es la regl a
( 1 0 0 %) .
El diagnstico se real i z a medi ant e T C, con cortes de al ta r esol u-
ci n. Si slo se di spone de radiologa si mpl e, se utilizar la pr oyec-
ci n de Schl l er para las l ongi t udi nal es y la de Stenvers para las
transversal es. El t r at ami ent o qui rrgi co es cont r over t i do y se suel e
reservar para las parlisis f aci al es graves i nmedi atas.
2.6. Parlisis facial
Causas de parlisis facial perifrica
Es la parlisis f aci al idioptica, parlisis de Bel l o "a f r i gor e", si endo la
ms f recuente ( 6 0 %de los casos). Su i nci denci a apr oxi mada es de 23
casos por 1 0 0 . 0 0 0 personas/ ao o una de cada 7 0 personas a l o l argo
de su vi da. Se cree que se trata de una neuri ti s vrica (vi rus herpes si m-
pl e y CMV) con edema peri neural que pr oduce una compresi n isqu-
mi ca del nervi o. Co mo f actores de ri esgo, se han i mpl i cado la di abetes,
la HT A y el emb ar az o. Se i nstaura en unas 48 horas y suel e asoci arse a
otal gi a l eve retroauri cul ar (MI R 9 9 - 0 0 , 46).
El t r at ami ent o es mdi co, con cor t i coi des en pauta descendent e,
que acor t an el t i empo de recuperaci n. Basndose en su posi b l e
or i gen v ri co, mucho s autores ut i l i z an anti v ri cos co mo el aci cl ovi r .
Si empr e se deb e r eal i z ar protecci n ocul ar , por el ri esgo de que
apar ez can l ceras cor neal es. La descompresi n qui rrgi ca del ner-
vi o f aci al se pl antea cuando persi ste una mal a evol uci n y en la
el ectroneurograf a exi ste una degeneraci n axonal mayor del 6 0 %
(i ndi caci n rel ati va) o super i or al 9 0 % (i ndi caci n ab sol uta). Su
pronsti co b ueno : en el 7 0 % de los paci entes la recuperaci n es
co mpl et a, aunque suel e ser l enta, en el 1 5 %queda paresi a r esi dual
y en el 1 5 %, espasmo postparal ti co y si nci nesi as. La pr esenci a de
una parl i si s f aci al i nco mpl et a en la pr i mer a semana es el f actor
pronsti co ms f avor ab l e.
Se pr oducen por las si gui entes causas:
Traumticas (25%): por f racturas de hueso t empor al y heri das f a-
ci al es. Tambi n ocur r en en ciruga del ngulo pontocer eb el oso y de
partida, y menos f r ecuentemente en ciruga del o do medi o (MIR
0 7 - 0 8, 239 ).
Sndrome de Ramsay Hunt o zster tico (7 %): reacti vaci n de una
i nfecci n del gangl i o geni cul ado por el vi rus herpes zster. Pr odu-
ce pr i mer o otal gi a i ntensa y despus, tras entre dos y cuatro das,
ves cul as en el pabel l n y CAE (rea de Ramsay Hunt), as co mo en
la f ari nge. La parlisis f aci al ti ene peor pronstico si aparece: febr-
cul a, asteni a, anorexi a y afectaci n del VI I I par craneal con vrtigo,
hi poacusi a y acfeno. El tr atami ento se real i z a con antivricos co mo
aci cl ovi r (MIR 0 0 - 0 1 F, 1 60 ; MI R 0 0 - 0 1 , 57 ).
Fi gura 5 1 . Herpes zster ti co (l esi ones de rea de Ramsay Hunt )
31
Manual CTO de Medi ci na y Ciruga, 8.
a
edicin
Tumorales (7 %): pr ovocada por tumor es del ngulo pont ocer eb el o-
so (neuri nomas), del hueso t empor al (paragangl i omas, car ci nomas
epi der moi des de o do medi o y CAE, col esteatomas) y de partida.
Son parlisis f aci al es de instauracin progresi va.
Ottica (4%): sob re t o do apar ece co mo compl i caci n de un co -
l esteatoma y exi ge ci rug a ur gente. T ambi n es secundar i a a oti ti s
medi a aguda y mast oi di t i s (ms f r ecuent e en ni os, por tener un
co nduct o de Fal opi o dehi scente); preci sa de ant i b i ot er api a, mi -
ri ngotom a y col ocaci n de drenaj es y, si persi ste, i ncl uso mas-
toi dectom a. Ot r a causa es la oti ti s exter na mal i gna (MI R 9 8- 9 9 F,
1 58).
Sndrome de Melkersson- Rosenthal: cuadr o i nf recuente que co n-
l l eva brotes recurrentes de parlisis f aci al con edema hemi f aci al
(i ni ci al mente reversi bl e y l uego permanente) f undament al ment e en
l ab i o y l engua geogrfica.
Sndrome de Heerfordt (f i ebre uveoparotdea): es una f or ma extra-
pul monar de sarcoi dosi s, con parlisis f aci al que puede ser b i l ateral ,
f i eb re, uvetis anteri or y paroti di ti s. La parlisis f aci al es el si gno
neurol gi co ms hab i tual en la sarcoi dosi s.
Otras: enf er medad de Lyme (sobre t odo en nios), s ndrome de
Gui l l ai n- Barr (puede ser bi l ateral ), l epra. Los i nf artos ponti nos son
causa de parlisis f aci al central .
Clnica
Hay una parlisis mot or a de la hemi cara, con desvi aci n de la co mi su-
ra de la b oca a la parte sana y b ab eo en el l ado de la lesin. Se pi er den
las arrugas f rontal es y exi ste un ci erre i ncompl et o del prpado, l o que
da l ugar a la separacin del punt o l agri mal de la conj unt i va y, por
consi gui ente, a epfora. Es t pi co que, al i ntentar f orz ar el ci erre de los
prpados, en el l ado af ecto se desve la mi r ada haci a arri ba (fenmeno
de Bel l ) (Fi gura 52).
Fi gura 52. Herpes zster ti co (l esi ones de rea de Ramsay Hunt )
1 . Una parlisis faci al con test de Schl rmer
no r mal se l ocal i z a. . .
1 . Di stal al gangl i o geni cul ado
2. Una alteracin ai sl ada de t o da la mus-
cul atur a f aci al i ndi ca. . .
2. Lesin di stal al or i f i ci o esti l o-
mast oi deo
3. Si hay parlisis de muscul at ur a de la
cara, con mo vi mi ent o s de la f r ente, la-
crimacn, gust o y sensi bi l i dad i ntactos
es...
3. Una parlisis f aci al central
4. Cmo es la i nervaci n de la z ona dor -
sal del ncleo mo t o r superi or del facial?
4. Bi l ateral
Tabla 12. Localizacin de la parlisis faci al
RECUERDA
Regl a: El f aci al es 'LELO': V r ama: Lacr i mal , 2
a
r ama: Estri bo, 3
a
r ama:
Lengua, 4
a
r ama: Or ej a.
Diagnstico topogrfico
Para el diagnstico topogrfico se pueden uti l i z ar l os si gui entes mto-
dos:
Estudio de la secrecin lagrimal (test de Schi rmer): estudi a la f un-
ci n del nervi o petroso superf i ci al mayor. Se consi dera posi ti vo
(patolgico) si la di f erenci a entre amb os oj os es mayor o i gual al
3 0 %.
Valoracin del reflejo estapedial: anal i z a la funci n del ner vi o esta-
pedi al .
Gustometra y sialometra: estudi an la funci n del ner vi o cuerda
del t mpano.
Los ms empl eados son el test de Schi rmer, para deci di r si una des-
compresi n quirrgica del f aci al ti ene que al canz ar la pr i mer a porci n
laberntica, y el ref l ej o estapedi al .
Electrodiagnstico
Sirve para establ ecer el grado de lesin y el pronstico de la parlisis.
El ms ut i l i z ado, ya que per mi t e cuanti f i car el dao axonal , es la elec-
troneurografa, que estudi a la ampl i t ud y la l atenci a tras la esti mul aci n
elctrica del ner vi o f aci al en el aguj ero esti l omastoi deo y ti ene val or
entre los tres y los di ez das tras la parlisis.
La electromiografa regi stra la acti vi dad muscul ar espontnea y vo l un-
tari a y es til para detectar si gnos de rei nervaci n (predi ce la regenera-
ci n del ner vi o paral i z ado). El blink ref lex estudi a el ref l ej o trigmino-
f aci al o del parpadeo y su presenci a i ndi ca b uen pronstico.
RECUERDA
Parlisis f aci al PC- CP: parlisis par ci al es co mpl et a; la parlsis co mpl et a
es par ci al (es deci r , en la peri fri ca, la hemi pl ej a es de la hemi car a en-
tera y l a centr al respeta la muscul at ur a f r ont al y o r b i cul ar ).
Si la lesin se l ocal i z a por enci ma de la sal i da de la cuerda del t mpa-
no, a la parlisis f aci al se aadir di sgeusi a de los 2/ 3 anteri ores de la
hemi l engua i psi l ateral e hi posi al i a.
Si la lesin es pr o x i mal a la sal i da del ner vi o del mscul o del estri bo,
habr adems al gi acusi a (audi ci n dol orosa) por ausenci a del ref l ej o
estapedi al . Si es pr oxi mal al gangl i o geni cul ado, se suma di smi nuci n
de la secreci n l agri mal (MI R 0 0 - 0 1 , 57 ; MI R 9 9 - 0 0 , 46).
3 2
Otorrinolaringologa
Casos clnicos representativos
Col ocando un diapasn que est vi brando frente al conducto audi ti vo del odo que
queremos expl orar (conduccin area), y apoyando despus sobre la mastoides (con-
duccin sea), podemos de modo senci l l o y en ta consul ta, di sti ngui r entre sordera
nerviosa (alteracin en la cclea o nervi o audi ti vo) y sordera de conduccin (tras-
torno en el sistema de transmisin tmpano- osicular). Cul de estas afi rmaci ones es
correcta para un paciente que presenta una sordera de conduccin?
1) La percepcin del sonido es igual por va area que por va sea.
2) La percepcin del sonido es mej or por va area que por va sea.
3) La percepcin del sonido es mej or por va sea que por va area.
4) La percepcin del sonido es peor por va sea que por va area.
5) La percepcin del sonido es i ndi sti ngui bl e tanto por va area como sea.
MIR 0 2- 0 3, 60 ; RC: 3
Si hacemos f i j ar la vista en un punto a un paci ente con vrtigo y nistagmo de ori gen
perifrico, observaremos que el ni stagmo:
1) No se modi fi ca.
2) Di smi nuye o desaparece.
3) Aumenta.
4) Cambia de direccin.
5) Es de direccin verti cal .
MIR 0 3- 0 4, 59; RC: 2
Un paciente de 75 aos, diabtico evol uci onado, comi enz a con dol or en pabelln
auri cul ar y regin mastoidea derechos. A la semana nota f i ebre, inflamacin de la
orej a y drenaj e de lquido escaso por el conducto audi ti vo. En la exploracin, tume-
faccin en apfisis mastoides, pabelln auri cul ar y conducto audi ti vo. Hi poacusi a
severa y parlisis del VII par i psi l ateral . Qu mi croorgani smo, de los siguientes, le
parece el ms probabl e como agente causal?
1) Staphylococcus aureus.
2) Streptococcus pneumoniae.
3) Flora mixta (enterobacterias + anaerobios).
4) Pseudomonas aeruginosa.
5) Aspergillus niger.
RC: 4
Muj er de raza bl anca, de 38 aos, que manifiesta episodios de otorrea desde la i n-
fanci a: ha presentado seis episodios de otorrea en el odo derecho, en los ltimos 20
meses, sin otal gi a, con hipoacusia de odo derecho desde la i nfanci a. En la expl ora-
cin por mi cro- otoscopi a, se apreci a una perforacin margi nal psterosuperior y
atical ampl i a con restos de supuracin y osteitis del reborde seo. Se conf i rma una
hipoacusia transmisiva del odo derecho. Rinne negativo en odo derecho, Weber
l ateral i z a a la derecha. Qu diagnstico considera ms acertado?
1) Oti ti s externa crnica.
2) Oti ti s media crnica colesteatomatosa.
3) Otitis media tubrica secretora crnica.
4) Otosclerosis.
5) Timpanosclerosis.
MIR 0 5- 0 6, 1 52; RC: 2
Una paciente de 35 aos, con antecedentes familiares de hipoacusia, acude por presentar
hipoacusia progresiva bilateral, ms marcada del odo izquierdo, que se ha agravado a raz
de un embarazo. La otoscopa es normal. En la acumetra, encontramos un Rinne en odo
izquierdo negativo y un Weber lateralizado a la izquierda. La timpanometra muestra dismi-
nucin de la compliance y ausencia de reflej o estapedial. Su diagnstico ms probable ser:
1) Neuronitis vestibular iz quierda.
2) Vrtigo postural paroxstico beni gno.
3) Neuri ma vestibular i z qui erdo.
4) Enfermedad de Mnire.
5) Otosclerosis.
MIR 0 5- 0 6, 257; RC: 4
En una muj er de 45 aos que presenta, desde hace tres meses, hipoacusia y rui dos
conti nuos en odo derecho y crisis vertiginosas que se acompaan de cortej o vegeta-
ti vo, cul, de los siguientes, es el diagnstico ms probable?
1 ) Sndrome cervical.
2) Hipotensin ortosttica.
3) Epilepsia de lbulo temporal .
4) Laberintitis crnica.
J 5}/ Hi drops endolinftico.
MIR 99- 0 0 , 49; RC: 5
Varn de 35 aos que sufre un sndrome clnico caracteri z ado por vrtigo de i ni ci o
sbito, nuseas y vmitos, sin alteracin de la audicin. Los ataques son breves y de-
j an como secuela un vrtigo posi ci onal leve que dura varios das y luego desaparece.
El diagnstico ms probabl e es:
1 ) Enfermedad de Mnire.
2) Neuronitis vestibular.
3) Oclusin de la rama laberntica de la arteria audi ti va interna.
4) Laberintitis purul enta.
5) Neuri noma del acstico.
RC: 2
Varn de 1 9 aos que, tras traumati smo craneoenceflico, hace 48 horas, presenta
sbitamente vrtigo, nuseas y vmitos con acfenos y sordera rpidamente progre-
siva. NO presenta fi ebre ni dol or. En la exploracin se evi denci a nistagmus hacia el
lado contrari o a la lesin. Cul es la causa ms probabl e de este sndrome?
1 ) Empiema epi dural .
2) Trombosis del seno lateral.
3) Hi drocefal i a otgena y paralaberintitis.
4) Laberintitis purulenta.
5) Laberintitis serosa.
RC: 4
Muj er de 25 aos que acude al Centro de Salud muy al armada porque al mi rarse en
el espej o, se ha visto la boca torci da. Ese mi smo da, durante la comi da, ha notado
que los lquidos le resbalaban por la comi sura l abi al . De entre las siguientes, seale
la respuesta correcta:
1) El comi enz o sbito nos orienta a una parlisis facial distinta a la de Bell.
2) La ausencia o disminucin del reflej o palpebral es un dato diagnstico muy espe-
cfico para diferenciar la parlisis de origen perifrico de las de origen central .
3) La parlisis facial perifrica idioptica no es frecuente que se acompae de ageu-
sia y de hiperacusia.
4) La presencia de otros sntomas, como disfagla o diplopa, es compati bl e con el
diagnstico de parlisis facial perifrica idioptica.
5) En ste, como en todos los casos de parlisis faci al , est indicada la realizacin de
un EMG.
MIR 0 5- 0 6, 52; RC: 2
1) Malformacin de la cadena osicular.
2) Hipoacusia neurosensorial hereditaria, de expresin tarda.
3) Otosclerosis.
4) Timpanosclerosis cerrada.
5) Oti ti s serosa.
MIR 98- 99F, 1 53; RC: 3
Muj er de raza blanca, de 48 aos, que manifiesta, en los ltimos tres aos, cinco crisis de
vrtigos rotatorios de entre una y tres horas de duracin, con nuseas y vmitos, sudor
fro, plenitud de odo. Nistagmo. Acfenos en el odo izquierdo que preceden a las crisis
vertiginosas. Hipoacusia del odo izquierdo que se confirma con la audiometra de tipo
neurosensorial, con mayor prdida en las frecuencias graves. En la exploracin por micro-
otoscopia, se aprecian conductos auditivos externos y tmpanos normales. La resonancia
magntica cerebral con contraste es normal. Qu diagnstico considera ms acertado?
Un paciente acude a consul ta con una evi dente paresia de la muscul atura facial
derecha que le apareci tres das antes. Cul de los siguientes datos sugiere que la
lesin causante no es perifrica y afecta al sistema nervioso central?
1 ) Oye los sonidos por el odo derecho con ms intensidad.
2) No nota el sabor de la comi da por el lado derecho de la lengua.
3) Tiene un nistagmus bilateral en la desviacin de la mirada hacia la derecha.
4) Tiene una acusada debi l i dad del msculo orbi cul ar del oj o derecho.
5) Tiene erupcin y dol or en el conducto audi ti vo externo derecho.
MIR 0 0 - 0 1 , 57; RC: 3
33
Otorrinolaringologa
RINOLOGA
Orientacin
MIR
r
Aspectos esenciales
L _ _
Es un tema menos preguntado
en el MIR que otologa,
laringologa y laringologa.
Estara, por tanto, en un
segundo nivel tras ellos. La
frecuencia en el MIR es de
menos de una pregunta por
ao. El apartado estrella
dentro de este captulo es el
cncer nasosinusal, aunque es
poco frecuente, seguido de las
rinosinusitis agudas y crnicas,
i ncl uyendo sobre todo las
poliposis nasoslnusales. Lo
dems, aunque frecuente en
la clnica, es rrelevante para
el MIR.
f l ~] La r i nor r ea uni l at er al pur ul ent a es un s ntoma caracter sti co, en el ni o, de cuer po extrao nasal , y en el
adul t o , de cncer nasosi nusal .
f j ] El cncer nasosi nusal ms f r ecuent e es el car ci no ma epi der mo i de (seno maxi l ar ).
1 2
lU
0
CU
El segundo en f r ecuenci a es el adeno car ci no ma (de et moi des), muy pr egunt ado. Se asoci a al co nt act o co n el
po l vo de l a mader a, por el l o es ms hab i t ual en ebani stas y car pi nt er os.
La pol i posi s nasosi nusal es una f o r ma especi al de r i nosi nusi ti s crni ca que se asoci a, en ni os, a la f i b r osi s
qu sti ca, y en adul t os, al asma y a la i nt ol er anci a a l a aspi r i na y otros AI NES (trada ASA o enf er medad de
W dal ).
La f r act ur a f aci al ms f r ecuent e es la de huesos pr o pi o s nasal es. Puede i mpl i car hemat omas septal es, que
si empr e deb en ser dr enados por el ri esgo de necrosi s del t ab i que y def o r mi dad nasal (nari z en si l l a de mo n -
tar).
3.1 . Patologa congnita
Atresia de coanas
La atresi a de coanas es la mal formaci n nasosi nusal ms f recuente (1 de cada 8. 0 0 0 naci dos) y ti ene pr edi l ec-
ci n por el sexo f emeni no (2: 1 ). La uni l ateral es ms comn en el l ado der echo y se di agnosti ca en el adul t o;
se mani f i esta con ri norrea pur ul enta crni ca y si nusi ti s con obstruccin nasal . En la b i l ater al , hay ri esgo para
la vi da del recin naci do por di snea que se al i vi a con el l l anto y empeor a con la degl uci n. Gener al mente, es
memb r anosa, pero en un 1 0 %de los casos, la f al ta de per meab i l i dad es por un stop seo. Un 5 0 %de las atre-
sias se asoci an a otras mal f or maci ones, y de el l as destacamos la asoci aci n CHARGE, que i ncl uye: Co l o b o ma,
cardiopata (heart disease), Atresi a de coanas, Retraso en el desarrol l o, Geni tal es hipoplsicos y Mal f or maci ones
audi ti vas (ear def ormities).
Preguntas
MIR 0 9- 1 0 , 234
MIR 0 4- 0 5, 1 53
MIR 0 1 - 0 2, 1 45
MIR 0 0 - 0 1 F, 1 90
MIR 99- 0 0 F, 249
Para conf i r mar el diagnstico, se em-
pl ea f undament al ment e la TC y la f-
b r oscopi a nasal . Los casos bi l ateral es
se detectan al pasar una sonda por la
nari z hasta la nasof ari nge.
El tr atami ento es quirrgico, va trans-
nasal o transpal atal , per f or ando la coa-
na; en el recin naci do con afectaci n
b i l ateral , al nacer, preci sa de f or ma ur-
gente poner sonda y cnul a respi ratori a
en espera de la ciruga.
Otras ms raras son las siguientes: hen-
di dur as nasal es medi al es y l ateral es,
arri ma o agenesi a, pol i r r i ni a o dob l e
nari z , proboscis lateralis o pr omi nenci a
tub ul ar en el ngulo i nterno del oj o.
Atresi a de coanas
Fi gura 53. Atresi a de coanas
3 4
Otorrinolaringologa
3.2. Urgencias rinolgicas
Epistaxis
La epi staxi s o el sangrado a travs de los ori f i ci os nasales supone un
el evado porcentaj e de las urgenci as otorrinolaringolgicas.
El ori gen de la hemorragi a suel e ser anteri or y se asi entan en el rea de
Ki essel bach, conoci da tambi n co mo rea de Li ttl e, que se sita en la
porci n anter oi nf er i or del septum. Es en esta regin donde conf l uyen
los vasos procedentes tanto de la cartida externa co mo de la i nterna.
Con menos f r ecuenci a son posteri ores, con sangrado por or of ar i nge, y
suel e pr oveni r de la arteri a esf enopal ati na o sus ramas.
Aunque la mayora de las epi staxi s son idiopticas, sobre t odo en j ve^ -
nes, exi sten una seri e de f actores etiolgicos, entre los que se i ncl uyen
los si gui entes:
Locales: sequedad de mucosas y tr aumati smos nasales acci denta-
les y quirrgicos, perf oraci ones septal es, ri nosi nusi ti s i nf ecci osas y
alrgicas, def or mi dades septal es, tumor es nasosi nusal es y de cavum
(beni gnos, co mo pl i po sangrante de tab i que y angi of i b r oma naso-
farngeo j uveni l , y mal i gnos). El l l amado pl i po sangrante del t ab i -
que es un hamar t oma pr opi o, aunque no excl usi vo del emb ar az o,
de l ocal i z aci n anter oi nf er i or y que sangra por mani pul aci n.
Generales: arteri oscl erosi s e HT A (en anci anos, sangrados ms poste-
ri ores y de peor control ), las al teraci ones de la coagul aci n (toma de
anti coagul antes, Von Wi l l eb r and, hemof i l i a, tumores hematolgi-
cos) o al teraci ones hormonal es (embaraz o, pub ertad, menstruacin).
Enfermedad de Rendu- Osler: enf er medad heredi tari a con mltiples
tel angi ectasi as en mucosas de fosas nasal es, v a aerodi gesti va supe-
ri or y pi el .
Factores de riesgo
dentifkables:
Rnoscopia anterior
1 TRATAMIENTO 1
1 INMEDIATO
Reposo y compresin
Si no
cede
Taponamientos
Si no
cede
[

Locales:
Inflamacin, rascado, tumores (angiofibroma j uvenil), plipo
sangrante del embarazo.
Generales:
HTA, diabetes, coagulopatas, Infecciones,...
Anterior: KIESSELBACH (90 %)
Superior: etmoidales
Posterior: esfenopalatina (cae por faringe)
Gasas con agua oxigenada,
vasoconstrictores,
cauterizacin
Embolizacin Maxilar interna o esfenopalatina
Si no
cede,
i
Ligadura
Maxilar interna
Cartida externa
Etmoidal anterior
Cartida interna slo en rotura
de aneurisma traumtico cerebral
Fi gura 54. Manej o de una epi staxi s
Manejo de una epistaxis
Diagnstico: se basa en una adecuada anamnesi s (cuanta de la he-
morragi a y f actores etiolgicos asoci ados). Requi ere el cont r ol de
constantes (TA, FC), as co mo la l ocal i z aci n del punt o sangrante
medi ante: r i noscopi a anteri or, endoscopi a nasal y expl oraci n de la
orof ari nge.
Tratamiento: segn la gravedad, es preci so segui r una escal a ascen-
dente (Fi gura 55):
- Cauteri z aci n con ni trato de pl ata o elctrica, baj o visin con
cont r ol preci so del vaso sangrante por r i noscopi a en las epi staxi s
anteri ores o endoscopi a en las posteri ores.
- T aponami ent o anteri or, durante 48- 72 horas (si se manti ene ms
t i empo , se deb e aadir antibitico oral para evi tar si nusi ti s) con:
> Materi al hemosttico reab sorb i b l e (surgi cel , gel f oam).
> Gasa de b or de.
> Esponj as deshi dratadas (merocel ).
T aponami ent o posteri or y sondas con bal n: van a permanecer
ms t i empo, por l o que se suel e i mpl ement ar con antibitico oral
y anal gsi co.
Embol i z aci n (maxi l ar i nterna, f aci al ) y/ o l i gaduras arteri al es (et-
moi dal es, maxi l ar i nterna, cartida externa).
Fi gura 55. a. T aponami ent o con sonda con bal n; b. T apo nami ent o ant er i or
con esponj a de mater i al sinttico (Merocel R); c. Barra de ni t r at o
de pl ata para cauteri z aci n.
Cuerpos extraos intranasales
Se sospechar la presenci a de cuerpos extraos i ntranasal es ante una
ri norrea uni l ateral pur ul ent a y ftida con obstrucci n en un ni o, o
tambi n si es un paci ente con retraso ment al . Si esta cl ni ca aparece en
un adul t o, habra que descartar pr i mer o la exi stenci a de un car ci noma
nasosi nusal . El cuer po extrao se ve medi ant e r i noscopi a anteri or o por
medi o de f i b r oscopi a nasal , y a veces en la radiografa (si se cal ci f i can
y f or man r i nol i tos o si son metlicos). Se extraen arrastrndolos haci a
af uera con el i nstrumental adecuado (gancho ab ot onado, no uti l i z ar
pi nz as) y nunca empuj ando .
35
Manual CTO de Medi ci na y Ciruga, 8 .
a
edicin
Patologa traumtica nasofacial
Apar ece con mayor f r ecuenci a en varones con edades compr endi das
entre 1 0 y 40 aos. Las causas ms comunes son l os acci dentes de tr-
f i co, las agresi ones o los si mpl es acci dentes casual es. Convi ene recor-
dar que la desvi aci n septal es la causa ms hab i tual de i nsuf i ci enci a
respi ratori a nasal en el adul t o.
Clasificacin
En funci n de su situacin se cl asi f i can de la si gui ente f or ma:
Fracturas del tercio superior facial (hueso f r ont al y t echo o r b i t a-
r i o): puede aparecer r i nol i cuor r ea (MI R 0 9 - 1 0 , 234), hemat omas
y enf i sema subcutneo en la f r ente, al ter aci ones o cul o mo t o r as,
epi staxi s.
Fracturas del tercio medio facial:
- Fracturas con afectacin orbitaria:
> De malar y cigoma (f ractura en trpode: arco ci gomti co,
r eb or de or b i t ar i o i nf eri or y l ateral ): tr aumati smos l ateral es
que pr oducen hundi mi ent o de regin mal ar, enof tal mos, he-
mat oma en regin i nf r aor b i tar i a, con di pl o pi a, en la mi r ada
superi or por atr apami ento de mscul o recto i nf eri or.
> Suelo de rbita (blow- out): el i mpact o es sobre el gl o b o o cu-
lar (se pr oduce por un puetaz o, un pel otaz o); se transmi te
la presin a esta z ona, que es la ms frgil, y l o despl az a al
seno maxi l ar .
> De la pared interna (l mi na papi rcea): es t pi co el enf i se-
ma, que aument a al real i z ar mani ob r as de Val sal va, co mo
por ej empl o , sonarse la nar i z , cursan co n enof t al mos, d i -
pl o pi a al mi r ar haci a ar r i b a por at r apami ent o del mscul o
recto i nf er i or e hi poestesi a en la z ona del ner vi o i nf r aor b i -
t ar i o.
- Fracturas nasales: son las f racturas f aci al es ms f recuentes. Pre-
sentan def or mi dad (l aterorri ni a, hundi mi ent o), hemat oma, do -
l or, obstrucci n nasal , epi staxi s. Para el diagnstico de este t i po
de f racturas nasales es necesari o apoyarse ms en la expl oraci n
fsica (i nspecci n, pal paci n y ri noscopi a anteri or) que en la
radiologa (radiografa l ateral de huesos propi os), ya que ti ene
muchos fal sos negati vos y posi ti vos (es nor mal en un 5 0 % de las
f racturas), aunque esta ltima se sol i ci ta para evi tar pr ob l emas
medi col egal es.
Es f recuente la crepi taci n, los f ragmentos angul ados, el enf i se-
ma subcutneo y el hundi mi ent o de la pi rmi de sea al real i z ar
la pal paci n.
Es i mportant si mo descartar la presenci a de l uxaci n y de he-
mat o ma septal en la r i noscopi a anter i or (masa dol or osa en la
porci n ant er oi nf er i or del septum; hay que dr enar l o si empr e
por el ri esgo de i nf ecci n, i ncl uso t r o mb o f l eb i t i s del seno ca-
ver noso) y poster i or necrosi s del cart l ago co n "nar i z en si l l a
de mo nt ar ".
- Fracturas transfaciales del maxilar superior: pr oducen i nestab i -
l i dad del terci o medi o f aci al con mal ocl usi n y mor di da abi erta,
equi mosi s escl er oconj unt i val , epi staxi s. Se cl asi f i can, segn Le
Fort, en tres ti pos (Fi gura 56):
> Le Fort I (f ractura hor i z ontal del maxi l ar superi or): a travs del
reb orde al veol ar superi or, separa el pl ano pal atodentar i o
del resto del maxi l ar superi or.
> Le Fort II (f ractura pi r ami dal ): afecta a la sutura ci gomat i co-
maxi l ar , raz nasal , apfisis pteri goi des, maxi l ar superi or y
pared i nterna de la rbita.
> Le Fort III (di syunci n craneof aci al ): es la sutura ci gomati co-
f rontal con el maxi l ar superi or la que se af ecta.
Le Fort I Le Fort II
Fi gura 1 5. Clasificacin de las f racturas del maci z o f aci al segn Le Fort
Tratamiento
En el t r at ami ent o se si guen l os pasos que a conti nuaci n se r el a-
ci o nan:
1 . Reparar los def ectos de partes bl andas, si los hub i er a.
2. Corregi r las al teraci ones seas, sobre t odo en las f racturas despl a-
z adas medi ante la reducci n l ocal de la f ractura y, si es preci so, a
travs de fi j aci n rgida con mi ni pl acas. En las f racturas nasal es se
deb e real i z ar en las pri meras 48- 72 horas, o tras los si ete pri meros
das, y se llevar a cab o ciruga correctora (ri noseptopl asti a) ms
adel ante.
3. I nmovi l i z ar la f ractura con una frula durante di ez das.
Fstulas de lquido cefalorraqudeo
Se pr oducen por un def ecto en el hueso y en la meni nge de la base del
crneo (sobre t odo en la lmina cri bosa y el esf enoi des) y suponen un
ri esgc\ de meni ngi ti s ascendente o absceso. La causa ms f recuente es
el t r aumat i smo acci dental o quirrgico (iatrgenas), atraumticas con
presin i ntracraneal nor mal y con hipertensin i ntracraneal .
La cl ni ca es de ri norrea cl ara persi stente o di sconti nua, gener al mente
uni l ater al , que aumenta con la mani ob r a de Val sal va. Se puede hacer
estudi o de la ri norrea para detectar LCR (B- 2- transferrina) y pruebas de
i magen: TC, RM, ci sterno- TC con met r i z ami da, cisternografa isotpi-
ca. Hab i t ual ment e preci san un ci erre quirrgico v a endonasal medi an-
te ciruga endoscopi ca.
3.3. Rinitis
La ri ni ti s consi ste en la i nfl amaci n de la mucosa que recub re las fosas
nasales; se habl a de ri nosi nusi ti s si esta i nfl amaci n se exti ende a la
mucosa de los senos paranasal es (Fi gura 57 ).
3 6
Otorrinolaringologa
Predomina
rinorrea
SINDROMES NASOSINUSALES
Agudos (< 4 semanas]
Dolor variable
Cefalea facial que empeora al agacharse
j unto a MEG (no fiebre).
Rinorrea unilateral + dolor a la palpacin.
Veladura de senos y
niveles hldro- areos en la Rx
SINUSITIS AGUDA
Vasoconstrictores. Amoxl- clavulnico 1 0 - 1 4 el
Picor y rinorrea muy
acuosa en j oven,
j unto a conj untivitis y
estornudos en salvas
Cornetes edematosos,
plidos y brillantes
R. ALRGICA
Tto. tpico: cromoglicato,
anti Hl , corticoides
Crisis de rinorrea
acuosa paciente
edad media. Pruebas
alrgicas
Mucosa tumefacta
y levemente enrojecida
R. VASOMOTORA
Anticolinrgicos
Neurectoma vidiano
Catarro autollmitado
con sntomas genera-
les y rinorrea serosa
y luego mucopurulenta
Mucha tumefaccin y
enroj ecimiento
CORIZA
Tto. sintomtico
Cambios bruscos T
a
Hipotiroidismo
Reserpina
Obstruccin
alternante.
Rinolalia cerrada.
Exudado- denso
Luz nasal estenosada,
tumefaccin
R. CRNICA
Conchotoma/
turbinectoma
Embarazo, ACO,
vasoconstrictores,
AAS, hidantona,
betabloqueantes.
Predomina
obstruccin
(> 3 meses) Crnicos
Dolor variable
Predominan obstruccin y rinorreas
peridicas
Veladura de senos en Rx y
rinoscopia 0
SINUSITIS CRNICA
Ciruga
ASOCIACIONES
Bronquiectasias:
tapones epidrmicos
MOUNIER KUHN
KARTAGENER
Predomina la
sequedad, costras.
Epistaxis frecuentes
Con fetidez (cacosmla
yanosmia,"nose
huelen"). Mujer, j oven,
raza amarilla
Atronca, seca, costras
Atrfica, sequedad,
costras verdosas,
R. SECA ANTERIOR
cavidad nasal ancha.
R. SECA ANTERIOR
OCENA
Pomadas oleosas,
lavados
OCENA
Pomadas oleosas,
lavados Q de Eyre
Obstruccin predominante en cuadro
infl. crnico.
Aspecto de uvas de moscatel
PLIPOS
mltiples, bilaterales
benignos
- origen inflamatorio
- alrgico
muy recidivante
localizacin ms frecuente: seno etmoidalo
Tto.: polipectoma (ciruga endoscpica)
ASOCIACIONES
nico y unilateral en
jvenes
Asoma desde el seno
maxilar a coana
KILLIAN- ANTROCOANAL
Q endoscpica
Nio con
sinusitis + plipo
Alergia a AAS +
asma
unilateral: FQ
TRIADA ASA
(Widal) Poliposis nasa
y deformidad facial:
Woakes
TRIADA ASA
(Widal) Poliposis nasa
y deformidad facial:
Woakes
Fi gura 57. Al go r i t mo di agnsti co de la patologa nasosi nusal b eni gna
Rinitis en las que predomina la congestin
Se di sti nguen los si gui entes ti pos:
Catarro comn ("cor i z a", ri ni ti s aguda inespecfica): la causa es v -
ri ca, y el Ri novi rus es el agente etiolgico ms f recuente. Los s n-
tomas son los de un cuadr o gr i pal : f i ebre, mal estar general , ob s-
trucci n nasal , ri norrea al pr i nci pi o acuosa y l uego ms vi scosa, y
di smi nuci n del ol f ato, gener al mente transi tori a. La expl oraci n por
r i noscopi a anteri or evi denci a una marcada congestin mucosa (MIR
0 0 - 0 1 F, 1 9 0 ).
Su tr atami ento es pur amente sintomtico, durante una semana, que
es l o que suel e durar el epi sodi o. Se utilizarn descongesti onantes
durante apr oxi madament e una semana (no abusar de los vasocons-
tri ctores por el ri esgo de ri ni ti s medi camentosa), anti i nf l amator i os,
analgsicos, antitrmicos, etc.
Rinitis alrgica: muy predomi nante ( 2 5 % de la poblacin). Depen-
di endo del t i po de neumoal ergeno, la ri ni ti s podr ser estaci onal o
perenne. El ej empl o clsico del pri mer caso son los plenes de las gra-
mneas, las mal ez as y de rboles como el ol i vo, el pltano, el ciprs;
mi entras que en la ri ni ti s perenne, los alrgenos pueden ser: los caros
del pol vo domstico, el pel o de ani mal es, ci ertos al i mentos, etc.
La cl ni ca tpica consi ste en estornudos en salvas, obstruccin nasal ,
ri norrea acuosa y pr ur i to nasal y/ o ocul ar.
La mucosa que recubre los cornetes muestra una pal i dez caracte-
rstica. Dado que la etiologa es alrgica, habr un i ncr ement o de
eosinfilos en sangre y exudado nasal , as co mo de IgE en sangre
tanto total co mo especfica (RAST). Las pruebas cutneas alrgicas
(Prick- test) conf i r man el diagnstico.
Su tr atami ento es el mi smo que el de cual qui er proceso alrgico:
evi tar la exposicin al alrgeno, usar descongesti onantes, anti hi sta-
m ni cos, corti coi des i ntranasal es, etc.
Rinitis vasomotora: apar ece en edades medi as de la vi da y la cl -
ni ca es muy si mi l ar (epi sodi os de est or nudos, obstrucci n nasal
y r i nor r ea cl ara). Si n emb ar go , la eti ol og a es di sti nta, se deb e a
una hi perf unci n parasi mpti ca y l os desencadenantes son muy
i nespec fi cos: camb i o s b ruscos de t emper at ur a, cor r i entes de
ai re, ol or es i rri tantes, etc. Esta r i ni ti s est f avor eci da por f rmacos
co mo la reserpi na, las al ter aci ones hor monal es c o mo el hi po t i r o i -
di smo , el emb ar az o, la t o ma de ant i co ncept i vo s oral es, etc. Las
prueb as de l ab or at or i o son negati vas. El t r at ami ent o se basa en la
supresin de i rri tantes, medi das si ntomti cas y, en casos resi sten-
tes, actuaci n sob re el ner vi o vi di ano (neurectom a, coagul aci n
o cri oci rug a).
Rinitis crnica hipertrfica: la repeticin sucesi va de epi sodi os de
ri ni ti s aguda genera fenmenos i nf l amator i os crni cos. Estos cam-
bi os son los responsabl es de la obstrucci n nasal , de la di smi nuci n
de ol f ato y de la ri norrea que presentan estos paci entes. Dado el
cr eci mi ent o excesi vo del cornete i nf eri or, si la cl ni ca no mej ora
con medi das conservadoras, hay que recurri r a la ciruga de los cor -
netes i nf eri ores (reducci n vol umtri ca medi ante r adi of r ecuenci a o
ul trasoni dos, turbinectoma o conchotom a).
Rinitis crnica no alrgica con eosinofilia (NARES) o intrnseca:
es una ri ni ti s crni ca (obstruccin nasal , hi posmi a e hi drorrea, si n
pr ur i to nasal y si n estornudos), perenne, con abundantes eosinfilos
en el exudado nasal que, si n emb ar go, no es de etiologa alrgica.
Se asoci a a pol i posi s nasosi nusal y asma. Su tr atami ento se basa en
el uso de cor ti coi des tpicos.
Rinitis del embarazo: especi al mente se pr oduce en la segunda mi -
tad de la gestacin. Se cura espontneamente tras el parto.
3 7
Manual CTO de Medi ci na y Ciruga, 8 .
a
edicin
Rinitis por frmacos: pueden cursar tanto con obstruccin co mo
con sequedad. Ci ertos medi cament os de uso hab i tual , co mo la as-
pi r i na, los anti concepti vos oral es, los vasoconstri ctores y los beta-
b l oqueantes, son al gunos de sus ej empl os.
Rinitis en las que predomina la sequedad
Rinitis seca anterior: la sequedad se mani f i esta en los 2/ 3 anteri ores
de la fosa y puede ser or i gi nada por vari os f actores: amb i entes se-
cos, contami naci n, ai re acondi ci onado, . . .
Es f r ecuente ver si gnos de sangrado, adems de l esi ones costrosas,
por r i noscopi a anter i or . Esta ri ni ti s se trata con ab undant e hi dra-
taci n (l avados con suero fi si ol gi co o agua mar i na) y pomadas
ol eosas.
Ocena: es una ri ni ti s crni ca atrfica (sera un estado ms avan-
z ado de la anteri or) asoci ada a cacosmi a. El paci ente, en general
muj er de edad j oven y con f r ecuenci a de raz a asitica, a pesar de
la f eti dez caracterstica de las costras, no ti ene percepci n de la
mi sma; es deci r, exi ste cacosmi a con anosmi a del que la padece.
El t r at ami ent o es i gual que el de la ri ni ti s seca anteri or y, en casos
resi stentes, se real i z a ciruga del vestbulo nasal , que per mi t a una
reducci n del tamao del mi smo y evi ta as la desecaci n (opera-
ci n de Eyre).
Enfermedades sistmicas
que se asocian a rinitis
Enfermedades granulomatosas:
- Wegener: aunque a menudo el di agnsti co se estab l ece cuan-
do presentan cl ni ca pul mo nar o r enal , la mani festaci n i ni ci al
ms f r ecuent e suel e ser la nasosi nusal (presenci a de gr anu-
l omas, perforaci n septal ). T r at ami ent o: ci cl o f o sf ami da ms
cor t i coi des.
- Granuloma de la lnea media: ti ende a ser muy destructi vo y no
progresa ms ab aj o del cuel l o. Se rel aci ona con los l i nf omas de
cl ul as Natural Killer (NK). El tr atami ento de el ecci n es la qui -
mi or r adi oter api a.
- Rinoscleroma: pr o duci do por Klebsiella rhinoscleromatis, pue-
de af ectar tambi n a la l ar i nge. Es endmi co de Centroam-
ri ca, fri ca T r opi cal y la I ndi a. Hay pr esenci a histolgica de
cl ul as de Mi k ul i cz (macrfagos que han f agoci t oado al b a-
ci l o). El t r at ami ent o se real i z a con ci pr o f l o x aci no ; la ciruga
se reserva para las co mpl i caci o nes y la f i b rosi s de las fosas
nasal es.
- Mucormicosis rinocerebral: tambi n l l amada r i nosi nusi ti s agu-
da i nvasi va fngi ca. Suel e aparecer co mo una lesin ul cer ada
en l septo nasal o en el pal adar en paci entes nmunocompro-
met i dos. Presenta erosi n de mucosa, de hueso y de tej i dos
b l andos adyacentes. La progresin de la enf er medad es rpi da.
El t r at ami ent o es el de la causa de la i nmunodepresi n, anti -
fngi cos i ntravenosos (anf oter i ci na B, caspof ungi na) y resec-
ci n qui rrgi ca. El pronsti co es muy mal o, con super vi venci as
en t o r no al 3 0 %.
- Sarcoidosis: gr anul omas epi tel i oi des no casei f i cantes que en-
grasan la mucosa nasal pr o duci endo i nsuf i ci enci a respi ratori a
nasal . Suel e asoci ar cl ni ca pul monar . El tr atami ento se l l eva a
cab o con cor ti coi des e i nmunosupresores (metotrexato, az ati o-
pri na).
- Sfilis terci ari a.
- Lepra.
- T ub ercul osi s.
- Sarampi n.
- Rubol a.
- Lupus eri tematoso.
- Otras.
3.4. Rinosinusitis
La ri ni si nusi ti s se def i ne co mo la i nfl amaci n de la mucosa que tapi z a
tanto las fosas nasal es co mo los senos paranasal es.
Patogenia
La base del proceso es una obstruccin del ostium del seno, que di f i cul -
ta la venti l aci n y el drenaj e del mi smo, l o que pr ovoca una di s mi nu-
ci n de la presin de oxgeno en la cavi dad y f avorece el cr eci mi ent o
b acteri ano. Los f actores que pueden i nterveni r son muy vari ados y en-
tre el l os se ci tan los si gui entes:
Factores locales: tal es co mo desvi aci n septal , pol i posi s, t apona-
mi entos nasal es.
Factores generales: di abetes mel l i tus, al teraci ones electrolticas,
que reducen la resi stenci a del or gani smo.
Factores ambientales: baj as temperaturas, sequedad amb i ent al ,
contami naci n, que reducen la acti vi dad ci l i ar.
Bacteriologa
En las ri nosi nusi ti s agudas, los grmenes ms i mpl i cados en or den de
f r ecuenci a son: neumo co co , Haemophilus inf luenzae y Moraxella cata-
rrhalis. En las si nusi ti s crni cas, adqui er en gran rel evanci a los anaero-
bi os (Veillonella spp., Peptococcus spp., Corynebacterium acns), al go
que tambi n ocur r e en las si nusi ti s maxi l ares agudas de or i gen dentar i o
( 1 0 % del total ), las cual es cursan con una f eti dez caracterstica. Co n-
vi ene recordar el Petrilledium boydii o Pseudoallescheria, si se trata de
un enf er mo con SI DA.
Dentr o de las si nusi ti s no bacteri anas, ti enen especi al rel evanci a dos
enti dades pr oduci das ambas por i nf ecci ones mi cti cas:
Sinusitis por Aspergillus: pr i nci pal ment e por A. f umigatus. La i nf ec-
ci n puede ser: no i nvasi va, i nvasi va o f ul mi nant e. Esta ltima es
tpica de nmunodepri mi dos, el hongo i nvade el seno, la rbita y las
estructuras i ntracraneal es.
Mucormicosis rinocerebral: se presenta sobre t odo en diabticos en
coma cetoaci dti co y en nmunodepri mi dos. Adems de cl ni ca si n-
usal , puede aparecer ptosi s, oftalmoplej a, afectaci n de los pares III
y VI y cl ni ca sistmica (pul monar , gastroi ntesti nal , . . . ) (MI R 9 7 - 9 8,
1 7 4).
El tr atami ento es i gual que el anteri or (con anf oteri ci na i ntravenosa
y desb r i dami ent o quirrgico), haci endo hi ncapi en el contr ol hi -
droelectroltico.
Por ltimo, hay que recordar que, en las ri nosi nusi ti s, j uegan un papel
i mpor tante los vi rus: rhinovirus, parainf luenza, inf luenza, vi rus respi ra-
t or i o si nci ti al , adenovi rus, enterovi rus, etc.
Otorrinolaringologa
Localizacin
El seno ms af ectado en el nio es el et moi dal , ya que es el pr i mer o en
desarrol l arse. En el adul t o es el maxi l ar segui do en f r ecuenci a por el et-
mo i dal , el f rontal y el esf enoi dal . Si la si nusi ti s afecta a todos los senos,
se habl a de pansi nusi ti s. En patologas que af ectan al meato medi o, se
pr oduce una si nusi ti s asoci ada del maxi l ar , del f rontal y del etmoi des
anteri or.
Clnica
El paci ente con una si nusi ti s aguda presenta cef al ea i mpor t ant e que,
caractersticamente, empeor a con las mani ob ras que aument an la pre-
sin i ntrasi nusal , co mo por ej empl o, baj ar la cabez a. Asoci a ri norrea
pur ul enta y dol or sel ecti vo a la pal paci n de los puntos si nusal es. Asi -
mi smo, puede presentar hal i tosi s, f i ebre y anosmi a.
La si nusi ti s crni ca, por el contr ar i o, no es tan f l or i da y suel e cursar con
ri norrea acompaada de i nsuf i ci enci a respi ratori a nasal .
En cual qui er si nusi ti s, la r i nol al i a ser cerrada (no hay que ol vi dar que
la abi erta aparece en la i nsuf i ci enci a vel opal ati na).
T i enen muchos fal sos negati vos. La presenci a de erosin sea nos har
pensar en un proceso mal i gno. Las pr oyecci ones empl eadas (Tabl a 1 3)
son las si gui entes:
CaldweII (occi pi tof r ontal ): senos f rontal y et moi dal .
Waters (occi pi t oment oni ana): senos maxi l ar y f r ont al .
Hirtz (axi al o craneobasal ): seno esf enoi dal , cel das etmoi dal es.
Lateral (b i tempor al ): esf enoi dal , f r ontal , si l l a tur ca, adenoi des.
PROYECCIN SENOS VALORADOS
CaldweII (occipitofrontal) Frontal, etmoidal
Waters (occipitomentoniana) Frontal, maxilar
Hlrtz (axial o craneobasal) Esfenoidal, etmoidal
Lateral (bitemporal) Esfenoidal, frontal, silla turca, adenoides
Tabla 13. Proyecciones radiolgicas en la valoracin nasosinusal
La tomografa comput ar i z ada es el mtodo diagnstico radi ol gi co de
el ecci n y la prueb a de i magen ms usada actual mente.
Tratamiento
Diagnstico
La anamnesi s se l l eva a cab o medi ante ri noscopi a, pal paci n de senos,
expl oraci n de or of ar i nge (ri norrea o descarga posteri or de materi al
pur ul ent o pr ocedente de las fosas nasales).
La endoscopi a nasal es el ot r o el ement o i mpor tante en el diagnstico,
ya que al per mi ti r expl or ar las fosas en su terci o medi o y posteri or, dej a
ver la exi stenci a de ri norrea en el meato medi o y las posi bl es causas de
obstruccin de este meato.
El t r at ami ent o est b asado en la ant i b i ot er api a (amoxi ci l i na- cl avul -
ni co de el ecci n) dur ant e 1 0 - 1 4 d as, y en el i nt ent o de una mej or
venti l aci n de l os senos paranasal es (aerosol es, vasoconstr i ctor es,
cor t i coi des i ntranasal es). Se aaden tambi n anal gsi cos y ant i i nf l a-
mat or i os. En las si nusi ti s crni cas, en las agudas que no mej or an con
t r at ami ent o mdi co y en el caso de que se presenten co mpl i caci o nes,
suel e ser necesari o el t r at ami ent o qui rrgi co medi ant e ciruga endos-
cpi ca nasosi nusal .
Complicaciones
En la radiografa de senos paranasal es se escogen las pr oyecci ones ms
adecuadas y es posi b l e ver el edema de la mucosa, la vel adura del
seno, los ni vel es hidroareos, etc. (Fi gura 58).
Las compl i caci ones son las si gui entes:
Orbitarias: son las ms f recuentes, y el ori gen suel e estar en el et-
moi des, deb i do a la l ocal i z aci n anatmi ca del mi smo.
3 9
Manual CTO de Medi ci na y Ciruga, 8.
a
edicin
Se di sti nguen ci nco cuadros clnicos que ordenados de menor a ma-
yor gravedad son los que se enumeran a conti nuaci n: la cel ul i ti s
preseptal , la cel ul i ti s orbi tari a, el absceso subperistico, el absceso
orb i tari o y la trombosi s del seno cavernoso. En el caso del absce-
so orb i tari o, el ri esgo de ceguera es el evado, por l o que la ciruga debe
ser i nmedi ata.
Intracraneales: la meni ngi t i s es la ms f r ecuent e de el l as y su
or i gen suel e ser et mo i dal o esf enoi dal . El absceso epi dur al cons-
t i t uye la segunda compl i caci n i ntr acr aneal ms hab i t ual , y suel e
o cur r i r tras una si nusi ti s f r o nt al . Otr as posi b l es co mpl i caci o nes
son la ost eomi el i t i s, el absceso cer eb r al y el empi ema sub dur al
(MI R 9 9 - 0 0 F, 249 ).
Poliposis nasosinusal
Es una f or ma especi al de ri nosi nusi ti s crni ca, muy f recuente ( 2 % de
la pobl aci n). Los plipos son unas f or maci ones beni gnas que crecen
a parti r de la mucosa sobre t odo en la et moi dal y al rededor del cor -
nete medi o, por mecani smos i nf l amator i os crni cos (gran infiltracin
de eosinfilos en mucosa nasal) y, en muchos casos, tras fenmenos
alrgicos. Ocasi onan sntomas co mo otras ri ni ti s: obstrucci n nasal ,
ri norrea, hi posmi a, si n estornudos ni pr ur i t o nasal .
Se di agnosti can con si mpl e r i noscopi a o endoscopi a nasal co mo masas
bl andas semi transparentes, mvi l es y traslcidas, con aspecto de gra-
nos de uva. Las pruebas de i magen, sobre t odo la TC, si rven para ver
la extensin de la pol i posi s.
Si empre se preguntar, entre los antecedentes, por la exi stenci a de
asma (se asoci a en el 2 0 - 3 0 % de los casos) y de i ntol eranci a al AAS (se
asoci a en el 1 0 % de los paci entes); estos dos datos, uni dos a pol i posi s
bi l ateral de difcil tr atami ento, f or man la trada ASA o enf er medad de
Wi dal (MI R 0 3- 0 4, 57 ).
En un ni o con pol i posi s b i l ater al , hay que descartar si empre una mu-
covi sci dosi s (ti enen pol i posi s nasal el 2 0 % de estos nios). Tambi n
se asoci an al Churg- Strauss (exi sten pl i pos nasales en el 5 0 % de los
casos) y Kartagener. Es ms raro que los plipos sean uni l ateral es, y
esto se cumpl e en el l l amado pl i po antr ocoanal de K i l l i an. Es tpico
de chi cos j venes y crece desde el seno maxi l ar y sale por el meato
medi o haci a la coana.
Para mej or ar los plipos, se di spone de tratami entos mdi cos, sobre
t odo con corti coi des tpicos y oral es. Sin emb ar go, con mucha f r e-
cuenci a, hay que optar por el tr atami ento quirrgico cuando l l egan a
ob strui r la fosa nasal (en el pl i po de K i l l i an, desde el i ni ci o), medi ante
ciruga endoscpi ca. No se deb e ol vi dar que es una patologa que re-
ci di va con mucha f r ecuenci a, por l o que el tr atami ento quirrgico no
ha de ser muy agresi vo ni poner en pel i gr o estructuras nobl es (respetar
rbita, base de crneo, etc. ).
3.5. Patologa tumoral nasosinusal
Patologa tumoral benigna
Osteoma y mucocele: el osteoma es el ms f recuente de los t umo -
res b eni gnos y guarda ci erta si mi l i t ud con el mucocel e. Amb o s se
l ocal i z an pr i nci pal ment e en el seno f rontal (segui do del etmoi dal ) y
cursan asintomticos o con cef al ea. El osteoma presenta densi dad
sea en la radiografa (Fi gura 59) y el mucocel e, densi dad de partes
bl andas con remodel aci n de las paredes del seno (Fi gura 60 ).
Figura 59. Osteoma frontoetmodal
Figura 60. Mucocele frontal izquierdo (radiologasimple y TC coronal)
El osteoma asintomtico no se trata, pero si pr oduce dol or u ob st r u-
ye el duct o de drenaj e del seno, pr ovocando un mucocel e, se deb e
manej ar quirrgicamente. El mucocel e se trata si empre con ciruga.
El osteoma afecta f undament al ment e a varones postpberes y que
ti ene predisposicin f ami l i ar y relacin con traumati smos craneal es
previ os. En el mucocel e suel e exi sti r un antecedente traumtico (ci -
ruga, acci dente).
Hemangioma: ocur r e al go si mi l ar a otras regi ones del or gani smo.
Hab i t ual ment e son congnitos y muchas veces desaparecen espon-
tneamente, por l o que no convi ene tratarl os hasta que no pasan
al gunos aos (tres orcuatro aos).
Otros: f i b r omas, neur i nomas (etmoi des), neur oepi tel i omas (b ul b o
ol f ator i o), co ndr o ma (desarrol l o i nf i l trante dur ante la pub ertad).
Patologa tumoral premaligna
Papiloma invertido: se deb e sospechar ante una i magen cl ni ca de
pol i posi s uni l ateral que se or i gi na en la pared l ateral nasal en el
cornete y el meato medi o. La i magen radiolgica suel e ser una vel a-
dura de uno o ms senos, caractersticamente uni l ater al , con ci erta
destruccin sea. La edad de presentacin y el sexo son i gual es que
en los tumores mal i gnos; no hay que ol vi dar que degenera en un
car ci noma epi der moi de ( 1 0 %) y que i ncl uso en el seno del papi l o-
ma puede haber f ocos de car ci noma (Fi gura 61 ).
4 0
Otorrinolaringologa
Figura 61. Papiloma invertido en lafosa nasal derecha
di agnsti co def i ni t i vo es
anatomopatol gi co (hi per-
pl asi a epi t el i al de la mu -
cosa nasal , per o co n
un cr eci mi ent o endo-
ftico) y su t r at ami en-
t o es si empr e q u i -
rrgi co, medi ant e
ci rug a endoscpi ca
nasosi nusal , co n l os
mrgenes qui rrgi cos
de resecci n deb en
ser ampl i o s para evi -
tar las r eci di vas. Estos
paci entes r equi er en
un segui mi ent o es-
t r echo .
Patologa tumoral maligna
Son tumores poco f recuentes y af ectan ms a varones adul tos. Entre
los f actores etiolgicos, no se ha vi sto rel aci n con el tab aco ni con el
al cohol ; parece j ugar un papel i mpor t ant e la exposi ci n al pol vo de
madera (f actor de ri esgo de adenocar ci noma de etmoi des) (MIR 0 1 -
0 2 , 1 45) y tambi n a otros txicos co mo el nquel (f actor de ri esgo
de car ci noma epi der moi de); el papi l oma i nver ti do es un precursor de
car ci noma epi der moi de (MIR 99- 0 0 F, 1 57 ). El t i po histolgico ms f re-
cuente en el adul t o es el car ci noma epi der moi de, segui do del ade-
nocar ci noma y del car ci noma i ndi f er enci ado; en los nios, destacan
el r ab domi osar coma y el hi st i oci t oma. El neuroestesi obl astoma es un
t umor neur oendocr i no del b ul b o ol f at or i o y que, por tanto, asi enta en
el techo de fosa nasal a ni vel de la lmina cri bosa y con f recuente i n-
vasi n i ntracraneal .
Respecto a la cl ni ca, pueden pr oduci r i nsuf i ci enci a respi ratori a nasal ,
ri norrea uni l ateral pur ul ent a y epi staxi s (MI R 0 1 - 0 2, 1 45; MI R 9 9 - 0 0 F,
1 57 ; MI R 9 8- 9 9 , 1 49 ); otras posi bl es mani f estaci ones son las al gi as
f aci al es, l os si gnos b ucodent ar i os, los ocul oor b i t ar i os, etc. De hecho,
los sntomas dependen en gran medi da de la l ocal i z aci n del t umor .
Su l ocal i z aci n por or den de f r ecuenci a es la si gui ente: seno maxi l ar
( 5 0 %) (MI R 0 4- 0 5, 1 53), et moi des ( 3 0 %) y fosas nasal es ( 2 0 %) . Los
f rontal es y esf enoi dal es son excepci onal es. No son f recuentes las me-
tstasis regi onal es (cervi cal es) ni a di stanci a. El di agnsti co se real i z a
medi ant e endoscopi a, y en las pruebas de i magen (TC) aparecen si g-
nos de destrucci n sea (Fi gura 62).
En cuant o al tr atami ento de estos tumor es, la ciruga es la opci n ms
empl eada; la qui mi ot er api a suel e uti l i z arse slo con f i nes pal i ati vos y
la radi oterapi a se usa uni da a la ciruga o en tumor es radi osensi bl es
(por ej empl o, estesi oneurobl astoma). La presenci a de metstasis cer vi -
cal es consti tuye un f actor de muy mal pronstico.
Mucocele:
Seno frontal, radiotransparei
desplaza al ojo
Adenocarcinoma (30%):
Etmoides
Serrn implicado
Granuloma piognico:
Septum
Tumor vascular benigno
Quistes dentari os:
Radicular: Inflamatorio
Folicular: embriolgico
(germen dentario en Rx)
Osteoma (tumor b eni gno ms f recuente):
Seno frontal, calcificado en la Rx
Varn joven con cefalea
Cuerpo extrao:
En meato inferior
Nio con obstruccin unilateral
y rinorrea ftida purulenta
Carcinoma epidermoide (60%) (tumor maligno ms frecuente):
Contorno seo irregular en la Rx
Igual que c. extrao en un adulto
Adenopatas infrecuentes
Figura 63. Tumores nasosinusales
41
Manual CTO de Medi ci na y Ciruga, 8.
a
edicin
Casos clnicos representativos
Una paciente de 62 aos, diabtica conoci da, acude al hospi tal por fi ebre de 48
horas de evolucin y alteracin del ni vel de conci enci a. En la exploracin fsica des-
taca parlisis del III y VI pares craneales, y se visualiz a una lcera negra, de aspecto
necrtico, en el paladar. El diagnstico ms probabl e es:
1 ) Angi na fusoespirilar.
2) Vasculitis diabtica de pequeo- mediano vaso.
3) Meni ngoencefal i ti s por Pseudomonas aeruginosa.
4) Tuberculosis diseminada.
5) Mucormi cosi s ri nocerebral .
RC: 5
Muchacho de 14 aos, que consulta por obstruccin nasal, hi drorri norrea, anosmia
y cefalea f ronto- orbi tari a de meses de evolucin. Como antecedentes de inters,
destaca la presencia de un retraso consti tuci onal del creci mi ento y bronqui ti s asm-
ti ca. En la ri noscopi a anteri or se observan, en ambas fosas nasales, mltiples masas
semitransparentes, blandas y mviles. Seale la respuesta INCORRECTA:
1 ) Estara i ndi cado el tratamiento con corticoides inhalados durante largos periodos.
2) Las exacerbaciones agudas deberan ser tratadas con antibiticos, y anti i nfl amato-
rios no esteroideos.
3) De cara a completar el diagnstico, sera necesaria la realizacin de un test del
sudor.
4) Est indicada la realizacin de una TAC.
5) Es frecuente el aislamiento de eosinfilos en la citologa nasal de estos pacientes.
MIR 0 3- 0 4, 57; RC: 2
J
4 2
Otorrinolaringologa
Orientacin
MIR
r
Aspectos esenciales
La frecuencia en el MIR es
de una pregunta cada dos
aos. No hay ningn apartado
estrella que predomi ne en
el MIR. Han sido obj eto
de pregunta las patologas
frecuentes, como el cncer
oral , las disfunciones de AT M
y las fracturas mandibulares,
las lesiones ulceradas de la
mucosa oral y las lesiones
premalignas de la cavi dad
oral .
[~~| Las di sf unci ones de l a A T M estn gener al ment e asoci adas a pr ob l emas de ocl usi n dental y a b r ux i s mo . Son
causa f r ecuent e de ot al gi a con otoscop a no r mal .
f J J Las estomati ti s i nf anti l es i mpl i can f i eb r e, o di no f agi a y mal estar gener al , j unt o a ves cul as en muco sa o r al . Las
ms t pi cas son l a her pangi na (af ecta a pal adar b l ando , pi l ar es ami gdal i no s - posteri or- ) y la gi ngi voest omat i t i s
herpti ca (l esi ones di semi nadas).
|"3~j El cncer de cavi dad or al es el t er cer o ms f r ecuent e ent r e l os cnceres de cab ez a y cuel l o . El que t i ene
mayor i nci denci a es el car ci no ma epi der mo i de.
[ 4] El car ci no ma epi der mo i de se l ocal i z a en el l ab i o, segui do de la l engua y el suel o de b oca. Ha de sospecharse
ante t o da lesin ul cer ada, l eucopl si ca o eri tropl si ca que persi ste.
[5~| El segundo cncer en f r ecuenci a, a l arga di staci a, es el car ci no ma de gl ndul as sal i vares menor es que se
l ocal i z an sob r e t o do en el pal adar dur o .
QTJ Las f racturas mandi b ul ar es son las segundas ms f recuentes dent r o de las f aci al es, despus de las nasal es.
Gener an mal ocl usi n dent ar i a co n mo r di da ab i er ta y t r i smus anti l gi co. Su t r at ami ent o preci sa restabl ecer la
ocl usi n dent ar i a y las di sf unci ones de la A T M.
4.1 . Malformaciones congnitas de la cavidad oral
Las pri nci pal es mal f or maci ones congnitas de la cavi dad oral son el l ab i o l epor i no y el pal adar hendi do.
Labio leporino y paladar hendi do
Preguntas
- MIR 0 9- 1 0 , 1 41
MIR 0 8- 0 9, 1 47, 1 51
- MIR 0 7- 0 8, 1 43, 1 52
- MIR 0 6- 0 7, 1 53
- MIR 0 5- 0 6, 1 54
- MIR99- 0 0 F, 1 58
La f recuenci a de estas mal f or maci ones es de 1 / 70 0 naci dos vi vos. Puede aparecer ai sl ado o asoci ado a sndro-
mes con al teraci ones craneof aci al es. Es posi b l e que haya hendi dur a l ab i al , maxi l ol ab i al o maxi l ol ab i al - pal ati na;
adems, puede tratarse de un l ab i o hendi do co mpl et o o i ncompl et o (si slo afecta a parte del l ab i o, conser vando
tej i dos que conecten los dos l ados del
l abi o) y pal adar hendi do co mpl et o o
i ncompl et o (si ni camente l o hace al
pal adar secundari o o posteri or).
Producen alteraciones en la alimentacin
del lactante, i nfecci ones respiratorias, al -
teraci ones tubricas y ri nol al i a abierta.
El tratami ento es ortodntico y quirrgi-
co, se prol onga en varias i ntervenci ones
durante varios aos, que comi enz a con
el l abi o entre los tres y seis meses y el
pal adar entre los 1 2 y los 30 meses de
edad, para conservar un creci mi ento
facial adecuado, con una cavi dad oral
separada de las fosas nasales, un paladar
f unci onal sin ref l uj o de lquidos a la na-
riz y una oclusin dental adecuada.
4 3
Manual CTO de Medi ci na y Ciruga, 8 .
a
edicin
4.2. Enfermedades dentales
Maloclusiones dentales
Caries dental
Es una enf er medad destructi va de los tej i dos duros de los di entes de-
b i do a infeccin por bacteri as, sobre t odo Streptococcus mutans. Su
i nci denci a est di smi nuyendo co mo consecuenci a de la utiliz acin de
flor (fluoracin del agua, dentfricos), pero an hoy si gue si endo la
enf er medad ms preval ente de la cavi dad oral y la que ocasi ona mayor
nmero de consul tas de urgenci a. Para su val oraci n, el ndi ce ms
ut i l i z ado es el ndi ce CAO (porcentaj e de pi ez as cari adas, ausentes por
cari es y ob turadas por cari es).
El tr atami ento consi ste en el i mi nar el t ej i do i nf ectado de la denti na y
restaurar la estructura del di ente con di f erentes sustanci as.
La prevenci n es i ncl uso ms i mportante que el tratami ento. La f l uor a-
ci n arti f i ci al del agua de consumo pbl i co (entre 0 , 6 y 1 mg/ l de f l uo r u-
ro sdico) consti tuye la medi da ms ef i caz y econmi ca para la prof i l axi s
col ecti va de la cari es. En cuanto a la prevencin i ndi vi dual , adems de
las medi das de hi gi ene general es (cepi l l ado, evi tar azcares,...), en los
casos de riesgo moder ado de caries se r ecomi endan col utori os di ari os de
FNa al 0 , 0 5 %. El flor sistmico se reserva para paci entes con al to riesgo
de padecer cari es (Tabl a 1 4).
LOCALIZACIN CLNICA TRATAMIENTO
Esmalte Aslntomtica Recalcificar u obturar
Dentina Dolor provocado por estmulos Eliminar los estmulos y obturar
Pulpa
Pulpitls aguda: dolor intenso con lo dulce/
salado y fro/ caliente
Pulpitis crnica: dolor pulstil localizado
Pulpitis purulenta: dolor que aumenta con
el calor y disminuyecon el fro
Absceso pulpar: dolor pulstil difuso que
aumenta por la noche. Ligera movilidad
Necrosis pulpar
Lesin periapical
Analgsicos, antiinflamatorios,
antibiticos
Endodoncia
Trepanacinen pulpitis purulenta
Tabla 1 4. Caries dental
Las arcadas dentari as superi or e i nf eri or no encaj an adecuadamente.
Se tratan con or t odonci a y, en ci ertas ocasi ones, se compl ement an con
ciruga ortogntica.
4.3. Enfermedades periodontales
Gingivitis
La gi ngi vi ti s es la f or ma ms comn de enf er medad per i odont al . Co-
mi enz a co mo una i nfl amaci n i ndol or a de la parte margi nal de las
enc as. La enf er medad avanz a y pr oduce afectaci n del l i gamento
per i odontal y del hueso al veol ar. La progresi va reabsorcin de hueso
al tera la uni n entre ste y el di ente. Se puede sobreaadir tambi n un
absceso per i odont al y, al f i nal , es necesari o extraer el di ente. T anto la
gi ngi vi ti s co mo la per i odonti ti s se asoci an con acumul aci n de la pl aca
bacteri ana (Fi gura 65).
La enf er medad per i odontal agrupa una seri e de trastornos que i ncl uyen
los que se ci tan a conti nuaci n:
La per i odont i t i s del adul t o, que se asoci a
a i nfecci n por Porphyromonas gingiva-
lis, Prevotella intermedia y otros gr amne-
gati vos.
La per i odonti ti s j uveni l l ocal i z ada, oca-
si onada por Actinobacillus actinomyce-
tecomitans, Capnocytophaga, Eikenella
corrodens y otros anaerob i os.
La gi ngi vi ti s ul cerati va necroti z ante agu-
da, asoci ada a Prevotella intermedia y es-
pi roquetas; sta y otra f or ma agresi va de
per i odonti ti s se pueden ver en asoci aci n
con la i nfecci n por V1 H- 1 .
El tr atami ento consi ste en medi das anti b ac-
teri anas l ocal es, desb r i dami ento y, en casos
severos, antibiticos sistmicos.
Pulpitis aguda
Si la cari es progresa, se puede i nf ectar la pul pa, dando l ugar a una
pul pi ti s aguda. Al pr i nci pi o se pr oduce dol or al cont act o con al i mentos
cal i entes o fros y, poster i or mente, el dol or puede ser cont i nuo. El trata-
mi ent o consi ste en el i mi nar la pul pa y el t ej i do de las races, l i mpi ar la
cavi dad y rel l enar con sustanci as arti f i ci al es.
Enfermedad periapical
Si la pul pi ti s no es tratada correctamente, la infeccin progresa ms all
del pex dental , pudindose f ormar un absceso peri api cal y, si se croni f i -
ca, un gr anul oma peri api cal . El pus del absceso peri api cal puede drenar
a travs del hueso al veol ar en los tej i dos bl andos y ocasi onar cel ul i ti s y
bacteri emi a, o puede hacerl o en la cavi dad oral , al seno maxi l ar, a la pi el
de la cara y al rea sub mandi b ul ar . La angi na de Ludwi g es un flemn
del suel o de la boca que surge de un mol ar mandi b ul ar i nf ectado; se
pr oduce el evaci n de la l engua, que adems de di sfagi a puede co mpr o -
meter la respiracin y hacer necesari a una traqueotoma de urgenci a.
Malahigiene
Apilamiento dentario
y maloclusln
Figura 65. Factores de riesgo de la enfermedad periodontal
4 4
Otorrinolaringologa
Deter mi nados f actores pueden i nf l ui r en la patognesis de la enf er me-
dad per i odont al . As, por ej empl o, los paci entes con dficit sel ecti vo
de IgA y agammagl ob ul i nemi a ti enen menos enf ermedades per i odon-
tal es, mi entras que en el s ndrome de Do wn y en la di abetes mel l i tus
pueden verse f ormas severas de la enf er medad. Dur ante el emb ar az o,
es posi b l e que aparez ca una f or ma severa de gi ngi vi ti s y formaci n de
gr anul omas piognicos l ocal i z ados. Exi sten deter mi nados medi camen-
tos, co mo la fenitona y la ni f edi pi na, que i ncl uyen entre sus efectos
secundari os la hi perpl asi a de las enc as. Al go par eci do ocur r e en la
gi ngi vof i b r omatosi s idioptica f ami l i ar , y puede ser necesari o el trata-
mi ent o quirrgico en ambas f ormas.
La i nf ecci n b acter i ana per i api cal y per i odont al puede causar bac-
t er i emi a tr ansi tor i a despus de la extracci n de pi ez as dentari as o
i ncl uso post er i or ment e a la hi gi ene dental r ut i nar i a. Esto a veces da
l ugar a endocar di t i s b acter i ana en paci entes con val vul opat a previ a
(T abl a 1 5).
4.4. Enfermedades de la mucosa oral
Son las l esi ones ms f recuentes en la b oca y pueden ser de or i gen i n-
f ecci oso o i nmunol gi co:
lceras virales: generan l esi ones vesi cul osas en la mucosa oral que
l uego evol uci onan a lceras. Los vi rus i mpl i cados con mayor f r e-
cuenci a son los si gui entes:
- Herpes simple tipo I:
> Primoinfeccin (gi ngi voestomati ti s herptica): nios de uno a
ci nco aos, con f i eb re, mal estar general , adenopatas y ves-
ENFERMEDADES
PERIODONTALES
TIPOS TRATAMIENTO
GINGIVITIS: inflamacin
reversible de la enca sin
alteracin de la estructura
sea
A. RELACIONADA CON LA
PLACA BACTERIANA
Simple: acumulo de sarro
Agravada por factores sistmicos:
- Progesterona
- Frmacos (hidantonas, clclosporina,
nifedipina)
- Enfermedades (leucemia, i vit. C)
- GUNA = Gingivitis Ulcerativa Necrosante
Aguda
Causada por infeccin bacteriana mixta y se
agrava con el estrs
Cursa con sangrado, halltosis y amputacin
de papilas interdentales.
A veces en portadores del VIH
TARTRECTOMlA
Control qumico de la placa: colutorios de
clorhexldlna al 0,12%cada 12h durante 10- 15
das
Antibitico slo en la GUNA
B. NO RELACIONADA CON LA
PLACA BACTERIANA
Alrgicas
Vricas
PERIODONTITIS: inflamacin
de carcter Irreversible y con
A. DEL ADULTO (- 30 aos)
Simple: lo ms frecuente
Agravada por factores sistmicos
- Diabetes mellitus
- VIH
- Enfermedad de Crohn
ANTIBITICOS MS UTILIZADOS
Metronidazol
Doxlcilina y minocicllna
Amoxlcllina
En la simple, no se emplean antibiticos
afectacin sea
B. DE INICIO PRECOZ
Prepuberal: asociada a una queratosis
palmoplantar
Juvenil: poca placa bacteriana
Rpidamente destructiva o progresiva
ANTIBITICOS MS UTILIZADOS
Metronidazol
Doxlcilina y minocicllna
Amoxlcllina
En la simple, no se emplean antibiticos
Tabla 15. Enfermedades periodontales
cul as por toda la mucosa or al , i ncl uyendo las am gdal as, que
l uego se transf orman en lceras muy dol orosas que curan en
di ez das, tr atami ento sintomtico y con aci cl ovi r tpi co y
or al , que di smi nuye el dol or y la duraci n. Las recurrenci as
se pr oducen en adul tos con cl ni ca menos f l or i da.
- Varicela- zster:
> Varicela: enantema que puede l l egar a pr oduci r ves cul as.
> Zster: cuando afecta a las segunda o tercera ramas del ner-
vi o trigmino, pr oduce pl acas eri tematosas que conf l uyen
con ves cul as que se r ompen y dej an lceras muy dol orosas,
y que pueden dej ar co mo secuel a una neural gi a postherpti-
ca. El tr atami ento se hace con aci cl ovi r o f amci cl ovi r .
- Coxsackie A:
> Herpangina (Coxsackie A4): f i eb r e, mal estar gener al , con
ves cul as y l ceras en pi l ares ami gdal i no s y pal adar b l an-
do , r espet ando am gdal as y l engua (di agnsti co di f er enci al
con gi ngi voest omat i t i s herpti ca) que mej o r an en pocos
d as.
> Enfermedad mano- pie- boca {Coxsackie A1 6): ves cul as en
cavi dad or al , manos y pi es, si n afectaci n general .
lceras bacterianas: sfilis en sus tres estadi os: 1 .
a
(chancro de i no-
cul aci n), 2.
a
(enantema con pl acas pl anas redondeadas erosi vas
con costras), 3.
a
(goma con ul ceraci ones prof undas). T ub ercul osi s
con lcera ni ca, dol orosa, con f ondo necrti co, asoci ada a, af ecta-
ci n pul monar muy bacilfera.
Aftosis o estomatitis aftosa: lceras en cual qui er l ocal i z aci n de
la mucosa or al , en brotes recurrentes (ms de cuatr o al ao, aftosi s
reci di vante), de tamao vari ab l e (aftosis menor , menores de 1 0 mm,
aftosi s mayor, entre 1 y 3 cm), dol orosas, redondeadas, con hal o
4 5
Manual CTO de Medi ci na y Ciruga, 8.
a
edicin
i nf l amat or i o y centr o b l anco. Suel en ser idiopticas, aunque en oca-
si ones se han asoci ado a otras enf ermedades co mo el sndrome de
Behcet, la anemi a megaloblstica, el sndrome de Reiter. El trata-
mi ent o es emp ri co con sol uci ones para uso tpi co de corti coi des y
anestsicos l ocal es y, en casos ms severos, con cor ti coi des sistmi-
cos durante una semana.
Enfermedades cutneas: al gunas enf er medades mucocutneas de
pat ogeni a pr o b ab l ement e i nmunol gi ca pueden af ectar a la mu -
cosa o r al . Son las si gui entes:
- Penfigoide: un terci o de los paci entes con penf i goi de ampol l oso
y todos los paci entes con penf i goi de ci catri z al ti enen l esi ones
mucosas.
- Pnfigo vulgar: vi r tual mente, el 1 0 0 %de los paci entes desarro-
l l an l esi ones oral es dur ante su enf er medad.
- Epidermlisis ampollosa: las erosi ones de la b oca aparecen con
ms f r ecuenci a en las f ormas distrficas.
- Epidermlisis ampollosa adquirida: produce lesiones orales iguales
a las formas distrficas de la epidermlisis hul l osa, pero en estos pa-
cientes no hay hi stori a f ami l i ar y el comi enz o es en la edad adul ta.
- Eritema multiforme (sndrome de Stevens- Johnson) (MI R 9 7 - 9 8,
60 - DM): l esi ones en di ana que, en ocasi ones, se l ocal i z an en la
mucosa or al . Al gunos paci entes pueden tener slo afectaci n
or al .
- Liquen plano: es un trastorno i nf l amat or i o crni co de la mucosa
oral y de la pi el . Dos terci os de los paci entes son muj eres.
4.5. Patologa de la articulacin
temporomandibular
La Arti cul aci n T empo r o mandi b ul ar (AT M) es una bi di artrosi s bicond-
lea ref orz ada por el l i gamento t empo r o mandi b ul ar y por otros acceso-
rios (esf enomandi b ul ar, est i l omandi b ul ar y pt er i gomandi b ul ar ). El pa-
ci ente con patologa o disfuncin en di cha arti cul aci n presenta dol or ,
chasqui dos y limitacin de la abertura b ucal .
Las af ecci ones de la A T M i ncl uyen anomal as evol uti vas, tr aumati s-
mos, artrosi s, artri ti s y per i condr i ti s, tumor es, hi per l axi t ud, etc. De t o -
das el l as, el cuadr o ms comn es el sndrome de dolor- disfuncin, que
afecta pr i nci pal ment e a muj eres j venes con ci erto grado de estrs (a
veces somati z ado en f or ma de b r uxi smo) y que cursa con otal gi a y/ o
cef al ea inespecficas (MI R 99- 0 0 F, 1 58).
El diagnstico se real i z a medi ante la hi stori a cl ni ca y co mo pruebas de
i magen se l l evan a cab o la ortopantomografa y la resonanci a magnti -
ca (esta ltima, de el ecci n). El tr atami ento depender de la severi dad
de la di sfunci n: en casos l eves, se tratar con analgsicos- antiinfla-
matori os y mi orrel aj antes. En casos moder ados, se aaden frulas de
descarga y f i si oterapi a. En casos graves, artroscopi a y ciruga abi erta.
4.6. Urgencias odontolgicas
Las urgenci as odontolgicas son las si gui entes:
Dolor: en general , ti ene un or i gen dentar i o y suel e requeri r la aso-
ci aci n de analgsicos, anti i nf l amator i os y antibiticos. Si el or i gen
es neurlgico, el tr atami ento de el ecci n es la car b amaz epi na.
Infecciones odontgenas: el absceso dentar i o u osteoflemn co n-
siste en una col ecci n pur ul enta en el espaci o per i api cal , por una
pul pi ti s o por una per i odonti ti s. Si no cede con antibiticos y an-
ti i nf l amator i os, puede evol uci onar a una cel ul i ti s y a un absceso
maxi l ar y preci sar drenaj e quirrgico.
- La angina de Ludvviges un absceso cervi cal l ocal i z ado en los es-
paci os sub maxi l ar y sub ment oni ano co mo compl i caci n de una
i nfecci n dentari a. Produce i nfl amaci n dol or osa del suel o de
b oca, con despl az ami ento de la l engua haci a arri ba y atrs, con
odi nof agi a y tri smus. Puede tener ri esgo de progresin al paque-
te vascul ar cervi cal y al espaci o retrofarngeo y, por tanto, ri esgo
de pr oduci r medi asti ni ti s, que deb e ser estudi ado medi ant e T C
cer vi cal . Exige drenaj e v a cer vi cal , adems del tr atami ento ant i -
bi ti co (MI R 0 7 - 0 8, 1 52).
Urgencias postexodoncia:
- Hemorragias: si ti enen l ugar deb i do a causas l ocal es ( 9 9 % de
los casos), ceden con compresi n, sustanci as coagul antes tpi -
cas o al veol opl asti a. Si se deb en a una enf er medad sistmica,
son ms persi stentes y preci san el t r at ami ent o de la enf er medad
de base.
- Trismus: i mposi b i l i dad ms o menos marcada para ab ri r la boca
por espasmos muscul ares (muscul atura pteri goi dea), lesin de la
arti cul aci n t empor omandi b ul ar , cordal es semi i ncl ui dos, etc. El
tr atami ento se basa en anti i nf l amator i os y ej er ci ci o.
- Alveolitis: a los dos o tres das de la exodonci a, aparece un i n-
tenso dol or ocasi onado por la fibrinlisis de cogul o.
- Otras: mor dedur a de la mucosa (por anestesi a del ner vi o denta-
ri o i nf eri or), comuni caci n orosi nusal , etc.
Traumatismos alveolodentarios:
- Fracturas: se tratan con endodonci a.
- Luxaciones: se r ecol ocan y se i nmo vi l i z an con frulas.
- Avulsiones: se conserva la pi ez a en l eche, suero o sal i va y se
r ei mpl anta, a ser posi b l e en los 30 pri meros mi nutos, con co l o -
caci n de frula y posteri or endodonci a.
4.7. Fracturas mandibulares
Dent r o de las f racturas f aci al es, las f racturas mandi b ul ar es consti tuyen
las segundas en f r ecuenci a, tras las nasales (MIR 0 8- 0 9 , 1 47 ). Pueden
cl asi f i carse de mltiples maneras, por ej empl o, por la regin anatmi -
ca af ectada (snfisis, cuer po, ngul o, rama ascendente, cndi l o) o en
f avorabl es y desf avorabl es, segn la lnea de f ractura y el ef ecto de la
acci n muscul ar sobre los f ragmentos de la f ractura.
Provocan tri smus, parestesi a ment oni ana, escal n vesti bul ar y, sobre
t odo, mal ocl usi n dentari a con mor di da abi erta. As en las f racturas de
cndi l o, se pr oduce una mor di da abi erta contral ateral y la mand bul a
se despl az a haci a el mi smo l ado al ab ri r la b oca. La ortopantomografa
es el estudi o de el ecci n, si endo en ocasi ones til la TC (MI R 0 5- 0 6,
1 54).
En el tr atami ento, es i mpor t ant e restabl ecer la ocl usi n pretraumtica.
Lo ms f recuente es real i z arl o medi ante reducci n cerrada y fi j aci n a
travs de b l oqueo ntermaxj j ar con al amb res. En otras ocasi ones, pr i n-
ci pal ment e en f racturas sinfisaras y del cndi l o o cuer po despl az adas,
se preci sa reducci n abi erta y fij acin rgida de osteosntesis con mi ni -
pl acas de t i t ani o.
4 6
Otorrinolaringologa
Fi gura 66. Car ci noma epi der mo i de de l ab i o i nf eri or
4.8. Patologa tumoral oral
La patologa t umor al oral es f recuente y supone el 2 5 %de los casos de
cnceres de cabez a y cuel l o. T i enen mayor i nci denci a en varones (3/ 1 ),
y entre los 50 y 60 aos de edad.
El 9 6 %son car ci nomas epi der moi des, un 2 % son adenocar ci nomas de
glndulas sal i vares menores, sobre t odo del pal adar dur o, y en el l ab i o
superi or son ms f recuentes los car ci nomas basocel ul ares. Las l ocal i -
z aci ones ms habi tual es son: l ab i o (f undamental mente i nf eri or, 9 5 %)
(Fi gura 66) segui do de l engua mvi l (sobre t odo, en bordes l ateral es)
(Fi gura 67 ) y suel o de la b oca ( pr i nci pal ment e en la parte anteri or) (MIR
0 6- 0 7 , 1 53).
El f actor etiolgico ms di r ectamente i mpl i cado es el tab aco (el 9 0 %
de los casos son f umadores), y en los pases asiticos es mayor la i nci -
denci a, hecho que se ha r el aci onado con el hbito de mascar tab aco
(nuez de betel ). Tambi n se rel aci ona con el al cohol , con la atrof i a de
mucosas en funci n del dficit de vi t ami na A y hi erro, con la hi gi ene
b ucodentar i a def i ci ente (en el 8 0 %de los paci entes), con la exposicin
a la radi aci n sol ar en el de l ab i o y a radi oterapi a, con i nf ecci ones por
vi rus papi l oma y herpes si mpl e.
Co mo l esi ones premal i gnas, se presentan las si gui entes, de mayor a
menor f recuenci a: l eucopl asi a (lesin b l anca que no se desprende)
(MIR 0 9 - 1 0 , 1 4 1 ; MI R 0 7 - 0 8, 1 43), l i quen pl ano y eri tropl asi a (lesin
roj i z a de aspecto aterci opel ado), aunque esta ltima ti ene mayores pr o -
b ab i l i dades de transformacin mal i gna que la l eucopl asi a.
Con f r ecuenci a son poco sintomticos; los paci entes suel en acudi r por
una lcera persi stente en la mucosa or al , con o si n dol or y hemor r agi a,
de bordes mal def i ni dos, i ndur ada y adher i da a pl anos pr of undos.
El diagnstico se apoya en la expl oraci n vi sual y por pal paci n de la
cavi dad oral y del cuel l o, pruebas radiolgicas (TC y/ o RMN) y b i opsi a
Fi gura 67 . Carci noma epi der mo i de de b or de l ateral de l engua
b aj o anestesi a l ocal (toda lesin ul cerada o leucoplsica de ms de 1 5
das de evol uci n deb e ser b i opsi ada).
El tr atami ento se basa, en el caso de l esi ones pequeas menores de 2
cm (T1 ) en extirpacin i ntraoral , con o si n lser C 0 2 o b r aqui ter api a, y
en el caso de tumores mayores (T2, T 3, T 4), en la extirpacin qui rrgi -
ca con abordaj es v a externa medi ante mandi bul ectom as y maxi l ecto-
mi as, con vaci ami ent o cervi cal i ncl uso en los NO, y con radi oterapi a
externa coadyuvante postquirrgica en ocasi ones.
Ot r os t umor es de la b oca mucho menos f recuentes ser an: las mets-
tasi s, la infiltracin l eucmi ca, el l i nf oma o el sar coma de Kaposi de
paci entes con i nf ecci n por VI H ( f undament al ment e en el pal adar
dur o).
4.9. Proyecciones radiolgicas
empleadas en estomatologa
Las pr oyecci ones radilgicas empl eadas en estomatologa son las si -
gui entes:
Ortopantomografa o panormi ca: aporta una visin i ni ci al de co n-
j unt o .
Telerradiografa l ateral de crneo: se uti l i z a pr i nci pal ment e en orto-
donci a y en ciruga ortogntica.
Radiografas i ntraoral es (estructuras dentari as y peri dentari as) y ex-
traoral es.
TC: se empl ea en patologa t umor al y per mi te val orar el grado de
extensin.
RM: para glndulas y para la arti cul aci n t empor omandi b ul ar .
Sialografa: en glndulas.
Artrografa: en la arti cul aci n t empor omandi b ul ar .
4 7
Manual CTO de Medi ci na y Ciruga, 8.
a
edicin
Casos clnicos representativos
Un paciente de25 aos ha sufrido una cada de la bicicleta, golpendose en el men-
tn, con limitacin dolorosa de la apertura bucal y con desviacin hacia el lado de-
recho, as como maloclusin dentaria consistente en falta de contacto a nivel de los
molares del lado izquierdo. Qu fractura facial sospecharay qu prueba solicitara
para diagnosticarla?
1) Cndilo mandi bul ar izquierdo/ Tomografa Axi al Computari z ada (TAC).
2) Fractura malar/ Tomografa Emisin Positrones (TEP).
3) Cndilo mandi bul ar derecho/ Ortopantomografa.
4) Cndilo mandi bul ar derecho/ Resonancia Magntica Nuclear (RMN).
5) Fractura etmoides / gammagrafa sea.
MIR 0 5- 0 6, 1 54; RC: 3
Mujer de 42 aos que presenta otalgia derecha desde hace 14 das, sin otra sin-
tomatologa. En la exploracin, conducto auditivo externo y tmpano derechos sin
hallazgos significativos. El diagnstico ms probable es:
1 ) Neuralgia del nervi o trigmino.
2) Sndrome disfuncin- dolor de articulacin temporomandi bul ar.
3) Sndrome del aguj ero rasgado posterior.
4) Neuralgia del nervio hipogioso.
5) Sndrome psicgeno.
MIR 99- OOF, 1 58: RC: 2
Nio de 4 aos de edad que presenta fiebre de38- 39 C desde hace 48 horas, dolor
al deglutir alimentos, cefaleay decaimiento. En la exploracin, tiene vesculas que
asientan sobre un halo rojo, algunas ulceradas en nmero de 5- 6, localizadas en
pilares anterioresy vula; amgdalas y faringe rojas. El diagnstico debe ser:
1 ) Gingivoestomatitis herptica.
2) Faringitis estreptoccica.
3) Herpangi na.
4) Enantema de varicela.
5) Fiebre fari ngoconj unti val .
RC: 3
4 8
Otorrinolaringologa
Orientacin
MIR
r
Aspectos esenciales
Se debe conocer bi en, por
ser lo ms preguntado, la
hipertrofia adenoidea, el
absceso peri ami gdal i no, el
angi ofi broma j uveni l y la
patologa tumoral farngea,
sobre todo el cncer de
cavum.
p~] La hi per t r of i a adeno i dea af ecta a nios menor es de seis aos. Pr oduce obstrucci n nasal co n r i nol al i a cer r a-
da, respi raci n o r al , r o nqui do no ct ur no y, en ocasi ones, apnea ob st r uct i va. Es una causa f r ecuent e de oti ti s
serosa en estos ni os.
[~2~| El absceso per i ami gdal i no es la compl i caci n ms f r ecuent e de la f ar i ngoaml gdal i t i s aguda b act er i ana. Se
l ocal i z a entr e la muscul at ur a const r i ct or a y la cpsul a ami gdal ar . Pr oduce o di no f agi a uni l at er al , ab o mb a-
mi ent o del pi l ar anter i or , despl az ami ent o haci a la l nea medi a de la am gdal a y t r i smus.
[~3~| El ab sceso parafar ngeo, si endo menos f r ecuent e que el anter i or , puede co mpl i car se y pr o duci r la sepsi s
postang nosa o enf er medad de Lemi er r e.
fJTj El angi o f i b r o ma j uveni l deb e sospecharse en un varn de menos de 1 8 aos co n oti ti s serosa, obstrucci n
nasal y epi staxi s. N O b i opsi ar por el ri esgo de sangr ado i ntenso.
QT) El car ci no ma epi der mo i de de cavum o nasof ar i nge es el ni co de la f ar i nge no r el aci onado co n el al co ho l
y el t ab aco. T i ene una di stri buci n geogrfi ca caracter sti ca (Chi na y sudeste asitico) y se r el aci ona co n el
vi r us de Epstei n- Barr. Es el ni co de di stri buci n si mi l ar por sexos, cuando la mayor a de cnceres ORL son
ms f r ecuentes en l os var ones.
f~JTJ Los s ntomas y si gnos del cncer de cavum, por f r ecuenci a descendent e, son: adenopat a cer vi cal , oti ti s
serosa, i nsuf i ci enci a respi ratori a nasal , epi staxi s y af ectaci n de pares craneal es, sob re t o do o cul o mo t o r es .
("7"] A di f er enci a del resto de t umor es de cab ez a y cuel l o , el t r at ami ent o pr i nci pal del cncer de cavum es la
r adi o qui mi o t er api a en vez de l a ci rug a.
f g"] Las l ocal i z aci ones ms f r ecuentes del car ci no ma epi der mo i de de o r o f ar i nge son l a am gdal a pal at i na y el
pi l ar ant er i or . Las adenopat as son muy hab i tual es. El t r at ami ent o se r eal i z a co n ci rug a o r adi ot er api a, sol as
o co mb i nadas.
fg~] La l ocal i z aci n ms f r ecuent e del car ci no ma epi der mo i de de hi pof ar i nge es el seno pi r i f o r me. La cl ni ca
es po co l l amat i va y se di agnost i can avanz ados. Las adenopat as son muy f r ecuentes, y se encuent r an en l a
cadena yugul ar pr o f unda y en l a r ecur r enci al .
(T) Preguntas
MI R0 4 - 0 5 , 1 5 2
MI R0 3 - 0 4 , 5 6
MI R0 2 - 0 3 , 6 2
MI R 0 0 - 0 1 , 1 8 5
MI R 0 0 - 0 1 F, 1 6 3
MI R 9 9 - 0 0 , 1 2
- MI R 9 9 - 0 0 F, 1 5 9
- MI R9 8 - 9 9 , 1 5 1
- MI R9 8 - 9 9 F , 1 5 6
5.1 . Hiperplasia de tej ido linfoepitelial farngeo
Hiperplasia de amgdala farngea (adenoides o vegetaciones)
Es una patologa que se presenta f undament al ment e en la edad i nf anti l , y la cl ni ca que ocasi ona deri va de:
Obstruccin del cavum: de f orma que aparecen obstruccin nasal con ri nol al i a cerrada, respiracin oral , ronqui dos
nocturnos (sntoma muy sugestivo de hi perpl asi a adenoi dea), que en ocasiones llega a produci r sndrome de apnea
obstructi va del sueo, al teraci ones de la implantacin dentari a, y la tpica facies adenoi dea, obstruccin de estruc-
turas ci rcundantes como la trompa de Eustaquio, con aparicin de otitis serosas de repeticin (MIR 98- 99, 1 51 ).
Problema inflamatorio que se exti ende a z onas veci nas, gener ando ri nosi nusi ti s, oti ti s medi as agudas de
repeticin e i nf ecci ones del rbol t r aqueob r onqui al .
MI R 0 8 - 0 9 , 1 8 9
M I R 0 7 - 0 8 , 1 5 4 En el diagnstico, adems de la cl ni ca, ayudan la real i z aci n de radiografa si mpl e de cavum en proyecci n
l ateral y la endoscopi a f l exi b l e (Fi gura 68) (MIR 0 0 - 0 1 , 1 85).
Hiperplasia de amgdalas palatinas (anginas)
Produce al teraci ones en la degl uci n co n di sf agi a, voz gangosa al di smi nui r la mo vi l i dad vel opal at i na y ron-
MI R 9 7 - 9 8, 100, i o i , 10.3 qui dos noct ur nos, que en ocasi ones l l egan a ocasi onar un autnti co s ndrome de apnea ob str ucti va del sueo
4 9
Manual CTO de Medi ci na y Ciruga, 8 .
a
edicin
(MI R 9 9 - 0 0 F, 1 59 ). En l os casos de hi per tr of i a ami gdal ar asimtrica
uni l at er al , est i ndi cada la ami gdal ectom a para descartar neopl asi as
mal i gnas ( car ci noma epi der mo i de y l i nf omas no Ho dgk i n).
Fi gura 68. Radiografa l ateral de cavum: hi per t r of i a adenoi dea
Sndrome de Apnea Obstructiva del Sueo (SAOS) en ORL
El fenmeno ob str ucti vo de los paci entes con SAOS es farngeo y f un-
dament al ment e se pr oduce a ni vel de la orof ari nge y de la ri nof ari nge.
El mtodo diagnstico def i ni t i vo es la polisomnografa donde se conf i r -
ma el trastorno, si exi ste un ndi ce de apnea- hi popnea superi or a 1 0 en
adul tos (l eve de 1 0 - 20 , moder ado de 20 - 40 y severo mayor de 40 ) y
superi or a 5 en nios. Permi te real i z ar diagnstico di f erenci al con ap-
neas central es y con roncopata si mpl e. Adems, se deb en l l evar a cab o
una seri e de estudi os para eval uar la per meab i l i dad y la col apsab i l i dad
de la v a area superi or medi ante:
Exploracin de la cavidad oral y de la orofaringe: para ver di men-
si ones de amgdalas, pal adar b l ando y l engua.
Nasofaringoscopia y laringoscopia con fibroscopio flexible, r eal i -
z ando la mani ob r a de Ml l er para estudi ar la col apsab i l i dad de la
f ari nge en inspiracin.
Cefalometra: teleradiografa l ateral de crneo y cuel l o, donde se
mi den di versos ngulos e ndices.
Hay que descartar otros procesos co mo hi pot i r oi di smo, etc.
El tr atami ento consi ste en:
Medidas higinico- dietticas: reduci r peso, hacer ej er ci ci o, real i z ar
hi gi ene del sueo (evi tar el consumo de al cohol y de sedantes) y
tr atami ento postural (el udi r el decbi to supi no).
CPAP: es el ms ut i l i z ado en SAOS y consi ste en un compr esor que
i nt r oduce ai re por la nari z con una presin posi ti va cont i nua dur an-
te la noche.
Ciruga: que i ntenta aumentar el cal i b r e de la v a area superi or a
di f erentes ni vel es (Tabl a 1 6):
- Ciruga del velo del paladar: uvul opal atof ar i ngopl asti a (Fuj i ta),
resecci n parci al del pal adar (Quesada- Perel l ), somnopl asti a
(reducci n vol umtri ca del pal adar medi ante radi of recuenci a).
El pr i nci pal ri esgo es la i nsuf i ci enci a vel opal ati na con r i nol al i a y
r ef l uj o de al i mentos por la nari z .
- Adenoamigdalectoma: sobre t odo en nios, septori nopl asti as y
traqueotoma (en casos extremos).
- Ciruga maxilofacial: avances geni ogl oso- hi oi deo y b i maxi l ar .
Suspensin de la base de la l engua en la mand bul a y gl osecto-
ma parci al en lnea medi a.
ADENOIDECTOMA
Indicaciones Evitar en
Recomendaciones prioritarias:
Hi per t r of i a adenoi dea que coexi ste
con SAOS severo
Sospecha de enf er medad mal i gna.
Recomendaciones relativas:
Cuando or i gi na i nsuf i ci enci a
respi ratori a nasal mant eni da
Cuando coexi ste con SAOS,
mal formaci n craneof aci al o
i nf ecci ones co mo : oti ti s medi a
aguda reci di vante, oti ti s medi a
crnica, oti ti s serosa y ri nosi nusi ti s
Mal f or maci ones del pal adar o la
vul a
Menor es de dos aos, sal vo
excepci ones
AMIGDALECTOMA
Indicaciones
1 . Ami gdal i t i s b acteri anas de
repeti ci n
2. Absceso per i ami gdal i no
r ecur r ente
3. Adeni t i s cervi cal r ecur r ente
4. SAOS
5. Hi per t r of i a ami gdal ar uni l ateral
o sospecha de t u mo r
1 . Paci entes cuyos epi sodi os
de ami gdal ectom a no estn
cl ar ament e do cument ado s o
contr astados
2. Al teraci ones que af ecten a
la funci n del pal adar o la
f ar i nge, co mo la fisura pal ati na
y las patol og as neurol gl cas o
neur omuscul ar es
3. Al teraci ones hematol gi cas co mo
la anemi a o la alteracin de la
coagul aci n. Estas al teraci ones se
deb en corregi r antes de la ciruga.
En el caso de la enf er medad de von
Wi l l eb r and, en ocasi ones es preci so
un t r at ami ent o previ o, per o no la
cont r ai ndi ca
Tabla 1 6. Indi caci ones de ciruga
5.2. Patologa infecciosa
La patologa i nf ecci osa es muy f recuente, f undament al ment e en la i n-
f anci a y en adul tos, hasta la tercera dcada de la vi da, en la que suel e
l i mi tarse a las amgdalas pal ati nas y a la l i ngual .
Adenoiditis
Es la infeccin e inflamacin del tej i do de la amgdala farngea, que
afecta f undamental mente a nios menores de seis aos, dado que este
tej i do ms adel ante ti ende a i nvol uci onar. En la etiologa, se i mpl i can
tanto agentes vi ral es (ri novi rus y adenovi rus) co mo bacteri anos (neumo-
coco, H. inf luenzae). Las mani f estaci ones clnicas de este cuadro son las
si gui entes: obstruccin nasal con ri norrea, f i ebre y sntomas de veci ndad
co mo oti ti s medi as de repeticin, ri nosi nusi ti s y l ari ngi ti s. El tratami ento
mdico es antibitico y sintomtico y se aplicar ciruga, si es recurrente.
Amigdalitis agudas
Los ti pos de ami gdal i ti s agudas son los si gui entes:
Bacteriana: aunque las ami gdal i ti s vricas son ms f recuentes, dentro
de las causas bacteri anas, el germen responsabl e ms comn es el
5 0
Otorrinolaringologa
Estreptococo B- hemoltico del gr upo A. Produce f i ebre al ta, con mal
estado general y di sfagi a con odi nof agi a i mpor tante asoci ada a ot al -
gi a ref l ej a. Al expl orar la orof ari nge, se ven amgdalas congesti vas,
hipertrficas, con pl acas b l anqueci nas en el i nteri or de las cri ptas
(ami gdal i ti s pultcea), con apari ci n de petequi as en el pal adar. Son
muy habi tual es las adenopatas i nf l amatori as sub mandi b ul ares y yu-
gul ares, rodaderas y dol orosas a la pal paci n. Co mo en toda i nf ec-
ci n bacteri ana, habr l eucoci tosi s con neutrof i l i a (MIR 0 8- 0 9 , 1 89).
El tr atami ento de el ecci n son los antibiticos B- lactmicos (peni -
ci l i na, amoxi ci l i na- ci do cl avul ni co) acompaados de medi das
general es co mo analgsicos, antitrmicos y ab undante hi drataci n.
Fi gura 69 . Ami gdal i t i s aguda b acteri ana
Mononucleosis infecciosa o enfermedad del beso: es un ej empl o de
ami gdal i ti s vrica pr oduci da por el VEB, aunque exi sten sndromes
mononucl esi cos causados por otros vi rus co mo el CMV.
Se presenta pr i nci pal ment e en adol escentes co mo un cuadr o de
ami gdal i ti s que no responde a tr atami ento antibitico, con i ntensa
odi nof agi a y mayor afectaci n del estado general , con f i ebre y aste-
ni a i mportantes. En la expl oraci n, aparece una ami gdal i ti s con pl a-
cas purul entas di fusas y gruesas y petequi as en el vel o del pal adar,
con adenopatas mltiples, vol umi nosas y dol orosas a la pal paci n,
no slo a ni vel cer vi cal , si no en cadenas axi l ares, i ngui nal es, etc. Se
deb e pal par b az o e hgado para descartar la exi stenci a de hepatoes-
pl enomegal i a. En el hemogr ama, l o caracterstico es que aparez ca
una l i nf omonoci t osi s y l i nf oci tos atpicos y serologa para VEB y
Paul - Bunnel l posi ti vas. El tr atami ento es sintomtico, medi ant e re-
poso, antitrmicos, analgsicos e hi drataci n. El empl eo de anti bi -
ti cos puede pr ovocar un rash cutneo, que t pi camente aparece con
ampi ci l i na, pero que puede darse con cual qui er B- lactmico.
Otras amigdalitis: otras f ormas menos comunes de ami gdal i ti s se
resumen en la T ab l a 1 7.
ULCEROMEMBRANOSA
O DE PLAUT- VINCENT
Anaerobi os asociados a espi roquetas
Odi nof agi a uni l ateral leve con buen estado general
lcera en pol o superi or de amgdalas y encas con
pseudomembranas. Boca sptica
T ratami ento: peni ci l i na
DIFTERIA
Corynebacterium diphtheriae
Odi nof agi a, disfona, tos y fiebre
Falsas membranas grisceas adheri das que sangran al
desprenderl as
Tratami ento: peni ci l i na
ESCARLATINA
Estreptococo p- hemoltico del gr upo A
Odi nof agi a, exantema
Amgdalas roj as, l engua af rambuesada y enantema
Tratami ento: peni ci l i na
GINGIVOESTOMATITIS
HERPTICA
VHS- I
En nios y j venes, odi nof agi a y fiebra el evada
Vesculas en toda la cavi dad oral y amgdalas
Tratami ento: sintomtico
HERPANGINA
(MIR97- 98F.49)
Coxsackie A
Nios con odi nof agi a y fiebre
Vesculas en pal adar bl ando y pilares ami gdal i nos
Tratami ento: sintomtico
Tabla 17. Angi nas especi al es
Complicaciones de las infecciones agudas de la faringe
Las compl i caci ones de las i nf ecci ones agudas de la f ari nge son las si -
gui entes:
Locales (i nf ecci ones cervi cal es prof undas): suel en ser de etiologa
pol i mi cr ob i ana, destacando grmenes anaerob i os (Peptoestrepto-
coco, Fusobacterium y Bacterioides) (Tabl a 1 8).
- Absceso o flemn periamigdalino: es la compl i caci n ms f r e-
cuente de las f ar i ngoami gdal i ti s agudas. Suel e ser ms hab i tual
en adul tos que en nios. Se l ocal i z a entre la cpsula ami gdal ar
y la aponeurosi s del mscul o constri ctor superi or de la f ari nge
(MI R 0 3- 0 4, 56).
COMPLICACIN
Absceso i ntr atonsi l ar
(en la pr o f undi dad
de las cri ptas)
Fl emn/ absceso
per i ami gdal i no (la
ms f r ecuente)
Fl emn/ absceso
parafar ngeo
Absceso retrofarngeo
Angi na de Ludwi g o absceso
de suel o de b oca (sub maxi l ar y
sub ment o ni ano )
CLINICA TPICA
Odi nof agi a
uni l ateral
Drena
espontneamente
por una cr i pta
Odi nof agi a
uni l ateral con
otal gi a ref l ej a y
t r i smus
Ab o mb ami ent o
de regin
per i ami gdal ar
Clnica si mi l ar al pe-
r i ami gdal i no y puede
I mpl i car dol or cervi cal y
tortcolls
Ab o mb ami ent o de la
pared farngea por detrs
de la am gdal a, hasta
hi pof ar i nge
Co mpr o mi so de la va area
y di snea
Aument o del espaci o
retrofarngeo en la
radiografa l ateral
del cuel l o yT AC
Odi nof agi a y di snea, sobre
t o do en nios. En adul t os
descartar mal de Pott
Or i gen dent ar i o
Dol or y tumef acci n en suel o
de b oca
MUSCULATURA
CONSTRICTORA
FARNGEA
Se respeta (medi al ) Se respeta (medi al ) Se sobrepasa (l ateral ) Se sobrepasa (l ateral )
Co mpr o mi s o de la va area
Medi asti ni ti s
RIESGOS
Mal a resolucin
(reci di vas)
Extensin
per i ami gdal i na
Extensin a espaci o
parafar ngeo y
retrofarngeo
Hemor r agi a
Sepsis post angi na (enf er-
medad de Lemi erre)
Medi asti ni ti s
Extensin a vai na car oti dea
Extensin retrofarngea con
medi asti ni ti s
Tabla 18. Infecci ones cervi cal es prof undas (abscesos cervicales)
51
Manual CTO de Medi ci na y Ciruga, 8.
a
edicin
Tras entre si ete y di ez das de evol uci n del cuadr o de ami g-
dal i ti s, el paci ente conti na si n mej ora y la odi nof agi a se hace
caracter sti camente uni l ater al , i mpl i cando otal gi a ref l ej a; ade-
ms aparecen tri smus, vo z gangosa y si al orrea. En la expl or a-
ci n, se observa un absceso que, con mayor f r ecuenci a, es su-
pratonsi l ar y ab o mb a el pi l ar ami gdal i no anteri or y el pal adar
b l ando haci a del ante, y la am gdal a haci a ab aj o y medi al ment e,
despl az ndose la vul a haci a el l ado sano (Fi gura 69 ). Ms raro
es retrotonsi l ar con ab o mb ami ent o del pi l ar posteri or ami gdal i -
no (MI R 9 7 - 9 8, 1 0 0 ).
El diagnstico se basa en la real i z aci n de una punci n y la as-
pi raci n del espaci o per i ami gdal i no y, si se ob ti ene pus, i ndi ca
que se encuentr a ya en fase de absceso, mi entras que si no, slo
en fase de flemn (i nfl amaci n di f usa si n col ecci n purul enta)
(MI R 0 7 - 0 8, 1 54).
El tr atami ento, en el caso de fl emn, slo requerir tr atami ento
antibitico con peni ci l i na i ntravenosa asoci ada a cor ti coter api a,
y si es un absceso, adems se real i z a drenaj e por incisin y des-
b r i dami ent o en el pi l ar ami gdal i no anteri or. En los abscesos re-
ci di vantes se r ecomi enda ami gdal ectom a en fro.
Fi gura 7 1 . Absceso parafar ngeo I z qui er do (TC cervi cal axi al )
- Absceso parafarngeo o laterofarngeo: es menos f recuente pero
ms grave, ya que se exti ende l ateral mente a los msculos cons-
tri ctores farngeos en el espaci o parafarngeo. Cursa con di sf agi a
y odi nof agi a i mportantes, pero asoci adas a i ntenso dol or l atero-
cervi cal y tortcolis.
En la expl oraci n, se observa un ab o mb ami ent o de la pared l a-
teral de la f ari nge por detrs de la amgdala y que desci ende
hasta la hi pof ar i nge. Ser necesari o real i z ar una T AC cervi cal
para val orar su extensin (Fi gura 7 1 ).
El tr atami ento es con antibiticos y cor ti coi des i ntravenosos, y si
la col ecci n pur ul enta es i mpor tante, exi ge un drenaj e v a exter-
na por cervi cotom a.
T i ene ri esgo de compl i caci ones graves por afectaci n del pa-
quete vascul ar cer vi cal , sobre t o do de t r omb of l eb i t i s sptica de
la vena yugul ar i nterna (sepsis postangi nosa o enf er medad de
Lemi erre), con ri esgo el evado de t r o mb o emb o l i s mo pul mo nar
sptico y que exi ge un t r at ami ent o qui rrgi co con l i gadur a de
la vena yugul ar i nterna (MI R 9 8- 9 9 F, 1 56- IF).
- Absceso retrofarngeo: aqu tambi n se sobrepasa el pl ano
muscul ar de l os constri ctores farngeos, per o extendi ndose
post er i or ment e al espaci o retrofarngeo. Ms f r ecuente en ni -
os menores de si ete aos, secundar i o a l i nf adeni ti s supuradas
o adenof l emones de l os gangl i os retrofarngeos de Gi l l et t e que
se atrof i an a parti r de l os cuatr o aos de edad. En adul tos y en
nios mayores, suel en deberse al encl avami ent o tras la i ngesta
de cuer pos extraos (espi nas, huesos de po l l o , etc. ) y si ti enen
una evol uci n sub aguda o crni ca, hay que descartar una TBC
verteb ral o mal de Pott.
Adems de la di sf agi a y de la odi nof agi a, el paci ente puede
presentar di snea y tortcolis por contr actur a de la muscul at ur a
paraverteb ral del cuel l o.
En la expl oraci n, se ob serva una protrusin de la par ed poste-
ri or de la f ar i nge y se r ecomi enda real i z ar una radiografa si m-
pl e en posi ci n l ateral y T AC cer vi cal para val orar aumentos
del espaci o paraverteb ral (Fi gura 71 ). El t r at ami ent o exi ge un
drenaj e urgente v a transoral o externa medi ant e cervi cotom a
por el ri esgo de di snea y de extensin al medi ast i no (medi asti -
ni ti s).
Sistmicas: son muy raras en la actual i dad y, en general , aparecen
tras ami gdal i ti s estreptoccicas. Las ms i mportantes son: gl omer u-
l onef ri ti s, mi ocar di ti s y/ o peri cardi ti s y f i ebre reumtica.
Fi gura 7 2. Absceso retrofarngeo (Rx si mpl e l ateral de cuel l o, TC cervi cal axi al )
52
Otorrinolaringologa
5.3. Patologa tumoral
Patologa tumoral benigna
Rinofaringe: angi of i b r oma nasofarngeo j uveni l . Es una tumoraci n
muy poco f recuente (tumor b eni gno ms hab i tual de la ri nof ari nge),
casi excl usi vo de varones adol escentes (antes de los 1 8- 20 aos),
por l o que se cree que pueden desempear un papel muy i mpo r t an-
te en su patogeni a los f actores hor monal es. El sntoma pr i nci pal son
las epi staxi s de repeticin. Adems, al ser una masa que se l ocal i z a
en el cavum, puede cursar con sntomas si mi l ares a los de la hi per-
trof i a adenoi dea, es deci r, obstruccin nasal , r i nol al i a cerrada, oti ti s
serosa, etc. (MIR 0 0 - 0 1 F, 1 63; MI R 9 7 - 9 8, 1 0 1 ) (Fi gura 7 3).
Aunque de histologa b eni gna (no da metstasis), ti ene un co mpo r -
t ami ent o l ocal ment e i nvasi vo y crece con rapi dez a travs del agu-
j ero esf enopal ati no a la fosa pter i gomaxi l ar e i nf r atempor al , haci a
los senos paranasal es, las fosas nasales y la rbita y, en ocasi ones,
haci a la base del crneo, el seno cavernoso, etc. Es ms agresi vo
cuanto ms j o ven es el paci ente.
Fi gura 7 3. Angi o f i b r o ma nasofar ngeo j uveni l
Se di agnosti ca por expl oraci n del cavum medi ante f i b r oscopi o
f l exi b l e o r i noscopi a posteri or, vi ndose una masa vi ol cea con
gran component e vascul ar (su vascul ari z aci n pr ocede de la arteri a
maxi l ar i nterna), no recomendndose la real i z aci n de b i opsi a por
el ri esgo de sangrado masi vo. El estudi o se compl ement a con T AC,
RMN (Fi gura 74) y arteriografa.
El tr atami ento de eecci n es la ciruga con embol i z aci n previ a,
y aunque es radi osensi bl e, la radi oterapi a no es el tr atami ento de
el ecci n y se reserva para los casos que no son ab ordab l es quirr-
gi camente, y en caso de reci di va o persi stenci a del t umor tras su
exti rpaci n. Reci di van entre el 1 0 y el 4 0 %de los casos.
Cavidad oral y orofaringe:
- Fibroma: aparecen en reas de roce deb i do a fenmenos de i rri ta-
ci n crni ca. El tratami ento consi ste en la extirpacin quirrgica.
- Papiloma: es el t umor ms f recuente. Existe ri esgo de mal i gni z a-
ci n aunque ste es b aj o. El tr atami ento es quirrgico.
- pulis o tumor del embarazo: es un gr anul oma pi ogni co l oca-
l i z ado en la enc a, que se ul cera con f aci l i dad pero no duel e.
El tr atami ento es quirrgico y adems se intentarn el i mi nar los
f actores i rri tantes l ocal es. T i ene tendenci a a la reci di va.
Fi gura 7 4. Angi o f i b r o ma nasofar ngeo j uveni l (RMN craneal sagi tal )
Hipofaringe: casi si empre sern t umor aci ones mal i gnas.
Patologa tumoral maligna
Rinofaringe: es un t umor con unas caractersticas que l o hacen di f e-
rente del resto de tumor es de la esfera otorrinolaringolgica:
- Af ecta casi i gual a muj eres que a homb res.
- La edad de presentacin puede ser ms tempr ana.
- No se ha po di do demostrar estadsticamente la asoci aci n con
el tab aco y el al cohol , y s con otros f actores amb i ental es, co mo
las ni trosami nas en conservas de al i mentos. En camb i o, los ti pos
histolgicamente i ndi f erenci ados guardan relacin con el VEB
(serologa con ttulos el evados de anti cuerpos f rente al antgeno
de la cpsi de de este vi rus en muchos paci entes). Esto se ha ut i -
l i z ado co mo screening en pob l aci ones de ri esgo, vi gi l anci a de
reci di vas tras tr atami ento y diagnstico de adenopatas metast-
sicas con t umo r pr i mar i o desconoci do (MIR 9 9 - 0 0 , 1 2).
- Di stri buci n geogrfica especi al : t pi co de Chi na y sudeste asi-
t i co ( 1 8 % de las neopl asi as mal i gnas), y en menor medi da en
fri ca. Raro en Europa y Amri ca, do nde supone el 0 , 2 5 %de las
neopl asi as mal i gnas.
- Su tr atami ento i ni ci al no es quirrgico, si no conservador con
qui mi o- r adi oter api a.
Sin emb ar go, al i gual que el resto de tumor es, el t i po histolgico
ms f recuente es el car ci noma epi der moi de, que suel e ser i ndi f e-
r enci ado (subti po III en la cl asi fi caci n de la OMS) y que se conoc a
co mo l i nf oepi t el i oma anapl si co de Schmi nck e.
Los sntomas por or den decreci ente de f recuenci a son los si gui entes
(MIR 9 7 - 9 8, 1 0 3):
- Adenopat a l aterocervi cal ( 4 0 %).
- Oti ti s serosa uni l ateral persi stente ( 2 5 %) (MIR 0 4- 0 5, 1 52).
- I nsuf i ci enci a respi ratori a nasal , a veces con epi staxi s y r i nol al i a
( 2 5 %).
53
Manual CTO de Medi ci na y Ciruga, 8.
a
edicin
- Cl ni ca de pares craneal es por extensin en la base de crneo: al
seno cavernoso (V par craneal con neural gi a maxi l ar y ocul omo-
tores III, IV, VI con of tal mopl ej i a) y haci a el aguj ero yugul ar (IX,
X y XI).
El diagnstico se basa en la cl ni ca, en la expl oraci n del cavum
medi ante f i b r oendoscopi a nasal o r i noscopi a posteri or con b i opsi a,
pal paci n cer vi cal , y en la radiologa (TAC, RMN).
El tr atami ento de el ecci n es la r adi oter api a; en l os estadi os I y II,
slo radi oterapi a; en los estadi os III y IV, radi oterapi a ms qui mi o t e-
rapi a simultnea, si l o per mi t e el estado general y la funci n renal .
Si persi sten las adenopatas y se cur el t umor pr i mar i o, se hace ci -
ruga cervi cal de rescate. Para val orar si exi ste reci di va, es til medi r
los ttulos de anti cuerpos anticpside de VEB (aumento).
La supervi venci a gl ob al a los ci nco aos r onda el 5 0 %, aunque es
peor en las f ormas di f erenci adas (OMS t i po I).
Orofaringe: ti ene mayor i nci denci a en varones de entre 55- 65 aos.
La histologa ms hab i tual es de car ci noma epi der moi de.
La etiologa se rel aci ona con el al cohol y el tab aco. Se l ocal i z a en la
am gdal a (l o ms f recuente), la base de l engua (ul cerado), el pal adar
b l ando (exoftico vegetante) y la pared posteri or.
Fi gura 7 5. Car ci noma epi der mo i de de am gdal a derecha.
lcera de am gdal a derecha que se ext i ende al pi l ar ami gdal i no ant er i or
Gener al mente son asintomticos, con sntomas vagos que generan
un diagnstico tardo en estadi os avanz ados. Los dos sntomas pr i n-
ci pal es son los si gui entes:
- Parestesias farngeas que progresan a odi nof agi a con otal gi a re-
f l ej a y di sf agi a.
- Las adenopatas cervi cal es son un si gno f recuente ( 8 0 % en la
base de l engua y 6 0 %en la am gdal a). Las metstasis a di stanci a
son poco habi tual es.
El tratamiento se har en funci n del estadi o:
- T1 y T2 requi eren ciruga con abordaj es por faringotoma l ateral
o radi oterapi a externa o b raqui terapi a. En el T1 NO de amgdala,
la ef i caci a del tratami ento radioterpico y quirrgico es la mi sma.
En estadi os avanz ados T3 y T 4, ciruga que, sobre t odo en los
tumores de base de l engua y am gdal a, preci sa de abordaj es
compl ej os transmandi b ul ares con exti rpaci ones que generan
dficits f unci onal es severos (mandi bul ectom as, glosectomas y
larngectomas total es) y preci san, por tanto, tcni cas de recons-
trucci n compl ej as con col gaj os pedi cul ados (pectoral mayor)
o l i bres mi cr ovascul ar i z ados, y en muchas ocasi ones se asoci a
radi oterapi a neoadyuvante (MI R 0 2- 0 3, 62).
- Si empre se real i z a tr atami ento del cuel l o, i ncl uso en los NO.
En tumores avanz ados, donde el tr atami ento quirrgico supone
exti rpaci ones ampl i as y muti l antes, en al gunos casos se pl antea,
en la actual i dad, i ni ci ar el tr atami ento apl i cando pr otocol os de
preservaci n de rgano medi ante radi oterapi a y qui mi ot er api a
concomi t ant es, reservando la ciruga co mo tr atami ento de res-
cate ante posi b l e persi stenci a o reci di va t umo r al .
En la or of ar i nge, tambi n estn los l i nf omas de amgdala pal ati na y
de amgdala l i ngual . El aument o uni l ateral de tamao de la am g-
dal a pal ati na o las ami gdal i ti s uni l ateral es persi stentes en el adul t o
deb e hacernos sospechar si empre un t umor mal i gno ( l i nf oma Hodg-
k i n y no Hodgk i n) (Fi gura 7 6).
Fi gura 7 6. Hi per t r of i a ami gdal ar asimtrica: sospecha de patologa
Hipofaringe: es ms f recuente en varones de 55- 65 aos de edad.
Los retrocri coi deos se dan en los pases del norte de Europa en rel a-
ci n con el sndrome de Pl ummer - Vi nson, en muj eres, con anemi a,
acl or i di a, quei l i ti s y gl osi ti s atrfica.
La histologa es de car ci noma epi der moi de. La etiologa se r el aci o-
na con el al cohol y el tab aco.
Se l ocal i z a en seno pi r i f or me ( 8 0 %de los casos), en la pared poste-
ri or ( 1 5 %) y en el retrocri coi des ( 5 %).
La cl ni ca i ni ci al ment e es nespecfica y se mani f i esta cuando el
t umo r est l ocal mente avanz ado o b i en ya ha metastati z ado en el
cuel l o:
- Adenopat a cervi cal metastsica ( 60 %).
- Parestesias y sensacin de cuer po extrao y otal gi a ref l ej a, que
progresa a odi nof agi a y a di sf agi a.
Disfona por invasin larngea.
En cuant o al tr atami ento:
- T1 y T2 requi eren faringuectoma par ci al , sol a o asoci ada a la-
ringuectoma hor i z ont al supragltica, asoci ada a radi oterapi a.
- En estadi os avanz ados T3 y T 4: faringectoma parci al o total ,
asoci ada a laringectoma total . Tambi n se hace a radi oterapi a
neoadyuvante, si empre medi ante tr atami ento cer vi cal , con va-
ci ami entos i ncl uso en NO.
- En tumores avanz ados, donde el tr atami ento quirrgico supone
una laringectoma total , con la f i nal i dad de no muti l ar al paci en-
te, actual mente se pl antea la posi b i l i dad de apl i car, en pr i nci pi o,
Otorrinolaringologa
tr atami ento medi ante pr otocol os de preservacin de rgano, ut i -
l i z ando radi oterapi a y qui mi ot er api a de f or ma concomi t ant e,
que preserven la l ari nge, reservando sta co mo tr atami ento de
rescate ante la posi b l e persi stenci a o la reci di va t umo r al .
T i ene asoci aci n f recuente ( 2 5 - 3 0 % de los casos), co mo en los t u-
mores de orof ari nge, con segundos tumor es pr i mar i os de pul mn u
otra l ocal i z aci n de cabez a v cuel l o.
La super vi venci a gl ob al a los ci nco aos es del 3 0 %.
RECUERDA
Ant e una oti ti s serosa persi stente, se deb e pensar en:
Cncer de cavum: cual qui er adul t o .
Angi o f i b r o ma; varn, meno r de 1 8 aos, epi staxi s.
Hi per t r of i a adeno i de: ni os menor es de seis aos.
Casos clnicos representativos
Chica de 17 aos deedad queacude aurgencias por presentar fiebre, disfagia y
trismus coninflamacin enfosa amigdalina derecha y paladar blando convula
desplazada al lado contralateral. Este cuadro se encuentra localizado en:
1) Espacio maseteri no.
2) Entre el constrictor superior de la faringe y mucosa amigdalar.
3) Espacio retrofarngeo.
4) Entre el constrictor superior y vaina de grandes vasos.
5) Entre el constrictor superior y medi o de la faringe.
MIR 0 3- 0 4, 56; RC: 2
Paciente de42 aos, sin antecedentes deinters, que acude al servicio deurgencias
por presentar un cuadro de disfagia y dolor farngeo de ocho das deevolucin, con
fiebre elevada y afectacin del estado general. En laexploracin se objetivan unas
amgdalas hipermicas, adenopatas subngulo mandibulares bilaterales eindura-
cin y dolor por debajo y alo largo del msculo esternocleidomastoideo, palpndose
un cordn fibroso. Laanaltica muestra unaleucocitosis conmarcada desviacin
izquierda. Indique cul es el diagnstico ms probable:
1) Flemn peri ami gdal i no.
2) Mononucl eosi s infecciosa.
3) Angina de Vi ncent.
4) Angina de Ludwi g.
5) Sepsis postanginosa.
MIR98- 99F, 1 56; RC: 5
Paciente que, desde hace aproximadamente unmes, comienza con dolor enhemi-
cara derecha y, deforma progresiva, desarrolla visin doble al mirar al centro y a
la derecha. En laexploracin neurolgica nos encontramos con parlisis de III y VI
pares derechos con afectacin de laprimera y segunda rama del trigmino. La lesin
ms probable es:
1) Enfermedad desmiel iniz ante.
2) Cl i oma de tronco.
3) Carci noma nasofarngeo.
4) Infarto de tronco.
5) Sndrome de Miller- Fisher.
RC: 3
55
Otorrinolaringologa
PATOLOGA DE LA LARINGE
Orientacin
MIR
Aspectos esenciales
El tema estrella es el cncer
de laringe, sobre todo las
caractersticas clnicas en cada
una de las localiz aciones de
la laringe, con su tratami ento
y pronstico. Distingue la
etiologa y la posicin de las
cuerdas vocales, segn los
tipos de parlisis larngeas.
Por ltimo, tienes que saber
las caractersticas tpicas de
la patologa benigna de las
cuerdas vocales.
La epi gl ot i t i s se car acter i z a por o di no f agi a i ntensa, f i eb r e y mal estado gener al . Puede pr o duci r di snea, sob r e
t o do en l os ni os, co n estr i dor i nspi r at or i o que empeo r a en decbi to. En l os ni os no se deb e expl or ar la
l ar i nge por el pel i gr o de desencadenar un espasmo gl ti co que preci se una traqueotom a ur gente. Ant es, el
ger men causal era el Haemophilus inf luenzae, que ha di s mi nui do su f r ecuenci a graci as a l a vacunaci n. H o y
se pi ensa en cocos gr amposi t i vos.
(~2~] La causa ms f r ecuent e de parlisis r ecur r enci al es la ci rug a t i r oi dea.
["3] El ner vi o r ecur r ent e i z qui er do es el que se af ecta co n ms f r ecuenci a y l a cuer da queda par al i z ada en adduc-
ci n (posi ci n par amedi ana). Si la lesin es uni l at er al , pr o duce vo z b i t o nal , y si es b i l at er al , di snea.
0 La causa ms f r ecuent e de di sfon a en las muj er es y l os nios son l os nodul os vocal es. Son b i l ater al es, se
l ocal i z an en l a uni n del t er ci o anter i or co n el t er ci o medi o de la cuer da y el t r at ami ent o es foni tri co.
["5~| Una lesin pol i posa o edemat osa si tuada a l o l argo de l a cuer da vo cal , gener al ment e b i l at er al , cor r esponde
a un edema de Rei nk e ( l ocal i z ado entre el epi t el i o y el l i gament o vocal ). Est causado por el mal uso y ab uso
vocal por i rri tantes c o mo el t ab aco y el hi po t i r o i di s mo . El t r at ami ent o se basa en foniatra y ci rug a (cor do-
tom a o decorti caci n).
(j^j El pr i mer s ntoma del cncer de gl oti s apar ece de f o r ma pr ecoz , y es la di sfon a. Son po co f r ecuentes las
adenopat as, de ah que sea el de mej or pronsti co.
r y j El cncer supragl ti co co mi enz a co n mol esti as far ngeas, carraspera; es en una f ase ms avanz ada cuando l os
s ntomas son ms sugerentes de neopl asi a ( odi nof agi a, di sf agi a, ot al gi a ref l ej a, hemopt i si s, di sfon a y di snea).
Las adenopat as b i l ateral es son muy f r ecuentes, i ncl uso en l os estadi os pr ecoces, de ah su mal pronsti co.
QTJ El cncer supragl ti co es el que t i ene mayo r i nci denci a en nuestr o medi o , mi ent r as que el gl ti co pr edo mi na
en pases angl osaj ones.
["g~| El cncer subgl ti co es po co f r ecuent e y da s ntomas de di snea o di sfon a en estadi os tard os. Adems de
poder presentar adenopat as en la cadena yugul ar pr o f unda, c o mo l os dems t umor es de l ari nge, puede
metastati z ar a la cadena par atr aqueal y r ecur r enci al .
[J o] El mo t i vo ms f r ecuent e para real i z ar una traqueotom a es l a i ntubaci n pr o l o ngada. Se deb e l l evar a cab o en
el segundo o tercer ani l l o t r aqueal . Una traqueotom a en el pr i mer ani l l o o una crl coti rotom a (coni otom a)
pr o duce con f r ecuenci a lesin en las cuer das vocal es y estenosi s subgl ti ca.
(T) Preguntas
MI R 0 9 - 1 0 , 1 4 4
MI R 9 9 - 0 0 F, 1 5 4 , 2 5 9
- MI R 9 8 - 9 9 , 1 4 7
6.1 . Patologa congnita
Deb e sospecharse en nios menores de seis meses con estri dor bifsico, de pr edo mi ni o i nspi r ator i o, y di snea
(crup) constante o en epi sodi os recurrentes, tos y l l anto dbi l . Estas patologas son las si gui entes:
Laringomalacia: es la ms f recuente ( 7 5 %). Se pr oduce por una f l acci dez o hi per l axi t ud del esquel eto car-
t i l agi noso de la l ari nge en la supragl oti s, f undament al ment e de la epi gl oti s. Se mani f i esta por un estri dor
i nspi r ator i o agudo que aument a con el l l anto y en decbi to supi no, que va di smi nuyendo pr ogr esi vamente,
M I R 0 8 - 0 9 , 1 4 6 desapar eci endo antes del ao de vi da. El diagnstico se real i z a por f i b r oscopi a f l exi b l e. No preci sa trata-
MI R 0 7 - 0 8 , 1 5 3 T
MI R 0 6 - 0 7 , 1 5 1 , 1 5 4
M I R 0 5 - 0 6 , 1 5 3 Parlisis de cuerda vocal: es la segunda en f r ecuenci a ( 1 0 %). Puede ser uni l ater al , por pr ob l emas card acos
M I R 0 4 - 0 5 , 1 5 1
M I R 0 3 - 0 4 , 6 0
MI R 0 2 - 0 3 , 5 8 , 61
M I R 0 1 - 0 2 , 1 4 6
MI R 0 0 - 0 1 , 1 4 0 , 1 4 1 , 1 4 2
MI R 0 0 - 0 1 F, 1 6 2
(cardiopatas congnitas) o mediastnicos, y tr aumati smos durante el parto, pr oduci endo disfona. Ms raras
son las bi l ateral es por pr ob l emas neurolgicos cerebral es y pr ovocan adems di snea con estri dor, que re-
qui ere real i z ar traqueotoma.
Estenosis subgltica congnita: se pr oduce por una di smi nuci n de la l uz a ni vel del cri coi des. Es la patol o-
- MI R 99- 00, 4 7 , 6 3 ga congnita ms hab i tual que preci sa traqueotoma en nios menores de un ao.
Membranas y atresias larngeas, hemangi omas subglticos, qui stes y l ari ngocel es congnitos (raros, son ms
MI R 9 7 - 9 8 , 104 f recuentes los adqui r i dos).
5 6
Otorrinolaringologa
6.2. Patologa inflamatoria
e infecciosa aguda: laringitis agudas
La etiologa suel e ser i nf ecci osa. En los adul tos, suel en pr oduci r ms
disfona, y en nios, ms di snea con estri dor. Esta di f erenci a vi ene co n-
di ci onada por las pecul i ari dades anatmi cas de la l ari nge i nf anti l (co-
l apsab i l i dad, epi gl oti s en f or ma de omega, cuerdas vocal es ms cortas,
menor dimetro y mayor reacti vi dad de la subgl oti s). As, en nios cada
milmetro de i nfl amaci n subgltica supone una di smi nuci n del cal i -
bre de la l uz del 5 0 %.
Formas clnicas ms frecuentes en nios
Las f ormas cl ni cas ms f recuentes en nios son las si gui entes (Fi gura
77):
Laringitis supragltica o epiglotitis o supraglotitis: es la ms grave.
Hasta hace unos aos, el 8 5 %de los casos estaba pr o duci do por H.
inf luenzae t i po B (MIR 0 0 - 0 1 , 1 42) (su f r ecuenci a est di smi nuyen-
do con la vacunaci n), actual mente aumentan en proporci n otros
grmenes causantes co mo Streptococcus y Staphylococcus aureus.
Af ecta a nios de entre dos y seis aos, que presentan b ruscamente
un cuadr o de f i eb re, mal estar general , di snea con estri dor i nspi rato-
ri o que empeor a en decbi to supi no, y que hace que per manez ca
sentado con el cuel l o en hiperextensin, para que la epi gl oti s por
gravedad no col apse el vestbulo larngeo. Adems, el ni o muestra
i ntensa odi nof agi a que genera di f i cul t ad para degl uti r la sal i va y
alteracin en la resonanci a de la voz ("voz en patata cal i ente") (MIR
0 6- 0 7 , 1 54).
Ante la sospecha de este cuadr o, est i ndi cada la real i z aci n de una
radiografa si mpl e l ateral cervi cal para partes b l andas y es necesari o
conf i r mar el engr asami ento epigltico, ya que est cont r ai ndi cada
la expl oraci n de la f ari nge con un depresor o una l ari ngoscopi a i n-
di recta, por que se puede pr ovocar un espasmo con empeor ami ent o
de la di snea. Se deb e asegurar la v a area y, por si f uera preci so,
estar preparados para intubacin or otr aqueal o traqueotoma. An-
tibitico (cef tri axona) y cor ti coi des i ntravenosos co mo tr atami ento
mdi co, que deb e reci b i r el paci ente de f or ma i nmedi ata a la sospe-
cha diagnstica (Fi gura 7 8).
Figura 78. Epiglotitis o laringuitis supragltica (Rx simple lateral del cuello)
Estridor inspiratorio
en un neonato
LARINGOMALACIA
Cualquier edad con cuadro txico
y disnea progresiva por pseudomembranas
CRUP DIFTRICO (rarsimo)
NINOCON DISNEA (Descartado cuerpo extrao)
Ms frecuente y leve
Menor de 3 aos
Cuadro progresivo
de disnea
disfona, tos perruna; leve;
deglute secreciones
Cuerdas rojas y edematosas
en laringoscopia.
Rx lateral normal
LARINGITIS SUBGLTICA AGUDA
Virus parainfluenzae1
Tranquilizar, ambiente hmedo,
evitar sobreinf. con antibiticos
es raro intubar.
Ms raro y grave
2a 5 aos.
Dramtica Instauracin de estridor insp.
Sentado y babeando. Sensacin de gravedad,
odinofagia, "voz de patata callente"
Con aire fro y seco
puede desencadenarse una crisis
nocturna de espasmo larngeo
que cede sola
Epiglotis rojo cereza
(no tocar, posible espasmo).
Rx lateral confirma.
EPIGLOTITIS AGUDA
Haemophilus influenzaeB
Cefalosporina 3
a
i.v. + corticoides
hasta 2/ 3 se intuban
L. EST RI DUL0 SA
Figura 77. Patologa larngea en el nio
57
Manual CTO de Medi ci na y Ciruga, 8.
a
edicin
Laringitis glotosubglticao crup: es la ms f recuente, si endo la res-
ponsab l e del 8 0 % de los epi sodi os de di snea en nios mayores de
un ao. De etiologa v ri ca (Parainf luenza, Inf luenza A y B). Af ec-
ta a nios de menor edad, de co mi enz o progresi vo tras un catarro
b anal , con estri dor de pr edo mi ni o i nspi ratori o de t ono grave, tos y
di snea, as co mo l eve disfona. No cursa con di sf agi a ni odi nof agi a
i ntensa, y es menos di snei z ante y ti ene mej or estado general que
la epi gl oti ti s. Se puede real i z ar radiografa si mpl e anteroposteri or
cervi cal en i nspi raci n, do nde se ve un af i l ami ent o de la co l umna
de ai re en f or ma de "punt a de l pi z ". El tr atami ento se real i z a con
adrenal i na racmi ca en aerosol , cor ti coi des, prof i l axi s antibitica
(amoxi ci l i na- cl avul ni co), si dura ms de 48 horas. No suel en pre-
ci sar i ntubaci n.
Laringitis estridulosa o espasmdica o pseudocrup: tras una i nf ec-
ci n respi ratori a b anal , hay un co mi enz o b r usco t pi camente d u-
rante el sueo, de estri dor i nspi r ator i o, pero si n di snea mani f i esta,
af ebri l y con b uen estado general . Cede espontneamente o con
humi di fi caci n amb i ent al , con posi bl es recurrenci as. Lo ms i mpor -
tante es el diagnstico di f erenci al con los dos procesos anteri ores.
Laringitis diftrica o crup verdadero: poco f recuente en la act ual i -
dad. Produci da por Corynebacterium diphteriae. Aparece disfona
con tos perruna y di snea con estri dor. En la expl oraci n, se suel e
acompaar de una ami gdal i ti s con pl acas adherentes que sangran
al desprenderl as y que tambi n se pueden ver en la l ari nge. El trata-
mi ent o consi ste en humedad, peni ci l i na y ant i t oxi na (Tabl a 1 9).
SUPRAGLTICA SUBGLTICA
Estridor Silencioso Ruidoso
Voz Amortiguada Ronca
Disfagia S No
Postura
S No
en sedestacin
S No
T o s perruna No S
Fiebre Elevada Variable
Mal estado general Acusado Variable
Frecuencia Rara Frecuente
Tabla 19. Diagnstico diferencial de las laringitis agudas
Formas clnicas en adultos
Laringitis catarral: suel e ser v ri ca (ri novi rus, parainf luenza e in-
f luenza, adenovi rus). Cursa con disfona y tos seca i rri tati va y, en
ocasi ones, con dol or . En la expl oraci n se ve la l ari nge roj a, ede-
matosa y con secreci ones. El tr atami ento consi ste en reposo vocal ,
evi tar i rri tantes (tabaco y al cohol ), humi di fi caci n, expectorantes y
ant i i nf l amat or i os.
Epiglotitis del adulto: se di f er enci a de las del ni o en que los gr-
menes son di sti ntos y H. inf luenzae t i po B es menos f recuente, y
en que se puede expl or ar la l ari nge para conf i r mar el diagnstico y
para descartar que sea consecuenci a de tumor es, cuerpos extraos y
l ar i ngopi ocel es. El manej o es si mi l ar al real i z ado en el ni o (requi e-
ren i ntubaci n menos hab i t ual ment e en el adul to) (MIR 0 9 - 1 0 , 1 44;
MI R 0 6- 0 7 , 1 54).
Q RECUERDA
Si empr e hay que mant ener l a v a area per meab l e en una epi gl ot i t i s.
6.3. Parlisis faringolarngeas
La i nervaci n de la l ari nge depende del X par craneal , con el nervi o
larngeo superi or (cuya lesin apenas influir en la posicin de las
cuerdas vocal es, y si n emb ar go, producir al teraci ones sensi ti vas) y el
ner vi o larngeo i nf eri or o recurrente (cuyo t r aumat i smo pr oduce grave
alteracin en la mo vi l i dad de las cuerdas vocal es y pocas al teraci ones
en la sensi b i l i dad larngea). Las l esi ones son las si gui entes (Tabl a 20 ).
Parlisis centrales: suel en ser parlisis supra o pseudob ul b ares
(ACVA, parlisis cerebral es), se pr oduce espasti ci dad y enl enteci -
mi ent o en l os movi mi ent os de la l ari nge. Tambi n pueden pr ovo-
car al teraci ones en la mo vi l i dad larngea, l esi ones extrapi rami dal es
(Parki nson, Shy- Drager, Corea de Hunt i ngt on) y cerebel osas (disar-
tri a atxica, Ar nol d- Chi ar i ).
Parlisis perifricas: son las ms f recuentes ( 9 0 %). Se pr oducen por
l esi ones en el t r onco del X par craneal o de sus ramas larngeas. De
la peri f eri a haci a el centro, los di f erentes puntos de lesin son:
- Lesin del nervio larngeo inferior o recurrente: es la ms f recuen-
te. Las causas ms habi tual es son la ciruga sobre las glndulas
ti roi des y parati roi des, los tumores mal i gnos cervi cal es, f undamen-
tal mente de ti roi des, la intubacin orotraqueal brusca, los tr au-
mati smos larngeos. Dentr o de la causas torcicas (que l esi onan
58
Otorrinolaringologa
con mayor f recuenci a el nervi o recurrente i z qui erdo deb i do a su
recorri do), estn sobre t odo los tumores mal i gnos de pulmn y de
medi asti no, las cirugas endotorcicas y las enf ermedades carda-
cas (estenosis mi tral , aneuri smas articos) (MIR 99- OOF, 1 54).
La cuerda paral i z ada se queda en posicin par amedi ana (aduc-
ci n) y aparece una disfona con diplofona (voz b i tonal ), que
puede l l egar a compensarse al cursar si n atrof i a muscul ar con
una ocl usi n gltica compl et a (MIR 0 0 - 0 1 F, 1 62).
Si la parlisis es bi l ateral (f undamental mente por ciruga de la
glndula ti roi des o por tr aumati smos larngeos), al quedarse
las dos cuerdas vocal es en posicin par amedi ana, adems de
disfona, aparecer di snea, y es necesari a la real i z aci n de una
traqueotoma. Hay que di f erenci arl a del sndrome de Cerhar-
dt, donde hay una parlisis en posi ci n par amedi ana de ambas
cuerdas, pero con fonaci n conservada.
- Lesin del nervio larngeo superior: difcil de di agnosti car, deb i -
do a la escasa sintomatologa que genera. Suel e ser secundari a
a cirugas cervi cal es, sobre t odo de la glndula ti roi des. Produce
ri esgo de aspi raci ones, especi al mente si es b i l ater al , por aneste-
sia del vestbulo larngeo y si las cuerdas estn en posi ci n nor -
mal , pero con un ci erto acor t ami ent o que genera una voz con
poca f uerz a y con prdida de f recuenci as agudas y f ati ga vocal
(MIR 98- 99F, 235). No suel e preci sar tr atami ento.
- Lesin del tronco del vago (comb i nada de amb os nervi os l a-
rngeos): suel en pr oduci r se por tumor es de la base del crneo
(cncer de cavum, paragangl i omas, metstasis cervi cal es). La
cuer da vocal paral i z ada se sita en posicin i nter medi a o l ateral
(abducci n). Se produci rn aspi raci ones durante la degl uci n,
con cri si s de tos e i nf ecci ones tr aqueob r onqui al es (neumonas
espi rati vas), y una disfona por dficit de ci erre. Cuando se pr o -
duce por l esi ones altas del vago por enci ma del gangl i o nodoso
o en el aguj ero yugul ar, se asociar di sf agi a y parlisis asoci ada
de otros pares craneal es (sndromes de Vernet (IX, X, XI), Col l et-
Si card (IX, X, XI, XII), Vi l l ar et (IX, X, XI y simptico cervi cal ),
T api a (X, XII)). Cuando se pr oduce por l esi ones del vago i nf er i o-
res a las ramas farngeas, no habr di sf agi a ni t ampo co parlisis
asoci ada de otros pares craneal es (MI R 9 4- 9 5, 1 56).
- Lesiones en el bulbo (ncl eo amb i guo): guales a las parlisis del
vago al tas (sndrome de Avel l i s, J ackson, Schmi dt, Wal l enb er g,
Babi nski - Nageotte).
El diagnstico se basa en la f i b r o o en la telelaringoscopa con estro-
b oscopi a y pruebas de i magen, en el caso de las parlisis recurren-
ci al es, donde se sol i ci ta TC craneal , cervi cal y torci ca.
El tratami ento de la disfona generada en estas parlisis suele ser reha-
b i l i tador, encami nado a compensar el dficit de la cuerda paral i z ada,
si endo raro preci sar tratami ento quirrgico sobre la cuerda vocal (i n-
yecci ones i ntracordal es de grasa, tefln o hi droxi apati ta y tcnicas de
medializ acin de la cuerda vocal medi ante ti ropl asti as ti po I).
En las parlisis bi l ateral es en aducci n, para evi tar la traqueotoma,
se pueden real i z ar tcni cas quirrgicas que ampl en el espaci o a-
reo gltico, co mo son la cordectom a, la aritenoidectoma y la ab -
ducci n ari tenoi dea.
Disfona espasmdica: consi ste en un aument o de tensin de t odo
el si stema de f onaci n, sobre t odo en la cuerda vocal , que genera
una disfona con mltiples tonos y tar tamudeo gltico, mani f estados
en el di scurso medi ante "enganches". Su causa es desconoci da. En
la expl oraci n larngea, se observa una hi peraducci n de las cuer-
das vocal es en fonaci n. El tr atami ento ms ut i l i z ado y ef i caz es
la infiltracin en ambas cuerdas vocal es de t oxi na botulnica, baj o
anestesi a l ocal de f or ma amb ul at or i a, que manti ene un ef ecto b ene-
f i ci oso de tres a nueve meses.
6.4. Lesiones benignas
La etiologa se basa f undamental mente en el abuso vocal y/ o en la uti l i z a-
ci n de i rri tantes (el tabaco, el al cohol y el ref l uj o gastroesofgico), pero
el resul tado ser el mi smo: la alteracin manteni da de la mucosa vocal .
La cl ni ca se puede deduci r de la l ocal i z aci n de estas l esi ones (borde
l i b re de la cuerda vocal ): disfona con voz de t ono grave con f al l os
vocal es y diplofona (sobre t odo si estn l ocal i z adas entre el ter ci o an-
teri or y en los dos terci os posteri ores, que es la z ona de mxima vi b r a-
cin) al al terar la capaci dad vi b r ator i a de las cuerdas y pr oduci r un ci e-
rre i ncompl et o de las mi smas en f onaci n, di snea (f undamental mente
los edemas de Rei nke), si son de gran tamao y ob struyen la l uz gltica,
tos i rri tati va y carraspeo.
Las caractersticas de cada una de el l as son las si gui entes (Tabl a 21 ):
Nodulos vocales: af ectan ms a muj eres (de hecho, son la neof or-
maci n b eni gna ms f recuente en el sexo f emeni no) y a nios, do n-
de son la causa ms hab i tual de disfona. Apar ecen por un mal uso
y un abuso vocal pr ol ongado, pr i nci pal ment e en prof esi onal es de
la voz (cantantes, prof esores, etc. ) (MIR 0 2- 0 3, 6 1 ; MI R 9 9 - 0 0 , 47 ).
Al i gual que los plipos, su l ocal i z aci n es anteri or, pero a di f er en-
ci a de el l os, los nodul os vocal es son bi l ateral es (kissing nodes). El
tr atami ento i ni ci al ser con foniatra y, si fracasa, con microciruga
endol ar ngea.
NODULOS
"DE LOS CANTANTES"
PLIPO EDEMA
DE REINKE
PAQUIDERMIA
DE CONTACTO
Caractersticas
Tratamiento
Caractersticas
Tratamiento
Neof ormaci n b eni gna de
cuerda ms f r ecuent e en
muj er es
Bi l ateral es y anteri ores
Neof ormaci n b eni gna de
cuerda ms f r ecuent e en
ho mb r es
Uni l ateral y ant er i or
Bi l ateral es y posteri ores
Dol orosas
lcera y durez a contral ateral
reacti va; poster i or
Dol orosa
Caractersticas
Tratamiento
Foniatra
Ciruga, s no r esponde
Ciruga
Ciruga (decorti caci n en dos
t i empo s, si es bi l ateral )
Foniatra
Ciruga, si no r esponde
Tabla 2 1 . T umoraci ones glticas beni gnas
5 9
Manual CTO de Medi ci na y Ciruga, 8.
a
edicin
Plipo vocal: es la tumoracin b eni gna de la cuerda vocal ms f re-
cuente en la pobl aci n general , pr i nci pal mente en varones. Aparecen
tras esfuerz os vocal es puntual es, sobre todo si se preceden de catarros
y f uman. Pueden ser ssiles o pedi cul ados, suel en l ocal i z arse en la
z ona anteri or de la gl oti s y ser uni l ateral es (Figura 79). Pueden pr o du-
ci r l esi ones por contacto en la otra cuerda. El tratami ento de el ecci n
es microciruga larngea, aunque se suel e acompaar de foniatra.
Fi gura 79. Pl i po de cuer da vocal derecha
Edema de Reinke: su apari ci n est condi ci onada por la exposicin
a i rri tantes (el tab aco, el al cohol o los cidos) y por el mal uso y
abuso vocal pr ol ongado. Otros procesos, co mo el hi pot i r oi di smo,
f avorecen su desarrol l o. Se pr oduce por una col ecci n de edema
a ni vel sub mucoso en la lmina pr opi a del co r i o n, entre la mucosa
y el l i gamento vocal (espaci o de Rei nke). Es una tumefacci n ssil
de aspecto gel ati noso, que es general mente bi l ateral y a l o l argo de
toda la cuerda (MIR 9 9 - 0 0 , 45). Adems de suspender los hbitos de
ri esgo para su desarrol l o, el tratami ento pasa por una decorti caci n
o cordotom a (que no cordectom a) con lser C 0 2 o microciruga, en
ocasi ones en dos ti empos para evi tar la formaci n de si nequi as entre
las superf i ci es cruentas. Hay que hacer diagnstico di f erenci al con
un t umor ventri cul ar, si aparece de f or ma uni l ateral .
Paquidermia y lcera de contacto: aparece por una sobrecarga fo-
natori a, en tosedores compul si vos y asoci ado al r ef l uj o gastroeso-
fgico. Produce disfona dol or osa. La l ocal i z aci n es en la mucosa
larngea que recub re la apfisis vocal del ari tenoi des y suel e ser
b i l ater al . El tr atami ento se basa i ni ci al ment e en una rehabi l i taci n
fonitrica, y si no cede, en microciruga. Deb en aadirse si empre
i nhi b i dor es de la b o mb a de protones ( omepr az ol , l ansopraz ol , ra-
b epr az ol , etc. ).
Quistes intracordales: l esi ones de aspecto redondeado, cubi ertas por
mucosa en la cuerda vocal . Pueden ser de ori gen congnito (epidr-
mi cos) o adqui r i do (mucosos). El tratami ento es microciruga larngea.
Laringocele
El l ari ngocel e es una di l ataci n del scul o o del apndi ce del ventr cul o
larngeo de Mor gagni , que suel e ser adqui r i do por aumentos de presin
intralarngea (tosedores crni cos, sopl adores de vi dr i o, trompeti stas),
o por ob strucci ones del or i f i ci o sacul ar (carci nomas de ventr cul o en
el 2 - 1 0 %de los casos), y ms raros congnitos en nios. Pueden rel l e-
narse de mo co (l ar i ngomucocel e) o pus (l ari ngopi ocel es). La mayora
son asintomticos, los ms f recuentes son los uni l ateral es y en varones.
1 1
/
Pueden ser:
Internos ( 3 5 % de los
casos): conf i nados al
i nteri or de la l ari n
ge, ab o mb ando la
b anda ventri cul ar,
pr o duci endo di s-
fona, sensacin
de cuer po extr a-
o con tos y, si
son muy grandes,
pueden l l egar a
pr oduci r di snea
(MIR 9 7 - 9 8, 1 0 4)
(Fi guras 80 ).
Mixtos (los ms
f recuentes, 5 0 %) :
con los dos component es anteri ores comb i nados (Figuras 81 y 82).
Externos( 1 5%): se exti enden superi ormente atravesando la memb r ana
ti rohi oi dea, y pr oduce una tumoracin cervi cal lateral que aumenta
con la mani ob r a de Val sal va, y di smi nuye al vaci arl o por compresin.
Fi gura 80 . Lari ngocel e I nt er no
Cartlago epigltico
Hiodes
Lari ngocel e
Li gamento ti rohi odeo
medi o
Membrana
cri coti roi dea
Cartlago cri coi des
Cartlago ti roi des
Li gamento cri coti roi deo
medi o
Cartlagos traqueal es
Fi gura 8 1 . Lari ngocel e ext er no o mi x t o, emer gi endo por la memb r ana tirohodea
6 0
Otorrinolaringologa
Si son pequeos y no dan cl ni ca, pueden no preci sar tratami ento; si son
sintomticos, se real i z a tratami ento quirrgico para su extirpacin.
6.5. Lesiones crnicas
y premalignas
Laringitis crnicas especficas
Las l esi ones crni cas y premal i gnas se descri ben a conti nuaci n:
Tuberculosis: se pr oduce de manera secundari a a tub ercul osi s pul -
monares muy bacilferas. Su aspecto puede si mul ar un cncer y la
cl ni ca tambi n suel e ser pareci da: disfona persi stente (en general ,
dol orosa). Sin emb ar go, a di f er enci a del cncer, no pr oduce fi j aci n
de la cuerda. La l ocal i z aci n es f undament al ment e en el ar i t enoi -
des, aunque a veces se mani f i esta co mo una monocor di t i s. Su tr a-
t ami ent o es el de la tub ercul osi s, dado que se trata casi si empre de
una afectaci n secundari a a una tub ercul osi s pul monar .
Papilomatosis larngea: aunque es una enf er medad pr opi a de n i -
os (la edad de i ni ci o suel e ser l os tres aos) do nde son ml ti pl es
y r eci di vantes, puede presentarse a cual qui er edad tambi n en
adul t os, do nde casi si empr e son ni cos y t i enen ms ri esgo de
transformaci n mal i gna. Ms f r ecuent e en varones. El vi r us del
papi l o ma humano (HPV) ti pos 6 y 1 1 son l os pr i nci pal es agentes
eti ol gi cos.
La evol uci n es i mpr evi si b l e, aunque la r eci di va suel e ser la nor ma.
Es posi b l e que af ecte a cual qui er z ona de la l ari nge, pero sobre t odo
a la gl oti s, y que ocasi one disfona y/ o di snea. Pueden extenderse a
la trquea ( 2 0 %de los casos) y al rbol b r onqui al ( 5 %).
En cuanto al tr atami ento, se ha pr ob ado con numerosas medi das te-
raputicas: esteroi des, reti noi des (ci do ci sreti noi co), a- i nterfern,
ci dof ovi r , aci cl ovi r , etc. , pero actual mente es de el ecci n la ciruga
con extirpacin microquirrgica con el lser de C 0 2 , aunque con
f recuentes reci di vas. Respecto al ndi ce de mal i gni z aci n, se cal cu-
la en un 3 %, y es mayor en adul tos que en nios.
Otras: sfilis, l epra, r i noescl er oma, acti nomi coi si s.
Reflujo faringolarngeo o laringitis por reflujo gastroesofgico:
l os sntomas y si gnos son muy di f erentes. As es la disfona el
sntoma ms comn y no la pi rosi s. La i magen l ari ngoscpi ca de
mucosa de ar i t enoi des edematosa y er i tematosa y, en ocasi ones,
con engr asami ent o i nt er ar i t enoi deo y gr anul omas en la apfisis
vocal de ar i tenoi des. Adems, se han r el aci onado con el r ef l uj o
gastroesofgico otras l esi ones larngeas co mo estenosi s gl ti cas
posteri ores y subgl ti cas, sob re t o do en ni os; l ceras de co n-
t act o, l ar i ngoespasmos, nodul os, pl i pos y edema de Rei nk e. El
t r at ami ent o mdi co se r eal i z a co n i nhi b i dor es de la b o mb a de
pr ot ones ( omepr az ol ).
Laringitis crnicas inespecficas / precancerosas
El ni co sntoma que generan es la disfona. El diagnstico se real i z a
medi ant e f i b r a y tel el ar i ngoscopi o, con estrob oscopi a (l uz di scont i nua
que per mi t e ver la onda mucosa, i ndi cati va de b uena vi braci n de la
cuerda vocal , presente en l esi ones premal i gnas y ausente en las mal i g-
nas, desde el car ci noma i n si tu al car ci noma i nf i l trante).
El ri esgo de mal i gni z aci n vi ene dado, co mo en el caso del crvix
uter i no, por el gr ado de di spl asi a: l eve o SIN I (clulas i nmadur as en
estrato basal del epi tel i o y queratosi s), moder ada o SIN II (ati pi as que
l l egan al estrato medi o con di squeratosi s ntracelular), severa o SIN III
y car ci noma i n si tu (ati pi as que ocupan t odo el epi t el i o, si n rebasar la
memb r ana basal ).
As, por or den creci ente de mal i gni z aci n, estaran las l ari ngi ti s crni -
cas atrficas (no degeneran) y l uego las hipertrficas (degeneran el 1 0 %
de las mi smas, aunque las bl ancas l o hacen con mayor f recuenci a,
pr i nci pal ment e el papi l oma escamoso del adul to).
El tr atami ento, adems de la supresin del tab aco y del al cohol , i ncl uye
una decorticacin- biopsia por microciruga (MI R 0 7 - 0 8, 1 53).
Q RECUERDA
Lesi ones l ar ngeas sospechosaa (b i opsi ar si empr e): l eucopl asi as, er i tr o-
pl asi as, pl i pos, papi l o mas en adul t os, ul cer aci ones y l esi ones ex cr e-
centes.
6.6. Patologa tumoral
Etiologa y epidemiologa
El cncer de l ari nge es el ms f recuente de los tumores de cabez a y de
cuel l o. En los pases mediterrneos y l ati nos, son ms habi tual es los de l o-
caliz acin supragltica, y en los angl osaj ones, los glticos; aunque reci en-
temente est aumentando la i nci denci a de los tumores glticos en Espaa.
Su f r ecuenci a de apari ci n est rel aci onada di r ectamente con el co n-
sumo de tab aco y afecta ms a varones, de edades avanz adas (pi co de
f r ecuenci a en la sexta dcada de la vi da); muchas veces se asoci a a
hbito enl i co (ms en el caso de los supraglticos), l o que mul t i pl i ca
el ri esgo de padecer cncer. T odos los tumor es de cabez a y de cuel l o,
con la excepci n de los nasosi nusal es y de cavum, parecen estar eti o-
l gi camente asoci ados con el consumo de tab aco y, en menor medi da,
con el de al cohol .
Otros f actores de ri esgo i mpl i cados son: los pr oductos qu mi cos de-
ri vados de la exposi ci n ocupaci onal de trabaj adores de la i ndustri a
qu mi ca o texti l y el HPV (potenci al oncogni co demostr ado en el
cncer tonsi l ar y larngeo). Parece exi sti r una rel aci n i nversa entre el
consumo de frutas y verduras y el cncer de cabez a y cuel l o. Al gunas
vi tami nas podran actuar co mo protectoras contra esos tumor es.
Se trata de i nf l amaci ones crni cas de la l ar i nge que af ectan co n ma-
yor f r ecuenci a al varn, y que se r el aci onan con el co ns umo de t ab a-
co y de al co ho l . Se di st i nguen tres t i pos: las l ar i ngi ti s atrficas t pi cas
del anci ano (mucosa pl i da, no congesti va, seca, con costras) y las
hi perpl si cas, que a su vez se di vi den en hipertrficas roj as (mucosa
engr osada hi permi ca con aument o de vascul ari z aci n) y b l ancas
(l eucopl asi a, queratsi ca y papi l o ma escamoso del adul t o) (MI R 9 5-
9 6, 1 32).
RECUERDA
El cncer de cavum se asoci a al
EBV y el de l ar i nge, al HPV.
Dado que toda la mucosa de
pul mn, esfago y rea fari ngo-
larngea est expuesta a los mi s-
mos carcingenos, no es raro
encontrar una segunda neopl asi a
pri mari a, l o que se observa en un 2 0 - 2 5 % de los paci entes con cncer de
l ari nge en los ci nco aos si gui entes al diagnstico. Estas neopl asi as suel en
ser histolgicamente si mi l ares a la pri mera (carci nomas epi dermoi des).
61
Manual CTO de Medicina y Ciruga, 8.
a
edicin
El pr i nci pal f actor pronstico de los paci entes con cncer de l ari nge
son las metstasis gangl i onares cervi cal es (N), ms que el pr o pi o t umor
pr i mar i o (T). Si hab l amos de las metstasis a di stanci a, hay que deci r
que son poco habi tual es.
Anatoma patolgica
El t i po histolgico ms f recuente es el car ci noma epi der moi de y, en
cuanto a la anatoma patolgica macroscpi ca, hay f ormas vegetantes,
ul ceradas e i nf i l trantes.
Los supraglticos con mayor f recuenci a son poco di f erenci ados y, por
tanto, con mayor ri esgo de metstasis cervi cal es y l ocal mente ms agresi -
vos; y al contrari o, los glticos suel en ser ms di f erenci ados y, por consi -
gui ente, menos agresi vos l ocal mente y con menor nmero de metstasis.
Clnica y diagnstico
La l ocal i z aci n del t umor ti ene gran i mpor t anci a en el pronstico y en
los sntomas que generan (MIR 0 8- 0 9 , 1 46):
Los sntomas del tumor pr i mar i o se apreci an antes en los glticos (una
disfona que dure entre dos y tres semanas en un varn con factores de
riesgo debe ser si empre expl orada) (MIR 0 3- 0 4, 60 ; MIR 98- 99, 1 47),
lo que permi te que se di agnosti quen co mo tumores ms pequeos, y
dada la escasez de vasos linfticos en la gl oti s, es rara la afectacin
gangl i onar, por l o que el pronstico es b ueno (MIR 0 6- 0 7, 1 51 ).
Los supraglticos pr oducen sntomas ms vagos, co mo parestesias
farngeas o sensacin de cuer po extrao, y slo cuando son avan-
z ados pr ovocan odi nof agi a con otal gi a ref l ej a y di sf agi a. Por el l o,
se di agnosti can con un tamao ms grande, y co mo dan metstasis
gangl i onares con mayor f recuenci a (en el 4 0 %de los casos), tendrn
peor pronstico (MIR 0 4- 0 5, 1 5 1 ; MI R 0 1 - 0 2, 1 46; MI R 0 0 - 0 1 , 1 41 ).
Los subglticos presentan di snea y estri dor y ti enen mal pronstico
(MI R 0 5- 0 6, 1 53).
La estadificacin de estos tumor es tambi n si gue la cl asi fi caci n T NM
(vase el ANEXO al f i nal de la secci n).
Q RECUERDA
En t odos l os t umo r es ORL, el pr i nci pal f actor pronsti co es la exi st enci a
de gangl i os af ectados, al i gual que en el cncer de mama. En gener al ,
a mayo r cercan a a la f ar i nge, el ri esgo de di semi naci n gangl i o nar es
ms al t o y el pronsti co es peor . Los t umor es ORL no suel en presentar
metstasis a di st anci a (M0 ).
Figura 83. Carcinoma epidermoide de laringe: pieza de larlnguectomi
En tumores avanz ados, do nde el tr atami ento quirrgico supone una
laringectoma total , con la f i nal i dad de no muti l ar al paci ente, ac-
t ual ment e se pl antea la posi b i l i dad de apl i car, en pr i nci pi o, trata-
mi ent o medi ante pr otocol os de preservacin del rgano ut i l i z ando
radi oterapi a y qui mi ot er api a de f or ma concomi t ant e, que preserven
la l ari nge, reservando sta co mo tr atami ento de rescate ante posi b l e
persi stenci a o reci di va t umo r al .
Regional: puede real i z arse con ciruga (vaci ami entos cervi cal es f un-
ci onal es: se exti r pan ni camente cadenas linfticas o radi cal es: ade-
ms de las cadenas linfticas se resecan el mscul o esternocl ei do-
mastoi deo, la vena yugul ar i nterna, el nervi o accesori o y la glndula
sub maxi l ar) o con radi oterapi a.
- NO: vaci ami ent o profilctico, sal vo en T 1 , T2 gltico.
- N+ : vaci ami ent o f unci onal o radi cal , en funci n del t i po de ade-
nopata.
Act ual ment e se i ntenta preveni r la apari ci n de segundas neopl asi as
y la degeneraci n de precancerosi s larngeas medi ante la t oma de
P- carotenos o de ci do r et i noi co; amb os parecen i nduci r la regresin
de las l esi ones preneoplsicas.
Q RECUERDA
T odos l os cnceres ORL se tr atan co n vaci ami ent o gangl i onar , i ndepen-
di ent ement e del N. La ni ca excepci n son los t umor es de las reas co -
r r espondi entes a l a gl oti s, al l ab i o i nf er i or y a las fosas nasal es, do nde la
pr o b ab i l i dad de i nvasi n es b aj a (ri esgo de af ectaci n meno r del 1 0 %).
Tratamiento
Local:
- Estadios T1, T2: ciruga conservadora por v a externa o por v a
transoral endoscpi ca con lser de C 0 2 (cordectom a en l os
glticos y laringuectoma parci al hor i z ont al supragltica en los
supraglticos) (MIR 0 0 - 0 1 , 1 41 ). Se aade radi oterapi a, si exi s-
ten f actores adversos (b orde af ecto). La radi oterapi a es i gual de
ef i caz que la reseccin quirrgica en T1 NOMO gltico.
- Estadios T3, T4: si empre que sea posi b l e, se practicar ciruga
parci al (laringuectoma casi t ot al , laringuectoma con recons-
trucci n epigltica de T uck er, laringuectoma supracri coi dea
con cr i cohi oi dopexi a); si no l o es, se llevar a cab o l ar i nguecto-
ma total Gener al mente, se aade l uego radi oterapi a (Fi gura 83)
(MIR 0 0 - 0 1 , 1 40 ).
6.7. Traumatismo larngeos
y estenosis laringotraqueales.
Traqueotoma
Traumatismos larngeos: pueden ser externos (acci dentes, estrangu-
l ami entos y ahorcami entos) o i nternos (iatrognicos postintubacin
y postraqueotoma). Producen disfona, hemopti si s y odi nof agi a,
aunque son sntomas de gravedad la presenci a de enf i sema cer vi -
cal , la di snea con estri dor i nspi r ator i o, la exi stenci a de falsas v as,
la f al ta de rel i eves carti l agi nosos del esquel eto larngeo, las l esi ones
62
Otorrinolaringologa
NASOFARINGE OROFARINGE HIPOFARINGE LARINGE
Sntoma
presentacin
Epistaxis de repeticin
en varn joven
Adenopatla cervical
Otitis serosa
Neuralgia V par craneal
Oiplopla
Adenopata cervical. Disfagia.
SI amgdala: aumento unilateral o lesin ulcerada
que no cura en menos de tres semanas
Dlsfonia > 3 semanas (sobre todo
los glticos)
La tos es infrecuente
Dx
Rinoscopia posterior
Angiografla
(NUNCA BIOPSIA)
Rinoscopia posterior.
+ TAC/ RNM
Biopsia.
En 3 3 %de los casos hay otro tumor primarlo
Laringoscopia y biopsia
A.P.
ANGIOFIBROMA
No adenopatas
Ca. epidermoide
indlferenclado (Schmincke)
Ca. epidermoide Ca. epidermoide
Su comportamiento
Tabaco y alcohol Tabaco, alcohol
Epidemiologa
es "maligno"
- Recidiva a veces
Aunque es raro, es el
tumor benigno ms
frecuente del cavum
Relacin con VEB, humos,
salazones
- En el sudeste asitico
Amgdala (2
a
ms
frecuente decabeza y
cuello)
- Luego base lengua
- Luego paladar blando,
pared posterior
Seno piriforme
- Luego pared
posterior
Retro- cricoideo en
Plummer- Vinson
Supraglticos en latinos
Glticos en anglosajones
(raras las adenopatas y, por
tanto, buen Px)
Cncer ms frec. decabeza y
cuello
Tratamiento
Ciruga, previa embo-
lizacin
RT.+/ - QT)
Ciruga+/ - RT/ QT
La RT aislada es igual de eficaz enT1 NO
Ciruga con vaciamiento +RT
En cuerdavocal- T1: RT
y cordectoma son Igual
de eficaces
Tabla20. Lesiones tumorales decabeza y cuello: diagnstico diferencial
extensas de la mucosa larngea con cartlagos expuestos y la parl i -
sis de cuerdas vocal es. La val oraci n se real i z a medi ante pal paci n
cer vi cal , nasof i b r ol ar i ngoscopi a y TC cer vi cal .
Si las l esi ones son graves, se deb e l l evar a cab o traqueotoma si n
demor a, para asegurar la v a area, y l uego reparar las l esi ones lar-
negas por un ab or daj e i ndependi ente y medi ante tirotoma ver ti cal .
RECUERDA
La traqueotom a se r eal i z a en el segundo o en el tercer ani l l o t r aqueal .
La coni otom a, en l a memb r ana cr i co t i r o i dea, y sl o en l os casos de
ex t r ema ur genci a.
Estenosis laringotraqueales adquiridas: pueden ori gi narse por i nt u-
baci n orotraqueal pr ol ongada (MI R 9 9 - 0 0 , 63), por coni otom as o
traqueotomas real i z adas en pr i mer ani l l o, por tr aumati smos l ar n-
geos externos y asoci adas a r ef l uj o faringolarngeo. Se di agnosti can
medi ante f i b r oscopi a y TC cer vi cal , y pueden ser:
- Glticas: gr anul omas de comi sur a posteri or y ari tenoi des, suel en
tratarse por v a endoscpi ca con C 0 2 .
- Subglototraqueales: exi gen en ocasi ones, resecci n con anasto-
mosi s trmino- terminal o tcnicas de expansin del mar co l a-
rngeo en la qui l l a del cartlago ti roi des o la z ona posteri or del
cri coi des.
Traqueotoma: consi ste en la apertura traqueal para per mi ti r o me-
j orar la venti l aci n pul monar . Deb e real i z arse en del segundo al
tercer ani l l o tr aqueal , nunca en el pr i mer o, para evi tar estenosi s
subglticas postraqueotoma (MIR 0 2- 0 3, 58). Est i ndi cada en: la
obstruccin de la va area superi or (tumores, hemorragi as masi vas,
i nf l amaci ones agudas (epi gl oti ti s, abscesos), los postoperatori os de
cirugas de cabez a y cuel l o), en los paci entes que requi eran i nt u-
baci n pr ol ongada, en aquel l os con ri esgo de aspiracin de secre-
ci ones, los que presenten patologa pul monar severa en los que se
requi era di smi nui r el espaci o muer to fisiolgico (porcin de la va
area en la que no real i z a i nt er camb i o gaseoso), SAOS severo en
casos extermos, etc. La coni otom a o cricotirotoma no es una tr a-
queotom a de urgenci a, ya que se abre la memb r ana cr i coti r oi dea y,
por tanto, la subgl i ti s y no la trquea, por l o que slo est i ndi cada
en casos de extrema emergenci a f uera de un medi o hospi tal ari o,
deb i do a las graves secuel as por la estenosi s subgltica que genera.
63
Manual CTO de Medi ci na y Ciruga, 8 .
a
edicin
r
Casos clnicos representativos
Hombre de 25 aos que, hace un mes, sufri un traumatismo craneal y precis venti-
lacin mecnica durante cinco das. Fue dado de alta sin secuelas neurolgicas pero,
dos semanas despus, presenta dificultad respiratoria progresiva con episodios de
estridor inspiratorio. No ha mejorado con salbutamol inhalado. El diagnstico ms
probable, entre los siguientes, es:
1 ) Tromboembol i smo.
2 ) Asma alrgico extrnseco.
3) Insuficiencia cardaca i z qui erda.
4 ) Estenosis traqueal i nfl amatori a.
5) Hematoma subdural .
MIR 9 9 - 0 0 , 6 3 ; RC: 4
Varn de 57 aos, que consulta por sensacin de cuerpo extrao farngeo de sema-
nas de evolucin, disfagia y otalgia derecha. En la palpacin cervical, no se aprecian
adenopatas, y mediante laringoscopia indirecta, se aprecia una neoformacin ul-
cerada a nivel del repliegue aritenoepigltico derecho, con movilidad conservada
de las cuerdas vocales. Se solicita una TAC, donde se confirma la citada lesin,
invadiendo la cara larngea de la epiglotis y el repliegue aritenoepigltico derecho,
sin apreciarse adenopatas sospechosas de malignidad. Seale la respuesta correcta:
1 ) En los pases anglosaj ones, predomi nan los carcinomas de localizacin supragl-
tica sobre los de glotis y subglotis.
2 ) La probabi l i dad de que este paciente presente adenopatas metastsicas es inferior
al 5 %.
3) La presencia de metstasis ganglionares cervicales es el pri nci pal factor pronsti-
co en los pacientes con carci noma epi dermoi de de cabeza y cuel l o.
4 ) En este paciente (estadio T 2 ), la laringuectoma hori z ontal supragltica conl l eva-
ra peores tasas de control local de la enfermedad que la laringuectoma total .
5 ) Entre los factores de riesgo establecidos para el desarrollo de los carcinomas larn-
geos, se encuentra la infeccin por el virus de Epstein- Barr.
MIR 0 4 - 0 5 , 1 5 1 ; RC: 3
6 4
Otorrinolaringologa
07.
PATOLOGIA DE LAS
GLNDULAS SALIVALES
MIR
De este tema, poco
preguntado, lo ms
importante es la patologa
aguda (sialoadenitis y litiasis)
y el adenoma pl eomorfo
de partida. Fjate en qu
patologa es ms frecuente
en cada glndula.
m
Aspectos esenciales
La secreci n parot dea es pr i nci pal ment e serosa y est est i mul ada por el parasi mpti co del V par. La secre-
ci n de la sub l i ngual es la de la mucosa, de la sub max i l ar es mi x t a, y amb as r eci b en esti mul aci n par asi m-
pti ca a travs de f i b ras del ner vi o f aci al .
["2"] La rnul a es un qui ste sal i val , l o cal i z ado en el suel o de l a b oca, pr o cedent e de una gl ndul a sub l i ngual .
[~3~| El cl i co sal i val y la l i ti asi s son ms f recuentes en la sub maxi l ar , pr o ducen do l o r y tumef acci n de l a gl n-
dul a dur ant e la i ngesta. El t r at ami ent o es mdi co (si al ogogos, espasmol ti cos, anti bi ti co y b eb er l qui dos
ab undant ement e).
[~4~| El adeno ma pl eo mo r f o o t umo r mi x t o es el ms f r ecuent e de la gl ndul as sal i val es. Es b eni gno y se l ocal i z a
casi si empr e en l a parti da. El t r at ami ent o es qui rrgi co (paroti dectom a super f i ci al ).
["5") Se deb e sospechar que una masa en una gl ndul a es mal i gna cuando pr o duce f i j aci n a la pi el o en pl anos
pr o f undo s, do l o r , cr eci mi ent o rpi do o parlisis f aci al . El t umo r mal i gno ms f r ecuent e es el car ci no ma
muco epi der mo i de.
7.1 . Patologa inflamatoria, infecciosa y sialolitiasis
La si al ol i ti asi s consi ste en concr eci ones cal creas (hi droxi apati ta) f ormadas en el co nduct o excretor de una gl n-
dul a y, ms raramente, en su parnqui ma. Son ms f recuentes en la sub maxi l ar ( 9 0 %de los casos) por que su
sal i va es espesa, ri ca en muci na, con pH al cal i no y el co nduct o de Whar t o n es l argo y tor tuoso. Cuando exi sten
qui stes de retencin por obl i teraci n de los conduct os excretores de la glndula sub l i ngual en el suel o de la
b oca, reci b en el nomb r e de rnulas (MI R 0 0 - 0 1 F, 1 59 ).
Las si al oadeni ti s agudas supuradas son uni l ateral es, en paci entes con mal estado general (anci anos, i nmunode-
f i ci enci as, postoperatori os prol ongados) y son i nf ecci ones bacteri anas (estaf i l ococos, estreptococos, gr amnega-
ti vos y anaerobi os).
Preguntas
MI R 0 8 - 0 9 , 150
MI R 0 5 - 0 6 , 1 5 1
MI R 0 4 - 0 5 , 1 5 0
MI R 0 0 - 0 1 F, 1 5 9
MI R9 9 - 0 0 F , 1 5 5
MI R 9 8 - 9 9 , 2 5 6
Clnica
En la submaxi l ar, pr edomi nan las si al o-
litiasis con dol or y tumefaccin tras la
ingesta, que mej oran por desobstruc-
cin con aparicin de si al orrea (MIR 99-
0 0 F, 1 55). En la partida, preval ecen las
si al oadeni ti s agudas, el dol or parotdeo
con otal gi a refl ej a, la f i ebre, la cel ul i ti s
de la pi el ci rcundante y el tri smus. Como
consecuenci a de litiasis reci di vantes,
sobre todo i ntragl andul ares en la par-
ti da, puede alterarse la f unci onal i dad
de la glndula y transformarse en una
si al oadeni ti s crnica reci di vante y cal ci -
nosis salivales, con epi sodi os subagudos
de retencin salival (Figura 84).
65
Manual CTO de Medicina y Ciruga, 8.
a
edicin
Diagnstico
Es cl ni co, con pal paci n (glndula y conduct o), que ser dol or osa, y
con expl oraci n del or i f i ci o del co nduct o excretor (enr oj eci do, con pus
o cl cul os). Pueden usarse f undament al ment la ecograf i a, la radiologa
si mpl e, el TC y, en la partida, donde son habi tual es los cl cul os pe-
queos y los radiolcidos, es til la sialografa, aunque est co nt r ai ndi -
cada en fase aguda.
Tratamiento
Se pautan si al ogogos, espasmolticos y antibiticos con el i mi naci n
sal i val (B- l actmi cos y macrlidos). Se r ecomi enda beber ab undantes
lquidos. Si f racasan estas medi das, est i ndi cada la ciruga, sobre t odo
en la sub maxi l ar , con extracci n de los cl cul os del co nduct o va en-
dob ucal y, en los procesos crni cos, con submaxi l ectom a.
7.2. Afectacin de glndulas
salivales en enfermedades
sistmicas
Sarcoidosis: se pueden detectar gr anul omas sarcoi deos en la parti -
da y en las glndulas sal i val es menores en el 8 0 %de los paci entes.
Adems, en la sarcoi dosi s es posi b l e que aparez ca el sndrome de
Heer f or dt o f i ebre uveoparotdea, con paroti di ti s b i l ateral , f i ebre,
uvetis anteri or y parlisis de pares craneal es, sobre todo del ner vi o
f aci al .
Lesin linfoepitelial benigna:
- Enfermedad de Mikulicz y sndrome de Sjgren: ambas son ms
f recuentes en muj eres mayores de 40 aos, pueden af ectar a to-
das las glndulas sal i val es (pr i nci pal ment e a la partida) y los
hal l az gos histolgicos ob teni dos medi ante b i opsi a de glndulas
sal i val es menores l abi al es son si mi l ares (si al oadeni ti s f ocal con
i sl otes mi oepi tel i al es y denso i nf i l t r ado l i nf oci tar i o). Adems, en
ambas exi ste el ri esgo de mal i gni z aci n a l i nf oma B.
- Enfermedad de Mikulicz- LLB: es una tumefacci n di f usa, b i l ate-
ral , de glndulas sal i val es y l agri mal es, asintomtica o l evemen-
te dol or osa.
- Sndrome de Sjgren: cuando es pr i mar i o , cursa co n quer ato-
co nj unt i vi t i s seca, xerostom a, en un t er ci o de los casos, co n
tumef acci n de gl ndul as sal i val es, que es b i l ater al y con f r e-
cuenci a asi mtri ca, si mi l ar a la LLB. El s ndrome de Sj gren
secundar i o se asoci a adems a enf er medades del t ej i do co n-
j unt i vo , pr i nci pal ment e a artri ti s r eumat o i de.
Sialoadenosis: tumefacci n reci di vante bi l ateral simtrica e i ndo-
l ora de las glndulas sal i val es serosas (partidas) y l agri mal es, con
di screta hi posecreci n sal i val y l agr i mal . La sialografa y la gam-
magrafa sal i val son normal es. Hi stol gi camente, se observa una
hi pertrof i a de las cl ul as aci nares con vacuol i z aci n y prdida de
granul aci n en el ci topl asma de las cl ul as secretoras.
Este trastorno puede presentarse de f or ma ai sl ada o asoci ado a va-
rias enf ermedades sistmicas, co mo di abetes mel l i tus, hi poti r oi di s-
mo, menopausi a, hi per l i popr ot ei nemi a, ci rrosi s heptica, anorexi a,
b ul i mi a, mal nutri ci n, pancreati ti s crni ca, mucovi sci dosi s, acr o-
megal i a, hi pogonadi smo, y al uso de frmacos anti hi pertensi vos y
anti depresi vos, f eni l b ut az ona y contrastes yodados.
Otras:
- Parotidis aguda epidmica (i nfecci n por el vi rus de la par ot i -
di ti s): es la causa mej or conoci da de aument o bi l ateral de las
glndulas sal i val es y ocur r e hab i t ual ment e en nios. Raramente,
puede verse en adul tos un cuadr o menos agudo por CMV, in-
f luenza o vi rus Coxsackie A.
- Parotiditis recurrente de la infancia: son epi sodi os de agranda-
mi ent o uni l ateral o bi l ateral de las partidas. La secreci n es
vari ab l e. Hab i t ual ment e, desaparece despus de la pub er tad. Se
ha sugeri do una asoci aci n con el vi rus de Epstein- Barr.
- Enfermedades granulomatosas crnicas: tub ercul osi s, l epra y s-
f i l i s. Pueden aumentar el tamao y di smi nui r la secreci n.
- Infeccin por VIH- 1: en al gunos paci entes se pr oduce agranda-
mi ent o de las glndulas sal i val es y di smi nuci n de la secreci n,
j unt o con infiltracin linfoctica di f erente de la observada en el
sndrome de Sj gren.
- Xerostoma sin agrandamiento glandular: la causa ms hab i tual
es la administracin crni ca de deter mi nados frmacos, co mo
anti depresi vos, I MAO, neurolpticos y parasimpaticolticos.
- Vari as enf ermedades sistmicas af ectan a la secreci n sal i val ,
co mo la ami l oi dosi s, la enf er medad i nj er to contr a husped, y
tambi n tras la radi oterapi a sobre el rea de cabez a y cuel l o.
7.3. Patologa tumoral
Los tumores en las glndulas sal i val es son raros ( 3 % de los tumores del
organi smo). La exposicin a radi aci ones i oni z antes predi spone a la apa-
ricin de tumores parotdeos, sobre t odo adenomas pl eomor f os y car ci -
nomas mucoepi der moi des. No se conocen otros posi bl es carcingenos.
La l ocal i z aci n ms f recuente es en la partida ( 7 5 %), sub maxi l ar
( 1 0 %), menores ( 1 4 %) y raros en sub l i ngual ( 1 %). Gl ob al ment e, son
ms habi tual es los b eni gnos ( 7 0 %son b eni gnos y 3 0 %, mal i gnos), pero
su i nci denci a est condi ci onada por el tamao de la glndula, cum-
pl i ndose la premi sa de que, a ms pequea la glndula, ms f r ecuen-
temente el t umor ser mal i gno. As en partida, el 8 0 %son b eni gnos;
en la sub maxi l ar , el 6 0 %, y en sub l i ngual y menores, 5 0 %. Ms f r e-
cuentes en adul tos ( 9 5 %) que en nios, donde suel en ser b eni gnos y no
epi tel i al es, sobre t odo los hemangi omas.
Existe una gran var i edad de ti pos histolgicos, al guno de los cual es
no se encuentra en ningn otr o l ugar del or gani smo y, a di f erenci a del
resto de neopl asi as de cabez a y de cuel l o, el car ci noma epi der moi de
es muy i nf recuente. Los podemos cl asi f i car en b eni gnos y mal i gnos:
Benignos:
- Adenoma pleomorfo o t umo r mi x t o b eni gno ( 8 0 %) : t umo r ms
f r ecuente de gl ndul as sal i val es, que af ecta sobre t o do a par-
ti da ( 9 5 %) , ms hab i tual en muj eres (MI R 0 4- 0 5, 1 50 ). Es una
tumoraci n i ndol or a, f i r me y de cr eci mi ent o l ento en el l bu-
l o super f i ci al de la partida, t empl ado en gammagraf a (Fi gura
85). Reci di va con f r ecuenci a tras la ciruga, si no se real i z a pa-
rotidectoma super f i ci al , y ti ene ri esgo de mal i gni z aci n en un
5 - 1 0 % de los casos (MI R 0 8- 0 9 , 1 50 ; MI R 0 5- 0 6, 1 51 ).
- Tumor de Warthin o cistoadenolinfoma ( 1 0 %) : ms f recuente
en partida, sobre t odo en varones anci anos. Es una tumoraci n
i ndol or a, de consi stenci a qustica f l uctuante al contener lquido
en su i nteri or, de cr eci mi ent o l ento, en el lbulo superf i ci al de
partida (en col a de partida) y cal i ente en la gammagrafa. Es
un t i po de adenoma mo no mo r f o , con proliferacin epi tel i al en
6 6
Otorrinolaringologa
GLNDULAS SALIVALES
Viral:
paperas
Baterianac
Benigna
Cilindroma Mucoepidermoide - Adenoma pleomorfo el ms frecuente,
nvasin neural) Otros: 80 % mujeres
- Clulas acinares
- Mixto
- Adenocarcinoma
Sndromes
oculosalivares"
No litisica:
- Sialonedosis
(indolora y recidivante)
- Sjgren (tumefaccin).
- Mlkulicz (Infarto indoloro)
- Heerfordt (sarcoidosis)
Litisica
Warthin
1 0 %
Es un tipo de adenoma
monomorfo llnfomatoso
Hombres, exclusivo partida
1 5%bilateral
SUBMAXILAR
- Oncocitoma (en la senectud)
- Hemangioma: el ms frecuente en nios
PARTIDA
Figura 86. Esquema de la patologa de las glndulas salivales
Cilindroma o carcinoma adenoide qus-
tico ( 2 0 %): aparece en las glndulas ma-
yores y menores. Es caracterstica su po -
si b i l i dad de extensin peri neural (si endo
t pi co el dol or i ntenso) y de metstasis a
di stanci a, sobre t odo en el pul mn. Es el
t umor mal i gno ms f recuente en la sub -
maxi l ar y, en las menores, de la cavi dad
or al .
Adenocarcinoma ( 1 5 %) : en la partida y
en las glndulas sal i val es menores de ca-
vi dad or al .
Carcinoma en adenoma pleomorfo o tu-
mor mixto maligno ( 1 0 %) : mal i gni z aci n
de un t umor mi x t o de l arga evol uci n.
Carcinoma epidermoide: poco f recuente
( 1 0 %), es ms hab i tual en la partida; se
ha r el aci onado con radi oterapi a previ a y
con la edad avanz ada. Muy agresi vo, con
parlisis f aci al precoz y ul ceraci n de la
pi el (MIR 98- 99, 256).
Clnica y diagnstico
Su presentacin cl ni ca puede vari ar mucho ,
en funci n del grado de mal i gni dad del t umor .
Aunque los de baj o grado suel en presentar-
se co mo tumor aci ones de cr eci mi ent o l ento,
si endo difcil di f erenci arl os por la cl ni ca de
los tumor es b eni gnos, los si gnos tpicos de
mal i gni dad son: cr eci mi ent o rpido con i nva-
sin de la pi el (ul ceraci n) o fij acin a pl anos
pr of undos, pal paci n ptrea, dol or , tri smus y
parlisis f aci al .
El mtodo diagnstico f undamental es la PAAF,
asoci ado a radiologa, ecografa y TC. En la
gammagrafa, el t umor de Whar t i n y el onco-
ci toma son cal i entes, y los carci nomas, fros; el
adenoma pl eomor f o, templ ado (Figura 86).
Tratamiento
un gangl i o linftico. Pueden ser bi l ateral es en el 1 5 %de los ca-
sos y mul ti f ocal es. El ri esgo de reci di va tras la ciruga est en el
1 2 %, pero no hay ri esgo de mal i gni z aci n.
- Oncocitoma o adenoma oncoctico (1 %) : degeneraci n f r ecuen-
te, pr opi a de la senectud, que se observa co mo una tumoraci n
i ndur ada y mul t i l ob ul ada en el l bul o superf i ci al de partida,
cal i ente en la gammagrafa.
- Hemangiomas: son la mi tad de los tumor es sal i val es en la i nf an-
ci a. Es una tumoraci n b l anda no dol orosa, que puede acompa-
arse de hemangi omas cutneos en cabez a y en cuel l o.
Malignos:
- Carcinoma mucoepidermoide( 3 0 %) : la mi t ad se l ocal i z a en las
glndulas mayores (partida y sub maxi l ar) y el resto en las me-
nores, sobre t odo en el pal adar dur o, donde son de al to grado
y ms agresi vos. Es una tumoraci n i ndurada, de cr eci mi ent o
l ento si es de b aj o grado (l o ms f recuente). Es el t umor mal i gno
ms hab i tual en la partida.
El tr atami ento de el ecci n es quirrgico. En
la partida, los tumor es b eni gnos y al gunos mal i gnos de b aj o grado,
co mo el car ci noma mucoepi der moi de, que af ectan al lbulo super f i -
ci al , se real i z a parotidectoma superf i ci al , mi entras que en los mal i g-
nos, parotidectoma total con conservaci n del ner vi o f aci al .
En el resto de glndulas, se exti rpa toda la glndula, que en la sub maxi -
lar ser submaxi l ectom a. Se real i z a vaci ami ent o cervi cal en los N +, y
no se suel e l l evar a cab o este t i po profilctico en los NO.
La radi oterapi a postquirrgica se efecta en tumores de al to gr ado, ma-
yores de 4 cm (T3 y T4) y N +, y con mrgenes quirrgicos de resecci n
af ectados.
El sndrome de Frey, o del ner vi o aur i cul ot empor al , es una secuel a
postquirrgica en las parotidectomas, por una regeneracin aberrante
de las f i bras parasimpticas del ner vi o aur i cul ot empor al haci a f i bras
simpticas de la pi el de la mej i l l a. Se le l l ama el sndrome de las tres
67
Manual CTO de Medicina y Ciruga, 8.
a
edicin
"h" por que aparece sudoraci n (hi perhi drosi s), dol or (hi perestesi a) y
enr oj eci mi ent o (hi peremi a) en la mej i l l a durante la masti caci n. Para
pr eveni r l o, mi entras se real i z a la parotidectoma, el col gaj o SMAS (Sis-
tema Mscul o Aponeurti co Superf i ci al ), que se col oca entre el l echo
de la reseccin y la pi el , para evi tar la i nervaci n anmal a de las f i bras
simpticas de la pi el de la mej i l l a. Para su tr atami ento, se ha propuesto
la secci n del ner vi o aur i cul ot empor al o del ner vi o de J acobson en el
o do medi o.
Casos clnicos representativos
Hombre de 40 aos que consulta por presentar cuadros de tumefaccin dolorosa, en
la regin submandibular derecha, en relacin con la ingesta de alimentos, palpn-
dose una concrecin dura en el lado derecho del suelo de la boca. De los siguientes
diagnsticos, cul le parece ms probable?
1 ) Sialoadenosls submaxilar.
2) Tumor de Warthi n de glndula submaxilar.
3) Rnula.
4 ) Sndrome de Sj gren.
5) Sialolitiasis submaxilar.
MIR 99- 0 0 F, 1 55; RC; 5
En un paciente que presenta una tumoracin de3 x 3 era en regin parotdea, con
ulceracin en la piel y parlisis facial homolateral, cul de los siguientes diagnsti-
cos se debe considerar en primer lugar?
1 ) Carci noma adenoi de qustico.
2) Carci noma epi dermoi de.
3) Tumor de Warthi n.
4 ) Adenoma pl eomorf o.
5) Adenoma monomorf o.
MIR 98- 99, 256; RC: 2
6 8
Otorrinolaringologa
08.
PATOLOGA CERVICAL
M Kl l
Orientacin
MIR
r
Aspectos esenciales
Lo ms preguntado de este
tena es lo referente a las
metstasis cervicales de los
carcinomas epidermoides.
[~~| Las l esi ones qu sti cas cer vi cal es que apar ecen de f o r ma b rusca dur ant e un pr oceso i nf ecci oso de v as al tas
suel en cor r esponder a qui stes del co nduct o t i r ogl oso (l nea medi a) o qui stes b r anqui al es (l aterocervi cal es).
[~2~] El gl o mus o par agangl i o ma carot deo se presenta c o mo una masa pulstil adher i da al ej e vascul ar en la
bi f urcaci n carot dea.
["3"] Los car ci no mas epi der mo i des que pr o ducen metstasis gangl i onar es co n ms f r ecuenci a se l ocal i z an en:
cavum, hi pof ar i nge, or of ar i nge, supr agl oti s y cavi dad o r al .
["4] Los car ci no mas epi der mo i des que pr o ducen metstasis gangl i onar es cer vi cal es co n meno r f r ecuenci a son:
gl oti s, l ab i o i nf er i or , senos paranasal es y f osas nasal es.
r j f | La mayor a de las adenopat as cer vi cal es por car ci no mas epi der mo i des se l o cal i z an en l a cadena yugul ar
pr o f unda, sob re t o do en su porci n super i or (gangl i o yugul odi gstri co).
rp~] Las cadenas gangl i onar es par atr aqueal es y r ecur r enci al es deb en ser tratadas en car ci no mas epi der mo i des
l ocal i z ados en sub gl oti s, hi po f ar i nge, t i r oi des, esfago y trquea.
8.1 . Patologa cervical congnita
Preguntas
- MI R 0 9 - 1 0 , 1 4 0
- MI R 0 3 - 0 4 , 58
Las patologas cervi cal es congnitas se descri b en a conti nuaci n:
Quistes y fstulas mediales:
- Quistes y fstulas del conducto tirogloso: son las ms f recuentes, suel en aparecer en la pri mera dcada de la
vi da co mo una masa nica en la lnea medi a, a cual qui er ni vel del trayecto ti rogl oso, aunque nor mal mente
son sol i dari os con el hueso hi oi des y asci enden con la deglucin (MIR 0 9 - 1 0 , 1 40 ). Pueden sobrei nf ectarse,
con dol or l ocal y posi b i l i dad de f i stul i z arse a la pi el ; es posi bl e que se mal i gni cen en un 1 % de los casos a
car ci noma papi l ar.
El diagnstico se real i z a
con PAAF, ecografa y T C
y se deb e hacer gamma-
grafa ti r oi dea para descar-
tar, antes de la ciruga, que
sea el ni co t ej i do t i r oi deo
f unci onant e (Fi gura 87 ). El
tr atami ento es quirrgico,
con ab ordaj e por cer vi co-
toma medi al , i ncl uyendo
el cuer po del hi oi des (tc-
ni ca de Si strunk), para evi -
tar reci di vas (Fi gura 88).
- Disrafias (defectos de f u -
sin en la lnea medi a de
los pr i mer os arcos b r an-
qui al es): pueden ser qui s-
tes desmoi des (conti enen
anej os cutneos) o epi -
der moi des (i ncl uyen pr o -
ductos de descamaci n).
Son masas de consi stenci a
6 9
Manual CTO de Medicinay Ciruga, 8.
a
edicin
Figura 88. Quiste tirogloso: exresis quirrgica,
incluyendo siempre el cuerpo del hioides
b l anda prximas al hi oi des, en nios, y en el suel o de la b oca,
en adul tos.
Quistes y fstulas laterales:
- Quistes del segundo arco branquial o del seno cervical: const i -
t uyen la enf er medad congnita cervi cal ms f recuente. Se pr o -
ducen por una reabsorcin i ncompl et a del seno cervi cal (f or-
mado por el descenso del segundo arco sobre el tercer y cuarto
arcos branqui al es). Se ob j eti van co mo una masa cervi cal l ateral
de consi stenci a elstica, mvi l , en el b or de anter omedi al del es-
t er nocl ei domast oi deo e i nf r ahi oi dea. Se deb e hacer el di agns-
t i co di f erenci al con el l ari ngocel e. El diagnstico se real i z a por
PAAF, ecografa y TC (Fi gura 89 ). El tr atami ento es quirrgico
con ab ordaj e por cervi cotom a l ateral .
- Quistes derivados de bolsas farngeas: son po co f recuentes.
Pueden ser qui stes t mi cos, por persi stenci a de restos de la
tercera b ol sa farngea (masa dur a supr acl avi cul ar que i nvade
el medi ast i no anter i or ), y qui stes y fstulas entre la gl ndul a
ti r oi des y el seno pi r i f o r me (abscesos t i r oi deos reci di vantes en
nios).
8.2. Adenitis cervicales
Las adeni ti s cervi cal es son de dos ti pos: inespecficas y especficas.
Inespecfica: i nfl amaci n de uno o ms gangl i os cervi cal es, sobre
t odo yugulocarotdeos, en rel aci n de veci ndad del rea ORL. Ms
f recuente en nios, puede mani f estarse co mo una adeni ti s aguda
supurada (la infeccin no sale de la adenopata, pal pndose una
adenopata mvi l , elstica y dol orosa) o evol uci onar a un adenof l e-
mn (di semi naci n extracapsul ar de la i nfecci n, notndose un em-
pastami ento cervi cal b aj o una pi el con cel ul i ti s). El tr atami ento es
antibitico y con drenaj e quirrgico de los adenof l emones.
Especficas: la ms i mpor tante es la adeni ti s tub ercul osa, si endo la
Figura 89. Quiste cervical de segundo arco branquial
l ocal i z aci n ms hab i tual la cervi cal y la postauri cul ar, con adeno-
patas i ndol oras de cr eci mi ent o l ento y con tendenci a a f i stul i z arse a
la pi el (escrfula). El diagnstico se real i z a medi ante PAAF, pi di en-
do cul t i vo y Zi ehl , y mej or con b i opsi a (para demostrar la exi stenci a
de gr anul omas casei f i cantes).
Otras adeni ti s especficas son las debi das a mi cob acter i as atpicas,
toxopl asmosi s y acti nomi cosi s.
8.3. Patologa tumoral
Glomus, quemodectomas o paraganglornas cervicales: hab i t ual -
mente or i gi nados a parti r del cuer po carotdeo y, mucho ms ra-
ramente, a parti r del gangl i o nodoso del vago. Es una masa l atero-
cervi cal a ni vel de la bi furcaci n carotdea elstica, pulstil y con
sopl o (que di smi nuye por presin carotdea), con mo vi l i dad l ateral
pero no ver ti cal , al estar adheri dos a la cartida, pero no uni dos a
pl anos superf i ci al es. Producen compresi n del X par craneal (tos,
nuseas, parlisis larngea) y del simptico cervi cal (sndrome de
Cl aude- Bernard- Horner). El 5 % de los casos son bi l ateral es (Fi gura
9 0 ).
El diagnstico se real i z a con arteriografa o con angiografa por RM
(i rri gado por ramas de la cartida externa). Se deb e hacer un estudi o
de catecol ami nas en or i na, por si el t umo r f uera f unci onant e, l o cual
es raro (Fi gura 9 1 ). El tr atami ento es quirrgico por cervi cotom a
l ateral con ri esgo de lesin carotdea (pl ano de cri b aj e por deb aj o
de la adventi ci a carotdea).
Linfangiomas o higromas qusticos: tumoraci n emb r i onar i a de va-
sos linfticos que suel e ser congnita o aparecer en nios menores
de tres aos. El 7 5 % de los casos se l ocal i z a a ni vel cer vi cal . Pre-
sentan masas l aterocervi cal es a ni vel sub maxi l ar o yugul ocarot deo,
de consi stenci a qustica, mal del i mi tadas, con pr ol ongaci ones en
pr of undi dad. El diagnstico es radi ol gi co (medi ante ecografa y
TC), donde se ven co mo masas qusticas "en rosari o" y de lmites
Otorrinolaringologa
Fi gura 9 1 . Gl omus carot deo (TC cervi cal axi al , RMN cervi cal sagi tal ,
arteriografa carot dea, pi ez a de extirpacin quirrgica)
mal def i ni dos. El tr atami ento es quirrgico.
Neuromas del vago: son masas cervi cal es nicas si tuadas en el es-
paci o parafarngeo, que despl az an la pared laterofarngea haci a la
lnea medi a, pr o duci endo disfona y al teraci ones de la degl uci n.
Patologa tumoral de ganglios linfticos cervicales: consti tuyen el
5 0 % de las t umor aci ones cervi cal es. Pueden ser las si gui entes:
- Linfomas. Linfomas Hodgkin y no Hodgkin: adenopatas ml ti -
pl es, mvi l es, de consi stenci a f i r me pero no ptrea. En los LNH,
con ms f recuenci a son simtricas y con posi b i l i dad de exten-
sin extr anodal ( 60 %), f o r mando congl omer ados adenopti cos.
En la enf er medad de Ho dgk i n, puede aparecer el si gno de Hos-
ter (dol or en las adenopatas al i ngeri r al cohol ).
El diagnstico se real i z a medi ante b i opsi a de una adenopata,
ya que con la PAAF no se puede l l evar a cab o una cl asi fi caci n
histolgica preci sa.
- Adenopatas metastsicas: en el 9 5 %de los casos son metsta-
sis de car ci nomas epi der moi des de cabez a y de cuel l o, que por
or den de f recuenci a decreci ente son los si gui entes: cavum, seno
pi r i f or me, or of ar i nge (amgdala y base de la l engua), cavi dad
or al , supragl oti s y subgl oti s. Los tumores pr i mar i os pueden dar
adenopatas en las si gui entes si tuaci ones:
- Submentoniana: z ona anteri or de cavi dad oral (l ab i o, suel o
de la b oca, l engua anteri or).
- Submaxilar: cavi dad or al , or of ar i nge, nasosi nusal .
- Yugular superior y media: or of ar i nge, ri nof ari nge, supragl oti s
y gl oti s.
- Yugular baja, supraclavicular y recurrencial: subgl oti s, hi po-
f ari nge, ti roi des, trquea, esfago cervi cal y aparato di gesti vo
(MI R 0 3- 0 4, 58).
- Espinal: ri nof ari nge, partida y cuer o cab el l udo.
H RECUERDA
Ant e una metstasis cer vi cal de car ci no ma epi der mo i de cuyo pr i mar i o
se desconoce, se deb e sospechar que el pr i mar i o se l ocal i z a, por o r den
de f r ecuenci a en l a or of ar i nge (am gdal a pal at i na y sub l i ngual ), nasof a-
r i nge o seno pi r i f o r me.
Si su histopatologa es compat i b l e con metstasis de un adenocarci no-
LATERAL VARIABLE CENTRAL
Fstulas- quistes b r anqui al es:
- Supr at i r ol deo: pr i mer arco
- Borde anter i or ECM: segundo arco
- Cri coi des: tercer arco
- Esternn: cuar t o arco
Lari ngocel e ( uni do a memb r ana t i r oi dea y
aument a con Val sal va)
Metstasis (linfticas, otras)
Li nf adeni ti s nespecficas y especficas:
- TBC, les (duel en poco).
- Araazo de gato, tul aremi a (ulceracin y pstulas)
- Toxopl asmosi s, sarcoidosis
T r aumati smos
Act i noml cosl s
Forncul os: ntrax
Qui stes ti r ogl osos
Q uemo dect o ma
Metstasis (linfticas, otras)
Li nf adeni ti s nespecficas y especficas:
- TBC, les (duel en poco).
- Araazo de gato, tul aremi a (ulceracin y pstulas)
- Toxopl asmosi s, sarcoidosis
T r aumati smos
Act i noml cosl s
Forncul os: ntrax
T i r oi dl tl s, cati roi des
T r omb of l eb i t i s
Li ti asi s sal i val
Aneur i smas
Abscesos parafarngeos y sub mandi b ul ar es
Hemangi omas (cara, nuca)
Metstasis (linfticas, otras)
Li nf adeni ti s nespecficas y especficas:
- TBC, les (duel en poco).
- Araazo de gato, tul aremi a (ulceracin y pstulas)
- Toxopl asmosi s, sarcoidosis
T r aumati smos
Act i noml cosl s
Forncul os: ntrax
T umo r l ari nge T r omb of l eb i t i s
Li ti asi s sal i val
Aneur i smas
Abscesos parafarngeos y sub mandi b ul ar es
Hemangi omas (cara, nuca)
Der moi des subcutneos
T r omb of l eb i t i s
Li ti asi s sal i val
Aneur i smas
Abscesos parafarngeos y sub mandi b ul ar es
Hemangi omas (cara, nuca)
Li pomas, cuel l o graso
Li nf omas
Lei omi omas, l ei omi osar comas
Ci l i ndr oma sub maxi l ar
Li pomas, cuel l o graso
Li nf omas
Lei omi omas, l ei omi osar comas
Hl gr oma qustico (neonatos)
Tabla 22. Causas de tumoracin cervi cal
71
Manual CTO de Medicina y Ciruga, 8.
a
edicin
ma, el t umor pr i mar i o puede estar en la ti roi des, las glndulas sal i val es,
el aparato di gesti vo (gangl i o de Vi r cho w, ms f recuente en el l ado i z -
qui er do), el respi ratori o y el ur i nar i o. Son adenopatas duras, i ndol oras
y pueden tener extensin extranodal con fij acin a pl anos pr of undos,
co mo msculos y vasos, o superf i ci al es a pi el . Se deb e real i z ar una ex-
pl oraci n ORL compl et a y una PAAF, ya que la b i opsi a en cua o una
adenopata ai sl ada est cont r ai ndi cada por el ri esgo de di semi naci n
t umo r al . Si la PAAF no es concl uyent e, se llevar a cab o una cer vi cot o-
ma expl or ador a con b i opsi a i ntraoperatori a de una adenopat a y, si es
posi ti va, se realizar vaci ami ent o cer vi cal .
Puede ocur r i r que exi stan adenopatas metastsicas cervi cal es con t u-
mor pr i mar i o desconoci do y que haya ausenci a de sntomas y que la
expl oraci n del rea ORL sea nor mal , as co mo ausenci a de antece-
dentes de lesin mal i gna previ a, pero con diagnstico histolgico de
mal i gni dad. En esta situacin, se pueden real i z ar bi opsi as ci egas de
las posi bl es l ocal i z aci ones ms f recuentes del t umor pr i mar i o {cavum,
seno pi r i f or me y am gdal a).
El tratami ento de las adenopatas cervi cal es metastsicas es la ciruga (va-
ci ami ento cervi cal f unci onal o radi cal ) comb i nada con la radi oterapi a.
r
Caso clnico representativo
Una mujer de 45 aos de edad presenta una tumoracin cervical indolora, de 3 aos 1)
de evolucin, que ha ido creciendo lentamente. En la exploracin se aprecia una tu- 2)
moracin subdigstrica redondeada, deconsistencia media, indolora a la palpacin, 3)
que no sedesplaza en el eje vertical, pero s lateralmente. El resto de la exploracin 4)
otorrinolaringolgica es anodina. Mediante puncin- aspiracin con aguja fina, se 5)
obtiene gran cantidad de sangre, hallando en el estudio citolgico slo hemates.
Cul de los siguientes diagnsticos le parece ms probable? RC: 5
nfoma de Hodgki n.
Metstasis cervical de un tumor pri mari o de origen desconoci do.
Qui ste branqui al .
Lipoma cervi cal .
Quemodectoma carotdeo.
BI BLI OGRAF A
Otorrinolaringologa
Fl i nt P, Haughey B, Lund V. Cummings Otolaryngology. Head and Neck Surgery. 5 Edi ci n. Mosb y, 20 1 0 .
Fri edman M. Apnea del Sueo y Roncopata. 1 .
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Edi ci n. Elsevier, 2 0 0 9 .
Gi l Carcedo LM. Otologa. 2
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Edi ci n. Panameri cana, 20 0 5
Lal wani AK. Current Diagnosis & Treatment in Otolaryngology- Head & Neck Surgery. 2.
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Edi ci n. McGr aw- Hi l l , 20 0 4
Lee KJ. Essential Ot ol ar yngol ogy: Head and Neck Surgery. 9 .
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Edi ci n. Mosb y, 2 0 0 9 .
Paparel l a M. Year Book o Otolaryngology- Head and Neck Surgery. 1 .
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Edi ci n. Mosb y, 20 0 9 .
Surez C. Tratado de Otorrinolaringologa y Ciruga de Cabeza y Cuello. 2.
a
Edi ci n. Panameri cana, 2 0 0 7 .
7 2
Otorrinolaringologa
Anexo
CLASIFICACIN DE LOS TUMORES MALIGNOS TNM
7
a
EDICIN INTERNACIONAL UNION AGAINSJCANCER (2010)
TUMORES DE CABEZA Y CUELLO
1. LARINGE
2. CAVIDAD
ORAL Y
OROFARINGE
3. HIPOFARINGE
4. RINOFARINGE
N y M
NyM
NyM
Supraglotis
T 1 : una sola zona con movi l i dad de cuerdas normal
T2: ms de una zona de la supraglotis o extensin a glotis con movi l i dad normal
T3: l i mi tado a laringe con fijacin de cuerda y/ o invasin de rea retrocricoidea, pared medial de seno pi ri forme o
espacio preepigltlco
T4: afecta al cartlago o tej idos extralarngeos (MIR 96- 97,1 93)
Glotis
T I : l i mi tado a cuerdas con movi l i dad normal
Ta: una sola cuerda
TI b: ambas cuerdas
T2: afecta a supraglotis o subglotis y/ o disminucin de la movi l i dad
T3: l i mi tado a laringe con cuerda fija
T4: como en supraglotis
Subglotis
T I : l i mi tado a subglotis
T2: extensin a glotis con movi l i dad normal o di smi nui da
T3.T4: como en glotis, incluida la trquea
NO: no afectacin adenoptica
NI : un solo gangl i o psilateral s 3 cm
N2a: un solo gangl i o psilateral 3- 6 cm
N2b: gangl i os mltiples psilaterales s 6 cm
N2c: gangl i os bilaterales o contralaterales s 6 cm
N3: cualquier gangl i o > 6 cm
MO: ausencia de metstasis a distancia
MI : presencia de metstasis a distancia
(Lengua mvil, suelo
de boca, enca,
mucosa yugal, trgono
retromolar, paladar
blando, amgdalas,
paredes farngeas
y base delengua)
T 1 : < 2 c m
T2:2- 4 cm
T3: > 4 cm
T4: cualquier tamao con Invasin de estructuras adyacentes (hueso, cartlago, partes blandas)
(Lengua mvil, suelo
de boca, enca,
mucosa yugal, trgono
retromolar, paladar
blando, amgdalas,
paredes farngeas
y base delengua)
Igual que laringe
(Seno piriforme, pared
retrocricoidea y pared
posterior)
T I : una sola regin
T2: dos o ms reglones
T3: ms de una regin con fijacin de cuerdas vocales
T4: Invasin de estructuras adyacentes
Igual que laringe
T I : una regin
T2: ms de una regin
T3: invade cavidad nasal y/ u orofari nge
T4: afectacin de la base del crneo o pares craneales
Igual que laringe
Tabla 23. Estadiaj e T NM por rgano
7 3
Manual CTO de Medicina y Ciruga, 8.
a
edicin
ESTADIO T N M
0 Tis NO MO
TI NO MO
T2 NO MO
T3 NO MO
T1- T3 NI MO
T4 N0-N1 MO
T1- T4 N2- N3 MO
T1- T4 N0- N3 MI
Tabla 24. Estadiaje segn la clasificacin TNM
7 4