MARCO TEORICO
La enfermedad celaca (EC) es una forma crnica de enteropata que afecta el intestino
delgado que resulta en atrofia vellositaria, malabsorcin y sntomas clnicos en nios y
adultos genticamente predispuestos y es precipitada por la ingestin de alimentos que
contienen gluten. Tambin se la conoce como espre celaco, enteropata sensible al
gluten o espre no tropical. Los principales componentes de la protena de gluten-
gliadina y glutenina - son protenas de almacenamiento presentes trigo, avena, el
centeno, y la cebada (1)
La enfermedad celaca es comn en todo el mundo y afecta aproximadamente entre uno
de cada 100 y uno de cada 300 individuos de la poblacin. La prevalencia de EC es 1%
a nivel mundial, pero se han demostrado grandes variaciones entre los pases por
ejemplo esto fue confirmado en un estudio multicntrico reciente en Europa, que
muestra una prevalencia que vara entre 2% en Finlandia y 0,3% en Alemania (2). La
enfermedad celiaca est asociada con la prevalencia de los alelos HLA-DQ2, y tambin
en un grado menor con DQ8. Esta es una condicin necesaria pero no suficiente para
desarrollar la enfermedad. Las investigaciones sugieren que, a pesar de que son
fundamentales para la patogenia de la enfermedad celaca, los haplotipos HLA solo
confieren 35-40% de la predisposicin gentica aproximadamente.
El riesgo de padecer enfermedad celiaca es mucho mayor en los familiares de primer
grado (hasta 10%) y en menor medida en los familiares de segundo grado, y tambin
con enfermedades autoinmunes como la artritis reumatoidea, lupus eritematoso
sistmico, enfermedad de Addison, enfermedad tiroidea autoinmune y hepatitis crnica
activa. Al menos 7% de los pacientes con diabetes mellitus tipo I tienen tambin
enfermedad celiaca y aquellos con sndrome de Down, entre 5%-12%.(3)
Un individuo susceptible a la enfermedad (con alelos DQ2 o DQ8) al ingerir gluten, ste
es digerido, quedando algunos pptidos ricos en prolina y glutamina que no fueron
totalmente digeridos. Estos pptidos atraviesan la barrera epitelial intestinal para
acceder a la regin subepitelial. Adems, se ha pensado que la recaptacin de pptidos
derivados del gluten en la mucosa intestinal es facilitada por alguna infeccin o
aumento en la permeabilidad de la mucosa, lo que ocurre a edades tempranas de la vida
por lo que causan activacin de clulas dendrticas, macrfagos y otras clulas
inmunolgicas en la lmina propia con un incremento en la produccin de interfern y
otras citoquinas en la mucosa del intestino delgado. Concomitantemente, el aumento en
la liberacin de transglutaminasa tisular durante la reparacin de los tejidos asociados a
infeccin, permitira que los pptidos ricos en prolina y glutamina que cruzaron la
barrera epitelial, estn ms capacitados para unirse a molculas de clase II del complejo
mayor de histocompatibilidad (DQ2 y DQ8) que se expresan en las clulas
presentadoras de antgenos al convertir la glutamina en cido glutmico. Por
consecuencia, se presentan estos pptidos extrao) a poblaciones de clulas T CD4
que los reconocen. Las clulas, en cambio, ponen en marcha mecanismos inflamatorios
regulados por el balance entre citoquinas de perfil Thl (interfern, factor de necrosis
tumoral, interleuquinas 15 y 18) y adems, activan la liberacin de enzimas como
metaloproteinasas de la matriz que pueden causar dao en la mucosa intestinal, con
prdida de la estructura vellosa e hiperplasia compensatoria de las criptas epiteliales La
inflamacin afecta principalmente al intestino delgado proximal con variable
compromiso del leon distal.(4)
La clnica es variable se puede presentar enfermedad celaca clsica principalmente
sntomas gastrointestinales como diarrea, desnutricin, prdida de peso, esteatorrea y
edema secundario a hipoalbuminemia .La enfermedad Celiaca no clsica: en esta
categora, los pacientes pueden presentar sntomas gastrointestinales (dolor abdominal,
sntomas de reflujo gastroesofgico, vmitos, estreimiento, sntomas similares al
sndrome de colon irritable, distensin abdominal, borborigmos,etc.) o manifestaciones
extra intestinales (anemia ferropnica, dermatitis herpetiforme, osteopenia ,
manifestaciones hepticas como cirrosis biliar primaria ,hepatitis crnica autoinmune y
colangistis esclerosante primaria , diabetes mellitas tipo1 y manifestaciones
neurolgicas ).Estos pacientes suelen ser monosintomticos u oligosintomticos.(5)
En la prctica actual, el diagnstico de enfermedad celaca se basa en la clnica, una
biopsia intestinal que es el patrn de oro para el diagnostico y la presencia
concomitante de una serologa positiva . Las provocaciones con gluten, deben
reservarse para los pacientes que estn recibiendo tratamiento, pero que tienen un
diagnstico dudoso. Deben tomarse al menos cuatro muestras de biopsia - tres de la
segunda parte del duodeno, distalmente a la papila, y uno del bulbo duodenal .Los
hallazgos histolgicos posibles de encontrar son vellosidades truncas o atrficas ,
hiperplasia de criptas, prdida de altura de los enterocitos e infiltrado linfocitario en la
lmina propia. Luego con la muestra de la biopsia se utiliza la clasificacin de Marsh
para diagnostico y para evaluar la progresin de la enfermedad en el tiempo.(6)
Clasificacin de Marsh
Etapa 0 Mucosa preinfiltrativa; hasta 30% de los pacientes con dermatitis
herpetiforme(DH) o ataxia por gluten tienen piezas de biopsia del intestino delgado de
aspecto normal
Etapa 1 Aumento del nmero de linfocitos intraepiteliales (LI E) a ms del 30 por 100
enterocitos .
Etapa 2 Hiperplasia de las criptas. Adems del aumento de LIE, hay un aumento de la
profundidad de las criptas sin reduccin de la altura de las vellosidades. La estimulacin
con gluten puede inducir estos cambios, que tambin se pueden ver en 20% de los
pacientes no tratados con dermatitis herpetiforme y con enfermedad celaca
Etapa 3 Atrofia de las vellosidades: A, parcial, B, subtotal, C, total. Esta es la lesin
celaca clsica. Se encuentra en el 40% de los pacientes con DH. A pesar de presentar
lesiones marcadas en la mucosa, muchos individuos son asintomticos y por lo tanto se
los clasifica como casos subclnicos o silentes. (7)
Los marcadores serologicos
Todos estos anticuerpos se basan en la inmunoglobulina A (IgA) o inmunoglobulina
G (IgG). Especficamente, las pruebas basadas en IgG son tiles para la deteccin de
la enfermedad celaca en pacientes con deficiencia de IgA seleccionados.
Autoanticuerpos:
pruebas de anticuerpos antiendomisio (EMA) y anti-transglutaminasa tisular
(tTG) MA)
Anticuerpos dirigidos contra el agente agresor (gliadina).
Anticuerpos antigliadina convencionales (AGA) (hoy se consideran obsoletos a los
efectos diagnsticos (8)
Anticuerpos antiendomisio (EMA).
Estos anticuerpos estn dirigidos contra una protena (endomisio) del tejido conectivo
ubicada entre la miofibriila del msculo liso del tracto gastrointestinal. EMA-IgA es el
anticuerpo con mayor exactitud diagnstica. Sensibilidad entre 97% y 100%, y
especificidad entre 98% y 99%. As, la combinacin de AGAs y EMA tienen un valor
predictivo positivo y negativo cercano a 100% . EMA-IgA se negativizan al excluir el
gluten de la dieta, sin embargo tardan ms tiempo en normalizarse que los AGA. (9)
Anticuerpos antitransgiutaminasa tisular (tTG).
Estos anticuerpos se dirigen contra la enzima transglutaminasa (tTG), establecindose
dos tipos de anticuerpos, IgA e IgG anti-tTG, ambos con alta sensibilidad entre 90% y
98% y especificidad entre 95% y 99%, por lo que la asociacin entre tTG -IgA y EMA-
IgA aporta el mismo beneficio que cada uno por s solo, dado que ambos poseen alta
exactitud diagnstica . Actualmente estos anticuerpos son muy tiles en el diagnstico,
pero por su alto costo limitan su uso. Para el seguimiento tambin son utilizados,
normalizndose sus valores luego de 12 meses (10)
Anticuerpos antigliadina (AGA).
Existen dos tipos: Los de clase IgG tienen una sensibilidad entre 75% y 85% y una
especificidad 75% y 90%, con porcentaje de falsos positivos entre 30% y 50%, siendo
encontrados, por ejemplo, en enfermedad de Crohn, enteritis eosinoflica y en algunos
individuos aparentemente sanos, por lo que su utilidad en la prctica es limitada. Los
AGA de clase IgA tienen una sensibilidad 80%-90% y una especificidad entre 85%-
95%. En caso de existir un dficit de IgA, los anticuerpos sern negativos (2%)
pudiendo existir falsos positivos en situaciones como la intolerancia a la leche y
nefropata por IgA. AGA-IgA tienen utilidad en la monitorizacin de adherencia y
respuesta al tratamiento (11)
En la prctica clnica, bastara con solicitar Ac antitransgiutaminasa para apoyo
diagnstico, pero en caso de no disponer de este test, se podra realizar la medicin de
Ac antiendomisio, al igual que para el seguimiento de los pacientes de el tratamiento
con dieta libre de gluten.
El manejo de un paciente con diagnostico de EC se le indica una dieta "natural" libre de
gluten se lo derivar al paciente a dietista y/o grupo de apoyo, realizar el screening de la
deficiencia de hierro y folato, aconsejar pruebas de densidad sea, indicar suplemento
de vitamina D y calcio si el paciente tiene osteoporosis, aconsejar el screening
serolgico de los parientes de primer y segundo grado. (12)
La Enfermedad Celiaca se asocia con un amplio espectro de manifestaciones extra
intestinales, de las cuales las manifestaciones neurolgicas fueron ms frecuentes en
adultos de mediana edad, pero eran rara en nios. Las manifestaciones del sistema
nervioso central ms comunes son:
Ataxia
Convulsiones - Epilepsia
Demencia
Esclerosis mltiples como presentaciones
Enfermedades de las neuronas motoras
Cefalea
Trastornos del movimiento
Presentaciones neuropsiquitricos
Miopatas
Por otro lado, el compromiso del sistema nervioso perifrico incluye diferentes tipos de
neuropatas perifricas e implicaciones musculares.
El primer informe de manifestaciones neurolgicas asociadas con EC fue por Carnegie
Brown en 1908. En su libro titulado Sprue and itstreatment se menciona a dos de sus
pacientes quienes desarrollaron "neuritis perifrica". Elders informo la asociacin entre
EC y ataxia en 1925. La validez de estos y otros informes como este antes de 1960
sigue siendo dudosa, dado que un diagnstico preciso de EC no fue posible antes de la
introduccin de biopsias intestinales. (13)
La Etiopatogenia de las manifestaciones neurolgicas de la EC queda por esclarecer.
Hay estudios de cohortes que defienden la teora que el gluten puede afectar la funcin
celular, al parecer, en la ausencia de la participacin del sistema inmune. El gluten ha
demostrado este efecto mediante la induccin de la aglutinacin de K562 (S) de las
clulas de leucemia mielgena, lo que lleva a reordenamiento de actina, y, finalmente,
la activacin de apoptosis en clulas Caco-2. (14)
Mientras tanto, la presencia de reacciones inflamatorias en el tejido nervioso examinado
en forma post-mortem en pacientes con EC y complicaciones neurolgicas llevaron a
los investigadores a pensar tambin en un mecanismo inmunolgico.(15)
En general, dos mecanismos inmunolgicos pueden explicar la asociacin entre la
sensibilidad al gluten y las manifestaciones neurolgicas: El Mimetismo molecular e
Ayuda Intermolecular.
Los mecanismos especulados de mimetismo molecular en los pacientes con sensibilidad
al gluten son:
1) La reactividad cruzada entre especies de gliadina y ganglisidos: anticuerpos
antigliadina pueden reaccionar de forma cruzada con las clulas de Purkinje. La
gliadina y las clulas de Purkinje del cerebelo pueden compartir eptopos
comunes. Tal eptopos comunes tambin se han demostrado que existen entre las
protenas gliadina y enterocitos [16]. Hasta 65% de la pacientes con neuropata
celaca tenan anticuerpos contra uno o ms ganglisidos [17-18]. Curiosamente,
la eliminacin de anticuerpos antigliadina (AGA) a partir de suero de los
pacientes con Enfermedad Celiaca y Ataxia, no mejoraron la reaccin hacia las
clulas de Purkinje. Esto a llevado los investigadores a suponer la presencia de
otros anticuerpos contra las clulas de Purkinje en los pacientes con Enfermedad
Celiaca y manifestaciones cerebelosas. Anticuerpos secundarios anti-
ganglisidos pueden ser el ejemplo. Alaedini et al. Propuso la sinapsina I , una
fosfoprotena citoslica, como el objetivo de reactividad cruzada con anticuerpos
anti-gliadina en el sistema nervioso central y perifrico [19].
2) Predisposicin a la infeccin con organismos, tales como Campylobacter jejuni
o Haemophilus influenzae que tienen lipopolisacridos similares a ganglisidos
en SNC o SNP. Este modo tiene analogas con la hiptesis de la patogenesis del
sndrome de Guillain-Barre "[20].
3) Algun otro mecanismo desconocido.
Teoria de la Ayuda Intermolecular:
a) Los pptidos de gluten relevantes (a la respuesta inmune) son deamidados por la
TG2 (transglutaminasa), creando eptopes (parte del antgeno reconocido por el
sistema inmune) con potencial inmunoestimulante elevado. Estos pptidos
tambin se pueden unir covalentemente a TG2 u otras protenas mediante la
actividad enzimtica de TG2.
b) Los pptidos deamidados son presentados por las clulas presentadoras de
antgenos, como clulas dendrticas, macrfagos o clulas B, a las clulas T
CD4+.
c) Las clulas T especficas de gluten producen una expansin clonal de las clulas
B y liberacin de anticuerpos contra el gluten. Las clulas B especficas de TG2
tambin pueden activarse por las clulas T especficas de gluten, mediante ayuda
intermolecular
d) Las Celulas T helper pueden inducir las clulas-B especficas de ganglisidos y
producir anticuerpos anti-ganglisidos en la ausencia de clulas T-ganglisido
especfico.
Algunos estudios en poblaciones normales han demostrado que la prevalencia de
Enfermedad Celiaca es mucho mayor que lo que previamente se crea
(aproximadamente 1 de cada 100). La Tabla 1 muestra series retro-prospectiva de la EC
pacientes investigados por manifestaciones neurolgica. En total, 334 de los 1.562
pacientes con EC tenan clinica neurolgica. La frecuencia de la afectacin del sistema
neurolgico en EC en estas series revela alta grado de variacin. Esta variacin no
puede slo ser debido a los factores ambiental y tnicos, sino tambin estar en relacin
con las diferentes variables definidas y a las diferentes metodologas de adoptadas en
cada estudio. Hadjivassilliou y sus colegas informaron una relacin mujer: hombre de
los pacientes con manifestaciones neurolgicas de EC de aproximadamente 1:1 en una
serie [21]. A su vez las manifestaciones neurolgicas fueron ms frecuente en adultos de
mediana edad, pero rara en los nios. Adems, la media la edad en el inicio de las
manifestaciones neurolgicas fue de 48 aos en una serie [21].
La mayora de estos pacientes no tienen sntomas gastrointestinales. Adems, datos
experimentales en pacientes con sensibilidad al gluten sugieren que existe una gama de
anomalas de la mucosa que afectan a la intestino delgado que van desde preinfiltrativas
(histolgicamente normal) hacia infiltrantes, a hiperplsica o destructiva (visto en
Enfermedad Celiaca), y finalmente a la hipoplasia irreversibles.
En un estudio realizado en M. Hadjivassiliou, Department of Clinical Neurology, The
Royal Hallamshire Hospital se demostro que la sensibilidad al gluten puede presentarse
nicamente con disfuncin neurolgica (Hadjivassiliou et al., 1996). Ataxia (gluten
ataxia) es la manifestacin neurolgica ms comn de la sensibilidad al gluten y la EC.
(Hadjivassiliou et al., 1998).
Slo una proporcin de pacientes que presentan disfuncin neurolgica asociada con la
sensibilidad al gluten tendr una enteropata. El resto de los pacientes no tienen
evidencia histolgica de afectacin del intestino pero tienen marcadores serolgicos
(anticuerpos antigliadina) en consonancia con la sensibilidad al gluten.
La susceptibilidad gentica en la forma de la tipificacin de HLA puede desempear un
papel importante en esta enfermedad. HLA DQ2 se encuentra en un mximo de 90% de
los pacientes con enfermedad celaca y el resto tiene HLA DQ8 positivo.
Por ltimo, la Enfermedad celiaca tiene una asociacin muy fuerte con el antgeno de
linfocitos humanos (HLA) del complejo mayor de histocompatibilidad El noventa por
ciento de los pacientes con EC tienen el HLA DQ2; el resto tienen DQ8.
Los hallazgos patolgicos de afectacin del SNC en EC incluyen la infiltracin
linfoctica (principalmente de clulas T), especialmente en la mdula espinal, el
hipotlamo, el cerebelo y el tronco cerebral. Gliosis astroctica, vacuolizacin del
neuropilo de la sustancia blanca del cerebelo, la prdida de clulas de Purkinje del
cerebelo y la desmielinizacin en la parte posterior, lateral y anterior tractos cortico-
espinal. [22]
A su vez Shams et al. inform extensa infiltracin de clulas de tamao mediano con
ncleos pleomrficos y nucleolos prominentes en la corteza cerebelosa y la materia
blanca que se tie positivamente para CD45, CD3, y TIA-1 (marcador de grnulos
citotxicos) [23].
Por otra parte, Hadjivassiliou et al. encontro una deposito generalizada de Ig alrededor
de los vasos en el cerebro del paciente con la ataxia por gluten. El deposito fue ms
pronunciado en el cerebelo, la protuberancia y bulbo raqudeo. En dos pacientes con EC
con dolor de cabeza, los resultados de la autopsia mostraron evidencia de vasculitis
[24]. Los hallazgos patolgicos en la biopsia del nervio sural de los pacientes con EC y
la neuropata revelaron cambios de axonopata crnica [25], la degeneracin walleriana,
y la degeneracin-regeneracin de las fibras nerviosas.
Compromiso del Sistema Nervioso Central.
1- Ataxia
Marcha ataxica, mioclonas, anomalas del oculomotor
y disartria son las diversas manifestaciones cerebelosas de CD. En un estudio
por Hadjivassiliou et al., la marcha ataxica, sntomas oculares, ataxia de las
extremidades superiores y disartria se observaron en 100%, 84%,
75%, y 66% de los pacientes, respectivamente. Las frecuencia de la EC en pacientes con
ataxia de origen desconocido se han reportado entre 1,9 a 15% [26]. Deconinck et al.
reportado un solo caso con opsoclono-mioclono asociado con
EC [27]. En otros estudios, 13% de los pacientes con ataxias cerebelosas hereditaria y el
23% de aquellos con ataxia espinocerebelosa tipo 2 tena AGA positiva [28].
La Tabla 2 muestra informes acerca de la asociacin
entre EC y ataxia.
2- Convulsiones
Varios informes estn disponibles en relacin con la
asociacin entre el EC y la epilepsia (Tabla
3). En estos estudios no se separaron los pacientes no tratados
en contra de los que usaban drogas epilpticas al momento del estudio. Como varios
frmacos antiepilpticos inducen el sistema inmunolgico
y con frecuencia se ven auto-anticuerpos en
pacientes epilpticos, la importancia clnica de esta
hallazgo debe considerarse con cautela.
Gobbi et al. Considera la constelacin de EC,
epilepsia y calcificaciones cerebrales como una entidad particular,
, el sndrome CEC [56].
La eficacia de la restriccin del gluten parece estar inversamente relacionada
a la duracin de la epilepsia y edad de los pacientes. Como la calcificacin cerebral
no se observ en los pacientes de Cronin et al. con epilepsia y EC ; el sndrome CEC
puede ser una asociacin basada geogrficamente en lugar de una entidad distinta [57].
Tambin hay algunos informes de casos sobre la asociacin entre la neuromielitis ptica
y EC [63,64].
3- Cefaleas
En un estudio en el grupo de edad peditrica [65] y
un estudio en adultos [66], la EC fue significativamente
ms frecuente en los pacientes con migraa
en comparacin con el grupo control sano.
Las cefaleas tambin fue ms frecuente en
los pacientes con EC en comparacin con los controles sanos
[67]. Adems, la migraa y la cefalea de tipo tensional
fueron los tipos ms comunes en los pacientes con EC [68].
La adhesin a la DSG (dieta sin gluten) fue eficaz en la disminucin
la frecuencia de los dolores de cabeza en algunas poblaciones de EC.
[36,67,69,70].
4- Demencia
Hay algunas series de casos sobre la asociacin
entre la demencia y de EC [71,72]. En un
estudio, la frecuencia de EC en pacientes de Alzheimer
no fue superior a los controles [73].
Adems, en otro estudio, el deterioro cognitivo
no se encontr en los pacientes con EC [74].
Por supuesto, ambos estudios se llevaron a cabo con tamaos de muestras pequeos.
La demencia en forma aislada es poco comn y en la mayora de los casos tienen a tener
manifestacioens neurolgicas adicionales (por ejemplo, la ataxia o neuropata).
6- Neuro-Psychiatric Manifestations
Reacciones psicolgicas a una enfermedad crnica
, tal como EC, puede interferir con el
diagnstico de las complicaciones neurolgicas. Por
ejemplo, 19-35% de los pacientes con EC
ha tenido una historia positiva de enfermedades psiquitricas
[75,76]. Aunque algunos estudios no revelaron
asociaciones entre la EC y la esquizofrenia en
adultos y el autismo en nios [77-79], varios
autores han declarado que una asociacin puede
existir entre EC y el autismo, y entre EC
y trastornos psiquitricos
[14]. Algunos estudios tambin han mencionado la
eficacia de la intervencin diettica en el autismo [80 -
82].
7- Movement Disorders
Mioclona palatina [21], opsoclono-mioclono
sndrome [47], parlisis distonca[83],
La rabdomiolisis [84], y coreoatetosis
[85,86] se informaron en los pacientes con EC.
8- Hearing loss
Se inform en dos estudios la mayor frecuencia de perdida de audicin neurosensorial
en los pacientes con EC en comparacin con la
controles sanos. 87,88
9- Stroke
Hubo informes de casos de accidente cerebrovascular en los nios
y adultos jvenes con diagnstico de EC
[89,90]. Sin embargo, como la mayora de estos pacientes
tena otros factores de riesgo contribuyentes, la causa es una cuestin de debate.
10- Spinal cord disorders
Adems de los informes de casos anteriormente mencionados
de neuro-mielitis ptica tambin se ha visto casos de mielopatia aislada.
[91]. Goodman et al. informo de que la
myeloneuropathy secundaria a la deficiencia de cobre
oculta la EC en el paciente con inestabilidad progresiva en el andar [92].
Adicionalmente,
Hadjivassiliou et al. informo EC en 1/7 de los pacientes con
Sndrome de la Persona Rgida, un sndrome que es
un trastorno neurolgico raro con caractersticas autoinmune
. Se describe por progresiva rigidez muscular severa o rigidez que
implica en forma importante la columna vertebral y las extremidades inferiores
[52,93].
Compromiso del Sistema Nerviosos Periferico.
1- Neuropathies
Manifestaciones del sistema nervioso perifrico en
EC incluye el sndrome de Guillain-Barre, predominantemente
polineuropata sensorial, la mononeuritis
mltiple, y neuropata autonmica.
(Tabla 4) [38,94,95]. La Neuropata celaca comnmente se presenta
con parestesia, disestesia, y arreflexia.
Sin embargo, la debilidad y la atrofia muscular son
menos frecuentes.
En un estudio en la poblacin sueca, EC
se asoci significativamente con la polineuropata,
pero no con otros trastornos neuro-inflamatorios
o neurodegenerativos [96].
La frecuencia de la neuropata en los pacientes
con EC se ha informado que es entre 2,5-
23%. La neuropata es uno de los ms comunes
manifestaciones neurolgicas de la sensibilidad al gluten
[39,48]. El mayor estudio prospectivo
en busca de la prevalencia de la neuropata de gluten
mostro que entre los pacientes con neuropata perifrica axonal idiopatica, el 34% tena
anticuerpos antigliadina circulantes. Este valor
se inform como un 12% en la poblacin sana
[97]. Mientras tanto, algunos otros estudios revelaron
hay aumento de la frecuencia de la sensibilidad al gluten en
los pacientes con neuropata idioptica [54].
2- Myopathy
Polymyositis [98-100], dermatomyositis
[101], and inclusion body myositis [99] were
reported to be accompanied with CD. Concomitant
neuropathy and myopathy may be
present, as well [99,102]. Treatment with immunosuppressive
drugs and GFD was reported
to be efficacious in this regard [99].
Polimiositis [98-100], dermatomiositis
[101], y la inclusin miositis por cuerpos [99] fueron
inform que ir acompaada de un EC. concomitante
neuropata y miopata pueden estar
presente, as como [99102]. El tratamiento con inmunosupresor
las drogas y la distribucin general de alimentos se inform
para ser eficaz a este respecto [99].
The role of gluten sensitivity in the patients
with idiopathic neurological disorder
Some studies reported an elevated titer of Antigiladin
antibody in the absence of intestinal
involvement in a series of patients with neurological
dysfunction of unknown cause [103].
El papel de la sensibilidad al gluten en los pacientes
con trastorno neurolgico idioptica
Algunos estudios reportaron un ttulo elevado de Antigiladin
anticuerpo en ausencia de intestinal
participacin en una serie de pacientes con neurolgica
disfuncin de causa desconocida [103].
Pellechia et al. Informo sobre pacientes con EC que
presentaron ataxia idioptica antes de cualquier
Manifestacin GastroIntestinal [104]. En un estudio, algunos
pacientes con ataxia y anticuerpos antigliadina elevados
respondieron a la DSG (dieta sin gluten) [46].
La importancia de la sensibilidad al gluten no diagnosticada
en los pacientes con enfermedad neurolgica
de causa desconocida es una cuestin de debate. Algunos
investigadores recomendaron IgG AGA como parte
de la batera de rutina para todos los pacientes con
disfuncin neurolgica de etiologa no conocida.
Por otro lado, otros investigadores decisivamente
Han criticado este enfoque.
CD was found in 35% of the duodenal
biopsies conducted in this sero-positve group
[105]. Moreover, an epidemiological study of
the prevalence of gluten ataxia suggested that
it may account for up to 40% of the patients
with sporadic idiopathic ataxia [46].
En el estudio de Hadjivassiliou et al., en un grupo heterogneo de pacientes
con enfermedad neurolgica de causa desconocida los ttulos de anticuerpos
antigliadina eran ms frecuentemente positivos en comparacin con el grupo de control
(La diferencia en proporcin: 0.49 ,95% CI: 0.35-
0.63)
EC se encontr en 35% de la duodenal
Biopsias duodenales realizadas en este grupo
[105]. Por otra parte, un estudio epidemiolgico de
la prevalencia de la ataxia por gluten sugiri que
que puede representar hasta el 40% de los pacientes
con ataxia idioptica espordica [46].
Conventional MRI showed cerebellar atrophy
and white matter lesions in the patients
with gluten ataxia [46]. MR spectroscopy
patterns were also different between these patients
and the control group [46]. That study
also reported the presence of oligoclonal
bands in up to 50% of the patients with gluten
ataxia.
Gluten ataxia is the most common single
cause of cerebellar ataxia among the patients
with supposed idiopathic sporadic ataxia [46].
Recently, researchers found a novel transglutaminase,
TG6, which was analog to TG2
and TG3 and was predominantly expressed in
the CNS. Neurological presentation of gluten
sensitivity in the absence of intestinal pathology
can be justified by the role of this enzyme
[106]. This team has also some genetic evidences
for their speculation; 30% of general
population, 90% of the patients with CD, and
70% of the patients with neurological disease
and gluten sensitivity had HLADQ2 [29].
However, 20% of the patients with neurological
disease and gluten sensitivity and none of
the patients with gastrointestinal CD had and
HLA DQ1 [106].
This may propose a genetic difference between
the patients with neurological presentation
and those with gastrointestinal presentation
within the range of gluten sensitivity [29].
These findings led the Shefield team to
consider gluten sensitivity as a heightened
immunological responsiveness to ingested
gluten in genetically predisposed individuals
with or without intestinal pathology. Gluten
ataxia forms a part of a spectrum of disorders
associated with gluten sensitivity, including
CD (gluten sensitive enteropathy) and dermatitis
herpetiformis (gluten sensitive dermatopathy).
Nonetheless, some investigators
completely disagree with Shefield School.
In one study, neither the patients with idiopathic
ataxia nor the patients with idiopathic
neuropathy showed tTG Ab positively. Thus,
they considered a reasonable doubt about the
neurological status of gluten ataxia as a distinct
disease entity [54]. In another study, high
antigliadin antibody titers were found in 44%
of the patients with Huntingtons disease. This
finding speculated that antigliadin antibodies
in neurodegenerative diseases might be an
epiphenomenon [107].
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Tabla 1
Table 1. Frequency of Neurological Involvement in Celiac
Disease
Author Year Country Neurological involvement (%)
[17] 1966 UK 16/266 6%
[22] 1971 Ireland 42/15 35.7%
[23] 1999 Finland 10/144 7%
[24] 2002 UK 189/620 30%
[25] 2002 Italy 13/160 8%
[26] 2004 Israel 18/148 12%
[27] 2004 Israel 57/111 51.4%
[28] 2008 USA 16/71 22.5%
