Pasos del debriefing de Gisela Perren Klinger Psiquiatra y fundadora del

instituto de psicotrauma en Suiza.

1er Paso INTRODUCCION:
Se explica a la persona lo que es el debriefing y la meta de la tcnica.
Se utiliza el lenguaje cognitivo (se le dice a la persona que lo que le paso era muy difcil no
terrible) para no evocar emociones, las cuales pueden estar en este instante a flor de piel.
La palabra difcil tiene una connotacin de superable y terrible es algo que parece no
poderse superar.
Se le explica que podemos ordenar la historia de lo que paso, para compartirlo y que
queremos conocer exactamente lo que ocurri.
Tambin se informa del tiempo que va a durar el debriefing aunque la duracin depende de
lo que duro la experiencia traumtica.
En la introduccin una persona tiene que estar de acuerdo en hacer la tcnica. No puede
hacerse contra su voluntad, ya que necesitamos la palabra y la colaboracin para que
funcione. Una persona no motivada, no sirve.
Hay que informar de la confidencialidad absoluta de la tcnica tambin, si es un
debriefing de grupo, de las reglas del grupo.
2do paso relato de los hechos.
En los hechos queremos hacer solamente una historia cognitiva (nada de emocin).
La pregunta central es Que paso?.
Hay cinco preguntas bsicas que son las que nos van a ayudar a tener toda la historia
de los hechos,
Cundo?
Dnde?
Con quin?
Cmo?
Qu ocurri?
Nunca se usa Por qu? Ya que en la parte de los hechos no hay ni interpretacin, ni
emocin, ni pensamiento.
Se trata de saber que vieron, que escucharon, y que hicieron y nunca que vivieron,
porque lo vivido es emocional, y en el recuerdo traumtico la persona tiene poco acceso a lo
cognitivo y un acceso enorme a lo emocional. Por ello el lenguaje es muy importante en este
paso , para no utilizar ninguna palabra que conecte (o evoque) con (a) la emocin. Es muy
importante ser autoritario en esta fase para evitar todo lo que es emocional.
Los hechos tienen que relatarse como en una pelcula de manera que el interviniente
pueda hacerse una idea general de lo que pas realmente, y no de lo que uno piensa que
paso.
Pilares de seguridad.
Antes de empezar el relato, tenemos que buscar el pilar de seguridad anterior al hecho
traumtico y el pilar de seguridad posterior que marca el fin de un hecho traumtico.
Los pilares de seguridad son aquellos momentos positivos inmediatamente antes y
despus del evento. Encierran as el evento traumtico entre los dos eventos positivos.
Se pregunta cuando empez el evento e inmediatamente despus que es lo que
estaba pensando antes de que ocurriera.
Se pretende buscar el momento donde la gente estaba bien, se senta segura y si en
ese momento no hay nada positivo para la persona (quiz estaba discutiendo con la pareja),
se busca cualquier momento relacionado que le ponga en una fisiologa buena y en una
buena sensacin (por ejemplo cual fue el mejor momento con la pareja).
Cuando vemos en la fisiologa las sensaciones positivas, pasamos a buscar el segundo
pilar.
El segundo pilar de seguridad suele ser menos intenso : es el momento en que la
persona saba que el momento traumtico estaba terminado porque estaba a salvo de todo
peligro. No importa que la persona tenga heridas ni que se sienta mal. Lo importante es
marcar el final del evento traumtico y se caracteriza por seguridad y proteccin.
Es importante establecer los dos pilares, porque esto ya dice mucho sin necesidad de
hablarlo; que hay un antes y un despus y tambin que es algo que empez y termin, aunque
ahora se sientan las secuelas.
Una vez que estn los dos pilares puestos, se hace el puente de los hechos de un pilar
a otro.
Relato
Empezamos relatando el primer pilar. Tras esto , empezamos con las preguntas
cognitivas ( que paso, donde, quien y despus de que pas). En cuanto vemos que baja la
cabeza, o la mirada o cierra los ojos (entra en la emocin) hay que hacer taping (tocar a la
persona en el brazo, que hace que nos mire instintivamente) y tener la siguiente pregunta
preparada.
Lo importante es evitar que entre en la emocin y reaccionar rpido para evitarlo
(me dijo un coche grande, de qu color era?Cuantas personas haba?Que ropa llevabas
puesta?Cuantas ambulancias llegaron?. Etc.,. La victima tiene que volver a la cognicin para
explicar los hechos.
Es muy importante hablarle en pasado de lo que ocurri, aunque la persona lo cuente
en presente, Siempre tenemos que preguntarle y devolverle el relato de los hechos en
pasado.
Cuando tenemos la historia traumtica relatada, se hace una devolucin exacta de
la historia que nos ha contado la persona, pidindole que nos corrija si nos equivocamos en
algo o nos olvidamos de algo.
PASO 3 LOS PENSAMIENTOS (transicin)
En este paso se hace el puente de los hechos a la emocin. Aqu se permite lo
emocional porque la interpretacin de lo peor es lo que esta ligado directamente a la
emocin y al sentido personal del trauma. En esta parte necesitamos indagar hasta dar con la
herida interna.
Las preguntas para el pensamiento son:
Cul FUE EL PEOR MOMENTO?
Por qu fue ese el peor momento?Qu pens?Que piensa ahora?
En este paso, no se habla slo en pasado, sino que uno cambia del pasado al presente.
Se pregunta tanto por lo que pens, como por lo que piensa ahora.
Al preguntar porque fue ese el peor momento, pueden parecernos obvias las
siguientes respuestas: Porque me violaronPorque me estaba asfixiando. Pero esto en si
no explica porqu fue ese el peor momento.
Debajo de esto esta el pensamiento que buscamos; la interpretacin personal que
hace la vctima de lo ocurrido: Porque pensaba que me iba a morir; porque me derrumb y
me convert en un chivato; porque la vida ya no iba a tener sentido para m.
La respuesta al porque puede ser totalmente sorprendente para nosotros y por eso
hay que estar muy receptivos a escuchar el porqu , intentando no proyectar nuestras
creencias o pensamientos en las vctimas.
Queremos saber la interpretacin que la persona hace de ese peor momento,
porque eso nos dice porqu fue tan difcil para la persona y generalmente hay algn valor
personal o creencia que ha sido daada.
PASO 4 SENTIMIENTOS, EMOCIONES
En este paso todo se hace en el presente, porque la emocin no puede sentirse ms
que en el presente. Durante la exposicin traumtica la gente no pudo sentir emocin porque
estaba anestesiada y despus del trauma, al tener reacciones traumticas de disociacin,
tampoco pueden sentirlo.
Al reconocer la emocin, este reconocimiento se hace congruente con la historia
vivida para la persona y entonces puede ponerlo en el pasado.
Las sensaciones se sienten dentro del cuerpo y no se habla de emociones, sino de lo
que siente la persona dentro del cuerpo.
Se permite sentir la emocin , pero que no tengan un flash back ni una catarsis y si
viene una emocin muy intensa, hay que volver al lenguaje cognitivo (en qu momento
concreto sinti eso?) para salvar a la persona de la catarsis y por lo tanto de la
retraumatizacin.
Tambin puede ser necesario hacer el ejercicio de la respiracin si la persona est
muy disociada, porque la respiracin les asocia de nuevo o si est muy inundada por la
emocin, para calmarles.
Lo importante es que la persona pueda hablar de la emocin sin hundirse. Para ello
se le ayuda a entrar y salir de ella en dosis pequeas cada vez y con contencin.
Se hace la elaboracin de sentimientos, a travs de una tcnica que viene de la
hipnosis, llamada Focusing: la percepcin fraccionada en el cuerpo.
En esta tcnica la gente entra dentro de si misma con la atencin focalizada para
descubrir las caractersticas simblicas de esa emocin.
Cada vez que la persona entra un poco mas en las sensacin, pero con control,
controlando el acceso a lo que siente.
Hasta ahora no hablamos de emociones traumticas , sino de sentimientos: lo que
siente la persona dentro de s.Se fracciona en pedacitos de percepcin la emocin por
medio de preguntas concretas, y asi conseguimos que la persona entre en la emocin poco a
poco para describir las preguntas que hacemos.
En el caso de personas muy disociadas, que nos dicen que no sienten nada o que
sienten vaco , les preguntamos lo mismo. Dnde se siente ese vaco?.
FOCUSING
Para empezar preguntamos: Cuando piensa en este peor momento tiene alguna
sensacin en su cuerpo?
1. Dnde lo siente dentro de su cuerpo?. Le pedimos que nos muestre la
localizacin exacta (izquierda, centro, derecha, etc.,)
2. Esta sobre el cuerpo o dentro del cuerpo?
3. Es ms frio o ms caliente que el resto del cuerpo?
4. Es pesado o ligero? Hacia donde pesa? ( no existe gravedad en el cuerpo)
5. Qu superficie tiene, lisa o rugosa?
6. Se mueve o esta quieto?Por donde se mueve? (Si se mueve en el mismo sitio,
casi siempre esta asociado al movimiento del corazn o de la respiracin).
Se mueve rpido o lento?Es un ritmo repetitivo o discontinuo?
7. De que material esta hecho?Es algo solido liquido o gaseoso?
8. Qu tamao tiene?Puede sealarme el tamao con sus manos?
9. Cmo llamara a esa emocin?Que adjetivo le pondraEMOCIONES
El miedo, el pnico, el horror, el terror, la rabia, la ira, el odio, la tristeza, la
vergenza, la culpa, la impotencia, la angustia son emociones que vamos a
encontrar en personas que han vivido una situacin que les haya traumatizado.
La persona nombra la emocin principal. Podemos proponerles 3 o 4 emociones si
observamos que no saben como llamarlo.
Cuando le han puesto nombre (impotencia) se busca el apellido con otra emocin a ser
posible.
Si espontneamente ponen un adjetivo que no es otra emocin, lo damos por valido
(impotencia fra). Si no , ofrecemos otras 3 o 4 emociones (impotencia angustiosa, culpable,
vergonzosa?
Se le pone una etiqueta a la emocin y as la persona puede reconocer lo que
siente, no nuestra interpretacin de lo que debera sentir.
Al ponerle nombre y apellido, la persona tambin tiene un control de la emocin y
tenemos que buscar el Si congruente, que es que las personas al menos dice que si tres
veces con la cabeza o con las palabras.
Si alguien dice que sinti tristeza impotente desde un principio, hay que decirle
donde y hacer todo el focusing porque queremos que se reencuentre con la emocin y no
solo que la piense en su cabeza. Adems despus hay tantas veces que se dan cuenta que
era otra emocin.
Despus, se le hace una devolucin resumida del pensamiento y emocin y se explica
que esa emocin es normal y natural para el acontecimiento que ha vivido, lo que da
tranquilidad a la persona.
Con este comentario, ya estamos utilizando el lenguaje cognitivo y hacemos el
puente para el paso 5 de la informacin.
Es muy importante para los debriefers, protegerse y no meterse dentro de la
emocin del otro, ya que la identificacin en este caso no ayuda ni al paciente, ni al
debriefer. Hay que estar cerca del paciente pero sin identificarse nunca.
PASO 5 LA INFORMACIN
En esta fase se explica cuales son las reacciones especficas y no especficas en un
dialogo con la vctima.
Se explica que hay gente que tiene esas reacciones, pero nunca diciendo que TODO
el mundo lo tiene , ya que eso da la posibilidad a la persona a decir cuales son las que le
ocurren a l y tambin a preservarla de pensar que puede llegar a tenerlas.
Hay que explicar todas las reacciones especficas: la hiperexcitacin, los recuerdos
intrusivos, el embotamiento afectivo y la evitacin. Se explican siempre de la misma manera.
(Algunas personas tienen despus del evento) y se adaptan a las pautas de cada persona, en
funcin del tipo de reacciones que tenga.
Hiperexcitacin: Se explica que algunas personas tienen reacciones de nerviosismo, o que
les cuesta concentrarse, o que estn ms alteradas que antes del evento traumtico,
adaptando el lenguaje al nivel de comprensin de la persona.
Si ponen cara de extraeza, entonces continuamos con las siguientes reacciones. Si
dicen que se sienten as, primero se les da informacin sobre el manejo de estrs y luego se
les ensea el ejercicio de respiracin hasta que comprueben el efecto y se les pregunta
cuando van a hacerlo , insistiendo, en la importancia de respirar tres veces al da cada da
durante dos meses.
Tambin se les pide que hagan deporte tres veces a la semana si es posible, y que
digan cuando van a hacerlo. El deporte tiene que ser aerbico: nadar, corre, bicicleta,
aerobics, etc.,
Informacin sobre el manejo de estrs:
El primer ejercicio de manejo de estrs es la respiracin, que es el nico modo de
cambiar la fisiologa del estrs voluntariamente. El reflejo vagal y el pulso cardaco baja. Al
mismo tiempo la persona tiene el control voluntario de su hiperexcitacin al hacer
respiracin.
La meta del ejercicio es que la persona baje su pulso y eso se hace a travs de una
respiracin lenta de 5 segundos de inspiracin, un segundo con aire retenido, y 5 segundos de
inspiracin y se espera a que la persona tenga ganas de empezar a tomar el aire de nuevo.
Ejercicio de respiracin
1 paso
- Se le pide que haga un stop al coger el aire (se dice stop y todo fuera de nuevo .
- Cuando hacen el stop hay que hacer pleasing and leading, que es una tcnica de
hipnosis en la que hay que adaptarse al ritmo de la persona y sincronizarse con el,
para poco a poco llevarle al ritmo adecuado. Es un juego donde el terapeuta se
adapta y despus dirige.
- En el momento en que empiezan a inspirar y expirar hay que darle un feedback
positivo y halagar a la persona, dicindole que lo hace bin.
2 paso
- Ensearles a expirar ms lentamente como si tuvieran una pajita en la boca y
haciendo ruido. Se les muestra como se hace.
3 paso
- Contar de 5 a 1 para la expiracin, siguiendo el ritmo de la persona y poco a poco
contando ms lentamente y pidindole que eche todo el aire fuera. Cuando ya
vemos que enlentece el ritmo para expirar se le pide el siguiente paso.
4 paso
- Pedirle que inspire como si tuviera una pajita, y haciendo ruido (Aqu es cuando se
activa el reflejo vagal, no en la expiracin)
5 paso
- Se le pide que lo haga ms lentamente, contando de 1 a 5 cuando vemos que
empieza a inspirar, esperando a que la persona empiece y reforzando que lo hace
bien en todo el proceso. Siempre hay que seguir a la persona y guiarle para que
vaya ms lento.
Tras terminar el ejercicio, se puede comprobar que la frecuencia cardiaca es ms
lenta tomando el pulso, o vindolo en el cuello. Este es el test para comprobar que se ha
hecho un buen trabajo. Queremos conseguir un pulso de 60 pulsaciones por minuto.
Tambin sabemos que el ejercicio est bien hecho si las manos estn calientes, ya que
si estn humedas, significa que el nivel de estrs sigue siendo alto.
Lo importante es que la persona se d cuenta de que esta ms calmada y hay que
preguntar a la persona lo que siente. Si dice que se siente ms tranquila, esto va a motivarla
para hacerlo 3 veces al da durante los prximos 2 meses y eso es lo que le da un control
sobre su propio estrs.
Este ejercicio tiene que hacerse al menos 2 veces al da y durante diez minutos cada
vez, durante las 8 semanas siguientes al debriefing. Si se hace al menos de diez minutos, eso
no influye en la fisiologa, porque la fisiologa es lenta. Una vez que hay concentracin de
adrenalina, noradrenalina y endorfinas se necesitan al menos 10 minutos para bajar esos
niveles de concentracin.
Hay que preguntar cundo va a hacerlo (especificarlo) y comprobar que sabe hacerlo
solo. Para controlar el ritmo adecuado, se le recomienda hacerlo cerca de un reloj que tenga
segundero.
Recuerdos intrusivos
Se les explica que hay personas a las que les vuelve el recuerdo una y otra vez, de
da con el pensamiento, o de noche con las pesadillas y que temen irse a dormir solo por
eso. Si les pasa esto, se les recomienda hacer ejercicio de respiracin antes de irse a dormir.
Si la gente ya esta tomando algo para dormir, se les recomienda hacer el ejercicio
de respiracin antes de dormir con la pastilla en la mesilla, y si no consiguen dormirse , que
se tomen la mitad e irla quitando en una semana.
Tambin hay remedios naturales que les pueden ayudar a sustituir el medicamento y
otras actividades que les cansen ms.
Se les ensea la higiene del sueo , que significa acostarse y despertarse siempre a la
misma hora; usar la misma cama para dormir, y no leer o ver la tele en ella: no echar siestas
durante el da, etc.,.
Para los penamientos recurrentes, pueden ponerse a rezar si son creyentes en el
momento que venga el recuerdo que no pueden quitar, o cantar una cancin, o poner la
atencin fuera describiendo con el mximo detalle lo que ven. Se les ensea a describir algo
de la habitacin y que comprueben como se va el otro pensamiento.
Es importante explicar que con el deporte y el ejercicio de respiracin van a disminuir
todos esos recuerdos, ya que si relentizamos el ritmo cardiaco, tambin el pensamiento va
ms lento y visceversa.
Evitacin
Hay gente que teme tener el recuerdo y por eso evitan relacionarse con personas
que se lo recuerdan, ir a ciertos lugares, y hacer actividades que antes les gustaba.
Debemos de tener en cuenta que la evitacin, es uno de los mejores predictores de
un desarrollo de estrs postraumtico, por lo que en el debriefing tenemos que conseguir
que la gente que evita algo, de alguna manera deje de evitarlo. Si lo que se evita no es
necesario para la vida cotidiana o no crea problemas aadidos a la persona (no volver a pasar
delante de la comisara), no importa que se evite. Si la persona tiene que dar un rodeo en el
que se pierde mucho tiempo cada da, es necesario afrontar el estimulo aversivo.
En este caso hay que explicar a la persona que el coste es demasiado grande para
seguir evitndolo y hay que preguntarle como podra afrontarlo y cuando va a hacerlo. Para
hacerlo con tranquilidad, se le muestra el ejercicio de la respiracin y se busca la manera de
que lo hagan acompaados de alguien que les de seguridad, calma, etc.,.
Embotamiento emocional
Para el embotamiento emocional se explica que algunas personas no pueden sentir
emociones profundas como el amor, que ya no disfrutan de la vida como antes y que no
conectan bien con la gente porque parece que no sienten nada.
En el caso de que sientan embotados, se les explica que el ejercicio de respiracin va a
ayudarles a sentir algo positivo y se indaga en las actividades placenteras o importantes que
han dejado porque no sienten nada. Eso es reasociarles con el placer, intentando que usen los
5 sentidos.
En este 5to paso, la persona sale con un paquete de tareas para hacer durante los
dos meses siguientes, antes de la sesin de seguimiento.
Es muy importante que tengan el da estructurado: trabajo o actividades normales y si
estn de baja y no realizan un trabajo peligroso, que vuelvan cuanto antes al trabajo para
tener el da estructurado con un horario fijo, ocho horas de sueo, horas de comidas,
actividades, cenas, etc.,.
A veces es necesario motivar al paciente y explicarle que es necesario que siga estas
pautas durante 8 semanas, y que no las deje, aunque considere que ya se siente algo mejor.
En 15 das normalmente van a notar mejora al hacer ejercicio de respiracin, ya que los
recuerdos intrusivos, estn siempre coligados a la memoria traumtica y al nivel de estrs,
por lo que si se baja el nivel de estrs, bajan tambin el nmero de recuerdos e intensidad.
Hay que hablar tambin de las cosas que no hay que hacer : ni alcohol, ni medicacin.
Se habla de no tomar alcohol para dormirse ni medicacin al menos al inicio. Tienen que
intentarlo con la respiracin, porque el alcohol y los benzodiazepinicos interrumpen la fase
REM del sueo, que es la que integra todo lo psicolgico y si ya tienen dificultades para
integrarlo por las caractersticas del evento, as se hace an ms difcil.
Para personas que trabajan por turnos , se recomienda mantenerles un turno fijo de
maana o tarde a ser posible, durante esas ocho semanas, para evitar el desorden del ritmo
circadiano (ritmo biolgico de vigilia-sueo).
PASO 6 RITUAL
El ritual es un acto histricamente usado por distintas culturas para despedirse y
unirse en la despedida, y poder seguir adelante en el presente y mirando al futuro. Tanto si es
individual como en grupo, el sentido del ritual es simblico y sirve para asumir la realidad de
una manera emocional y no solo intelectual.
El tipo de pregunta para el ritual es:
Qu tipo de acto simblico podras hacer para que el evento pueda quedarse en el
pasado? O Con qu acto nico ese evento quedara en el pasado? O Con qu acto nico ese
evento quedara en el pasado? O Cmo puedes pasar la pgina.
El ritual tiene que ser algo que se haga en un periodo corto de tiempo (no escribir un
libro sino una carta) y que sea proporcional al hecho traumtico (no plantar 100 rboles, sino
uno). Escribir una carta y enterrarla, o quemarla, plantar un rbol, etc.,.)
No puede ser nada destructivo, como romper la foto de una persona, agredir, etc,., ya
que eso significa que el odio o la rabia siguen presentes y el trauma no puede superarse si
no hay aceptacin de lo ocurrido y si las emociones negativas mantienen su intensidad.
Con este ritual la gente se reconfronta al hecho, pero con control y aceptando lo que
paso, pero que tambin se puede vivir despus del hecho,
Para el ritual se habla de que van hacer como cuando y con quien (nunca con el
debrifer).
PASO 7
LA CONCLUSIN
En este paso se busca lo positivo de la experiencia, desde el punto de vista del
crecimiento postraumtico y la capacidad de resiliencia.
Luego se vuelve a insistir en la importancia de realizar lo pautado para controlar las
reacciones y disminuirlas y se le devuelve la responsabilidad sobre su salud mental al
sobreviviente.
- Se le pregunta en qu tuvo control (real o imaginario).
- Se pregunta si entenda lo que estaba pasando y si no lo entenda, si lo entiende
ahora.
- Se habla del sentido desde el punto de vista del crecimiento postraumtico
realizando las siguientes preguntas:
Qu aspectos positivos has descubierto con esta experiencia tan difcil?
Qu te ha enseado de ti mismo positivo que no sabas?
Qu te ha enseado de los dems?
Se hace un reconocimiento de que fue lo mejor que hizo para si mismo o para otras
personas en ese evento. Se le pregunta y se le reconoce en su ayuda o en su sangre fra, o en
lo bueno que haya hecho.
Generalmente van a aparecer aspectos de si mismos que no conocan, o valores
nuevos, o el verdadero sentido de lo importante en la vida. Esto es lo que se llama
crecimiento postraumtico.
Poder poner en palabras algo positivo que ha proporcionado la experiencia, hace
que se le coloque en la categora de experiencias duras que ayudaron a crecer, lo que facilita
su integracin y puesta en el pasado.
Se seala de nuevo todo lo que pueden hacer para controlar las reacciones, el manejo
del estrs, el ritual y que es normal y natural todo lo que ha ocurrido desde entonces.
Tambin hay que insistir en que es confidencial todo lo que nos han contado y dar
nuestro agradecimiento por haberse atrevido a hablarnos de todo eso y por la confianza que
han depositado en nosotros.
Despus se le entrega el nmero de telfono y se les dice que estamos a su
disposicin cuando quieran y si lo necesitan. Normalmente nunca llaman, y si lo hacen es
porque estn agitados y no hacen bien el ejercicio de respiracin y en ese momento se les
puede explicar de nuevo por telfono o darles una cita para ensearlo de nuevo.
En ese momento se fija la cita para 8 semanas que ya queda anotada y tambin se le
explica que cuando volvamos a vernos, la sesin va a ser mucho ms corta.