ATENCIN PRIMARIA DE LA SALUD

Y SALUD MENTAL
Lic. Griselda Sananez
Lic. Miguel A. Escalante
FILOSOFA, CONTENIDOS Y CARACTERSTICAS DE LA APS.
Desde 1978, se dio status prioritario y reconocimiento conceptual a la
Atencin Primaria de a Sa!d A!S", en la #on$erencia %nternacional cele&rada
en Alma Atta
1
. 'epresentantes de 1() go&iernos y de *7 organizaciones de las
+aciones ,nidas, organismos especializados y organizaciones no
gu&ernamentales, suscri&ieron la - Declaraci.n de Alma/
El documento estimula&a emprender acciones nacionales e
internacionales para trans$ormar los principios contenidos en la Declaraci.n, en
programas din0micos y pr0cticos , con la $inalidad - 1ue todos los pue&los del
mundo alcancen en el a2o 3444 un ni5el de salud 1ue permita lle5ar una 5ida
social y [Link] producti5a6.
Seguramente esta $ue una a$irmaci.n e7cesi5a. !ero es indiscuti&le 1ue los
cam&ios propuestos representan, un a5ance cuantitati5o importante so&re la
tradicional asistencia medica primaria. Es decir, la Atenci.n !rimaria de la Salud
A!S" integra la asistencia curati5a y las acti5idades de pre5enci.n de pro&lemas
de salud no sentidos por la persona y8o comunidad. !ara conseguirlos no es
su$iciente con aguardar a 1ue los pacientes acudan al centro de salud sino 1ue se
precisa un adecuado conocimiento de la situaci.n de salud po&lacional.
Los contenidos sustanciales de la Declaraci.n son9
a" #onsidera a la salud como un derec:o :umano $undamental.
&" La desigualdad en el estado de salud de la po&laci.n, es pol;tica, social y
[Link] inacepta&le.
c" #ontempla un +ue5o <rden [Link] %nternacional.
d" 'econoce en el pue&lo el derec:o de participar indi5idual y colecti5amente
en la plani$icaci.n y aplicaci.n de su atenci.n de salud.
e" 'econoce a la A!S como la cla5e para lograr la meta de salud para todos
en el 3444.
$" De$ine a la A!S como - la asistencia sanitaria esencial &asada en m=todos
y tecnolog;as practicas, cient;$icamente $undados y socialmente acepta&les.
1
1 #on$erencia %nternacional cele&rada en Alma Atta
1
g" La A!S es a la 5ez un re$le>o y una consecuencia de las condiciones
[Link] y de las caracter;sticas socioculturales, y pol;ticas del pa;s.
:" La A!S presta los ser5icios de promoci.n, pre5enci.n, tratamiento y
re:a&ilitaci.n.
i" #omprende, cuando menos, las siguientes acti5idades9 Educaci.n so&re los
principales pro&lemas de salud y so&re los m=todos de pre5enci.n y de
luc:a correspondientes, promoci.n del suministro de alimentos y de una
nutrici.n apropiada, a&astecimiento adecuado de agua pota&le y
saneamiento &0sico? asistencia maternoin$antil y plani$icaci.n de la $amilia?
inmunizaci.n contra las principales en$ermedades in$ecciosas? pre5enci.n y
luc:a contra las en$ermedades end=micas locales? tratamiento apropiado
de las en$ermedades y traumatismos comunes? suministro de
medicamentos esenciales.
>" E7ige la participaci.n de todos los sectores y campos de acti5idad cone7os
del desarrollo nacional y comunitario, adem0s del sector sanitario.
@" E7ige y $omenta la autoresponsa&ilidad y la participaci.n de la comunidad y
del indi5iduo en la plani$icaci.n, organizaci.n, $uncionamiento y control de
la A!S.
l" Me>oramiento progresi5o de la atenci.n primaria completa para todos dando
prioridad a los mas necesitados.
m" Aasa su acci.n en el tra&a>o de la totalidad del e1uipo de salud.
n" Mantener a la A!S como parte de un sistema nacional de salud completo.
o" Bodos los pa;ses de&en cooperar con esp;ritu de solidaridad y de ser5icio.
p" Me>or y mas completa utilizaci.n de los recursos mundiales.
1" La #on$erencia e7:orta a todas las entidades a 1ue cola&oren en el
esta&lecimiento, el desarrollo y el mantenimiento de la A!S de con$ormidad
con el esp;ritu y la letra de la presente Declaraci.n, en el mundo entero y
particularmente en los pa;ses en desarrollo.
Desde su inicio, una serie de circunstancias pertur&aron el desarrollo de la
A!S9 la introducci.n de la Atenci.n !rimaria de Salud Selecti5a a $ines de los 74,
los programas de a>uste estructural y la e7igencia de recuperaci.n de los costos
o sea de prestaciones de salud $inanciados por los propios usuarios, durante los
a2os 84 y el control de la pol;tica de salud para el Bercer Mundo por parte del
Aanco Mundial, a partir de los 94.
Esta 5ersi.n de la A!S Selecti5a o&edeci. a un criterio 1ue considera&a
demasiado costosa la implementaci.n de un plan glo&al por lo 1ue se prioriza&an
a los grupos de alto riesgo con la implementaci.n de cuatro proyectos? control del
crecimiento, terapia de re:idrataci.n oral B'<", lactancia materna y 5acunaci.n.
Esto se aplic. con mayor =n$asis en pa;ses en desarrollo y su &ase
conceptual no es a&arcati5a sino 1ue se sustenta en metodolog;as pro5enientes
de lo 1ue se conoce como plani$icaci.n normati5a, uno de cuyos componentes
son las prioridades y so&re ellas se centran la mayor;a de las acciones. Siempre
$ueron inter5enciones con di$icultades en la integraci.n y aceptaci.n , 1uedando
como programas aislados y 5erticales con e5aluaciones y resultados dis;miles
2
para las necesidades , no solo de la po&laci.n en general, sino tam&i=n para la
seleccionada .

Atencin Primaria de "a!d en a" de"i#!adade"
En el a2o 344( los go&iernos de Am=rica Latina apro&aron en la
<!S8<MS una resoluci.n 1ue teniendo en cuenta -las ense2anzas e7tra;das a lo
largo de 3C a2os y los retos $uturos6. los pa;ses miem&ros de&;an comprometerse
a -1ue la A!S cuente con los recursos 1ue aseguren la disminuci.n de las
desigualdades en Salud , renue5en el compromiso de reorientar los ser5icios :acia
la promoci.n de la salud y respalden la participaci.n acti5a de las comunidades
locales6 .
D#uales ser;an los retos del $uturoE !ara ello es necesario analizar la
situaci.n de la salud, teniendo en cuenta los comple>os $[Link] , algunos
contradictorios , como la glo&alizaci.n ,1ue :a generado cam&ios en las
estructuras , los procesos , las relaciones de los indi5iduos, las instituciones y los
pa;ses como resultados de $actores pol;ticos , [Link], sociales y
[Link].
En la econom;a se tradu>o en una nue5o orden [Link] 1ue :a lle5ado
a un aumento sostenido de la desocupaci.n y el tra&a>o in$ormal, agra5ando las
desigualdades sociales y por consiguiente las disparidades entre los distintos
grupos sociales. Esta situaci.n cr;tica desde el punto de 5ista [Link]
no es solo de Argentina , sino de todos los pa;ses de Am=rica Latina. Esto :a
generado pro$undas ine1uidades en el acceso a las 0reas educati5as ya los
ser5icios de salud.
Entender la Atenci.n !rimaria de Salud implica necesariamente considerar
al indi5iduo como protagonista indispensa&le de la programaci.n e
implementaci.n de acciones en salud.
Se de$ine como ABE+#%F+ !'%MA'%A DE LA SAL,D a9
La asistencia sanitaria esencial basada en mtodos y tecnologas
prcticos, cientficamente fundados y socialmente aceptables , puesta al alcance
de todos los individuos y familias de la comunidad mediante su plena
participacin ya un costo que la comunidad y el pas puedan soportar en todas y
en cada una de estas etapas de su desarrollo, con un espritu de
autoresponsabilidad y autodeterminacin.6 <MS".
<tros autores se2alan 9
-Esta estrategia de A!S tiene un componente muy $uerte de participaci.n
comunitaria en un do&le sentido9 por un lado, &uscando m0s consenso y
democratizaci.n del poder y por otro, m0s legitimaci.n del sistema de salud 1ue
3
en muc:os casos no es su$iciente. De all; surge la necesidad de algunos cam$i%"
in"tr!mentae" la per$ormanse de los sistemas, la legitimaci.n con los
ciudadanos y ni5eles m0s acti5os de participaci.n de los mismos.
Es indiscuti&le 1ue se incrementa la responsa&ilidad indi5idual en todo lo 1ue
podr0 ser la E"trate#ia de &r%m%cin ' &re(encin de a "a!d, tales como
e"ti%" de (ida, cam$i% de )*$it%" ' c!idad%" de a "a!d, 1ue
tradicionalmente la salud pG&lica :a se2alado como las m0s e$ecti5as para
me>orar la calidad de 5ida de la po&laci.n6.
+
La Atenci.n !rimaria de la Salud es la estrategia 1ue permite llegar a la
comunidad con ser5icios de salud.
La A!S est0 en$ocada :acia la resoluci.n de las necesidades y los
pro&lemas de salud concretos de cada indi5iduo o comunidad, los cuales de&en
ser a&ordados desde las acti5idades coordinadas de PROMOCIN '
PRE,ENCIN, TERAP-UTICAS ' RE.A/ILITACIN &%tenciand% a
a!t%re"&%n"a$iidad ' a &artici&acin c%m!nitaria.
La Atenci.n !rimaria de la salud de&e analizarse desde tres perspecti5as9
#omo estrategia
#omo ni5el de asistencia
#omo programa de acti5idades
APS c%m% e"trate#ia

Se apoya en tres pilares $undamentales.
Me>orar el acceso y la utilizaci.n de los ser5icios de salud.
Sostener con los recursos adecuados la o$erta de ser5icios
Adaptarse a las necesidades y aspiraciones d la po&laci.n.
Ello implica su&ordinar la utilizaci.n sistem0tica y acr;tica de las
prestaciones de ser5icios m0s comple>as a un acto racional de la atenci.n
m=dica &asado en las reales necesidades de los pacientes, priorizando en
consecuencia las prestaciones mas &0sicas y con mayor capacidad resoluti5a .
As;, se de&e escalonar la atenci.n segGn ni5eles ascendentes de comple>idad,
desde los primeros 1ue son unidades y centros de salud :asta los ni5eles m0s
altos como son los :ospitales especializados o de m07ima comple>idad, lo 1ue
implica dos aspectos $undamentales9
2
2 Gonzalez Garcia Gins : Apertura . En Torre, Rubn Atencin Primaria de la alud. !uenos
Aires, Ediciones. " alud #$%, P&'. ( . )2**1+
4
Estimular el uso de los ser5icios &0sicos de salud, apoy0ndose en las
conductas de autocuidado desarrolladas en el propio nGcleo $amiliar y en
estrategias de participaci.n 1ue $acilitan la implementaci.n de acti5idades
de promoci.n y pre5enci.n con &ase en la comunidad.
'easignar los recursos :umanos, propici0ndose la capacitaci.n de
t=cnicos y pro$esionales para aumentar sus componentes en la resoluci.n
de pro&lemas &0sicos de salud.
APS c%m% ni(e de A"i"tencia
La A!S es e1ui5alente a un primer ni5el de atenci.n, lo 1ue se traduce
:a&itualmente como -puerta de entrada al sistema6. Es decir , como la zona de
contacto inicial de indi5iduos y comunidades con el sistema de salud , cuyo
car0cter descentralizado est0 destinado a aumentar las posi&ilidades de acceso
de la po&laci.n a los recursos disponi&les encada 0rea sanitaria.
Esta zona inicial implica esta&lecer una comunicaci.n continua y sistem0tica
con9
La po&laci.n cu&ierta, ya 1ue se trate de a1uellas personas incluidas en la
po&laci.n de alto riesgo como a1uellas consideradas como sanas o
asintom0ticas.
'e$erentes u&icados en otros ni5eles del sistema para e$ectuar su
adecuada deri5aci.n.
APS c%m% Pr%#rama de Acti(idade"
La A!S sostiene 1ue las acciones de&en a&arcar a toda la po&laci.n
garantizando la e1uidad :orizontal en el acceso a los ser5icios &0sicos de salud ,
la presencia de grupos con mayores necesidades de atenci.n o&ligan a satis$acer
prioritariamente sus necesidades.. Esto no implica 1ue la atenci.n de&a limitarse
solamente a grupos $ocalizados mediante el suministro de un pa1uete &0sico de
ser5icios sino 1ue es necesario ampliar o e7tender la co&ertura de los programas
y ser5icios de salud.
El concepto de programas dirigidos a grupos de po&laci.n o a pro&lemas
espec;$icos seleccionados segGn un en$o1ue de riesgo :a sido o&>eto de pol=mica
creciente entre los sanitaristas. !or un lado, est0n 1uienes aceptan esta
perspecti5a , su&yacente al dise2o e implementaci.n de programas -$ocalizados -
1ue se dirigen a grupos e7puestos a situaciones de riesgo o en condiciones de
mayor 5ulnera&ilidad !rograma Materno %n$antil, !rograma de Luc:a contra en
S%DA, !rograma de Atenci.n !rimaria dirigido a po&laciones a&origen" y por otro
los 1ue sostiene 1ue al asociarse la estrategia de A!S con programas $ocalizados
se legitima la concepci.n selecti5a de la inter5enci.n y se a&andona la $iloso$;a
original de la A!S, cuyo principio de uni5ersalidad se &asa&a en una atenci.n 1ue
de&;a a&arcar a toda la po&laci.n comprendida en el sistema..
5
Estos postulados de la A!S, parece no corresponderse a la practica con las
pol;ticas uni5ersitarias de pregrado y postgrado 1ue pri5ilegian la
ultraespecializaci.n, con pol;ticas salariales 1ue de5alGan estas practicas y aun
una depreciaci.n de reconocimiento pro$esional para 1uienes a ella se dedican.
SegGn di$erentes conceptualizaciones, la A!S puede interpretarse
simplemente como un ni5el de atenci.n o puerta de entrada al sistema,
limit0ndola por consiguiente a una $orma de organizaci.n t=cnico/ administrati5a?
como un programa con o&>eti5os espec;$icos y estructura simpli$icada para la
atenci.n elemental de grupos marginales, para po&laci.n marginal Datenci.n
primaria o !rimiti5a de saludE". y $inalmente como una estrategia , para lo cual
de&e satis$acer re1uisitos de impacto, e1uidad, e$icacia social y articulaci.n
intersectorial.
La A!S como estrategia , al introducirse en la estructura del sistema de
salud , plantea desde la &ase de este sistema un cam&io cualitati5o 1ue a$ecta en
su totalidad generando a la 5ez modi$icaciones en los di$erentes ni5eles y
promo5iendo una me>or calidad en las prestaciones..
!or otra parte , en 5irtud de sus $undamentos y caracter;sticas de
integraci.n en la comunidad, al encontrar las repuestas adecuadas en tiempo y
lugar a las necesidades particulares de cada grupo social aumenta su e$icacia
ele5ando los ni5eles de salud de a po&laci.n en su con>unto.
#once&ida de esta manera, A!S so&repasa los l;mites del sector, signi$ica
muc:o m0s 1ue reordenamiento y estructuraci.n de los ser5icios, compromete
una mayor participaci.n del estado, la %ntegraci.n de los ser5icios y de la
comunidad y se trans$orma en un desa$;o pol;tico.
Di0ic!tade" en a im&ementacin de a APS
La ampliaci.n de los ser5icios de salud, incluyendo centros de primer ni5el
de atenci.n instalados en las comunidades, :a signi$icado un importante aporte en
la &Gs1ueda de acercamiento a la comunidad y a la me>ora de su salud.
Sin em&argo estas di$icultades actGan como &arreras 1ue in$luyen en las
pr0cticas y los resultados sanitarios. +o solo es necesario estar m0s cerca y
pertenecer a la comunidad. Se re1uiere, $undamentalmente de un desarrollo de un
nue5o modelo de tra&a>o 1ue supere la 5isi.n meramente curati5a , atendiendo
cuando el da2o a la salud ya esta instalado y agra5ado.
Entre los distintos ser5icios de salud y la comunidad suelen esta&lecerse
distinto tipos de di$icultades y &arreras 1ue se interponen al acceso real ,
considerando el uso e$ecti5o de los ser5icios de salud por parte de la comunidad ,
la disponi&ilidad y disposici.n del personal , la calidad y oportunidad de las
respuestas , la satis$acci.n de la comunidad y las personas .
Bales &arreras [Link], geogr0$icas, y culturales constituyen un o&st0culo
importante para la salud de las personas y aca&an potenciado los e$ectos de los
determinantes sociales. Estas &arreras o&staculizan el logro de mayor e1uidad
6
en salud , produciendo una 5ulnera&ilidad di$erencial o acumulati5a de los
$actores sociales determinantes de la salud.
!odemos identi$icar9
La distancia geogr0$ica del ser5icio de salud con respecto a la comunidad
1ue atiende.
La organizaci.n de los ser5icios y sus &arreras administrati5as, 1ue
impiden el acceso al ser5icio y la atenci.n oportuna.
Las distancias culturales entre los pro$esionales y la gente , incluyendo
las di$icultades para la comprensi.n de las necesidades, la comunicaci.n,
el di0logo.
Las di$icultades en la capacidad resoluti5a de los ser5icios de salud, para
dar atenci.n y respuestas e$ecti5as a las necesidades de salud y su
resta&lecimiento.
A#!n%" a(ance" de"de a im&ementacin de a APS
En las Am=ricas, la A!S se constituyo en una e7periencia pionera en el
desarrollo de pol;ticas de salud y marco el inicio de un cam&io de paradigmas de
la salud pG&lica.
La A!S al plantear un cam&io en el modelo de prestaci.n de ser5icios , se
anticipo a los procesos de re$orma sectorial emprendidos en la d=cada del no5enta
. !or otra parte, la A!S prioriz. la promoci.n de la salud , rei5indicando el
car0cter anticipatorio y pre5enti5o de la acci.n sanitaria y desmedicalizando la
salud pG&lica.

Atencin Primaria de Sa!d Ren%(ada
En el a2o 344( se cele&r. el 3C
a5o
ani5ersario de la !rimera #on$erencia
%nternacional de Atenci.n !rimaria de Salud A!S" realizada en AlmaHAta en
1978, donde se identi$ic. a la A!S como la estrategia principal para alcanzar la
meta de -Salud para Bodos6.
Ioy d;a los es$uerzos por reno5ar la A!S tienen un signi$icado muy
importante para la trans$ormaci.n del sector salud, as; como para la sociedad en
su con>unto, ya 1ue constituyen una posi&ilidad de cam&io para $acilitar el logro de
los <&>eti5os de Desarrollo del Milenio <DM" por los pa;ses.
La <rganizaci.n !anamericana de la Salud8<rganizaci.n Mundial de la
Salud <!S8<MS" en su ))
a5o.
#onse>o Directi5o realizado en Jas:ington, D.#.,
en septiem&re de 344(, apro&. la resoluci.n #D)).'*, Atenci.n !rimaria en
Salud9 Lecciones aprendidas durante 3C a2os y desa$;os $uturos, 1ue :ace un
7
llamado a los Estados Miem&ros a adoptar una serie de recomendaciones con la
$inalidad de $ortalecer la A!S y solicita al director8a de <!S 1ue9
a" Benga en cuenta los principios de la A!S en las acti5idades de todos
los programas de cooperaci.n t=cnica, en particular en lo concerniente a la
consecuci.n de los <&>eti5os de Desarrollo del Milenio <DM"?
&" E5alGe los di$erentes sistemas &asados en la A!S e identi$i1ue y
di$unda in$ormaci.n so&re las me>ores pr0cticas con miras a me>orar la
aplicaci.n de las pol;ticas pertinentes?
c" Siga prestando apoyo a los pa;ses para me>orar la capacitaci.n del
personal de salud en las acti5idades prioritarias de la A!S?
d" Apoye los modelos locales de la A!S 1ue sean $le7i&les y
adapta&les?
e" #ele&re el ani5ersario de los 3C a2os de ALMA/ABA durante un a2o
$inalizando en septiem&re del a2o 344)? y
$" <rganice un proceso de de$inici.n de estrategias y orientaciones
program0ticas $uturas en A!S.
En respuesta al mandato espec;$ico de de$inici.n de estrategias y
orientaciones $uturas en A!S, la <!S en mayo del a2o 344) esta&leci. un grupo
interdisciplinario de tra&a>o cuya $unci.n principal :a sido asesorar a la
<rganizaci.n en la construcci.n y $ortalecimiento de una 5isi.n reno5ada de la
estrategia de A!S 1ue incorpore los nue5os desa$;os impuestos por el nue5o
milenio, particularmente los <&>eti5os de Desarrollo del Milenio <DM".
Keinticinco a2os despu=s del :ito :[Link] esta&lecido en Alma/Ata, las
po&laciones de las Am=ricas :an acumulado ganancias en salud atri&ui&les al
impacto de las acti5idades prioritarias de A!S en educaci.n y promoci.n de la
salud, alimentaci.n y nutrici.n, a&astecimiento de agua y saneamiento, asistencia
maternoin$antil y plani$icaci.n $amiliar, inmunizaciones, pre5enci.n y control de
endemias, tratamiento de en$ermedades y traumatismos pre5alentes, y acceso a
medicamentos esenciales. La e7periencia colecti5a ganada en la puesta en
pr0ctica de la atenci.n primaria :a enri1uecido la teor;a y la pr0ctica de la salud
pG&lica a la 5ez 1ue :a generado nue5os desa$;os y prioridades, tanto en el campo
de las pol;ticas pG&licas de salud como en el de las inter5enciones sanitarias
po&lacionales, para el alcance de la e1uidad en salud, reno5ando con ello la
5igencia del componente redistri&uti5o in:erente a la meta de S!B.
De"a01%" &ara e 0!t!r%
Los procesos de monitoreo y e5aluaci.n de la meta de Salud !ara Bodos
en el A2o 3444 :an permitido reconocer importantes a5ances en la salud de las
po&laciones de las Am=ricas atri&ui&les a la adopci.n y puesta en pr0ctica de los
principios contenidos en la estrategia de atenci.n primaria. !or otro lado, se :a
reconocido tam&i=n la persistencia de condiciones ad5ersas al logro pleno de la
meta y, con ello, la necesidad de reno5ar la 5igencia de la S!B como poderosa
8
5isi.n de salud re1uerida para orientar las pol;ticas sanitarias y lograr ni5eles de
salud 1ue permitan alcanzar una 5ida social y [Link] producti5a para
todos los :a&itantes de las Am=ricas. La reno5aci.n de la S!B e7ige por
consiguiente re5isar los principios de la A!S y rea$irmar su adopci.n como
estrategia $undamental para el desarrollo de la salud.
Los 5alores 1ue sustentaron :ace 3C a2os la de$inici.n de la meta de S!B y
la estrategia de A!S siguen 5igentes, as; como muc:os de los pro&lemas y
desa$;os 1ue les dieron origen. Sin em&argo la realidad sanitaria y su conte7to :an
cam&iado en muc:as de sus dimensiones esenciales. La reno5aci.n del
compromiso con la A!S implicar0 atender modi$icaciones y a>ustes en sus dos
grandes acepciones9 como Len$o1ue de pol;ticaM, la A!S se :a de 5isualizar como
promotora y sustentadora del desarrollo de pol;ticas de e1uidad en salud? y como
Lni5el de [Link], la A!S se de&e identi$icar como e>e central del desarrollo de los
sistemas de ser5icios de salud en la 'egi.n.
En el conte7to de las trans$ormaciones acontecidas en las Am=ricas y la
reno5ada perspecti5a de Salud para Bodos, la A!S tiene un gran potencial como
5e:;culo pertinente para satis$acer cinco desa$;os 1ue se le presentan del $uturo
de la salud de las Am=ricas9
1. una intensi$icaci.n de los es$uerzos dirigidos a garantizar el estatuto
de ciudadan;a en salud y la uni5ersalidad de acceso al tiempo 1ue se da
una atenci.n prioritaria a la salud de los grupos menos pri5ilegiados, a la
reducci.n de las desigualdades en salud y en los sistemas de atenci.n
de salud?
3. una me>or;a general de la salud de la po&laci.n, con reducciones
signi$icati5as de los riesgos de muerte in$antil y materna, aumento en la
esperanza de 5ida y me>or;a de la calidad de 5ida?
(. una atenci.n de salud, &a>o una red de ser5icios de calidad y e$icacia,
1ue satis$aga a indi5iduos, $amilias y comunidades y en la cual participen
todos ellos?
). el desarrollo articulado de los di5ersos pro5eedores de la atenci.n en
salud, y
C. el $ortalecimiento de la in$raestructura y de las capacidades
institucionales para el desempe2o adecuado de las $unciones esenciales
de salud pG&lica.
Elementos de conte7to particularmente pertinentes para la reno5aci.n de la
estrategia de A!S en las Am=ricas son las trans$ormaciones en los per$iles
demogr0$icos y [Link] en la 'egi.n. En particular, la ur&anizaci.n y el
en5e>ecimiento demogr0$ico? las en$ermedades [Link], 5iolencia y
discapacidades? el S%DA y otras en$ermedades emergentes? la 5ulnera&ilidad a
desastres y a otras circunstancias de impacto am&iental? la di5ersidad cultural,
=tnica, de g=nero, de modos de 5ida y el impacto de otros macro determinantes de
la salud? la descentralizaci.n pol;ticoadministrati5a? los cam&ios en los modelos de
atenci.n y de gesti.n de los ser5icios de salud, y la di5ersi$icaci.n de las
respuestas sanitarias tradicionales.
9
En el marco mayor de la A!S como estrategia de desarrollo orientada a
me>orar las condiciones de 5ida de las comunidades, reducir la carga de
en$ermedad y $a5orecer la e1uidad en salud, los principios de la A!S re1uieren ser
alineados, armonizados y a>ustados a los <&>eti5os de Desarrollo <DM" del
Milenio. !or su capacidad de $ortalecimiento de los ser5icios de salud, la A!S
puede constituirse como una estrategia &0sica para el logro de estos o&>eti5os
internacionalmente acordados.
,n &alance de m0s de una d=cada de procesos de cam&io re$ormas
sectoriales" de los sistemas de salud en la 'egi.n permite identi$icar un con>unto
de o&>eti5os no alcanzados y cuestiones no a&ordadas en su plenitud. Estas
asignaturas pendientes con$iguran una nue5a agenda de las re$ormas en el $uturo
cercano y un nue5o marco pol;tico para la estrategia de A!S y en el cual su
contri&uci.n de&e ser esencial. La luc:a contra las ine1uidades en salud, la
trans$ormaci.n de los modelos de atenci.n :acia la promoci.n y la pre5enci.n, el
aseguramiento de modos solidarios de $inanciar la atenci.n, la institucionalizaci.n
de sistemas de protecci.n social en salud, el desarrollo de recursos :umanos de
calidad y la construcci.n de una capacidad rectora e$iciente y e$ecti5a para la
direcci.n y la gesti.n del desarrollo sanitario, enmarcan el $uturo escenario pol;tico
y estrat=gico para la A!S.
En $orma an0loga, se :ace necesario 5incular el desarrollo de la estrategia
de A!S con el desempe2o de las $unciones esenciales de salud pG&lica, tanto en
los planos operati5os como en el plano normati5o Nrector;a en saludN de la
autoridad sanitaria en los ni5eles nacionales. De manera particular, se destaca la
importancia estrat=gica del mantenimiento de los sistemas de in$ormaci.n y
5igilancia de la salud, el $ortalecimiento de la capacidad institucional de an0lisis de
la salud, la producci.n de inteligencia sanitaria para la gesti.n y el monitoreo y
e5aluaci.n de inter5enciones demogr0$icas, y el apoyo a la capacitaci.n de los
recursos :umanos en los e1uipos locales de salud.
,n en$o1ue reno5ado de la A!S es una condici.n esencial para a$rontar
los determinantes sociales de la salud y alcanzar el ni5el de salud m0s alto
posi&le para cada persona . El mecanismo propuesto para la reno5aci.n de la
A!S es la Tran"0%rmacin de %" "i"tema" de Sa!d , de modo 1ue puedan
:acer de la A!S su $undamento9 6 ,n sistema de salud &asado en la A!S es un
en$o1ue amplio para la organizaci.n y operaci.n de sistemas de salud 1ue :acen
del derec:o al logro del ni5el de salud m0s alto posi&le su principal o&>eti5o, al
tiempo 1ue ma7imizan la e1uidad y la solidaridad . !ara ello re1uiere de un marco
legal, institucional y organizacional , as; como de recursos :umanos, $inancieros y
[Link] adecuados y sosteni&les. Emplea pr0cticas .ptimas de organizaci.n
y gesti.n en todos lo ni5eles para alcanzar la calidad , la e$iciencia y la
e$ecti5idad y desarrolla mecanismos acti5os para ma7imizar la participaci.n
indi5idual y colecti5a en salud6.
)

4
'eno5aci.n de la Atenci.n !rimaria de la Salud en las Am=ricas . <rganizaci.n !anamericana de
la Salud8 <MS. Oulio . 344C.
10
#ada pa;s de&er0 desarrollar su propia estrategia para a ren%(acin de a
APS, en la medida de sus recursos [Link], circunstancias pol;ticas,
capacidades administrati5as y del desarrollo :[Link] alcanzado por el sector de la
salud. Beniendo en cuenta los siguientes 5alores, principios y elementos de un
sistema de Salud &asado en la A!S.
Los (a%re" son esenciales para esta&lecer las prioridades nacionales y
para e5aluar si los cam&ios sociales responden o no a las necesidades y
e7pectati5as de la po&laci.n. !ro5een una &ase moral para las pol;ticas y
programas 1ue se proyectan en nom&re del inter=s pG&lico. Aasado en 9
El derec:o al ni5el de salud m0s alto posi&le.
La e1uidad en salud .
La solidaridad.
Princi&i%"2 sir5en de puente entre los 5alores sociales m0s amplios y los
elementos estructurales y $uncionales del Sistema de Salud. Se sustentan en9
Dar respuesta a las necesidades de la salud de la po&laci.n.
Los ser5icios orientados :acia la calidad.
La responsa&ilidad y rendici.n de cuentas de los go&iernos.
La Ousticia Social.
La sosteni&ilidad del sistema.
La intersectorialidad.
La participaci.n indi5idual y social.

Eement%"2 est0n con$ormados por elementos estructurales y $uncionales,
$orman parte de todos los ni5eles del sistema de salud y de&en &asarse en la
e5idencia actual de su e$ecti5idad en la me>ora de la salud y8o su importancia para
asegurar otros aspectos de un sistema de salud. Aas0ndose en9
El acceso y la co&ertura uni5ersal.
la atenci.n integral e integrada
Atenci.n apropiada
<rientaci.n $amiliar y comunitaria
En resumen9 los Sistemas de Salud &asados en la A!S desarrollan pol;ticas
y programas 1ue estimulan la e1uidad con el $in de disminuir los e$ectos negati5os
de las desigualdades sociales so&re la salud y de en$rentar los principales $actores
1ue causan las ine1uidades y asegurar 1ue todas las personas sean tratadas con
dignidad y respeto.
11
O/3ETI,OS DE DESARROLLO DEL MILENIO 4ODM5
DESAFOS 6LO/ALES Y RE6IONALES
#onte7to 1ue en$renta el Sector Salud en los inicios del siglo PP%
Q #recimiento de la po&reza, la ine1uidad y la e7clusi.n social
Q Aumento del desempleo y crecimiento de la econom;a in$ormal
Q %ncremento po&lacional, ur&anizaci.n y en5e>ecimiento de la po&laci.n
Q Alta inesta&ilidad [Link] y social
Q 'es1ue&ra>amiento de la go&erna&ilidad
Q A5ance e7ponencial en el conocimiento cient;$ico y las tecnolog;as de salud
Q !er$il [Link] mi7to y comple>o
Q Aa>o desempe2o y respuesta resoluti5a de los ser5icios de salud
La Declaraci.n del Milenio de las +aciones ,nidas esta&leci. o&>eti5os y
metas mensura&les, con plazos de$inidos, para com&atir la po&reza, el :am&re, las
en$ermedades, el anal$a&etismo, la degradaci.n del am&iente y la discriminaci.n
contra la mu>er, con =n$asis en los derec:os :umanos, el &uen go&ierno y la
democracia. Los a:ora llamados <&>eti5os de Desarrollo del Milenio <DM" son9
<&>eti5o 19 Erradicar la po&reza e7trema y el :am&re
<&>eti5o 39 Lograr la ense2anza primaria uni5ersal
<&>eti5o (9 !romo5er la igualdad entre los g=neros y la autonom;a de la
mu>er
<&>eti5o )9 'educir la mortalidad in$antil
<&>eti5o C9 Me>orar la salud materna
<&>eti5o *9 #om&atir el K%I8S%DA, el paludismo y otras en$ermedades
<&>eti5o 79 Garantizar la sosteni&ilidad del medio am&iente
<&>eti5o 89 Romentar una asociaci.n mundial para el desarrollo
Los <DM :an puesto la in5ersi.n en la salud de las po&laciones en el centro
de la agenda de desarrollo del siglo PP%.
Las 18 metas de los <DM pueden 5erse como determinantes con un impacto
mayor en la salud9
'epresentan un llamamiento para construir un mundo m0s e1uitati5o,
otorgan urgencia y legitimidad a la reducci.n de la po&reza y la luc:a contra las
desigualdades en salud, as; como una 5oz a los grupos desatendidos o
postergados o e7cluidos" y sus intereses.
12
Las estrategias para alcanzar estos o&>eti5os de&en &asarse en la acci.n
intersectorial, integrada y &asada en reducci.n de &rec:as.
1. !o&reza
3. Iam&re
(. Educaci.n primaria
). Desigualdad entre los se7os
C. Mortalidad menores de C
*. Mortalidad materna
7. K%I8S%DA
8. Malaria y en$ermedades gra5es
9. Medio am&iente
14. Agua pota&le
11. Ia&itantes de tugurios
13. Sistema $inanciero
1(. #omercio
1). !a;ses pe1ue2os
1C. Ali5io de deuda
1*. Bra&a>o
17. Medicamentos esenciales
18. Becnolog;a de in$ormaci.n
13
APS ' Sa!d Menta
Siguiendo a E. Galende entendemos a la Salud Mental como un estado
de relativo equilibrio e integracin de los elementos conflictivos consecutivos del
sujeto, de la cultura y de los grupos (equilibrio e integracin progredientes, con
crisis previsibles e imprevisibles , registrables subjetiva u objetivamente) de las
personas o los grupos que participan activamente en sus propios cambios y en los
del entorno social!
El tema de la salud mental e7ige un amplio desarrollo, pues incluye dos
cuestiones pro&lem0ticas cuyo tratamiento es comple>o, a la 5ez 1ue el
planteamiento de los posi&les caminos es mas comple>o aun.

1" las di$icultades 1ue plantean a la salud pu&lica los nue5os emergentes de
la salud negati5a 1ue se genera el $[Link] de la transici.n
[Link]/aumento de la 5iolencia y las adiciones, aumento de los
comportamientos 1ue implican peligros a la 5ida, aumento del a&uso
se7ual a menores, la prostitucion in$antil recrudecimiento de la 5irulencia y
letalidad de algunas en$ermedades in$ecciosas antes dominadas,
surgimiento de nue5as epidemias y pandemias.
3" La gran distorsi.n 1ue :a sido o&>eto en Argentina, el llamado campo de
la salud mental, 1ue en estos Gltimos a2os :a sido ine$iciente en t=rminos
de salud colecti5a. De&ido 9
a" !ro$esionales 1ue por la $ormaci.n 1ue :an reci&ido, no est0n
capacitados para tra&a>ar en el Sm&ito !u&lico.
&" Ralta de 5isualizaci.n de los pro&lemas mas serios, por su
pre5alencia y e$ectos multiplicadores negati5os, de la salud mental.
c" Desconocimiento o distorsi.n de la realidad de 5ida de las grandes
masas po&laciones en condiciones de po&reza estructural,
empo&recimiento y e7clusi.n del sistema social.
Esto implica un $uerte desa$;o a las disciplinas y pro$esiones 1ue con5ergen
al campo de lo mental? un desa$;o cient;$ico y t=cnico, a la 5ez de organizaci.n y
de $ormaci.n en el 0m&ito de la pra7is
En la perspecti5a de la +ue5a Salud !G&lica :ay dos cuestiones
mencionadas 1ue por su rele5ancia para el me>oramiento de las condiciones de
salud de los conglomerados :umanos tienen 1ue ser remarcadas9 a "a!d
menta ' a "a!d &%"iti(a.
Am&as cuestiones son de tal magnitud, 1ue :an propiciado encuentros
internacionales espec;$icos, lle5ados a ca&o entre 198* y 199(, tal es el caso de
la #arta de <taTa para la promoci.n de la salud198*", la declaraci.n de #aracas
para la reestructuraci.n de la Atenci.n !si1ui0trica en Am=rica Latina 1994"., La
Declaraci.n Santa R= de Aogot0 para la promoci.n de la salud 1993" y la #arta
del #ari&e para la !romoci.n de la Salud.199(".<!S199*.
En el programa de Salud Mental de la <!S8<MS 199*" se menciona el
c0lculo e$ectuado para Am=rica Latina y el #ari&e en cuantos a2os de 5ida
14
perdidos en cuanto a discapacidad mental, los cuales llegan al 8U del total de
a2os perdidos, siendo 1ue la en$ermedad del c0ncer alcanza el C,3U y las
en$ermedades cardio5asculares al 3,* U.
Estas ci$ras destacan la dimensi.n del pro&lema de la salud mental, pero
teniendo en cuenta 1ue la salud mental es casi [Link] de calidad de 5ida. Si
esta deteriorada la salud mental, se esta $rente a una &a>a o mala calidad de 5ida,
esto a su 5ez genera alteraciones negati5as en el proceso salud/ en$ermedad y
por lo tanto emerger0 mayor cantidad de otras en$ermedades de mani$estaciones
predominantemente org0nicas, los cuales a su 5ez so&rea2aden da2o a la salud y
aumentan el gasto asistencial.
El programa de Salud Mental <!S, 199*" en relaci.n a los recursos
:umanos e7pl;cita9
- La formacin de profesionales en "sicologa # la meta en esta reas fomentar la
formacin de cuadros profesionales en "sicologa con capacidad para integrarse
a las intervenciones en salud p$blica y salud mental , tanto de promocin, como
de prevencin, tratamiento y re%abilitacin!
!or otra parte, es $undamental tomar en cuenta los alcances del concepto
de componente de Salud Mental en la atenci.n primaria lo cual dimensiona de otro
modo el 1ue:acer de la pro$esi.n del psicologo8a .
En la pu&licaci.n de la <MS titulada - la %ntroducci.n de un componente de
Salud Mental en la Atenci.n !rimaria6 <MS 1994", en el cap 3 so&re - Alcances
del componente en Salud Mental en la Atenci.n !rimaria - e7presa 9
&l componente de salud mental en la atencin primaria comprende dos
elementos distintos que, lamentablemente se confunden a menudo
&l primero destaca la importancia prctica de los conocimientos sobre ciencia
psicosociales en la asistencia general, como elemento imprescindible para#
mejorar el funcionamiento de los servicios generales de salud
contribuir al desarrollo socioeconmico general
mejorar la calidad de vida
promover la salud mental y emocional
&stas tareas pocas veces %an formado parte del cometido de los agentes de
salud, lo cual es necesario cambiar
&l segundo elemento es la luc%a contra los trastornos mentales y neurolgicos!
-En la practica concreta y cotidiana el 1ue:acer de los agentes de salud
mental no puede ser [Link] el ocuparse de los en$ermos mentales, ni aGn
ampli0ndolo con la pre5enci.n de los trastornos mentales y [Link] sino 1ue,
prioritariamente, de&er;a implicar el ocuparse de la calidad de 5ida. Banto de la
comunitaria como de la calidad de 5ida de las $amilias y redes sociales con
miem&ros 1ue presentan pro&lemas de salud o discapacidades, de las $amilias
con miem&ros institucionalizados y de las mismas personas institucionalizadas en
:ogares de menores, :ospitales etc", de la calidad de 5ida en las organizaciones,
de la incorporaci.n y de los procesos de cam&io y de desarrollo de los
15
constituyentes del $actor :umano, en todo desarrollo [Link] particular de
una regi.n , una comunidad, una $amilia o una red social determinada6.
(
.
!ero tam&i=n implica ocuparse de la salud positi5a, cooperando con la
generaci.n de procesos protecci.n y promoci.n de lo 1ue no esta da2ado en el
campo de la salud mental y emocional.
C%nte7t% de a Sa!d Menta
8
Intr%d!ccin
Los trastornos mentales representan una parte signi$icati5a de la carga de
las en$ermedades en todas las sociedades. E7isten inter5enciones e$ecti5as 1ue,
sin em&argo no son accesi&les para la mayor;a de los 1ue las necesitan. Dic:as
inter5enciones se pueden realizar $0cilmente mediante cam&ios pol;ticos y
legislati5os, con un desarrollo de ser5icios, una $inanciaci.n adecuada y la
$ormaci.n del personal apropiado.
#on este mensa>e &l 'nforme (undial de la )alud de *++, da un argumento
de peso para a&ordar las necesidades de la salud mental de la po&laci.n
alrededor del mundo <rganizaci.n mundial de la salud, 3441&". Este in$orme est0
en$ocado a incrementar la conciencia ciudadana y de los pro$esionales so&re la
importancia de los trastornos mentales y de sus costes en t=rminos [Link],
sociales y :umanos. Se incluye un con>unto de 14 recomendaciones 1ue puede
adoptar cada pa;s segGn sus necesidades y recursos9
1. !roporcionar tratamiento en atenci.n primaria
3. Iacer ase1ui&les los psico$0rmacos
(. !roporcionar atenci.n comunitaria
). Educaci.n sanitaria
C. %n5olucrar a las comunidades, $amilias y usuarios
*. Esta&lecer pol;ticas, programas y legislaciones nacionales
7. Desarrollo de los recursos :umanos
8. 'elaci.n con otros sectores
9. E5aluar la salud mental comunitaria
14. Mayor apoyo a la in5estigaci.n
A tra5=s del 'nforme (undial de la )alud del *++, y de otras iniciati5as, la
<MS est0 procurando trasladar el tema de la salud mental en las pol;ticas y
pr0cticas sanitarias desde una posici.n m0s marginal a una posici.n m0s
prominente en el campo de la salud pG&lica. Los gestores pol;ticos y los go&iernos
%
a,orcada Enri-ue . colab: El ,actor /umano en la salud p0blica . una mirada psicol'ica
diri'ida /acia la salud colecti1a. Ed Proa 22" !uenos Aires , 2da edicin 2**1
4
OMS, El Contexto de la Salud Mental. Editores Mdicos, S.A. EDIMSA. 2003
16
se est0n sensi&ilizando cada 5ez m0s del peso de los trastornos mentales y de la
necesidad de una acci.n inmediata para a&ordarlos.
Durante la C) asam&lea de salud mundial, los ministros de sanidad
participaron en las discusiones de una mesa redonda so&re los retos a los 1ue se
en$renta&an con respecto a las necesidades de salud mental de sus po&laciones.
Estos reconoc;an 1ue las situaciones de salud mental de sus pa;ses esta&an
determinadas sustancialmente por los conte7tos pol;ticos y [Link]. Los
ministros considera&an la salud mental desde -una perspecti5a $undamental de
promoci.n y pre5enci.n6 as; como desde -un planteamiento m0s en$ocado :acia
los trastornos mentales6. Bam&i=n reconocieron la necesidad de inte#rar a
a"i"tencia de "a!d menta en a a"i"tencia "anitaria &rimaria, para reducir la
marginalizaci.n de la salud mental en los ser5icios sanitarios generales y para
reducir la estigmatizaci.n y la e7clusi.n de las personas con trastornos mentales.
En reconocimiento a lo anterior la CC asam&lea de la salud mundial pidi. ayuda a
los pa;ses miem&ros para9
9 respaldar la resoluci.n EA149.'8, comprometiendo a los pa;ses a
re$orzar la salud mental de su po&laci.n.
9 incrementar las in5ersiones en la salud mental tanto los propios pa;ses
como mediante la cooperaci.n &ilateral y multilateral, como un
componente esencial del &ienestar de sus po&laciones.
9 'espaldar y apoyar el proyecto de acci.n glo&al de salud mental de la
<MS
&l informe mundial de la salud del *++, da una ra-n significativa para
tratar las necesidades de la salud mental de la poblacin alrededor del mundo
El proyecto de acci.n glo&al de salud mental de la <MS e7pres. en &l
'nforme (undial de la )alud de *++, y en las mesas redondas ministeriales una
estrategia clara y co:erente para acortar distancias entre las necesidades
urgentes y lo actualmente disponi&le con el $in de reducir el nGmero de trastornos
mentales. Esta iniciati5a 1uin1uenal se centra en $or>ar relaciones estrat=gicas
para realzar las capacidades de los pa;ses de tratar de manera compre:ensi5a los
estigmas y los casos de trastornos mentales.
La <MS :a ela&orado un con>unto de Gu;as so&re ser5icios y pol;tica de
salud mental como un componente del proyecto de acci.n glo&al de salud mental.
Los o&>eti5os de este con>unto de Gu;as son9
: desarrollar pol;ticas y estrategias amplias para la me>ora de la salud
mental
: de las po&laciones.
: ayudar a los estados miem&ros con la puesta en pr0ctica de la
pol;tica de recomendaciones en &l 'nforme (undial de la )alud de
*++,.
: utilizar los recursos e7istentes para o&tener los mayores &ene$icios
posi&les.
: proporcionar ser5icios e$icaces a a1uellos 1ue lo necesiten.
: cola&orar a la integraci.n de las personas con trastornos mentales
en la comunidad, me>orando de esta $orma su calidad de 5ida.
17
Este #on>unto de Gu;as consta de una serie de [Link] relacionados entre
s; y $0ciles de utilizar, dise2ados para tratar toda una di5ersidad de necesidades y
prioridades en el desarrollo de pol;ticas y la plani$icaci.n de ser5icios. El tema de
cada [Link] constituye un aspecto $undamental de la salud mental.
El #on>unto de Gu;as incluye los siguientes m.dulos9
El #onte7to de la Salud Mental.
!ol;ticas, !lanes y !rogramas de Salud Mental
Rinanciaci.n de la Salud Mental
Legislaci.n so&re Salud Mental y Derec:os Iumanos
Romento de la Salud Mental
<rganizaci.n de los Ser5icios de Salud Mental
Me>ora de la #alidad de la Salud Mental
!lani$icaci.n y Ela&oraci.n de !resupuestos para la !restaci.n de
Ser5icios de Salud Mental
Me>ora al Acceso y ,so de !sico$0rmacos
'ecursos Iumanos y Rormaci.n de Salud Mental
Salud Mental en +i2os y Adolescentes
La car#a #%$a de %" tra"t%rn%" mentae"
Los trastornos mentales representan apro7imadamente el 13U del total de
la carga glo&al de las en$ermedades. En el 3434 representar0 apro7imadamente el
1CU de la discapacidad a>ustada a los a2os de 5ida perdidos por en$ermedad. El
impacto de los trastornos mentales es mayor en adultos >.5enes, el sector m0s
producti5o de la po&laci.n. En las pr.7imas d=cadas, los pa;ses en 5;as de
desarrollo ser0n testigos pro&a&lemente de un incremento desproporcionado de la
carga atri&uida a los trastornos mentales. Las personas con trastornos mentales
se en$rentan a la estigmatizaci.n y discriminaci.n en todas las partes del mundo.
C%"te" ec%nmic%" ' "%ciae" de %" tra"t%rn%" mentae"
Los costes [Link] totales de los trastornos mentales son
$undamentales. En los E.E.,.,., se estima 1ue los costes directos de los
tratamientos son anualmente de 1)8 &illones de [Link], representando el [Link]
del producto nacional &ruto. En los paises desarrollados, los costes indirectos
atri&uidos a los trastornos mentales son de dos a seis 5eces superiores a los
costes directos y es pro&a&le 1ue representen una proporci.n incluso mayor del
total de los costes directos en los pa;ses en 5;as de desarrollo, en los 1ue los
costes directos tienden
a ser &a>os. En la mayor;a de los pa;ses, las $amilias soportan una
proporci.n signi$icati5a de estos costes [Link] por la ausencia de redes
integrales de ser5icios de salud mental $inanciadas con $ondos pG&licos. Las
$amilias tam&i=n incurren en costes sociales, tales como la carga emocional de
cuidar a los miem&ros discapacitados de la $amilia, la disminuci.n de calidad de
5ida de los cuidadores, la e7clusi.n social, la estigmatizaci.n y la p=rdida de
oportunidades $uturas para la me>ora personal.
18
6r!&%" (!nera$e"
El impacto de los trastornos mentales no a$ecta uni$ormemente a todos los
sectores de la sociedad. Los grupos con circunstancias ad5ersas y con menos
recursos tienen una mayor carga de 5ulnera&ilidad para los trastornos mentales.
Rec!r"%" ' 0inanciacin &ara a "a!d menta
Los ser5icios de salud mental est0n ampliamente in$ra$inanciados,
especialmente en los pa;ses en 5;as de desarrollo. Apro7imadamente el 38U de
los pa;ses carecen de presupuestos espec;$icos para la salud mental. De los
pa;ses 1ue poseen dic:os presupuestos, el (7U gasta menos del 1U de sus
presupuestos sanitarios en salud mental. Los gastos en salud mental e1ui5alen a
menos del 1U del presupuesto sanitario glo&al en el *3U de los pa;ses en 5;as de
desarrollo y en el 1*U en los pa;ses desarrollados. !or lo tanto :ay un claro
dese1uili&rio entre el impacto de los trastornos mentales y los recursos dedicados
a los ser5icios de salud mental.
Per"&ecti(a )i"trica
!ara poder comprender los or;genes del actual impacto de los trastornos
mentales y las tendencias en los cuidados y tratamientos, es necesario adoptar
una perspecti5a :[Link]. Esto nos ayudar0 a entender las razones por las 1ue los
es$uerzos de re$ormas anteriores $racasaron y a ilustrar la di5ersidad de la
e5oluci.n de los ser5icios en los pa;ses desarrollados y en 5;as de desarrollo.
En muc:as sociedades, durante siglos, las interpretaciones de tipo
espiritual o religioso :an sido la &ase de los tratamientos de los trastornos
mentales. A principios del siglo PK%% tu5o lugar un aumento de los razonamientos
no religiosos de la locura mostr0ndola como un estado $;sico. Entre los a2os 1*44
y 1744, :u&o un increment. del numero de personas po&res con trastornos
mentales 1ue eran con$inadas en prisiones pG&licas, :ospicios, #asas de caridad,
:ospitales generales y manicomios pri5ados en Europa y en lo 1ue :oy es
+orteam=rica.
Los primeros razonamientos m=dicos de la locura no induc;an a la
compasi.n ni a la tolerancia sino mas &ien implica&an 1ue este estado de
incapacidad $;sica era de&ido a un e7ceso de las pasiones y as; se >usti$ica&a el
castigo. Durante la primera parte del siglo PK%%% la 5isi.n predominante so&re las
personas con trastornos mentales era la de considerarlas como seres in$eriores,
incura&les y esto >usti$ic. las condiciones de 5ida paup=rrimas y el uso de medidas
$;sicas de contenci.n en los lugares de reclusi.n. La presi.n para una re$orma de
estas
instituciones coincidi. con la aparici.n de mo5imientos :umanitarios
durante el siglo PK%%%, y en muc:as instituciones se introdu>o el tratamiento moral.
El =7ito del tratamiento moral condu>o a la construcci.n de muc:os
manicomios en Europa y en los E.E.,.,. Desde los a2os C4, el descr=dito de los
manicomios en sus aspectos :umanitarios permiti. el crecimiento del mo5imiento
de atenci.n comunitaria y un proceso de reducci.n del nGmero de pacientes
[Link] en los :ospitales psi1ui0tricos estatales. Se reducen o cierran algunos
19
:ospitales, y se desarrollan alternati5as &a>o la $orma de ser5icios de salud mental
comunitarios. Este proceso se conoce comGnmente como desinstitucionalizaci.n.
Karios pa;ses de distintas regiones del mundo $ueron testigos de un cam&io
signi$icati5o desde
sistemas &asados en el manicomio a los sistemas &asados en la
comunidad. +o o&stante, la desinstitucionalizaci.n no consiste en la mera
descarga administrati5a de los pacientes, sino 1ue es un proceso comple>o donde
la des:ospitalizaci.n conduce a una puesta en pr0ctica de una red de ser5icios
comunitarios alternati5os a las instituciones psi1ui0tricas. En muc:os pa;ses
desarrollados, desa$ortunadamente, la desinstitucionalizaci.n no estu5o
acompa2ada del desarrollo apropiado y paralelo de los ser5icios comunitarios.
En muc:os pa;ses en 5;as de desarrollo, los ser5icios de salud mental
segGn el modelo occidental comenzaron &a>o el poder colonial con la construcci.n
de manicomios a $inales del siglo P%P o principios del siglo PP. En general, los
sistemas &asados en los :ospitales psi1ui0tricos :an sido menos e7:austi5os en
la co&ertura dispensada a la po&laci.n en los pa;ses en 5;as de desarrollo 1ue en
los pa;ses desarrollados. Algunos pa;ses en 5;as de desarrollo :an sido capaces
de me>orar los ser5icios :ospitalarios psi1ui0tricos &0sicos y esta&lecer nue5as
unidades psi1ui0tricas en :ospitales generales o de integrar los ser5icios &0sicos
de salud mental con la atenci.n sanitaria general mediante la $ormaci.n de
tra&a>adores de atenci.n primaria en salud mental. En la mayor;a de los pa;ses en
5;as de desarrollo, sin em&argo, los ser5icios psi1ui0tricos son generalmente
escasos, cu&ren a una pe1ue2a parte de la po&laci.n y se en$rentan a una
carencia aguda de recursos :umanos, as; como de dispositi5os
asistenciales apropiados. Iay razones para el optimismo y creer 1ue en el siglo
PP% puede :a&er una gran me>ora en la atenci.n de las personas con trastornos
mentales. Los a5ances en las ciencias sociales :an aportado nue5os
conocimientos so&re los or;genes sociales de ciertos trastornos mentales tales
como la depresi.n o la ansiedad. La in5estigaci.n del desarrollo mental est0
arro>ando luz so&re las di$icultades 1ue surgen desde las ad5ersidades de la
temprana in$ancia :asta los
trastornos mentales adultos. Los cl;nicos disponen de psico$0rmacos m0s
e$ecti5os para un amplio rango de trastornos mentales. La in5estigaci.n :a
demostrado la e$ecti5idad de ciertas inter5enciones [Link] y psicosociales
en la recuperaci.n r0pida y sostenida en el tiempo y de trastornos mentales
$recuentes, tales como depresi.n y ansiedad, as; como en procesos [Link] tales
como es1uizo$renia.
A(ance" reciente" en e c%n%cimient%, tratamient% ' atencin de a"
&er"%na" c%n tra"t%rn%" mentae"
Durante las Gltimas cinco d=cadas :a :a&ido cam&ios signi$icati5os en
nuestro conocimiento de los trastornos mentales. Esto es atri&ui&le a una
com&inaci.n de los a5ances cient;$icos en el tratamiento y a un incremento de la
conciencia so&re la necesidad de proteger los derec:os :umanos de las personas
20
con trastornos mentales tanto en los dispositi5os asistenciales como en la
comunidad.
PRINCIPIOS /RASILIA
!rincipios 'ectores para el Desarrollo de la Atenci.n en Salud Mental en las
Am=ricas
.onferencia /egional para la /eforma de los )ervicios de )alud (ental# ,0 a1os
despus de .aracas!, los das 234 del mes de noviembre del a1o *++0, con el fin
de evaluar los desarrollos producidos desde ,44+
LOS PARTICIPANTES DE LA CONFERENCIA, DESTACAN
Vue la Declaraci.n de #aracas surgi. como resultado de un an0lisis cr;tico del
estado de la atenci.n de salud mental en las Am=ricas, 1ue :ac;a ineludi&le su
re$orma?
Vue la Declaraci.n de #aracas consider. 1ue el me>oramiento de la atenci.n era
posi&le por medio de la superaci.n del modelo asistencial &asado en el :ospital
psi1ui0trico y su reemplazo por alternati5as comunitarias de atenci.n, y por
acciones de sal5aguarda de los derec:os :umanos e inclusi.n social de las
personas a$ectadas por trastornos mentales? y
Vue la Declaraci.n de #aracas :a sido endosada por todos los pa;ses de
la 'egi.n de las Am=ricas.
NOTAN
Vue en los Gltimos 1C a2os se :an producido en el ni5el regional a5ances en la
reestructuraci.n de la atenci.n psi1ui0trica?
Vue las 'esoluciones de los #onse>os Directi5os de la <!S en 1997 y 3441
constituyen importantes apoyos a los principios de la Declaraci.n de #aracas?
Vue los Estados/Miem&ros de la <!S adoptaron en septiem&re del 344C la
Declaraci.n de Monte5ideo, la cual contiene nue5as orientaciones so&re la
Atenci.n !rimaria de Salud, tales como la creaci.n de sistemas sanitarios
&asados en la inclusi.n social, la e1uidad, la promoci.n de la salud y la calidad de
la atenci.n? y
Vue la <MS :a $ormulado principios rectores 1ue orientan la re$orma de la
atenci.n de salud mental a ni5el glo&al, los cuales $ueron incluidos en el %n$orme
Mundial de Salud Mental del 3441 y en otros programas e iniciati5as.
TOMAN CONOCIMIENTO
Vue los principios esenciales de la Declaraci.n de #aracas est0n siendo
implementados e7itosamente en numerosos pa;ses de la 'egi.n?
Vue con el transcurso del tiempo 5aliosas e7periencias y lecciones se :an
acumulado tanto de =7itos como de o&st0culos?
Vue la Declaraci.n de #aracas :a sido utilizada por la #omisi.n %nteramericana
de Derec:os Iumanos #%DI" como un est0ndar para interpretar la #on5enci.n
21
Americana so&re Derec:os Iumanos y otros instrumentos legales en los in$ormes
relacionados con los derec:os :umanos y las li&ertades $undamentales de las
personas con discapacidades mentales?
Vue e7isten e7periencias e7itosas en algunos pa;ses 1ue sir5en de re$erencia
para la <MS en sus acciones glo&ales, tales como la re$orma de la atenci.n
psi1ui0trica en Arasil, 1ue promue5e la mo5ilizaci.n cultural, la reducci.n
signi$icati5a de camas psi1ui0tricas y la creaci.n de redes comunitarias de
atenci.n? y la re$orma en #:ile, 1ue prescri&e la integraci.n de la salud mental
dentro de las redes de ser5icios de salud pG&lica. #a&e destacar e>emplos
adicionales, entre otros, la integraci.n de salud mental en la Atenci.n !rimaria de
Salud y el desarrollo de ser5icios de salud mental in$anto/>u5eniles en #u&a?
aspectos so&resalientes del -Modelo +acional Miguel Iidalgo de atenci.n en salud
mental6 cuyo desarrollo contempla importantes acciones de pre5enci.n,
:ospitalizaci.n &re5e y reintegraci.n social en M=7ico? el desarrollo de ser5icios de
salud mental &asado en la utilizaci.n de en$ermeras cali$icadas en Aelice y
Oamaica? la atenci.n a grupos 5ulnera&les en El Sal5ador, Guatemala y +icaragua?
y el desarrollo de un sistema de salud mental descentralizado en !anam0.
REITERAN
La (aide; de %" &rinci&i%" rect%re" "e<aad%" en a Decaracin de Caraca"
c%n reacin a2
El papel central 1ue corresponde a la protecci.n de los derec:os :umanos y las
li&ertades $undamentales de las personas a$ectadas por trastornos mentales?
La necesidad de esta&lecer redes de ser5icios comunitarios 1ue reemplacen los
:ospitales psi1ui0tricos y aseguren9
1. La pro5isi.n de adecuada atenci.n integral y multidisciplinar;a de las
personas con trastornos psi1ui0tricos y en situaciones de crisis, incluyendo
cuando sea necesario la admisi.n en :ospitales generales?
3. La $ormulaci.n de respuestas 1ue pre5engan el surgimiento de nue5as
generaciones de personas en$ermas a$ectadas por trastornos psi1ui0tricos de
larga e5oluci.n y discapacidad psicosocial?
(. El esta&lecimiento de 5;nculos [Link] con los ser5icios de Atenci.n
!rimaria de Salud con alta capacidad resoluti5a?
). La participaci.n de usuarios y $amiliares en la plani$icaci.n y desarrollo de
los programas y ser5icios de salud mental? y
C. La concertaci.n de acciones con los di$erentes actores sociales a $in de
me>orar el estado de salud mental de la po&laci.n.
#a&e su&rayar 1ue si muc:o se :a a5anzado, aGn m0s de&e ser :ec:o para
cumplir las acciones pendientes deri5adas de la Declaraci.n de #aracas. !or
e>emplo, continGa siendo e7cesi5o el nGmero de camas en los :ospitales
psi1ui0tricos y, por contraste, demasiado e7iguo el nGmero de ser5icios
alternati5os en la comunidad. Adem0s, aGn es insu$iciente la capacidad de
documentaci.n, monitor;a y e5aluaci.n.
AD,IERTEN
Vue los ser5icios de salud mental de&en a$rontar nue5os desa$;os t=cnicos y
culturales 1ue se :an :ec:o m0s e5identes en estos 1uince a2os, tales como9
22
1. La 5ulnera&ilidad psicosocial, 1ue incluye la pro&lem0tica de las
po&laciones ind;genas y las consecuencias ad5ersas de la ur&anizaci.n
desorganizada de las grandes [Link], 1ue se :a incrementado
nota&lemente?
3. El aumento de la mor&ilidad y de la pro&lem0tica psicosocial de la ni2ez y
adolescencia?
(. El aumento de la demanda de ser5icios por parte de la sociedad 1ue
$aciliten la adopci.n de medidas e$ecti5as de pre5enci.n y a&orda>e precoz
de la conducta suicida y del a&uso de alco:ol? y
). El aumento creciente de las di$erentes modalidades de 5iolencia, 1ue e7ige
una participaci.n acti5a de los ser5icios de salud mental, en especial con
re$erencia a la atenci.n de las 5ictimas.
POR LO TANTO, LOS AUSPICIADORES DE LA CONFERENCIA
RESUEL,EN AUNAR ESFUER=OS A FIN DE2
>. Gestionar la realizaci.n de una 'euni.n 'egional de Ministros de Salud
1ue tenga como o&>eti5o la $ormulaci.n de un !lan de Acci.n 'egional con
metas de$inidas?
3. #ontinuar sensi&ilizando a las autoridades nacionales respecto a la
necesidad imperiosa de aumentar la in5ersi.n en salud mental para a$rontar
la dram0tica carga de mor&ilidad y discapacidad generada por los trastornos
mentales?
(. 'ecopilar, documentar y diseminar las e7periencias de atenci.n en salud
mental, 1ue :ayan incorporado indicadores y est0ndares promo5idos por la
<!S y la <MS? y
). !romo5er los programas de cola&oraci.n &i/ y multilateral entre pa;ses
para el desarrollo de ser5icios, capacitaci.n e in5estigaci.n.

Y LLAMAN A TODAS LAS PARTES IN,OLUCRADAS A2
#ontinuar tra&a>ando $irmemente en la implementaci.n de los principios =ticos,
>ur;dicos, t=cnicos y pol;ticos incluidos en la Declaraci.n de #aracas.

DECLARACIN DE CARACAS
Las <rganizaciones, asociaciones, autoridades de salud, pro$esionales de salud
mental, legisladores y >uristas reunidos en la #on$erencia 'egional para la
'eestructuraci.n de la Atenci.n !si1ui0trica dentro de los Sistemas Locales de
Salud9
N%tand%,
1. Vue la atenci.n psi1ui0trica con5encional no permite alcanzar los o&>eti5os
compati&les con una atenci.n comunitaria, descentralizada, participati5a, integral,
continua y pre5enti5a.
3. Vue el :ospital psi1ui0trico, como Gnica modalidad asistencial, o&staculiza el
logro de los o&>eti5os antes mencionados al9
23
a" aislar al en$ermo de su medio, generando de esa manera mayor discapacidad
social,
&" crear condiciones des$a5ora&les 1ue ponen en peligro los derec:os :umanos y
ci5iles del en$ermo,
c" re1uerir la mayor parte de los recursos $inancieros y :umanos asignados por los
pa;ses a los ser5icios de salud mental,
d" impartir una ense2anza insu$icientemente 5inculada con las necesidades de
salud mental de las po&laciones, de los ser5icios de salud y otros sectores.
C%n"iderand%
1. Vue la Atenci.n !rimaria de Salud es la estrategia adoptada por la
<rganizaci.n Mundial de la Salud y la <rganizaci.n !anamericana de la Salud y
re$rendada por los pa;ses miem&ros para lograr la meta Salud para Bodos en el
a2o 3444?
3. Vue los Sistemas Locales de Salud S%L<S" :an sido esta&lecidos por los
pa;ses de la 'egi.n para $acilitar el logro de esa meta, por cuanto o$recen me>ores
condiciones para desarrollar programas &asados en las necesidades de la
po&laci.n y
de caracter;sticas descentralizadas, participati5as y pre5enti5as?
(. Vue los programas de Salud Mental y !si1uiatr;a de&en adaptarse a los
principios y orientaciones 1ue $undamentan esas estrategias y modelos de
organizaci.n de la atenci.n de salud.
DECLARAN
1. Vue la 'eestructuraci.n de la Atenci.n !si1ui0trica ligada a la Atenci.n
!rimaria de Salud en los marcos de los Sistemas Locales de Salud permite la
promoci.n de modelos alternati5os centrados en la comunidad y dentro de sus
redes sociales?
3. Vue la 'eestructuraci.n de la Atenci.n !si1ui0trica en la 'egi.n implica la
re5isi.n critica del papel :[Link] y centralizado del :ospital psi1ui0trico en la
prestaci.n de ser5icios?
(. Vue los recursos, cuidados y tratamiento pro5istos de&e9
a" sal5aguardar, in5aria&lemente, la dignidad personal y los derec:os :umanos y
ci5iles,
&" &asarse en criterios racionales y t=cnicamente adecuados,
c" propender a la permanencia del en$ermo en su medio comunitario?
). Vue las legislaciones de los pa;ses de&en a>ustarse de manera 1ue9
a" aseguren el respeto de los derec:os :umanos y ci5iles de los en$ermos
mentales,
&" promue5an la organizaci.n de ser5icios comunitarios de salud mental 1ue
garanticen su cumplimiento?
C. Vue la capacitaci.n del recurso :umano en Salud Mental y !si1uiatr;a de&e
:acerse apuntando a un modelo cuyo e>e pasa por el ser5icio de salud comunitaria
y propicia la internaci.n psi1ui0trica en los :ospitales generales, de acuerdo con
los principios rectores 1ue $undamentan esta 'eestructuraci.n?
24
*. Vue las organizaciones, asociaciones y dem0s participantes de esta
#on$erencia se comprometen mancomunada y solidariamente a a&ogar y
desarrollar en los pa;ses programas 1ue promue5an la 'eestructuraci.n de
la Atenci.n !si1ui0trica y la 5igilancia y de$ensa de los derec:os :umanos de los
en$ermos mentales de acuerdo a las legislaciones nacionales y los compromisos
internacionales respecti5os.
Para % c!a in"tan
A los Ministerios de Salud y de Ousticia, a los !arlamentos, los Sistemas de
Seguridad Social y otros prestadores de ser5icios, las organizaciones
pro$esionales, las asociaciones de usuarios, uni5ersidades y otros centros de
capacitaci.n y a los medios de comunicaci.n a 1ue apoyen la 'eestructuraci.n de
la Atenci.n !si1ui0trica asegurando as; su e7itoso desarrollo para el &ene$icio de
las po&laciones de la 'egi.n.

25
/i$i%#ra01a2
Gonzalez Garcia Gin=s9 -Apertura -. En Borre, 'u&=n Atenci.n !rimaria de la
Salud. Auenos Aires, Ediciones. % Salud +W(, !0g. C . 3441".

Manual del !roaps. %% #urso de %ntroducci.n y 1W de Medicina Ramiliar y
#omunitaria. A2o 344*.

<rganizaci.n !anamericana de la Salud8 <MS.<!S" 'eno5aci.n de la Atenci.n
!rimaria de la Salud en las Am=ricas . Oulio. 344C.
<!S <$icina de An0lisis y !lani$icaci.n Estrat=gica9 Los $uturos de Salud y la
atenci.n a la salud en Am=rica Latina y el #ari&e6, +o5iem&re 199(.
Sa$orcada Enri1ue y cola&9 El $actor :umano en la salud pG&lica. ,na mirada
[Link] dirigida :acia la salud colecti5a. Ed !roa PP% Auenos Aires, 3da
edici.n 3441.
<rganizaci.n Mundial de la Salud. -#on>unto de Gu;as so&re Ser5icios y !ol;ticas
de Salud Mental. EL #<+BEPB< DE LA SAL,D ME+BAL6, 344(
<rganizaci.n Mundial de la Salud. -!rincipios de Arasilia6. 344C
<rganizaci.n Mundial de la Salud. ?%+R<'ME R%+AL S<A'E SAL,D ME+BAL
E+ LAS AME'%BAS6 3441

26