Rev. esp. cir. ortop. traumatol. (Ed. impr.).

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CONSIDERACIONES GENERALES Y MATERIAL
DE ESTUDIO
El tratamiento de las fracturas diafisarias de la tibia no
constituye en el presente un problema traumatolgico sin
resolver satisfactoriamente, como sucede, pongamos por ca-
so, con algunos tipos de fracturas de calcneo.
Los tres postulados fundamentales fueron puestos en
punto por Bohler
8
desde 1916: A) Reduccin lo ms exacta
posible de la fractura. B) Inmovilizacin prolongada hasta
la total consolidacin, y C) Puesta en prctica desde el co-
mienzo del tratamiento de un programa inmediato e intensi-
vo de recuperacin funcional activa.
Con el mtodo de Bhler
8
se han logrado desde enton-
ces, cuando menos, obtener resultados muy halageos en
el tratamiento de las fracturas diafisarias de tibia, ya que s-
tas, por regla general, no son difciles de reducir, logrando
por medios incruentos reducciones que si no anatmicas,
son perfectamente compatibles con una buena funcin una
vez lograda la consolidacin de la fractura.
Desde 1925 a 1934 fueron tratados en el Unfallkran-
kenhaus de Viena 346 fracturas de pierna en pacientes ase-
gurados contra accidentes, logrando una recuperacin total
a los tres aos del 85,26 por 100, quedando una pensin
permanente en el 10,12 por 100. El resto fallecieron por
otras causas durante o despus del tratamiento. Estas cifras,
comparadas con el 81 por 100 de incapacidades permanen-
tes por fracturas de pierna que se obtenan en Austria antes
de fundar el Unfallkrankenhaus, demuestra que el mtodo
Bhler
8
ya representa un notable avance en el tratamiento
de estas fracturas.
Si con los procederes incruentos se obtienen buenos re-
sultados en el tratamiento de las fracturas de pierna, como
lo demuestra la estadstica anteriormente mencionada y la
reciente publicada por Sanchs Olmos y Vaquero Gonz-
lez
57
, por qu es necesario una revisin del problema?
Al mtodo de Bhler
8
se le objet el no haber eliminado
la contingencia de un retraso de la consolidacin, como si-
gue ocurriendo actualmente en determinadas fracturas bajas
de la tibia.
La incidencia de la pseudoartrosis para las fracturas de
tibia, ha sido estimada en un 3 por 100 (Blumenfeld
7
y
Owen
46
), y en un 7 por 100 para fracturas seleccionadas no
conminutas (White
74
), y en un 9 por 100 para los casos no
seleccionados (Kuntzmann
29
). Constituye el 40 por 100 de
la estadstica global de pseudoartrosis presentada por Blu-
menfeld
7
.
Las numerosas estadsticas que se han estudiado de
fracturas de tibia han proporcionado una escasa informacin
acerca de las causas que determinan la no consolidacin de
estos tipos de fractura. Watson-Jones y Coltart
71
, en un estu-
dio de 188 fracturas de tibia, llegan a la conclusin de que
son muchos los factores clnicos responsables de la no con-
solidacin, siendo numerosas las combinaciones y las per-
mutaciones de los mismos. Hay que tener en cuenta que el
intrincado proceso de curacin de una fractura est influido
por una gran diversidad de factores anatmicos y biolgi-
cos, adems de los de orden mecnico, que a nuestro juicio
son los ms esenciales, como lo demuestra la estadstica de
800 fracturas de difisis de tibia estudiadas por Watson-Jo-
nes
71
, en las que haba un elevado porcentaje de fracturas
conminutas intensamente infectadas. Cualquiera que fuera
la tcnica empleada en el tratamiento de las mismas, siem-
pre insistieron en la inmovilizacin continuada e ininte-
rrumpida de la fractura hasta que la reparacin fue comple-
ta. En toda la serie no hubo un solo caso de falta de
consolidacin.
Bhler
8
da al factor mecnico una importancia primor-
dial y atribuye las pseudoartrosis y retardos de consolida-
cin al abuso y al empleo inadecuado de los mtodos de tra-
tamiento de las fracturas diafisarias de tibia por
osteosntesis.
Uno de nosotros
65
, al comparar la estadstica del Sana-
torio Adaro (Sama, Asturias) con la estadstica del Berry
Hill Hall, comentaba que refirindose concretamente a las
fracturas de tibia y peron
,
, posiblemente debido a un crite-
rio excesivamente intervencionista por parte de los ciruja-
nos ingleses, tienen retardos de consolidacin que pueden
*Comunicacin a las IV Jornadas Nacionales de la S.E.C.O.T. Astu-
rias, julio de 1955.
**Lo que se publica es la parte que se ha considerado ms importan-
te del artculo original, que tena 84 pginas. La bibliografa se ha re-
producido ntegramente.
Fisiopatologa y tratamiento de las fracturas
diafisarias de tibia*
E. R. Valds Santurio, V. Vallina Garca y V. lvarez Ortiz
Publicado en Acta Ortopdica-Traumatolgica Ibrica, vol IV, fasc. 1.
o
pgs. 1-84**
NUESTROS CLSICOS
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alargar el plazo de la curacin de las fracturas casi al doble
que en el Sanatorio de Adaro (Sama, Asturias), aunque el
motivo fundamental obedece a razones de ndole legal y de
recuperacin ya comentadas.
Ahora bien, si una inmovilizacin correcta y prolongada
por medio de una escayola puede garantizar en gran parte la
curacin de una fractura de tibia, si sta se prolonga ms all
de ciertos lmites y a pesar de combinar la inmovilizacin con
un programa bien estudiado de recuperacin funcional simul-
tneo, se producen ciertos trastornos que son inevitables:
atrofias musculares por afectarse los msculos de procesos
irreversibles de fibrosis, inextensibilidad de los mismos, rigi-
deces articulares, producindose asimismo esclerosis perivas-
culares a nivel del callo por organizacin del hematoma y fe-
nmenos de hidremia a nivel de los capilares que determinan
al retirar la inmovilizacin edemas persistentes algunas veces
difciles de combatir, consecuencias todas ellas que para ha-
cerlas reversibles ulteriormente se precisa un bien estudiado y
concienzudo plan de rehabilitacin funcional.
Este es el motivo por el cual, al amparo del perfecciona-
miento reciente de la osteosntesis, se han ensayado y se en-
sayan diversos mtodos de tratamiento de las fracturas diafi-
sarias de tibia con el propsito de lograr primeramente una
restitucin anatmica que constituya un gran avance en la ga-
ranta del xito del tratamiento y simultneamente poder rea-
lizar una recuperacin funcional al prescindir en parte lo ms
precozmente de la inmovilizacin externa; en una palabra, lo
que ya es una realidad en determinados tipos de fracturas de
cuello de fmur tratadas con el clavo trilaminar, en el atorni-
llamiento del malolo interno (Perkins
50
) o en las fracturas
diafisarias medias del fmur con el clavo medular.
El objeto de este trabajo es aportar nuestra experien-
cia personal para contribuir a la aclaracin de estos extre-
mos.
Nuestra estadstica se compone de 323 fracturas de la
pierna procedentes de accidentados de trabajo del Sanatorio
Adaro, de Sama; de la Clnica de San Cosme, de Oviedo;
tambin en su mayora de la misma procedencia. Asimismo
de la Caja Nacional del Seguro de Enfermedad, Hospital
Militar y clnicas particulares, todos ellos de Oviedo. En es-
te ltimo grupo, casi siempre debidas a accidentes casuales
o de trfico, el tiempo de recuperacin de los mismos no ha
sido influido por factores de ndole psicolgico, como pudo
haber sucedido en los grupos anteriores.
LESIONES VASCULARES Y NERVIOSAS
En ocasiones, las fracturas diafisarias de la tibia se
complican con lesiones vasculares o, ms raramente, ner-
viosas. Las lesiones vasculares suelen tener lugar a nivel de
las arterias tibiales o de la arteria popltea antes de la bifur-
cacin. Las lesiones nerviosas suelen ser menos frecuentes,
pero es indudable que los nervios de la pierna pueden resul-
tar lesionados como cualquier tipo de estructura blanda en
las fracturas abiertas.
La arteria popltea a nivel de su bifurcacin est muy
prximo a la tibia, siendo fcil que en las fracturas altas dia-
fisarias de la misma, el vaso quede lesionado por contusin
o por traccin, como sucede en los cinco casos publicados
por Watson-Jones
72
.
La arteria suele ser contundida a un nivel ms alto del
foco de fractura por un mecanismo de traccin como sucedi
en el caso de una fractura de tercio medio publicada por
Griffiths
22
. En este caso, la arteriografa demostr que la
obliteracin de la arteria tena lugar a nivel de la bifurcacin.
Pueden tambin ser posibles las lesiones arteriales de la
popltea al reducir las fracturas en el aparato de traccin si
no se extreman los cuidados al almohadillarse la barra de
contraextensin.
Las lesiones de la arteria popltea suelen dar lugar a una
gangrena, y los casos de retraccin isqumica que aparecen
como consecuencia de las fracturas de tibia, se deben ms
bien a la aplicacin defectuosa o a la vigilancia poco escru-
pulosa de un vendaje de yeso inalmohadillado.
Las lesiones vasculares que complican las fracturas fue-
ron descritas magistralmente en el trabajo de Griffiths
22
y
pueden clasificarse en los siguientes grupos: divisin com-
pleta o rotura de la arteria, lesin producida por la accin la-
cerante de los fragmentos o por el agente vulnerante en el
caso de las fracturas abiertas; estas lesiones son de inters
limitado y poco frecuentes. El grupo siguiente est integra-
do por lesiones arteriales en las cuales est respetada la con-
tinuidad del vaso, y su interpretacin y diagnstico puede
tener ms dificultades en la clnica, ya que es necesario pre-
cisar en el mismo para la aplicacin teraputica correspon-
diente. En este grupo se encuentra en primer lugar el espas-
mo vascular reflejo, que aparece no slo en las arterias
afectadas despus de la seccin o rotura como mecanismo
natural para impedir la hemorragia, sino que puede presen-
tarse asimismo en las contusiones intensas o conmociones a
nivel del vaso. El espasmo vascular no slo se limita a la
parte afectada sino que algunas veces, como sucede muy a
menudo, afecta a la circulacin colateral.
La rotura intramural de la arteria tiene lugar principal-
mente en las lesiones por traccin y aplastamiento, contu-
siones arteriales acompaadas de trombosis y de embolias
que pueden fijarse en ramas ms distales que la arteria afec-
tada y, por ltimo, compresiones de la arteria por hemato-
mas y fragmentos fracturarios, o bien por un vendaje de ye-
so inadecuado o intempestivamente aplicado.
CONCEPTO DE RETARDO DE CONSOLIDACIN
Y PSEUDOARTROSIS
Por retardo de consolidacin debemos de entender la
prolongacin del tiempo de curacin de una fractura por en-
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cima de los lmites normales dada su localizacin y tipo
anatomopatolgico, no pudiendo establecerse lmites fijos y
dependiendo, como es natural, de las condiciones individua-
les y de la forma en que ha sido llevado el tratamiento.
Bhler
8
da como tiempo de curacin de las fracturas
diafisarias de tibia de ocho a diez semanas, pero este plazo,
como es natural, puede darse slo a ttulo de orientacin y
parece que es un poco corto, ya que el plazo ordinariamente
suele ampliarse a las doce y hasta las catorce semanas para
las fracturas cerradas.
En nuestros casos de fracturas cerradas en el adulto, la
inmovilizacin media estuvo comprendida habitualmente
entre las cifras de catorce a dieciocho semanas.
Para establecer el criterio de consolidacin retardada, es
mejor valerse del control radiolgico como aconseja Wat-
son-Jones
72
, el cual considera como fractura con consolida-
cin lenta aquella que despus de varias semanas de trata-
miento su lnea es claramente visible, no existiendo
concavidad de las superficies ni tampoco decalcificacin y
esclerosis, es decir, el aspecto radiolgico de toda fractura
durante las primeras semanas, persistiendo despus de
transcurridas stas. En la consolidacin retardada los extre-
mos seos y la lnea de fractura se han ensanchado hasta
constituir una cavidad con un contorno velloso mal definido
no existiendo todava decalcificacin ni esclerosis. Segn
Urist y Mazet
62
, en las fracturas que presentan estos caracte-
res entre los cuatro y los dieciocho meses, se puede hablar
de fractura de tibia con consolidacin lenta o retardada.
En las pseudoartrosis, el estudio radiogrfico demuestra
que existe un espacio entre los fragmentos que puede estar
rellenado parcialmente, pudiendo existir una movilidad
anormal. Los extremos fracturarios estn ensanchados, cur-
vados y con esclerosis y con una obliteracin del canal me-
dular con hueso compacto. Urist y Mazet
62
dan como plazo
para considerar una pseudoartrosis en una fractura de tibia
dieciocho meses de tratamiento no interrumpido y presen-
tando los caracteres radiogrficos antes descritos. Kuntz-
mann
29
considera como fracturas de tibia en consolidacin
retardada todas aquellas que no estuvieran curadas despus
de los ciento veinte das y que no presenten los caracteres
radiogrficos de una pseudoartrosis. Sanchs Olmos y Va-
quero Gonzlez
37
establecen como plazo para considerar un
retardo de consolidacin el de ciento ochenta das, siendo
este criterio el seguido por nosotros.
TRATAMIENTO DE LAS FRACTURAS DIAFISARIAS
DE LA TIBIA
En el tratamiento de las fracturas diafisarias de la tibia
podemos establecer tres grupos: a) tratamiento incruento; b)
osteosntesis; c) tratamiento de las fracturas abiertas.
Tratamiento incruento. En toda reduccin incruenta de
una fractura diafisaria de tibia se precisa restaurar la alinea-
cin normal de la pierna, ya que para que la rodilla y el to-
billo puedan seguir funcionando normalmente, es de suma
importancia el restaurar dicha alineacin, pues si persiste un
arqueamiento lateral con concavidad externa o interna, el
pie aparece en varus o en valgus y los ligamentos laterales
de la rodilla y asimismo los del pie y tobillo se distienden
con la carga del cuerpo determinando una incapacidad a ni-
vel de dichas articulaciones, creando a la larga una artrosis
trofoesttica con todas sus consecuencias. Igualmente apa-
recen trastornos si no se restaura la alineacin de la difisis
tibial en el sentido anteroposterior. La secuela ms comn
es el alabeo posterior de la tibia, que obliga a la paciente
durante la marcha a colocar la rodilla en ligera flexin. Si
no se corrige la rotacin interna o externa, el enfermo cami-
na con el aspecto de un pie plano valgo o en rotacin inter-
na con los trastornos consiguientes para los ligamentos de la
rodilla y el pie.
La restauracin de la longitud no es tan importante co-
mo la restauracin de la alineacin. Acortamientos de un
centmetro pueden ser compatibles con una buena funcin.
El equinismo del pie debe ser prevenido al inmovilizar-
lo en ngulo recto, y en las fracturas bajas de la tibia que
deben ser reducidas con el pie en ligero equino, ste debe
ser rectificado al iniciarse la consolidacin.
El que reduce una fractura de tibia por medios in-
creuentos debe de saber que la reduccin anatmica (figs.
6.
a
y 7.
a
) es el objetivo menos importantes de los sealados
y suele ser suficiente que la aposicin de los extremos de
los fragmentos tibiales comprenda un tercio de la seccin de
los mismos, aunque por razones estticas no deben coaptar
lo ms exactamente posible.
Aunque una reduccin anatmica representa una garan-
ta de una buena restitucin funcional, hay un hecho funda-
mental que puede abogar en favor de la reduccin incruenta,
la agradable sorpresa que nos causa ver estos fracturados al
cabo de dos aos, en los cuales la radiografa de su fractura
nos originaba depresiva preocupacin y a los que vemos ca-
minar sin la menor claudacin, con las articulaciones y los
msculos recuperados a toda prueba, trabajando en ocupa-
ciones difciles fsicamente y olvidados de que sufrieron
una lesin (figs. 6.
a
y 7.
a
).
Momento de la reduccin. Aun cuando en todas las
fracturas y luxaciones sostenemos el criterio de considerar-
las como de ciruga de urgencia, por lo tanto opinamos que
deben ser tratadas en las primeras horas que siguen al trau-
matismo, extremamos esta norma en las fracturas de los
huesos de la pierna, convencidas de que tal proceder aporta
grandes ventajas y evita y atena algunas contingencias de-
sagradables.
Refirindonos a las fracturas cerradas, puesto que en las
abiertas tal conducta no ofrece la menor duda, la reduccin
precoz, previo correcto diagnstico radiogrfico, se consi-
gue con mayor facilidad aprovechando el estupor muscular
que aparece en las primeras horas del accidente. A veces,
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con una simple inyeccin de morfina se puede manipular
una fractura. En estos momentos los fragmentos desviados,
al igual que los huesos luxados, estn deseando volver a su
sitio. No suele haber espasmo muscular que se oponga a
ello; el hematoma es an pequeo y est limitado al foco de
fractura e integrado por sangre lquida que tampoco ofrece
resistencia a la coaptacin.
Cuando se deja pasar algunos das de toda tentativa de
tratamiento de estas fracturas, se producen tumefacciones y
flictenas, el hematoma infiltra los espacios intermusculares
y se originan subfusiones hemticas entre los msculos,
aponeurosis y hueso; la circulacin distal puede quedar
comprometida en mayor o menor grado en aquellos casos
de hematomas a tensin encerrados en el estuche aponeur-
tico; la piel puede desvitalizarse; las flictenas se infectan y
retrasan el tratamiento varias semanas. La reduccin en este
caso es ms difcil y precisa una profunda anestesia; las
fuerzas necesarias, mayores, y en muchos casos la reduc-
cin puede ser difcil e imposible de lograr.
En los casos tardos es muy til para disminuir el ede-
ma antes de proceder a la reduccin, la inyeccin en el foco
de fractura y en los alrededores de un preparado de hialou-
ronidasa. A los casos tardos, aparte de la dificultad en la re-
duccin, se unen otros inconvenientes: al bajar el edema se
aflojan los yesos, precisando varios cambios de vendaje con
peligro de desviacin en cada uno. Los msculos infiltrados
de hematomas y seromas, al organizarse stos, se retraen y
son ms difciles de recuperar durante el perodo de rehabi-
litacin.
La reduccin precoz manual y mecnica, al colocar las
cosas en su sitio, quita obstculo a la circulacin, principal-
mente a la de retorno. Slo con sto la tumefaccin es me-
nor y las flictenas, de presentarse, son ms escasas.
Pero si a la reduccin le aadimos una inmovilizacin
con vendaje de yeso, la tumefaccin se reduce al mnimo.
Ahora bien: es preciso insistir sobre dos puntos de la mayor
importancia, ya que puede su omisin imaginar consecuen-
cias desastrosas cuando a una reduccin precoz le sigue la
aplicacin de un yeso. Nos referimos a que todo yeso apli-
cado inmediatamente a la reduccin precoz debe de ser
abierto longitudinalmente, sin que quede el menor hilo sin
cortar. Los dedos del miembro deben de ser vigilados cada
dos horas durante uno o dos das, por si fuera preciso abrir
ms el yeso, o sea separar los bordes de la abertura longitu-
dinal. De esta manera, la presin del hematoma se encuen-
tra con la resistencia elstica del vendaje de yeso y lo dis-
tiende lo necesario, a la vez que dicha resistencia frena a la
tumefaccin. Procediendo as se puede aplicar el yeso defi-
nitivo a los ocho o diez das de la primera reduccin en
fracturas muy desviadas.
En las fracturas con escaso desplazamiento o sin des-
viacin, basta la reduccin por simple manipulacin con la
rodilla en flexin de 35 a 45 grados, procurando en las ma-
niobras restituir los ejes y colocando primero un vendaje
hasta rodilla que se prolonga ulteriormente hasta el ter-
cio superior del muslo. Es til el empleo de frulas en U
de escayola para inmovilizar ms rpidamente el foco de
fractura, completando despus el apsito con venda circu-
lar.
Las angulaciones superiores a 15 grados pueden corre-
girse con ayuda de cuas, efectuadas en el vendaje de yeso,
siguiendo la tcnica descrita por Bhler
8
.
En las fracturas con desviaciones ms importantes es
necesario recurrir a la reduccin con el aparato de traccin a
tornillo, el cual tiene como modelo ms corriente y sencillo
el descrito por Bhler
8
, en el que se efecta la traccin por
medio de un clavo de Steimann. Se han descrito otros apa-
ratos para efectuar la traccin en las fracturas de tibia, como
el descrito por Watson-Jones
72
, en el cual se emplea un so-
porte para muslo ejerciendo la traccin en posicin vertical
por medio de un estribo colocado a dos centmetros y medio
por encima de la articulacin del tobillo. En el aparato de
Figura 6. A) Fractura oblicua inestable de tibia y peron izquierdos,
tratada con aparato de traccin y escayola. B) Resultado de cinco me-
ses. A los once meses reanuda su trabajo habitual.
Figura 7. A) Fractura de tibia y peron derechos en un minero pica-
dor de veintisiete aos; forma anatmica oblicua e inestable. Reduc-
cin en el aparato de traccin a tornillo y despus escayola. B) Resul-
tados a los ocho meses, fecha en la que reanuda el trabajo habitual.
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traccin de Zimmer
76
, sta se efecta por medio de dos
alambres de Kirschner aplicados en la tuberosidad tibial y
en la regin supramaleolar. Un sistema de distraccin de
ambos estribos o unidades perforantes reduce el acorta-
miento de la fractura.
Para la reduccin de aquellas fracturas en las cules no
sea necesario emplear una traccin excesiva, es de gran uti-
lidad la tcnica de Sanchs Olmos, referida por Vaquero
Gonzlez
64
, cuyo procedimiento emplea un sistema de enye-
sado con cuatro longuetas, haciendo posible aplicar el ap-
sito de escayola sin que sea necesario suprimir la traccin
durante su colocacin.
En las fracturas transversales puede ser suficiente un
apsito de yeso aplicado despus de la reduccin en el apa-
rato de traccin, que debe ser abierto a todo lo largo de la
misma y manteniendo la pierna en reclinacin en una frula
de Braun.
En las fracturas conminutas oblicuas y espirales, des-
pus de efectuada la reduccin y colocado el apsito de ye-
so, en el estribo de traccin se debe colocar un peso de
dos y medio a cuatro kilogramos durante tres a cuatro se-
manas.
Existen fracturas espirales, oblicuas y conminutas de
ambos huesos de la pierna que difcilmente pueden ser man-
tenidas sin recurrir a la extensin continua, por ser extensa
la superficie sea afectada que proporciona inestabilidad a
la reduccin. La extensin continua debe de ser aplicada y
controlada con mucho cuidado, ya que si se emplea una
traccin excesiva, puede dar origen a un retardo de consoli-
dacin. La extensin continua puede efectuarse en la frula
de Braun o en la frula de Thomas.
Nosotros no somos partidarios de esta forma de trata-
miento de las fracturas diafisarias de tibia, y en los casos en
los cules por las circunstancias nos hemos visto obligados
a recurrir a l, a los quince o diecisiete das, cuando ya se ha
formado un callo que da cierta estabilidad a la fractura y ha-
ya desaparecido completamente el edema, sustituimos la ex-
tensin continua por el apsito de yeso.
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Figura 33.
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RESULTADO DE NUESTRA EXPERIENCIA PERSONAL
EN EL TRATAMIENTO DE LAS FRACTURAS
CERRADAS DE LA DIFISIS DE LA TIBIA
Criterio seguido para la evaluacin de los resultados.
Los resultados anatmicos y funcionales fueron clasificados
en tres categoras: perfecto, bueno y mediocre.
Resultado anatmico perfecto: Ningn acortamiento ni
desviacin de ejes, buena consolidacin, ningn trastorno
trfico.
Resultado anatmico bueno: Acortamiento de menos de
2 cm, desviacin de ejes de menos de 15 grados, trastornos
trficos ligeros.
Resultado anatmico mediocre: El resto de los casos.
Resultado funcional perfecto: Retorno a las actividades
profesionales o deportivas, no existe disminucin de la ca-
pacidad fsica ni limitacin de la movilidad de las articula-
ciones, no existe fatiga a la marcha prolongada.
Resultado funcional bueno: Las actividades profesiona-
les pueden efectuarse con ciertas dificultades, no son posi-
bles la prctica de ciertos deportes ni marchas prolongadas,
limitacin de menos de 10 grados de la movilidad de la arti-
culacin de la rodilla y de la tibio-tarsiana.
Resultado funcional mediocre: Todos los otros casos,
marcha dificultosa con claudacin, fatiga, dolores, actividad
reducida, rigideces, edemas.
Las fracturas fueron clasificadas en fracturas infantiles
y fracturas del adulto. Las primeras comprendan hasta los
catorce aos inclusive.
El tiempo para considerar a una fractura con retardo de
consolidacin fue el de ciento ochenta das.
Para la evaluacin de los resultados se ha seguido el
criterio de Kuntzmann y Meyer
29
.
Fracturas cerradas infantiles. Fueron tratados 40 ca-
sos de fracturas infantiles clasificados en los siguientes gru-
pos: espiroideas, 18; oblicuas, 12; transversales, 2, y fisuras,
8 (figs. 33, 34, 35 y 36).
El criterio seguido para el tratamiento ha sido el si-
guiente: en las fisuras, inmovilizacin con apsito de yeso,
tratamiento que se hace extensivo a los restantes tipos ana-
tmicos sin desviaciones o con ellas muy escasas. En las
fracturas oblicuas y espiroideas con grandes desviaciones,
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Figura 34.
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Valds Santurio ER et al. Fisiopatologa y tratamiento de las fracturas diafisarias de tibia
Rev. esp. cir. ortop. traumatol. (Ed. impr.). 2008;52:47-66 53
se emple el tratamiento de osteosntesis con cerclaje com-
puesto, cerclaje y tornillos (fig. 37). Un caso de fractura
transversa con gran desviacin y una fractura oblicua fueron
enclavadas con el mtodo de Kntscher (figura 38).
En nuestro estudio hemos puesto en relacin la forma
anatmica de la fractura con el tratamiento empleado (fig.
33, 34, 35 y 36), estudiando conjuntamente el tiempo de in-
movilizacin media, recuperacin funcional y los resultados
anatmicos y funcionales.
Las fracturas espiroideas (fig. 33) fueron las que preci-
saron una mayor inmovilizacin media, de ocho a once se-
manas, y fue dentro de este grupo donde se obtuvieron algu-
nos resultados clasificados como buenos por quedar
desviaciones residuales que no superaron a los 15 grados.
En los restantes grupos anatmicos (figs. 34, 35 y 36),
el resultado funcional y anatmico fue perfecto, variando la
inmovilizacin entre cuatro y siete semanas. Salvo 10 casos
de grupo de las espiroideas, cuya cifra de recuperacin me-
dia fue de cuatro semanas, la recuperacin funcional se ob-
tuvo en los restantes grupos en dos o tres semanas despus
de suspendida la inmovilizacin.
Cinco casos de fracturas oblicuas y espiroideas fueron
tratadas con cerclaje de alambre de acero (figs. 33 y 34). El
resultado logrado ha sido tan brillante que hemos obtenido
una cicatrizacin de la fractura por primera intencin (figs.
10 y 11), y siendo el mtodo operatorio sumamente sencillo
nos atrevemos a considerarlo como el procedimiento de
eleccin en las fracturas espiroideas infantiles que presentan
importantes desplazamientos. El cerclaje compuesto (torni-
llo y alambre) ha sido empleado en un caso (fig. 37) de una
fractura espiroidea con excelentes resultados. Tornillos per-
pendiculares a la cortical fueron utilizados en tres casos de
fracturas oblicuas y cuatro espiroideas, tambin con resulta-
dos anatmicos y funcionales perfectos (figs. 18 y 19).
Figura 35. Figura 36.
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El enclavamiento medular proporcion excelentes resul-
tados en una fractura transversa de tercio medio con grave
desplazamiento (fig. 38). A los quince das el nio andaba
sin ninguna clase de apsito. Se enclav tambin una fractu-
ra oblicua, pero la inmovilizacin y la recuperacin funcio-
nal media fue ms larga en este caso que el de las fracturas
del mismo tipo tratadas con apsito de escayola (fig. 34).
En nuestra serie de fracturas infantiles fueron estudia-
dos asimismo algunos ndices de inters estadstico. Se han
hallado las medias de la inmovilizacin y de la recuperacin
funcional, estudiando asimismo las desviaciones tpicas y el
ndice de variabilidad (fig. 39). Se han estudiado tambin
los ndices de sanidad de los resultados anatmicos y fun-
cionales referidos a 100 para los perfectos, 75 para los bue-
nos y 50 para los mediocres.
Por lo que se refiere a la inmovilizacin media y a la re-
cuperacin funcional, el ndice de variabilidad de la inmovi-
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54 Rev. esp. cir. ortop. traumatol. (Ed. impr.). 2008;52:47-66
Figura 38. A) Fractura transversa de tibia y peron en un nio de tres
aos, tratada con enclavado medular. B) Resultado a las cinco sema-
nas de tratamiento.
Figura. 37. A) Fractura espiroidea de tibia y peron derechos en un
nio de once aos, tratada con cerclaje compuesto. B) Resultado a los
tres meses, quince das despus de retirada la inmovilizacin comple-
mentaria. Figura. 10. A) Fractura espiroidea de tibia izquierda en un nio de
diez aos, tratada con cerclaje de alambre. B) Resultado a los dos me-
ses y medio, fecha en que se suprime la inmovilizacin complementa-
ria. (Ausencia de callo, soldadura perfecta de fractura.)
Figura 11. A) Fractura espiroidea de tibia derecha en un nio de doce
aos, tratada con cerclaje con hilo de acero. B) Resultado a los tres
meses, quince das despus de retirada la inmovilizacin complementa-
ria.
Figura 18 A) Fractura espiroidea de tibia derecha en un nio de diez
aos, tratada con tornillos perpendiculares. B) Resultado a los tres me-
ses, quince das despus de retirada la inmovilizacin complementaria.
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lizacin (4,9) demuestra una mayor uniformidad en los re-
sultados por ser ms bajos que el ndice de recuperacin
funcional (7,7).
Por lo que se refiere a los ndices de sanidad, en todos
los mtodos de osteosntesis llegan a la cifra de 100 y 94 en
las fracturas tratadas con yeso. La recuperacin funcional
nos da cifras muy similares. El ndice de variabilidad nos
demuestra con sus cifras bajas (2,9 y 1,2) la uniformidad en
los resultados obtenidos empleando los distintos procedi-
mientos (fig. 40).
Complicaciones. Las complicaciones (fig. 41) se redu-
jeron a tres casos de recurvatum con desviaciones inferiores
a 15 grados y una rigidez de tobillo, todas ellas correspon-
dientes al grupo de las fracturas tratadas con apsito de yeso.
Fracturas cerradas en los adultos. Fueron tratadas
223 fracturas cerradas de adultos, clasificadas anatmica-
mente en los siguientes grupos: oblicuas cerradas, 50; trans-
versas, 82; espiroideas, 70, y conminutas, 21. El porcentaje
ms alto corresponde a las transversas, entre las que se in-
cluy las fracturas en mariposa, con fragmento cuneiforme
y las medianamente conminutas. La alta proporcin de frac-
turas transversas de nuestra estadstica se debe a que sta
est compuesta en gran nmero por accidentes de trabajo,
los cuales condicionan fracturas de tibia por mecanismo di-
recto.
La inmovilizacin media para las fracturas oblicuas ce-
rradas oscil entre 14,2 semanas y 20,2 semanas. Para las
espiroideas, entre 14,2 y 18,5. Para las conminutas, entre
18,5 y 20, y para las transversas, entre 20 y 52 semanas. La
recuperacin funcional media oscil para las espiroideas,
entre 18,5 y 42,8. Para las oblicuas, entre 18,5 y 23,8. Para
las conminutas, entre 23,5 y 25,7, y para las transversas, en-
tre 26,5 y 60,7 para un caso (figs. 42, 43, 44 y 45).
Los resultados anatmicos y funcionales en los distintos
tipos de fracturas pueden cotejarse en los cuadros que ilus-
tran este trabajo. El estudio de sus ndices de sanidad de-
muestra un buen porcentaje que oscila entre 94 y 82 y aun
cifras superiores, con excepcin del ndice de sanidad de los
resultados anatmicos en las fracturas conminutas, que es
un poco ms bajo (77,25) (figs. 46, 47, 48 y 49).
Cincuenta casos de fracturas oblicuas cerradas fueron
tratadas de la siguiente manera: dos casos con cerclaje, tres,
enclavados medulares, ocho con tornillos, y treinta y siete
con procedimiento ortopdico (yeso o reduccin con apara-
to de traccin) (fig. 42). En lneas generales, las cifras de in-
movilizacin y recuperacin funcional fueron ms favora-
bles con la osteosntesis que con el tratamiento conservador.
De manera especial el cerclaje y los tornillos perpendicula-
Figura 19. A) Fractura espiroidea de tibia izquierda en una nia de
nueve aos, tratada con tornillos perpendiculares. B) Resultado a los
tres meses, quince das despus de retirada la inmovilizacin comple-
mentaria.
Figura 39.
Figura 40.
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res (fig. 42). Con el tratamiento conservador se obtuvieron
el 48,9 por 100 de resultados anatmicos buenos, que se tra-
dujo ms tarde en el 83,7 por 100 de resultados funcionales
buenos. En los 13 casos de osteosntesis los resultados ana-
tmicos y funcionales fueron perfectos, y a ellos correspon-
dieron asimismo las cifras ms cortas de inmovilizacin y
recuperacin funcional (fig. 42).
En los 70 casos de espiroideas, 2 fueron tratados con
cerclaje, 5 con cerclaje compuesto, 5 con enclavado medu-
lar, 13 con tornillos, uno con extensin continua y 43 con
procedimiento ortopdico (figs. 43, 13, 16 y 17).
En lneas generales, los tiempos de inmovilizacin y re-
cuperacin funcional fueron ms cortos en la osteosntesis
que con la extensin continua y con el yeso.
Los dos casos de cerclaje simple curaron con rapidez y
fueron perfectos los resultados anatmicos y funcionales.
Con el cerclaje compuesto (fig. 50) sucedi de esta forma
en la mayora de los casos, con excepcin de uno que tuvo
un retardo de consolidacin. En l tuvo lugar una rotura tar-
da del cerclaje, y tampoco es completa en l la insercin de
uno de los tornillos (fig. 51). Este caso aumenta el porcenta-
je de inmovilizacin media de este grupo. En otro caso, la
consolidacin fue rpida, pero hubo un desplazamiento se-
Figura 41.
Figura 42.
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cundario que se tradujo ms tarde en un resultado funcional
perfecto.
Los seis casos tratados con enclavamiento medular de-
muestran claramente que este tipo de fracturas no es ade-
cuado para este procedimiento (fig. 31). En ninguno de los
casos se obtuvo un resultado anatmico perfecto, solamente
buenos y medianos, aunque posteriormente se tradujeron en
resultados funcionales perfectos en la mayora de los casos.
La consolidacin fue rpida (fig. 31).
Trece casos fueron tratados con tornillos. Los resulta-
dos fueron muy satisfactorios y todos ellos, tanto en lo refe-
rente a la cortedad del tiempo de inmovilizacin como en lo
referente a la recuperacin funcional.
En los 43 casos tratados con reduccin cerrada y esca-
yola, se obtuvo un alto porcentaje de resultados anatmicos
perfectos y buenos, y el 83,5 por 100 de resultados funcio-
nales perfectos. El tiempo de inmovilizacin fue ms pro-
longado en esta serie (20,2 semanas).
En el caso tratado con extensin continua, los resulta-
dos anatmicos y funcionales fueron perfectos, pero la con-
solidacin fue retardada y el tiempo de recuperacin lento
(fig. 43).
En el grupo de transversas cerradas y medianamente
conminutas se incluyeron 82 casos. Uno de ellos fue tratado
con cerclaje compuesto y tuvo un retardo de consolidacin.
Seis casos fueron tratados muy satisfactoriamente con en-
clavado medular (fig. 32). El tiempo de inmovilizacin me-
dia y recuperacin funcional fue corto en estos casos, sien-
do el resultado anatmico y funcional perfecto en el 100 por
100 de los casos. Setenta y cinco casos fueron tratados con
reduccin cerrada y yeso, los cuales consolidaron a los cin-
co meses aproximadamente. No se obtuvo un alto porcenta-
je de resultados anatmicos perfectos, aunque s funcionales
(75,4 por 100).
En el grupo de las conminutas fueron incluidos 21 ca-
sos (fig. 44). Dos casos con cerclaje con un tiempo rpido
de consolidacin. El resultado anatmico fue perfecto en
uno y bueno en otro, siendo el funcional perfecto en ambos.
Otro caso fue tratado con tornillos con resultado anatmico
y funcional perfecto. Dieciocho casos fueron tratados con
reduccin cerrada y escayola. El tiempo medio de inmovili-
zacin fue de cinco meses en las series anteriores. Los re-
sultados anatmicos tuvieron un porcentaje relativamente
pequeo de resultados anatmicos perfectos (16,5 por 100)
en relacin con el tipo de fractura. En los resultados funcio-
nales se obtuvo un alto porcentaje de resultados perfectos
(88 por 100).
Fueron estudiados diversos ndices: Medias de la inmo-
vilizacin y de la recuperacin funcional con los distintos
tipos de tratamientos empleados. Media absoluta, desvia-
Figura 43.
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cin tpica y coeficiente de variabilidad. Asimismo fueron
estudiados los ndices de sanidad de los resultados anatmi-
cos y funcionales, cuya valoracin figura en el cuadro n-
mero 39.
Las cifras de inmovilizacin media ms bajas corres-
pondieron a los tornillos, con 14,53 semanas, y asimismo
las cifras de recuperacin funcional, 18,37 semanas. Le si-
gue el cerclaje, el enclavado medular, el cerclaje compuesto
con cifras ms altas que en los procedimientos ortopdicos.
El coeficiente de variabilidad fue bastante elevado, 12,71
para la inmovilizacin media y 12,29 para la recuperacin
funcional, lo que indica poca uniformidad en los resultados.
Los ndices de sanidad de los resultados anatmicos y
funcionales correspondieron las cifras ms favorables a los
tornillos y a los cerclajes. Asimismo a la extensin conti-
nua, pero como se trata de un solo caso no se le puede dar
una valoracin definitiva. El coeficiente de variabilidad fue
mucho ms bajo, especialmente para el resultado funcional
(2,36) (fig. 52).
Las complicaciones (fig. 53) fueron relativamente esca-
sas en la serie de fracturas cerradas: acortamientos en n-
mero de cinco no superiores a 2 cm, uno correspondiente a
un enclavamiento medular y cuatro a las reducciones cerra-
das y yeso. Deformidades de los ejes en el sentido antero-
posterior (anterocurvatum y recurvatum) hubo diez casos:
uno correspondiente a un cerclaje, dos a un enclavamiento
medular y siete al procedimiento cerrado (ortopdico).
El edema persisti en cuatro casos: uno correspondiente
a un cerclaje, el segundo caso a una fractura operada con
tornillos, y que tuvo una infeccin secundaria, y dos corres-
Figura 44.
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Figura 46.
Figura 47.
Figura 45.
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pondientes a los procedimientos de reduccin cerrada. Las
rigideces articulares quedaron limitadas a la articulacin del
tobillo en grado exiguo: una correspondi a una fractura in-
fectada secundariamente, fijada con tornillos a un enclava-
miento medular, y dos a procedimientos de reduccin ce-
rrada y yeso. La supuracin tuvo lugar en tres casos: dos
correspondientes a fracturas espiroideas tratadas con torni-
llos, pero estas infecciones no estorbaron la consolidacin
de la fractura, provocando una ostetis en las zonas de im-
plantacin de los tornillos, que cedi fcilmente despus de
retirar stos y de la limpieza del foco. Otras infecciones co-
rrespondieron a un enclavamiento medular, y sta apareci
muy tardamente, a los tres meses de la intervencin (fig.
12), cuando la fractura estaba ya completamente consolida-
da. La infeccin cedi fcilmente despus de la extraccin
del clavo y de la limpieza del foco.
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60 Rev. esp. cir. ortop. traumatol. (Ed. impr.). 2008;52:47-66
Figura 48.
Figura 49.
Figura. 13. A) Fractura espiroidea de tibia y peron izquierdos trata-
da con sutura en anillo con hilo de acero. B) Resultado a los diez me-
ses, con recuperacin completa para el trabajo.
Figura. 16. A) Fractura espiroidea de tibia y peron derechos en un
trabajador adulto, tratada con tornillos perpendiculares. B) Resultado
a los seis meses, con recuperacin completa para el trabajo.
Figura. 17. A) Fractura espiroidea de tibia y peron derechos en mu-
jer adulta tratada con tornillos perpendiculares. B) Resultado a los
tres meses y medio, fecha en que se suprime la inmovilizacin comple-
mentaria.
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En este grupo hubo seis retardos de consolidacin que
sobrepasaron el plazo de ciento ochenta das: dos corres-
pondieron a cerclajes compuestos; uno de los casos ya fue
comentado (fig. 51), y el retardo pudo haberse debido a las
condiciones defectuosas de vascularizacin ms que a la ro-
tura secundaria del alambre y a la incompleta insercin de
uno de los tornillos; otro caso correspondi a la extensin
continua, y tres, a los procedimientos de reduccin cerrada.
El porcentaje de pseudoartrosis fue muy escaso. Hubo
dos casos en fracturas tratadas con procedimientos cerra-
Figura. 50. A) Fractura espiroidea de tibia izquierda y peron del
mismo lado en un adulto, tratada con cerclaje compuesto. B) Resulta-
do a los seis meses, tres despus de haber retirado la inmovilizacin
complementaria.
Figura. 51. A) Fractura conminuta de tibia derecha en un adulto, tra-
tada con cerclaje compuesto. B) A los tres meses, consolidacin retar-
dada, rotura de un cerclaje. C) Fractura consolidada, se retira la in-
movilizacin complementaria, a los siete meses.
Figura 31. A) Fractura oblicua de tibia y peron derechos en un adul-
to, despus de practicado un enclavado medular. B) Resultado a los
cuatro meses, buena consolidacin. Desplazamiento longitudinal de
los fragmentos.
Figura 32. A) Fractura transversa de tibia derecha en adulto, tratada
con enclavado medular. B) Resultado a los cuatro meses, con buena
consolidacin.
Figura 52.
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versas situadas en niveles inferiores. Estas pseudoartrosis
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seos.
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Figura 53.
Figura. 12. A) Fractura transversa de tibia derecha en un trabajador
de diecinueve aos, enclavado medular a cielo abierto y osteotoma del
peron. B) Resultado a los tres meses y medio: infeccin larvada en el
foco de fractura, con formacin de un secuestro. Buena consolidacin.
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Valds Santurio ER et al. Fisiopatologa y tratamiento de las fracturas diafisarias de tibia
64 Rev. esp. cir. ortop. traumatol. (Ed. impr.). 2008;52:47-66
Los doctores Valds, Vallina y lvarez, de Oviedo y
Sama de Langreo presentaron en las IV Jornadas de la SE-
COT, celebradas en Asturias en 1955, los resultados obteni-
dos en el tratamiento de 223 fracturas diafisarias de tibia.
Hay que tener en cuenta que en aquel momento se seguan
para el tratamiento de las fracturas de los huesos, en los me-
jores centros, los principios clsicos recogidos en los ma-
nuales de Bhler y de Watson-Jones. Sin embargo, al mto-
do de Bhler se le achacaba el retraso de consolidacin en
muchas de aquellas fracturas. Esto les llev a preguntarse,
ms que sobre el tratamiento, sobre las causas del retardo de
consolidacin y de la pseudoartrosis.
El trabajo es interesante por la revisin que hace de los
diferentes mtodos de tratamiento, muchos de ellos hoy
desconocidos, como la pieza en U, perforadas para la fija-
cin externa con transfixin inalmbrica o las interesantes y
desaparecidas placas de compresin de Eggers. Los princi-
pios de la osteosntesis, antes de la llegada de la AO, se ba-
san en Danis y por ello justifican el atornillado de fragmen-
tos acompaado de yeso. Para facilitar el mantenimiento de
los fragmentos utilizaron la pinza diseada por Cezn Qui-
rs. Carecen de experiencia con las placas, a las que acha-
can el peligro de infeccin. Tambin es curioso el
predicamento con el clavo curvilneo de Kntscher y su tc-
nica de insercin para adaptarlo al canal medular de la tibia.
No podemos olvidar que las fracturas abiertas, hoy tan
sistematizadas, eran complicadas de evaluar y clasificar y se
segua, en algunos casos, el mtodo cerrado de Orr y de True-
ta (con todas las dificultades y complicaciones asociadas).
Leyendo esta publicacin se adivina la evolucin y me-
jora de la osteosntesis en las fracturas. Sin embargo, el tra-
bajo esconde una segunda lectura que nos parece ms inte-
resante, como son las preguntas sobre la biologa y la
mecnica de la consolidacin de este tipo de fracturas que
todava hoy exigen un cuidado extremo y que, en muchos
casos, siguen siendo difciles de resolver.
Las fracturas de la difisis tibial son muy frecuentes y
se producen habitualmente en varones jvenes. Cuando son
graves se complican con trastornos de la consolidacin o in-
feccin, lo que supone un problema social, econmico y la-
boral. Una de las peculiaridades de estas lesiones es su alta
incidencia en forma de fracturas abiertas, por la localizacin
subcutnea de dicho hueso.
En las series revisadas en la bibliografa la proporcin
varn/mujer es de cuatro a uno, con una distribucin bimo-
dal por edad y sexo y una incidencia mxima en varones j-
venes (15-20 aos), disminuye gradualmente y aumenta de
nuevo en la vejez, a causa de la osteoporosis, con una pro-
porcin igualada por sexos. La proporcin de lado afecto es
muy semejante, registrndose un 2% de fracturas bilaterales.
El tiempo de reparacin depende del tipo de fractura y
del estado de las partes blandas. As, una fractura espiroidea
diafisaria de tibia sin desplazamiento puede resolverse entre
12 y 16 semanas, mientras que fracturas abiertas con lesin
de partes blandas y prdida de hueso necesitan entre 6 y 12
meses. Una fractura cerrada diafisaria de tibia con un sn-
drome compartimental es comparable, segn Turen et al
1
, a
una fractura abierta.
En el trabajo que comentamos se echa en falta la utili-
zacin de escalas de valoracin que permitan la clasifica-
cin pronstica e indicativa del tratamiento de las fracturas
y que han sido uno de los mayores aportes a la traumatolo-
ga en aos posteriores. Las escalas de valoracin han sido
frecuentes en la literatura, aunque su valor pronstico ha si-
do escaso (pues la mayor parte de los baremos han estado
encaminados a determinar el tipo de tratamiento).
La escala AO, modificada por Mller et al
2
, es la ms
utilizada y es una valoracin morfolgica de la fractura en
tres tipos A o simple, B y C, multifragmentarias, siendo la
de tipo B en cua con contacto entre los fragmentos y C, o
compleja, sin contacto entre los fragmentos. Cada tipo de
fractura puede dividirse, a su vez, en tres tipos. Previamen-
te, Nicoll
3
consider cuatro parmetros en una fractura de
tibia: el desplazamiento inicial, la conminucin, las partes
blandas y la infeccin, siendo la infeccin el ms grave. Ca-
da uno de estos parmetros los divida en cuatro grados de
variedad. Por su parte, Chapman
4
clasific las fracturas dia-
fisarias de tibia segn el patrn de lesin, clasificando la lo-
calizacin y la morfologa de la fractura en siete tipos; para
cada uno de ellos propuso un tratamiento. Tambin Johner y
Wruhs
5
desarrollaron un esquema de clasificacin de las
fracturas de la difisis tibial diferenciando tres grupos prin-
cipales (simple, en mariposa o cua y segmentaria o conmi-
nuta) con tres subtipos cada uno, dando un total de 9 gru-
pos. Por otro lado, Trafton y Chapter
6
incluyeron como
datos a considerar en la clasificacin de las fracturas diafi-
sarias de tibia el desplazamiento, la conminucin, las heri-
das, el mecanismo de accin y la energa de produccin.
Una de las clasificaciones de las fracturas ms utiliza-
das es la propuesta por Tscherne y Oestern
7
, que dividen las
fracturas en cuatro grados de gravedad de 0 a 3. El grado 0
corresponde a las fracturas simples y el grado 1 a las fractu-
ras poco o medio graves con lesin superficial de partes
blandas. Las fracturas de grado 2 se corresponden con una
gravedad media, con abrasin contaminada profunda y le-
sin local de la piel o msculo, y las de grado 3 con fractu-
ras graves o conminutas, con una lesin extensa de las par-
tes blandas y destruccin de los msculos.
La clasificacin de Gustilo y Anderson
8
para las fractu-
ras abiertas, tan difundida y utilizada, se ha usado en un am-
Comentario
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plio nmero de pases y publicaciones. El tipo 1 presenta
una laceracin menor de un centmetro, son punciones lim-
pias, las partes blandas no estn muy daadas y la fractura
es normalmente transversa u oblicua corta. El tipo 2 se pre-
senta cuando la laceracin es mayor de un centmetro, la
contaminacin es moderada, las lesiones de las partes blan-
das son flaps o avulsiones no demasiado extensas y la frac-
tura presenta una conminucin moderada. Por ltimo, el ti-
po 3 ofrece una laceracin amplia, con un alto grado de
contaminacin y extensas zonas de lesin de las partes blan-
das, msculo y estructuras neurovasculares. La fractura es
muy conminuta e inestable.
Los trastornos de consolidacin se han relacionado
con factores generales, estado nutricional y metablico del
paciente, tratamiento con antiinflmatorios
9
, hbitos txi-
cos, como el tabaquismo
10,11
y otros factores locales (esta-
do de las partes blandas, vascular, infeccin local, conmi-
nucin, fijacin precaria o inmovilizacin insuficiente,
reduccin abierta y osteosntesis inadecuada, diastasis en-
tre los fragmentos, hueso irradiado y polifracturado y car-
ga precoz).
Las pseudoartrosis han sido clasificadas, segn la ima-
gen radiogrfica, en hipertrficas, normotrficas o atrficas.
En las pseudoartrosis atrficas, la mecnica que estabiliza la
fractura es correcta y hay un fallo en el proceso biolgico.
Por el contrario, las pseudoartrosis hipertrficas suelen ser
consecuencia de un fallo en la osteosntesis con una buena
respuesta de los factores biolgicos
12
. Esto tiene un inters
prctico, pues en las pseudoartrosis atrficas el tratamiento
biolgico debe primar sobre el mecnico, mientras que en
las hipertrficas ocurre al contrario
13
. La pseudoartrosis in-
fectada ha seguido diferentes clasificaciones. Jain y Sihna
14
las dividen en cuatro categoras; la A1 sera una infeccin
quiescente con un defecto menor de 4 cm y la A2 con un
defecto mayor de 4 cm. Por su parte, las B1 seran las infec-
ciones activas en un defecto inferior a 4 cm y la B2 cuando
el defecto es mayor.
Nosotros propusimos
15
tambin una escala de valora-
cin pronstica con dos apartados: el primero punta las
fracturas de los huesos largos y el segundo valora la evolu-
cin de una pseudoartrosis (tabla 1).
El trabajo que aqu comentamos, publicado en 1955,
propona diferentes tipos de tratamiento, sin un criterio ho-
mogneo y sin validez actual. Hoy sabemos mucho ms,
aunque no estamos exentos de problemas y complicaciones.
Se debe indicar el tratamiento adecuado e, incluso, realizar
aportes biolgicos inicialmente (que aceleren la consolida-
cin y eviten intervenciones secundarias). Cuando haya una
lesin de partes blandas asociada se deber crear una barre-
ra que evite la penetracin de microorganismos
16
.
La estabilidad de la fractura es otro componente im-
prescindible para conseguir un resultado adecuado. Para
ello hay que lograr la mayor superficie de contacto entre
las corticales y evitar la diastasis interfragmentaria. Una
distancia entre fragmentos superior a 3 mm multiplica el
retraso de la reparacin por 12 y el riesgo de pseudoartro-
sis por 4
17
.
El tipo de tratamiento tambin afecta a la reparacin. Por
eso, determinar la indicacin precisa para cada tipo de fractu-
ra es importante. El enclavado intramedular es el tratamiento
ms frecuente en fracturas de tibia y el clavo fresado, como
seala Bhandari et al
18
, previene una pseudoartrosis por cada
14 fracturas diafisarias de tibia tratadas (aunque el porcentaje
de retardos de consolidacin y pseudoartrosis en fracturas ce-
rradas de difisis tibial tratadas con clavo intramedular se ha
establecido entre el 0 y 10% para los clavos fresados y entre
el 11-27% para los clavos no fresados)
19-22
.
Drosos et al
23
sealan en un estudio multivariante de ries-
go de fallo de consolidacin que sta aumenta 2,4 veces en las
fracturas muy conminutas, 3,14 veces cuando se efecta la di-
namizacin y 1,65 veces cuando fallan los tornillos de blo-
queo. En las fracturas sin conminucin el riesgo de fallo en la
consolidacin aumenta slo cuando permanece, despus de la
reduccin, un espacio interfragmentario superior a 3 mm.
Aquellos trabajos iniciales que analizaron los resultados
de las fracturas de tibia pueden resultarnos algo lejanos y
poco tiles. Sin embargo, sin ellos no hubiese sido posible
el desarrollo posterior de la traumatologa.
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Tabla 1. Escala FREMAP para la valoracin de las fracturas y
pseudoartrosis de los huesos largos
1 punto 2 puntos 3 puntos
Fractura
Localizacin Proximal Media Distal
Contacto 75-100 25-74 < 25
corticales (%)
Conminucin No 3 fragmentos > 3 fragmentos
Herida No Grado I y II Grado III
Partes blandas No-C0 Contusin Extensiva C3
C1-C2
Pseudoartrosis
Movilidad No Ligera Evidente
Dolor 0 1-5 6-10
Edema No Moderado Grave
Infeccin (drenaje) No Ocasional Continuo
Tipo Hipertrfica Normotrfica Atrfica
Estabilidad Estable Ostelisis Inestable-
aflojamiento
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