SOLICITUD DE CERTIFICACION MEDICO AERONAUTICA (CMA)
Complete este formulario usando tinta y en letra imprenta mayscula.
ANTECEDENTES PERSONALES:
ha padecido o padece de:
TILDAR SI NO SI NO SI NO
[Link] RESPIRATORIO [Link] DIGESTIVAS [Link]
Neumona Gastritis Ciruga ocular
Bronquitis crnica-EPOC Ulcera Usa anteojos/Lent. contacto
Asma Reflujo Gastroesofgico Glaucoma
Neumotrax Otros [Link]/PSIQUIATRIA
Otros [Link] Tras. obsesivo compulsivo
[Link] Infecciones urinarias a repeticin Depresin
[Link] Clculos renales Angustia
Otitis Otros Ansiedad
Sinusitis [Link] Alucinaciones
Anginas a repeticin Chagas Esquizofrenia
Otros Tuberculosis Psicosis
[Link] Sfilis Enf. bipolar
Hipertensin arterial HIV [Link] PARA MUJERES
Hipotensin arterial Uretritis Alteraciones menstruales
Palpitaciones Herpes genital Est embarazada?
Dolor de pecho Micosis genital Toma anticonceptivos?
Infarto miocardio Otros Ha tenido embarazos?
Vrices [Link] Ha tenido abortos?
Hemorroides Fracturas/ Esguinces/ Heridas
[Link]
Trombosis Venosa Profunda Artritis/Artrosis Alcohol
Otros Problemas cervicales Tabaco (Cant.)
[Link] Lumbalgia Drogas
Anemia Otros 40. ANTEC. FAMILIARES
Trastornos de la coagulacin [Link] Enfermedades cardiacas
Otros Prdida de conocimiento Hipertensin arterial
[Link]-METABLICO Trastornos de memoria Hipercolesterolemia
Diabetes Epilepsia Diabetes
Tiroides Traumatismos de crneo Epilepsia
Hipercolesterolemia Otros Trastornos mentales
Otros [Link] MEDICO
AERONAUTICOS
Tuberculosis
[Link] Alguna vez fue tratado por el Comit de Aptitud y
Dispensa? Si su respuesta fue s, aclarar causa
.
Alcoholismo
Fue admitido en algn centro mdico desde su
ltimo psicofsico?
Alguna vez le fue denegado, suspendido o
revocado su CMA? Si su respuesta fue s, aclarar
causa.
Tabaquismo
Concurri a su mdico de cabecera desde su
ltimo psicofsico?
Tuvo algn incidente o accidente de aviacin
desde su ltimo CMA? Si su respuesta fue s,
aclare:
Fecha:
Lugar:
Descripcin breve
41. Otros Especificar
Toma actualmente alguna medicacin?
Si su respuesta fue s, especifique droga
42.
Declaro bajo juramento que las manifestaciones y datos vertidos en la presente son veraces, no habindose omitido ningn tipo de informacin relevante.
Su falsificacin y adulteracin constituyen delitos previstos y penados por el Cdigo Penal de la Nacin (art. 292, 293 y concordantes, Cdigo Penal).
43. LUGAR Y FECHA 44. FIRMA DEL EXAMINADO
[Link] 2. Nombres [Link]
[Link]/CMAE
[Link] de Nacimiento (DD/MM/AAAA) [Link]
[Link] F [Link] Inicial
M Renovacin
[Link] 8.C.P. [Link] DE LICENCIA NUMERO
[Link] [Link] de nacimiento
/
/
[Link]:
Tel. mvil:
Mail:
[Link]
[Link] civil /
/
/
[Link]/Empresa [Link] horas de vuelo [Link] de vuelo
desde ltimo
examen
/
/
20. Aeronave que vuela actualmente (ej. 737, A340,
C150, etc.)
[Link] de vuelo a realizar [Link] emisor de la licencia y/o
CMAE
SOLICITUD DE CERTIFICACION MEDICO AERONAUTICA (CMA)
Complete este formulario usando tinta y en letra imprenta mayscula.
CODIGO CMAE:
CODIGO AME:
ESPACIO PARA SER COMPLETADO POR EL MEDICO EXAMINADOR
Observaciones:
Firma y Sello AME
ESPACIO PARA SER COMPLETADO POR LA ATORIDAD MEDICO AERONATICA
Firma y Sello
Me!ico Eval"a!or #ME$%
Me!ico Ins&ec'or Eval"a!or #MIE$
SE DE(A CONSTANCIA )E SE *AN CMPLIDO LOS RE)ISITOS MINIMOS DE E+ALACION MEDICO
AERONATICA, SEG-N LO REFIERE LA REGLAMENTACION +IGENTE PARA EL OTORGAMIENTO DE LA PRESENTE
CERTIFICACION.
L"/ar y 0ec1a Firma, sello y ma'r2c"la !el
Pro0esional ac'"an'e
CERTIFICACION MEDICO AERONAUTICA
63. CALIFICACION DE LA CERTIFICACIN MDICA AERONAUTICA
63.1. Nombre y apellido del
eami!ado""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""".
A#TO CLA$E%$""""""""""".
NO A#TO CLA$E%$"""""""""". FUNDAMENTAR"""""""""""""""""""".
NO A#TO TEM#ORARIO &iempo y '(!dame!&ar""""""""""""""""""".
DEME """"""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""".
63.) $i el *oli+i&a!&e '(e deri,ado a (! e*pe+iali*&a- a+larar a .(i/! y por .(/-
e*pe+i'i+a!do Nombre- Apellido- e*pe+ialidad y N0 de ma&ri+(la1
"""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""
"""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""
62. De+lara+i3! 4(rada del AME
De+laro .(e yo%mi 5r(po de AME- 6a eami!ado al *oli+i&a!&e arriba me!+io!ado y .(e e*&a +er&i'i+a+i3! m/di+o aero!7(&i+a e* 'iel re'le8o del eame! reali9ado y de lo*
e*&(dio* ad8(!&o*.
L"/ar y Fec1a AME: Nombre
Direcci3n
Tel.%Cel.%Mail
Firma y Sello AME
CODI:O CMAE1 CODI:O AME1 2;.LICENCIA N0
46. Examen : Inicial
Renovacin
Especial
45. Peso: 6/ 47. IMC 89. Color !e o:os 8;. Color !e &elo
4<. Al'"ra: cm.
;). $i5!o* ,i&ale*
53. Frecuencia cardiaca 54. Frecuencia
Respiratoria
88. Presi3n ar'erial
#me!i!a en mm*/$
Sist. 56.
Pulso
Frecuencia
Diast. Ritmo
57. Examen clnico Normal Anormal Normal Anormal
[Link], cara, cuello
[Link](hernia, hgado, bazo )
[Link], garganta , odos, senos paranasales
[Link] y recto
[Link], campo visual
[Link]
[Link] oculares , Pupilas
[Link] superiores
[Link] de ojo
[Link] inferiores
[Link]
[Link] vertebral
[Link]
57.17. Neurolgico (reflejos, taxia, praxia, etc.)
[Link], mamas
[Link]
57.9. Piel, faneras y mucosas.
57.19. Sist. Vascular perifrico (varices, hemorroides)
[Link] particulares(tatuaje, piercing,
cicatrices)
57.20. Endocrino metablico.
57.21. Nota: Describa cualquier anormalidad colocando el nmero al que corresponda.
;<.A5(de9a ,i*(al 6=. A(di+i3!
+isi3n cercana
Sin correcci3n
+isi3n cercana
Con correcci3n
+isi3n le:ana
Sin correcci3n
+isi3n le:ana
Con correcci3n
=9.;. A"!ici3n !e vo> 1abla!a
a !os#?$ me'ros, a es&al!a
!el e@amina!o
O2!o !er. O2!o i>A.
O.D
=9.?. A"!iome'r2a 'onal
O.I.
>9
;== 1=== )=== 3===
Binoc"lar
O?do der.
;@.Ai*io! Crom7&i+a
NORMAL ANORMAL
Oido i9..
87.;. TABLAS PSEDOISOCROMATICAS DE
IS*I*ARA
NC DE TABLAS E+ALADAS
NC DE ERRORES
61. Labora&orio
6). E*&(dio* +ompleme!&ario*
Normal Anormal Comen'arios
ECG
EEG
O'ros
ORINA GLC PROT. *EMAT.
SANGRE
GR GB GLC.
*'o *b +DRL C1a/as
O'ros
To@icol3/ico
CERTIFICACION MEDICO AERONAUTICA
CODIGO CMAE:
CODIGO AME:
ESPACIO PARA SER COMPLETADO POR EL MEDICO EXAMINADOR
Observaciones:
Firma y Sello AME
ESPACIO PARA SER COMPLETADO POR LA ATORIDAD MEDICO AERONATICA
Firma y Sello
Me!ico Eval"a!or #ME$%
Me!ico Ins&ec'or Eval"a!or #MIE$
SE DE(A CONSTANCIA )E SE *AN CMPLIDO LOS RE)ISITOS MINIMOS DE E+ALACION MEDICO
AERONATICA, SEG-N LO REFIERE LA REGLAMENTACION +IGENTE PARA EL OTORGAMIENTO DE LA
PRESENTE CERTIFICACION.
L"/ar y 0ec1a Firma, sello y ma'r2c"la !el
Pro0esional ac'"an'e
