MINISTERIO DE SALUD

Plan Nacional de
Fortalecimiento del
Primer Nivel de Atencin
2011-2021
PLAN NACIONAL DE FORTALECIMIENTO DEL
PRIMER NIVEL DE ATENCIN
2011-2021
Ministerio de Salud
Lima Per
2011
Catalogacin hecha por la Biblioteca Central del Ministerio de Salud
MINSA 2011
Ministerio de Salud. Direccin General de Salud de las Personas
Av. Salaverry N 801 Jess Maria - Lima -Per
Telef. : (51-1) 3156600
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Diseo e impresin:
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Hecho el Depsito Legal en la Biblioteca Nacional del Per: N 2011-07633
Esta publicacin ha sido posible gracias al apoyo del pueblo americano a travs de la Agencia de los Estados Unidos para
el Desarrollo Internacional USAID | Per, en el marco de la asistencia tcnica del Proyecto Calidad en Salud.
Su contenido es de responsabilidad de los autores y no necesariamente refeja el punto de vista de USAID Per.
Plan nacional de fortalecimiento del primer nivel de atencin 2011-2021: Documento tcnico /
Ministerio de Salud. Direccin General de Salud de las Personas -- Lima: Ministerio de Salud; 2011
124 p.; ilus.; graf.
ATENCIN INTEGRAL DE SALUD / MEDICINA FAMILIAR Y COMUNITARIA, recursos humanos / ATENCIN PRIMARIA
DE SALUD, organizacin & administracin / NIVELES DE ATENCIN DE SALUD / ACCESO UNIVERSAL A SERVICIOS
DE SALUD / DESCENTRALIZACIN / PRESTACIN DE ATENCIN DE SALUD / PLANES Y PROGRAMAS DE SALUD /
PARTICIPACIN COMUNITARIA / DIAGNSTICO DE LA SITUACIN EN SALUD
Dr. scar Ral Ugarte Ubilluz
Ministro de Salud
Dra. Zarela Esther Sols Vsquez
Viceministra de Salud
Dr. Fernando Campos Alczar
Jefe Gabinete de Asesores
Dr. ngel Omar Irribari Poicn
Asesor de la Alta Direccin
Coordinador de la Comisin de Fortalecimiento
del Primer Nivel de Atencin
Dr. Carlos Manuel Acosta Saal
Director General
Direccin General de Salud de las Personas
Secretara Tcnica Comisin de Fortalecimiento
del Primer Nivel de Atencin
2011
Secretara General
Dra. rsula Desil Len Chempen Secretaria General
Dr. Luis Robles Guerrero Asesor I
Direccin General de Salud de las Personas
Dr. Carlos Acosta Saal Director General
Direccin de Gestin Sanitaria:
Dr. Alexander Kostadinov Tarev - Director Ejecutivo
Dra. Karina Alicia Gil Loayza
Dra. Jackeline De La Cruz Huamn
Direccin de Servicios de Salud:
Dr. Vctor Javier Correa Tineo -Director Ejecutivo
Dra. Mara Mercedes Pereyra Quirs
Dr. Marco Ivn Crdenas Rosas
Lic. Edith Magaly Rodrguez Muoz
Lic. Mnica Gianina Uribe Alvarado
Dra. Carmen Rosa Quispe Rodrguez
Dr. Pedro Ypanaque Luyo
Dr. ngel Augusto Alvarado Ziga
Direccin de Calidad en Salud:
Dr. Luis Garca Corcuera Director Ejecutivo
Lic. Rosario Dolores Zavaleta lvarez
Lic. Eliana Evelyn Altez Arias
Direccin de Atencin Integral de Salud:
Dr. Luis Miguel Len Director Ejecutivo
Dr. Juan Segundo del Canto y Dorador
Lic. Obst. Mara Elena Yumbato
Direccin General de Promocin de la Salud
Dr. Hamilton Garca Daz Director General
Direccin de Promocin de Vida Sana
Dr. Jos Bolarte Espinoza Director Ejecutivo
Dr. Rogger Eduardo Torres Lao.
Dr. Alberto Huacoto Delgado
Lic. Luis Gutirrez Campos
Dr. Hector Shimabuco Ysa
Direccin General de Gestin del
Desarrollo de Recursos Humanos
Dr. Manuel Nez Vergara Director General
Direccin de Gestin de Capacidades en
Salud
Dr. Lizardo Huamn Angulo Director Ejecutivo
Lic. Enf Lindaura Liendo Lucano
Dr. Flix Alberto Caycho Valencia
Lic. Obst. Yessenia Navarrete Hilario
Dra. Noemy Ramrez Gallegos
Lic. Obst Mirian Soliz Rojas
Lic. Obst Ena Llamosas Flix
Direccin General de Medicamentos,
Insumos y Drogas:
Dr. Vctor Dongo Zegarra Director General
QF. Jaime Villegas
QF. Gustavo Granados Carrampoma
Direccin General de Infraestructura,
Equipamiento y Mantenimiento:
Ing. Ivn La Rosa Tong Director General
Direccin Ejecutiva de Infraestructura
Ing. Alcides Arteaga Quispe Director Ejecutivo
Ing. Yessica Torres
Direccin General de Salud Ambiental:
Dr. Edward Cruz Snchez Director General
Dra. Teresa Elizabeth Surez Crdenas
Ofcina General de Defensa Nacional
Dr. Vctor Choquehuanca Vilca Director General
Dr. Fidel Villena Lao
Ofcina General de Estadstica e Informtica
Dr. Henry Ramrez Guerra Director General
Direccin de Estadstica
Dr. Pablo Crdova Ticse Director Ejecutivo
Ing. Rafael Paredes Snchez
Lic. Estadstica Wilian Anchirayco Agudo
Ofcina General de Comunicaciones
Lic. Jorge Alania Vera Director General
Lic. Maryori Valera Crdenas
Ofcina de Descentralizacin
Dr. Enrique Marroqu Osorio Director General
Dr. Andrs Polo Cornejo
Lic. Aldo Persivale Pea
Defensora de la Salud y Transparencia
Dr. Percy Araujo Gomes Director General
Dr. Eduardo Rojas Snchez
Ofcina General de Cooperacin
Internacional:
Lic. Liliana La Rosa Huertas Directora General
Dr. Constantino Vila
La elaboracin del presente Documento Tcnico cont con la participacin y opinin tcnica de los
siguientes profesionales del Ministerio de Salud, las Direcciones Regionales de Salud, Agencias de
Cooperacin Nacional e Internacional:
DIRECCIN REGIONAL DE SALUD
DE LORETO
1. Daniel Lenin del Cuadro Hidalgo
2. Pilar Arvalo Alvis
3. Fredy Luis Wong Prez
4. Mara Ysabel Pacaya Paima
5. Ruth Canayo Perea
6. Roco Guerrero Pinedo
7. Ral Daz Flores
8. Juan Pinedo Chapiana
9. Luis Snchez Quintana
10. Mercy Panduro Gaviria
11. Irma Domnguez Len
12. Viviana Rodrguez Viena
13. Wilma Casanova Rojas
14. Marceliano lvarez Garca
15. Juan Huamn Pea
16. Ruth Araujo Saavedra
17. Maribel Gonzales Fonseca
18. Henry Daza Grandez
19. Adhemir Nascimiento Quevedo
20. Jess Rivera Guerrero
21. Miembros del Consejo Regional de Salud
DIRECCIN REGIONAL DE SALUD
DE ICA
1. Adrin Rodolfo Palomino Herencia
2. Jelver Roberto Juro Carhuas
3. Maritza Anchante Cahua
4. Aida Elas Yupanqui
5. Rina Rosy Roco Phun Cielos
6. Blanca Maril Mora Benites
7. Andrs Eneque Cornejo
8. Lucinda Victoria, Herencia Canales
9. Rosario Sotomayor Mvila
10. Edelma Choque Flores
11. Jenny Rivera Lavado
12. Adolfo Carrasco Huamancha
13. Gleny Rojas Vizarreta
14. Yolanda Velsquez Quispe
15. Rosa Elvira Ruiz Reyes
16. Zoila Sarmiento Pinto
17. Rosario Sofa Galindo Berrocal
18. Rosario Gonzales de la Cruz
19. Miembros del Consejo Regional de Salud
DIRECCIN REGIONAL DE SALUD
DE LAMBAYEQUE
1. Vctor Hugo Torres Andya
2. Julio del Valle Perez
3. Aldo Saca Higinio
4. Elden Hernandez Domador
5. Martha Luna Garca
6. Luis Olano Cieza
7. Jorge Ravines Zapatel
8. Rosa Villa Franca Velasquez
9. Ricardo Ortega Lara
10. Bety Baron Ramos
11. Wilmer Cardio Montenegro
12. Dina Mujica Alfaro
13. Vctor Castro Ramos
14. Juan Bautista Huaman
15. Vctor Yaipen Chavez
DIRECCIN REGIONAL DE SALUD DE
HUNUCO
1. Heriberto Hidalgo Carrasco
2. Judith Palacios Zevallos
3. Rosa Norid Sumarn Herrera
4. Emeli Barrueta Cajas
5. Robert Garca Obregn
6. Nina Martnez Lavado
7. Judith Palomino Caycho
8. Mara Moreno Leiva
9. Marina Santamarina Trujillo
10. Julissa Mestanza Ventura
11. Amelia Madeleine Daz Tarazona
12. Isabel Fano Sebastin
13. Mnica Daga Saavedra
14. Jehnsi Veramendi Quiones
15. Clarita Falcn Pumallihua
16. Mara Luz Daz Rivera
17. Olga Patricia Yapo Malque
18. Nstor Revolledo Palomino
19. Robert Garca Obregn
20. Manuel Pea Cruz
21. Guadalupe Salvador Huamn
22. Gladys Rodrguez Acosta
23. Miembros del Consejo Regional de Salud
Agradecimiento especial por la colaboracin en la revisin, aportes y validacin del presente
documento normativo a Equipos tcnicos de las Direcciones Regionales de Salud y Gerencias
Regionales de Salud de los Gobiernos Regionales de:
COOPERACIN DE LA AGENCIA
INTERNACIONAL
OPS
1. Dr. Ramn Granados
2. Dr. Lus Valencia
3. Dr. Guillermo Gonzlez
4. Dr. Adrin Daz
Calidad en Salud
1. Dr. Oscar Cordn
2. Mg. Eva Miranda
3. Dr. Guillermo Fras
Polticas en Salud
1. Dr. Carlos Bardales
Cooperacin Italiana
Ofcina de Cooperacin de la Embajada de
Italia en Lima con el apoyo del CUCI Centro
Universitario por la Cooperacin Internacional de
la Universit degli Studi di Parma
PROYECTOS DE RELEVANCIA EN SALUD
Asociacin Solaris
1. Dr. Ral Luna
Agencia Federal de Salud Pblica y Desarrollo
Social de la Federacin Rusa con la Universidad
Estatal de Samara de Rusia
1. Dr. Andrey Sindeev
Equipo Tcnico de Redaccin
1. Dr. ngel Omar Irribari Poicn
2. Dra. Mara Mercedes Pereyra Quirs
3. Dra. Karina Alicia Gil Loayza
4. Dr. Marco Ivn Crdenas Rosas.
5. Dr. Juan Segundo Del Canto y Dorador
6. Dra. Jackeline De La Cruz Huamn
7. Dr. Jos Lus Bolarte Espinoza
8. Dr. Rogger Eduardo Torres Lao.
9. Dr. Flix Alberto Caycho Valencia
10. Dra. Teresa Elizabeth Surez Crdenas
PRESENTACIN
Hay pocas situaciones en la vida de las personas que las hagan sentir tanto temor
como el enfrentarse a la enfermedad. Estar desprotegidos en esta circunstancia,
adems de agravar la situacin, hiere profundamente la dignidad de la persona y
el sentido de pertenencia a una sociedad que entendemos como solidaria y justa.
Por ello, tener acceso a una atencin de salud integral de calidad y oportuna que
haga sentir a cada peruana y peruano que su dignidad como paciente ha sido
debidamente resguardada debe ser considerado como un derecho esencial.
El Ministerio de Salud, rgano rector del sistema de salud, viene implementando la
reforma del sector a travs del Aseguramiento Universal en Salud, proceso orientado
a lograr que toda la poblacin disponga de un seguro de salud que le permita acceder
a un conjunto de prestaciones de carcter preventivo, promocional, recuperativo
y de rehabilitacin. Otros componentes de la reforma son la descentralizacin
de funciones y competencias a los gobiernos regionales y locales, as como el
Fortalecimiento del Primer Nivel de Atencin con nfasis en la atencin primaria de
salud. En este contexto cobran importancia los principios orientadores y valores de
la Atencin Primaria de la Salud renovada y el Fortalecimiento de la Rectora de la
Autoridad Sanitaria Nacional y Regional, que orienten el otorgamiento de servicios
de salud a los grupos de poblaciones de extrema pobreza, a sectores de bajos y
medios ingresos, y aquellos que habitan en lugares aislados del territorio.
Se busca en este proceso de construccin de reformas, otorgar un mejor servicio
a la comunidad, considerando a la persona de manera integral, es decir, en su
expresin individual, familiar y comunitaria, favoreciendo procesos de prevencin y
promocin de la salud que conlleven a mejorar la calidad de vida y la construccin
de una sociedad justa. Desde esta perspectiva abordamos el fortalecimiento del
primer nivel de atencin con enfoque en la atencin primaria de salud renovada.
Para cumplir este reto, se ha trabajado siguiendo una metodologa participativa,
integradora con todos los actores y sectores claves involucrados en salud, del nivel
poltico y operativo, en el mbito nacional, regional y local, con la asistencia tcnica
de la Cooperacin Internacional. El producto es el Documento Tcnico Plan
Nacional de Fortalecimiento del Primer Nivel de Atencin 2011-2021, que contiene
los objetivos, lneas estratgicas y acciones prioritarias para alcanzar este propsito,
as como un sistema de monitoreo y evaluacin para medir peridicamente su
impacto en los servicios de salud expresados en la salud de la poblacin. El presente
documento, se enmarca fundamentalmente en un nuevo modelo de atencin
integral en salud que centra su intervencin en las necesidades de la persona, familia
y comunidad, dando nfasis a las acciones de promocin de la salud y prevencin
de la enfermedad sin descuidar las actividades de recuperacin y rehabilitacin.
Para ello necesitamos la reorientacin de los servicios de salud hacia la calidad de
atencin, buscando que el primer nivel de atencin sea la puerta de entrada y
el primer contacto de la poblacin con el sistema de atencin de salud peruano,
estando ms cerca de la gente, donde vive trabaja y estudia.
Finalmente, la viabilidad y sostenibilidad de este Plan requiere de un slido respaldo
poltico y compromiso de todos los sectores y actores claves del estado y la sociedad
civil, as como la participacin ciudadana, individual y colectiva, que le asegure los
recursos necesarios y legitimidad para su implementacin y sostenibilidad en el
tiempo, as como un fuerte marco jurdico sanitario y fortalecimiento institucional
adecuado al proceso de descentralizacin y la implementacin del Aseguramiento
Universal en Salud. En este contexto ponemos a disposicin del pas este valioso
documento que se alinea con los objetivos trazados.
Oscar Ral Ugarte Ubilluz
Ministro de Salud
PRESENTACIN DEL MINISTRO 11
I. INTRODUCCIN 15
II. FINALIDAD 16
III. OBJETIVOS 16
IV. BASE LEGAL 17
V. MBITO DE APLICACIN 20
VI. CONTENIDO 21
6.1 ANTECEDENTES 21
6.1.1 Contexto 21
6.1.2 Estado de Situacin del Primer Nivel de Atencin 23
6.2 JUSTIFICACIN 35
6.3 PRINCIPIOS, VALORES Y ENFOQUES DEL PLAN NACIONAL 38
6.3.1 Los Principios 38
6.3.2 Los Valores 39
6.3.3 Los Enfoques 39
6.4 EJES DE INTERVENCIN 42
6.4.1 LA ATENCIN INTEGRAL DE SALUD BASADA EN
FAMILIA Y COMUNIDAD 42
6.4.2 RECTORA: REGULACIN Y CONTROL 49
6.5 ESTRATEGIAS Y PLAN DE ACCIONES 49
6.6. INDICADORES DE EVALUACIN 65
6.7. NIVELES DE RESPONSABLIDAD 68
6.7.1 NIVEL NACIONAL: 68
6.7.2 NIVEL REGIONAL: 68
6.7.3 NIVEL LOCAL: 71
ANEXOS 75
BIBLIOGRAFA 123
NDICE
DOCUMENTO TCNICO:
PLAN NACIONAL DE FORTALECIMIENTO DEL PRIMER NIVEL DE ATENCIN 2011-2021
MINISTERIO DE SALUD
15
I. INTRODUCCIN
El Ministerio de Salud, rgano rector del Sector Salud, viene implementando la reforma sectorial
a travs del Aseguramiento Universal en Salud, proceso orientado a lograr que toda la poblacin
disponga de un seguro de salud que le permita acceder a un conjunto de prestaciones de salud de
carcter preventivo, promocional, recuperativo y de rehabilitacin.
En este contexto, cobran importancia los temas de Rectora, Atencin Primaria de la Salud Renovada
(APS-R), Trabajo Comunitario y Participacin Social en Salud, sustentados en los principios de
solidaridad, equidad y cohesin social, entre otros.
Con el Fortalecimiento del Primer Nivel de Atencin de Salud, se contribuye al logro de los objetivos
sanitarios, otorgando un mejor servicio de salud a la persona, familia y comunidad, de forma
integral, desde un rol activo que les permita tomar decisiones frente a sus problemas y validar sus
derechos.
Para cumplir este reto ambicioso, se ha trabajado, siguiendo una metodologa participativa,
integradora con todos los actores y sectores claves involucrados en salud, en el mbito nacional,
regional y local; tanto en el nivel poltico estratgico y operativo, en conformidad con la Hoja
de ruta establecida en la Resolucin Ministerial N 520-2010 MINSA que aprueba el Documento
Tcnico: Fortalecimiento del Primer Nivel de Atencin en el marco del Aseguramiento Universal y
Descentralizacin en Salud con nfasis en la Atencin Primaria de Salud Renovada.
Siendo el Fortalecimiento del Primer Nivel de Atencin una estrategia de vital importancia para la
Reforma del Sistema de salud, es que en su proceso de diseo se valido tcnicamente con expertos
nacionales e internacionales, se someti a consulta de las Gobiernos Regionales y sus Consejos
Regionales de Salud en el nivel poltico y social, as como al personal de salud en las redes de
servicios de salud en el nivel tctico operativo.
El Fortalecimiento del Primer Nivel de Atencin tiene como eje de Reforma el diseo e implementacin
de un nuevo Modelo de Atencin Integral en Salud, basado en Familia y Comunidad
que prioriza la Promocin de la Salud y la Prevencin de la Enfermedad, el trabajo comunitario
extramural, teniendo como eje de intervencin en el nivel operativo el abordaje integral holstico de
la salud, y las necesidades sentidas y no sentidas de la persona, familia y comunidad y de otro lado
el abordaje desde el nivel poltico de los determinantes de la salud.
En el nivel poltico el Rol del Estado, en los tres niveles de gobierno; nacional, regional y local, los
diferentes sectores del Poder Ejecutivo; as como el Poder Legislativo; y otros actores claves de la
sociedad civil involucrados en salud, juegan un papel importante en la situacin de salud de la
poblacin al impactar en los determinantes de la salud mejorando la realidad socio econmica y
cultural de la poblacin y orientado el sistema de salud con base en la Atencin Primaria de Salud
Renovada, para alcanzar este propsito es fundamental el Fortalecimiento de la Rectora de la
Autoridad Sanitaria Nacional en el marco de la Descentralizacin.
En el nivel operativo se incorpora en esta propuesta para identifcar e intervenir las necesidades
sentidas y no sentidas de la persona, familia y comunidad al Equipo de Salud Familiar y Comunitaria
conformado por el Mdico Cirujano, Licenciado (a) en Enfermera, Obstetra No mdico cirujano y
DOCUMENTO TCNICO:
PLAN NACIONAL DE FORTALECIMIENTO DEL PRIMER NIVEL DE ATENCIN 2011-2021
MINISTERIO DE SALUD
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el Tcnico de Enfermera, agregndose adems el trabajo voluntario del Agente Comunitario en
Salud con las competencias en Salud Familiar y Comunitaria. Que actuando de manera estrecha
con la comunidad desarrolla acciones comunitaria como la sectorizacin, censo comunal, vigilancia
comunal, campaas de salud, entre otros.
As mismo, se plantea la reorientacin de los servicios hacia la calidad en una red funcional de
atencin con articulacin sectorial que garanticen la Integralidad y Accesibilidad a la poblacin con
oportunidad y calidad en el marco del Aseguramiento Universal en Salud.
Estos cambios estructurales en el modelo de gestin, organizacin y atencin requieren de un
slido marco jurdico sanitario que le asegure sostenibilidad y viabilidad en el tiempo y los recursos
necesarios para su implementacin, por ello se plantea un fnanciamiento equitativo y sostenible
que puede estar dado por la capitacin de la Atencin Primaria de la Salud que privilegie el
fnanciamiento de las actividades de prevencin y promocin teniendo como base la atencin de la
persona familia y comunidad.
Finalmente el plan recoge la experiencia acumulada de las diferentes regiones del pas y las Amricas
que han logrado importantes resultados sanitarios en su comunidad expresados en mejor y ms
salud de la poblacin y por ende mejor calidad de vida y probabilidad de crecimiento y desarrollo
para la persona, la familia, la comunidad y el pas.
II. FINALIDAD
Contribuir a lograr la satisfaccin de las necesidades de salud de la poblacin, en el marco del
Aseguramiento Universal en Salud y la Descentralizacin en Salud, con nfasis en la Atencin
Primaria de Salud Renovada.
III. OBJETIVOS
OBJETIVO GENERAL
Fortalecer el desempeo del Primer Nivel de Atencin de Salud, que permita brindar
Atencin Integral de Salud Basada en Familia y Comunidad, con calidad, equidad, efciencia
y efectividad.
OBJETIVOS ESPECFICOS
Mejorar la capacidad de gestin institucional en el nivel local, en base a las necesidades
identifcadas.
Adecuar la organizacin de los servicios de salud a las necesidades y demandas de la
poblacin.
Mejorar la prestacin de salud, con nfasis en las actividades de promocin de la salud,
prevencin de riesgos y daos; y reorientacin de los servicios con calidad.
Fortalecer la articulacin sectorial y comunitaria en el nivel regional y local, a travs de la
participacin ciudadana en los procesos de gestin y cuidado de la salud.
DOCUMENTO TCNICO:
PLAN NACIONAL DE FORTALECIMIENTO DEL PRIMER NIVEL DE ATENCIN 2011-2021
MINISTERIO DE SALUD
17
Gestionar el fnanciamiento interno y externo de manera articulada, para lograr un
presupuesto equitativo y sostenible.
IV. BASE LEGAL
Ley N 26300, Ley de los Derechos de Participacin y Control Ciudadano.
Ley N 26790, Ley de Modernizacin de la Seguridad Social.
Ley N 26842, Ley General de Salud.
Ley N 27657, Ley del Ministerio de Salud, y su Reglamento aprobado por el Decreto
Supremo N 013-2002-SA.
Ley N 27658, Ley de Modernizacin de la Gestin del Estado.
Ley N 27680, Ley de Reforma Constitucional del Captulo XIV del Ttulo IV, sobre
Descentralizacin.
Ley N 27783, Ley de Bases de la Descentralizacin.
Ley N 27785; Ley Orgnica del Sistema Nacional de Control y de la Contralora General de
la Repblica.
Ley N 27806, Ley de Transparencia y Acceso a la Informacin Pblica.
Ley N 27813, Ley del Sistema Nacional Coordinado y Descentralizado de Salud.
Ley N 27867, Ley Orgnica de Gobiernos Regionales.
Ley N 27972, Ley Orgnica de Municipalidades.
Ley N 28056, Ley Marco del Presupuesto Participativo.
Ley N 28273, Ley del Sistema de Acreditacin de los Gobiernos Regionales y Locales.
Ley N 29124, Ley que establece la Cogestin y Participacin Ciudadana para el Primer Nivel
de Atencin en los Establecimientos de Salud del Ministerio de Salud y de las Regiones, y
Reglamento aprobado por el Decreto Supremo N 017-2008-
Ley N 29158, Ley Orgnica del Poder Ejecutivo.
Ley N 29344, Ley Marco del Aseguramiento Universal en Salud y su Reglamento aprobado
por el Decreto Supremo N 008-2010-SA.
Ley N 29414, Ley que establece los Derechos de las Personas Usuarias de los Servicios de
Salud.
Ley N 29459, Ley de los Productos Farmacuticos, Dispositivos Mdicos y Productos
Sanitarios.
Decreto Supremo N 023-2005-SA, que aprueba el Reglamento de Organizacin y Funciones
del Ministerio de Salud, y su modifcatorias Decreto Supremo N 007-2006-SA, Decreto
Supremo N 023-2006-SA y Decreto Supremo N 003-2010-SA
Decreto Supremo N 013-2006-SA, que aprueba el Reglamento de Establecimientos de
Salud y Servicios Mdicos de Apoyo.
Decreto Supremo N 077-2006-PCM, que aprueba las Disposiciones relativas al proceso
de Transferencia de la Gestin de la Atencin Primaria de Salud a las Municipalidades
Provinciales y Distritales.
Decreto Supremo N 027-2007-SA, que Defne y Establece las Polticas Nacionales de
obligatorio cumplimiento para las entidades del Gobierno Nacional.
DOCUMENTO TCNICO:
PLAN NACIONAL DE FORTALECIMIENTO DEL PRIMER NIVEL DE ATENCIN 2011-2021
MINISTERIO DE SALUD
18
Decreto Supremo N 056-2008-PCM, que aprueba las Normas para la documentacin
ofcial de los Ministerios del Poder Ejecutivo y los Organismos Pblicos adscritos a ellos.
Resolucin Ministerial N 861-95 SA/DM, que aprueba el documento de Sealizacin de
los Establecimientos de Salud del Ministerio de Salud.
Resolucin Ministerial N 122-2001-SA/DM, que aprueba los Lineamientos para la
Delimitacin de Redes de Salud.
Resolucin Ministerial N 1125-2002-SA/DM, que aprueba la Directiva para la Delimitacin
de las Redes y Microrredes de Salud.
Resolucin Ministerial N 638-2003-SA/DM, que aprueba el documento Delimitacin de
las Direcciones de Salud, Direcciones de Red de Salud y Microrredes de Salud del Ministerio
de Salud.
Resolucin Ministerial N 729-2003-SA/DM, que aprueba el Documento La Salud Integral:
Compromiso de Todos-El Modelo de Atencin Integral de Salud.
Resolucin Ministerial N 668-2004-SA/MINSA, que aprueba el documento Guas
Nacionales de Atencin Integral de la Salud Sexual y Reproductiva.
Resolucin Ministerial N 751-2004/MINSA, que aprueba la NT N 018-MINSA/DGSP-
V.01:Norma Tcnica del Sistema de Referencia y Contrarreferencia de los Establecimientos
del Ministerio de Salud.
Resolucin Ministerial N 771-2004/MINSA, que aprueba Las Estrategias Sanitarias
Nacionales del Ministerio de Salud.
Resolucin Ministerial N 974-2004/MINSA que aprueba la Directiva N 043-2004-OGDN/
MINSA-V.01 Procedimiento para la elaboracin de Planes de Respuesta frente a Emergencias
y Desastres.
Resolucin Ministerial N 1217-2004/MINSA, que autoriza a las Direcciones Regionales de
Salud a nivel nacional, para que en coordinacin con sus respectivos Gobiernos Regionales,
revisen y, de ser necesario, modifquen la actual conformacin de Redes y Microrredes de
Salud de su Regin, considerando los criterios tcnicos establecimientos en los Lineamientos
para Delimitacin de Redes, aprobado con Resolucin Ministerial N 122-2001-SA/DM y la
Directiva DGSP-DESS N 001-05-2002 aprobada con Resolucin Ministerial N 1125-2002-
SA/DM.
Resolucin Ministerial N 1142-2004/MINSA, que aprueba la Gua para la Categorizacin
de Establecimientos de Salud del Sector Salud.
Resolucin Ministerial N 111-2005/MINSA, que aprueba los Lineamientos de Poltica de
Promocin de la Salud.
Resolucin Ministerial N 457-2005/MINSA, que aprueba el Programa de Municipios y Comunidades
Saludables.
Resolucin Ministerial N 566-2005/MINSA, que aprueba los Lineamientos para la Adecuacin de
la Organizacin de las Direcciones Regionales de Salud en el Marco del Proceso de Descentralizacin.
Resolucin Ministerial N 597-2006/MINSA, que aprueba la Norma Tcnica N 022-MINSA/
DGSP- V.02 Norma Tcnica de Salud para la Gestin de la Historia Clnica.
Resolucin Ministerial N 598-2005/MINSA, que aprueba la NT N 033-MINSA/DGSP-V.01: Norma
Tcnica para la Atencin del Parto Vertical con Adecuacin Cultural.
Resolucin Ministerial N 633-2005/MINSA, que aprueba la NTS N 034-MINSA/DGSP-V.01:
Norma Tcnica para la Atencin Integral de Salud de la Etapa de Vida Adolescente.
Resolucin Ministerial N 638-2005-MINSA, que aprueba el Manual de Protocolo del Ministerio
de Salud.
DOCUMENTO TCNICO:
PLAN NACIONAL DE FORTALECIMIENTO DEL PRIMER NIVEL DE ATENCIN 2011-2021
MINISTERIO DE SALUD
19
Resolucin Ministerial N 826-2005/MINSA, que aprueba Normas para la elaboracin de
documentos normativos del Ministerio de Salud.
Resolucin Ministerial N 897-2005/MINSA que aprueba la Norma Tcnica de Salud N 037-MINSA/
OGDN-V.0, para la Sealizacin de Seguridad de los Establecimientos de Salud y Servicios Mdicos
de Apoyo.
Resolucin Ministerial 970-2005/MINSA., que aprueba NTS N 038-MINSA/DGSP-V.0: Norma
Tcnica de Salud para Proyectos de Arquitectura, Equipamiento y Mobiliario de Establecimientos
de Salud del Primer Nivel de Atencin.
Resolucin Ministerial N 1001-2005/MINSA, que aprueba la Directiva Sanitaria N 001-MINSA/
DGSP-V.01: Directiva para la Evaluacin de las Funciones Obsttricas y Neonatales en los
Establecimientos de Salud.
Resolucin Ministerial N 1007-2005/MINSA, que aprueba el documento normativo Lineamientos
de Poltica Nacional para el Desarrollo de los Recursos Humanos en Salud.
Resolucin Ministerial N 246-2006/MINSA, que aprueba el Documento Tcnico: Lineamientos de
Poltica Tarifaria en el Sector Salud.
Resolucin Ministerial N 292-2006/MINSA, que aprueba la NTS N 040-MINSA/DGSP-V.01:
Norma Tcnica de Salud para la Atencin Integral de Salud de la Nia y el Nio.
Resolucin Ministerial N 386-2006/MINSA, que aprueba la NTS N 042-MINSA /DGSP-V.01:
Norma Tcnica de los Servicios de Emergencia.
Resolucin Ministerial N 402-2006/MINSA, que aprueba el Documento Tcnico Programa de
Familias y Viviendas Saludables.
Resolucin Ministerial N 519-2006/MINSA, que aprueba el Documento Tcnico: Sistema de
Gestin de la Calidad en Salud.
Resolucin Ministerial N 529-2006/MINSA, que aprueba la NTS N 043-MINSA/DGSP-V.01:
Norma Tcnica de Salud para la Atencin Integral de las Personas Adultas Mayores.
Resolucin Ministerial N 626-2006/MINSA, que aprueba la NTS N 046-MINSA/DGSP-V.01:
Norma Tcnica de Salud para la Atencin Integral de Salud de las Etapas de Vida Adulto
Mujer y Varn.
Resolucin Ministerial N 640-2006/MINSA, que aprueba el Manual para la Mejora
Continua de la Calidad.
Resolucin Ministerial N 696-2006/MINSA, que aprueba la Gua Tcnica: Operativizacin
del Modelo de Atencin Integral de Salud.
Resolucin Ministerial N 953-2006/MINSA, que aprueba la NTS N 051- MINSA / OGDN -
V.01 Norma Tcnica de Salud para el Transporte Asistido de Pacientes por Va Terrestre.
Resolucin Ministerial N 1077-2006/MINSA, que aprueba el Documento Tcnico:
Orientaciones para la Atencin Integral de Salud del Adolescente en el primer nivel de
atencin.
Resolucin Ministerial N 1147-2006/MINSA, que aprueba la Gua Tcnica para el llenado
de la Historia Clnica de Atencin Integral de Salud del Adulto Mayor.
Resolucin Ministerial N 1204-2006/MINSA, que Establece que la Gestin de la Atencin
Primaria de la Salud, es el desarrollo de los procesos de planeamiento, programacin,
monitoreo, supervisin y evaluacin de la atencin integral de salud que se realiza en el
mbito local.
Resolucin Ministerial N 366-2007/MINSA, que aprueba el Documento Tcnico Desarrollo
de la Funcin Salud en los Gobiernos Locales.
DOCUMENTO TCNICO:
PLAN NACIONAL DE FORTALECIMIENTO DEL PRIMER NIVEL DE ATENCIN 2011-2021
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20
Resolucin Ministerial N 456-2007/MINSA, que aprueba la NTS N 050-MINSA/DGSP-V.02:
Norma Tcnica de Salud para la Acreditacin de Establecimientos de Salud y Servicios
Mdicos de Apoyo.
Resolucin Ministerial N 614-2007/MINSA, que aprueba la Gua de Implementacin de los
Proyectos Pilotos de Descentralizacin en Salud a los Gobiernos Locales.
Resolucin Ministerial N 072-2008/MINSA, que Modifcan la Norma Tcnica de Salud NTS N
050-MINSA/DGSP-V.02 Norma Tcnica de Salud para la Acreditacin de Establecimientos
de Salud y Servicios Mdicos de Apoyo.
Resolucin Ministerial N 336-2008/MINSA, que aprueba la NTS 065 - MINSA / DGSP -
V.01 Norma Tcnica de Salud para el Transporte asistido de Pacientes por Va Area -
Ambulancias Areas.
Resolucin Ministerial N 337-2008/MINSA, que aprueba la NTS 066- MINSA / DGSP - V.01
Norma Tcnica de Salud para el Transporte Asistido de Pacientes por Va Acutica.
Resolucin Ministerial N 366-2009/MINSA, aprueba el Documento Tcnico: Plan Nacional
de Vigilancia, Prevencin y Control de Infecciones Intrahospitalarias con nfasis en la
atencin materna y neonatal 2009-2012.
Resolucin Ministerial N 478-2009/MINSA, que aprueba la NTS N 081-MINSA/DGSP-V.01
Norma Tcnica de Salud de los Equipos de Atencin Integral de Salud a poblaciones
Excluidas y Dispersas.
Resolucin Ministerial N 587-2009/MINSA, que aprueba la Estrategia Sanitaria Nacional de
Salud Familiar.
Resolucin Ministerial N 702-2009/MINSA, que aprueba el Documento Tcnico Preparando
al Agente Comunitario de Salud para el Cuidado Integral de la Salud y Nutricin de las
Gestantes y de las Nias y Nios menores de 5 aos.
Resolucin Ministerial N 727-2009/MINSA, que aprueba el Documento Tcnico: Poltica
Nacional de Calidad en Salud
Resolucin Ministerial N 520-2010/MINSA, que aprueba el Documento Tcnico:
Fortalecimiento del Primer Nivel de Atencin en el Marco del Aseguramiento Universal y
Descentralizacin en Salud con nfasis en la Atencin Primaria de Salud Renovada.
Resolucin Ministerial N 914-2010/MINSA, que aprueba la Norma Tcnica N 021-MINSA/
DGSP/V.02 Categoras de Establecimientos del Sector Salud.
V. MBITO DE APLICACIN
El presente documento tcnico es de aplicacin en todos los establecimientos de salud del Primer
Nivel de Atencin a nivel nacional.
DOCUMENTO TCNICO:
PLAN NACIONAL DE FORTALECIMIENTO DEL PRIMER NIVEL DE ATENCIN 2011-2021
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21
VI. CONTENIDO
6.1 ANTECEDENTES
6.1.1 CONTEXTO
La incorporacin de la estrategia de Atencin Primaria de la Salud (APS) despus de Alma
Ata 1978 ha permitido mejorar la situacin sanitaria en los pases que la adoptaron. Sin embargo,
el mundo y la APS han cambiado drsticamente, el propsito de renovar la APS es revitalizar la
capacidad de todos los pases de organizar una estrategia coordinada, efectiva y sostenible que
permita resolver los problemas de salud existentes, afrontar los nuevos desafos de la salud y mejorar
la equidad. Es decir se trata de adoptar un Sistema de Salud basado en la Atencin Primaria de
Salud.
En el Per existen desiguales oportunidades de enfermar y morir entre sectores de la poblacin,
as como en las posibilidades de ser atendidos y sanar. Ello se manifesta en enormes brechas en la
situacin de salud y en el acceso a servicios de salud, lo que es socialmente inaceptable.
El vigente modelo de atencin integral en salud, constituye el marco de referencia para la atencin
de salud en el pas, basado en el desarrollo de acciones de promocin de la salud y de prevencin,
recuperacin y rehabilitacin; siendo el centro del modelo la persona.
El pas se encuentra en un perodo de implementacin de reformas sustantivas, entre las que se
encuentran la Descentralizacin y el Aseguramiento Universal en Salud.
El proceso de descentralizacin es un proceso poltico de distribucin democrtica del poder
entre los ciudadanos del territorio de la nacin, para devolverles la capacidad de decidir sobre sus
propias vidas.
En el 2002, se inici un proceso de descentralizacin en el pas, con la fnalidad de revertir el
excesivo centralismo y ampliar la democracia.
La descentralizacin tiene como fnalidad el desarrollo integral, armnico y sostenible del pas,
mediante la separacin de competencias y funciones, y el equilibrado ejercicio del poder por los tres
niveles de gobierno, en benefcio de la poblacin.
1
Actualmente, hay nuevos roles en el marco de la descentralizacin como en el nivel Nacional la
rectora nacional en salud, la formulacin y gestin de polticas nacionales de salud, regulacin y
provisin de asistencia a gobiernos regionales y locales. Los Gobiernos Regionales pueden formular
y gestionar polticas y planes regionales integrales, y actuar como reguladores y fscalizadores
regionales, organizadores de acciones y servicios con gobiernos locales.
El Aseguramiento Universal en Salud, se aprueba en abril de 2009 con la Ley N 29344 y marca
un hito en la defnicin de las polticas de salud del Per. El Ministerio de Salud en concordancia con
lo establecido por la ley, inicia su proceso de implementacin, procediendo a realizar el desarrollo
normativo correspondiente y a identifcar las zonas de aplicacin inicial de esta reforma.
Con el propsito de reducir tanto las barreras de acceso al sistema de salud as como las inequidades
en el fnanciamiento y la prestacin de los servicios de salud el Ministerio de Salud viene promoviendo
la aplicacin de una poltica de aseguramiento universal en salud, mediante la cual se establece
1. Ley de Bases de la Descentralizacin, Ley N 27783,
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PLAN NACIONAL DE FORTALECIMIENTO DEL PRIMER NIVEL DE ATENCIN 2011-2021
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22
la obligatoriedad que toda persona del pas este afliada a un tipo de seguro (contributivo o no
contributivo). Asimismo, se establece la obligatoriedad de todas las instituciones aseguradoras
(pblicas o privadas) de fnanciar como mnimo el Plan Esencial de Aseguramiento en Salud (PEAS)
y que stas sean provistas bajo determinados estndares de calidad y oportunidad por las diferentes
redes prestadoras de servicios de salud.
Mediante la implementacin de esta poltica, el Estado busca:
Garantizar los derechos a la atencin de salud de toda la poblacin, en trminos de acceso,
oportunidad, calidad y fnanciamiento (contrato social).
Proteger a las familias de los riesgos de empobrecimiento asociado a eventos de enfermedad
Mantener y mejorar los resultados sanitarios y as contribuir a elevar la productividad del
capital humano
2
.
El Fortalecimiento del Primer Nivel de Atencin, el Ministerio de Salud coloc como una de sus
principales prioridades de reforma del sistema de salud peruano, el Fortalecimiento del Primer Nivel
de Atencin con nfasis en la Atencin Primaria de Salud en el marco del 99 y la Descentralizacin
en Salud, orientada a todo el mbito pas, inicindose en el 2010 en las regiones pilotos del AUS y
descentralizacin, con el fn de asegurar la oferta de servicios de salud ms equitativos, efcientes
y de calidad y que respondan a las necesidades y demandas de la poblacin, en un nuevo enfoque
de intervencin en salud; teniendo como eje central del modelo de atencin integral, a la persona,
familia y la comunidad.
Para garantizar el derecho a la salud de la poblacin, el Ministerio de Salud y los Gobiernos Regionales
actualmente ofertan a travs de redes de servicios de salud 7,469 establecimientos de salud
3
, de ellos,
10 son Institutos Especializados, 136 son hospitales; 1,306 Centros de Salud y 6017 Puestos o Postas de
Salud. Estos dos ltimos tipos de establecimientos (centros y puestos de salud) que representan la oferta
del Primer Nivel de Atencin constituyen el 98,05% de todos los establecimientos de salud
A continuacin se mencionan las principales caractersticas de la estrategia de FPNA que recoge
todos los aportes del proceso de validacin en el nivel nacional, regional y local, con actores claves
del mbito poltico, estratgico y operativo:
Brinda especial atencin a la formacin y desarrollo de los recursos humanos, personal de
salud, trabajadores comunitarios, gestores.
Da especial nfasis en el desarrollo de capacidades de gestin ptimas como el Sistema de
Informacin, planifcacin y evaluacin de desempeo principalmente.
Enfatiza la orientacin de los servicios de salud hacia la calidad, basado en la mejora de los
procesos de atencin, diseo y aplicacin de instrumentos de garanta de la calidad que
midan efciencia, efectividad y la seguridad de las intervenciones preventivas y curativas, as
como la implementacin de proyectos de mejora continua.
Desempea una funcin importante en la coordinacin de la continuidad de la atencin y
del fujo de informacin oportuna y de calidad, insumo clave para la planifcacin, monitoreo
y evaluacin de desempeo, a lo largo de todo el sistema de atencin de salud.
Este sistema de atencin debe brindar atencin integral, integrada y continua y debe
resolver localmente entre el 70 y el 80% de las necesidades bsicas ms frecuentes en la
atencin de la salud de la poblacin a lo largo de la vida.
2. Ley de Aseguramiento Universal de la Salud, Ley N 29344
3. Registro Nacional de Establecimientos de Salud y Servicios Mdicos de Apoyo, consultado el da viernes 28 de
enero de 2011, http://www.app.minsa.gob.pe/renaes/views/inicio.aspx
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PLAN NACIONAL DE FORTALECIMIENTO DEL PRIMER NIVEL DE ATENCIN 2011-2021
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23
Debe contar con una organizacin adecuada en redes funcionales de atencin, en el marco
del AUS por niveles de atencin segn complejidad y disponer de un sistema de referencia
y contrarreferencia nacional para atender las necesidades de salud de la poblacin. Un
funcionamiento adecuado del Primer Nivel de Atencin, unido a un relacionamiento
armnico con los otros niveles, le permite resolver a nivel local un elevado porcentaje de
problemas de salud, seleccionando y derivando los casos que requieren otros niveles de
atencin Para esto es condicin indispensable mejorar la capacidad de oferta de los servicios
de salud.
Un modelo de atencin integral con orientacin familiar y comunitaria como ejes principales
en el diagnstico y la planifcacin y la intervencin. Se enfatiza en el cambio de paradigma
para pasar de la atencin recuperativa hospitalaria a la atencin preventiva, promocional
y atencin curativa temprana en el primer nivel de atencin. Se refuerza la necesidad de
reorientar los servicios de salud hacia los principios de APS por ser ms costo efectivo. Se
busca una forma de organizar la atencin de salud, desde las Familias hasta los hospitales,
considerando que la prevencin es tan importante como la curacin y en la que se inviertan
recursos de modo racional en los distintos niveles de atencin.
Es el mejor espacio donde se establecen los vnculos con la comunidad y el resto de los
sectores sociales para el mejor abordaje de los Determinantes Sociales que condicionan el
estado de la salud de la poblacin para lo cual desarrolla procesos de Intersectorialidad y de
participacin individual y colectiva.
La viabilidad y sostenibilidad de este Plan requiere de un slido respaldo poltico y compromiso
de todos los sectores y actores claves del estado y la sociedad civil, que le asegure los
recursos necesarios para su implementacin, internos y externos, convencionales y no
convencionales. Se propone el fnanciamiento per cpita de la atencin primaria basado en
familia y comunidad.
As como un fuerte marco jurdico sanitario actualizado y el fortalecimiento institucional
adecuado al proceso de descentralizacin y la implementacin del AUS, que le aseguren
viabilidad y sostenibilidad en el tiempo.
6.1.2 ESTADO DE SITUACIN DEL PRIMER NIVEL DE ATENCIN
La Alta Direccin del Ministerio de Salud viene impulsando el Fortalecimiento del Primer Nivel
de Atencin en el marco de la implementacin del Aseguramiento Universal en Salud y la
Descentralizacin, en concordancia con los Lineamientos de Gestin con nfasis en la Atencin
Primaria de Salud Renovada, por lo cual se conform la Comisin Tcnica integrada por representantes
de las diferentes Direcciones y Ofcinas Generales de Lnea del Ministerio de Salud.
Considerando la importancia del Primer Nivel de Atencin como puerta de entrada al sistema de
salud, el Ministerio de Salud ha priorizado intervenir en este nivel de atencin, por lo cual fue muy
importante realizar la medicin del desempeo de establecimientos seleccionados en las regiones
pilotos de Aseguramiento Universal en Salud.
Es as, la Comisin aprob su Plan de Trabajo y Hoja de Ruta, para el mejor cumplimiento de sus
funciones, en el cual establece las actividades, responsables, productos y plazos; cuyos productos
alcanzados en la primera etapa fueron:
a) Documento Tcnico denominado Fortalecimiento del Primer Nivel de Atencin en el
marco del Aseguramiento Universal en Salud con nfasis en la Atencin Primaria de
la Salud
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PLAN NACIONAL DE FORTALECIMIENTO DEL PRIMER NIVEL DE ATENCIN 2011-2021
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24
b) Instrumento de Medicin del Desempeo de establecimientos del Primer Nivel
de Atencin, para levantamiento de Lnea de Base del estado de situacin de los
establecimientos del Primer Nivel de Atencin, en las regiones pilotos del Aseguramiento.
c) Gua del Facilitador Nacional, que precisa y describe el instrumento de Medicin del
Desempeo del Primer Nivel de Atencin.
d) Aplicativo en versin Excel para el procesamiento de datos y automatizacin de la informacin.
Se realizaron visitas de trabajo de campo para validar los instrumentos y documentos en mencin
a cinco regiones: Cajamarca, Huancavelica, Ica, Loreto y La Libertad, aportes que fueron recogidos
y sistematizados por la Comisin; luego de su formalizacin fueron aprobados con Resolucin
Ministerial N 520-2010/MINSA.
En ese contexto, se desarroll la Lnea de Base con el uso de los instrumento en mencin en
los establecimientos de salud I-4 con el consecuente procesamiento de datos en el aplicativo e
interpretacin de resultados en el Tablero de Mando que permite identifcar componentes, 20
macroprocesos estndares y procesos claves, con el propsito de enfocar las decisiones sobre
aquellos que van a contribuir a mejorar el desempeo institucional; este proceso se ha realizado en
conjunto con el equipo de gestin de la Autoridad Sanitaria Regional, Redes de servicios de salud
y Jefes o Gerentes de los establecimientos.
El estudio de medicin de la Lnea de Base se desarroll en el mes de abril del 2010, visitndose
10 Regiones: Apurmac, Cajamarca, Callao, Cusco, Huancavelica, Ica, Lambayeque, Loreto, Piura y
San Martn, en los cuales se seleccionaron 21 establecimientos de salud pblicos categora I4 que
representan el 55% del total de establecimientos de salud en los mbitos territoriales pilotos del
Aseguramiento Universal de Salud y el 5.5% del total establecimientos del pas. (Ver Anexo N 1)
N ETAPAS MOMENTOS ACTIVIDAD RESPONSABLE
1 ANTES
PLANIFICACIN Y
PREPARACIN
Diseo de Instrumento. Comisin del Primer Nivel de Atencin.
Validacin de Instrumento. Comisin del Primer Nivel de Atencin.
Formalizacin Despacho Ministerial.
Formacin de Equipos de Trabajo. Comisin del Primer Nivel de Atencin.
Certificacin de los Equipos de
Trabajo.
Comisin del Primer Nivel de Atencin.
2 DURANTE
PRESENTACIN ANTE
AUTORIDADES REGIONALES
Conferencia Magistral. Coordinador de Equipo.
APLICACIN DEL
INSTRUMENTO
Conformacin de Mesas de Trabajo y
Visita a los Servicios.
Equipo de Trabajo.
PROCESAMIENTO DE
DATOS Y GENERACION DE
REPORTES.
Consolidacin de la informacin
encontrada.
Coordinador de Equipo.
PRESENTACIN, ANLISIS
E INTERPRETACIN DE
RESULTADOS.
Presentacin de resultados y debate.
Equipo de Trabajo. Presentacin de plan de trabajo.
Suscripcin de actas de acuerdos.
3 DESPUES SEGUIMIENTO Y MONITOREO
Seguimiento al plan de trabajo de
corto plazo.
DIRESA, Red y Equipo de Trabajo
Inspector.
Asistencia tcnica presencial o no
presencial.
Cuadro N 01
Etapas y momentos para el desarrollo de la medicin de Lnea de Base del Primer Nivel de Atencin en Salud
La metodologa utilizada para el desarrollo del estudio de Lnea de Base, fue participativa, aplicndose
tcnicas de grupos focales, entrevista con informantes claves, reuniones tcnicas de gabinete y
visitas de campo a los establecimientos de salud. Este proceso comprende etapas y momentos que
se describen en el Cuadro N 01.
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PLAN NACIONAL DE FORTALECIMIENTO DEL PRIMER NIVEL DE ATENCIN 2011-2021
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III.- Organizacin
de los Servicios
de Salud
10. Categorizacin Renaes
Categ.
Adecuada
11. Sist. Referencia
y Contrar
Red de
Servicios
Organizacin
Sr.
Traslado
Oport.
12. Organizacin
Interna
Aceso a Serv.
Atencin
Admisin
13. Imagen
Institucional
Identidad Marketing
IV.- Provisin de
Servicios de Salud
14. Atencin
Ambulatoria
Plan de
Atencin
Seguimiento
al P.
15. Atencin de
Urg. y Emerg.
Org. de Tpico
y Emerg.
Recursos
Necesarios
16. Atencin de
Internamiento
Organizacin Estancia
17. Atenc. de Apoyo
al DXY TTO
Procedim.
Adecuado
Diag. por
Imgenes
18. Esterilizacin,
Lavado y L.
Bioseguridad
Materiales
y Equipo
reas de
Atencin
Porcentaje de cumplimiento del
establecimiento de salud
V.- Articulacin
Sectorial y
Comunitaria
19. Promocin y
Prevencin
Enfoque
Territo.
Implementac.
de
Gestin
Comunal
20. Clas. Cogestin
y Part. ciud.
Ley de
Cogestin
Coord. con
Gr y C.
II.- Gestion Local
2. Planeamiento
y Control
Plan de Salud
Sistema de
Control
3. Recursos
Humanos
Seleccin,
Incor.
Salud
Ocupacin
Capacitacin
Bienestar
Social
4. Calidad de
Atencin
Gestin
Calidad
Escucha al
Usuario
Encuestas
y Proy.
Auditora
Hc uso
5. Productos
Farmacuticos
Organizacin Suministro Uso Racional
6. Sistema de
Informacin
Integralidad
Calidad y
Oport.
Asis
Toma de
decisiones
7. Financiamiento DS 022 SIS
8. Emergencias y
Desastres
Estimacin
Riesgo
Acciones
Reduc.
Respuesta
y Reha.
Resconstruccin
9. Atencin de
Riesgos
Agua Segura
Salud
Ocupacin
Residuos
Slidos
6.1.2.1 Resultados Obtenidos
Fortalecimiento del Primer Nivel de Atencion
Componente Marco Proceso Estandares
I.- Estructura
1. Recursos
Estratgicos
Infraest.
Adecuada
Equip.
Adecuado
Personal
Adecuado
Materiales e
Insumos
29 37
28
31
29
44
37 13
42 46
44
37
47
41
69
55
49
50
43
31
46
41
34 34 32 25 39 32
35 47
31
32
36
17
44
12
53
62
37
30
43
14
56
14
75
27
36
29
31
16
50
10
31
57
29
28
17
18
36
34
38
46
19
37 24
50
38
44
34
30
50
32
45
38
17
50
45
44
20
21
36
Grfco N 01
Resultado consolidado del Tablero de Comando del Primer Nivel de Atencin
DOCUMENTO TCNICO:
PLAN NACIONAL DE FORTALECIMIENTO DEL PRIMER NIVEL DE ATENCIN 2011-2021
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Gestin de Rec.
Humanos
Gestin de
Productos
Farmaceut.
Gestin del
Planeamient.
Control
Gestin de la
Informacin
Gestin de la
Calidad de
Atencin
Gestin del
Financiamiento
Categorizacin
Entorno
OPORTUNIDAD
Determinantes sociales
Intersectorialidad
Gestion Comunal
Clas y la Ley de cogestin
Ley de Part. Ciudadana
Redes de Salud
Sub-Sistem.
Atencin
Integral
Salud
Sistema de
Refer. y
contrareferen.
Acreditacin
Retroalimentacin
Proceso
Entradas
Insumos
2
5
1
Salidas
Producto
Equidad
Calidad
Eficiencia
?
4
3
Atencin
Ambulatoria
Atencin de
Internamiento
Atencin de
Apoyo al
Diagnstico y
Tratamiento
Atencin de
Urgencias y
Emergencias
Esterilizacin
Lavado y
Limpieza
Materiales
Recursos
Servicios
El Grfco N 01 muestra El Tablero de Mando segn la tcnica de semaforizacin, que permite
el anlisis de referencia, que implica la determinacin por colores Rojo: Por mejorar, mbar: En
proceso y Verde: ptimo.
En este Tablero se visualiza los componentes, macro procesos y estndares inspeccionados, cuyos
resultados indican que los establecimientos de salud visitados, no han alcanzado los porcentajes
mnimos esperados, es decir, ms del 60%; por lo que de acuerdo al Grafco N 2, visto desde
otro ngulo de anlisis; el enfoque de la teora de sistemas, aparecen en rojo tanto los aspectos
relacionados a la ENTRADA, recursos disponibles, infraestructura y equipamiento as como materiales
e insumos. Los PROCESOS, que fueron ordenados en 20 Macro procesos y 55 estndares, siguiendo
el enfoque de la atencin integral de salud, no alcanzaron los resultados esperados, De igual manera
se muestra que los estndares que se utilizaron para medir la articulacin de los servicios de salud
con su ENTORNO, es decir la comunidad y otros actores y sectores claves de la sociedad civil, no
resultaron con los avances esperados.
6.1.2.2 Anlisis e Interpretacin de Resultados
6.1.2.2.1 Anlisis Cuantitativo
Para el presente anlisis tcnico es necesario tener en cuenta las siguientes consideraciones:
El instrumento en su estructura y contenidos, fue diseado en el Ministerio de Salud y
recogi el aporte, adems de las regiones en mencin de los expertos del Ministerio de
Salud y la Cooperacin Internacional.
Grfco N 02
Componentes del Primer nivel de Atencin
DOCUMENTO TCNICO:
PLAN NACIONAL DE FORTALECIMIENTO DEL PRIMER NIVEL DE ATENCIN 2011-2021
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27
Se aplic la tcnica del semforo, es decir, ms del 80% de cumplimiento, es aceptable,
las barras o celdas en los tableros de control se pintaban de color verde, ms del 60% de
cumplimiento, es califcado como regular, las barras o celdas en los tableros de comando se
pintaban de color mbar y fnalmente menos del 60% de cumplimiento, es califcado como
no cumple y/o oportunidad de mejora, las barras o celdas en los tableros de comando se
pintaban de color rojo.
El Instrumento fue ponderado en sus componentes, macro procesos y estndares.
El Instrumento que se aplic, fue validado, tanto en sus aspectos conceptuales, metodolgicos
y tcnicos, en cinco regiones del pas (Cajamarca, La Libertad, Loreto Huancavelica e Ica) con
ms experiencia en aspectos de gestin, organizacin, prestaciones y trabajo comunitario.
Los resultados fnales de este estudio se presenta en el Informe respectivo y corresponden
a las diez regiones visitadas, tanto en los macro procesos, estndares y procesos claves y
adems se presenta los desagregados por regiones y por establecimientos.
6.1.2.2.2 Anlisis Cualitativo
El 60% de los procesos claves que no se cumplen, se caracterizan por ser de solucin inmediata,
de corto plazo (90 das), y mediano plazo (ms de un ao), que involucran al nivel local y regional
en su implementacin, con poca inversin de recursos y mejor articulacin de esfuerzos, capacidad,
voluntad y recursos entre el nivel regional y local del mbito poltico con el equipo de salud y la
comunidad en el nivel operativo, a continuacin se mencionan algunas medidas relacionadas:
a. DIMENSIN TCNICA
Capacitar al personal de salud en aspectos de Gestin y organizacin de servicios, Gerencia,
Gobierno y Atencin Integral con nfasis en salud familiar y comunitaria y otros temas de
relevancia local (derechos en salud, Interculturalidad, entre otros).
Desarrollo de perfles de competencias.
Proveer y organizar los recursos mnimos (personal, materiales e insumos) y el equipamiento
bsico para la atencin.
Asegurar el diseo e implementacin de un Plan de Mantenimiento Preventivo y recuperativo
de equipos e infraestructura de acuerdo a su categora.
Estimacin de la brecha estructural de infraestructura y equipamiento, anlisis de costos.
Formular el Plan Integral Rector de Inversiones en salud de Infraestructura y Equipamiento
que priorice el primer nivel de atencin.
Renovacin del Modelo de Atencin Integral de Salud teniendo como base de la planifcacin
y accin la Familia y Comunidad.
b. DIMENSIN SOCIAL
Promover el Empoderamiento ciudadano en sus deberes y derechos (participacin en la
defnicin de prioridades, polticas locales y vigilancia ciudadana).
Promover la conformacin y participacin de las instancias de articulacin local y comunal.
Intensifcar el trabajo extramural, sectorizacin y censos comunales en el marco de la
Atencin Integral de Salud.
Impulsar la abogaca regional, local y comunal, para poner en la agenda local como prioridad
el tema de salud.
DOCUMENTO TCNICO:
PLAN NACIONAL DE FORTALECIMIENTO DEL PRIMER NIVEL DE ATENCIN 2011-2021
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28
Defnicin de prioridades sanitarias concertadas, planes concertados, diseo de sistemas
de vigilancia ciudadana a partir de la identifcacin de necesidades de la Persona, Familia y
Comunidad.
Fortalecer la organizacin local y comunal (redes sociales, sectorizacin, Sistema de Vigilancia
Comunitaria, SIVICOS, agentes comunitarios, Comits de desarrollo Comunitario en Salud,
CODECOS).
c. DIMENSIN NORMATIVA
Generar mayor conocimiento del personal de la normatividad vigente en aspectos de
gestin, organizacin, fnanciamiento y provisin de servicios, as como de las reformas del
aseguramiento y descentralizacin en salud.
Actualizar las normas vigentes, que sean necesarias, en el marco del Aseguramiento
Universal y Descentralizacin en Salud.
Fortalecer el control y asistencia tcnica al personal de salud en el cumplimiento de los
documentos normativos por la instancia correspondiente. (Autoridad Sanitaria Regional y
Red de Servicios de Salud).
Diseo de nuevo marco jurdico sanitario en temas de relevancia nacional, regional y local
en el marco Aseguramiento Universal y Descentralizacin en Salud.
d. DIMENSIN POLTICA
Mayor involucramiento y voluntad poltica del equipo de gestin local y regional.
Promover la generacin de Polticas Pblicas Saludables para favorecer cambio en la
poblacin, estilos de vida y entornos saludables.
Voluntad poltica del gobierno regional y local expresada en mayores recursos e inversin
para el Fortalecimiento del Primer Nivel de Atencin.
Incremento del presupuesto de inversin pblica en salud en los presupuestos participativos
del nivel regional y local, as como del gobierno nacional para el Fortalecimiento del Primer
Nivel de Atencin
6.1.2.3 Conclusiones
6.1.2.3.1 Generales: (en funcin a los componentes y macro procesos)
El Primer Nivel de Atencin no est asumiendo en forma adecuada su rol de ser la puerta
de entrada al sistema de salud por su dbil funcionamiento y su interrelacin con los otros
niveles de atencin, expresin que refeja las debilidades del sistema de salud peruano,
lo que restringe la solucin de las demandas y necesidades de la poblacin a menos del
80%, teniendo esta ltima un comportamiento orientado a buscar atencin principalmente
cuando se siente haber perdido la salud, es decir cuando se est enfermo, motivando un
comportamiento similar en los servicios de salud dirigido a atender el dao, rebasando por
ende su capacidad de atencin y resolucin
El fnanciamiento del Primer Nivel de Atencin, siempre fue escaso, dndosele mayor
prioridad a fortalecer la capacidad resolutiva en los hospitales y con ello la funcin curativa
del sistema de salud y por ende de alto costo. Esta realidad no garantiza de manera integral
el conjunto de insumos y procedimientos necesarios para el cumplimiento de estndares de
gestin, organizacin y prestacin de servicios de salud lo que trae como consecuencia su
dbil funcionamiento y capacidad de respuesta frente a las necesidades y demandas de la
poblacin en desmedro del cumplimiento de polticas tan importantes como las relacionadas
a la implementacin de la APS y el AUS.
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El desempeo y rendimiento de los recursos humanos no est en su real dimensin para
alcanzar los objetivos deseados por la institucin. Esto ocasionado por falta de polticas
adecuadas de desarrollo de recursos humanos en los ltimos aos, relacionados a la dotacin
de recursos humanos con equidad, desarrollo de capacidad y condiciones laborables mnimas
para el buen cumplimiento de sus funciones.
Dbil capacidad de gestin local institucional del equipo de salud en aspectos de Gerencia,
Planeamiento y Control, Calidad de Atencin, Medicamentos, Recursos Humanos,
Informacin, Emergencias y Desastres, Atencin Integral de Salud, Riesgos de la Atencin,
y Financiamiento, relacionada con el prrafo anterior.
La organizacin de los establecimientos de salud responde limitadamente a las necesidades
y demandas de la poblacin; Infraestructura sanitaria con poca capacidad resolutiva,
Inadecuado criterios de Categorizacin, Redes desarticuladas, Sistema de referencia
y contrarreferencia inefcaces por escasa implementacin y organizacin del sistema de
transporte, comunicacin e informacin en todos los niveles de atencin y la organizacin
interna del establecimiento no sigue el modelo de atencin integral de salud de ofrecer
confort, privacidad y continuidad de la atencin.
Dbil articulacin de los servicios de salud con su entorno, sectores y actores claves de la
sociedad civil y comunidad organizada.
Dbil participacin ciudadana en los procesos de gestin pblica y cuidado de su salud as
como a su desarrollo individual, comunal y local.
Dbil marco regulatorio jurdico sanitario, por falta de control y fnanciamiento para su
implementacin, as como por inoperancia de algunas normas tanto en el nivel nacional
como regional en el actual contexto de la descentralizacin y aseguramiento universal.
Escaso sistema de monitoreo, supervisin y evaluacin del desempeo integral del Primer
Nivel de Atencin, carencia de sistemas de informacin estandarizados y/o tableros de
control que permitan evaluar la implementacin de polticas tan importantes como la
atencin integral de salud en el nivel regional.
Finalmente un dbil desempeo del Primer Nivel de Atencin e implementacin de los
principios y funciones de la APS, ocasionado por todo lo antes descrito.
6.1.2.3.2 Especficas: (en funcin al cumplimiento de los estndares)
El tablero de comando general (grfco N 01), muestra en una vista panormica los resultados
alcanzados, por componentes, macro procesos y estndares, encontrndose como promedio
general de cumplimiento de estndares en los establecimientos visitados del 36%, lo cual signifca
que a pesar de los esfuerzos realizados en los ltimos aos y ms an con la implementacin del
aseguramiento, para acortar la brecha de necesidades e insatisfaccin de la poblacin, histrica y
siempre postergada en el primer nivel de atencin, todava no se alcanzan los resultados esperados
Sin embargo hay que destacar y resaltar que en este esfuerzo, se nota el avance signifcativo
de los establecimientos de salud ubicados en los Gobiernos Regionales de Apurmac, Callao y
Huancavelica, que alcanzaron los mejores resultados en esta medicin y donde se ha implementado
el AUS, por lo tanto mayor inversin en Infraestructura, equipamiento y Recursos Humanos, as
como los materiales e insumos para la atencin.
Se puede establecer las siguientes conclusiones especfcas en funcin al cumplimiento de los estndares:
Solo el 32% de establecimientos de salud visitados disponen de la Infraestructura, de
acuerdo a la categora asignada.
Solo el 25% de establecimientos de salud visitados disponen de equipamiento, de acuerdo
a la categora asignada.
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Solo el 39% de establecimientos de salud visitados disponen de Recursos Humanos, de
acuerdo a la categora asignada.
Solo el 32% de establecimientos de salud visitados disponen de los materiales e insumos
para realizar la atencin regular.
Dbil capacidad de gestin del equipo de salud, para los procesos de planeamiento y
conduccin del establecimiento (14%).
Dbil capacidad de gestin para el diseo e implementacin de mecanismo e instrumentos
de control gerencial (10%).
Dbil capacidad de gestin y organizacin del establecimiento de salud para los procesos de
seleccin e incorporacin de personal (37%).
Escasas acciones de salud ocupacional y proteccin del prestador del establecimiento (36%).
Escasos recursos humanos capacitados, con nfasis en la Atencin Integral de Salud, para
realizar las prestaciones de salud (29%).
Escasas acciones de bienestar social desarrolladas por los establecimientos de salud visitados,
para el personal de salud (24%).
Dbil organizacin de los establecimientos para realizar acciones de gestin de la calidad.
(37%)
Escasos mecanismos para responder a las expectativas y necesidades de los usuarios. (29%)
Escasas evaluaciones de la satisfaccin del usuario interno y externo (28%)
Escasas acciones de mejora de la calidad. (28%).
Escasos mecanismos de evaluacin de las Historias clnicas y el uso de las Guas de Prctica
Clnica. (38%)
Dbil organizacin del establecimiento para el manejo adecuado de medicamentos e
insumos, antes de su dispensacin. (56%).
Escasas acciones de los establecimientos de salud visitados, para realizar los pedidos,
recepcin, almacenamiento y gestin de inventarios de manera efciente, segura y confable.
(50%)
Escasas acciones de los establecimientos de salud visitados para el uso adecuado de
productos farmacutico, dispositivos mdicos y productos sanitarios. (36%)
Dbil gestin Integral de la informacin. (43%)
Dbil capacidad de anlisis del equipo de salud de la veracidad, confabilidad y oportunidad
de la informacin. (31%)
Solo el 17% de establecimientos de salud visitados realiza anualmente el anlisis de situacin
de salud.
Dbil promocin de una cultura de toma de decisiones basada en informacin. (46%)
Regular ejecucin y rendicin de los presupuestos asignados (Seguro Integral de Salud y el
Decreto Supremo 022-2009) segn normatividad vigente. (75%)
Solo el 31% de los establecimientos de salud visitados utiliza los reembolsos del SIS de
manera adecuada segn normatividad vigente.
Solo el 14% de los establecimientos de salud visitados adoptan acciones para la estimacin
de riesgos.
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Solo el 16% de los establecimientos de salud visitados adoptan las acciones para la reduccin
de riesgos, vulnerabilidades, prevencin y preparacin.
Solo el 18% de los establecimientos de salud visitados disponen de estrategias y medios
para la respuesta y rehabilitacin ante situaciones de emergencias y desastres.
Solo el 19% de establecimientos de salud visitados disponen de estrategias y medios para
la reconstruccin posterior ante emergencias y desastres.
Se garantiza de manera regular la disponibilidad de agua segura. (62%)
Solo el 16% de establecimientos de salud visitados ha defnido un programa de seguridad
y salud ocupacional.
Solo el 52% de los establecimientos de salud visitados garantiza la disposicin adecuada de
residuos slidos.
Solo el 31% de establecimientos de salud visitados cumple con los criterios mnimos para la
categora asignada de los establecimientos de salud.
El establecimiento de salud integra formalmente una red y microrred de salud. (69%)
Dbil organizacin de los establecimientos de salud visitados, para referir pacientes y recibir
contrarreferencia. (43%)
Dbil organizacin de los establecimientos de salud visitados, para asegurar un traslado
oportuno y seguro al paciente. (41%)
Dbil organizacin de los establecimientos de salud visitados, para brindar acceso a los
usuarios en todos los servicios. (49%)
Dbil organizacin de los establecimientos de salud visitados, para brindar el proceso
de admisin a los usuarios con oportunidad, continuidad, privacidad, confdencialidad y
confort. (46%)
Dbil organizacin de los establecimientos de salud visitados, para cumplir con los
Lineamiento de identidad Institucional visual acorde a la norma vigente. (41%)
Cumplimiento parcial de los establecimientos de salud visitados, con los estndares de
comunicacin y difusin institucional. (50%)
Las unidades prestadoras brindan parcialmente el Plan integral de salud a los usuarios segn
etapas de vida. (46%)
Se realiza, parcialmente, el seguimiento a los planes de atencin integral y se tiene un
mecanismo de recuperacin para garantizar su cumplimiento. (48%)
Dbil organizacin del servicio de tpico o emergencia para brindar la atencin a usuarios
en situacin urgencias y emergencias. (31%)
Los recursos necesarios para el tpico y rea de emergencia, son insufciente para brindar
atencin al usuario en forma inmediata. (45%)
Dbil organizacin en el rea de internamiento de los establecimientos de salud visitados,
para brindar la atencin de usuarios. (31%)
Solo el 44% de establecimientos de salud visitados garantizan, en el rea de internamiento,
la estancia adecuada del paciente.
Solo el 38% de establecimientos de salud visitados realizan, procedimientos de patologa
clnica de acuerdo a su capacidad resolutiva.
Solo el 20% de establecimientos de salud visitados realizan, procedimiento de diagnstico
por imgenes de acuerdo a su capacidad resolutiva.
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Solo el 30% de los establecimientos de salud visitados aplican las medidas de bioseguridad,
de acuerdo a la normatividad vigente.
Solo el 17% de establecimientos de salud visitados est organizado e implementado, para
realizar procedimientos de desinfeccin y esterilizacin de materiales y equipos.
Solo el 21% de establecimientos de salud visitados est organizado e implementado, para
realizar la limpieza y desinfeccin de las reas de atencin al paciente.
Solo el 29% de establecimientos de salud visitados fortalece la gestin local con enfoque
territorial.
Dbil organizacin de los establecimientos de salud visitados para realizar el trabajo
comunitario en salud. (37%)
Solo el 13% de establecimientos de salud visitados promueve la gestin comunal para
realizar el trabajo comunitario en salud.
Los establecimientos de salud CLAS trabajan, parcialmente, en el marco de la Ley de
Cogestin y Participacin Ciudadana. (31%)
Los establecimientos de salud CLAS coordinan, parcialmente, acciones de salud con el
gobierno regional y local de su jurisdiccin. (44%)
6.1.2.4 Recomendaciones
Para el planteamiento de las siguientes recomendaciones, se ha asociado y articulado los procesos
claves, estndares y macro procesos de los componentes de gestin, organizacin, prestacin de los
servicios de salud y su articulacin con la comunidad.
6.1.2.4.1 Recomendaciones Generales en funcin a los Componentes y Macro procesos
El sistema de salud, a travs del Primer Nivel de Atencin debe asumir la puerta de entrada
al sistema de salud por lo que es su responsabilidad fortalecer su funcionamiento e
interrelacin con los otros niveles de atencin, lo que permitir ampliar la solucin de las
demandas y necesidades de la poblacin a ms del 80%.
El Estado (Gobierno nacional, regional y local) debe proveer el fnanciamiento equitativo y
sostenible y garantizar de manera integral la funcin de produccin, es decir el conjunto
de recursos, insumos y procedimientos necesarios para el cumplimiento de estndares de
gestin, organizacin y prestacin de servicios e salud, en pro del cumplimiento de polticas
tan importantes como las relacionadas a la implementacin de la Atencin Integral de
Salud y el AUS.
Fortalecer el desarrollo de capacidades de los Recursos Humanos y se constituya en el actor
protagnico para alcanzar los objetivos deseados por la institucin.
Fortalecer la capacidad de gestin local institucional en aspectos de Gerencia, Planeamiento y
Control, Calidad de atencin, Medicamentos, Recursos Humanos, Informacin, Emergencias
y Desastres, Atencin Integral de Salud. Riesgos de la Atencin, y Financiamiento.
El Estado (Gobierno nacional, regional y local) debe fortalecer la organizacin de los
establecimientos de salud para responder a las necesidades y demandas de la poblacin;
esto signifca: Incremento de la capacidad resolutiva, categorizacin de los establecimiento
en un nuevo escenario de priorizar las funciones ms que las estructuras, diseo de Redes
Funcionales de Atencin con articulacin sectorial, sistemas de referencia y contrarreferencia
ms efcaces y la organizacin interna del establecimiento que debe seguir el modelo de
atencin integral de salud ofrecer confort, privacidad y continuidad de la atencin.
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La provisin de servicios de salud, debe enmarcarse en la atencin integral de salud tanto en
la consulta ambulatoria, atencin de internamiento, atencin de urgencias y emergencias,
as como asegurar las condiciones adecuadas de esterilizacin, lavado y limpieza de las
reas, materiales y equipos para la atencin, promoviendo la orientacin de los servicios
hacia la calidad de la atencin.
Reorientar los servicios de salud, teniendo como ejes de intervencin para la atencin
integral de salud la Familia y la Comunidad.
Los servicios de salud deben mejorar su relacin de coordinacin, consenso y articulacin
con los diferentes sectores y actores claves de la sociedad civil y comunidad organizada,
promoviendo la participacin ciudadana en el cuidado de su salud.
Fortalecer el marco regulatorio jurdico sanitario vigente, promoviendo su actualizacin en
el marco del aseguramiento universal, descentralizacin en salud.
Impulsar mayor control de la normatividad vigente para su implementacin en el nivel
regional.
Diseo e implementacin de sistema de monitoreo, supervisin y evaluacin del desempeo
integral del Primer Nivel de Atencin que mida peridicamente sus avances en pro de los
objetivos institucionales y promueva la toma de decisiones con efcacia y efciencia.
Fortalecimiento del Primer Nivel de Atencin teniendo como eje central los principios y
valores de la APS - R en un nuevo modelo renovado de la atencin integral de salud.
6.1.2.4.2 Recomendaciones Especficas en funcin a los estndares
La Autoridad Sanitaria Regional debe estimar la brecha de Infraestructura, Equipamiento y
Recursos Humanos, con anlisis de costos.
Disear un Plan Maestro Concertado de Inversiones en salud, con los niveles de Gobierno
Regional y Local.
Priorizar la atencin del plan en el corto plazo, en el rea materna infantil y nutricional, as
como en los daos priorizados en el nivel local, regional y nacional.
Involucrar a los Gobiernos Regionales y Locales para la sostenibilidad, expresado en mayores
recursos para la inversin en el fortalecimiento del Primer Nivel de Atencin.
Orientar la dotacin de los recursos humanos en los mbitos del aseguramiento.
Asistencia tcnica de la Autoridad Sanitaria Regional en aspectos de planeamiento y control
gerencial.
Disponer de un sistema de control gerencial que permita la retroalimentacin y medicin del
desempeo de los establecimientos del primer nivel de atencin.
La Autoridad Sanitaria de Salud y la Red de servicios de salud deben impulsar programas de
salud ocupacional y proteccin del prestador del establecimiento.
Promover el intercambio de experiencia exitosas de los equipos de salud en la Atencin
Integral de Salud, para realizar las prestaciones de salud.
Impulsar acciones de bienestar social para el personal de salud.
Diseo de un Programa Integral de Capacitacin Aplicada, en aspectos de Gerencia,
Gobierno y Atencin Integral de Salud basada familia y comunidad, incluyendo programas
de induccin.
Promover la estabilidad y continuidad de los profesionales capacitados en el establecimiento
de salud, microrred y red de servicios de salud.
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Fortalecer la organizacin de los establecimientos para realizar acciones de gestin de la
calidad.
Fortalecer la implementacin de la norma tcnica de acreditacin, para la garanta de la
calidad, y enfatizar el trato digno y seguridad del paciente, en el marco del AUS.
Implementar la mejora del desempeo y las buenas prcticas en la atencin materna e
infantil, as como en otras prioridades nacionales, regionales y locales.
Impulsar el desarrollo de proyectos de mejora continua de la calidad.
Fortalecer la organizacin del establecimiento de salud para el manejo adecuado de
medicamentos e insumos, antes de su dispensacin.
Promover las acciones del establecimiento de salud, para realizar los pedidos, recepcin,
almacenamiento y gestin de inventarios de manera efciente, segura y confable.
Fortalecer las acciones del establecimiento para el uso adecuado de productos farmacutico,
dispositivos mdicos y productos sanitarios.
Desarrollar la gestin Integral de la informacin.
Institucionalizar el anlisis de la informacin en todos los niveles.
Realizar anualmente el anlisis de situacin de salud.
Promover una cultura de toma de decisiones basada en informacin.
Involucrar en mayor medida a la Autoridad Sanitaria Regional o quien haga sus veces, en
el monitoreo de la ejecucin, rendicin y calidad del gasto de las diferentes fuentes de
fnanciamiento.
El estado debe asegurar los reembolsos pendientes del Seguro Integral de Salud, as como
el nivel operativo asegurar la utilizacin adecuada de estos reembolsos.
Desarrollar capacidades en el equipo de salud, en la gestin y organizacin de las Emergencias
y Desastres.
Fortalecer la articulacin entre los niveles de gobierno.
Promover de manera permanente la disponibilidad de agua segura.
Disear un programa de seguridad y salud ocupacional.
Promover la disposicin fnal adecuada de residuos slidos, en coordinacin con los
gobiernos locales y regionales.
Elaborar el marco normativo para las Redes Funcionales de Atencin en el marco del AUS.
Fortalecer la organizacin de las redes de servicios de salud y de los establecimientos de
salud, para referir pacientes asegurando un traslado oportuno y seguro del paciente, y
recibir contrarreferencia.
Alinear la normatividad sanitaria vigente en el marco del AUS.
Implementar los procesos de organizacin de los establecimientos de salud, de admisin a
los usuarios con oportunidad, continuidad, privacidad, confdencialidad y confort.
Mayor protagonismo de la Autoridad Sanitaria Regional para fortalecer la organizacin de
los establecimientos y cumplir con los Lineamientos de Identidad Institucional visual.
Impulsar el cumplimiento de los establecimientos de salud, con los estndares de
comunicacin y difusin institucional.
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Promover la revisin del documento normativo de Atencin Integral de Salud, enmarcarlo
en la APS - R y alinearla en el marco del AUS y Descentralizacin en Salud.
Promover el intercambio de prestaciones de salud entre los diferentes prestadores e impulsar
mecanismos y estrategias para fortalecer su implementacin.
Fortalecer la Estrategia Sanitaria Nacional de Salud Familiar.
Fortalecer la organizacin del rea de emergencia de los establecimientos de salud para
brindar la atencin a usuarios en situacin urgencias y emergencias.
Disponer de los recursos necesarios sufcientes para el rea de emergencia, a fn de brindar
atencin al usuario en forma inmediata.
Fortalecer la organizacin del rea de internamiento para la estancia adecuada del paciente.
Asegurar la dotacin de insumos y equipamiento para realizar los procedimientos de
patologa clnica y diagnstico ecogrfco de acuerdo a la capacidad resolutiva.
Asegurar los insumos y materiales para el cumplimiento de las medidas de bioseguridad, en
los establecimientos, de acuerdo a la normatividad vigente.
Asegurar los insumos y desarrollo de capacidades para la organizacin e implementacin de
los procedimientos de desinfeccin, esterilizacin y limpieza.
Desarrollar capacidades en los equipos de gestin de los establecimientos en la gestin local
con enfoque territorial.
Desarrollar capacidades en gestin comunal en el personal de salud para realizar el trabajo
comunitario en salud. (sistema de vigilancia comunal, organizacin de Agentes Comunitarios
de Salud, Redes sociales, entre otras).
Establecer mayor acercamiento y estrategias de articulacin y consenso entre Gobierno
Regional, Gobierno Local, los servicios de salud con la comunidad en el marco de la Ley de
Cogestin y Participacin Ciudadana.
Establecer mecanismos ms efectivos de monitoreo y control en el desempeo de los CLAS
en el marco de la ley de Cogestin y Participacin Ciudadana por la Autoridad Sanitaria de
Salud.
6.2 JUSTIFICACIN
El estudio de lnea de base de medicin de desempeo de establecimientos de salud del Primer Nivel
de Atencin ha evidenciado como problema su dbil funcionamiento.
A travs de la metodologa de problematizacin mediante la tcnica del rbol de problemas,
Grfco N 03, se han identifcado como causas, las brechas en recursos humanos, equipamiento
e infraestructura, dbil capacidad de gestin local institucional, inadecuada organizacin de los
servicios de salud, prestacin de servicios fragmentados y dbil articulacin sectorial y comunitaria.
Este dbil funcionamiento del Primer Nivel de Atencin trae como efectos bajas coberturas
de atencin y aumento de la exclusin, inadecuado uso de recursos disponibles, y una dbil
implementacin de programas y proyectos en salud. Esto a su vez ocasiona la inequidad en las
prestaciones, inefciencias de la gestin e inefcacia de las polticas que han convergido en la baja
calidad de la atencin de los servicios de salud y la insatisfaccin de las necesidades de la poblacin.
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Dbil Funcionamienro del Primer Nivel
de Atencin en Salud
Insatisfaccin de las
Necesidades de Salud de
la Poblacin
Problematizacin
Baja calidad de Atencin de
los Servicios de Salud
Ineficiencia de la Gestin
y de las Prestaciones
Inequidad en las
Prestaciones de Salud
Ineficacia de las Polticas,
Planes y Programas
Inadecuado uso de
Recursos Disponibles
Bajas Coberturas de
Atencin
Dbil implement. de Planes,
Programas y Proyectos
Inadec. Organiz.
Servicios en:
Prestacin de
Servicios Frag. en:
Baja Capacidad
Resolutiva por:
Dbil Capacidad de
Gestin Local en:
Debil Articulacin
Sectorial y Comunit. en:
Brechas de
Recursos Humanos
Brechas de
Equipamiento
Escaso Materiales
e Insumos
Brechas de
Infraestructura
Planeamiento
Calidad de Atencin
Prod. Farmacuticos
Informacin
Emerg. y Desastres
Financiamiento
Atencin de Riesgos
Recursos Humanos
Categorizacin
Redes Funcionales
Cartera de Servicios
Organiz. Interna
Imagen Institucional
Sist. Referencial y CR
Atencin Ambulatoria
Atencion Internamiento
Ayuda al Diag y Tto
Esterilizacin
Atencin de Urg. y
Emerg.
Inoperatividad de las
Instancias de Articulacin
Falta de Polticas
Pblicas Saludables
Enfoque Curativo y
Asistencialista de los SS
Debil Abordaje de los
Determinantes Sociales
Defnida la problemtica del desempeo del Primer Nivel de Atencin, se procedi a desarrollar el
rbol de objetivos, establecindose los objetivos, los medios para alcanzarlos y la fnalidad que debe
llevar a satisfacer las necesidades y demandas de la poblacin (Grfco 04).
Adems del anlisis de determinar cules son los factores crticos claves que podemos intervenir
como sistema, es decir los modifcables y cules son los factores crticos donde tenemos pocas
posibilidades de intervencin y reconocer los factores no modifcables, se han generado estrategias
las que deben considerarse en planes, programas y proyectos de corto mediano y largo plazo.
Finalmente se puede concluir que la problemtica en el Primer Nivel de Atencin es estructural,
reconociendo como factores causales, el dfcit de presupuesto que repercuten en las brechas
de la oferta de servicios de salud, y en el no cumplimiento de los procesos claves en la gestin,
organizacin y prestacin de los servicios de salud, que redunda defnitivamente en la salud de la
poblacin.
En el contexto del AUS y Descentralizacin en Salud, es pertinente prestar mayor atencin al FPNA,
toda vez que representa ms del 90% de la Infraestructura Sanitaria del pas y la puerta de entrada
al sistema de salud y en donde tienen que resolverse ms del 80% de las necesidades y demandas
de la poblacin.
El presente Plan Nacional busca fortalecer el Primer Nivel de Atencin de salud brindando atencin
integral de salud basado en la familia y la comunidad, con calidad, equidad, efciencia y efectividad;
Grfco N 03
Problematizacin del Primer Nivel de Atencin en Salud
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Grfco N 04
rbol de Objetivos del Primer Nivel de Atencin en Salud
Fortalecimiento del Primer Nivel de
Atencin en Salud
Satisfaccin de las
Necesidades de Dalud de
la Poblacin
Arbol de Objetivos
Mejora de la calidad de Atencin
de los Servicios de Salud
Eficiencia de la Gestin y
de las Prestaciones
Equidad en las
Prestaciones de Salud
Eficacia de las
Polticas
Buen uso de los
Recursos Disponibles
Incremento de
Coberturas de Atencin
Implement. de los Planes,
Programas y Proyectos
Adecuar Organiz.
Servicios en:
Armon Prestacin de
Servicios
Disminuir las
Brechas de:
Fortalecer la Capac.
Gestin Local en:
Fortalecer la Articulacin
Sectorial y Comunit.
Recursos
Humanos
Equipamiento
Materiales e
Insumos
Infraestructura
Planeamiento
Calidad de Atencin
Prod. Farmacuticos
Informacin
Emerg. y Desastres
Financiamiento
Atencin de Riesgos
Recursos Humanos
Categorizacin
Redes Funcionales
Cartera de Servicios
Organiz. Interna
Imagen Institucional
Sist. Referencial y CR
Atencin Ambulatoria
Atencin Internamiento
Ayuda al Diag y Tto
Esterilizacin
Atencin de Urg. y
Emerg.
Funcionamiento de las
Instancias de Articulacin
Diseo de Polticas
Pblicas Saludables
Reorientacin de la
Atencin Preventivo
Promocional y Comunitario
Abordaje de los
Determinantes Sociales
disminuyendo las brechas existentes en la oferta de servicios de salud, mejorando la capacidad de
gestin local institucional, adecuando la organizacin de los servicios a las necesidades y demandas
de la poblacin, mejorando la prestacin de salud con nfasis en las actividades de promocin
de la salud, prevencin de riesgos y daos, reorientacin de los servicios con calidad de salud, y
fortaleciendo la articulacin sectorial y comunitaria a travs de la participacin ciudadana en los
procesos de gestin y cuidado de la salud.
El logro de ello permitir incrementar las coberturas de atencin y disminuir la exclusin, mejorar el
uso de los recursos disponibles, implementar planes, programas y proyectos en salud, buscando la
equidad en las prestaciones, efciencia de la gestin y efcacia de las polticas pblicas; mejorando
as, la calidad de atencin en los servicios de salud que logre la satisfaccin de las necesidades de
la poblacin.
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38
6.3 PRINCIPIOS, VALORES Y ENFOQUES DEL PLAN NACIONAL
6.3.1 LOS PRINCIPIOS
Los principios que sirven de gua al presente plan nacional recogen ampliamente los establecidos
en la Atencin Primaria de Salud Renovada, y se enmarcan en lo establecido en el Plan Nacional
Concertado de Salud y en el documento normativo de Atencin Integral de Salud y son los siguientes:
La Integralidad
La Atencin Continua
La Universalidad al Acceso
La Equidad
La Calidad
La Efciencia
El Respeto a los Derechos de las Personas
La Participacin y Promocin de la Ciudadana
La Descentralizacin en Salud
La Atencin Primaria de la Salud es una estrategia intersectorial que integra la organizacin de
los sistemas de atencin a la salud y el desarrollo social, para actuar sobre los determinantes de la
salud, bajo principios de:
Equidad
Justicia social
Respeto a la Diversidad Cultural
Cobertura y Acceso Universal
Promocin de la salud y Prevencin de Enfermedades
Atencin Oportuna y Resolutiva
Empleo de Tecnologas apropiadas e impulso a la Participacin Social y Comunitaria.
Finalmente, para obtener un mnimo nivel de efciencia, el arquetipo prestatario de la APS deber
contar con un sistema mancomunado de apoyo, incluyendo otras disciplinas y como tambin
un efciente sistema de administracin, suministros (materiales y medicamentos), transporte,
comunicaciones, sistemas de informacin, y mantenimiento. Pero, slo ser practicable si dicho
sistema se encuentra garantizado por un claro compromiso poltico y mantenido con recursos
fnancieros adecuados.
A partir del examen de los conceptos y componentes de la APS y la evidencia de su impacto, este
documento, recoge las lecciones aprendidas de las experiencias de la APS y de las reformas de los
sistemas de salud, las adapta a la realidad peruana y coloca este conjunto de valores, principios y
elementos esenciales como el gran referente del sistemas de salud peruano y por ende del presente
Plan Nacional de Fortalecimiento del Primer Nivel de Atencin. Que se describen en el grfco N 01.
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6.3.2 LOS VALORES
Los valores sobre el cual se enmarca este documento son recogidos del modelo de atencin integral
de salud en el Per y los que gua a la Atencin Primaria de Salud Renovada (APS-R).
Derecho
Equidad y
Solidaridad
Un sistema de salud basado en la APS supone un enfoque amplio de la organizacin y operacin de
los sistemas de salud, que hace del derecho a alcanzar el mayor nivel de salud posible su principal
objetivo, al tiempo que maximiza la equidad y la solidaridad del sistema.
Concibe la salud como un derecho humano y destaca la necesidad de afrontar los determinantes
sociales y polticos de la salud, difere de la Declaracin de Alma Ata no tanto en los propios principios,
sino en que pone nfasis en sus implicaciones sociales y polticas. Seala que el enfoque social y
poltico de la APS ha dejado atrs los aspectos especfcos de las enfermedades y que las polticas
de desarrollo debieran ser ms globales, dinmicas, transparentes y debieran estar apoyadas por
compromisos legislativos y econmicos para conseguir mejoras equitativas en materia de salud.
6.3.3 LOS ENFOQUES
Los enfoques del Plan Nacional de Fortalecimiento del Primer Nivel de Atencin son:
6.3.3.1 El Enfoque de Derechos
El enfoque de derechos humanos para la poltica de salud es una opcin para superar las
inequidades, tanto en los resultados como en el acceso a los servicios de salud en materia de
garanta del derecho a la salud, el reto es lograr el acceso universal y equitativo, individual, familiar
y colectivo, para la atencin integral en salud Por tanto, se requiere combinar, de manera consciente
y sistemtica, el esfuerzo colectivo para redistribuir los recursos disponibles en la sociedad y, al
mismo tiempo, reconocer las diferencias entre las personas. Esta combinacin entre redistribucin
y reconocimiento se basa en la articulacin de principios que sustentan la poltica de salud de la
actual gestin del gobierno peruano.
El enfoque de derechos implica asumir las obligaciones del Estado en todas sus dimensiones; esto
es, la adopcin inmediata de medidas, con el mximo de recursos disponibles y la prioridad de las
poblaciones ms vulnerables, la no discriminacin y la no regresividad de los avances en materia de
realizacin de los derechos.
Por ende si se pretende disminuir las desigualdades injustas y evitables en este campo es necesario
entender la salud como un bien pblico, un derecho humano esencial, por su conexidad con la
vida, obligacin del Estado y responsabilidad social, que se realiza en la interdependencia de la
realizacin de otros derechos humanos, y en particular, de los derechos a la vida, a la asistencia
sanitaria integral, a las condiciones para el bienestar y a la participacin.
El presente plan est concebido para asumir el compromiso de respetar e invocar la libertad de las
personas para tomar aquellas decisiones que van a ocasionar repercusiones en su salud, teniendo
en cuenta sus preferencias, valores y creencias, sin ningn tipo de presin o coaccin.
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6.3.3.2 El Enfoque de Gnero
El enfoque de gnero considera las diferentes oportunidades que tienen los hombres y las mujeres,
las interrelaciones existentes entre ellos y los distintos papeles que socialmente se les asignan.
Todas estas cuestiones infuyen en el logro de las metas, las polticas y los planes de los organismos
nacionales e internacionales y por lo tanto, repercuten en el proceso de desarrollo de la sociedad.
Gnero se relaciona con todos los aspectos de la vida econmica y social, cotidiana y privada de los
individuos y determina caractersticas y funciones dependiendo del sexo o de la percepcin que la
sociedad tiene de l.
Mujeres y hombres tienen necesidades y problemticas sanitarias distintas no slo por sus diferencias
biolgicas, sino tambin a causa del papel especfco que les ha asignado la sociedad segn los
patrones sociales y culturales prevalecientes. La salud del hombre se ve a menudo amenazada por
afecciones asociadas a las enfermedades profesionales, los accidentes de trabajo y al consumo de
tabaco, alcohol o drogas (la incidencia del cncer, las enfermedades y lesiones cardiovasculares son
las mayores causas de mortalidad masculina).
En cambio, muchos de los riesgos principales en la salud de la mujer estn vinculados con su
biologa reproductiva. Su salud es ms frgil durante el embarazo (riesgos de anemia, malnutricin,
hepatitis, malaria, diabetes, entre otros).
En trminos generales la esperanza de vida para las mujeres es mayor que para los hombres. Si
bien las hiptesis analizadas para explicar este fenmeno son varios: motivos gentico-biolgicos,
medio ambiente, factores econmicos y culturales, aspectos sociales, entre otros; an no se ha
llegado a un consenso al respecto. La excepcin se presenta en algunos pases asiticos en donde
la mortalidad femenina es mayor debido al limitado acceso de las mujeres a los servicios mdicos a
causa de creencias religiosas y normas culturales.
A pesar de que la cobertura de los servicios de salud, en particular en el rea rural es muy defciente,
es interesante sealar que la atencin pblica en cuestiones de planifcacin familiar y los servicios
ofrecidos en relacin a salud materno-infantil se han ampliado, benefciando no slo a las madres,
sino a nios(as) y a mujeres adultas en general.
Durante los ltimos aos, el Estado peruano ha subrayado la importancia de dar prioridad a la
problemtica de gnero en la planifcacin de polticas y estrategias de desarrollo. De esta forma,
se han defnido objetivos y mecanismos especfcos en las reas de desarrollo sostenible y han
establecido metas y tcticas para asegurar la igualdad entre hombres y mujeres en materia de
distribucin de recursos y acceso a las oportunidades de la vida econmica y social. Igualmente, se
ha llegado a un consenso acerca del vnculo fundamental existente entre la temtica de gnero y
el desarrollo sostenible.
El PNFPNA, en concordancia con las polticas sociales vigentes, reconoce la necesidad de promover
e impulsar el mejoramiento de las condiciones de salud de la mujer en el contexto de la igualdad de
gnero, como un acto de justicia social, impulso al cambio social, incremento de la calidad de vida
y el bienestar de las personas y las familias de nuestro pas.
6.3.3.3 El Enfoque de Interculturalidad
El Per es un pas multicultural, pluritnico y multilinge. El PNFPNA promueve la consideracin y
el respeto a todas las formas culturales, tnicas y lingsticas existentes en cuanto a sus hbitos
y costumbres en sus procesos de salud y enfermedad y la complementariedad entre la llamada
medicina occidental y saberes como la medicina indgena y otras como la acupuntura.
Una poltica o enfoque intercultural en salud tiene al menos dos niveles de expresin: uno el de las
acciones y actividades que materializan la interaccin entre medicinas, y otro el de la cultura que
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sustenta los modelos mdicos en interaccin. Este ltimo, el ms complejo de desarrollar implica
trascender desde la accin mdica concreta hacia la implementacin de un modelo pluricultural
de salud y sociedad. Es un proceso que requiere transformaciones estructurales de largo plazo
y responsabilidades que sobrepasan a los actores del sistema de salud, pues son las estructuras
del Estado en conjunto con las sociedades indgenas quienes deben establecer las bases para un
proyecto multicultural de sociedad.
A nivel de las acciones en salud, las estrategias de comunicacin intercultural aparecen como factores
que disminuyen las barreras sociales y culturales entre equipos de salud y usuarios. El mejorar los
procesos de comunicacin y dilogo, promueve una mayor comprensin de las expectativas de
ambos actores y a la vez mejora el nivel de satisfaccin de los usuarios con el sistema de salud. Al
respecto, Berlin y Fowkes sealan que el xito de la comunicacin intercultural puede ser logrado
a travs de un proceso compuesto de cinco elementos: escuchar, explicar, reconocer, recomendar
y negociar. Una segunda estrategia de salud intercultural se refere al desarrollo de procesos de
validacin y negociacin cultural entre pacientes y profesionales. La validacin cultural consiste en
aceptar la legitimidad del modelo de salud y enfermedad del paciente considerando el contexto
cultural en que este modelo emerge. En otras palabras las acciones de los pacientes frente a su
enfermedad son la mayora de las veces congruentes con las explicaciones aprendidas en su grupo
social y cultural. La validacin cultural no signifca que el profesional comparta el mundo simblico
del paciente, sino que comprenda, respete e incluso integre algunos elementos culturales que
considere relevantes para el proceso de recuperacin del enfermo.
La negociacin cultural se manifesta cuando las creencias culturales y las expectativas de los
pacientes se contraponen a las del profesional de salud interfriendo en la confanza y adherencia
al proceso teraputico. La investigacin mdico etnogrfca da cuenta, por ejemplo, de la escasa
adherencia a tratamientos farmacolgicos cuando son considerados nocivos por el paciente o en
oposicin a su marco de creencias.
En lograr los objetivos
sanitarios
Afectar a determinantes
SOCIALES
Universalidad
Integralidad
Equidad
Calidad
Eficiencia
Descentralizacin
Participacin
ciudadana individual
y colectiva
Intersectorialidad
Derecho a la Salud
Equidad
Solidaridad
Contribuye
Cambios
Basado
en
Ejes estructurales y
enfoques
P
r
i
n
c
i
p
i
o
s
A

T
r
a
v

s

d
e
V
a
l
o
r
e
s
Plan Nacional
Enmarcado en el
AUS/DESC con
nfasis en APS - R
Se gua
Para ello
debe
ptimas
prcticas
gestin
Modelo de
Atencin basado
Familia y
Comunidad
Derecho
Interculturalidad
Gnero
Territorialidad
Organizacin
Adecuada de los
Servicios de
Salud RISS
Financiamiento
per cpita de la
Atencin
Primaria de la
Salud R.
Grfco N 05:
Principios, Valores y Enfoques
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6.3.3.4 El Enfoque Territorial
El territorio no solo se concibe como un espacio fsico y geogrfco sino como un espacio de
relaciones entre los diferentes actores y sectores claves de la sociedad civil, sus organizaciones,
instituciones, el medio ambiente, las formas de produccin, distribucin y consumo, tradiciones
e identidad cultural, Es por ello que progresivamente adquiere importancia la concepcin del
desarrollo focalizado en unidades territoriales. El territorio o la dimensin espacial estn adquiriendo
relevancia en la formulacin y ejecucin de las polticas de desarrollo, acompaadas de procesos
de descentralizacin, democratizacin, autonoma municipal y desarrollo local con enfoque
participativo.
6.4 EJES DE INTERVENCIN
6.4.1 LA ATENCIN INTEGRAL DE SALUD BASADA EN FAMILIA Y COMUNIDAD
El MAIS-BFC propone una mirada integral sobre el proceso salud enfermedad y se orienta a la
mejora de la calidad de vida de las personas, las familias y las comunidades. Ello porque entiende
que la salud y la enfermedad no estn separadas de la persona; ni sta de su medio ambiente.
Siempre, los aspectos biolgicos, psicolgicos y sociales, estn involucrados entre s. Es la perspectiva
biopsicosocial
Desarrollar un modelo de intervencin en salud basado en la persona, familia y comunidad y en
los principios de APS dentro del marco de AUS, que incluya acciones de Promocin de la Salud,
Prevencin de la enfermedad, Diagnstico Precoz, Tratamiento Oportuno, Proteccin Especfca,
complementado con las dems atenciones en salud en los diferentes niveles de atencin y
complejidad, especialmente para los problemas sanitarios especfcos priorizados, implica conocer,
depurar y adaptar conceptos, medios, e interacciones complejas.
Estas interacciones van desde el trabajo con la persona y la familia en su localidad y con la
participacin de la comunidad, hasta la accin del gobierno local, regional y nacional, donde los
servicios de salud se ubican para fortalecer la cohesin social y el capital humano, actuando de esta
manera sobre los determinantes de la salud, para brindar como fn supremo bienestar con equidad
y desarrollo sostenible.
Para el nuevo MAIS-BFC, la APS se constituye como el primer punto de contacto que las personas
tienen con la red de servicios de salud, por tanto su fortalecimiento es esencial. Esto implica que en
todos los Servicios de Salud del Primer Nivel de Atencin, el fortalecimiento debe estar centrado
en la formulacin e incorporacin de un nuevo enfoque en la totalidad de estos establecimientos de
APS y cuyo propsito es acentuar la dimensin familiar y comunitaria en el quehacer de los equipos
de salud de los establecimientos de salud. Este es el Modelo de Atencin Integral de Salud basado
en Familia y Comunidad (MAIS-BFC).
En el MAIS-BFC se revelan algunas caractersticas:
Centrado en la Familia, porque ubica a la familia en el centro de la atencin, como objeto
de la misma y sujeto responsable de su propio cuidado.
Propone una relacin horizontal y co-responsable entre el equipo de salud y las personas.
Por un lado, las capacidades de ambos se suman al servicio del mejor cuidado de la salud
y por otro, el equipo de salud recomienda o indica pero son las personas quienes se hacen
cargo de las decisiones cotidianas que determinan la calidad del cuidado de su salud
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Incorpora la participacin de la comunidad porque entiende que la responsabilidad sobre
el cuidado de la salud no se limita a las personas que un equipo de salud tiene a su cargo,
sino que se extiende a las comunidades a las que pertenecen.
Proporciona cuidados continuos de salud, a personas, familias y comunidad mediante la
conformacin de equipos bsicos de salud, denominados Equipos Bsicos de Salud Familiar
y Comunitaria aplicados en sectores territoriales y garantizados por la red de servicios de
salud.
Se orienta a la obtencin de resultados en salud, efectivos para la poblacin y resolutivos
para la persona en la solucin de sus problemas de salud.
Implementar el MAIS-BFC representa la Transicin de un modelo de ser:
Recuperativo y Curativo hacia acciones preventivos promocional.
Asistencialista a un enfoque comunitario de corresponsabilidad social
Hospitalario a ser guiado por los principios la Atencin Primaria de la Salud Renovada
De mirar la salud relacionada solo a la presencia de enfermedad a un enfoque bio-sicosocial
De una organizacin fragmentada a redes de servicios de salud.
De intentar cambiar la situacin de salud de la poblacin interviniendo desde la oferta y
en el nivel operativo a buscar modifcar el comportamiento de la demanda interviniendo
e impactando en los determinantes de la salud desde el nivel poltico a travs del estado.
Esto signifca romper paradigmas histricos, tradicionales de Modelos de Atencin de Salud basado
en un enfoque curativo predominante en los establecimientos de salud, generado principalmente
por el comportamiento de la demanda al solo buscar atencin cuando se siente haber perdido
la salud y no antes, cuando se est sano pero expuesto a factores de riesgos o con enfermedad
subyacente, induciendo de esta manera a la oferta a que se adecue a ella para satisfacerla, en un
comportamiento similar de recuperacin y rehabilitacin de la enfermedad o el dao.
El Sistema de Salud no est preparado para identifcar estas necesidades no percibidas por la
poblacin y solo interviene y atiende las necesidades percibidas y de manera parcial, es decir la
enfermedad y el dao. Sin embargo, esta situacin tanto en la oferta como en la demanda est
fuertemente infuenciada por una realidad socio econmica dependiente del nivel poltico que va
mas all del trabajo denodado y sacrifcado de los establecimientos de salud y que acta en los
determinantes de la salud y en la demanda.
El MAIS-BFC, busca identifcar precisamente estas necesidades percibidas y no percibidas en la
poblacin, condiciones de riesgos y potencialidades en su etapa pre patognica, teniendo como eje
de intervencin para la planifcacin y la accin a la Persona, Familia y Comunidad, pero adems
propone actuar desde el nivel poltico con el diseo e implementacin de Poltica Sociales Integrales
y con enfoque de equidad que infuyen directamente en los determinantes de la salud, orientando
para ello, esfuerzos, capacidades y recursos a mejorar la realidad socio econmica y sanitaria del
pas, Esto permitir modifcar la demanda de manera progresiva y especialmente en sus conductas y
estilos de vida y permitir un mejor trabajo de promocin de la salud y prevencin de la enfermedad
desde la oferta de salud y por ende de un Modelo de Atencin Integral basado en la APS - R esto
signifca privilegiar la Prevencin Primaria, Promocin de la Salud y Proteccin Especfca en la etapa
Pre patognica. Sin embargo cuando se rompe el equilibrio agente- husped-vector y la persona
entra a un periodo patognico, tambin se puede hacer prevencin para evitar las complicaciones
y discapacidades, a estos niveles de prevencin se denominan, prevencin secundaria y terciaria.
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Esto implica tambin salir de un tipo de atencin intramural centrado en la parte curativa y
asistencialista, preparado para identifcar y responder las necesidades individuales, al dao y la
enfermedad y pasar a potenciar el tipo de atencin de trabajo extramural, comunitario domiciliario
o colectivo que interviene y privilegia la parte de prevencin de riesgos y daos y la promocin de
la salud. Esto signifca convertir realmente al Primer Nivel de Atencin como la puerta de entrada al
sistema de salud y no el hospital que hoy es el centro del modelo de atencin. Para alcanzar estos
retos la estrategia planteada es la implementacin de un MAIS-BFC que toma como eje de accin
y planifcacin la Familia y la Comunidad.
En este modelo de atencin, el Equipo Bsico de Salud Familiar y Comunitaria se constituye en
el protagonista principal de la implementacin que en coordinacin estrecha con la comunidad,
organiza la atencin, planifcacin y accin, segn el diagnostico de necesidades de la persona,
familia y comunidad.
En el plan de intervencin del equipo bsico de salud familiar y comunitaria, conforme al diagnostico
de necesidades previamente establecido, se interviene en la persona, familia y comunidad, ofreciendo
los paquetes de cuidados esenciales, de promocin de la salud, prevencin de la enfermedad y
actividades de recuperacin y rehabilitacin.
A travs del trabajo con la comunidad, Participacin Comunitaria, y los diferentes actores y
sectores claves involucrados en salud, Intersectorialidad, se busca promover e impulsar el abordaje
de los determinantes de la salud para impulsar en el nivel local polticas pblicas relacionadas
a la implementacin de prcticas y comportamientos saludables en la poblacin segn el perfl
epidemiolgico.
Estado Clnico
Periodo Patgeno Periodo Pre Patognico
Primaria Secundaria
Niveles de prevencin
Contexto social, econmico y poltico
Terciaria
Muerte
Deficiencia
discapacidad
Cambios Tisulares
Cambios Tisulares
Interrelaciones entre Agente -
Husped y Factores Ambientales
para producir estmulos
Recuperacin
Rehabilitacin
Limitacin de
Discapacidad
Diagnstico
Temprano y
tratamiento
oportuno
Proteccin
especfica
Promocin de
la salud
Reaccin estmulo - husped Interaccin
Periodo Patg Periodo Pre Patognico
Primaria Secu
Nivele
Cambio
Interrelaciones entre Age
Husped y Factores Ambientales
para producir estmulos
Reh
Limitacin de
Discapacida
Diagnstico
Temprano y
tratamiento
oportuno
Proteccin
especfica
Promocin de
la salud
Rea Interaccin
atg
Secun
Niveles
mbio
tre Agen
ntales
h
e
apacida
Rea
Bio-sico social
Promoci y
Prevencin de
la Salud
Modelo de Atencin Centrado en la Atencin Primaria en Salud
Grfco N 06
Atencin Integral en Salud basado en Atencin Primaria de la Salud
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Por lo tanto, promover el fortalecimiento de la atencin integral de salud basado en la
persona, familia y comunidad, representa un gran esfuerzo de aproximar el sector salud a la vida
cotidiana de las personas, superando las barreras de acceso a los servicios hoy reconocidas.
En el siguiente grfco se resume las principales caractersticas de este modelo.
Grfco N 07
Atencin Primaria de la Salud basado en Familia y Comunidad
Grfco N 08
Caractersticas del Modelo de Atencin Integral de Salud basado en Familia y Comunidad
Estado Clnico
Periodo Patgeno Periodo Pre Patognico
Internamiento
Tipos de Atencin en Salud
Contexto social, econmico y poltico
Muerte
Deficiencia
discapacidad
Cambios Tisulares
Cambios Tisulares
Interrelaciones entre Agente -
Husped y Factores Ambientales
para producir estmulos
Recuperacin
Ciruga y
Urgencias Hospitalizacon
Consulta externa
Domiciliarios
Colectivos
Reaccin estmulo - husped Interaccin
Modelo de Atencin Centrado en la Atencin Primaria en Salud
Intramural Extramural
Tipos
odo Patg
C
U ospitalizacon
ea
Interrelaciones entre Age
Husped y Factores Ambientales
roducir estmulos
ntram
Tipos
atg
C
U
ea
tre Agen
ntales
ntram
Husped y
para produc
Husped y
produci
Ca
mbios Tisu
R
In
Perio
Cambio
Ho
R Interaccin
In
mbio
R
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Pe Pe Pe Pe Pe Pe Pe Pe Pe Pe Pe Pe Pe eeeee i ri i riood od od od od od od odo o o o o PPPPPPPPPPPPPPr Pr Pr Pr Pr Pr Preeeeeeeeeeeeee PPPPPPPPPa Pa P tto to to to to to to ooooooo to oog g g g g g g g g g g g g g g g g nnnnnnnniii nii nii n co co co cco co
Consulta externa
Do Do Do D mi mciliarios
Colectivos
I
Extramural
In
Comunitario
Gestion Optima
1. Especial
Atencin a los
Recursos
Humanos
2. Gestin
Articulada de SS
3. Acceso a
Medicaments
4. Sistema
Integrado de
Informacin
Organizacin
Adecuada
1. Categorizacin
en el 1er NA con
Equipo de Salud
Familia y
Comunidad
2. Red Integrada
de Servicios
3. SNREFCR
4. Nueva Imagen
Institucional
Prestacion de
Salud
1. nfasis en la
Promocin de la
salud y
Prevencin de la
Enfermedad
2. Reorientacion
hacia la Calidad
Financiamiento
1. Financiamiento
Equitativo y
Sostenible
2. Articulacion y
Estandarizacion de
los Planes de
Beneficios
Aseguramiento Universal y Descentralizacin en Salud
Modelo de Atencin Basado en Familia y Comunidad
Salud Familiar y Comunitaria
(Integridad, Accesibilidad, Aceptacin, Participacion social y comunitaria)
El grfco muestra el marco del MAIS-BFC, (AUS y Descentralizacin en Salud); la estrategia sobre
el cual se implementa (Salud Familiar y Comunitaria); los principios elementales sobre los que se
gua (Integralidad, Accesibilidad, Aceptacin y Participacin social y Comunitaria); y los ejes de
intervencin en componentes (Gestin, Organizacin, Prestacin y Financiamiento)
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6.4.1.1 Caractersticas de los Componentes de la Atencin Integral de Salud Renovado
Los componentes en el nuevo Modelo de Atencin Integral de Salud Basado en Familia y Comunidad
tendrn las siguientes caractersticas relevantes:
I. Componente de Gestin
Gestin MAIS Gestin MAIS - BFC
Recursos Humanos Enfatiza
la Atencin Individual y
Recuperativa
Sistema de Informacin
Disperso y Fragmentado
Gestin Limitada de los
Productos Farmacuticos, Dispositivos
Mdicos y Productos Sanitarios
Gestin de Servicios
Desarticulados
Sistema Nacional Integrado
de Informacin
Gestin Adecuada de los
Productos Farmacuticos, Dispositivos
Mdicos y Productos Sanitarios
Gestin Articulada de
Servicios en Red
Recursos Humanos Enfatiza
la Prevencin y Promocin
Basado En Familia y Comunidad
a) Contar con los recursos humanos que enfatiza la prevencin y promocin basado en familia
y comunidad.
b) Promover la Gestin Territorial articulada de los servicios de salud en red, que implica:
Planeamiento estratgico integrado entre los diferentes niveles de atencin en el mbito
territorial y la Direccin Regional de Salud/Gerencia Regional de Salud/ Direccin de
Salud.
Desarrollar instrumentos integrados de Control Gerencial (monitoreo, supervisin y
evaluacin).
Promover la conduccin sectorial social, articulada, concertada y participativa a travs
del fortalecimiento de los Consejos Regionales y Locales de Salud en un nuevo marco
jurdico sanitario que fortalezca sus roles y funciones y le den el carcter de autonoma
y vinculancia con los procesos de la gestin pblica en salud.
c) Gestin adecuada de los productos farmacuticos, dispositivos mdicos y productos
sanitarios, garantizando el acceso a medicamentos seguros, de calidad y a bajo costo y uso
racional de los mismos.
d) Desarrollar un sistema integrado de informacin en salud que permita la toma de decisiones
con oportunidad y efciencia.
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II. Componentes de Organizacin
Oferta Mvil Enfatiza la Prevencin
y Promocin Basado en Familia
y Comunidad
Sistema Nacional Articulado de
Referencia y Contrareferencia
Redes Pblicas Articuladas
Funcionalmente
Los Establecimientos de Salud
Categorizados del Primer Nivel de
Atencin tienen el Enfoque de Salud
Familiar y Comunitaria
Organizacin MAIS
Oferta Mvil (Aisped) No Enfatiza
Prevencin y Promocin en la
Familia y Comunidad
Sistema Desarticulado de
Referencia y Contrarreferencia
Redes Pblicas Fragmentadas
Los Establecimientos de Salud
Categorizados no tienen el Enfoque
de Salud Familiar y Comunitaria
Organizacin MAIS - BFC
a) Las redes de servicios de salud pblicas debern ser articuladas funcionalmente con los otros
prestadores, en las cuales se haga nfasis en la atencin integral de salud.
b) La continuidad de la atencin deber realizarse en todos los niveles de atencin en el marco
de un sistema nacional articulado de referencia y contrarreferencia.
c) Los establecimientos de salud categorizados del Primer Nivel de Atencin tienen el enfoque
de salud familiar y comunitaria, que responden a las necesidades y demandas de la persona,
familia y comunidad.
d) La oferta mvil enfatiza la prevencin y promocin basado en familia y comunidad, es
complementaria a la oferta fja integrada a la red de servicios de salud pblica y aplica un
enfoque de riesgo, equidad de gnero e interculturalidad de salud con la participacin de
los gobiernos regionales y gobiernos locales.
Predomina Actividades Extramurales
Comunitarias
Reorientacin de los Servicios hacia la
Calidad de la Atencin
Organizacin de los Servicios con
Enfoque de Equidad de Genero,
Derecho e Intercultural
nfasis en la Promocin de la salud y
Prevencin de la Enfermedad
Modelo de Atencin Basado en
Familia y Comunidad
Prestacin MAIS
Predomina Actividades
Intramurales Asistenciales
Reorientacin de los Servicios hacia la
Calidad de la Atencin
Organizacin Interna con Enfoque
Limitado de Gnero, de Derecho e
Interculturalidad
nfasis en las Acciones Recuperativas
Modelo de Atencin Enfatiza la Atencin
Integral a las Personas
Prestacin MAIS - BFC
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III. Componente de Prestacin
a) Modelo de Atencin Integral de Salud basado en familia y comunidad.
b) nfasis en las acciones de promocin de la salud, disminucin de riesgos y prevencin daos
en el primer nivel de atencin a travs del abordaje integral de las personas en sus diferentes
etapas de vida y familia recogiendo los principios y valores de la atencin primaria de la
salud renovada.
c) Predomina actividades extramurales comunitarias.
d) Reorientacin de los servicios hacia la Calidad de Atencin.
e) Organizacin interna de los establecimientos de salud para el trabajo con las familias y
Reorientacin del Presupuesto de
Incentivos Municipales hacia la APS
Alineamiento de los Recursos
de la Cooperacin Internacional
hacia el Mais-BFC
Reorientacin del Presupuesto por
Resultado en el Marco del Mais-BFC
Financiamiento per Cpita de la Atencin
Primaria de la Salud
Financiamiento MAIS
Incentivos Municipales
No Privilegian la APS-R
Finaciamiento de la Cooperacin
Internacional No Favorece
la Implementacin del Mais
Presupuesto por Resultado No Enfatiza la
Familia y Comunidad
Seguro Integral de Salud, No Cubre la
Totalidad de las Actividades de
Promocin de la Salud
Financiamiento MAIS - BFC
comunidad, adecundolos con enfoque de derecho, gnero e interculturalidad.
IV. Componente de Financiamiento
a) Asegurar el fnanciamiento a travs de la capitacin de las acciones de la Atencin Primaria
de la Salud
b) Reorientacin del Financiamiento en Salud hacia el Presupuesto por Resultado a las acciones
de la atencin primaria en salud con enfoque a la persona por etapa de vida, familia y
comunidad.
c) Reorientacin del presupuesto de incentivos municipales hacia la APS
d) Alineamiento de los Recursos de la Cooperacin Internacional hacia la implementacin del
MAIS-BFC en los tres niveles de gobierno.
Cumplir estas caractersticas relevantes, implica serias transformaciones en la manera de pensar
y ordenar los procesos de gestin y de atencin en salud, tanto en el interior del Ministerio de Salud
como en las relaciones con otros sectores del Estado, en el marco de los tres ejes estructurales de
reforma; Aseguramiento Universal, Descentralizacin en Salud y Fortalecimiento del Primer Nivel de
Atencin siendo el objetivo de la gestin pblica actual la efciencia, equidad y calidad. Al mismo
tiempo, requiere reordenamiento y articulacin entre el Ministerio de Salud y los otros subsectores
del sistema de salud. Para lograr esta transformacin, el sector salud deber integrar y articular sus
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acciones al Plan de Desarrollo Regional y Local a travs de programas o proyectos de intervencin
conjuntos que apunten el propsito prioritario: Renovacin y Fortalecimiento de la atencin
integral en salud teniendo como base la persona, familia y la comunidad.
6.4.2 RECTORA: REGULACIN Y CONTROL
En lo que respecta a las tareas de regulacin sectorial que forman parte del ejercicio de la funcin
rectora se busca dar nfasis a los siguientes aspectos:
Marco normativo de funcionamiento sectorial.
Vigilar el cumplimiento de la normativa sectorial.
Desarrollo de capacidad de regulacin y control
En este contexto, se ha propuesto la revisin, actualizacin y formulacin del siguiente marco
normativo teniendo en cuenta, la Atencin Integral basada en salud familiar y comunitaria:
a) Componente Gestin: Documentos Normativos de Gestin y Desarrollo de Recursos
Humanos, Gestin de la Informacin, de Riesgos, de las Emergencias y Desastres, de
Productos Farmacuticos, dispositivos mdicos y Gestin de la Calidad y otros. (Ver Anexo
N 02).
b) Componente Organizacin: Documentos Normativos de Categorizacin de establecimientos
de salud, Redes de servicios de salud, Sistema de Referencia y Contrarreferencia, Cartera
de Servicios, Acreditacin de Establecimientos de salud, Organizacin Interna e Imagen
Institucional del Establecimiento de Salud y otros. (Ver Anexo N 03)
c) Componente Prestacin: Documentos Normativos de la Prestacin de los servicios de
salud como: Implementacin de las Historias Clnicas Estandarizadas, Guas de Prctica
Clnica, Paquete de Cuidados Esenciales a la persona, familia, y Estndares de prcticas de
vida saludable a la comunidad y entorno, as como de las Estrategias Sanitarias, Equipos
AISPED, Buenas Prcticas de Atencin y otros. (Ver Anexo N 04)
d) Componente Financiamiento: Documentos Normativos Relacionados al Financiamiento
de la Atencin Integral de Salud y otros. ( Ver Anexo N 05)
6.5 ESTRATEGIAS Y PLAN DE ACCIONES
La formulacin estratgica de cada objetivo especfco fue realizada por tcnicos regionales con
asistencia de expertos nacionales, quienes propusieron metas y estrategias basadas en evidencias
de intervenciones exitosas consultadas. Estas metas y estrategias fueron validadas tcnicamente en
un proceso participativo con equipos tcnicos regionales especialistas en cada temtica, con actores
clave de la sociedad civil, (Consejo Regional de Salud) as como los sectores vinculados a cada objetivo
especfco. Finalmente, en una reunin ejecutiva regional de la Comisin Intergubernamental en
Salud realizada en la Ciudad de Iquitos con autoridades del Gobierno Nacional, Regional y Local, se
validaron poltica y socialmente la Matriz Estratgica Integrada
Utilizando la metodologa del rbol de problemas, a partir del estudio de Lnea de Base del Primer
Nivel de Atencin y el rbol de objetivos, se defnieron la Finalidad, Objetivo General y Objetivos
especfcos posteriormente se obtuvo informacin relevante relacionada a los objetivos planteados
as como de las evidencias de experiencias exitosas de intervenciones relacionadas a estos objetivos.
DOCUMENTO TCNICO:
PLAN NACIONAL DE FORTALECIMIENTO DEL PRIMER NIVEL DE ATENCIN 2011-2021
MINISTERIO DE SALUD
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La revisin de estas evidencias estuvo a cargo de la Comisin del Primer Nivel de Atencin, que
trabaj con mesas tcnicas para cada objetivo especfco.
Con esta informacin, por cada objetivo, se construy una matriz estratgica, las cuales fueron
articuladas en una MATRIZ INTEGRADA, conteniendo los objetivos estratgicos especfcos, las
estrategias agrupadas en Lneas Estratgicas; destacando los siguientes:
En Gestin;
1. Recursos Humanos
2. Acceso a Medicamentos
3. Gestin Articulada de los servicios de Salud
4. Sistema de Informacin
5. Emergencias y desastres
En Organizacin
6. Organizacin adecuada bajo los principios de Integralidad, Accesibilidad y Aceptabilidad.
En Prestacin
7. nfasis en la Promocin de la Salud y Prevencin de los daos.
8. Reorientacin de los servicios hacia la Calidad de Atencin
9. Abordaje de los Determinantes de la Salud
Financiamiento
10. Financiamiento Sostenible y Equitativo.
Con esta matriz integrada, se pone en perspectiva la interrelacin las acciones planteadas para
los objetivos, resaltando el carcter intergubernamental de las estrategias y las acciones, que a
continuacin se describen:
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DOCUMENTO TCNICO:
PLAN NACIONAL DE FORTALECIMIENTO DEL PRIMER NIVEL DE ATENCIN 2011-2021
MINISTERIO DE SALUD
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