Mycobacterium Tuberculosis
1. Taxonomia:
Genero: Mycobacterium
Familia: micobacteriaceae
Orden: Actinomicetales
2. Caractersticas Microscpicas:
Bacilo aerobio obligado
Gram positivas dbiles
Inmviles
No esporuladas
No tiene capsula
esistente al acido y al alco!ol
"ongitud: # a $ micras
%i&metro: '() a '(* micras
Tcnica de tincin: +I,-".N,,"/,N
Tarda en replicarse una sola ve0 apro1imadamente en #2 !oras3optimas condiciones4
M. tuberculosis en frote de esputo teido.
Tcnica de Ziehl-Neelsen. CDC/RW Smithwic
3. Hbitat:
,l ser !umano
/e !a reportado la transmisin debido a la e1posicin a animales in5ectados
6uede vivir 5uera del organismo de * a 2 meses
4. Patologa:
/e contagia de persona a persona
6roduce una in5eccin bacteriana contagiosa:
tuberculosis pulmonar7 comprende principalmente
los pulmones7 puede e1tenderse a otros rganos
causando necrosis tisular(
4.1. tapas !el !esarrollo !e la in"eccin:
,tapa #: In!alacin de gotitas in5ecciosas por !ablar
3 8 min( 9 )''' gotitas in5ecciosas47 toser 3)'''
gotitas in5ecciosas47 cantar 3# min( 9 )''' gotitas
in5ecciosas4 y re:rse 3mayor cantidad de gotitas en un
radio de e1pansin de #' pies4
,tapa ; : Inicia <.;# d:as despus de la in5eccin
establecindose en los pulmones
,tapa ): /e inicia la 5iltracin de lin5ocitos y liberacin de IFN para activar los
macr5agos =ue a!ora ser&n capaces de destruir M(TB(
/e observa presencia de anticuerpos a pesar =ue no controla la in5eccion
"a respuesta inmune celular y las cito=uinas liberadas 3 IFNy7 I"#7 TNF4 son las
responsables de la patolog:a asociada con esta etapa 9 6resencia de tubrculos(
,tapa $: ,l tubrculo crece y puede invadir bron=uios o cone1iones !ematicas(
%iseminacin a sitios e1trapulmonares: /istema genitourinario7 !uesos7 articulaciones7
ndulos lin5&ticos7 peritoneo4
,tapa 8: "icue5accin del centro del tubrculo3 ,1pansin del M(TB( a otras partes del
pulmn( Fibrosis y calci5icacin del pulmn(
4.2. #ignos $ sntomas:
No !ay s:ntomas al principio7 solo se limita a una tos minima y poca 5iebre7 posteriormente
aparece:
Fatiga
6erdida de peso
Tos sanguinolenta
Fiebre leve y sudoracin nocturna
Tos =ue produce 5lema
"os s:ntomas asociados con la en5ermedad son:
/ibilancia
/udoracin e1cesiva
%olor en el Tra1
%i5icultad respiratoria
%. &iagnostico:
-istoria cl:nica(
6rueba de tuberculina( >aloracin del 66%(
Baciloscop:as: ,1amen microscpico para la
deteccin de bacilos &cido alco!ol resistentes
mediante la tincin de +ie!l?Neelsen( /encillo
y de ba@o costo( 6resenta ba@a sensibilidad7 ya
=ue se re=uieren a l menos 8 ''' bacilosAml
de esputo para =ue la microscop:a resulte
positivaB la sensibilidad es aCn menor en
casos de tuberculosis e1trapulmonar7 cuando
e1iste coin5eccin con -I> y cuando la
in5eccin es debida a micobacterias no
tuberculosas(
"a microscop:a de 5luorescencia o5rece un
#'D m&s de sensibilidad y m&s costosa(
3E-O7 ;'#'4(
"os !alla0gos m&s 5recuentes en
telerradiogra5:a tor&cica son: cavernas en
lbulos superiores7 condensaciones pulmonares7 derrame pleural7 imagen miliar7
ensanc!amiento mediastinal y cavernas en lbulos in5eriores 35recuentes en inmuno
suprimidos4( //A e IN/6(
Fultivo slido o l:=uido e identi5icacin de micobacterias( Aumenta la posibilidad de
diagnstico en un )' . 8'D en relacin a las tcnicas de microscop:a( ,videntemente
es un mtodo m&s comple@o y re=uiere de medidas de bioseguridad( 6acientes =ue
presenten dos series de tres baciloscop:as negativas7 su@etos con >I-A/I%A7 pacientes
con TB e1trapulmonar7 con 5racaso al tratamiento7 reca:da o segundo abandono al
tratamiento(
6ruebas bio=u:micas y moleculares( 6ruebas de diagnstico r&pido(
6ruebas de susceptibilidad a 5&rmacos 3%/T . siglas en ingls4 de #a( y ;a( l:nea(
'. Pre(encin:
>acuna 9 BFG 3 Bacilo de Falmette y Guerin4
Fepa atenuada de Mycobacterium bovis3 control de rebaGos7 reaccin tuberculina y
vacunacin sistem&tica(4
%iagnostico preco07 tratamiento correcto y aislamiento de su@etos bacili5eros en
!ospitales adecuados(
Huimiopro5ila1is
). Tratamiento antituberculoso !isponible:
,n nuestro pa:s se pueden !allar diversos 5&rmacos comerciali0ados con actividad
antituberculosa( ,n ,spaGa no se dispone de la ri5apentina =ue es un derivado semisinttico de
la ri5amicina( Adem&s7 otros principios activos como algunas 5luoro=uinolonas 3levo5lo1acino7
mo1i5lo1acino47 aminoglucsidos 3amiIacina47 o el line0olid7 se encuentran disponibles con otras
indicaciones de comerciali0acin(
"os 5&rmacos =ue se comerciali0an en nuestro pa:s con indicacin para el tratamiento
de la tuberculosis son:
J Isoniacida
J i5ampicina
J 6ira0inamida
J ,tambutol
J ,streptomicina
J Otros agentes: otras ri5amicinas7 =uinolonas7 protionamida7 &cido paraaminosalic:lico7
line0olid(
"as principales caracter:sticas de estos 5&rmacos se describe a continuacin
:
*sonianici!a
"a isoniacida posee una marcada actividad bactericida 5rente a los microorganismos en r&pida
divisin( ActCa espec:5icamente sobre el comple@o M( tuberculosis y algunas micobacterias no
tuberculosas( Farece de actividad sobre otras bacterias7 !ongos y virus( "a accin primaria de
la isoniacida es la in!ibicin de la bios:ntesis de los &cidos miclicos7 =ue son componentes
lip:dicos espec:5icos de la membrana de las micobacterias( 6enetra con 5acilidad en la clula y
por ello actCa sobre los bacilos intracelulares( ,l p- del medio no altera la accin
5armacoteraputica de la isoniacida y por ello posee la capacidad de actuar sobre granulomas
casei5icantes y cavernas tuberculosas(
"a isonicida posee una r&pida absorcin oral y apro1imadamente a las ) ! consigue una
concentracin plasm&tica e5ica0 =ue se sitCa entre los # y ; microgramosAml( %ebido a su ba@o
peso molecular se distribuye r&pidamente en los l:=uidos cerebroespinal7 pleural y asc:tico as:
como en los rganos y te@idos( Fru0a con 5acilidad la barrera placentaria y la concentracin en
la lec!e materna es parecida a la plasm&tica( ,l metabolismo es principalmente !ep&tico por
acetilacin y dependiendo de la capacidad de acetilacin7 determinada genticamente7 el
tiempo de semivida puede variar entre # y * !( ,llo no altera de 5orma signi5icativa la e5ectividad
de la isoniacida7 pero puede aumentar las concentraciones plasm&ticas y por tanto incrementar
sus e5ectos t1icos( -asta el K8D de la dosis de isoniacida se elimina por orina en la primeras
;$ ! y una pe=ueGa cantidad por !eces(
"os principales e5ectos adversos son !ep&ticos y en menor medida los =ue a5ectan al sistema
nervioso( "os e5ectos !ep&ticos se pueden mani5estar como una elevacin de las en0imas
!ep&ticas autolimitada en cual=uier momento del tratamiento y principalmente durante los
cuatro primeros meses 3#'D a ;'D de los casos4( "a neuropat:a peri5rica se relaciona con la
dosis y a5ecta principalmente a pacientes con cierta predisposicin 3malnutricin7 alco!olismo7
diabetes7 in5eccin por el >I-7 insu5iciencia renal4 3;D4( 6ara evitar este e5ecto7 las
presentaciones 5armacolgicas son7 a menudo7 en combinacin con pirido1ina 3>itamina B*4(
"as personas con una capacidad acetiladora lenta tambin presentan un mayor riesgo( ,l
responsable de la !epatoto1icidad es el metabolito de la isoniacida( M&s raramente puede
causar reacciones !ematolgicas 3agranulocitosis7 anemia apl&sica7 eosino5ilia47 reacciones de
!ipersensibilidad 3!asta un ;'D pueden presentar anticuerpos antinucleares a veces con
mani5estacin cut&nea(
+i"ampicina
"a ri5ampicina blo=uea la proli5eracin de muc!as bacterias [Link] y gram.negativas7
adem&s posee actividad bactericida para los microorganismos en r&pida divisin pero tambin
sobre los =ue se encuentran en 5ases de divisin intermedia o lenta por lo =ue tiene capacidad
esterili0adora( /u principal mecanismo de accin es sobre la en0ima NA polimerasa de las
bacterias( ActCa sobre las bacterias intracelulares y e1tracelulares( 6e=ueGas mutaciones en
los microorganismos sensibles puden dar lugar a cepas resistentes con cierta 5acilidad( ,s un
componente esencial de toda pauta teraputica de corta duracin(
"a ri5ampicina presenta una r&pida absorcin por v:a oral =ue se reduce considerablemente
3!asta un )'D4 si se administra @unto con la comida( /e distribuye ampliamente en rganos y
te@idos y atraviesa la barrera !ematoence5&lica( "a concentracin en el l:=uido ce5alorra=u:deo
alcan0a !asta un ;'D de la concentracin plasm&tica7 pudiendo aumentar en caso de
in5lamacin men:ngea( ,l metabolismo es principalmente !ep&tico7 mediante desacetilacin7
dando lugar a su metabolito activo( ,l tiempo de semivida tras administracin oral repetida es
de ; a ) !7 la cual es superior en pacientes con dis5uncin !ep&tica( ,s un potente inductor
en0im&tico del comple@o 6$8' 3#A;7 ;FK7 ;F#K y )A$4( "a eliminacin principal es por la bilis7 y
!asta un )'D se elimina por v:a renal(
"as reacciones cut&neas pruriginosas con o sin ras! asociado se producen !asta en un *D7
son generalmente autolimitadas y pocas veces son reacciones graves de !ipersensibilidad( "as
reacciones gastrointestinales consisten en n&useas7 anore1ia y dolor abdominal =ue en raras
ocasiones son severas( 6uede causar elevaciones transitorias de la bilirrubina y en
combinacin con isoniacida la !epatoto1icidad es m&s 5recuente( /e !a descrito
trombocitopenia y s:ndrome pseudogripal durante la pauta de tratamiento intermitente(
T:picamente causa una coloracin anaran@ada de los 5luidos corporales 3esputo7 orina7
l&grimas7 etc(4 =ue se debe advertir al paciente(
Pira,inami!a
"a pira0inamida es un 5&rmaco de primera l:nea para todas las 5ormas de tuberculosis( ActCa
principalmente sobre los microorganismos de divisin lenta y en medio &cido y por tanto sobre
los bacilos residentes en los macr5agos( ,l mecanismo de accin no es del todo conocido7
aun=ue podr:a consistir en la in!ibicin de la s:ntesis del &cido miclico(
6resenta una r&pida absorcin oral y amplia distribucin por los rganos y te@idos as: como por
el l:=uido ce5alorra=u:deo7 donde alcan0a concentraciones parecidas a las plasm&ticas( ,l
metabolismo es !ep&tico7 mediante los procesos de !idrlisis 3produciendo un metabolito
activo4 e !idro1ilacin( ,l tiempo de semivida es de K a #' !7 pudiendo ser superior en
pacientes con insu5iciencia renal( ,n las primeras ;$ ! el <'D del producto se elimina por la
orina7 en 5orma de metabolitos o como principio activo inalterado(
,l principal e5ecto adverso de la pira0inamida es la !epatoto1icidad7 =ue se relaciona con la
dosis( Fon el uso de dosis !abituales 3;8 mgAIg4 la 5recuencia de !epatoto1icidad es in5erior al
#D( ,s tambin causa 5recuente de poliartralgias e !iperuricemia asintom&tica aun=ue en raras
ocasiones re=uiere el a@uste de dosis o la suspensin del tratamiento( Otros e5ectos adversos
son las n&useas7 anore1ia o ras! cut&neo(
tambutol
,l etambutol se considera un 5&rmaco de primera l:nea para todas las 5ormas de tuberculosis y
es incluido en las 5ases iniciales de muc!as pautas dado =ue suprime la proli5eracin de los
bacilos resistentes a isoniacida( "as resistencias al etambutol se desarrollan con muc!a
lentitud( /u mecanismo de accin radica en la alteracin de la bios:ntesis de la pared celular de
los bacilos(
,l etambutol presenta una r&pida absorcin por v:a oral7 presentando concentraciones
teraputicas en las primeras ; a $ ! de su administracin( Ln <8D del producto se elimina de
5orma inalterada por la orina en las primeras ;$ !( ,l tiempo de semivida es de unas ; a $ !(
,l principal e5ecto adverso del etambutol es la neuritis ptica con una disminucin de la
agude0a visual o una reducida discriminacin de los colores =ue puede a5ectar a uno o los dos
o@os( /e trata de un e5ecto relacionado con dosis diarias superiores a #8 mgAIg( Lna pauta
intermitente podr:a reducir la probabilidad de presentar este e5ecto( "os pacientes =ue inician
una pauta con etambutol deben reali0ar un test de agude0a visual y de discriminacin de
colores =ue se debe monitori0ar mensualmente si el tratamiento presenta una duracin superior
a dos meses7 a altas dosis o en pacientes con cierto grado de insu5iciencia renal( aramente el
etambutol puede producir reacciones cut&neas( ,n los niGos7 durante los dos primeros meses
se pueden administrar dosis de etambutol de #8 a ;8 mgAIg al presentar niveles plasm&ticos
in5eriores del 5&rmaco
##8
( ,n niGos pe=ueGos =ue no colaboran en la e1ploracin se pueden
reali0ar potenciales visuales evocados
##*
(
streptomicina
Fue el primer 5&rmaco activo =ue se emple para el tratamiento de la tuberculosis( "a aparicin
de otros 5&rmacos e5icaces por v:a oral y el tratamiento combinado permitieron reducir su
utili0acin(
-tros agentes antituberculosos
,1isten otros agentes con actividad 5rente a M.tuberculosis7 cuyo uso se limita en combinacin
con otros agentes de primera l:nea y en sustitucin de a=uellos =ue no se !an demostrado
e5icaces( Tienen una mayor to1icidad y su coste es muy superior al de los 5&rmacos
anteriormente descritos7 y con e1cepcin de las 5luoro=uinolonas7 su actividad 5rente a
[Link] es muy in5erior a la de los 5&rmacos de primera l:nea( Fon el uso de estos
5&rmacos pueden aparecer resistencias con 5acilidad y por tanto re=uieren un mayor control por
parte de un especialista(
-tras ri"amicinas
/on un grupo de antimicrobianos especialmente e5ectivos en el tratamiento de in5ecciones
causadas por micobacterias y en todas ellas el principal mecanismo de accin es la in!ibicin
de la s:ntesis de NA en organismos procariotas( -abitualmente se consideran agentes
antituberculosos en ciertas situaciones7 especialmente por intolerancia a la ri5ampicina o en
pacientes en tratamiento con antirretrovirales por su menor capacidad de presentar
interacciones 5armacolgicas( "a ri5abutina presenta tambin una r&pida absorcin oral y se
locali0a pre5erentemente en rganos y te@idos debido a su elevada lipo5ilia( /u metabolismo es
principalmente !ep&tico y la eliminacin tanto renal como por la bilis( ,l tiempo de semivida
promedio es elevado7 de $8 !( "a capacidad de induccin de en0imas !ep&ticas es muy in5erior
a la de ri5ampicina( "a ri5abutina puede ser causa de neutropenia severa 3!asta ;D4 sobre todo
en dosis elevadas7 con la pauta diaria y en pacientes in5ectados por el >I-( ,n combinacin
con antimicrobianos macrlidos u otros 5&rmacos con capacidad para reducir la eliminacin de
ri5abutina7 sta puede ser causa de uve:tis( Al igual =ue con la ri5ampicina7 la ri5abutina se
asocia a incrementos asintom&ticos de las en0imas !ep&ticas y en menos de un #D7 con
!epatits cl:nica( 6uede ser causa tambin de e5ectos gastrointestinales7 reacciones cut&neas7
poliartralgias7 pseudoictericia y s:ndrome pseudogripal( Fausa tambin una coloracin
anaran@ada de los 5luidos corporales(
"as .uinolonas7 sobre todo la mo1i5lo1acina y la levo5lo1acina tienen actividad bactericida
contra el M( tuberculosis( "as resistencias =ue aparecen a las =uinolonas son de tipo cru0ado y
abarca toda la clase de estos antimicrobianos( 6or ello se !an utili0ado slo en combinacin
con otros agentes y en los es=uemas teraputicos en =ue no se pueda utili0ar la pauta inicial
est&ndar(
"a protionami!a7 similar a la etionamida7 es un 5&rmaco bacteriost&tico =ue se !a usado
principalmente en los casos en =ue otros 5&rmacos !an sido ine5icaces o est&n contraindicados(
6uede presentar resistencia cru0ada con la isoniacida(
"a cicloserina es otro 5&rmaco con actividad contra el M( tuberculosis7 sobre todo en medio
alcalino( No presenta resistencias cru0adas con los dem&s agentes antituberculosos y su uso
se limita al tratamiento en combinacin cuando los compuestos considerados de primera l:nea
son ine5icaces(
,l ci!o paraaminosaliclico /P0#1 tiene una accin bacteriost&tica espec:5ica sobre el M(
tuberculosis( "a aparicin de cepas muy resistentes a este 5&rmaco y la incorporacin de
nuevos agentes e5icaces en el tratamiento de la tuberculosis pulmonar !an reducido
pr&cticamente su uso(
"a e1periencia cl:nica con el line,oli! es muy limitada pero presenta una elevada actividad in
vitro contra diversas micobacterias(
,n la tabla se presenta la clasi5icacin de los 5&rmacos antituberculosos adoptada de la OM/
Clasificacin de los frmacos antituberculosos
2. Mane3o !el paciente en el 4ospital
"os pacientes con sospec!a de tuberculosis pulmonar o lar:ngea deber:an estar el menor
tiempo posible en contacto pr1imo con otros pacientes o personas en los centros sanitarios(
Mstos deben minimi0ar el riesgo de transmisin y slo proponer el ingreso !ospitalario en casos
estrictamente necesarios o si no es posible el aislamiento domiciliario
(
Grupo Frmaco (abreviatura)
!rupo ". #ntitu$erculosos %R#&'S de
primera l(nea
)soniacida *+,- rifampicina *R,-
[Link] *Z,- etam$utol *',
!rupo /. #ntitu$erculosos
)N0'CT#1&'S
'streptomicina *S,- anamicina *2m,-
amiacina *#m,- capreomicina *Cm,
!rupo 3. 4luoro5uinolonas
6o7iflo7acino *6f7,- 8atiflo7acino *!f7,-
le9oflo7acino *&f7,
!rupo :. #ntitu$erculosos orales
$acteriost;ticos de se8unda l(nea
<rotionamida *<to,- etionamida *'to,-
cicloserina *Cs,- ;cido p-aminosalic(lico
*<#S,
!rupo =. %tros f;rmacos *potencialmente
>tiles de eficacia no demostrada,
Clofamicina *Cf.,- [Link] *&.d,-
claritromicina *Clr,- [Link] *Th,-
amo7icilina-cla9ul;nico *#m7/Cl9,
Ln paciente con sospec!a de tuberculosis o tuberculosis con5irmada se considera =ue es
contagioso en cual=uiera de estas dos situaciones:
#( Tose espont&neamente o durante la induccin de esputo o presenta una
baciloscopia positiva(
;( No est& recibiendo tratamiento7 acaba de empe0arlo o a pesar de la medicacin no
presenta una me@or:a cl:nica o bacteriolgica(
6or el contrario se considera =ue de@a de ser contagioso si
:
#( -ay una me@or:a cl:nica del paciente y
;( Fumple tres semanas de tratamiento est&ndar correcto yAo
)( /e consiguen tres baciloscopias de esputo negativas en intervalos de !asta ;$ !oras
de 5orma consecutiva y al menos uno recogido por la maGana(
"as medidas estructurales constan de los siguientes elementos:
#( /istemas de ventilacin y circulacin del aire adecuados en las &reas de riesgo de
transmisin con un m:nimo de seis recambios de aire por !ora(
; -abitaciones de aislamiento areo correctamente preparadas con presin negativa7
presin di5erencial de ;(8 6a con el e1terior(
)( Gestin y eliminacin correctas de los residuos generados por los en5ermos con
tuberculosis(
$( "impie0a y desin5eccin del material cr:tico7 semicr:tico y no cr:tico sin adoptar
medidas adicionales7 e1cepto para los broncoscopios7 =ue se !an asociado a brotes de
tuberculosis nosocomial( ,n estos aparatos debe emplearse un desin5ectante de alto
nivel7 tras una buena limpie0a para retirar la materia org&nica( Tanto en el domicilio
como en el !ospital7 la limpie0a y desin5eccin de los dormitorios y de los materiales
utili0ados por los pacientes se reali0ar& siguiendo los procedimientos generales7 no
siendo necesario adoptar medidas adicionales( "a ropa de cama o personal y los
ob@etos de aseo y comida no transmiten la en5ermedad(
8( %isponer de una !abitacin de aislamiento areo por cada #;' camas7 aun=ue se
puede aumentar su nCmero en 5uncin del nCmero de pacientes ingresados por
tuberculosis anualmente( ,n caso de no disponer de este tipo de !abitaciones7 todos
los pacientes en los =ue se sospec!e o se con5irme una tuberculosis deber&n llevar
una mascarilla =uirCrgica( Adem&s se les debe instruir en cambiarla si se !umedece(
Tambin deber&n observar medidas !iginicas b&sicas como taparse la boca con un
paGuelo de un solo uso al toser cuando no llevan m&scara(
5. Me!i!as !e aislamiento !omiciliario
,l paciente en aislamiento domiciliario debe ser instruido en el mecanismo de transmisin de la
en5ermedad para lograr la m&1ima colaboracin en las medidas !iginicas a adoptar( Al igual
=ue en el !ospital7 el mtodo m&s sencillo de prevencin de la diseminacin bacilar consiste en
taparse la boca con un paGuelo de un solo uso al toser o estornudar( Adem&s se procurar& =ue
el paciente permane0ca en una !abitacin soleada y bien ventilada( "os pacientes emplear&n
una mascarilla =uirCrgica en el momento de salir al e1terior7 generalmente !asta la
negativi0acin del esputo
