RUTA ASISTENCIAL EPOC
(Goierri Uroa Garaiko ESI - OSI Goierri Alto Urola)
Espirometra
forzada con PBD
Control a los tres
aos
Confirma EPOC
Registro CIe9 491,2
Clasificacin
(2)
Solicitud pruebas: ECG,
Rx trax, anlisis
CONSULTA NEUMOLOGIA
Dudas diagnsticas
Necesidad de otras
pruebas
EPOC en menor de 40
aos
Sospecha de IRC
Sospecha de cor-
pulmonale
Sospecha de SHAS
CONDICIONES CALIDAD
Tiempo respuesta < 1 mes
Motivo de consulta
Antecedentes
Copia espirometra
Medicacin
CONDICIONES CALIDAD
Respuesta al motivo de
consutla
Aproximacin diagnstica
Resultado de pruebas
Consejo teraputico
Informacin sobre alta o
necesidad de seguimiento
EVALUACION
INICIAL
(3 y 4)
TRATAMIENTO
FARMACOLOGICO
(5)
CONSULTA NEUMOLOGIA
Mal control
Necesidad oxigenoterapia
SEGUIMIENTO
En funcin de la
gravedad
(8)
TRATAMIENTO NO FARMACOLOGICO
Educacin sanitaria
Manejo inhaladores
Adherencia al tratamiento
Reconocimiento exacerbaciones
Consejo nutricional
Plan personalizado
Rehabilitacin
(6)
EXACERBACION
HOSPITALIZACION
PRUEBAS MINIMAS
Saturacin y gasometra al
ingreso y al alta.
Rx trax
TRATAMIENTO
Monitorizacin fluidos y
nutricin
Broncodilatadores
Antibioticoterapia
Corticoides sistmicos
Heparina subcutnea
VMNI si procede
ENFERMERIA
HOSPITALARIA
Reforzar ES
Manejo inhaladores
Contactar enfermera AP
CONDICIONES CALIDAD
Tiempo respuesta < 1 semana
Motivo de la derivacin
Datos anamnesis y
exploracin
Medicacin mantenimiento
Resultado de pruebas
Tiempo respuesta: 1 semana
CONDICIONES CALIDAD
AL ALTA
Emisin de un diagnstico
Motivo de la descompensacin y
consejos para evitarlas
Informe sobre pruebas realizadas
Saturacin y gasometra al alta
Recomendaciones teraputicas
Informe manejo inhaladores
PACIENTE FRAGIL
Monitorizacin enfermera AP
Autocuidados y registro constantes
Plan individualizado
Cuidados al alta
(7)
ESPECIALIZADA ATENCION PRIMARIA-MEDICINA AP-ENFERMERIA
SI
Criterios ingreso
(9)
NO
TRATAMIENTO EN AP
Investigar desencadenante
Broncodilatadores de corta
Antibiotico si esputo purulento
(suficiente) o disnea y aumento de la
expectoracin (ambos).
(10)
Prednisona 30-45 md/d si aumento de
la disnea, EPOC severa o tratamientos
previos con corticoides orales
E
X
A
C
E
R
B
A
C
I
O
N
T
R
A
T
A
M
I
E
N
T
O
D
I
A
G
N
O
S
T
I
C
O
CUIDADOS AL ALTA
Registro alta en historia y, anotar
modificacin medicacin.
Reforzar ES y manejo inhaladores
CONDICIONES CALIDAD
Respuesta al motivo de
consutla
Resultado de pruebas
Consejo teraputico
CONDICIONES CALIDAD
Tiempo respuesta: inmediata
Motivo de la derivacin
Datos anamnesis y
exploracin
Grado EPOC y
comorbilidades
Medicacin mantenimiento
Medicacin en el episodio
Resultado de pruebas
FEV1/FVC < 70%
(1)
SI
NO
FR: tabaco, polucin o
exposicin laboral
+
sntomas
FR: tabaco, polucin o
exposicin laboral
+
sntomas
RUTA ASISTENCIAL EPOC
(Goierri Uroa Garaiko ESI - OSI Goierri Alto Urola)
RUTA ASISTENCIAL EPOC
OBJETIVO: mejorar la atencin del paciente con EPOC, asegurando la continuidad de cuidados por medio de una mejor
coordinacin y comunicacin entre niveles.
PATRONES ESPIROMETRICOS (1)
Obstructivo: FEV1/FVC !; FEV1 !; FVC: ! o "
Restrictivo: : FEV1/FVC " o # ; FEV1 " o !; FVC: !
Mixto: FEV1/FVC !; FEV1 !; FVC: !
CLASIFICACION ESPIROMETRICA EPOC (2)
Leve: FEV1 postbroncodilatacin ! 80%
Moderado: : > 50 FEV1 postBD < 80%
Severo: > 30% FEV1 postBD < 50%
Muy severo: FEV1 postBD < 30%
GRADOS DE DISNEA (3)
Grado 0. Ausencia de disnea excepto al realizar ejercicio intenso.
Grado 1. Disnea al andar deprisa o al subir una cuesta poco pronunciada.
Grado 2. Incapacidad para mantener el paso de otras personas de la misma edad, caminando en llano, debido a la disnea, o tener
que descansar al andar en llano al propio paso.
Grado 3. Tener que descansar al andar unos 100 m. o pocos minutos de andar en llano.
Grado 4. La disnea impide al paciente salir de casa o actividades como vestirse o desvestirse.
MEDICO ATENCION PRIMARIA ENFERMERA AP
EVALUACION INICIAL Y RESULTADOS (4)
Anamnesis: FR (tabaquismo, contaminacin, exposicin
laboral), grado de disnea, capacidad de ejercicio, calidad de
vida, nmero de exacerbaciones e ingresos, comorbilidades.
Exploracin: auscultacin cardiopulmonar y signos de cor-
pulmonale, IMC, SaO2.
Pruebas complementarias:
Radiografa de trax: descartar otras patologas
EKG: arritmias, cardiopata isqumica o cor-pulmonale
Analtica: hemograma, glucosa, creatinina, perfil lipdico,
proteinograma.
Clasificacin EPOC (FEV1, sntomas y exacerbaciones)
TRATAMIENTO NO FARMACOLOGICO Y
CONTENIDOS DE LA CONSULTA (6)
Informacin sobre la EPOC
Peso. IMC, Toma de TA Y FC. Medicin de la SaO2.
Tabaco: En fumadores activos, intervencin mnima o inclusin
en programa de deshabituacin segn motivacin.
Actividad fsica Evaluacin de la capacidad de ejercicio y pauta de
ejercicio adecuado a sus posibilidades (caminar 30-40 minutos 3
veces por semana)
Consejo nutricional: Evitar obesidad y desnutricin, alimentacin
cardiosaludable.
Tratamiento farmacolgico: Manejo inhaladores, adherencia y
efectos secundarios
Reconocimiento de las exacerbaciones de la enfermedad y uso
precoz de broncodilatadores a demanda
Solicitud de las pruebas complementarias protocolizadas.
En el caso de pacientes en tratamiento con OCD o CIPAP:
Seguimiento especfico.
Plan de accin personalizado ante agudizaciones en EPOC frgil
Solicitud de las pruebas complementarias protocolizadas
TRATAMIENTO FARMACOLOGICO (5)
FEV1 > 50%, pocos sntomas, < 1 exacerbacin/ao:
control FR, vacunaciones, broncodilatadores corta a demanda.
FEV1 > 50%, ms sntomas, < 1 exacerbacin/ao:
aadir Beta2 de larga o Tiotropio y rehabilitacin (ejercicio).
FEV1 < 50% pocos sntomas, > 2 exacerbaciones/ao::
Beta2 larga + GCI o Tiotropio
FEV1 < 50%, ms sntomas, > 2 exacerbaciones/ao::
Beta2 larga + GCI o Tiotropio (o triple terapia)
CRITERIOS INGRESO EXACERBACION (9)
Cianosis intensa
Obnubilacin u otros sntomas neurolgicos
FR> 25-30/ minuto o FC > 110/ minuto
Uso de musculatura accesoria
SaO2 < 90
Descompensacin de comorbilidades existentes
Fracaso del tratamiento pautado
Complicaciones: TEP, neumotrax etc.
Problemas sociales para seguimiento
PACIENTE FRAGIL (7)
Paciente con EPOC que haya presentado dos o ms ingresos
por reagudizacin de EPOC en el ltimo ao.
Contenido de la consulta del EPOC normal.
Seguimiento intensivo: telefnico dos veces/semana y presencial
cada dos semanas.
Acceso telefnico gil a su enfermera de referencia
Formacin especfica en deteccin sntomas y signos de alarma.
Plan personalizado en caso de reagudizacin:
Si reagudizacin leve (sin criterios de gravedad): iniciar
tratamiento indicado en plan. Seguimiento diario hasta
recuperacin total.
Si reagudizacin moderada-severa: acudir a urgencias del
hospital de referencia.
ANTIBIOTICOS EN LA EXACERBACION (10)
EPOC leve: en general no precisa. (Amoxicilina-clavulnico)
EPOC moderado: Amoxicilina-clavulnico.
EPOC severo y muy severo: Amoxicilina-clavulnico o
Levofloxacino o Moxifloxacino.
SEGUIMIENTO EPOC EN ATENCION PRIMARIA (8)
MODERADO SEVERO-MUY SEVERO OBSERVACIONES
MEDICINA Bienal Anual
ENFERMERIA Bienal Anual
ESPIROMETRA Bienal Anual Y en caso de empeoramiento
ECG Anual
ANALITICA Anual Hemograma
GASOMETRIA Trienal En funcin situacin clnica
