Neutropenia Febril Neutropenia Febril
Patricia Novas Vidal
R4 oncologa mdica
H.U. Marqus de Valdecilla, Santander
di ndice
1 I t d i 1. Introduccin
2. Definicin
3. Epidemiologa
4. Evaluacin inicial
5. Paciente con bajo riesgo de complicaciones
6. Paciente con alto riesgo de complicaciones g p
7. Reevaluacin tras 3-5 das
8 Factor estimulante de colonias 8. Factor estimulante de colonias
9. Conclusiones
Introduccin
Urgencia mdica
Potencial progresin a shock sptico y muerte Potencial progresin a shock sptico y muerte
Inicio precoz de antibioterapia emprica
Motivo de retraso de QT y reduccin de dosis
Definicin
>38C durante ms de una
h T t hora
Determinacin aislada
>38 3C
Temperatura
oral
38.3 C
< 500/mm
3
< 1.000/mm
3
si se prev inferior a
Cifra de
neutrfilos
1.000/mm si se prev inferior a
500/mm
3
en las 48 h. siguientes
neutrfilos
Epidemiologa Epidemiologa
A partir de los aos 80: A partir de los aos 80:
Cambio en el patrn epidemiolgico debido a:
C Catteres venosos permanentes
Esquemas de QT ms agresivos
Uso de antibiticos contra patgenos gram -
70% b t i i d iti 70% bacteriemias son causadas por gram-positivos
(S.aureus, S.epidermidis, Enterococos)
Patgenos gram negati os Patgenos gram-negativos:
Son los causantes de la mayora de las infecciones fuera del Son los causantes de la mayora de las infecciones fuera del
torrente sanguneo
Mayor virulencia e ndice de mortalidad
Evaluacin inicial Evaluacin inicial
Comorbilidad
Infecciones previas Infecciones previas
Medicacin habitual
Fecha ltimo ciclo QT
Sntomas (atenuados/ausentes)
Anamnesis
Sntomas (atenuados/ausentes)
Nivel de consciencia, constantes vitales Nivel de consciencia, constantes vitales
Posibles focos infecciosos: orofaringe,
pulmn, piel, catteres vasculares
Examen fsico
Analtica completa equilibrio cido-base
Hemocultivos
Pruebas
Cultivos de reas sospechosas
Radiografa de trax
Elemental y sedimento
Pruebas
complementarias
Estratificacin del riesgo en pacientes Estratificacin del riesgo en pacientes
con neutropenia febril
Estima la probabilidad de complicaciones graves y muerte
D fi i t t i t i i i i l
Caractersticas Puntuacin
Extensin de la enfermedad
Definir tratamiento emprico inicial
Modelo de la MASCC (Multinational Association of
Asintomtico o sntomas leves 5
Sntomas moderados 3
A i d hi t i 5
Supportive Care in Cancer)
Clasificacin por grupos:
Ausencia de hipotensin 5
Ausencia de EPOC 4
Tumor slido o sin antecedentes de enfermedad 4
Bajo riesgo si 21 puntos
Alto riesgo si < 21 puntos
Tumor slido o sin antecedentes de enfermedad
fngica previa
4
Ausencia de deshidratacin 3
No aplicable en pacientes 16 aos
Paciente ambulatorio 3
Edad 60 aos 2
Paciente con BAJO riesgo de complicaciones Paciente con BAJO riesgo de complicaciones
(1)
Clnicamente estable
Neutropenia superior a 100/mm
3
menos de 7 das Neutropenia superior a 100/mm
3
menos de 7 das
Ausencia de:
Foco clnico aparente Foco clnico aparente
Comorbilidad
Otras causas de inmunosupresin
Neoplasia controlada
Inicio de la fiebre en mbito extrahospitalario p
Buen apoyo familiar y proximidad al hospital
Paciente con BAJO riesgo de complicaciones
(2)
Valorar manejo ambulatorio si: j
Contexto sociofamiliar adecuado
Fcil acceso al hospital
Adecuada ingesta oral Adecuada ingesta oral
Tratamiento va oral: Tratamiento va oral:
Amoxicilina-clavulnico/clindamicina (si alergia a penicilina) +
Ciprofloxacino
Reevaluacin diaria e ingreso hospitalario si existen g p
complicaciones:
Empeoramiento clnico
Persistencia de fiebre Persistencia de fiebre
Cultivos positivos
Paciente con ALTO riesgo de complicaciones Paciente con ALTO riesgo de complicaciones
(1)
Neutrfilos <100/mm3, con una duracin esperada de ms de 7 das
Comorbilidad (diabetes mellitus, EPOC, insuficiencia renal, hepatopata
crnica, etc.)
Inestabilidad clnica
Neumona u otra infeccin grave
Neoplasia no controlada Neoplasia no controlada
Paciente hospitalizado en el momento de aparicin de la fiebre
Paciente con ALTO riesgo de complicaciones Paciente con ALTO riesgo de complicaciones
(2)
Ingreso hospitalario para antibitico i.v Penicilina con actividad antipseudomonas:
Piperazilina/tazobactam 4 g/500 mg cada 8 h iv
MONOTERAPIA, de eleccin si no existen complicaciones
Cefalosporina de 3 o 4 generacin con actividad
antipseudomonas:
Furno P,Bucaneve G et al. Monotherapy or amioglycoside-
containing combinations for empirical antibiotic treatment of
febrile neutropenic patients: a meta-analysis. Lancet Infect
Dis.2002;2: 231-42
antipseudomonas:
Ceftazidima 2 g. iv cada 8 h.
Cefepima 2 g. iv cada 8 h.
Eficacia similar a terapia combinada
Menor tasa de efectos secundarios
Carbapenem:
Imipenem 0 5-1 g iv cada 6 h Menor tasa de efectos secundarios Imipenem 0,5 1 g. iv cada 6 h.
Meropenem 1g. iv cada 8 h.
Paciente con ALTO riesgo de complicaciones g p
(3)
I i i t i bi d SIN li tid i Iniciar terapia combinada SIN glicopptido si:
Riesgo elevado de infeccin por pseudomonas
Aminoglucsido: Amikacina (15 mg/kg iv cada
Riesgo elevado de infeccin por pseudomonas
aeruginosa (infeccin previa)
Aminoglucsido: Amikacina (15 mg/kg iv cada
24 h) o gentamicina (5 mg/kg iv cada 24 h)
+
Inestabilidad clnica
Di t i t i
Penicilina /cefalosporina con actividad anti-
pseudomonas o carbapenem
Distrs respiratorio
Shock sptico
Ciprofloxacino + piperazilina/tazobactam
Shock sptico
C p o o ac o p pe a a/ a obac a
Paciente con ALTO riesgo de complicaciones Paciente con ALTO riesgo de complicaciones
(4)
Incluir glicopptido en esquema inicial SLO SI existe alto
riesgo de infeccin severa por gram + :
Vancomicina 1 g iv cada 12 h
g p g
Vancomicina 1 g iv. cada 12 h
Teicoplanina 400 mg iv cada 12 x 3 dosis, luego cada
24h
Linezolid 600 mg vo/iv cada 12 h
Si resistente a vancomicina
Linezolid 600 mg vo/iv cada 12 h
Daptomicina 4-6 mg/ kg iv cada 24 h Daptomicina 4 6 mg/ kg iv cada 24 h
Reevaluacin a los 3 5 das Reevaluacin a los 3-5 das
Descenso de la fiebre
Mejora de signos y sntomas
Estabilidad hemodinmica Estabilidad hemodinmica
Sin foco Con foco
Mantener hasta RAN 500/mm
3
RAN 500/mm
3
RAN< 500/mm
3
Mantener hasta RAN 500/mm
Duracin segn foco
RAN 500/mm
Suspender antibiticos,
t 48 h f b il
RAN 500/mm
tras 48 h afebril
Mantener hasta RAN 500/mm
3
o
Cumplir 7-14 das de tratamiento p
Valorar cruce a pauta oral
Reevaluacin a los 3 5 das Reevaluacin a los 3-5 das
Fiebre persistente
No mejora clnica
Inestabilidad hemodinmica
P i t i d h lti Persistencia de hemocultivos +
1. Cubrir anaerobios y gram+/- resistentes
5 A i tif i
Otras causas:
Infeccin fngica o vrica
Patgeno resistente
N f
1. Cubrir anaerobios y gram / resistentes
2. Considerar G-CSF
3. Si infeccin documentada, modificar
tratamiento segn antibiograma
5. Asociar antifngico:
Si fiebre tras 4-7 das de antibitico de amplio espectro
Nuevo foco
g g
4. Valorar modificar esquema inicial
Si alto riesgo de infeccin fngica (neutropenia grave y prolongada, altas dosis
de corticoides, trasplante alognico) o deterioro clnico en las primeras 72-96 h,
valorar introducirlo antes
Tras monoterapia, aadir aminoglucsido
Tras tratamiento combinado, sustituir por un carbapenem/quinolona
Valorar glicopptido
valorar introducirlo antes.
Factor estimulante de colonias
Considerar su uso teraputico si existe algn riesgo de
complicacin:
Neutropenia < 100 mm
3
o duracin > 10 das
Edad 65 aos Edad 65 aos
Neoplasia no controlada
Neumona
Infeccin fngica
Datos de sepsis
Paciente hospitalizado en el momento de aparicin de la Paciente hospitalizado en el momento de aparicin de la
fiebre
Conclusiones Conclusiones
Urgencia mdica g
Inicio de antibioterapia emprica precoz
D t i d i (MASCC) Determinar grupo de riesgo (MASCC)
Bajo riesgo: manejo ambulatorio, va oral
Alto riesgo:
Monoterapia inicial p
Terapia combinada si infecciones graves
Aadir glicopptido si sospecha de gram +
Valorar G-CSF
Fiebre tras 3-5 das, aadir antifngico
